Оригинальные и переводные издания на русском языке, выпущенные в России в дореволюционный и советский период

Руководство по женским болезням

Автор: Кривский Л. А.
Год выпуска: 1927
Издательство: Практическая медицина
Город: Ленинград
Страниц: 1211
Аннотация:

Если бросить взгляд на историю двух главных отраслей науки о женщине, гинекологии в широком смысле слова, а именно, акушерства, и учения о женских болезнях, т. е. гинекологии в узком смысле слова, то нельзя не признать, что в своем историческом развитии первая отрасль значительно обогнала вторую. Это справедливо уже по отношению к самым первым зачаткам акушерства и гинекологии, какие можно встретить в литературных памятниках древности. Это справедливо и по отношению к более поздним ступеням развития обоих наук: акушерство гораздо раньше, чём гинекология, сформировалось в самостоятельную, обособленную медицинскую дисциплину и гораздо раньше гинекологии приняло тот облик, какой оно имеет в настоящее время; гинекология же до сравнительно недавнего времени оставалась лишь каким-то придатком к акушерству.


[wpdm_package id=’1545′]

Руководство по женским болезням. Л. Кривский
Предисловие редактора.
Предложение взять на себя редактирование.Руководства по женским болезням заставило меня долго раздумывать, прежде чем дать свое согласие. Я прекрасно сознавал необходимость подобного издания за крайней скудостью нашей специальной литературы и почти полным отсутствием оригинального руководства по гинекологии, соглашался я и с тем, что создание последнего одним лицом являлось бы очень трудной задачей, которая потребовала бы громадных усилий
далее, я не мог не оценить, с одной стороны, того доверия, которое мне оказывалось, а с другой стороны, той ответственности, которую -я брал на себя, давая свое согласие на это предложение.
Поставить во главе дела редакционную коллегию оказалось невозможным по техническим соображениям, и в качестве корректива я охотно согласился на помощь лица и близкого мне по сотрудничеству в клинике и крайне опытного в литературном деле, а именно моего ассистента Льва Яковлевича Цейтлина. Такое сотрудничество было для меня и крайне приятно, полезно и приемлемо, и Лев Яковлевич действительно явился настоящим, не только формальным помощником, но фаг ческим, которому принадлежала не одна тяжелая черновая работа, но и много активной, творческой вместе с ним продуманы были нами и план работы и распределение отделов, и только одной его скромностью можно об яснить, что имя его не стоит на надлежащем месте.
С глубокой скорбью приходится мне писать эти строки, так как 17 июня не стало дорогого Льва Яковлевича, погибшего от кровоизлияния в мозг, и эта преждевременная смерть лишила меня возможности поблагодарить его лично за всю ту громадную работу, которую он нес, не смотря на тяжелую сердечную болезнь его же она лишила возможности увидеть законченной книгу, на которую им потрачено столько труда. Еще в день смерти держал он корректуру
Нельзя не вспомнить здесь и других наших сотрудников, которые покинули нас, не дождавшись окончания начатого дела, профессора Лазаря Григорьевича Личкуса, умершего 11 февраля 1926года, и профессора Всеволода Николаевича Орлова, умершего. 11 апреля 1927 г.
Дальше я считаю своей приятной обязанностью поблагодарить всех сотрудников нашего общего руководства, сразу, без колебаний, отозвавшихся на наш призыв и с большой любовью исполнивших взятую на себя задачу.
Мы прекрасно понимаем, что не могло не произойти некоторых очень досадных ошибок и упущений в распределении материала, но да будет это нам прощено в виду трудности распределения, а также в виду нежелания черезчур дробить предметна слишком мелкие отделы. Соста-
Предисловие редактора.
вление коллективного труда, в особенности, преследующего цели па преимуществу учебника, т.-е. такого издания, которое не должно содержать лишнего балласта и не должно превышать известных размеров и цены, представляет большие трудности, и редакция была в затруднении, предпочесть ли только небольшое число сотрудников или, наоборот постараться привлечь возможно большее число их, чтобы дать возможность высказаться представителям разных школ нашей обширной родины.
При небольшом количестве участников, может быть, было бы больше стройности и согласования, меньше повторений и разногласий. Не нам судить, правильно ли мы поступили, избрав второй путь, который в смысле об единения представляется более трудным каждому из авторов хотелось возможно полнее и закругленнее изложить свой отдел, и этим об ясняется то, что издание, которое должно было поместиться на 50 печатных листах, разрослось более чем до 75 листов, от чего повысилась и цена издания. Нельзя не отметить особого кропотливого труда по собиранию русской гинекологической библиографии проф. В. В. Преображенского и проф. Ф. А. Соловьева, предоставивших в распоряжение редакции собранный ими материал, легший в основу систематического указателя литературы с 1901 г., выйдет в виде особо сброшюрованного приложения в конце этого года.
Представляя нашим руководством возможно полное отражение состояния русской гинекологии в настоящее время, мы не брались за задачу дать сведения об иностранной литературе, которые можно почерпнуть в таких изданиях, как Veit s Handbuch der Gynaek., H a 1 b a n u. Seitz s Biologie u. Pathologie des Weibes и np.
Мы не можем не отметить, что издательство и все его сотрудники, из которых особенно не могу не выделить П. И. Скоровского-Сокоровского, шло постоянно навстречу нашим желаниям, употребляя все усилия к наиболее удачным условиям издания.
Важнее всего заслуга издательства в самой идее дать русской врачебной публике коллективное оригинальное руководство по нашей специальности гинекологии.
Сознавая, что, несмотря на все старания, наше издание не избавлено от многих недочетов, пропусков и недостатков, редакция будет очень благодарна за все замечания, которые будет угодно читателям сообщить ей.
Глава 1. История гинекологии.
Профессор В. С. Груздев Казань.
Если бросить взгляд на историю двух главных отраслей науки о женщине, гинекологии в широком смысле слова, а именно, акушерства, и учения о женских болезнях, т.-е. гинекологии в узком смысле словц, то нельзя не признать, что в своем историческом развитии первая отрасль значительно обогнала вторую. Это справедливо уже по отношению к самым первым зачаткам акушерства и гинекологии, какие можно встретить в литературных памятниках древности. Это справедливо и по отношению к более поздним ступеням развития обоих наук акушерство гораздо раньше, чём гинекология, сформировалось в самостоятельную, обособленную медицинскую дисциплину и гораздо раньше гинекологии приняло тот облик, какой оно имеет в настоящее время гинекология же до сравнительно недавнего времени оставалась лишь каким-то придатком к акушерству.
Указанная разница будет совершенно понятна, если мы учтем сравнительную важность для жизни человеческого рода, в его целом, родовых процессов у женщины, составляющих предмет изучения акушерства, с одной стороны, и заболеваний полового аппарата небеременной женщины, являющихся предметом гинекологии в тесном смысле слова, с другой. На сформирование акушерства, как научной дисциплины, оказали, кроме того, влияние успехи анатомии, изучение которой давно уже сделало крупные шаги вперед гинекология же сложилась в обособленную научную дисциплину главным образом благодаря успехам таких наук, как патологическая анатомия, бактериология и пр., наук, составляющих сравнительно недавнее приобретение человеческого гения.
Гинекология в древности.
При всем том первые следы знаний, относящихся к области гинекологии в тесном смысле слова, мы встречаем уже в седой древности, в литературных памятниках таких народов, как египтяне и индусы.
Среди папирусов, открытых в 1889 г. Петри неподалеку от Фаюма и относящихся к эпохе за 22 века до нашей эры, имеется один, к сожалению, сильно поврежденный, гинекологического содержания, где перечислены правила распознавания женских болез-
ftt и их лечения. В знаменитом папирусе Эберса. написанном между 1760 и 1550 годами Р. X., встречаются также указания на различные средства против женских болезней, против смещений матки, аменорреи для вызывания месячных здесь рекомендуются впрыскивания в рукав смеси вина с чесноком, зуда и язв наружных половых частей и т. п. То же мы находим и в папирусе Бругша, относящемся ко времени Рамзеса II 1388 1322 гг. до Р. X. В литературе древних индусов заслуживают внимания труды Карака и особенно С у с р у т а, время жизни которого относят то к промежутку между IX и III столетиями до начала нашей эры, то к VII в. по Р. X. здесь на ряду с данными, свиде-
Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
тельствующими о сравнительно высоком уровне познаний автора по акушерству, встречаются указания и на некоторые женские болезни кондиломы, смещения матки особенно ее выпадения, сужения маточного зева, зловонные бели, аменнорею и пр., причем из лечебных средств рекомендуются компрессы, спринцевания, подкуривания, влагалищные шарики и т. п.
У древних греков Гиппократ V в. до Р. X. является отцом не только медицины вообще, но и гинекологии в частности. Гинекология, говорит Флоринский, составляла любимый предмет Гиппократа, потому что этому предмету в его сочинениях посвящен сравнительно весьма значительный отдел. Правда, представления Гиппократа и его
Рис. 1. Античные акушерские и гинекологические инструменты по Meyer-Steineg u. Sudhoff.
учеников весьма возможно, что многие сочинения, приписываемые отцу медицины, на самом деле принадлежат его ученикам и вообще современникам относительно строения женских половых частей не отличаются правильностью повидимому, они основывались на изучении анатомии половой сферы у животных, которая без дальних рассуждений перенесена ими на женщину но в отношении того, что может быть почерпнуто из наблюдений над гинекологическими больными, Гиппократ знал очень многое. Ему были известны не только различные неправильности менструации и заболевания наружных половых частей женщины, но и такие заболевания влагалища и матки, как смещения
Гинекология в древности.
воспаления, новообразования в том числе рак и фибромиома матки. Для распознавания их Гиппократом и его школой широко применялось ручное исследование и некоторые виды инструментального повидимому, зондирование. Что касается терапии, то, помимо обширного арсенала различных лекарственных средств, вводимых как через рот, так и в половой канал женщины в виде спринцеваний, подкури-ваний, влагалищных шариков и т. п., а также пессариев, ванн, ком- прессов, мы встречаем у Гиппократа и зачатки оперативной гинекологии в виде щипцов для извлечения опухолей из матки, ножа и особенно каленого железа. Замечательно, что Гиппократ, далеко опережая современные ему медицинские воззрения, при лечении женских болезней настоятельно рекомендовал обращать внимание не только на местные изменения половых органов, но и на состояние всего организма больной, взгляд, рациональность которого вполне осознана лишь в новейшее время.
В области медицины вообще и гинекологии в частности Гиппократ проложил путь, которым потом целые века шли его многочисленные преемники, врачи-писатели Греции, Египта времен Птоломеев и унаследовавшего греческую культуру Рима.
Назовем среди них Диоклеса из Кариста V в. до Р. X., Ксенофона с о.Коса,родины Гиппократа IV в. до Р. X., Герофила из Халкедона IV III в. доР.X. и Эразистрата III в. до Р. X. виднейших представителей Ал ксандрийской школы, Аретея Каппадокийского жил во II в. до Р. X., Т мизо из Лаодикии I в. до Р. X., Цельса I в. нашей эры, Ру фа Эфесского I в., Филумена жил при Нероне, Архигена жил при Траяне, Сорана Эфесского Ив. и, наконец, Галена конец II в., который в течение всех средних веков пользовался в медицине таким же авторитетом, каким Аристотель во всех отраслях естествознания.
Многие из этих авторов, благодаря анатомическим занятиям на трупах а в Александрийской школе, кроме вскрытия трупов, практиковались, повидимому, и вивисекции на осужденных преступниках, значительно пополнили научную основу гинекологии. У Герофила, напр., впервые встречается упоминание об яичниках, Руф довольно точно описал Фаллопиевы трубы, он же и Цельс, в противоположность всем другим древним авторам, отчетливо отличают. влагалище от матки, Аретей дает описание связочного аппарата матки, Архиген оставил довольно обстоятельное исследование околоматочной клетчатки, Соран дает уже систематическое описание строения половых частей женщины, при чем, в отличие от большинства древних авторов включая и Галена, правильно описывает форму человеческой матки.
Еще больше обогатилась трудами перечисленных преемников Гиппократа клиническая сторона гинекологии. Аретею были, повидимому, знакомы гонорройные воспалительные заболевания половой сферы женщины, а также рак матки, полное и частичное ее выпадение Фи-лумен наблюдал острые кондиломы женского полового канала, Архиген внутрибрюшинные гнойники Соран довольно точно описал воспаления матки, перегибы и наклонения ее. Значительно расширился в руках этих авторов и круг применявшихся ими диагностических способов кроме внутреннего исследования пальцами, они применяли, как это видно из сочинений Сорана, постукивание для отличительного распознавания брюшной водянки от опухолей брюшной полости, влагалищные зеркала одно такое зеркало, с тремя створками, было найдено при раскопках в Помпее и, наконец, зондирование по крайней мере рукава. Из лечебных мероприятий можно отметить кровопускания, рекомендуемые при некоторых женских болезнях Аретеем, массаж и ми-
6 Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
игральные ванны, применявшиеся Руфом, разные припарки, сидячие ванны, суппозитории и тампоны в лечебном арсенале Архигена, наконец, различные операции Аретей, напр., производил прокол живота, Темизо иссечение выпавшей матки, Филумен ампутацию клитора и удаление некоторых опухолей щипцами и т. п. Запас гинекологических познаний у преемников Гиппократа был настолько велик, что некоторые из них, как Соран и Гален, пытались излагать их в виде более или менее систематизированных трактатов, настоящих курсов гинекологий.
Упадок гинекологии в средние века.
По мере приближения к тьме средневековья прогресс гинекологии,
как и всего греко-римского
просвещения, все более и более замедляется. Еще на византийском Востоке выдвигаются такие представители медицинской науки, как Аэций Амидий-с к и й VI в., Павел Эгинский VII в. и Мошион VIII IX в., в трудах которых встречаются указания и на внутреннее исследование женского полового канала, и даже на двуручные прямокишечно-наружные приемы, и на зондиро-ние, и на употребление створчатых влагалищных зеркал, и на применение пессариев, и на диэтетическое лечение, и на лечение минеральными водами, и на такие операции, как удаление полипозных опухолей щипцами, кровавое лечение атрезий, вскрытие гнойных скоплений в тазу через рукав, удаление матки и пр. За то европейский Запад совершенно погружается в мрак невежества. Слабый огонек науки еле теплится здесь лишь в монастырях. Невежественные монахи выступают в роли врачей, прибегая, вместо рациональных лечебных средств, к заклинаниям и магическим формулам.
То, что действительно могло претендовать на название науки вообще и медицинской науки в частности, сосредоточивается, в средние века, в руках арабов. Но именно в области гинекологии последние сделали очень мало, что стояло в связи с положением женщины в мусульманском мире, полным устранением мужчин от непосредственной подачи врачебной помощи заболевшим женщинам и переходом лечения последних всецело в руки невежественных повитух. Главная заслуга арабских ученых сводилась к тому, что они сохранили до лучших времен приобретения греко-римской культуры. Сведения по гинекологии, встречающиеся в сочинениях лучших представителей средневековой арабской учености в области медицины, каковы Разе с 860 932 гг., Авиценна 980 1036 гг., Абульказим XI XII вв., Авензоар
Рис. 2. Античное зеркало по Меуег-Steineg u. Sudhoff.
Упадок гинекологии в средние века.
ХИ в. и Аверроес XII в., представляют в лучшем случае повторение того, что по данному предмету было написано Гиппократом, Цельсом, Галеном и другими корифеями греко-римской медицины.
Первые проблески, указывавшие на приближение лучших времен для науки и просвещения в Западной Европе, обнаружились еще в конце средних веков, с основанием медицинских школ в Салерно и Монпелье и учреждением вИталии, Франции и других странах университетов еще Фридрих I Барбаросса основал, напр., приобревшие скор,о громкую славу университеты в Болонье и Падуе. Те и другие сделались местами, где, между прочим, стали разрабатываться и различные отрасли медицины, в том числе и гинекология.
Правда, средневековые университеты были пропитаны мертвящим духом схоластики, а разработка эта в первое время свелась главным образом к компиляции и комментировке того, что по данному предмету имелось в уцелевших сочинениях греко-римских авторов и трудах арабов. Но в дальнейшем здесь стали намечаться и такие шаги, которые повели к пополнению оставшегося от древних авторов наследства совершенно новыми научными данными. Наиболее плодотворным из таких шагов в области гинекологии было изучение анатомии женского организма на трупах. Салернская школа в 1213 г. превратившаяся в университет получила еще от короля Фридриха II привилегию производить, с научными целями, по несколько вскрытий ежегодно. Столь ценный для того времени материал тратился здесь, впрочем, вначале непроизводительно вскрытия производились поверхностно, руками служителей, цирульников и т. п. лиц. Первыми, опубликовавшими свои собственные наблюдения анатомического характера, были Мондино де Луцци в Болонье и Мондевиль в Монпелье, жившие в первой половине XIV в. Де Луцци несомненно вскрывал и женские трупы, но авторитет Галена в то время так подавляюще действовал на умы ученых, что Де Луцци не поверил своим глазам и описал внутренние половые части женщины не так, как он сам наблюдал, а как было описано Галеном. Беневиени, профессор во Флоренции XV в., произвел уже 20 вскрытий человеческих трупов, а живший несколько позже его Беренгарио Карпи XV XVI вв. сделал их более сотни. Благодаря этому, сделалось более точно известным строение половых органов у женщины, о котором старые авторы судили, как уже упомянуто выше, главным образом на основании устройства таковых у животных, а это не могло не отразиться на успехах гинекологии тем более, что, параллельно с изучением нормальной анатомии, хотя бы тем же Беневиени, стали делаться первые шаги к изучению патологической анатомии между прочим, он впервые установил на вскрытиях факт утробной передачи сифилиса от матери плоду. Все это, естественно, вело к обогащению и клинической стороны гинекологии. Беренгарио Карпи, напр., еще в 1507 г. произвел операцию полного удаления матки.
Гинекология в эпоху возрождения и ближайшее
к ней время.
С наступлением эпохи, известной в истории под названием эпохи возрождения наук и искусств, разработка тех анатомо-физиологических основ, на которых зиждется гинекология, как отрасль практической медицины, приняла еще более широкий размах. Знаменитый Be за ль 1514 1565 гг., профессор в Падуе, впервые осмелившийся посягнуть
Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
на вековой авторитет Галена, правильно описал женскую матку, яичники с фолликулами и желтыми телами на которые он, впрочем, смотрел, как на патологические образования, об ясняя ими происхождение истерии, девственную плеву. Напрасно такие противники Везаля, как Сильвио и Евстахи, пытались поддержать падавший авторитет Галена. Ученик Везаля и его преемник по Падуанской кафедре Коломбо энергично продолжал дело своего учителя, но особенно много сделал для выяснения истинного строения женских половых частей сменивший Коломбо на этой кафедре Фаллопио 1523 1562 гг. он впервые указал на анатомическую аналогию клитора с мужским половым членом, правильно истолковал анатомическое значение девственной плевы, против чего, однако, долго еще потом восставали такие авторитеты, как Вароли, Паре и Пино в конце XVI в., точно описал круглые маточные связки, но особенную его заслугу составляет правильное описание труб, по справедливости носящих его имя, с их слизистой оболочкой и бахромками. В дальнейшем Аранцио 1530 1589 гг., тоже ученик Везаля, описавший, между прочим, анастомоз между маточной и внутренней семянной артериями, Плац-цони живший также в Падуе в начале XVI в. и впервые описавший выводные протоки Бартолиновых желез, Бартолины отец, сын и внук XVI XVII вв., Купер в Англии впервые описавший в 1698 г. у человека железы, неправильно носящие имя одного из Бартолинов и многие другие значительно пополнили анатомию женской половой сферы, наибольшие же заслуги в этом отношении принадлежат молодому умер 32 лет от роду, в 1673 г. голландскому анатому Де-Г раафу, который прочно установил происхождение яиц из яичников, выяснил роль труб в процессе их перехода в матку и ввел в общее употребление термин ovarium вместо прежнего testisK.
В эту же эпоху Мальпиги положил начало, микроскопической анатомии в 1661 г. он впервые применил простой микроскоп для изучения строения тканей, 4 года спустя открыл этим путем красные кровяные шарики, а в 1677 г. Гам, в Арнгейме Голландия, при помощи простого микроскопа установил наличность живчиков в семени.
Эта же эпоха является временем зарождения эмбриологии, при чем отцом ее следует считать ученика Фаллопио Аквапенденте 1537 1619 гг., который тщательно изучил развитие зародыша не только у человека, но и у самых разнообразных животных, кроликов, морских свинок, мышей, собак, кошек, лошадей, птиц, змей и пр., т.-е. положил начало и сравнительной эмбриологии.
Изучая строение человеческого тела на трупах, анатомы эпохи возрождения, разумеется, не могли оставить без внимания встречавшихся им патологических изменений в различных органах.
И мы видим, действительно, что, наряду с описаниями нормального строения органов, в их сочинениях появляются и патолого-анатомические наблюдения. Что касается в частности женской половой сферы, то Коломбо, наир., наблюдал аплазию матки, Касп. Б а у г и н ее удвоения-, Йог. Б ау г и и дермоиды яичника, Риолан 1577 1657 гг. сактосальпинксы, трубную беременность и пр. Обогащению науки такими наблюдениями много способствовал введенный еще Евстахи обычай вскрывать трупы умерших в госпиталях с целью проверки прижизненного диагноза.
С течением времени подобных наблюдений накопилось столько, что можно было на основании их создать систему патологической анатомии, труд, начало которому положил Морганьи 1682 1771 гг.
И в области физиологии в разбираемую эпоху были сделаны крупные открытия, благодаря в значительной мере введению живосе-
Гинекология в эпоху возрождения и ближайшее к ней время. 9
чений, которые еще в XV в. стал применять на свиньях и собаках уже упоминавшийся выше ученик Везаля Коломбо. Величайшим из них было, конечно, открытие Гарвеем в 1628 г. большого круга кровообращения малый круг был точно описан еще в первой половине XVI в. испанским врачей Сер веда.
Если мы добавим к сказанному, что около этого же времени в XVII в. Ре ди, в Пизе, впервые высказал взгляд на паразитарное происхождение болезней, то станет ясным, что в эпоху возрождения и ближайшие к ней века для практических отраслей медицины, в том числе и для гинекологии, был создан прочный научный фундамент. На этом фундаменте, притом почти одновременно с его закладкою, началась перестройка и клинической стороны врачебного дела. Стали вводиться новые методы исследования, чему немало способствовали имевшие тогда же место успехи физики и химии отметим хотя бы столь важное для клинической медицины открытие термометрии Санторио XVI XVII в. Стали создаваться совершенно новые и совершенствоваться старые способы лечения. Лекарственная терапия расширилась с открытием Америки, благодаря привозу из Нового Света неизвестных дотоле европейцам растительных веществ назовем хинную корку, листья кока и т. п. С другой стороны, изучив топографическую анатомию и набив себе руки в препаровке трупов, врачи стали смелее и увереннее работать в области хирургии. Успехгі патологической анатомии придали знаниям их о sedes morborum локализации заболеваний немыслимую ранее точность и широту. Чрезвычайно благотворное влияние на усовершенствование практической медицины имело введение клинического преподавания различных отраслей последней. Уже во времена Везаля его сотоварищ по Падуанскому университету Да-Монте стал читать свои курсы на больных, привлекая тем в Падую жаждущих знания со всех концов Европы, и, конечно, его пример не остался без подражания.
Поразительному прогрессу медицины, обнаружившемуся в эпоху возрождения и ближайшие к ней периоды, оказалась причастною и гинекология в широком смысле слова, чему много способствовало учреждение специальных больничных учреждений для женщин. Знаменитый итальянский анатом Ланцизи 1654 1720 гг., оставляя по завещанию все свое состояние и в том числе свою значительную библиотеку Госпиталю св. Духа в Риме, обусловил этот дар учреждением специальной женской больницы. Насколько быстро пошла вперед в это время гинекология, лучшим доказательством служит развитие специальной гинекологической литературы.
За все средние века мы встречаем лишь три труда, посвященных гинекологии в широком смысле слова, это сочинения Мошиона, Клеопатры и Тротулы оба последних автора принадлежали к Салернской школе XI XII вв. между тем водном XVI столетии их появился целый ряд, и при том среди них имеются такие, как труд Меркадо 1520 1603 гг., профессор университета в Толедо De morbis mulierura, в печатном виде представляющий книгу в 567 страниц убористой печати.
Из двух главных отраслей гинекологии в широком смысле этого слова, акушерства и гинекологии в узком смысле, и эта последняя сделала крупные шаги вперед. Из литературных источников, относящихся к разбираемой эпохе, мы видим, что знания о болезненных процессах, имеющих место в половой сфере небеременной женщины, во всех отношениях чрезвычайно расширились. Анатомы познакомили гинекологов с главнейшими пороками развития женской половой сферы. Что касается воспалительных заболеваний последней, то, напр., Бот-
Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
тони 1585 г. отличает гоноррею от простых белей, Гильдезий XVI в. знает пути распространения нагноения при параметритах и т. п. Из новообразований женской половой сферы гинекологам эпохи возрождения известны раки и фибромиомы матки, кистомы и дермоиды яичников и пр. В области смещений матки уже упомянутый выше Меркадо строго различает выпадения рукава от выпадений матки, эти последние от выворотов матки. Вир 1515 1588 гг. пишет целый трактат о заращениях и сужениях женского полового канала. У этого же автора мы находим упоминания о применении створчатых зеркал и пуговчатого зонда, правда, не столько с диагностическими целями, сколько с терапевтическими, с целями расширения суженных отделов полового канала живший одновременно с Виром, Паре применял, однако, зеркала и с диагностической целью. Меркуриали 1530 1606 гг. впервые ввел для расширения шеечного канала матки употребление прессованной губки. Арсенал внутренних средств, применявшихся в гинекологии, разросся настолько, что у Дуна одних растительных средств мы находим свыше 150. Для лечения выпадений Паре предложил яйцевидные пессарии, а Касп. Баугин кольцеообразные. Меркадо описывает маточный ирригатор и рекомендует при женских болезнях серные ванны, а Иоэль 1570 1597 гг. Карлсбадские. Из методов хирургического лечения гинекологами эпохи возрождения практиковались удаление полипозных опухолей после предварительной перевязки их ножки лигатурами интересно, что Вир, применявший этот метод, рекомендовал предварительно вымачивать лигатуры в растворе сулемы, разрезы при скоплениях крови в заращенном рукаве Паре и гнойных параметритах Рош, 1542 г., прокол живота и разрезы в области пупка при скоплениях жидкостей в брюшной полости Иоэль, полное иссечение матки Ру с с е в 1581 г. описал уже 3 подобных случая из своей практики, широкое вырезывание раковых опухолей с последующим прижиганием их ложа каленым железом Иоэль и т. п.
Состояние гинекологии в XVII и XVIII вв.
В XVII веке успехи гинекологии в узком смысле этого слова продолжались, патолого-анатомические и клинические познания в этой области обогатились Плате р 1614 г., напр., описал перепончатую дисменоррею Ронгуизе 1663 г. впервые с успехом оперировал пузырно-влагалищный свищ Франекер 1694 г. до операции распознал внематочную беременность правда, в своем случае он мог прощупать кости лежавшего в брюшной полости плода через свищ брюшной стенки и с успехом оперировал ее и т. д. Но особенно много выиграло в своем развитии во вторую половину XVII в. и в течение XVIII в. акушерство, успевшее выделиться в самостоятельную отрасль медицины, начало чему положил Ресслин еще в XVI в. Учреждение повивальных школ, родильных домов и в особенности акушерских клиник и специальных кафедр акушерства в университетах создало почву, на которой пышно расцвела акушерская наука сначала во Франции, потом в Англии, Германии и других странах. Париж первый в конце XVII в. открыл у себя акушерскую клинику в Hotel-Dieu первый родильный дом возник в 1728 г. в Страсбурге, а первая акушерская клиника в Германии в 1751 г. в Геттингене. Родильные дома и университетские акушерские клиники сразу сделались центрами научной разработки акушерства. Работая в них, Морис б, Дионй, Л я-Мотт,.
Состояние гинекологии в XVII и XVIII вв. 11
Пюзб, Леврё, Боделбк и многие другие во Франции, Ульд, Смелли, Буртон, Гёнтер, Джонсон в Англии, Фрид, Ре-дерер, Штейн, Озиандер, Зибольд, Боер в Германии, Девентер в Голландии привели акушерство в тот вид, какой оно в главнейших чертах имеет и в настоящее время ими были разработаны и пополнены основы физиологии беременности, родов и послеродового периода, изучена патология относящихся сюда процессов, выработаны методы акушерской диагностики, создано учение о тазе с акушерской точки зрения, придуманы и введены в практику разнообразные акушерские инструменты, точно установлены показания и противопоказания к различным видам акушерского вмешательства и т. л. Параллельно с этим акушерская литература обогатилась массой замечательных трудов, из которых многие не утратили своего значения и в настоящее время, а к концу XVIII. в. стали нарождаться и специальные акушерские журналы, причем в Германии первый такой журнал был основан в 1787 г. Ш тар к ом в Иене.
Блестящие успехи акушерства в эту эпоху не могли не отразиться благоприятно и на той отрасли медицины, развитие которой составляет предмет настоящей главы, т.-е. гинекологии в узком смысле слова. Акушерство и гинекология слишком близки между собою, чтобы всякий акушер уже тем самым не был до известной степени гинекологом, и наоборот. В виду этого двуручное исследование, напр., являющееся одним из краеугольных камней современной гинекологии, было знакомо еще Пюзо, Леврё, Боделоку и другим акушерам XVIII в., маточный зонд в качестве измерительного инструмента был впервые применен в 1771 г. Леврё и т. п. Не могли не отразиться на прогрессе оперативной гинекологии и те успехи, которые в XVIII в. сделала хирургия. Хаустон в 1707 г. впервые с успехом оперировал кистому яичника, Потт 1713 1788 гг. произвел с благоприятным исходом первую кастрацию у женщины, Маршаль в Страсбурге в 1783 г. тоже с успехом удалил выпавшую, повидимому, пораженную раком матку и т. п. При всем том, если мы будем сравнивать состояние гинекологии в это время с тем состоянием, какого успело достигнуть акушерство, невольно бросится в глаза резкая разница не в пользу первой. Достаточно сопоставить лучшие руководства по гинекологии XVIII в. Астр ю к а 1761 1765 гг. и Шам бон а 1784 г. с руководствами по акушерству Морисо, Леврё и др., чтобы видеть, как отстала гинекология в эту эпоху от акушерства. Самое число вышедших в XVIII в. более или менее солидных трудов по гинекологии было гораздо меньше числа таковых же по акушерству. В системе высшего медицинского образования гинекология являлась каким-то придатком то к акушерству в Германии, то к хирургии во Франции. Такую же роль играла она и в университетских клиниках этой эпохи.
Успехи гинекологии в новейшее время.
Самостоятельною, притом равноправною с акушерством, медицинскою дисциплиной гинекология сделалась лишь в прошлом столетии. Гинекологическое исследование в том виде, как оно практикуется теперь, говорит Ш р е д е р, есть дитя преимущественно настоящего XIX века но то же можно сказать и про всю гинекологию в целом. И в этом столетии, впрочем, гинекология достигла своего теперешнего положения далеко не сразу в первую половину его она продолжала
12 Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
занимать второстепенное место кафедры акушерства, напр., хотя и превратились в германских и русских университетах в кафедры акушерства, женских и детских болезней, но представители их обращали главное внимание на преподавание первой из этих дисциплин, преподаванию же гинекологии уделялось мало внимания и времени то же самое было и с акушерско-гинекологическими клиниками, в которые превратились теперь акушерские клиники прежнего времени. Лишь во второй половине XIX в., когда оперативная гинекология сделала поистине огромные успехи, положение дела изменилось, и гинекология заняла свое теперешнее почетное место в семье прикладных медицинских наук.
Как это было и в прежние эпохи, прогресс гинекологии и на этот раз стоял в тесной связи с успехами так наз. основных медицинских дисциплин. Анатомия к началу XIX в. была уже достаточно разработана, но знания о гистологическом строении тканей и органов находились еще только в зародыше. Гениальный Биша, в самом начале этого столетия, создал гистологию тканей, а несколько десятков лет спустя в 1838 г. Шванн открыл животную клетку и одновременно Шлейден растительную. С тех пор, благодаря усовершенствованию микроскопа и техники гистологического исследования, изучение тончайшего строения тканей и органов быстро пошло вперед. Всесторонне было изучено в этом направлении и строение женских половых частей, знание которого столь важно для гинеколога.
В связи с успехами гистологии шло развитие эмбриологии, изучение процессов которой также требует микроскопа. В 1827г. Бэр открывает яйцо человека и других млекопитающих вслед за тем выясняются и дальнейшие ступени эмбрионального развития как всего организма человека и животных в целом, так и различных органов, в том числе и женских половых частей. Еще раньше этого в половом аппарате женщины были открыты некоторые образования, ускользнувшие от глаза старых анатомов, образования, происхождение которых выяснилось лишь с развитием эмбриологии Розенмюллер, напр., в 1802 г. открыл придаток яичника пароварий, Гартнер в 1824 г. -канал, носящий его имя и представляющий остаток Вольфова хода, В ал fa-де й ер так наз. пароофорон.
Особенно важное значение для гинекологии, как и для всех других отраслей практической медицины, имели переработка на новых гистологических началах патологической анатомии и создание так наз. целлюлярной патологии, составляющие заслугу Вирхова. Вместе с этим был пролит яркий свет на самую сущность болезненных процессов, которые наблюдались гинекологами-клиницистами в половой сфере женщины, и немудрено, что патологическая анатомия сделалась с тех пор неот емлемою составною частью учения о каждом гинекологическом заболевании, а Клоб в 1864 г. мог выпустить целую об емистую книгу, посвященную специально патолого-анатомическим изменениям, наблюдающимся при женских болезнях, труд, повторенный в конце прошлого столетия Гебгардом.
Еще большее влияние на прогресс гинекологии во второй половине XIX в. имели гениальные открытия Пастера в области бактериологии, инфекционной патологии и иммунитета. Мало того, что они выяснили происхождение и течение целого ряда гинекологических заболеваний, они дали гинекологам возможность безбоязненно производить такие операции, о которых не могли и мечтать гинекологи прежнего времени, а те операции, которые давали раньше громадную смертность,
Успехи гинекологии в новейшее время. 13
стали теперь почти совершенно безопасными, благодаря применению при них профилактической антисептики и асептики. Собственно говоря, натура септических заболеваний, этих смертельных врагов оперативных больниц и родильниц, а равно и правильные меры борьбы с этими заболеваниями были открыты еще до Пастера, в конце первой половины XIX в., Земмельвейсом, который сначала применил свои открытия у родильниц, а в 1863 г. сделал первую овариотомию с соблюдением правил предохранительной антисептики но труды Земмельвейса не нашли себе верной оценки у его современников. Только после открытий Пастера Листер в 1867 г. стал применять свой способ борьбы с заражением ран. Способ этот несомненно представляет большой шаг назад по сравнению с тем, чему учил Земмельвейс, но он привлек к себе всеобщее внимание, листеризм нашел себе многочисленных приверженцев, и потом уже из него развилась современная асептика.
Как бы то ни было, благодаря открытиям Пастера, хирурги и гинекологи получили возможность с благоприятными исходами выполнять самые сложные, самые рискованные операции применение различных видов обезболивания и прежде всего ингаляционного наркоза, введенного в практику в конце первой половины XIX в. Симпсоном, еще более облегчило им эту задачу, и в результате оперативная гинекология к началу текущего столетия достигла почти сказочного расцвета. Некоторые из гинекологов, увлеченные ее успехами, готовы были все лечение женских болезней свести к оперативному вмешательству, и лишь в самое последнее время введение таких способов лечения, как рентгенотерапия, радиотерапия, опотерапия, серотерапия, вакцинотерапия, психотерапия и пр., начало суживать круг кровавого вмешательства. Во всяком случае в ближайшей связи с успехами оперативного лечения гинекология не только сравнялась по своему развитию с акушерством, но, пожалуй, даже опередила его.
Было бы невозможно в кратком очерке не только описать, но и просто перечислить все достижения, какие сделаны гинекологией в прошлом и текущем столетиях, достижения, которые составляют содержание колоссально разросшейся гинекологической литературы, обнимающей сотни руководств на разных языках в том числе многотомные руководства О вар а на французском языке, Фейта и Галь-бана-Зейтца на немецком, десятки тысяч отдельных статей и монографий в специальных гинекологических и обще-медицинских журналах, диссертаций, докладов в ученых обществах, на с ездах врачей и пр. Мы ограничимся тем, что отметим некоторые, важнейшие из этих достижений в разных областях современной гинекологии. Остановимся сначала на трудах, посвященных этиологии, патогенезу и патологической анатомии гинекологических заболеваний. В общем можно сказать, что труды эти носят отпечаток того направления, которое в данное время было господствующим в медицинской науке в эпоху целлюлярной патологии Вирхова.особенно разрабатывалась патолого-гистологическая сторона женских болезней, открытия Пастёра и Коха дали толчек к разработке инфекционной патологии их, в новейшее время гинекологами стали усиленно разрабатываться внутренняя секреция, особенно женских половых желез, и конституциональные заболевания женщины.
В частности возникновение пороков развития наружных половых частей женщины было в значительной степени выяснено работой Р е й х е л я пороки развития матки были изучены еще в 1812 г. Меккелем, потом Йог. Мюллером в 1830 г. и особенно Куссмаулем 1859 г. на пороки развития труб обратил впервые внимание Рокитанский 1859 г., указавший их значение в происхождении внематочной бере-
14 Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
менности. Отметим также взгляд Нагеля, установившего, что многие так наз. пороки развития женских половых частей на самом деле суть результаты заболеваний, имевших место во внеутробной жизни женщины.
Из заболеваний воспалительного характера изучению септических процессов положил начало, как уже было упомянуто выше, Земмельвейс. Главные возбудители раневого сепсиса стрептококки и стафилококки были описаны и получены в чистых разводках Пассе и Розенбахом. Громадная роль гонорреи в заболеваниях половой сферы женщины еще до открытия гонококка Нейсс ром в 1891 г. была установлена Н е г-гератом. На бугорчатку женских половых частей обратили внимание еще Вуавен и Дюже в 1833 г. Так наз. эстиомена вульвы впервые была описана X ю г ь е, крауроз вульвы Б р е й с к и м, metritis dissecans русскими авторами и прежде всего С у т у г и-н ы м, а затем у нас Бекманом. Хронический метрит, или то, что теперь называют метропатией изучен Сканцони. На природу так наз. гиперпластического эндометрита бросили свет исследования Гичмана и Адлера о периодических изменениях слизистой оболочки матки. Патолого-анатомическая природа эрозий влагалищной части матки выяснена Руге и Фейтом. Атрофирующий параметрит описан сначала Шул ьце, а затем Фрейндом.
Из новообразований, встречающихся в женской половой сфере, аденомиомы матки были изучены Реклингаузеном ив новейшее время Р обертом Майером, рак матки Руге и Фейтом, потом Шоттлэндером и Кермаунером. Экзохориома впервые наблюдалась Зенгером и описана им в 1889 г. под названием злокачественной децидуомы, истинная же природа этой опухоли установлена Маршаном. Кисты желтых тел яичника были впервые описаны Рокитанским, трубно-яичниковые кисты Ришаром в 1857 г. Патолого-анатомической стороне кистом яичника много труда посвятили Вальдейер и П ф а н н е н ш т и л ь, изучением ложного слизевика брюшины мы обязаны особенно В е р т у. Из работ об эмбриомах дермоидах, яичника особенного внимания заслуживают труды В и л ь м с а, по вопросу о кистах придатка яичника наблюдения Клебса и Бант ока.
По изучению смещений матки много сделал сначала,Н о н а, а затем Шульце 1878 г., установивший, что наклонение этого органа и перегиб его кпереди нормальные положения. На значение сращений и рубцов в происхождении смещений матки впервые указал еще в 1828 г. Л э р. По вопросу о проляпсе заслуживают упоминания труды X ю г ь е, впервые обратившего внимание на гипертрофию маточной шейки при выпадении, а также Гальбана и Тандлера, выяснивших значение в этиологии проляпса состояния тазового дна. В новейшее время вопрос этот освещается в связи с учением о конституции.
Ограничиваясь этими -далеко неполными историческими справками, касающимися данной области гинекологии, перейдем теперь к столь же краткому обзору достижений в области чисто практических сторон последней, диагностики и терапии.
Сочетанное ощупывание, сыгравшее столь важную роль в прогрессе современной гинекологии, было введено в употребление, как уже упоминалось выше, еще французскими акушерами XVIII в. в XIX в. оно было разработано Кивишем, Хольстом и Шульце. Выгоды прямокишечного исследования были впервые указаны Симоном, так наз. тройное исследование придумано у нас Лазаревичем, низведение матки щипцами для лучшего определения связи опухолей брюшной полости у женщин с этим органом введено в практику Хе га ром. На введение в гинекологический обиход исследования зеркалами особенное влияние оказало изобретение Рекамьё в 1818 г. цилиндри- ческого зеркала с рукояткой желобоватыми зеркалами мы обязаны прежде всего Симсу 1853 г., зеркала с освещением предложены у нас Оттом. Далее, известное еще древним применение маточного зонда было особенно разработано Симпсоном в 1843 г. в Англии, Хюгье во Франции и Кивишем в Германии. Расширение канала маточной шейки впервые стал применять в 1836 г. Мэк-Интош, ламинария для этой цели была предложена Слоаном в 1862 г., тупело Зюссдорфом в 1877 г., расширители с расходящимися ветвями Б у ш е м, метротом для кровавого расширения шеечного канала Симпсоном. Пробный тампон введен в практику Шульце
Успехи гинекологии в новейшее время.
а раньше его применял Кивиш. Ложечка для выскабливания полости матки, изобретена Рекамье, а самое выскабливание с диагностическими целями, как и пробная эксцизия, стало широко применяться в гинекологии после работ Руге и Фейта. Идея распознавания болезней тазовых органов путем просвечивания принадлежит Лазаревичу, предложившему для этой цели свою диафаноскопию, широкое же осуществление этой идеи сделалось возможным после открытий Рентгена. Из новейших диагностических методов, обогативших современную гинекологию, упомянем еще о различных так наз. биологических реакциях Абдергальден, Фарреус и мн. др. и о продувании труб, предложенном для определения их проходимости Рубином.
Обращаясь затем к успехам в области лечения женских болезней, коснемся сначала тех неоперативных способов, которые находят себе применение в современной гинекологии. Наиболее распространенным из них, конечно, является применение влагалищных спринцеваний. Родившись еще в глубокой древности, способ этот привлек с себе большое внимание со стороны гинекологов XIX в., которые придумали для него целый ряд иногда довольно сложных приборов, которые, однако, в настоящее время вытеснены всем известной кружкой Эсмарха. В частности, очень широко распространено теперь применение горячих спринцеваний, на лечебное действие которых одним из первых обратил внимание Кивиш. Родственные с этим способом постоянное орошение и вливіние лекарственных жидкостей в зеркало были введены в практику первое у нас Снегиревым, второе Майером. Внутриматочные впрыскивания применялись еще Астрюком, наиболее удобный шприц для них придуман Брауном, а область применения в гинекологии расширена Грамматикати. Введение палочек в матку было рекомендовано Амюсса и Бе к кер е л ем, внутриматочные смазывания получили широкое применение в руках Плейфера и Менге. Идея применения вапоризации матки всецело принадлежит Снегиреву, который впервые разработал эту идею и осуществил ее на практике. Для выжигания раковых масс прежние гинекологи преимуще- ственно пользовались каленым железом, в новейшее же время последнее вытеснено термокаутером Пакелена некоторые гинекологи прошлого века пользовались, однако, для этой цели химическими прижигающими веществами, напр., бромом Раус, кальций-карбидом Г и-н а р и т. п. Введение в рукав ватных тампонов с лекарственными веществами получило права гражданства в гинекологии со времени Симса, а ихтиол, обычно употребляемый для этого, был особенно рекомендован при гоноррее Нейссером. Массаж и врачебная гимнастика при женских болезнях получили широкое распространение, начиная с 80-х годов прошлого столетия, благодаря Брандту. Первые пессарии для устранения перегибов матки кзади придуманы Год же. Электризация одно время получила широкое распространение, особенно при фибромиомах матки, благодаря А п о сто л и из родственных ей методов, предложенных в новейшее время, упомянем о термо-пенетрации, фульгурации по Китинг-Харту и электрокоагуляции по Дуайену. Местные кровоизвлечения из матки прежде производились при помощи пиявок, предложенных для этой цели в 1826 г. Жильбером, со времени же Шпигельберга они производятся обычно при помощи скарификаций. Упомянем, еще о лечении женских болезней застойной гиперемией по Биру. Применявшееся уже в прежнее время лечение ваннами, в том числе грязевыми, нашло себе широкое
I 4-4f
18 Проф. В С. Груздев. История гинекологии.
применение и в современной гинекологии. Среди лечебных способов, представляющих приобретение новейшего времени, следует указать особенно на рентгенотерапию, разработанную в гинекологии Ал ь б е р с-Шёнбергом, Гауссом и Крбнигом, на радиотерапию, фототерапию, лечение сыворотками и вакцинами в том числе заслуживает упоминания предложенная недавно Безредкой местная вакцинация, а также психотерапию, значение которой именно при женских болезнях особенно выдвигается современными авторами. Наконец, мы не можем обойти молчанием и лекарственные средства, число которых в новейшее время сильно увеличилось, благодаря успехам органической химии.
Наш перечень достижений современной гинекологии был бы неполон, если бы мы не внесли в него главнейших приобретений в области оперативного лечения женских болезней. По вопросу о положении больных при операциях много сделал Симс, указавший на выгоды для некоторых гинекологических операций а также для исследования бокового и коленно-локтевого положений. Так наз. Т р е н д е л е н б у р г о в-ское положение, предложенное собственно для операций на пузыре, впервые было использовано для операций на женских половых частях Фрейндом. Ногодержатели для рукавных операций и операций на наружных половых частях женщины были придуманы Фричем, Зен-гером и у нас Оттом. Применением местного обезболивания гинекология обязана Ру и Шлейху, спинномозговым обезболиванием Биру. Способы дезинфекции рук были особенно разработаны Фюр-б р и н ге р о м, А л ь ф е л ь д о м и Г р о с с ихо м, резиновые операционные перчатки введены в употребление Фридрихом. Кэтгут при операциях стал впервые применять Листер. Поперечный разрез брюшных стенок при чревосечениях предложен сначала Кюстнером и Рапе-ном, потом усовершенствован Пфанненштилем. Употребление дренажа при чревосечениях ведет свое начало с 1856 г., когда брюшинный дренаж был предложен Пи ели потом техника внутрибрю. шинного дренажа при чревосечениях была разработана Микуличем. Кольпотомии стали впервые применять Бетти и Этли, расширенное применение они нашли в руках Отта, при заматочном кровоизлиянии их впервые применил Вуазён. Иссечение матки при помощи жомов введено в гинекологическую практику Ришело, ангиотрипсия предложена Дуайеном в 1898 г.
Из отдельных гинекологических операций операция восстановления промежности при ее разрывах была разработана Симоном, Лау-сон-Тэтом, потом Кюстнером. Кольпоррафия еще в 1831 г. была введена в практику Маршал-Гэлом. Операцию зашивания пузырно-влагалищных свищей разработали Симс, Симон и Ко л ли с, на важность тщательной отсепаровки пузыря при этой операции указал Маккенродт, идея использования влагалищной части матки принадлежит Волковичу, закрытие свищей низведенным в рукав телом матки предложено Фрейндом, зашивание половой щели при свищах Фрикке. в 1832 г., зашивание рукава через год после того Видалем-де-Каеси, зашивание рукава после предварительного образования прямокишечнорукавного свища Розе, маточнопузырный свищ был впервые успешно оперирован Жобером в 1850 г., зашивание рукава с предварительным образованием отверстия в пузырь при рукавномочеточниковом свище выполнено в первый раз Симоном, внутрибрюшинное вшивание мочеточника в пузырь Краузе. Операция образования искусственного влагалища при его отсутствии
Успехи гинекологии в новейшее время. 17
в первый раз была успешно произведена Вильомом еще в 1828 г. в новейшее время Штеккелем, Болдуином и Мори были выработаны способы образования искусственного влагалища из тонкой кишки, а Снегиревым, Поповым и Шубертом из прямой. Как лечебный метод, выскабливание матки особенно широко стало применяться Ольсгаузеном, дисцизия наружного зева Симпсоном. Для устранения разрывов наружного зева Эм мет предложил свою операцию в 1874 г., клиновидное иссечение шейки матки с технической стороны разработано Шредером. Идея внебрюшинного укорочения круглых связок принадлежит Алькьё 1840 г., на живых же эта операция была выполнена сначала, в 1881 г., Александером, потом, в следующем году, Адамсом. Фиксация матки к передней брюшной стенке впервые была сделана Кеберлё в 1869 г., пришивание этого органа к переднему своду рукава Шюкк ингом в 1880 г. потом техника этой операции была усовершенствована Дюрс-сеном иМаккенродтом. Так наз. интерпозиция матки при про-ляпсе введена в практику Шаута и Вертгеймом, оперативное лечение застарелых выворотов матки Пикколи. Подслизистые миомы матки удаляли влагалищным путем еще старые авторы, продольно рассекать матку при влагалищной экстирпации предложил Мюллер, удалять миоматозную матку через рукав при помощи кускования Пеан первые попытки оперировать миомы матки брюшностеночным путем принадлежат Гисзу в 1843 г. и Клэю в 1844 г., более же широко стали применять брюшностеночную миомотомию надвлагалищную ампутацию миоматозной матки Кеберлё и Пеан последний в 1873 г. имел уже 9 случаев этой операции с 7 смертельными исходами брюшностеночное иссечение матки впервые было предложено Гютберлё в 1814 г., а выполнено Лангенбеком в 1826 г., энуклеацию миом брюшностеночным путем начал делать впервые Шпи-гельберг, кастрацию же при этих опухолях Бетти, а еще шире Хе г ар. Переходя к оперативному лечению рака матки, отметим, что ампутацию влагалищной части при раковом поражении ее широко стал практиковать ще Озиандер с 1801 г. он имел 24 случая этой операции влагалищное иссечение раковой матки было впервые выполнено в 1822 г. Заутером в Констанце, впоследствии же эта операция получила права гражданства, благодаря Черни первые 30 случаев ее дали при этом 25% первичной смертности вместе с маткой при раке шейки начал удалять верхнюю часть рукава Шредер, к вспомогательному же рукавному разрезу, носящему имя Шухгардта, впервые прибегнул Зибольд в 1823 г. удаление раковой матки брюшностеночным путем было введено Фрейндом, но в первое время операция эта давала такую громадную первичную смертность и такие ничтожные отдаленные результаты по Кальтенбаху 119 больных, оперированных этим путем до 1886 г., дали 67% смертности, при чем стойкое излечение получилось лишь в 1 случае, что она была оставлена и лишь впоследствии получила широкое распространение, когда -техника ее была усовершенствована Вертгеймом в параллель с расширенной брюшностеночной операцией при раке маточной шейки Шаута стал применять расширенную влагалищную экстирпацию раковой матки, тоже с предварительным освобождением мочеточников родоначальником сочетанных, рукавно-брюшных операций надо считать Берри 1866 г. и Г. Томаса 1870 г. крестцовый путь для удаления раковой матки был указан X о хе не гг ом. Открывшая собою еще до вве-Руководство по женским болезням. 2
Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
дения антисептики эру блестящих успехов оперативной гинекологии овариотомия впервые стала широко применяться МэкДауелом, выполнившим эту операцию 13 раз с 8 благоприятными исходами впоследствии особенно много сделал для ее распространения Спенсер-Уэлс, в 1872 г. праздновавший свою 500-ю овариотомию с общею смертностью в 25,4%. Перевязка Фаллопиевых труб с целью стерилизации женщины была впервые предложена Цвейфелем. Наконец, Переса дку яичников в новейшее время, в связи с развитием учения о внутренней секреции, стали впервые применять Кнауер и Гальбан.
История гинекологии в России.
Заканчивая обзор истории гинекологии вообще, мы должны, в заключение, бросить хотя бы беглый взгляд на тот путь, какой эта отрасль медицины прошла и у нас в России. Излагая, около 20 лет тому назад, историю развития в России акушерства и гинекологии, я разделил ее на 4 периода первый обнимает собою вторую половину XVIII в., второй большую часть первой половины XIX в., третий сороковые семидесятые годы этого столетия и четвертый последнее его 20-летие. Так как в первом из этих периодов гинекологии в узком смысле слова у нас совершенно не существовало, то в истории ее можно различать лишь 3 последних периода, прибавив к самому последнему из них дореволюционные годы XX в. кроме того, можно вы делить в особый период, четвертый, годы, протекшие после начала революции, когда вся жизнь нашей родины, в том числе и научная, совершенно изменила свой характер.
В первом из указанных периодов начало XIX в. гинекология в России впервые выступает на сцену, как самостоятельная отрасль медицины. Преподавание ее в тогдашних высших медицинских школах нашего отечества ограничивается, однако, лишь теорией так было, напр., в Московском университете, где преподавание женских болезней было поручено ад юнктам при кафедре акушерства сначала Р и з е н к о, потом Рихтеру так было и в медико-хирургических академиях Петербургской, где предмет этот впервые стал преподавать проф. Хотовицкий, и Московской, где его читал проф. Корабле в. Г инеко-логичесдих отделений ни в одном из существовавших тогда в России больничных учреждений не было. Вся гинекологическая литература этого периода на русском языке состояла из переводных руководств Капю-рона и К а р у с а, компилятивной книжки Грубера о болезнях матки и весьма немногих казуистических сообщений, среди которых заслуживает упоминания наблюдение Мухина над кистами яичника М., 1-811.
Во втором периоде 1840 80 г.г. гинекология, уже окончательно обособившаяся в самостоятельную дисциплину, становится у нас предметом клинического изучения, для чего во всех русских высших медицинских школах, на ряду с акушерскими клиническими отделениями, возникают, и гинекологические. Такое отделение на 10 мест было в 1842 г. открыто в Петербургской Медико-Хирургической академии такое отделение, но всего на 4 кровати, было открыто в 1874 г. при клинике проф. Захарьина в Московском университете подобные же отделения были открыты в конце разбираемого периода при акушерских клиниках Казанского, Харьковского и Киевского университетов по крайней мере, в клиники эти стали приниматься, кроме рожениц, гинекологические больные.
История гинекологии в России.
Во главе этих отделений встали такие крупные представители русской науки, как Крассовский в Петербурге, Снегирев в Москве, Славянский в Казани, Лазаревич в Харькове, Матвеев в Киеве. Под их руководством акушерско-гинекологические клиники значительно расширили свою деятельность и стали служить не только целям обще-врачебного образования, но и целям разработки научных вопросов и специализации врачей. Достаточно сказать, что в клинике Крассовского получили свою подготовку такие гинекологи, как Флоринский, Славянский, Толочинов, Рейн, Сутугин и многие другие, и что из этой клиники было выпущено более 50 специальных исследований по различным вопросам акушерства и гинекологии.
Стали основываться в это время гинекологические отделения при существовавших в России родильных домах, а также в начавших повсюду открываться земских больницах.
Среди методов гинекологического лечения в данном периоде начал все более и более выдвигаться хирургический. Еще в 1846 г. К и тер Казань вместе со своим сотоварищем по университету Елачи-чем с успехом произвел и описал неслыханную дотоле в России операцию полного иссечения раковой матки через рукав. Родоначальником оперативной гинекологии в России следует, однако, считать Крассовского, своими овариотомиями открывшего у нас эру процветания этой отрасли гинекологической терапии. Первая овариотомия в России была сделана с неудачным исходом еще до Крассовского, в 1846 г., Ванцетти в Харькове. Крассовский 23 декабря 1862 г., т. е. задолго до эпохи антисептики, не говоря уже об асептике, выполнил первые в России овариотомию с удачным исходом. В 1864 г. он произвел эту операцию уже дважды, при чем нашел шестерых подражателей Каде в Петербурге, Глищинского в Варшаве, Грубе в Харькове, Склифосовского в Одессе, Шимановского в Киеве и Икавицав Тамбове. В следующем 1865 году овариотомия была произведена в клинике Крассовского 3 раза, а число русских овариотомистов в этом году увеличилось тоже тремя. Всего до 1876 г. у Крассовского было уже 76 случаев овариотомии с 35 смертельными исходами. Тот же Крассовский начал производить и другие большие гинекологические операции, напр., надвлагалищную ампутацию матки при миомах в первый раз в России операция эта была сделана в. 1866 г. Грубе в Харькове, во второй Склифосовским в Одессе в 1867 г. Таким образом хирургическое направление в гинекологии стало в этом периоде все глубже пускать корни на русской почве.
Вместе с тем русская гинекологическая литература обогатилась в эту эпоху целым рядом оригинальных трудов, основанных на личном опыте авторов, на их самостоятельных клинических и лабораторных исследованиях. В числе этих трудов имеются и два руководства по гинекологии Кит ера и Флоринского, а также много монографий по различным вопросам гинекологической диагностики и терапии и много научных исследований в области анатомии, гистологии, физиологии и патологической анатомии женской половой сферы. Можно сказать, что к концу разбираемого периода едва ли оставался в гинекологии хотя один более или менее важный отдел, по которому бы не поработали русские исследователи и не сообщили бы результатов своих исследований в печати.
В третьем периоде, начало которого совпадает с введением Листе-ровской антисептики, сменившейся потом профилактической антисепти-
20 Проф. В. С. Груздев. История гинекологии.
кой и асептикой, плодотворные задатки, наметившиеся уже в предыдущую эпоху, достигли полного развития и поставили гинекологию в России на тот же уровень, на котором эта отрасль медицины стояла в Западной Европе. Благодаря заботам земств, гинекологическая помощь сделалась теперь доступной всем, не исключая населения глухих деревень. В земских больницах всюду возникли гинекологические отделения, где стали с успехом производиться самые сложные гинекологические операции. На ряду с акушерско-гинекологическими клиниками университетов и других высших медицинских школ, продолжавшими служить рассадниками не только специалистов-практиков, но и научных исследователей в области гинекологии, в этот период у нас возникают специальные учреждения, имеющие целью усовершенствование врачей в гинекологии вместе с акушерством. Немалый шаг вперед делает теперь русская гинекология и потому, что, с открытием женских медицинских курсов, русской женщине открывается доступ к полноправной с мужчинами врачебной деятельности. Самостоятельное научное развитие русской гинекологии обнаруживает в эту эпоху громадный прогресс, чему немало способствуют нараждающиеся теперь в России акушерско-гинекологические общества, с езды русских гинекологов и специальные акушерско-гинекологические журналы на русском языке. Какое почетное место заняла в этот период русская гинекология среди своих европейских сестер, о том свидетельствуют уже упоминавшиеся нами выше открытия русских гинекологов, сделанные ими крупные вклады в сокровищницу гинекологии вообще. Свидетельствует об этом и тот факт, что V Международный с езд акушеров и гинекологов, собравший представителей этих специальностей со всего культурного мира, происходил в 1910 г. у нас в Петербурге.
Мировая война у нас, как и повсюду, в высшей степени тяжело отразилась на состоянии всех отраслей науки, в том числе и гинекологии. Еще гибельнее сказалось влияние гражданской войны и общей разрухи. Земская медицина, эта гордость дореволюционной России, почти совершенно погибла. Масса врачей, в том числе и гинекологов, сделались жертвами войны, голода и сыпняка, значительное число их очутилось за границей. Русские больницы и клиники пришли в упадок и свели до минимума свою работу вследствие отсутствия отопления, освещения, продовольствия, инструментов, лекарств и т. п. Гинекологическая литература замерла.
Но миновало лихолетье, стихла военная непогода, перестали свирепствовать голод и болезни, и снова подняла голову русская наука. Земская медицина стала мало-по-малу заменяться вновь народившейся советской медициной. В клиниках и больницах опять стала налаживаться работа, при чем число клиник, благодаря открытию ряда новых университетов и медицинских институтов, значительно возрасло. Снова стали выходить, и в еще большем количестве, чем ранее, медицинские журналы, собираться с езды врачей и т. д. На ряду с другими отраслями медицины в этом возрождении приняла живое участие и гинекология, при чем, в соответствии с общим направлением врачебного дела в Советской России, и в ней стал замечаться много обещающий уклон в сторону профилактики и изучения профессиональных болезней. Подробно, впрочем, на положении современной русской гинекологии мы не считаем возможным останавливаться, так как она лишь в будущем должна сделаться предметом истории.
Глава 2. Эмбриология женских мочеполовых органов
Профессор Н. М. Какушкин Саратов.
При изложении учения о развитии женских половых органов, мы считаем необходимым руководиться следующими тремя положениями И В развитии половых органов настолько тесны связь их и зависимость по отношению к развитию мочевых органов, что рассматривать в отдельности историю развития каждой из этих двух систем не представляется возможным. 2 По существу, эмбриология каждого органа относится к его внутриутробному развитию, но половые органы женщины, с рождением её на свет, не заканчивают своего развития, поэтому неизбежным является рассмотреть хода развития этих органов и во внеутробной жизни. 3 В конечном итоге поступательного развития женских мочеполовых- органов получается их полная зрелость, расцвет их деятельности, которая, в свою очередь, естественным порядком, переходит к обратному развитию органов, к их увяданию. Наше изложение в значительной мере пострадало бы в полноте, если бы мы не коснулись и этих, весьма важных, ступеней в общем ходе развития и жизни женской мочеполовой системы.
I. Общий ход развития мочеполовых органов у женщины.
В образовании этих органов участвуют все зародышевые листки, но главным образом средний мезодерма. Из мезодермы развиваются эпителий половой железы, яйцевода, матки и влагалища, а также части мочевого пузыря, поскольку в образовании последнего участвует первичный мочеточник Вольфов ход. Из внутреннего зародышевого листка энтодермы развивается эпителий главной части мочевого пузыря, мочепротока уретры, мочеполовой пазухи, большой железы преддверия и отчасти девственной плевы. Мезенхима зачаточная соединительная ткань доставляет фиброзные части яичника и соединительнотканномышечные части выводных протоков. Наружные половые органы получают свой эпителиальный покров от наружного зародышевого листка эктодерма, а соединительнотканную основу из мезенхимы.
Мочевые органы в своем развитии несколько опережают половую систему, при чем первая закладка их обнаруживается в самых ранних стадиях развития зародыша, в периоде появления так называемой первичной бороздки, в начале 3 недели после оплодотворения.
Первыми зачаточными органами мочевой системы являются Вольфов ход, передняя почка и первичная почка. Они создаются в области перешейка, соединяющего первичный сегмент или позвонок сомит с боковой пластинкой.
Передняя почка, иначе называемая головною или предпочкой pronephros, развивается значительно раньше первичной. У человека она обыкновенно не всегда обнаруживается, часто остается в зачаточном виде и во всяком случае быстро исчезает, подвергаясь обратному развитию. Она располагается ближе к головному концу зародыша, между 2 шейным и 6 грудным сегментами.
Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
Несколько кзади от головной почки, когда она уже исчезает, появляется между 6 шейным и 3 поясничным сегментами, а иногда и ближе к хвостовому концу зародыша, первичная почка или Вольфово тело mesonephros рис. 3. По своему строению она не вполне походит ни на головную почку, ни на постоянную, хотя ближе в этом отношении стоит к последней. Общий характер строения всех трех почек состоит в развитии секреторных частей клубочков и выводных канальцев последние располагаются в первичной почке параллельно, придавая поверхности ее поперечную исчерченность. Роль их собирать секрет первичную мочу из клубочков, при чем в ранних стадиях развития первичных почек этот секрет из клубочков выливается в свободную брюшную полость и уже оттуда собирается в канальцы. Последние поэтому называются также собирательными канальцами. Для окончательного выведения секрета служат два главных выводных канала, развивающиеся самостоятельно и. называющиеся
Рис. 3. Индифферентный зачаток мочеполового аппарата. Вольфово тело, Вольфов и
Мюллеров ходы Toldt.
Вольфовыми протоками. Полного своего развития Вольфовы тела достигают у человека на 6 7 неделе зародышевой жизни. Они являются очень крупными образованиями. Верхушки их находятся у реберной части диафрагмы, а нижний конец спускается глубоко в тазовую область.
Непосредственным продолжением предпочки является Вольфов ход. Лишь впоследствии, после полного развития первичной почки, он вступает в тесное соединение с последней и играет роль первичного мочеточника. Вначале это эпителиальный короткий тяж без полости, который в дальнейшем постепенно, по мере роста по направлению к хвостовому концу зародыша, становится желобоватым и, наконец, превращается в канал. Вначале в своем верхнем конце он имеет несколько воронкообразных отверстий, предназначенных для того, чтобы вбирать в себя секрет предпочки и первичной почки. Впоследствии, когда исчезает головная почка, он становится как бы составной частью первичной почки, собирательные канальцы которой непосредственно открываются в него.-
Общий ход развития мочеполовых органов.
Нижним своим концом этот проток впадает в дивертикул кишки, который называется аллантоисом и который играет в этом случае роль первичного мочевого пузыря. Собственно говоря, аллантоис и кишка одним общим отверстием открываются в так наз. клоаку,
Рис. 4. Модель клоаки зародыша длиной в 3 mm по Кейбелю. С1 клоака, D -кишечник, Md спинной мозг.
занимающую нижнии конец туловища зародыша и расположенную впереди от копчикового бугра. Наружное отверстие клоаки в это время закрыто накоплением эпителиальных элементов рис. 4 и 5. У
первищия почка полость тела Вольфов ход
Рис. 5. Модель клоаки зародыша длиной в 4,2 mm. Ch chorda dorsalis, Cl клоака, D кишечник, Md -снинной мозг, Schw хвост, Schw. D. хвостовая часть кишечника. Wf. G. Вольфовы ходы по Кейбелю
У человеческого зародыша, 8 mm длиной, аллантоис представляет канал в 0,06 mm ширины, направляющийся по передней брюшной стенке urachus от клоаки до пупка в пупочный канатик. Постепенно расширяясь ниже места впадения Вольфовых протоков, он непосредственно переходит в передний отдел клоаки, в мочеполовую пазуху
3 J.- 1-.
f — y
Л. ►-.
li lLl
24 Проф. H. M. К а ку m к и h. Эмбриология ятенских мочеполопых органов.
sinus и г о g е n i t а 1 i s. Последняя образуется путем отграничения от кишки помощью перегородки, которая, в виде двух мочекишечных складок, вырастает фронтально с двух противоположных боковых сторон клоаки. Впоследствии эта расширенная часть аллантоиса преобразуется постепенно в мочевой пузырь, параллельно с развитием постоянных мочеточников и постоянной почки metanephros. Последняя образуется из мочеточников, вырастающих из задней стенки Вольфовых протоков, вблизи места впадения последних в аллантоис. Постоянные мочеточники, как отпрыски Вольфовых протоков, растут по направлению к спине зародыша и кверху, при чем на концах их обра-
Рис. 6. Начальная закладка мочеточников у зародыша длиною и 0,5 пип. а мочеточники-1 Вольфов проток, с аллантоис, d клоака, е кишечник, і-хвост, g хвостовый отдел кишечника, h chorda dorsalis по Кеіібелю.
зуется расширение, зачаток почечной лоханки.Последняя дает отпрыски-чашечки и рано окружается клетками мезенхимы, составляющей продолжение ткани первичной почки. Образующаяся из сочетания этих элементов почка отличается дольчатостыо, которая сохраняется до полного развития зародыша. Она в конце концов располагается сзади дорзально от Вольфова тела первичной почки рис. 6.
По мере развития мочевого пузыря, мочеточники отделяются от Вольфовых протоков и самостоятельно вливаются в новообразованный мочевой пузырь, сначала располагаясь кнаружи от места впадения Вольфовых ходов, а затем смещаясь кверху от последних. Вольфовы протоки к мочевому пузырю, закончившему свое развитие, никакого отношения не имеют. К этому времени у зародыша, в 12 25 mm дли-
Общий ход развития мочеполовых органов.
ной, они вливаются в задний хвостовой отдел мочеполовой пазухи и у зародыша женского пола начинают подвергаться обратному развитию.
По мере развития мочевого пузыря и разделения клоаки на мочеполовой и кишечный отделы, мочеполовая пазуха постепенно преобразуется в мочеполовой канал canalis urogenitalis, а разрастающаяся клоачная перегородка разделяет также закрытое общее клоачное отверстие на два отдельных отверстия, которые в конце концов становятся проходимыми. Таким путем между этими двумя отверстиями, мочеполовым и заднепроходным, возникает будущая промежность см. ниже.
Параллельно с развитием вышеуказанных образований идет развитие собственно половой системы зародыша. У последнего, когда он достигает 8 12 mm длины, на внутренних поверхностях Вольфовых тел первичных почек обнаруживается валикообразное уплотнение зародышевого эпителия, резко отграниченное от ткани самого Вольфова тела. Это зачаточная половая железа.
Дальнейшее развитие женской половой железы идет параллельно с постепенным уменьшением, увяданием и исчезновением Вольфова тела, от которого в конце концов у вполне развитой особи остаются лишь следы, в виде двух образований ероо-phoron parovarium, придаток яичника и paroophoron. Эти остатки являются отчасти и остатками Вольфова протока, также у женских особей подвергающегося обратному развитию. Кроме того, остатки Вольфова протока у взрослой женской особи могут наблюдаться в разных местах полового тракта еще в форме так называемого Г а рт н е р о в с ко го канала.
Почти одновременно с закладкой половой железы, или даже несколько раньше у зародыша в 7 7 2 mm длиной, на наружной поверхности первичной почки Вольфова тела начинает развиваться так наз. Мюллеров ход. в форме утолщения зародышевого эпителия. В конце концов это образование располагается параллельно и кнаружи от Вольфова протока, в достаточной мере самостоятельно, и растет в хвостовом направлении, превращаясь из сплошного эпителиального тяжа в канал. По мере роста Мюллерова хода происходит спиральное закручивание всего полового тяжа таким образом, что в хвостовом своем отделе Мюллеров ход располагается кнутри от Вольфова протока, при-
Рис. 7. Полусхематическое изображение мочеполового тяжа у2-месячного человеческого зародыша видоизмененный рисунок Байера, а Вольфов проток, Ь Мюллеров проток, с мочеточник, и- половая железа, е Дугла-сова впадина.
26 Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
ближаясь к одноименному каналу противоположной стороны и затем сливаясь с ним в один общий проток. Головная часть Мюллерова хода остается лежать кнаружи от Вольфова протока. Из нее образуется яйцевод, а из слившихся хвостовых частей развивается матка и большая часть влагалища рис. 7.
Постепенно удлиняясь, не вполне слившиеся, а лишь плотно прилегающие друг к другу Мюллеровы нити достигают до мочеполового канала, а затем растут дальше, по ходу этого канала, образуя одновременно влагалище и мочепроток уретру. Благодаря этому росту, мочеполовой канал окончательно разделяется на мочевой и половой.
Рис. 8. Взаимное расположение придатков матки до и после опускания. Е. d. I, продольный ход под яичникового придатка, Е. d. t. поперечные ходы под яичникового придатка, N гидатида, L. р. от. lig. proprium ovarii, L. r. ut. круглая маточная связка, L. s. о. lig. suspensorium ovarii, О, яичник, p околояичниковый придаток, T яйцевод, ut. матка.
По мере развития указанных выше органов, главным образом первичной почки, половой железы и полового тяжа, образуются будущие связки тазовой области и складки брюшинных листков, имеющие характер брыжеек. Эти органы, по мере роста и отвисания в свободную брюшную полость, выпячивают впереди себя брюшину, отчего между ними и стенкой живота образуется складка брюшинных листков, которая у первичной почки становится тем более выражена, чем больше этот орган подвергается обратному развитию и уменьшается в об еме. Таким же порядком развивается мезоварий, мезосальпинкс и вся широкая маточная связка, при чем для головной части полового канала особенно благоприятным моментом является процесс опускания яичника и трубы из брюшной полости в таз.
Хронологическая схема развития мочеполового прибора.
На ряду с образованием брыжеек идет развитие истинных связок, состоящих из соединительной и мышечной ткани. Из связки, соединяющей головной конец первичной почки с областью диафрагмы plica phrenico-mesonephrica, образуется впоследствии связка, подвешивающая яичник lig. suspensorium ovarii seu infundibulo-pelvicum, а из связки, идущей от хвостового конца первичной почки к паховому каналу plica inguino-mesonephrica, lig. genito-inguinale, образуется собственная связка яичника lig. ovarii proprium и круглая маточная связка рис. 8.
Выше было указано на разделение клоаки на два отдела, мочеполовой и кишечный, и на образование в клоаке двух отверстий, соответствующих этим двум отделам. Образование этих отверстий стоит в непосредственной связи с развитием наружных половых органов.
Клоака покрыта с поверхности тела зародыша так называемой клоачной перепонкой или мембраной, состоящей из наружного и внутреннего зародышевых листков. Вначале она лежит на уровне поверхности тела, а затем начинает вдавливаться внутрь, образуя ямку, так называемую эктодермальную клоаку. Впячивание перепонки внутрь идет навстречу растущей внутри перегородке между мочеполовым и кишечным каналами и заканчивается слиянием перепонки с перегородкой, а затем прорывом перепонки в двух местах двумя отверстиями, кишечным и мочеполовым.
К этому времени в эктодермальной клоаке, или просто в клоачной ямке, образуются половой бугорок, из которого впоследствии развкзается похотник, половые валики и половые складки, из которых образуются большие и малые губы. Окончательное половое обособление наружных половых частей заканчивается на 4 месяце зародышевой жизни. II.
II. Хронологическая схема развития отдельных частей мочеполового прибора
у женщины.
І-й месяц. 3 неделя Определяется первичная почка Вольфово тело. Первичные мочеточники Вольфовы протоки достигают до клоаки.
4 неделя Закладка половой железы. Образование клубочков в первичной почке. Первичная почка достигает наибольшей величины в нее вливается до 20 артерий из аорты. Закладка настоящей почки.
Н-й месяц. 5 недел я Сильный рост клубочков первичной почки. Закладка Мюллеро-вых нитей. Первые этапы развития канальцев в постоянной почке. Начало выпрямления позвоночника плода. Закладка полового бугорка и двух половых валиков наружных половых частей.
6 неделя Половое. обособление в половых железах. Образование воронки
в головном конце Мюллеровых нитей. Разделение устий Вольфовых протоков и мочеточников. Разделение клоаки на кишечный и мочеполовой отделы. Начало обратного развития Вольфова тела.
7 неделя Врастание Мюллеровых нитей в стенку мочеполовой пазухи.
Первая ротация почки.
8 неделя Начало слияния Мюллеровых нитей. Появление зачатков мо-
лочных желез. Образование внутренней семенной артерии.1 Почка занимает пространство 1 4 поясничных позвонков.
Ш-й месяц. Окончательное слияние Мюллеровых нитей в хвостовом конце. Закладка широких складок. Образование извитости яйцеводов. Появление большой железы преддверия. Головной конец почки у 12 ребра. Появление в яичнике первичных фолликулов. Появление складок в слизистой оболочке тела матки и шейки. Развитие эпителиального покрова и мускулатуры в яйцеводах. Развитие эпителиального покрова и появление мускулатуры в стенке мочевого пузыря. Половой бугорок имеет вид мужского полового члена. Обособление головки клитора от тела. Исчезновение главной части Вольфова протока. Закладка желез мочепротока. Начало развития малых губ и крайней плоти.
26 Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
Образование средостения между мочевым пузырем и маткой. Сглаживание дпу рогости маточного дна. Появление точек окостенения в подвздошных костях. І -й месяц Появление складчатости слизистой и мерцательного эпителия в трубе. Начало развития мускулатуры в стенках матки и трубы. Образование фимбрий в трубе. Прорыв Мюллеровых ходов в мочеполовую пазуху. Разграничение эпителиального покрова тела матки, шейки и влагалища. Начало образования влагалищного просвета и влагалищной части шейки матки. Появление секрета в дольках большой железы преддверия. Разграничение отдельных слоев маточной стенки. Запустение просвета uraclins и Нукиева канала processus vaginalis peritonei. Клитор почти совершенно покрыт крайней плотью. Конец обратного развития Вольфова тела. Вторая ротация почки.
-й месяц Окончательное разделение полового канала на матку, трубу и влагалище.
Образование кольца девственной плевы. Образование круговой мускулатуры в стенке трубы. Образование продольной мускулатуры в матке и во влагалище. Окончательное образование пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Прекращение образования собирательных канальцев почки. Быстрый рост влагалища. Утолщение коркового слоя яичника. Головной конец почки у 11 ребра.
І-й месяц Завершение процесса опускания Яичника и трубы. Образование суставной полости в крестцово-подвздошном сочленении. Появление желез в шейке матки. Появление точки окостенения в лобковой кости. Развитие круговых ц мышц во влагалище и продольных в яйцеводе. Усиленный рост малых губ.
И-й месяц Появление зрелых фолликулов в яичнике. Развитие вторичных складок в слизистой яйцевода. Появление продольных мышечных волокон в стенке матки. Появление мускулатуры в круглых связках. Исчезание резкой границы между корковым и мозговым слоями яичника.
Ш-й месяц Увеличение извитости яйцеводов. Образование просвета в выводных протоках молочной железы. Появление желез в теле матки. Дно Дугласовой впа-ц дины расположено на высоте наружного зева матки.
ІХ-й меся ц Полное развитие мускулатуры матки. Усиленный рост больших губ.
III. История развития отдельных частей женского мочеполового прибора.
1. Яичник.
Еще до появления зачатка половой железы в теле зародыша можно наблюдать в разных местах особые клетки, резко отличающиеся от других зародышевых клеток. Это так называемые первичные
половые клетки. Их надо отличать от вторичных половых клеток, развивающихся в самой половой железе.
На первых стадиях своего развития, в течение сравнительно короткого срока, половая железа имеет индифферентный характер, т.-е. в ней не определяются отличительные черты того или другого пола. Следует, однако, допустить, что и в этом стадии развития в половой железе должны быть половые различия, но при существующих методах исследования они пока еще не улавливаются.
В своем индифферентном состоянии половая железа занимает очень большое пропочка, е пахополовая связка странство в теле зародыша она тянется от по Байеру. 6 грудного позвонка сегмента до 2 крест-
цового, следовательно, занимает пространство 14 позвонков. Ее рост в хвостовом направлении идет рука об руку с обратным развитием ее головного конца. Благодаря такому процессу, половая железа, уже дифференцированная в половом отношении, занимает, с одной стороны, в конце концов, пространство,
Рис. 9. Содержимое таза человеческого зародыша около 2-х месяцев, а — надпочечник, 1 первичная почка Вольфово тело, с половая железа, сі
Я и ч н и к.
соответствующее всего лишь 3 или 4 сегментам, а с другой, она таким путем как бы проделывает то опускание, о котором трактовалось до сих пор во всех учебниках эмбриологии рис. 9.
Зачаток половой железы состоит из зародышевой соединительной ткани и из клеток брюшной полости. Последние, размножаясь, превращаются в так называемый зародышевый эпителий, который разрастается в половой железе по зародышевой соединительной ткани мезенхиме в форме тяжей, называвшихся раньше Валентин-Пфлюгеров-скими разрастаниями или врастаниями. В разросшемся таким путем зародышевом эпителии выделяются особые крупные, богатые протоплазмой, с крупным, бледным, сетчатым ядром, половые клетки или первичные яйца. Последние бывают особенно велики и особенно
Рас. К. Яичник 8-месячного зародыша. А эпителиальные врастания, В первичный фолликул. Собств. препарат. Цейсс, об. В. ок. 4.
резко выделяются среди других клеток у особей женского пола. Путем умножения числа клеток последнего рода создается паренхиматозный слой яичника. Он постепенно прорастается соединительнотканными тяжами, идущими со стороны стромы Вольфова тела, благодаря чему создаются отдельные яйцевые гнезда. Дальнейшее, более мелкое деление влечет за собой образование первичных фолликулов, состоящих из одной первичной яйцевой клетки, окруженной одним слоем клеток зародышевого эпителия. По мере роста яичника фолликулы умножаются в периферических слоях яичника, в центральных же частях яичника, в будущем мозговом слое, первичные яйца подвергаются обратному развитию и постепенно исчезают. Поверхностный, покровный слой зародышевого эпителия не превращается в фолликулы и сохраняет навсегда свойства покровного эпи-
30 Проф. Н. М. Каку ш кин. Эмбриология женских мочеполовых органов.
телия. Он отграничивается от фолликулярного слоя яичника слоем мезенхимы, превращающимся впоследствии в белковую оболочку.
Прорастание яичника соединительнотканными тяжами, идущими со стороны Вольфова тела и несущими в себе кровеносные сосуды, с одной стороны, и уплотнение мезенхимы, с другой, ведут к образованию яичниковой стромы и разделению яичника на два главных отдела мозговой или сосудистый слой и корковый или паренхиматозный. Одновременно идет постепенное отшнурование яичника от Вольфова тела с образованием брыжейки мезовария.
Довольно долго, часто на всю жизнь, остаются отчасти в мозговом слое, отчасти в брыжейке компактные участки индифферентных клеток, так называемое rete ovarii. В этих участках могут образоваться просветы канальцев, выстланных однослойным эпителием и наклонных к образованию кистовидных полостей см. главу 4.
Первые признаки роста первичных фолликулов обнаруживаются в самом конце внутриутробной жизни, но созревание их начинается лишь со второго года внеутробной жизни. Овчинников находил зрелые фолликулы у 7-месячного плода.
У внутриутробного плода яичник на поперечном разрезе имеет трехугольную форму, похожую на шляпку гриба. У новорожденных форма яичника цилиндрическая. Он легко изменяет свою форму под влиянием давления со стороны соприкасающихся с ним органов.
В начале своего развития яичник своим длинником располагается вертикально, непосредственно под почкой, снутри от Вольфова тела. Затем яичник устанавливается косо и, наконец, горизонтально, при чем его головной конец поворачивается латерально, а хвостовой медиально. Такое перемещение яичник проделывает совместно с соседними образованиями, т.-е. с остатками Вольфова тела и Вольфова протока и с Мюллеровым ходом. Оно зависит, между прочим, от оттягивания в сторону головного конца яичника связкой, подвешивающей яичник, вследствие увеличения размеров брюшной полости и таза. Возможно, что здесь играют роль также собственная тяжесть яичника и давление соседних органов.
Зародышевый яичник растет довольно быстро. Увеличение его размеров идет за счет роста и уплотнения соединительной ткани и за счет развития сосудистой сети. Из органа с рыхлой волокнистой соединительной тканью, с преобладанием клеточных элементов и фолликулов и с бедной сосудистой сетью, он постепенно становится плотным соединительнотканным образованием, с постепенно убывающим числом фолликулов и с хорошим кровеснабжением.
К числу важных составных элементов зародышевого яичника надо отнести т. наз. интерстициальные клетки, крупные, резко отграниченные, содержащие желтый пигмент и жир, с большим светлым ядром. Они являются производными клеток соединительной ткани. Они разбросаны в разных местах яичника и рассматриваются, как железы с внутренней секрецией, способствующие росту и развитию яичника в зародышевом периоде и Созреванию фолликулов во внеутробной жизни рис. 10.
2. Яйцевод.
Яйцевод развивается из головного конца Мюллерова протока, который закладывается у зародыша, в 7 71 2 mm длиной, кнаружи от Вольфова тела, латерально от первичного мочеточника Вольфова про-
Я й ц е в о
тока, на высоте 3 грудного сегмента, в форме воронкообразного рас-
0 труба, состоящего из высокого цилиндроклеточного эпителия. Вначале
1 Эта воронка закрыта, затем в ней образуется отверстие, которое может I быть обращено в разные стороны. Это будущее брюшное отвер- стие трубы. По соседству с последним образуются-многочисленные
складки из эпителия, в которых также могут быть обнаружены отверстия, сообщающиеся с главной воронкой. Этих добавочных отверстий может быть 5 6. Из этих складок образуются ф и м б р и и бахромки, из отверстий добавочные отверстия трубы.
С обратным развитием Вольфова тела, устье трубы остается соединенным с яичником особой брюшинной складкой, которая образуется отчасти из связки, соединяющей первичную почку с диафрагмой, отчасти из брыжейки яичника. Она состоит из зародышевой соединительной ткани, покрыта высоким цилиндрическим эпителием и с течением времени преобразуется в желоб. Это будущая яичниковая фимбрия.
Хвостовой конец воронки яйцевода, в виде слепого эпителиального тяжа, растет по направлению к тазовой области, придерживаясь латеральной стороны Вольфова протока и отграничиваясь от последнего слоем мезенхимы последняя окутывает оба протока в один общий половой тяж. Оба Мюллерова хода, правый и левый, растут не с одинаковой быстротой.
Вначале Мюллеров ход имеет вертикальное направление, но, достигнув связки, соединяющей первичную почку с паховым каналом lig. mesonephrico-inguinale, lig. genito-inguinale, направляется горизонтально к средней линии, навстречу Мюллерову ходу противоположной стороны. Место, где изменяется вертикальное направление.Мюллерова хода в горизонтальное, соответствует месту отхождения трубы от матки значит, на постройку собственно яйцевода идет та часть Мюллерова хода, которая проходит вдоль латерального края первичной почки.
В компактном эпителиальном Мюллеровом тяже впоследствии образуется просвет путем постепенного расплавления центрально расположенных эпителиальных элементов. Таким образом получается просвет трубы.
Вначале труба имеет вытянутую форму, затем она начинает быстро расти в длину. Это обстоятельство, а также то, -что с перемещением яичника ампулярный и маточный концы трубы сближаются, ведет к тому, что труба приобретает извилистый, закрученный вид.
Просвет зародышевой трубы покрыт цилиндрическим эпителием, который получает мерцательные волоски лишь в конце зародышевой жизни или даже после рождения плода. Благодаря разрастанию эпителия, начиная с 3 месяца зародышевой жизни, образуются в трубе складки, и число их постепенно увеличивается.
После образования трубного просвета, окончательно формируется из мезенхимы стенка трубы, т.-е. слизистая оболочка, мышечная и подсерозный слой. Круговые мышечные волокна образуются несколько раньше, продольные позже. Все части стенки трубы ясно определяются на 5 месяце беременности.
Параллельно с развитием яйцевода постепенно исчезает Вольфово тело. Эпителиальные элементы его сохраняются в его остатках epoophoron и paroophoron, а соединительнотканная часть вместе с эпителием брюшной полости образует широкую связку и наружный слой стенки яйцевода.
3. Матка.
В своем росте в хвостовом направлении Мюллеров ход сначала спускается к тазу вертикально, затем делает поворот к средней линии, образуя горизонтальный ход, и, наконец, снова идет вертикально, при чем в последнем своем колене он образует дугу, вогнутостью
Проф. Н. М. Какушкин. Эмбриология женских мочеполовых органов.
обращенную кпереди. Вся горизонтальная часть и большая доля последней вертикальной части идет на образование матки.
Матка образуется путем слияния друг с другом Мюллеровых нитей, которое заканчивается к концу 3 месяца утробной жизни. Слияние начинается на 7 8 неделе, сразу в нескольких местах, сначала посредине, в области будущей шейки, а затем последовательно по концам, т.-е. в области будущего влагалища и дна матки. В последнем направлении слияние идет медленно, чем об ясняется долго остающийся след в дне матки в виде седлообразного углубления. Перед своим слиянием Мюллеровы ходы превращаются в каналы, при чем горизон-
Рис. 11. Мочеполовой тяж 3-месячного зародыша, а Мюллеров бугорок, Ь- -мочеполоьой
канал, с- кишка по Байер у.
тальная часть остается некоторое время без просвета и заполнена пузырчатым эпителием. Точно также и хвостовый конец, впадающий в мочеполовую пазуху, представляется некоторое время компактным образованием и имеет вид сплошного эпителиального тяжа. Вначале слияние Мюллеровых каналов остается лишь внешним имея внешнее очертание одного нераздельного тяжа, они лишь соприкасаются друг с другом своими медиальными поверхностями. Затем постепенно медиальные стенки сливаются в одну общую срединную перегородку, которая постепенно тает и расплавляется начиная от среднего отдела.
В процессе роста левая Мюллерова нить опережает правую. Обе они не всегда располагаются в одной фронтальной плоскости зародыша, а лежат впереди или позяди друг друга. Поэтому после слияния общий канал представляется спирально закрученным.
Матка.
На 7 неделе Мюллеровы нити достигают до мочеполовой пазухи и в виде сплошного эпителиального тяжа продолжают расти дальше. Они окончательно вливаются в полость пазухи на 4 месяце зародышевой жизни. То место, где Мюллеровы нити врастают в стенку мочеполовой пазухи, называется Мюллеровы м бугорком рис. 11.
Последний на небольшом пространстве принимает горизонтальное направление. Просвет его на поперечном разрезе имеет сплющенно-яйцевидную форму длинная ось овала расположена фронтально. Эпителий на передней и задней стенках высокий, на боковых низкий. Он всюду цилиндрический и однослойный. Просвет горизонтальной части выполнен
Рис. 12. Матка с придатками 6-месячного зародыша. Естеств. величина. Собств. препарат.
Рис. 13. Матка с придатками 7-месячного зародыша. Естеств. величина. Собств. препарат.
Рис. 14. Матка с придатками 8-месячного зародыша. Естественн. величина. Собств. препарат.
Рис. 15. Матка с придатками доношенного плода.- Естественн. величина. Собств. препарат.
пузырчатыми многогранными клетками. Впоследствии эпителий, выстилающий стенки канала, становится многослойным и приобретает характер кубического и цилиндрического эпителия. В средине 4 месяца зародышевой жизни можно различить в канале 3 отдела верхний, будущее тело матки, с простым цилиндрическим эпителием, средний, будущая шейка матки, с многослойным цилиндрическим эпителием, и нижний, будущее влагалище, с пузырчатым, многообразным эпителием, выполняющим весь просвет последнего. Граница между шейкой и телом матки обозначается или перегибом канала или наиболее углубленной частью изгиба его.
Остаток от слияния Мюллеровых каналов, в виде срединного гребня по передней и задней поверхности полости матки и влагалища, остается довольно долго. К этим продольным складкам присоединяются сначала поперечно-идущие, а затем косо-расположенные plicae palmatae, которые исчезают впоследствии в теле матки и сохраняются в шейке. В детском возрасте исчезают в теле матки продольные складки.
Приблизительно на 7 месяце происходит первая закладка шеечных желез, в форме более или менее глубоких врастаний эпителия в толщу стенки. В конце утробной жизни в этих железах обнаруживается слизистый секрет. Закладка маточных желез происходит
Руководство по женским болезням. 3
Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
значительно позже, часто не только в самом конце утробной жизни, но и в первые 5 лет детского возраста.
В отношении эпителиального покрова, граница между маткой и влагалищем устанавливается не сразу. Даже в теле матки остаются некоторое время островки плоскоэпителиальных клеток, впоследствии исчезающие, а в шейке последними занят обыкновенно весь нижний отдел ее, и лишь к 6 месяцу утробной жизни начинается сильное разрастание в шейке цилиндроклеточного эпителия и распространение его по направлению к наружному зеву. Усиленный рост цилиндрического эпителия за эти пределы обусловливает развитие т. наз. эмбриологической, физиологической эрозии шейки матки.
При слиянии Мюллеровых нитей половой канал, т.-е. трубы и матка, имеют общую обкладку из мезенхимы, из которой образуется стенка как трубы, так и матки. Ее организация и уцлотнение начинается со 2 месяца, вначале, главным образом, по ходу кровеносных сосудов. Уже на 3 месяце замечаются первые.признаки мышечных клеток в наружных слоях соединительнотканной обкладки. Образование мускулатуры матки несколько запаздывает по отношению к мускулатуре соседних органов мочевого пузыря, прямой кишки и даже Фаллопиевой трубы. Мускулатуру матки можно рассматривать, как продолжение мускулатуры трубы, в верхнем отделе и, как продолжение мускулатуры шейки и вагины, в нижнем. Сверху распространяются преимущественно круговые волокна, снизу продольные. В связочном приборе мышцы появляются в первую голову в круглых связках. В собственной связке яичника и в крестцово-маточных связках мускулатура развивается лишь во внеутробной жизни.
С развитием мускулатуры и соединительно-тканной основы матки, постепенно преобразуется внешняя форма матки и форма внутриматочной полости.Форма последней, кроме того, зависит и от развития слизистой оболочки. Внешняя форма матки вначале двурогая, затем, при постепенном заполнении дна, матка превращается сначала в uterus arcuatus, еще позже в uterus plauiformis и, наконец, приобретает обычную, вполне развитую форму. На поперечном разрезе форма маточной полости вначале гладко-овальная, затем, с развитием складок слизистой, она становится похожей отчасти на звездчатую, отчасти на фигуру буквы ся.
Последовательное изменение внешней формы матки зависит, главным образом, от развития наружных слоев маточной мускулатуры, которая в эмбриологии получила название paramyometrium, в отличие от основной части маточной мускулатуры, называемой archimyometrium. Между этими двумя отделами мышечной стенки находится промежуточный слой, заключающий в себе главные сосуды матки.
Окончательное формирование матки происходит в детском возрасте. К концу зародышевой жизни тело матки почти вдвое короче шейки и стенки тела тоньше стенок шейки. Шейка представляется толстостенной и имеет коническую форму, при чем наружная ее поверхность не гладкая, а складчатая.
Во второй половине утробной жизни матка растет чрезвычайно быстро длина ее в 6 месяцев равна 8,2 mm, в 7 мес. 18,4 mm, в конце беременности 38 mm рис. 12—15.
4. Влагалище.
Влагалище образуется из хвостового отдела Мюллеровых нитей. Возможно, что дистальная часть влагалища на небольшом протяжении развивается из мочеполовой пазухи. Начало развития влагалища относится к моменту вхождения Мюллеровых нитей в мочеполовую пазуху. Вхождение это происходит каждой нитью отдельно или вместе, после их взаимного слияния. При дальнейшем быстром росте Мюллерова тяжа, рядом с развитием влагалища, идет развитие мочепротока уретры рис. 16.
У зародыша, в 35 40 mm длиной, в хвостовом конце полового канала не видно ни просвета, ни границы между двумя соседними нитями все занято сплошным скоплением крупных кубических клеток, богатых протоплазмой, с круглым ядром, и не представляется возможным решить, какая часть эпителия принадлежит правому и какая левому Мюлле-ровому ходу. Рост полового канала в длину идет путем быстрого накопления клеточных элементов. Только у зародыша приблизительно в 200 mm длиной начинается образование просвета во влагалище и организация влагалищной стенки. В центральных частях расплавляются, растворяются клеточные элементы.
Влагалище.
Организация влагалищной стенки, однако, не дает во влагалище зародыша зияющего просвета. Последний образован, но остается до рождения и даже позже выполненным слизью и отпавшим эпителием. Вследствие усиленного разрастания эпителия в глубину стенки,последняя дает ряд выпячиваний, складок и углублений. Кроме продольных длинных валиков, стенка влагалища дает ряд многочисленных поперечных коротких складок. На этом свойстве влагалищного эпителия разрастаться в глубину и как бы проедать стенку в том или другом месте основано образование сводов влагалища и формовка влагалищной части маточной ш е й к и рис. 17.
Рис. 16. Мочеполовой тлж 7-мес.тчного зародыша, а влагалище, Ь мочепроток, с промежность по Байеру.
Рост влагалищной части полового канала идет настолько быстро и энергично, что у 6-месячного зародыша влагалище представляет трубку до 1 cm шириной, которая по длине превосходит длину матки почти на У 8-месячного зародыша длина влагалища обыкновенно равна 2,5 3,5 cm. Такой быстрый рост связан с усиленным размножением эпителиальных клеток, которые еще у зародыша в 20 31 cm совершенно выполняют влагалищный просвет. С одной стороны, эти клетки, прогрессивно умножающиеся, с другой, отпавший, расплавляющийся эпителий и слизь и, наконец, обилие складок и выпячиваний обусловливают заполнение влагалищного просвета, который на поперечном разрезе в нижней части дает фигуру f, а в верхней фигуру дуги, выпуклостью обращенной кпереди. Эти очертания поперечного разреза зависят от двух параллельных валикообразных выпячиваний стенки влагалища, переходящих кверху в один срединный валик. Эти валикообразные выпячивания, развивающиеся не только на задней, но и на передней стенке влагалища, представляют будущие columnae rugarum. Они являются следствием, с одной стороны, усиленного прорастания в боковые части эпителиальных отпрысков,
36 Проф. Н. М. Какушкин. Эмбриология женских мочеполовых органов.
с последовательным ополостнением этих мест, и с другой, врастания извне слоев мезенхимы в стенку влагалища.
По тому же самому принципу развивается влагалищная часть шейки матки с влагалищными сводами, причем самая влагалищная часть образуется из двух пластов эпителия, переднего и заднего передняя и задняя губа шейки, срастающихся по поперечной линии, идущей в стороны, вправо и влево, от наруясного отверстия шейки. Это место зародышевого срастания представляет место наименьшего сопротивления во время будущих родов, отчего разрывы шейки чаще всего бывают по боковым направлениям.
По господствующему взгляду, все влагалище развивается из Мюл-леровых нитей, и, по мере врастания Мюллерова бугорка в мочеполовую пазуху, последняя постепенно уплощается и с уживается, образуя в конце-концов преддверие влагалища. При этом сам Мюллеров бугорок, где проходит граница между областью цилиндроклеточного эпителия, идущего на образование покрова маточной и шеечной полостей, и областью крупных многогранных клеток, идущих на образование влагалища, впоследствии становится местом раз-
Рис. 17. Образование влагалищной части шейки матки, а задний свод, Ъ передний свод, с наружный зев, d влагалище по Марокко.
вития девственной плевы, как естественного продолжения влагалищной стенки, отграничивающего влагалище от его преддверия. Развитие девственной плевы зависит от сильного расширения хвостового конца влагалища, вследствие переполнения его в этом месте быстро размножающимся и распадающимся эпителием. Разумеется, представляя собой часть стенки влагалища, девственная плева в своем остове образуется путем врастания и организации мезенхимы.
Нужно, однако, сказать, что вопрос о развитии девственной плевы и вообще нижнего отдела влагалища, в связи с развитием мочепротока, промежности и наружных половых частей, остается пока еще не вполне выясненным. Существует взгляд позднейших исследователей, которые считают, что из Мюллеровых нитей развивается лишь большая или меньшая часть влагалища, и что во всяком случае нижний его отрезок, в том числе и девственная плева и наружный отдел мочепротока, развиваются из мочеполовой пазухи, путем не только ее соответственной организации, но и путем врастания ее в глубину и оттеснения Мюллерова бугорка кверху. В частности, девственная плева, при этом толковании истории развития влагалища, является вторично разросшейся складкой, аналогичной ряду других складок, обыкновенно развивающихся здесь в зародышевом периоде.
Развитие стенки влагалища идет совместно с развитием маточной стенки и по тому же порядку. Зачаток стенки слагается из трех слоев мезодермальных клеток, округлых во
Наружные половые органы.
внутреннем и наружном слоях слизистая, подбрюшинный и брюшинный слои и веретенообразных в среднем слое мускулатура. Первые ясные признаки мышечных клеток наблюдаются у зародыша в 12 14 cm длиной. В субсерозном слое замечают первые сосуды. Мышечная стенка состоит из 3 слоев наружного и внутреннего продольного и среднего кругового.
5. Наружные половые части.
Развитие наружных половых частей сложный процесс, не легко поддающийся описанию. В нем неразрывно связаны процессы развития собственно полового отдела, промежности и кишечно-влагалищного средостения, нижнего отдела мочепротока и мочевлагалищной перегородки.
После разделения клоаки на два отдела, мочеполовой и кишечный, наружные отверстия этих двух отделов некоторое время остаются закрытыми клоачной перепонкой, которая имеет ромбовидную
Рис. 18. Наружные мочеп ловые части зародыша в начале 3 месяца, а головка похотника, Ь половые валики,с половые складки, 1 задний проход, е мочеполовая щель по Колльманну.
Рис. 19. Наружные половые части зародыша в конце 3 месяца, а головка похотника, Ь малые губы, с большие губы, d задний проход по Колльманну.
фигуру, выпячена кнаружи, тянется от копчикового бугорка до пупка и отграничивается с обоих сторон двумя валикообразными возвышениями, клоачными или половыми бугорками.
Вырастающая затем первичная промежность разделяет клоачную перепонку на две, заднепроходную и мочеполовую. Эти перепонки, благодаря вырастанию боковых валиков, уплощаются, а затем, благодаря расхождению краев, истончаются и расплываются. Сначала вскрывается мочеполовое отверстие у зародыша в 14 mm длиной и несколько позже заднепроходное.
Промежность, состоящая вначале только из эктодермы и энтодермы, организуется в конце концов благодаря разрастанию с обоих сторон мезенхимы. Оба пласта последней срастаются по средней линии, образуя таким образом шов промежности.
Упомянутые выше два клоачных или половых возвышения сливаются в один клоачный или половой бугорок. Он соответствует переднему краю клоачной ямки, быстро растет в длину и к началу 3 месяца зародышевой жизни достигает у зародышей обоего пола одинаковой длины, имея,внешний вид мужского полового члена. У зародышей в 2,5 5,0 cm длиной на конце его вырастает пуговкообраз-
Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
ное утолщение, отделенное бороздкой от остальной части полового бугорка. Это будущая головка похотника. На конце этой головки появляется отросток, эпителиальный рожок, который впоследствии, с развитием головки похотника, совершенно исчезает. В дальнейшем этот первичный половой член phallus у женских особей подвергается до известной степени обратному развитию рис. 18.
Окаймляющие половой бугорок половые валики не принимают участия в росте первичного полового члена и его обратном развитии. Из них развиваются большие губы и лобок. Они отделяются от полового члена желобом, имеющим дугообразное направление.
Кнутри от прловых валиков, ближе к половому члену, постепенно вырастает кожная складка, окаймляющая кольцом половой член и превращающаяся в крайнюю плоть похотника.
Она охватывает половой член только спереди сзади же он соединяется со складкой при помощи уздечки крайней плоти. Пространство между половым членом и крайней плотью еще у зародыша в 12 14 cm длиной выполнено плоско-эпителиальными клетками, которые впоследствии распадаются и расплавляются.
От клитора отходят кзади, к промежности, две параллельных половых складки, окаймляющих мочеполовую щель. Из них на 3 месяце зародышевой жизни образуются малые губы. Крайняя плоть и уздечка похотника составляют непосредственное продолжение малых губ рис. 19.
Мочеполовая щель у женских особей, захватывающая вначале и заднюю стенку полового члена, который представляется как оы расщепленным, перемещается, по мере обратного развития полового члена, кзади, к промежности, где и дает расширение. Таким образом создается отверстие влагалища, отграниченное от передней части половой щели отверстие мочеиспускательного канала рис. 20.
Расщелина полового члена таким путем закрывается. Благодаря усиленному развитию жира в больших губах на последнем месяце утробной жизни, мочеполовая щель,т. е. отверстие мочеиспускательного канала и влагалища, а также малые тубы и похотник у доношенного плода представляются совершенно закрытыми.
Развитие желез входа во влагалище, в том числе большой железы преддверия, начинается очень рано и состоит в энергичном прорастании в глубину эпителиальной ткани. Дальнейшее развитие желез состоит в распаде и расплавлении прорастающего эпителия. К моменту образования преддверия влагалища и отделения матки от влагалища, у зародыша в 21 cm эти железы уже достаточно развиты. Таким же путем развиваются и малые железы преддверия, а также парауретральные железы, которые в настоящее время уже нельзя считать остатками Вольфовых протоков.
У зародыша в 20 30 mm происходит первая закладка пещеристых тел похотника, мочепротока и луковицы преддверия У зародыша в 110 mm в пещеристых телах имеются развитые сосуды и видны мышцы наружных половых частей. Пещеристые тела развиваются из мезенхимы.
Рис. 20. Наружные половые части 4-месячного зародыша, а большие губы, Ь малые губы, с мочеполовая щель, d крайняя плоть по Колль-манну.
Молочные железы. Мочеточник и почка.
6. Молочные железы.
У зародыша в 6.25 В,75 mm длиной на передней поверхности тела замечается неравномерное распределение высокого уплотненного эпителия. В нем, преимущественно ближе к головному концу, развиваются т. наз. молочные линии или молочные складки. В этих складках происходит первичная закладка грудных или молочных желез, представляющих вначале ограниченные скопления эпителиальных клеток. Это соответствует концу 2 месяца зародышевой жизни. В скоплении эпителиальных клеток замечается потом выделение в поверхностных слоях особых мелких клеток зачаток будущего соска. Скопление клеток приобретает чечевицеобразную форму. Затем поверхностный слой бугорка уплощается, глубокие слои разрастаются, и вся фигура зачатка принимает колбообразную форму. В окружности будущего соска появляются веретенообразные клетки будущие гладкие мышечные волокна, а также образуются клеточные прорастания в глубину будущие сальные и потовые железы. Округлая фигура эпителиального зачатка изменяется в многоугольную, и углы разрастаются в глубину, образуя будущие дольки и выводные протоки. Сначала это сплошные эпителиальные тяжи, затем они постепенно превращаются в каналы.
Кроме двух основных настоящих молочных желез, у зародыша в этом периоде можно найти такие же слабо развитые зачатки эпителиальных врастаний в разных местах кожного покрова брюшной поверхности, как непосредственно около соска М о н г ом е р о в ы железы, так и вдали от последнего. В развитии этих врастаний, как и вообще в развитии молочных желез, можно усмотреть много аналогичного с развитием потовых желез. Количество недоразвитых молочных желез Монгомеровых, располагающихся около соска и за пределами его, может, быть очень велико, до 40. Они располагаются главным образом по направлению от соска к подмышечной впадине, иногда развиваются в паховой области и были находимы у зародышей длиной до 40 85 mm. Те из них, которые намечаются в этом периоде за пределами околососкового кружка, могут быть рассматриваемы, как зачаточные Монгомеровы железы.
К концу утробной жизни в каждой молочной железе имеется до 12 15 недоразвитых долек, в которых разветвляются выводные протоки, выстланные цилиндрическим эпителием.
7. Мочеточник и почка.
Оба эти органа в своем развитии неразрывно связаны друг с другом. Время первой закладки мочеточника соответствует возрасту зародыша длиной в 4,5 5,3 mm. Вблизи впадения первичного мочеточника Вольфова протока в клоаку на задне — внутренней стенке последнего образуется полукруглое выпячивание. Оно вырастает в отросток цилиндрической формы, имеющий на конце утолщение первичная почечная лоханка. Отросток быстро удлиняется по направлению кзади и кверху и, располагаясь внебрюшинно, поднимается вдоль задней поверхности первичной почки на высоту 2 поясничного позвонка, где и останавливается в своем дальнейшем движении. Этот момент совпадает с возрастом зародыша, длиной в 9,5 13 mm. Оба мочеточника растут неравномерно то один, то другой опережает своего соседа. К этому моменту в концевом утолщении мочеточника уже образуются лучисто расположенные собирательные канальцы, и почка разрастается, как в головном, так и в хвостовом направлении. У зародыша в 18 шт почка своим головным концом достигает головного конца надпочечника, располагаясь сзади последнего и занимая пространство от верхнего края 12 грудного позвонка до нижнего края-4 поясничного. Левая почка обыкновенно на полпозвонка стоит выше правой. Последнее обстоятельство зависит, повидимому, от соседства печени, которая при окончательном развитии почек оказывает тормозящее влияние на правую почку.
На 5 месяце зародышевой жизни заканчивается новообразование собирательных канальцев, и идет энергичное развитие пирамид. Резко обозначается в это время внешняя дольчатость почки, которая остается без изменения до рождения ребенка. Обыкновенно в это время надпочечник покрывает верхушку почки, как шапочкой. Параллельно с развитием важных составных частей почки мочевых канальцев, сосочков и окончательным образованием лоханки, развиваются корковый слой и прослойки мозгового слоя. Усиленное развитие почечной ткани ведет к тому, что почка во второй половине утробной жизни занимает пространство от 11 ребра до верхнего края 5 поясничного позвонка. По мере роста, почка поворачивается вокруг своей оси. Вначале мочеточник лежит впереди почки, а затем, у зародыша в 19,5 mm, он располагается кнутри от нее. Впоследствии, благодаря увеличению размеров позвонков, почка снова возвращается к своему прежнему положению, но не достигает его мочеточник в конце концов лежит кнутри и кпереди от почки.
Направление зародышевого мочеточника прямое, за исключением области малого таза, где он образует дугу, выпуклостью обращенную к хвостовому концу тела зародыша. На своем пути он дает два расширения просвета и три сужения. В поясничной области мочеточник обнаруживает спиральное закручивание. У зародыша в 150 mm на всем протяжении мочеточника развита мускулатура его стенки.
Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
8. Мочевой пузырь и мочепроток.
Мочевой пузырь развивается из брюшной части клоаки. Брюшная часть отделяется от спинной части перегородкой, которая образует в спинной части кишечную трубку. Это разделение происходит у зародыша длиной в 4,9 5,3 mm. Когда это разделение еще не закончилось, начинается второе деление, которое брюшную часть клоаки делит на мочевой пузырь, мочепроток и мочеполовую пазуху.
Благодаря тому, что клоака укреплена к стенке тела плода в 3 местах, в области клоачной перепонки, в области пупка посредством аллантоиса и в области задней стенки тела при помощи Вольфовых ходов и мочеточников, рост тела плода и его выпрямление вызывают особые изменения в форме и топографии этого зачаточного образования прежняя овальная полость с длинником, расположенным спереди назад, значительно расширяется в боковых размерах и приобретает четырехугольную форму, при чем передняя стенка достигает больших.размеров, чем это было раньше.
Второе разделение клоаки, упомянутое выше, заключается в вдавлении верхней головной стенки клоаки внутрь, благодаря чему получаются два крупных отдела передний будущие мочевой пузырь и мочепроток-и задний концевая часть мочеполовой пазухи. Между этими крупными отделами, вследствие неполного разделения клоаки, остается небольшой средний отдел, соответствующий тазовой части мочеполовой пазухи. Второе разделение клоаки намечается у зародыша длиной в 7 mm.
Рост брюшной части клоаки в поперечном направлении ведет к тому, что концевая часть Вольфовых протоков ниже отхождения мочеточников растягивается и укорачивается, и мочеточники оказываются впадающими непосредственно в мочевой пузырь. Место впадения их в пузырь сначала расположено латерально от Вольфовых протоков, а потом, благодаря продолжающемуся росту задней стенки пузыря, мочеточники располагаются над Вольфовыми протоками, которые уже не сливаются в мочевой пузырь, а в области т. наз. Мюллерова бугорка впадают в просвет мочепротока. Трехугольная площадка между Мюллеровым бугорком и местом впадения обоих мочеточников носит название пузырного треугольника последняя таким образом может считаться происшедшей из первичных мочеточников мезодерма.
В то время, как стенка пузыря разрастается, просвет мочепротока остается узким. Это обстоятельство, а также разница в эпителиальном покрове обусловливают разделение между мочевым пузырем и мочепротоком.
Одновременно с развитием пупочных артерий, мочевой пузырь, по мере своего роста, занимает всю переднюю брюшную стенку до пупка, где он укрепленна остатке аллантоиса. Внутреннее отверстие мочепротока лежит в области лонного сочленения. Такое положение пузыря сохраняется до родов, только верхушка его сморщивается и превращается в urachus, который, следовательно, должен рассматриваться, как производное мочевого пузыря, а не аллантоиса. Urachus, как правило, запустевает в шнурок-связку.
Остальная часть мочепротока развивается по мере продвигания книзу Мюллерова бугорка, иначе говоря, по мере развития передней стенки влагалища и преддверия последнего рис. 21.
Рис. 21. Мочеполовые части доношенного плода, а надпочечник, b почка, с матка, й мочевой пузырь, е urachus. Собств. препарат.
9. Зародышевые остатки.
Сюда относятся epoophoron parovarium, paroophoron, Гартнеров-ский канал, а также прибавочные трубные отверстия и Морганиевы гидатиды. Первые три образования являются остатками Вольфова тела и Вольфова протока, которые, как правило, у зародышей женского пола подвергаются обратному развитию. Таким образом, эти органы
Мочевой пузырь и мочепроток. Зародышевые остатки.
можно рассматривать, как образования, не закончившие своего обратного развития.
Обратное развитие первичной почки, в форме прорастания соединительной тканью, распада клубочков и жирового перерождения эпителия, начинается в головном конце у зародыша длиной в 2 cm
Рис. 22. Схема развития отдельных частей женского полового аппарата. Справа анато мические отношения у взрослой, елева у зародыша. В. влагалище, В. х. Вольфов ход, Г. к Гартнеровский канал, Д. п. девственная плева, 3. п. ж. зародышевая половая железа, Кр. м. ев, круглая марочная связка, М,- матка, М. Г. Мюллеров бугорок, М. х.—Мюллеров ход, Н. з, наружный зев, Н. пр. поп. х, над яичниковый придаток, parovarium, поперечные ходы, Н. пр. пр. х, над яичниковый придаток, продольный ход, 0. пр, околояичниковый придаток paroophoron, П. д. св. первичнопочечная диафрагмальная складка, П. п. первичная почка Вольфово тело, П. п. св. кр. о. первичнопочечная паховая складка, краниальный отдел, П. п. св. хв. о. первичнопочечнпя паховая складка, хвостовой отдел, П. св. я, подвешивающая связка яичника, С. св. я, собственная связка яичника, Тр. труба, Я. яичник по М е н ге-Оп и тцу.
и продолжается около 8 недель, до 4 месяца. От головной части половая часть Вольфова тела остается epoophoron parovarium, в виде 6 12 поперечных канальцев, расположенных в латеральной части брыжейки трубы. Они сходятся по направлению к брыжейке яичника.
Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
Противуположным своим концом они вливаются в продольный канал, расположенный параллельно трубе. Они содержат в себе жидкость и сохраняются часто на всю жизнь.
Поперечные канальцы имеют иногда связь с rete ovarii. Эта связь рассматривается, как вторичное явление. Продольный канал представляет остаток Вольфова протока. Он может сохраниться или в виде слепого короткого канала, или в виде длинного канала, то беспрерывного, то в виде отдельных участков, пролегающего в верхнем отделе широкой связки, в теле матки и во влагалище. Это так называемый Гартнеровский канал рис. 22.
Некоторые из канальцев паровария могут продолжаться в виде свободно висящих пузырьков гидатид. Такие пузырьки являются также остатками Вольфова тела. Другие подобные гидатиды, отходящие от фимбрий трубы, должны быть рассматриваемы, как остатки Мюл-леровых нитей. Такими же остатками Мюллеровых нитей являются и прибавочные трубные отверстия. Иногда наблюдается непосредственная связь паровария с фимбрией трубы, в форме особых соединительных канальцев.
Обратное развитие хвостового конца Вольфова тела также может дать остатки, располагающиеся в медиальной части брыжейки трубы. Это т. наз. paroophoron околояичниковый придаток. Он имеет вид неправильно разбросанных, коротких, слепых канальцев, наполненных жидкостью.
Хотя указанные образования являются остатками от неполного обратного развития Вольфова тела и протока и сохраняются не позже первых лет внеутробной жизни, тем не менее во многих случаях, сохраняясь на всю жизнь, они обнаруживают изменения прогрессивного характера в стенках этих канальцев находили мускулатуру, а на эпителии мерцательные волоски.
IV. Мочеполовые органы женщины в разных возрастах внеутробной жизни.
I. Детство.
У новорожденной бросается в глаза бедность жировой подстилки в тех местах, которые у взрослой женщины отмечаются богатством жирового слоя. Мало жира в ягодичных областях и на больших губах. Благодаря выпяченному и приподнятому положению лона, наружные половые органы выступают вперед и видны даже при сомкнутых бедрах. После рождения работа нижних конечностей ведет за собой снижение лона. Тяжесть туловища, действующая на позвоночник и таз, и работа нижних конечностей совместно вызывают изменения в очертаниях и положении, как таза, так и позвоночника.
У грудного младенца — девочки внимательное рассматривание наружных половых частей показывает, что, при правильном развитии отдельных мест, вход во влагалище расположен очень глубоко он как бы воронкообразно втянут, при чем, при умеренном раздвигании краев входа, наружное отверстие мочепротока не видно. Имеется картина физиологической, временной гипоспадии.
Влагалище отличается относительной длиной э длины тела. Оно изобилует поперечными складками с острыми краями, которые занимают также и верхний отдел влагалища. Направление влагалища более соответствует длиннику тела. Благодаря приподнятому положению мочевого пузыря, влагалище лежит близко к брюшной стенке рис. 23.
Детство.
Мочевой пузырь и матка стоят высоко. Передняя стенка пузыря прилегает к брюшной стенке и брюшиной не покрыта. Матка повернута своим левым краем кпереди, тесно прилегает к пузырю и имеет небольшое искривление по передней поверхности. К моменту рождения и тотчас после родов матка достигает очень большой длины около 4 cm, какой она не имеет в течение почти всего детского возраста, ибо, начиная с первого года внеутробной жизни, длина ее равняется всего 2,5 2,8 cm, при чем рост ее в детском возрасте идет довольно медленно.
Такое почти внезапное увеличение быстроты роста в последние месяцы утробной жизни, начиная с седьмого, можно об яснить возбуждающим действием секрета плаценты. Быстрое выпадение этого секрета тотчас после родов влечет за собой стремительную инволюцию, и матка становится даже меньшей, чем она была у зародыша.
Тело детской матки всегда вдвое короче шейки, которая вообще отличается значительной массивностью.
Слизистая сохраняет свой зародышевый характер, и закладка маточных желез начинается приблизительно на 5 году жизни.
Быстрая послеродовая инволюция матки новорожденной заключается, между прочим, в истончении мышечного слоя, особенно шейки. После трехлетнего возраста начинается утолщение мышечного слоя, особенно в области тела матки. Однако, в 6 лет ис- 3- Мочеполовые органы доно- шейного плода в срединном сечении,
толщина мышечной стенки тела еще а надпочечник, Ь почка, с матка, не превышает толщины таковой в об- d мочевой пузырь, е влагалище, ласти шейки.-Наиболее быстрый при- Собств. препарат,
рост мышечного слоя наблюдается от
8 до 13 лет. Общая длина матки в детском возрасте составляет Ч12 общей длины тела ребенка.
Слизистая шейки всегда толще слизистой тела. В шейке желез больше. К 12 годам железы пронизывают уже всю поверхность слизистой тела матки.
После 10 лет матка начинает расти быстро во всех размерах, особенно в области тела. В этом периоде, продолжающемся до половой зрелости, матка проходит стадий так называемого девического состояния, когда тело матки равняется по длине шейке рис. 24.
У двухлетнего ребенка мочевой пузырь в спавшемся состоянии лежит за лонным сочленением. Его опускание происходит благодаря увеличению емкости таза. Вместе с опусканием происходит постепенное соединение его с передней стенкой влагалища. Пузырно-маточное углубление ехсатаЦо vesico-uterina, по мере роста тела ребенка, становится более глубоким, и расстояние между передним сводом влагалища и брюшиной уменьшается у трехлетней девочки оно равно 20 mm, у семилетней-4 mm.
Вместе с изменением положения пузыря постепенно изменяется его форма из веретенообразного он становится цилиндрическим или овальным при этом изменяется емкость пузыря за счет расширения верхушечной области, и утолщается его стенка путем наро-стания мышечных слоев. В возрасте 13 14 лет пузырь приобретает форму пузыря взрослых.
Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских, мочеполовых органов.
Моче и роток у девочек постепенно, с колебаниями, растет в длину и в ширину. В течение первого года жизни он вырастает приблизительно на 0,4 cm, а в течение последующих 15 лет приблизительно на 1 cm. Рост канала находится в связи с ростом тела девочки положение матки оказывает влияние на длину его. Расширяемость наружного отверстия мочепротока достигает наибольшей величины к 13 годам 1 сш. В слизистой мочепротока складки очень слабо развиты, и упругих волокон нет.
Из отличительных особенностей наружных половых частей в детском возрасте необходимо отметить наличие з а дн ей спайки малых губ, которой нет у взрослых женщин. Свободные сальные железы встречаются и на малых и на больших губах. На внутренней поверхности малых губ их часто совсем не бывает.
Яичники в детском возрасте растут медленно, но постоянно, главным образом в ширину и в толщину, и постепенно прибывают в весе. К концу первого года вес яичника удваивается, к 6 годам увеличивается в 7 раз, к 16 годам более, чем в 16 раз.
Форма яичника у грудных детей или цилиндрическая или элипсоидная, на 2 году жизни начинает проявляться яйцевидная форма, которая с десятилетнего возраста преобладает. Часто встречаются детские яичники неправильной формы. Со 2 года жизни яич-
Матка девушки цу. 16 лет, достигшей половой зрелости.
ники всецело помещаются в малом тазу.- На поверхности их нередко видны вдавления, отпечатки соседних органов.
Число первичных фолликулов постепенно уменьшается у 17-дневного ребенка их до 23 рядов, у 10-летней девочки их всего 6 8 рядов. До 3-летнего возраста встречается очень много фолликулов с 2 3 яйцевыми клетками. Яичник с возрастом постепенно приобретает соединительнотканный тип. На ряду с увеличением количества соединительной ткани увеличивается количество сосудов в мозговом слое. К концу первого года жизни намечается белковая оболочка, которая достигает полного развития к 3 годам жизни. Уже в первые дни внеутробной жизни в яичниках находятся запустевшие Граафовы пузырьки. С 5 года жизни нахождение в яичнике атретических фолликулов и зарубцевавшихся пузырьков обычное явление.
Яйцеводы в детском возрасте мало прибывают в длине. Извилины яйцеводов начинают сглаживаться на 5 году жизни, что стоит в связи с увеличением поперечного размера таза. Благодаря этому, и широкая связка растягивается, и яичники, отдаляясь от матки, занимают несколько иное положение.
Матка ново- Матка ребенка Матка ребенка Матка дево1 рожденной. 1 года. 4 лет. 8 лет.
Рис. 24. Различные ступени развития матки по 0 к и и ч и
Юность.
Большая емкость таза влечет за собой опускание матки и изменение направления влагалища из продольного в косое, приближающееся к горизонтальному. Маточно-прямокишечная впадина Дугласова ямка становится несколько мельче.
Тотчас после рождения ребенка в грудных железах его начинается усиленная выделительная работа, и железы припухают. К 10 дню набухание достигает наивысшею развития и на 3 4 неделе затихает. Выделяемый секрет походит на молозиво. Причины этого временного секреторного напряжения неясны. Можно поставить это явление в связь с усиленной инволюцией матки у новорожденных. Возможно, что здесь сказывается действие плацентарного секрета, перешедшего в кровь ребенка. В детском возрасте молочная железа растет слабо, и размеры ее железистой части в диаметре не переходят за границы околососкового кружка. Число молочных ходов не увеличивается, растет лишь соединительнотканная основа. Концевые пузырьки молочных ходов отсутствуют.
2. Юность.
Это время наступления половой зрелости. Внешне оно выражается усиленным отложением жира в определенных местах в грудных железах, ягодицах, на гребешках подвздошных костей, на лобковой дуге, в больших губах. Благодаря этому, закругляются угловатые формы тела. На лобке, на больших губах и в подмышечной впадине начинают расти волосы. Рост тела в длину уступает росту в ширину.
В молочных железах начинается разрастание и увеличение числа молочных ходов. Кроме основной соединительной ткани, растет в это время рыхлая соединительнотканная обкладка целых групп молочных ходов. Секреторный аппарат железы не проявляет сильного роста. Железистая часть представляется довольно плотной, матово-белого цвета, без ясно выраженной дольчатости. Грудная железа образует полушаровидное возвышение. Ясно выражены и пигментированы сосок и околососковый кружок.
Незадолго до наступления половой зрелости тело матки удлиняется, стенка его утолщается, очертания закругляются. Матка приобретает форму груши. Дно ее становится более выпуклым. Шейка отстает от тела в своем развитии, резко уступая телу и в об еме и в длине. Наружная поверхность влагалищной части шейки представляется совершенно гладкой. На слизистой тела нет складок. Общая длина матки равна 7 8 cm, из которых на долю шейки приходится 3 З г сш. Ширина матки в области дна равна 4 cm, в области шейки 21 г cm передне-задний размер тела и шейки равен 2 2І,г cm. Длина полости матки равна 6 cm, шейки 2,5 3 cm. Матка подвижна, большею частью наклонена кпереди и имеет легкий перегиб кпереди.
Благодаря постепенному раздвиганию половых губ, связанному с ростом таза в поперечном направлении, обнажается вход во влагалище, и девственная плева становится более напряженной. Усиливается пигментация половых губ.
Наклонение таза увеличивается, и отодвинутые вследствие этого кзади наружные половые органы при стоянии с сомкнутыми бедрами спереди не видны.
Сравнительно медленный рост яичника в детском возрасте приобретает при наступлении половой зрелости стремительный характер, так что яичник, отстававший в этом отношении все время от матки, к указанному моменту начинает опережать последнюю. Достигнув величины, присущей взрослой женщине, он становится плотным, в зависимости от сильного развития соединительной ткани, и поверхность его вследствие этого сглаживается. Покровный эпителий яичника становится более низким, кубическим. В корковом слое резче обозначаются отдельные слои соединительнотканных волокон. Вообще фолликулярный паренхиматозный слой зрелого яичника беден первичными
46 Проф. Н. М. К а к у ш к и н. Эмбриология женских мочеполовых органов.
фолликулами, зато имеется богатая картина различных стадий развития фолликулрц растущие, зрелые, лопнувшие и все виды последующих образований желтое тело, фиброзные тела. Вместе с ростом соединительной ткани увеличивается количество сосудов, мышечных элементов, мозговых прорастаний rete ovarii. Резко усиливается внутрисекреторная работа яичника.
3. Климактерий и старость.
Эти два периода мы соединяем вместе ввиду того, что они не разделяются друг от друга отчетливой границей. Да и вообще переход от вполне зрелого состояния к климактерическому не бывает резким и-стремительным, а развивается исподволь, постепенно.
Рис. 25. Матка старухи, а, Ь атероматозные бляшки в стенках сосудов, с остатки атрофированных мышечных волокон, d гиалиновые участки. Р й х е р т, об. 3, ок. 4. Собств.
препарат.
Отдельные части наружных половых органов уменьшены в размерах, дряблы, бедны жиром малые губы атрофированы волосы лишены пигмента. Вход во влагалище втянут воронкообразно внутрь, благодаря чему отверстие мочепротока приближается к отверстию влагалища. Складчатость покровов в этой области исчезает. Отверстие мочепротока зияет. Отчетливо видны отверстия выводных протоков желез. Ткань суха, плотна, легко ранима.
Влагалищный покров теряет свою складчатость, становится сухим, плотным, ломким, легко ранимым. Влагалище укорачивается и с ужи-
Климактерий и старость.
вается. Слизистая и мышечная части шейки истончаются. Своды сглаживаются. Влагалищная часть шейки укорачивается и постепенно исчезает остающееся маточное отверстие сидит в верхушке свода, приобретающего конусообразную форму.
Матка вдвое и более уменьшается в весе, мала, тонка полость ее то укорочена и частично или вполне заращена, то остается без изменений. В стенке ее уже в зрелом возрасте постепенно происходит нарастание соединительной ткани, замещающей мышечную. Это нарастание идет рядом с постепенной атрофией мышечных волокон и часто сопровождается последующим сморщиванием соединительной ткани. Кроме того, соединительная ткань в стенке матки и в стенках отдель-
Рис. 26. Слизистая старческой матки. А, В, С, D кистовидно расширенные железы.
Ц е й с с, ок. 4, об. н. 0,65. Собств. препарат.
ных сосудов очень наклонна к гиалиновому перерождению. Сосуды матки резко расширены, и в стенках их, кроме гиалиновой ткани, часто наблюдаются атероматозные гнезда рис. 25.
Слизистая матки теряет свои мерцательные волоски. Местами исчезает весь эпителий, заменяясь грануляционной тканью. Количество желез и их размеры уменьшаются. Они лежат большею частью параллельно поверхности слизистой, очень наклонны к расширениям и к образованию замкнутых кистовидных полостей рис. 26.
Матка стоит ниже обычного. В яйцеводах, как в слизистой, так и в мускулатуре, наблюдается сильное развитие соединительной ткани. Мышцы и слизистая атрофируются. Мерцательные волоски исчезают. Эпителий делается низким и местами исчезает. Трубы становятся короткими, тонкими, узкими.
48 Проф. Н. М. Как у ш кин. Эмбриология женских мочеполовых органов.
Яичники уменьшаются вдвое в своем об еме. Они уплощаются и приобретают кожистый характер. Поверхность их бороздчата и покрыта рубцовыми пятнами. Яичники плотны и содержат известковые отложения. В течение некоторого времени, несмотря на атрофические изменения, может сохраняться фолликулярная деятельность, но в конце концов и она угасает совершенно. В основе гистологических изменений старческого яичника лежит обильное развитие гиалиновой ткани, особенно в сосудистых стенках, а также в продуктах обратного развития фолликулов и даже вообще в строме яичника. Сосудистая сеть яичника постепенно запустевает рис. 27.
Рис. 27. Яичник старухи, а гиалиново-перерожденные стенки сосуда, сильно расширенного, Ь гиалиново-перерожденный участок яичниковой ткани. Рейхерт, об. 3, ок. 4.
Собств. препарат.
Обильное развитие соединительной ткани в грудных железах может обусловить увеличение размеров органа, но он становится плотным. Чаще, однако, железа уменьшается в об еме. Железистая ткань исчезает. Остаются лишь выводные протоки да изредка попадаются концевые пузырьки. Околососковые кружки уменьшаются. Соски сильно выстоят и теряют свою эректильность.
Околоматочная клетчатка истончается. Дугласова впадина сглаживается и с уживается. В паровариальных ходах и в сосудах широкой связки могут образоваться известковые отложения.
Глава 3. Анатомия, гистология и топография женских мочеполовых органов.
Профессор А. И. Тимофеев Казань.
Общепринятым подразделением женских половых органов является деление их на наружные и внутренние половые части.
К наружным половым частям относится тот отдел половой сферы, который доступен простому наружному осмотру и топографически расположен кнаружи от фасциально-мышечной пластинки, замыкающей передний отдел выхода малого таза diapliragma nroge-uitale. Внутренние половые части наружному осмотру недоступны и, помещаясь в полости малого таза, лежат выше указанной диафрагмы. Такое подразделение находит себе обоснование я с других точек зрения. По своему эмбриологическому развитию наружные половые части являются производными наружных покровов и мочеполовой пазухи, тогда как внутренние половые части развиваются из Мюллеровых нитей и Вольфовых тел. Наконец, оба эти отдела различаются и по своему функциональному значению. В то время, как наружные половые части, служа наружными окончаниями мочевого и полового трактов, вместе с влагалищем являются органами совокупления, внутренние половые части за исключением влагалища являются органами размножения.
I. Наружные половые части женщины. Partes genitales externae muliebres.
А. Лобок. Mons pubis s. mons Venerts.
Под этим названием разумеется самый нижний отдел передней брюшной стенки, входящий в состав наружных половых частей женщины. Отличаясь обильным развитием подкожной жировой клетчатки, эта область заметно выдается в виде трехугольной площадки, основание которой обращено кверху и обычно отграничено складкой кожи лонной бороздой, sulcus pubis, а вершина направлена книзу и постепенно переходит в большие половые губы. У женщин, достигших половой зрелости, лобок покрыт волосами длиною от 3 до 10 cm, рост которых резко ограничен горизонтальной линией, соответственно основанию лобка.
На развитие растительности в области лобка оказывают влияние расовые особенности женщины. Так известно, что бушменки и готтентотки отличаются слабой раститель-ноствю. Некоторые пороки развития половых органов сопровождаются также нарушением роста волос. Например, аномалии развития с характером задержки роста могут сопровождаться ростом волос по типу, характерному для мужского пола с распространением вверх по средней линии живота.
В боковых отделах лобка справа и слева от средней линии прощупываются в глубине лонные бугорки лобковых костей, являющиеся указательными пунктами при целом ряде операций, производимых в этой области. Тотчас над этими бугорками и несколько кнаружи от них располагаются наружные отверстия паховых каналов.
Руководство по женским болезням.
50 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
Б. Срамная область. Pudendum muliebre.
1. Большие половые губы labia pudendi majora.
Большие половые губы, как по своему наружному виду, так и по строению своего покрова представляют кожные складки, ограничивающие щелевидное пространство половую щель rima pudendi. Передние концы больших губ, сливаясь друг с другом, непосредственно переходят в кожные покровы лобка. Задние концы их, соединяясь, образуют заднюю спайку сommissura posterior. При разведении губ передний край задней спайки выделяется в виде поперечной складки уздечки frenulum, позади кбторой имеется более или менее резко выраженная ладьевидная ямка fossa navicu-laris. У девиц большие губы плотно соприкасаются своими внутренними поверхностями и закрывают половую щель. У женщин, в особенности рожавших, такого плотного соприкосновения нет, вследствие чего половая щель у них оказывается более или менее открытой.
Наружный покров больших губ по своему гистологическому строению представляет собой кожу с присущими ей сальными и потовыми железами. Волосяные мешечки в своем распространении ограничиваются лишь наружной поверхностью губ, которая и бывает покрыта у взрослых женщин такими же волосами, как лобок. Кожный покров внутренней поверхности больших губ, имея строение кожи, благодаря нежности, розоватой окраске и влажности, напоминает своим видом слизистую оболочку. Это сходство все более теряется с возрастом и под влиянием родовой деятельности.
В толще больших губ заложено жировое тело corpus adipo-sum, состоящее из жировой ткани, окруженной эластической соединительнотканной оболочкой, которая спереди переходит в поверхностную фасцию паховой области, сзади в поверхностную фасцию промежности. Через щели между волокнами этой оболочки клетчатка жирового тела вступает в соединение с подкожной клетчаткой брюшной стенки, пахового канала и промежности. В соединительнотканную оболочку жирового тела вплетаются волокна круглой маточной связки, проникающей в эту область через наружное отверстие пахового канала. В некоторых случаях вместе с волокнами круглой связки можно и у взрослых женщин встретить так назыв. дивертикул Нукка diverticulum Nuckii, незаращенный остаток влагалищного отростка брюшины.
2. Малые половые губы labia pudendi minora.
Малые половые губы рис. 28 представляют вторую пару кожных складок, расположенных кнутри от больших губ и отделенных от них межгубной бороздой sulcus interlabi al is. Верхние концы малых губ разделяются на две ножки. Две верхние ножки, слив аясь над похотником см. ниже, образуют крайнюю плоть его praeputium clitoridis нижние две ножки соединяются под этим органом и образуют его уздечку frenulum clitoridis. Нижние концы малых губ постепенно теряются в коже нижней трети больших губ.
У некоторых женщин нижние концы больших губ не сливаются в заднюю спайку, а, расходясь в стороны, теряются в коже внутренней поверхности бедер. В таких случаях задняя спайка образуется нижними концами малых губ.
Наружные половые части Лобок. Большие и малые половые губы.
Величина малых губ подвержена значительным индивидуальным колебаниям и у одной и той же особи изменяется под влиянием возраста, половой и родовой деятельности. Вполне прикрытые у детей большими губами, малые губы у женщин рожавших заметно выступают из половой щели. В старческом возрасте малые губы сморщиваются. На величине малых губ сказываются и расовые особенности так, напр., известно значительное их развитие у бушменок и готтентоток т. н. готтентотский передник.
Наружный покров малых губ покрыт многослойным плоским эпителием, не содержит потовых желез и волосяных мешечков и обнаруживает присутствие значительного количества сальных желез, преимущественно на внутренней поверхности губ. У женщин, живущих половой жизнью и, в особенности, у рожавших замечается отложение
пло ль Kjv wmoyxx, СІОДОКАМ ЛОуЖ.
сЛ лАОА ЧЗ.Л0 САЛ іл о,
с ллу то% их хл Сосоч, 5w3ova л А сГсиияиои жили ж
nmZ b o i avS
Ллмсо,
Сгмшмм,
Зоситчал юло сья іл л
і особ
0Wlfeej3t WU4 Л 0 ИЛ І С М ООСАо илм. ЧЛЬАЬ Ішмлм лм. ————— сЛвфЗДДНЛЛ Соломлил, ьклосболс
сУЗоан 0 мдлл ллли,
і схбічлл коло імл, слллпбок
СІ мЛА глгС ІАЛЬр,
Рис. 28. Преддверие влагалища с малыми половыми губами, входом во влагалище, отверстием мочеиспускательного канала и головкой клитора большие и малые губы раздвинуты в стороны Тольдт
бурого пигмента. Толща малых губ состоит из лишенной жира плотной соединительной ткани с значительным содержанием толстых эластических волокон. В петлях этой соединительной ткани заложена богатая венозная сеть, придающая органу характер пещеристой ткани.
3. Преддверие влагалища vestibulum vaginae.
При раздвигании обоих пар половых губ становится доступной осмотру область, носящая название преддверия влагалища. Область эта спереди ограничена похотником, сзади уздечкой задней спайки половых губ, а с боков основанием малых губ. По своему эмбриональному развитию эта область соответствует мочеполовой пазухе. В состав преддверия влагалища входят следующие образования
а Похотник или клитор clitoris. Аналогичный по своему строению мужскому половому члену, похотник начинается двумя пещеристыми телами ножки клитора, crura clitoridis от восходящей ветви седалищной и нисходящей ветви лонной костей. Не доходя до лонной дуги, ножки клитора сливаются в его тело corpus clitoridis, которое вскоре дает резкий изгиб книзу, образуя угол похотника angulus clitoridis. Наружный конец клитора имеет вид закругленной головки glans clitoridis, рис. 29.
52 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гиетол. и топогр. женск. мочепол. органов.
Пещеристые тела ножек похотника одеты снаружи соединительнотканной белковой оболочкой tunica albuginea, которая при слиянии ножек в тело похотника образует срединную перегородку. Перегородка эта, однако, не сплошная, а содержит большое количество отверстий, при помощи которых пещеристые тела сообщаются друг с другом. Головка похотника не содержит пещеристой ткани, но весьма богата сосудами. От соединительнотканной оболочки похотника в месте его перегиба отходит к лонной дуге подвешивающая связка ligamentum suspensorium. Кожный покров похотника образуется, как уже сказано, расщепленными верхними концами малых половых губ и по своему строению ничем не отличается от последних.
б Наружное отверстие мочеиспускательного протока orificium externum urethrae. На некотором расстоянии ниже похотника, непосредственно над входом во влагалище, располагается наружное отверстие мочеиспускательного протока на небольшом
Рис. 29. Пещеристые тела клитора и луковицы преддверия, ин ецированные через вены и совершенно открытые по удалении больших и малых половых губ вид спереди и снизу
Тольдт.
возвышении, т. н. бугорке мочеиспускательного протока tuberculum urethral е. Форма отверстия или круглая или овальнощелеобразная с несколько выдающимся вперед нижним краем рис. 28. По бокам от отверстия мочеиспускательного протока на слизистой оболочке преддверия видны с каждой стороны углубления, ведущие в слепые ходы, которые тянутся в стенке протока иногда на всем его протяжении. Эти парауретральные ходы или Скиниевы железы ductus paraurethrales приобретают особое патологическое значение при гоноррее, являясь излюбленным убежищем для гонококков при хронической форме этого заболевания.
в Луковицы преддверия bulbus vestibuli. В боковых отделах преддверия под основанием малых и больших губ расположены мощные венозные сплетения, напоминающие пещеристую ткань и являющиеся гомологами пещеристого тела мочеиспускательного протока у мужчин. Эти образования, которым присвоено название луковиц преддверия, имеют форму миндалин, достигают в длину до 3,5 cm и одеты тонкой соединительнотканной белковой оболочкой. Более
Преддверие влагалища. Промежность.
узкая часть этого сплетения, охватывая мочеиспускательный проток сверху, соединяет луковицы той и другой стороны рис. 29.
г Большие железы преддверия, Бартолиновы железы glandulae vestibularesmajores s. Bartholin і. К заднему концу луковицы преддверия каждой стороны примыкает лежащая в одном с ней слое Бартолинова железа, имеющая вид тела сплю-щенно-овальной формы размерами 1×1,5 сщ. Расположенная между глубокой поперечной мышцей промежности m. transversus perinei profundus и двумя пластинками промежностной фасции, железа эта нахо-
WAAVMfc КчЛЛЛЛТЛОуХИ.
СлЛЛЛЛ ЪоуМ —
й Л і л ллмАа ivwixx ЗДлллЛ м МЛПАЛ fe n WV V
СмІмЗ Я. ОоиИЛМЛ. з ил с м,
ЗІАуе члА оломма
б сллФкла лл алмм ое
ЬсиІНАЛ ЙА ІЛЛлКЛ, МЛМ ОС
Jo od л аллллм а
ЛЛ ЛХЛМЛМу ЛЛоА. Ш SWW, АЛЛ ймлАг-
ІАОАХХЛЛЛМЛ Ладі ЧАХ М иіммлг-
jVcuAji
ауплр слч и.
уук муоол,
— SW V VYT OA W3rtM. ЗСО Сw Qy t VvM. ОАД, 0гь
5лм ЛЛ І Ь0
7ЛСЛЛ ЭД у ідд н оллА
Іллиул Л ЛЛ ЛСАЛЛиЛЛАЛи ОЬ еМллААЛЛПМЛА обомг л і. Імшхмлли х сУилр1Х АЛАА е илчлсс. ил ихлллллл оь
МАЛ тл 5а
cJ WjOlJlK MAywt
Ьайндн. іл оь
Рис. 30. Наружные полевые органы девушки вместе с изолированным и вскрытым по задней стенке влагалищем задняя стенка откинута вправо Т о л ь д т.
дится как раз под основанием больших губ. Выводной проток ее, достигающий длины 2 cm, тянется косо вверх к средней линии и открывается в желобке между малой губой и девственной плевой рис. 30. Построенная по типу альвеолярно-трубчатых желез, Бартолинова железа состоит из отдельных долек, раз единенных соединительной тканью с примесью поперечно-полосатых мышц. Эпителий железистых долек кубический с ядрами, расположенными у основания клеток. Выводной проток железы расположен на ее внутренней поверхности и покрыт многослойным цилиндрическим эпителием, который в наружном отделе протока становится плоским. Подобно парауретральный ходам выводные протоки Бартолиновых желез могут являться местом локализации скрытой гонорреи. В таких случаях устье протока под влия-
54 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
нием хронического воспаления нередко выделяется в виде ярко красного пятнышка macula gonorrhoicа.
д Малые железы преддверия glandulae vestibu-lares minores. В слизистой оболочке преддверия, в различном количестве у разных женщин, встречаются слизистые железки, имеющие вид то простых коротких трубок, то альвеолярно-трубчатых желез. У новорожденных эти железки встречаются в значительно большем.количестве, чем у взрослых. Некоторые из этих желез, в особенности располагающиеся вблизи наружного отверстия мочеиспускательного протока, имеют длинные выводные протоки Р. Мейер.
е Девственная плева hymen femininus. Границу преддверия в сторону влагалища образует перепонка, расположенная
в наружном отверстии влагалища и носящая название девственной плевы. Верхней частью своей периферии она переходит в складки слизистой оболочки, образующие выступающий наружу край наружного отверстия мочеиспускательного протока, нижняя часть ее периферии участвует в образовании ладьевидной ямки, в боковых отделах она переходит в основание малых половых губ, вследствие чего здесь образуется ясно заметный желобок. Суживая вход во влагалище, девственная плева вполне его, однако, не закрывает, так как имеет отверстие.
В зависимости от местоположения и формы отверстия и характера краев его общий вид девственной плевы отличается большим разнообразием. Существенным изменениям подвергается девственная плева уже при первом половом сношении и в особенности под влия нием родового акта. Отдельные формы девственной плевы и различные изменения ее представляют главный интерес с точки зрения судебной медицины и будут описаны в 39-ой главе.
Девственная плева в толще своей состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой тонкими эластическими волокнами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами и нервными окончаниями. Как со стороны преддверия, так и со стороны влагалища поверхность гимена покрыта многослойным плоским эпителием.
4 Промежность perineum.
Под промежностью понимают пространство между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием, имеющее в среднем в длину высоту 3 5 cm. Кожа этой области представляется тонкой, волос содержит обычно мало. Шов raphe промежности у женщин выражен слабо. На продольном разрезе толща промежности имеет вид клинообразной перегородки между влагалищем и прямой кишкой и состоит из соединительной ткани и части мышц, входящих в состав мышечного дна малого таза.
Кровеносные и лимфатические сосуды наружных половых частей.
Артериальную кровь наружные половые части получают через ветви внутренней срамной артерии, наружной срамной артерии, запирательной артерии и наружной семенной артерии рис. 31.
Исследования Н. Н. Чукалова позволяют отнести девственную плеву не только топографически, но отчасти также и генетически к наружным половым органам, так как часть девственной плевы развивается за счет мочеполовой пазухи.
Кровеносные и лимфатические сосуды наружных половых частей.
Внутренняя срамная артерия а. pudenda interna, ветвь подчревной артерии a. hypogastric а, пройдя через малое седалищное отверстие, направляется вдоль внутреннего края восходящей ветви седалищной и нисходящей ветви лонной костей между волокнами глубокой поперечной мышцы промежности под лонное сочле-
к Іо 16
Рис. 31. Поверхностные ветви внутренней срамной артерии в области женской промежности Тольдт.
1 наружный сфинктер заднего прохода 2 артерия клитора 3 поперечная м. промежности 4 промежностная артерия 5 седалищно-пещеристая м. 6 задние губные арт. 7 передняя губная артерия 8 луковично-нещеристая м. 9 мочеполовая диафрагма 10 промежностная арт. 11 запирательная фасция 12 большая ягодичная м. 13 нижняя ягодичная арт. 14 внутренняя срамная арт. 15 седалищный нерв 16 fig. sacro-tuberosum 17 мышца, поднимающая задний проход 18 нижняя геморроидальная арт.
19 большая ягодичная м.
нение, где и расщепляется на свои конечные ветви тыльную и глубокую артерию похотника a. a. dorsalis et profunda clitoridis. Похотник, таким образом, имеет две парные артерии, причем тыльные артерии снабжают его головку и кожные покровы, а глубокие артерии доставляют кровь к его пещеристым телам-
56 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женок, мочепол. органов.
На своем пути в области промежности внутренняя срамная артерия отдает промежностную артерию а. регіпеі, конечные ветви которой тянутся к задним концам больших половых губ и разветвляются здесь под названием задних губных артерий аа. labiales posteriores. Передние концы больших губ получают кровь через передние губные артерии a. a. labiales anteriores, которые берут свое начало от наружной срамной артерии a. pudenda externa, являющейся ветвью бедренной артерии a. fern oralis. Кроме того, в снабжении кровью боковой поверхности больших губ участвуют веточки запирательной артерии a. ob-t u г a to г і а.
Наружная семенная артерия а. spermatica externa отходит от нижней надчревной артерии a. epigastrica inferior, пройдя вместе с круглой маточной связкой через паховый канал, появляется из его наружного отверстия и снабжает кровью область лобка.
Вены наружных половых частей отводят главную массу крови через посредство глубокого промежностного сплетения во внутренние срамные вены, следующие за одноименными артериями. Некоторые отделы преддверия влагалища чрезвычайно богаты венами, а именно область похотника и луковиц преддверия, венозная сеть которых через промежуточное сплетение plexus i n termed i u s, заложенное под похотником в месте его перегиба, находится в связи друг с другом. Лишь небольшая часть венозной крови из области лобка отводится в большую подкожную вену бедра. saphena, magna через наружные семенные вены.
Лимфатические сосуды наружных половых частей, залегая в подкожной клетчатке, тянутся к поверхностным паховым лимфатическим железам и только из некоторых областей, как например, из глубоких отделов похотника Рувьер и Бартолиновых желез, впадают в глубокие паховые железы. Лимфатические сосуды правой и левой половины впадают в железы одноименной стороны, и только для некоторых участков малые половые губы описаны анастомозы и перекрест их с сосудами противоположной стороны.
Иннервация наружных половых частей. Иннервируются наружные половые органы, как симпатическими, так и спинальными нервами.
Симпатические волокна принадлежат подчревному и пузырно-влагалищному сплетениям.
Спинальные нервы распределяются следующим образом Область лобка иннервируется конечными ветвями по д вз до ш но-п одч рев-ного. ileoh у pogastricus HnotfB3flouiH о-п ахового п. ііео-inguinalis нервов, исходящих из поясничного сплетения. Большие половые губы в верхних своих частях иннервируются подвздошнопаховым и наружным семенным n. spermaticus extern us ветвь половобедренного нерва п. genitocruralis нервами. Задние отделы больших губ получают вет ви из промежностного нерва. п. perineus, относящегося к области внутреннего срамного нерва n. pudendus internus крестцового с плетения.
Малые половые губы и похотник получают свои нервы из внутреннего срамного нерва.
Внутренние половые части Влагалище.
Некоторые отделы наружных половых частей особенно богаты нервными окончаниями. В первую очередь это относится к малым губам и похотнику, отличающимся большим разнообразием нервных окончаний. Здесь встречаются так назыв. концевые колбы, Мейсснеров-ские и Фатер-Пачиниевы тела, генитальные тельца, а также свободные нервные окончания в эпителии.
II. Внутренние половые части женщины. Partes genitales internae muliebres.
А. Влагалище или маточный рукав vagina s. colpos.
Влагалище представляет из себя трубку, соединяющую полость центрального органа половой сферы, матки,с внешней средой и имеет двоякое физиологическое назначение с одной стороны, оно служит до-
ІІійА, 3U uX
Jo lX4ATU 4 M lAA
e juxt x
VLJЗс гдж
— гуіЛл очАілАдЛ чл-і-ал. rtc HnojooNtC
Lty U jOodltCt
Рис. 32. Сагиттальный разрез через женский таз по М е нг — Onитцу.
ступом к матке при оплодотворении, а с другой стороны, оно является выводным каналом для матки, через который последняя выводит свое содержимое наружу менструация, роды.
Влагалищная трубка, будучи несколько изогнутой по своей длине с вогнутостью, обращенной кпереди, в своем расположении в полости малого таза приблизительно совпадает с направлением его выводной оси. Наружный конец этой трубки, при стоячем положении женщины являющийся нижним, открывается в срамную щель отверстием входом в рукав introitus vaginae, рис. 32, которое в девственном состоянии закрыто девственной плевой. Верхний конец влагалища куполообразно замкнут и носит название свода влагалища fornix vaginae. В это слепое верхнее окончание влагалища несколько эксцентрично, а именно, ближе кпереди, вставлена влагалищная часть матки, свободно смотрящая в просвет влагалища. Образующееся таким образом в своде влагалища вокруг влагалищной части
58 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
матки кольцеообразное пространство принято разделять на четыре отдела передний свод влагалища, задний его свод и два боковых правый и левый.
Размеры влагалища у различных женщин колеблются в широких пределах в зависимости от возраста, половой и родовой деятельности. В среднем длина его передней стенки равняется 8 cm. Благодаря эксцентрическому вставлению влагалищной части матки, задняя стенка влагалища оказывается на П г 2 cm длиннее передней. Наиболее сужено влагалище во входе в средней своей части оно имеет наибольшую ширину и легче всего подвергается растяжению.
Передняя и задняя стенки влагалища, вдаваясь несколько в просвет его, в спокойном положении женщины прилежат друг к другу, вследствие чего просвет влагалища на поперечном разрезе имеет вид щели, форму которой принято сравнивать с буквой Н.
Внутренняя поверхность влагалища, как на передней, так и на задней стенках покрыта поперечно идущими складками rugae vaginales, которые особенно резко выражены по средней линии, где они образуют настоящий в а л п ередний и задний columna rugarum anterior et posterior. Складчатый вал передней стенки начинается тотчас под наружным отверстием мочеиспускательного протока, участвуя в образовании бугорка мочеиспускательного протока. Поперечные складки заднего вала начинаются выше, несколько отступя от входа в рукав. В верхней трети рукава складки становятся ниже и на уровне сводов совершенно сглаживаются рис. 30.
В составе влагалищной стенки, имеющей среднюю толщину в 3 mm, можно различать три слоя. Самый внутренний слой составляет слизистая оболочка mucosa. Поверхность ее покрыта многослойным плоским эпителием, в клетках которого можно обнаружить присутствие гликогена. Под эпителиальная тонковолокнистая соединительная ткань, пронизанная значительным количеством эластических волокон, образует ясно выраженные выпячивающиеся в эпителий сосочки. Местами под эпителием попадаются скопления лимфоцитов и настоящие лимфатические фолликулы с типичным для них строением. Желез слизистая оболочка влагалища не содержит. Средняя, мышечная оболочка влагалища состоит из двух слоев гладкомышечных волокон внутреннего кольцевидного и наружного продольного. В области входа в рукав к гладкомышечный волокнам примешиваются поперечно-полосатые волокна жома рукава sphincter vaginae, который находится в связи с поперечной глубокой мышцей промежности и мускулом, поднимающим задний проход. Снаружи влагалище одето со е д и н и т е л ь н от к а н н о й оболочкой a d ve n t i ti а, построенной из плотной соединительной ткани, переходящей непосредственно в соединительнотканные прослойки, отделяющие влагалище от соседних органов.
Располагаясь, как уже сказано, в полости таза по проводной его оси, влагалище приходит в соприкосновение с многими органами. Передняя стенка рукава граничит с мочевым пузырем в области его дна и с мочеиспускательным протоком на всем его протяжении. Пузырновлагалищная перегородка septum ve s i co-va gi n a 1 e состоит из рыхлой соединительной ткани и позволяет легко раз единить эти органы. Наоборот, перегородка между мочеиспускательным протоком и влагалищем septum u г е t h г o-va gi n a 1 e, состоящая из плотной соединительной ткани, интимно соединяет их друг с другом.
Матка.
На границе переднего и боковых сводов в пузырновлагалищной клетчатке в косом направлении, сходясь к средней линии, проходят моче- точники. Задняя стенка влагалища в верхней своей четверти покрыта брюшиной заднего Дугласова кармана, благодаря чему здесь создается кратчайший путь проникновения в брюшную полость со стороны влагалища при оперативном вмешательстве.- На остальном своем протяжении задняя рукавная стенка граничит с передней поверхностью прямой кишки и отделяется от нее влагалищно-прямокишечной соединительнотканной перегородкой septum recto-vaginal е, а в нижнем отделе с мышечно-соединительнотканной промежностью. И здесь, как на передней стенке, укрепление влагалища в нижних его отделах оказывается более прочным, чем вверху, вследствие чего верхние отделы влагалища обладают значительно большей подвижностью рис. 32. Над боковыми сводами влагалища находятся значительные скопления рыхлой клетчатки, заложенной в основании широких маточных связок и заключающей в себе мочеточники, крупные маточные артерии и богатые венозные сплетения. Внизу, во входе во влагалище, боковые стенки рукава охватываются луковично-пещеристой мышцей m. b u 1 b о-с а е гп о s u s, а т кже граничат с луковицами преддверия и Бартолиновыми железами.
Б. Матка uterus.
Центральный орган половой сферы женщины, матка, является полым органом с гладкомышечными стенками, представляющими наиболее мощное скопление гладкой мускулатуры во всем человеческом организме.
На анатомическом строении матки резко сказывается влияние возраста и родовой деятельности. В дальнейшем описании мы будем иметь в виду матку взрослой, зрелой в половом отношении женщины, не проделавшей еще родового акта.
Имея в общем грушевидную форму, матка несколько уплощена в передне-заднем направлении, так что в ней можно различать переднюю и заднюю поверхности и два боковых края, идущие в сходящемся книзу направлении. Несколько ниже средины длины матки на ней заметен как бы перехват, книзу от которого форма ее принимает более цилиндрический характер. Благодаря указанным отношениям форма матки в проекции ее верхнего отдела имеет вид треугольника, нижний угол которого как бы усечен. От боковых углов треугольника, называемых углами матки, отходят круглые маточные связки и яйцеводы или маточные трубы. Часть матки выше перехвата называется ее телом corpus uteri. В теле матки различают еще самый верхний отдел дно матки fundus uteri, нижней границей которого служит линия, проводимая через место отхождения маточных труб, а верхняя граница несколько выдается кнаружи. Участок матки, расположенный ниже перехвата, называется шейкой матки cervix uteri. Своим нижним концом шейка матки вставлена в передний отдел свода влагалища и свободно смотрит в просвет его. Благодаря таким отношениям, шейка матки в свою очередь может быть разделена на влагалищную часть portio vaginalis и часть надвлагалищную pars supravaginalis, границей между которыми служит место прикрепления к шейке влагалищных сводов
Ю Проф. А. II. Тимофеев. Анатомия, гисто.т. и топогр. женск. мочепол. органов.
Так как определить снаружи границу между указанными отделами матки по месту перехода широкого ее тела в более узкую шейку невсегда представляется возможным, различные авторы предлагают другие наружные признаки для такого деления. Некоторые проводят эту границу на месте перехода брюшинного покрова мочевого пузыря на переднюю стенку матки. Другие пользуются для этого линией, которая соединяет места деления маточных артерий каждой стороны на восходящую маточную и нисходящую шеечновлагалищную ветви. Третьи, наконец, границей считают то место, где матка образует свой перегиб, когда находится в положении перегиба кпереди или кзади. Таким образом, определить точно границу между телом и шейкой но наружным признакам невозможно. Более точно она устанавливается лишь при гистологическом исследовании слизистой оболочки.
Общая длина матки в среднем равняется cm, при чем около 2 з этой длины приходится на ее тело. Толщина стенок матки равняется от 1 до 1,5 cm и бывает более резко выражена в задней стенке.
Жсі мОІ OVtt tyX-wuAA,
К Си лп и ш ол. уилл л иАк
сМол іЛЧМАПЛЛ. 0VWV W ЭСОІ
Пу О,Ы Ч С.
ійЯф ун А ооо.ло імо.
WJMWWM Оиичуклиі
0ЛО1 сЛаХА ллала. —
-ЛЛАк І АЛ ОіжЛ. tb чЛ У уИММААМ
ШКСки.
Пха. А м. t, ijOCAX ЛА,
дмл их мла
О.лЛдОимлла-0.
ф СЧ0 Сс ирсш, іАААХ У МЛА cMjCaayio i uxj.ol
5lovjWU U njpvv 4 Si
ЛиІа плА О
МО Нб ЛЛДЛПОЧЛЧЛ
АСА и ЛЛАЛА НОС С ЪЛЛЛП4 МЛКА b A OJ XOt АЛЛАЛ-UV ofco i. і ХО П4ЫМ opowux ДЛАЛМАЛАСа
Рис. 33. Матка и правый яйцевод, вскрытые сзади с широкой маточной связки снят задний листок брюшины. Придаток яичника Тольдт.
Указанному выше наружному делению матки соответствуют различные отделы ее полости. Полость тела матки cavum uteri, благодаря прилеганию передней и задней стенок друг к другу, имеет вид щели и на поперечных разрезах дает очертания вытянутого овала. На продольном срезе в фронтальной плоскости полость эта имеет вид треугольника, стороны которого, особенно верхняя, у нерожавших женщин несколько впячиваются в просвет полости, а у рожавших, наоборот, выгнуты наружу. Соответственно углам треугольника полость матки переходит через отверстия в верхних углах треугольника в просвет маточных труб, а через узкое отверстие в нижнем углу треугольника, называемое внутренним маточным зевом orificium uteri internum, в полость маточной шейки или шеечный канал canalis cervicalis, рис. 34. Шеечный канал имеет вид цилиндра, веретенообразно вздутого в своей середине, и на поперечных разрезах дает более или менее округлые очертания. Своим нижним концом шеечный канал открывается во влагалище в центре влагалищной части матки отверстием, имеющим название наружного маточного зева orificium uteri externum. У нерожавших наружный зев имеет вид круглой ямки, а у рожавших, благодаря боковым разрывам, представляется в виде поперечной щели.
Матка.
Согласно современным взглядам, основанным главным образом на работах Ашоффа и его учеников, между телом и шейкой матки следует различать промежуточную часть, так назыв. п е ре ш е е к м атк и isthmus uteri, который может быть отграничен анатомически и имеет особое значение как при физиологических процессах роды, так и при известных патологических состояниях предлежание плаценты, перегибы матки кпереди, недоразвитие матки. Верхней границей перешейка служит самое узкое место маточной полости, заметное уже при простом осмотре и называемое внутренним маточным зевом, анатомический внутренний зев по Ашоффу. Нижняя его граница находится на 0,5 1 cm ниже указанного уровня и определяется местом, где слизистая оболочка тела матки переходит в таковую шеечного канала. Так как различие в строении слизистой оболочки может быть доказано только микроскопически, то это место Ашоффом называется гистологическим внутренним зевом. Таким образом, согласно приведенному учению, собственно шейкой и шеечным каналом матки следует считать отрезок ее, лежащий ниже гистологического внутреннего зева рис. 35.
Рис. 34. Фронтальный разрез матки в натуральную величину а шейка, Ь перешеек, с тело матки Менге-Опитц.
Рис. 35. Слизистая влагалищной части и шейки а наружный маточный зев граница между шейкой и влагалищной частью Менге-Опитц.
Строение маточных стенок в различных отделах ее представляется различным. В общем в матке различают три слоя внутренний, состоящий из слизистой оболочки эндометрий, средний из мышечной ткани миометрий и наружный брюшинный или серозный покров периметрий.
Слизистая оболочка тела матки представляется на вид гладкой, блестящей, серовато-розового цвета и имеет в толщину 1 1,5 mm рис. 36. Гистологически слизистая оболочка состоит из покровного эпителия, трубчатых желез и межжелезистой соединительно-
62 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
тканной стромы. Поверхностный эпителий, расположенный на соединительнотканной основной оболочке, состоит из ряда цилиндрических клеток с круглыми, центрально лежащими ядрами. Эпителий снабжен мерцательными ресничками, мерцание которых направлено в сторону внутреннего зева. Мерцательные реснички, впрочем, покрывают не всю поверхность слизистой оболочки, так как и при нормальных условиях попадаются участки, лишенные их. Маточные железы имеют вид трубчатых желез и являются не чем иным, как впячиваниями вглубь стромы покровного эпителия. В железах различают наружное воронкообразное отверстие—устье, узкую часть шейку и слепо оканчивающийся конец тело. Многие железы вилообразно разветвляются. Эпителий желез имеет те же свойства, что и покровный эпителий. Количество желез при нормальных условиях таково, что одна железа от
Рис. 36. Слизистая матки в промежуточной стадии. 11 дней от начала последней мен. струации. Железы умеренно извилисты, отсутствие эпителиальной секреции. Этой стадии соответствует свеже-лопнувший фолликул или совершенно молодое яйцо по Р. Мейеру
другой отстоит на расстоянии, в 4 5 раз превышающем ее поперечный диаметр. Многие железистые трубки достигают до мышечного слоя, а некоторые своими донными отделами даже внедряются в него. Соединительнотканная межжелезистая строма построена по типу лим-фаденойдной ткани и состоит из тонкой соединительнотканной сети, в петлях которой заложены круглые и веретенообразные клетки. И те и другие отличаются очень малым содержанием протоплазмы, вследствие чего на окрашенных препаратах выступают главным образом их ядра. В то время как круглые клетки распределены по всему слою слизистой оболочки, веретенообразные элементы группируются преимущественно в окружности сосудов и маточных желез эластических волокон в строме слизистой содержится немного. От мышечного слоя слизистая оболочка, благодаря отсутствию подслизистого слоя, отгра-
Інич.ена нерезко. С одной стороны, мышечные пучки могут быть обнаружены в пределах слизистого слоя, с другой стороны, как уже упомянуто, железистые трубки внедряются в толщу мышечного слоя.
Слизистая оболочка в области перешейка, сохраняя в общем строение, присущее слизистой оболочке тела, отличается некоторыми особенностями. Железистых трубок она содержит меньше, просветы желез идут в косом направлении сверху вниз и кнаружи, железы часто оказываются кистовидно-расширенными. Соединительнотканная строма I значительно тоньше, чем в теле матки. Слизистая оболочка собственно р, шейки уже макроскопически отличается присутствием резко выражен- ных складок, которые на передней и задней стенке шейки образуют фигуры в виде листа пальмы plicae palmatae и носят еще на-
Рис. 37. Схематическое изображение мышечного сплетения матки по Бум му.
звание дерева жизни arbor vitae, рис.33. Покровный эпителий шейки состоит из высоких, лишенных мерцательных ресниц, цилиндрических клеток с вытянутыми ядрами, расположенными у основания клеток. Шеечные железы, покрытые таким же эпителием, многократно ветвятся и местами проникают в мышечный сдой. Соедини-нительнотканная строма слизистой оболочки шейки не имеет характера лимфаденоидной ткани, а представляется более плотной и состоит из пучков веретенообразных клеток, содержа в то же время значительно большее количество эластических волокон рис. 35.
Мышечная часть маточной стенки развита наиболее мощно и в то же время оказывается наиболее сложно построенной в смысле расположения своих мышечных пучков.
В. С. Груздев, на основании своих эмбриологических исследований, полагает, что в сложной системе мышечных слоев матки можнс
64 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
различать три отдела наружный продольный,средний кольцевидный и внутренний продольный, Строение мускулатуры матки, в особенности в более поверхностных ее отделах, усложняется развитием сосудов, а также вплетающимся сюда пластом мышечных волокон, являющихся продолжением маточных связок рис. 37. В теле матки наиболее мощно развит кольцевидный слой, в то время как в шейке преобладают волокна продольного слоя. Указанные мышечные пласты в теле матки являются продолжением мышечных слоев. маточных труб, а в шейке они переходят в соответствующие слои влагалищной стенки. Отдельные мышечные пучки раз единены друг от друга волокнистой соединительной тканью, при чем распределение ее таково, что количество ее постепенно нарастает от тела до влагалищной части матки. Эластической тканью наиболее богаты наружные слои мышечной стенки, по направлению же к слизистой оболочке количество ее все убывает.
Брюшинный покров распределяется по наружной поверхности матки следующим образом задняя поверхность матки вся покрыта брюшиной за исключением лишь влагалищной части. Спереди матка покрыта брюшиной только в области ее тела и перешейка, с тою только разницей, что на поверхности тела матки брюшина прикреплена очень плотно и отслойке не поддается, в области же перешейка связь ее с мускулатурой матки рыхла. Передняя поверхность надвлагалищной части шейки брюшиной не покрыта и связана с пузырно-шеечной клетчаткой рис. 32. Боковые края матки также не покрыты брюшиной, так как обращены в пространство между двумя листками брюшины, образующей широкие маточные связки. Влагалищная часть матки с наружной поверхности одета слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки влагалищных сводов и имеет такое же точно строение рис. 35, как последняя. На границе наружного маточного зева слизистая оболочка влагалищной части переходит в слизистую шеечного канала.
В. Маточные трубы или яйцеводы tubae uterinae s. tubae Fa 11 оp i i.
От углов матки несколько кзади от места отхождения круглых связок отходят парные образования яйцеводы или Фаллопиевы трубы рис. 33. Как показывает самое их название, они имеют вид трубок с просветом по всей их длине и с двумя концевыми отверстиями. Начинаясь едва заметным отверстием в области угла матки, труба на протяжении всей толщи маточной стенки заложена в этой последней, вследствие чего этот отрезок ее носит название внутристеночного или межуточного pars tubae interstitialis. Выходя из толщи маточной стенки, труба представляется тонкой и горизонтально расположенной, почти в поперечном направлении. Этот сравнительно короткий участок трубы называется ее пе решейком isthmus tubae. Следующим анатомическим отделом, на который приходится приблизительно две трети всей длины маточной трубы, является та часть ее, которая представляется как бы раздутой, вследствие чего ей и присвоено название вздутия трубы ampulla tubae. Заканчивается труба коротким воронкообразным расширением воронкой трубы infundibulum tubae. Наружное или брюшное отверстие трубы ostium abdominalе сообщает просвет ее со свободной брюшной полостью, вследствие чего у женщины устанавливается через
Маточные трубы. Яичники. 65
трубу, матку, влагалище и отверстие девственной плевы прямое сообщение брюшной полости с внешней средою. Края воронки трубы, окружающие ее брюшное отверстие, представляются причудливо изрезанными, благодаря чему имеют вид узких лопастей, называемых бахромками трубы fimbriae tubae. Одна из этих бахромок тянется вдоль особой складки брюшины от воронки трубы к трубному концу яичника, обычно развита более мощно и носит название яичниковой бахромки fimbria о агіса.
Общая длина трубы, давая в отдельных случаях значительные колебания, в среднем равняется 12 cm. Ширина просвета трубы, в внутристеночной части равняясь всего 1 mm, по направлению брюшного конца трубы увеличивается и в наиболее расширенном месте достигает 6 8 mm. В стенке трубы можно различать три слоя слизистую оболочку, мышечную оболочку и брюшинный покров.
CkjuOuTww ллалл с с о, СлдАЛ ллтял оіомпл
яклоесмл илчж С
і с ііімлуунм лмлмллжо ой емммлмммі
ЗДли умлл сс иж.
Рис. 38. Ампулла яйцевода с прилежащею частью мезосалышнкса и придатком яичника
в поперечном разрезе Тольдт.
Слизистая оболочка трубы отличается присутствием складок, идущих в продольном направлении. В внутристеночной части трубы складки, числом около 4, едва заметно выражены. Чем дальше по направлению от матки, тем складки более многочисленны и более сильно развиты. Особенно сильного развития складки достигают в области вздутия трубы, где они начинают древовидно разветвляться и выполняют весь просвет трубы рис. 38. Эпителий, -покрывающий внутреннюю поверхность трубы, состоит из снабженных мерцательными ресничками цилиндрических клеток, более высоких в бухтах между складками слизистой оболочки и низких на высоте складок. По краям бахромок воронки эпителий переходит в брюшинный покров трубы. Мерцание ресничек эпителия идет в сторону маточного конца трубы. Желез слизистая оболочка трубы не содержит. Секреторными элементами являются те же клетки эпителия, главным образом в углублениях между складками. Клетки, находящиеся в состоянии секреции, представляются булавовидно вздутыми. Освободившиеся от секрета, наоборот, кажутся узкими и имеют вытянутое ядро, занимающее большую часть клетки. Вследствие указанных отношений правильности в распределении ядер нет, и местами получается впечатление многослойного расположения клеток. Строма слизистой оболочки состоит из тонкой, содержащей значительное количество эластической ткани, волокнистой сетки, в петлях которой заложены круглые и веретенообразные клеточные элементы. Местами, особенно в маточном конце трубы, встречаются скопления тучных и плазматических клеток и лимфоцитов. В Ma-Р.уководство по женским болезням. 5
66 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
точной части трубы строма почти совершенно отсутствует, так что мышечные волокна непосредственно подходят к эпителию. По направлению к воронке количество соединительнотканной стромы возрастает, и она образует здесь главную массу складок слизистой оболочки.
Мышечная оболочка трубы состоит, по В. С. Груздеву, из трех слоев наружного продольного, среднего кольцевидного и внутреннего продольного. Последний слой, хорошо развитый в маточном конце трубы, приблизительно с середины трубы теряет свою непрерывность и может быть обнаружен лишь в виде отдельных мышечных пучков, расположенных в основании главных складок слизистой оболочки, вследствие чего многие авторы склонны относить этот слой в состав подслизистого слоя трубы.
Самой наружной оболочкой трубы является брюшина. Так как брюшина, одевающая трубу, образует на одной стороне подобие брыжейки, состоящей из двух листов брюшины с прослойкой соединительной ткани, труба оказывается покрытой брюшиной по всей своей периферии за исключением небольшого участка, обращенного в промежуток между листками брыжейки.
Г. Яичники о агіа.
Парные органы, яичники, являются половыми железами женщины. Яичник имеет вид уплощенного овального тела, в котором можно различать две поверхности срединную, обращенную в сторону брюшной полости facies medialis, и боковую, обращенную к стенке таза facies lateralis, два конца маточный extremitas uterina, который при помощи собственной связки яичника ligamentum ovarii proprium укреплен к углу матки, и трубный extremitas tubaria, находящийся в ближайшем соседстве с воронкой трубы, и, наконец, два края свободный выпуклый margo liber и прямой, к которому прикрепляется брыжейка яичника margo mesovaricus. Так как через этот край входят сосуды и нервы яичника,то его называют воротами яичника hilus ovarii.
Как средние размеры яичника, можно принять длину его в 3 4 cm, ширину в 2 3 cm и толщину в 1 cm.
С поверхности яичник покрыт одним слоем низких кубических клеток так называемого зародышевого эпителия. В области ворот яичника зародышевый эпителий заменяется брюшинным покро вом, при чем образуется волнистая пограничная линия, выступающая в виде узкой белой полоски, белая линия яичника linea alba ovarii.
Под зародышевым эпителием расположена белковая оболочка tunica albuginea, состоящая из бедной клеточными элементами соединительной ткани, наружные волокна которой идут параллельно, а внутренние поперечно к длиннику яичника. Без резкой границы этот слой переходит в следующий корковый слой яичника, который в виде мощной каймы охватывает центральную мозговую часть яичника, прерываясь в области ворот его. Корковый слой яичника имеет наиболее сложное строение и заключает в себе самые важные образования яичника его Граафовы пузырьки в самых различных стадиях развития от первичного фолликула до вполне зрелого Граафова пузырька. В этом же слое встречаются Граафовы пузырьки в различных стадиях их физиологического запустевания атрезии, а равным образом различные продукты, получающиеся в результате тех превращений,
Мочевыводящие органы.
которым подвергается Граафов пузырек после физиологического разрыва его. Подробное описание всех этих образований будет приведено в главе 4-ой физиология женских половых органов.
Центральную часть яичника занимает мозговой или сосудистый слой zona vasculosa ovarii, отличающийся, благодаря своему богатству сосудами, красной окраской и рыхлостью. Слой этот состоит из рыхлой соединительной ткани, совершенно не содержит Граафовых пузырьков и богат сосудами. По сравнению с корковым слоем соединительная ткань мозгового слоя содержит меньше клеточных элементов и больше эластических волокон. Иногда в мозговом слое яичника можно обнаружить присутствие сетевидно расположенных и соединяющихся друг с другом пространств, выстланных эпителием. Эти образования, носящие название сети яичника rete ovarii, представляют остатки клубочков Вольфовых тел.
III. Мочевыводящие органы женщины. Partes urinariae.
В виду того, что половые органы женщины находятся в тесной анатомической связи с органами мочевой системы, вследствие чего за- болевания половых частей нередко сочетаются или осложняются заболеваниями мочевых органов, мы приводим здесь краткое описание выводных путей мочевой системы у женщин, а именно почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного протока.
1. Почечная лоханка pelvis renis.
Короткие трубочки, в которые вдаются почечные сосочки и которые известны под названием почечных чаш calyces renales, соединяясь в общие стволики, образуют большие почечные чаши последние, сливаясь в одно целое, образуют почечную лоханку, заложенную в глубокой пазухе почки sinus renales на ее вогнутом крае. Представляя большое разнообразие в своем строении, почечная лоханка книзу суживается, образуя начало мочеточника его перешеек isthmus u г е t е г i s.
2. Мочеточник ureter.
Мочеточник имеет вид длинной трубки, соединяющей почечную лоханку с мочевым пузырем и в пустом состоянии уплощенной спереди назад. На всем своем протяжении мочеточник имеет несколько расширений, соединенных друг с другом более узкими, как бы вставочными частями. Наиболее резко выраженное расширение находится в месте перегиба мочеточника через пограничную линию таза впереди крестцово-подвздошного сочленения. Это расширение в то же время служит границей, разделяющей мочеточник на верхнюю брюшную и нижнюю тазовую части.
В своей брюшной части мочеточник заложен в подбрюшинной клетчатке и лежит на подвздошной фасции впереди большой поясничной мышцы m. psoas major. На своем пути этот отдел мочеточника перекрещивается с внутренними семенными сосудами, проходящими впереди него рис. 47. На месте крестцово-подвздошного сочленения мочеточник перегибается через пограничную линию таза, причем перекрещивает крупные сосуды, проходя впереди места деления общей под-
68 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
вздошной артерии. Вступив в область малого таза, мочеточник направляется вниз и кпереди, лежа под брюшиной боковой стенки таза. Проходя через боковые отделы околоматочной клетчатки, мочеточник перекрещивается с маточной артерией рис. 47, идущей спереди его. По выходе из околоматочной клетчатки мочеточник близко соприкасается со стенкой влагалища в области передне-бокового свода маточного рукава и, наконец, пройдя через пузырно-влагалищную перегородку, впадает в мочевой пузырь, проникая через стенку его в косом направлении.
Внутри мочеточник покрыт слизистой оболочкой, образующей продольные складки. Многослойный эпителий, покрывающий слизистую оболочку мочеточника, состоит из клеток разнообразной формы и относится к группе переходного эпителия. Желез здесь не имеется. Строма слизистой оболочки состоит из соединительной ткани с значительной примесью эластических волокон и содержит местами скопления лимфоцитов. Мышечная оболочка мочеточника состоит из внутреннего продольного, среднего кольцевидного и наружного продольного слоев, причем этот последний выражен лишь в нижних отделах мочеточника.
Самой наружной оболочкой мочеточника является его соединительнотканная оболочка adventitia, которая в конечном отделе его перед самым впадением в мочевой пузырь представляется утолщенной, содержит значительное количество продольных мышечных волокон и образует как бы влагалище мочеточника.
3. Мочевой пузырь vesica urinaria.
Мочевой пузырь имеет вид мышечного мешка со средней емкостью в 300 400 cm3. Форма пузыря, меняясь в зависимости от степени его наполнения, оказывается, по сравнению с мужским пузырем, несколько вытянутой в поперечном направлении.
В пузыре различают три отдела, нерезко отграниченные друг от друга, а именно дно fundus, тело corpus и верхушку vertex пузыря. При пустом пузыре внутренняя поверхность его покрыта складками за исключением треугольной площадки в области дна его рис. 39. Эта площадка треугольник пузыря trigonum vesicale в верхних углах имеет отверстия мочеточников, а в нижнем углу внутреннее отверстие мочеиспускательного протока. Обращенное кверху основание треугольника образовано складкой пузырной стенки, тянущейся от одного мочеточникового устья до другого и называемой межмочеточниковой складкой plica interureterica.
Стенка пузыря состоит из трех слоев слизистой оболочки, мышечного слоя и брюшины.
Слизистая оболочка покрыта многослойным переходным эпителием. Слой подслизистой рыхлой ткани хорошо выражен по всей стенке пузыря за исключением его треугольника, где он заменяется пучками мышечных волокон, вследствие чего в этой области слизистая оболочка неподвижно соединена с мышечной стенкой пузыря.
Мышечная стенка пузыря состоит из трех мышечных пластов. Мышечные пучки наружного слоя имеют в общем продольное направление, более мощно развиты на передней и задней стенках пузыря, находятся в связи с мускулатурой мочеиспускательного протока и являются мышцей, опорожняющей пузырь m. detrusor vesicae. Волокна среднего слоя имеют кольцевидное направление и у внутреннего отверстия
Мочевыводящие органы.
мочеиспускательного протока образуют жом мочеиспускательного протока ш. sphincter urethrae. Внутренний слой из косвенно идущих пучков особенно развит в области треугольника пузыря.
Очень рыхло соединенная со стенками брюшина пузыря покрывает лишь его заднюю и отчасти боковые поверхности.
4. Мочеиспускательный проток urethra.
Женский мочеиспускательный проток, в противоположность мужскому, имеет вид короткой трубки, в среднем около 4 cm длиною, отличающейся большой растяжимостью, позволяющей растянуть просвет протока до 2.5 cm в диаметре. Внутреннее отверстие мочеиспускательного протока, расположенное в нижнем углу треугольника мочевого пузыря, имеет вид воронкообразного расширения. Наружное отверстие протока открывается в преддверии влагалища и уже описано выше рис. 28.
С АШ КЛЛг
сУІО Мпуз -ЭДНУІ уч.——
6vU V глсинслллс
СЛСХОЗЧ. —
О ІА Э ІМЛ — ЛАОв ЛАЗМ5 ЛС іМЛ ІЛІ МДЛЛС
Om tjjewiu, іг пу ал мллос. ула. сМ-ЗЦЛСиЯ. юоойсия. —
М,иЛиЛ И ЛЛ — 2лл уіЛЛ ОіЛ
-сЙм У ршмЛА ovnfecysewvM.
м ла х л. сжл ллль и го
— смле иуі. Ч ве ім, і ухлпукл
clUo Г о. гл
ОЛО ІОД. КдЛЛЛЛ О ХХ
Куюиллллл ило ь і м тоуих
Рис. 39. Женский мочевой пузырь
с мочеиспускательным каналом, вскрытые спереди То л ьд т.
Стенки протока построены из слизистой оболочки, мышечной оболочки и наружного соединительнотканного покрова.
Слизистая оболочка образует продольные складки, из которых одна, располагающаяся по задней стенке и служащая продолжением складки пузырного треугольника, развита особенно мощно и носит название гребешка мочеиспускательного протока crista urethralis. Эпителий слизистой оболочки в верхнем отделе протока имеет характер переходного, а в нижних отделах многослойного плоского. Глубокие впадины между складками слизистой образуют так называемые Морганиевы лакуны. Дольчатого характера слизистые железки располагаются продольными рядами рис. 39.
Внутренний продольный мышечный слой и наружный кольцевидный разделены прослойками соединительной ткани с большим содержанием эластических волокон. Богатая венозная сеть, заложенная в этих прослойках, образует губчатое тело протока corpus spongiosum urethrae самым наружным слоем является слой поперечнополосатых
70 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
мышц, образующих в верхнем отделе произвольный жом мочеиспускательного протока ш. rhabdosphincter urethrae.
Образуя очень малый изгиб кпереди, мочеиспускательный проток проходит по средине передней стенки влагалища, будучи соединен с ней в верхней своей части рыхло, а в нижних отделах очень интимно.
IV. Топография мочеполовых органов женщины.
Пристеночная брюшина, перегибаясь через пограничную линию таза, покрывает определенным образом органы малого таза, выстилает пространства и щели между ними и образует ряд складок, влияя таким образом на рельеф малого таза. Удобно поэтому начать изучение топографии органов малого таза с описания его рельефа, определяемого ходом брюшины.
1. Ход брюшины и связки матки.
Выстилая внутреннюю поверхность передней брюшной стенки, брюшина образует несколько складок и углублений рис. 40. Три главных складки тянутся радиально от пупочного кольца по направлению к верхушке и боковым отделам мочевого пузыря. С р е д и н н а я пупочная складка plica umbilicalis medialis образована заращенным зародышевым мочевым протоком urachus, а боковые пупочные складки plicae umbilicales laterales содержат запустевшие пупочные артерии. Кнаружи от этих складок имеется небольшое углубление срединная паховая ямка tovea inguinalis medialis, по наружному краю которой тянется небольшая надчревная складка plica epigastrica, в которой залегает нижняя надчревная артерия. Еще дальше кнаружи имеется другое углубление б оковая паховая ямка fovea inguinalis lateralis, к которой, косо пересекая пограничную линию, тянется складка круглой маточной связки, направляющейся к внутреннему отверстию пахового канала. Следя за ходом брюшины вдоль пограничной линии кзади, мы встречаем еще одну перегибающуюся в малый таз складку, содержащую в себе внутренние семенные сосуды и называемую подвешивающей связкой яичника ligamentum suspensorium ovarii. Наконец, на уровне крестцово-подвздошного сочленения почти параллельно только что упомянутой связке пробегает еще одна складка, обусловленная выпячиванием брюшины мочеточником и носящая название мочеточниковой складки plica ureterica.
Перегибаясь через пограничную линию, брюшина передней стенки живота прежде всего покрывает мочевой пузырь в области его верхушки и задней стенки и затем переходит на переднюю стенку матки приблизительно на уровне внутреннего зева. Таким образом между покрытой брюшиной задней стенкой пузыря и передней поверхностью тела матки образуется выстланное брюшиной пузырно-маточное углубление excavatio vesico-uterina. При нормальных отношениях это углубление не содержит кишечных петель и при пустом пузыре имеет вид капиллярной щели, несколько расширяющейся в своих боковых отделах рис. 32 и 41.
Покрывши переднюю поверхность и дно матки, брюшина переходит на ее заднюю стенку, покрывает ее на всем протяжении, спускается далее на стенку заднего свода, которую и одевает на про-
Топография мочеполовых органов.
странстве около 1 2 3 cm Рише. После этого она заворачивается снова кверху и выстилает заднюю стенку таза, прикрывая прямую кишку спереди и с боков. Получающийся таким образом позади матки глубокий карман брюшины носит название заднего Дугласова кармана cavum Douglasi. На дне этого кармана видны две полулунные Дугласов ы складки plica semilunaris Douglasi, тянущиеся от задней поверхности матки к боковым отделам крестца рис. 41. Не покрытыми брюшиной остаются влагалищная часть матки, прилегающая к пузырю, передняя поверхность шейки и боковые края матки. Вследствие того, что брюшина как бы в виде покрова накинута сверху на матку, она образует растянутую в поперечном направлении таза складку, в центре которой заложена матка, боковые же отделы, тянущиеся от боковых краев матки к стенкам таза, образуют широкие связки матки ligamenta lata.
Благодаря тому, что широкая связка матки состоит из вдвое сложенной брюшины, в ней различают два листка брюшины передний и задний. В самом верхнем отделе широкой связки между ее листками заложена маточная труба, которая и составляет собственно верхний край широкой связки. Свободный от трубы боковой отдел верхнего края широкой связки, переходя у пограничной линии на боковую стенку таза, образует уже описанную подвешивающую связку яичника, к основанию которой сзади очень близко подходит несущая мочеточник мочеточниковая связка.
Кзади и несколько ниже отхождения трубы от угла матки отходит складка брюшины заднего листка широкой связки, тянущаяся к маточному концу яичника и содержащая маточно-яичниковую связку 1 ig. u tего-о а гісu m. Другая складка тянется от трубного конца яичника к воронке трубы воронко-яичниковая связка
Рис. 40. Передняя брюшная стенка свнутри по Липману.
72 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и тоиогр. женск. мочепол. органов.
lig. і nf u n d i b u 1 o-o v a r i c u m. Сам яичник брюшиной не покрыт, вставлен, как стекло часов, в отверстие в заднем листке широкой связки и прикреплен к краям этого отверстия на- уровне белой линии яичника. Остающееся в области ворот яичника удвоение брюшины заднего листка широкой связки образует брыжейку яичника m е s о а г і и т. Часть широкой связки между трубой и яичником носит название брыжейки трубы mesosalpinx, рис. 33. Между листками этого отдела широкой связки заложено небольшое количество клетчатки, а также проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Здесь же заложены два органа, являющиеся эмбриональными остатками Вольфова тела над яичниковый и околояичниковый придатки epoophoron и paroophoron Waldeyeri.
ColmjOlAL и деюнля ілллу а 9-
ЬолалмауСь Клала к
yujdfc io-
сМопіл опммлс
Скъ4 и Х vuu
смлсиіхсL.
6 лш а. wxu
СММОА Лл ЮХ л
лллллллллоа,
сА іЗл1ЛЛ и 1 І К. —
сЮФЧцДюиЛ, 4U24tO OU ALAWUX —
еМлОи иАЛз А.Л йЛО СиЯ
Л М сс —
Я ЭАМОА ЛА КЛ
cMx tC AA lMo u S 4touX 4о Асиэо и с5 э -о
cM04 VV 4MA tAM5tjctA. См длиЗка,
— ю 3 Аллло ои олАА,аА. c a lko,
ЛЛЛЛІІЧ —
— сЯлАЛ1 к
ЛА-ОЛ Ы-Ч-ЧХАА
С VVCCUSL ОЖ-АХи кои
ЗэОіи О-Я VIЛЛ и ЧЛЛХАЛ
CVjtCvdVbC.
Cv eO A V 4AJ ГІЛ иУЧ иАЛ.
Рис. 41. Вид женского таза сверху в положении с приподнятым тазом М е н г е-0 п и т ц.
На д яичниковый придаток рис. 33 состоит из длинного продольного хода, располагающегося параллельно трубе. Этот ход, представляющий бывший Вольфов ход и называемый Гартнеровским ходом, в некоторых случаях можно проследить в боковой стенке матки и влагалища до самой девственной плевы. Отвесно к этому продольному ходу тянутся короткие трубки, обычно группирующиеся в виде пирамиды, своей вершиной направленной к воротам яичника и расположенной в более наружных отделах брыжейки трубы. Трубочки над-яичникового придатка выстланы внутри кубическим мерцательным эпителием и имеют стенку, состоящую из соединительной ткани и гладкомышечных волокон.
Окол-ояичниковый придаток paroophoron располагается в разветвлении внутренних семенных артерий ниже прикрепления брыжейки яичника вблизи боковой стенки таза. По наблюдениям П. В. Маненкова, произведенным в Казанской клинике, канальцы околояичникового придатка отличаются значительной узостью и крайне слабым развитием стенки и нередко образуют кистовидные расшире-
Ход брюшины и связки матки.
ния. Они содержат иногда пигмент и у взрослых женщин расположены одиночно, вследствие чего все образование имеет вытянутый вид.
Пространство между листками широкой связки в нижних ее отделах заполнено рыхлой соединительной тканью, образующей важный в анатомическом отношении отдел тазовой клетчатки о к о л о м а-точную клетчатку, описание которой приведено ниже.
Кпереди от брыжейки трубы передний листок широкой связки приподнят в ясно выраженную складку, в которой проходит вторая маточная связка круглая связка матки lig. uteri rotundum s. teres, рис. 41. Круглая связка матки отходит от угла последней впереди места отхождения трубы и представляет продолжение наружных пластов мышечного слоя матки. В ней можно различать три части часть маточную, часть, проходящую под передним листком широкой связки, и часть паховую. Короткая маточная часть имеет круглую форму, толщиной бывает в карандаш и тянется горизонтально. Средняя часть по мере удаления от матки делается более плоской, проходя под передним листком широкой связки, приподнимает его в складку и, несколько дугообразно изгибаясь, тянется к боковой стенке таза достигнув стенки таза, круглая связка поднимается вверх и кнаружи, пересекая при этом запирательные сосуды и нерв. Перегибаясь через пограничную линию таза, круглая связка подходит к боковой паховой ямке где и вступает во внутреннее отверстие пахового канала, оставляя надчревные сосуды кнутри от себя. Паховая часть круглой связки в своем сечении снова приобретает круглую форму. На своем пути в паховом канале круглая связка сопровождается наружной семенной артерией, подвздошно-паховым и наружным семенным нервами, из которых последний плотно прилежит к ней и проходит обычно на ее наружной стороне. Иногда у взрослых женщин сохраняется незарощенным остаток влагалищного отростка брюшины, который и тянется вместе с круглой связкой в виде дивертикула Нукка. Место выхода круглой связки из пахового канала соответствует наружному отверстию последнего, отстоит от средней линии на 3,5 4 cm и расположено несколько выше и кнаружи от лонных бугорков.
По выходе из пахового канала волокна круглой связки рассыпаются веерообразно и прикрепляются к капсуле жирового тела больших губ и к надкостнице лонных костей.
В толще своей круглая связка состоит из волокнистой соединительной ткани с примесью эластических волокон и из пучков гладких мышц. В паховой части связки к ней присоединяются поперечно-полосатые волокна из внутренней косой и поперечной мышц живота.
Третью пару связок матки составляют маточно-крестцовые связки ligg- s ас г о-ц t е г і п а, направление которых определяется полулунными складками заднего Дугласова кармана рис. 32 и 41. Связки эти состоят из плотной соединительной ткани и гладкомышечных волокон, являющихся продолжением наружных мышечных пластов задней стенки матки. Отходя от матки приблизительно на уровне внутреннего маточного зева, эти связки дугообразно охватывают с боков прямую кишку и вплетаются в соединительную ткань, расположенную на передней поверхности крестца. Приподнимая тазовую брюшину, связки эти образуют упомянутые выше полулунные Дугласовы складки.
74 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
2. Топография матки.
По самому своему физиологическому назначению матка должна обладать значительной подвижностью. И действительно, положение этого органа в полости малого таза может значительно меняться в физиологических пределах. Если мы говорим о нормальном положении матки, то разумеем при этом некоторое среднее положение небеременной матки при опорожненных соседних с ней полых органах мочевом пузыре и прямой кишке.
Нормально матка располагается таким образом, что при стоячем положении женщины длинная ось ее образует с влагалищем открытый кпереди угол в 70 100. Дно матки при этом обращено кверху и кпереди и не выходит за уровень пограничной линии таза. Влагалищная часть направлена вниз и кзади и находится на уровне межостистой линии linea interspinalis, соединяющей ости седалищных костей той и другой стороны. Такое положение матки определяется, как ее накло-
JLO ССъАЛАЛЛЛуС
Рис. 2. Топография женских половых органов. Положение яичника на боковой стенке таза яйцевод приподнят. Тольдт.
нение кпереди антеверзия. Что касается отношения оси тела матки к оси ее шейки, то они могут составлять или прямую линию или тоже образовать угол, открытый кпереди, если матка в области перешейка оказывается перегнутой кпереди. Такое положение матки носит название перегиба ее кпереди антефлексия, рис. 32.
Благодаря такому положению, отношения матки к соседним органам малого таза складываются таким образом, что передняя поверхность ее тела прилегает к задней стенке мочевого пузыря, почему и называется также пузырной facies vesicalis, а поверхность задней ее стенки на всем протяжении соприкасается с петлями кишек, вследствие чего может быть названа кишечной facies intestinalis.
В силу указанных топографических отношений переднее пузырноматочное пространство имеет вид щели и свободно от кишечных петель, в то время как об емистый задний Дугласов карман выполнен ими. Более прочно фиксированной оказывается шейка матки, тело же обладает наибольшей подвижностью и может изменять свое положение в зависимости от целого ряда моментов.
Топография матки, яйцеводов, яичников. Соединительная ткань малого таза. 75
Что касается тех образований, которые удерживают матку в указанном среднем нормальном положении, то их можно разделить на три системы 1 подвешивающий аппарат матки в виде уже описан- рых трех пар ее связок, 2 поддерживающий аппарат, являющийся в то же время фасциально-мышечным дном малого таза и 3 укрепляющая система фасциальных уплотнений соединительной ткани малого таза. Физиологическая роль каждой системы в отдельности и значение их для укрепления матки будут изложены в главе о выпадении матки.
3. Топография яичника.
Яичники лежат у боковой стенки таза в яичниковой ямке fossa о агіса, которая образована небольшим вдавливанием брюшины в углу между- подчревной и наружной подвздошной артериями и ограничена сверху наружными подвздошными сосудами, спереди прикреплением широкой связки к стенке таза, снизу маточной и пупочной артериями и сзади подчревными сосудами. Под брюшиной яичниковой ямки проходит мочеточник, а также запирательные сосуды и нерв рис. 47. Располагается яичник таким образом, что длинная ось-его стоит в косом направлении, трубный конец направлен кверху, кзади и кнаружи, а маточный конец книзу и к средней линии. Свободный край яичника обращен назад и к средней линии, брыжеечный его край смотрит вперед и несколько наружу рис. 42.
4. Топография яйцеводов.
Ближайшая к матке перешеечная часть трубы, не делая почти изгибов, идет в поперечном направлении к боковой стенке таза. Подойдя к маточному концу яичника, труба изгибается под прямым углом и принимает вертикальное направление, проходя впереди яичника. Затем она вновь резко изгибается кзади и охватывает при этом своей вздутой частью и воронкой трубный конец яичника. Таким образом яичник оказывается почти на всем своем протяжении закрытым трубой и ее брыжейкой рис. 41 и 42.
V. Соединительная ткань малого таза.
Полость малого таза от пограничной линии, определяющей вход в таз, до выхода его, выполненного мягкими тканями наружных половых частей и промежности, может быть разделена на три этажа или отдела. Верхний отдел, содержащий внутренние тазовые органы, покрытые брюшиной, верхней границей имеет плоскость, проведенную через пограничную линию таза, а снизу отграничен брюшиной, покрывающей тазовые органы. Самым нижним отделом является та часть таза, которая лежит ниже фасциально-мышечного дна таза, может быть названа подкожной и отграничена сверху нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, а снизу поверхностной фасцией промежности и кожей. Так как тазовая брюшина не переходит непосредственно на мышечное дно таза, а отделена от него слоем соединительной ткани, то образующееся таким образом пространство дает основание выделять средний, подбрюшинный отдел таза, сверху огра-. ниченный брюшиной, а снизу особой так называемой внутритазовой фасцией рис. 43.
7 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
Средний подбрюшинный отдел таза выполнен соединительной тканью с заложенными в ней кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Соединительная ткань этого слоя имеет большое значение, так как играет видную роль в укреплении органов малого таза, а также может служить путями распространения некоторых патологических процессов, например, гнойных воспалений. Довольно сложное строение этого отдела таза можно представить себе следующим образом.
Соединительнотканный покров боковой стенки таза в подбрюшинном его отделе образован фасциями мышц, облегающих эту стенку,
М. п. Б. п. с. Е. с. М. Т. Я. Б.
Рис. 43. Сагиттальный разрез женского таза снаружи от ребра матки Б. брюшина Б. п. с. Боковая пупочная связка Вн. ф. внутритазовая фасция К. с, Круглая связка М. Матка Моч.-Мочеточник М. и, Мочевой пузырь Т. Труба Я. Яичник по Менге-
Опитцу.
а именно круглой поясничной, внутренней запирательной и грушевидной. Непокрытые брюшиной и свободно обращенные в подбрюшинное пространство части органов малого таза одеты собственными соединительнотканными оболочками. Оболочки эти окружают полые тазовые органы со всех сторон, сопровождая их до места прободения мышечного цна таза. В участках органов, покрытых брюшиной, собственные соединительнотканные оболочки переходят в состав подбрюшинного слоя. Там, где два соседних органа соприкасаются друг с другом, соединительнотканные оболочки их могут или сливаться интимно и давать прочное соединение, как это наблюдается в перегородке между мочеиспускательным протоком и мочевым пузырем
Соединительная ткань малого таза.
и влагалищем и в нижних отделах влагалищно-прямокишечной перегородки, или же соединение это может быть рыхлым, если оболочки носят характер рыхлой соединительной ткани, как это имеет место между мочевым пузырем и передней стенкой маточной шейки и в верхних отделах влагалищно-прямокишечной перегородки. Несколько выше того места, где полые органы проходят через мышечное дно таза, от соединительнотканных оболочек этих органов отходит фасциеподобная пластинка, которая тянется в горизонтальном направлении кнаружи и вплетается своими волокнами в верхнюю фасцию мышцы, поднимающей задний проход, по дугообразной линии, направляющейся от лонного сочленения к ости седалищной кости и дальше кнутри к задней стенке прямой кишки. Эта так назыв. внутритазовая фасция fascia endopelvina служит нижней границей подбрюшинного отдела таза.
В толще этой фасции от боковых стенок мочевого пузыря к лонному сочленению проходят пучки гладкомышечных волокон, носящих название лонно-пузырных связок lig. р u b o-ve s і с а 1 е.
Все подбрюшинное пространство малого таза, отграниченное указанными выше соединительнотканными образованиями, выполнено соединительной тканью, среди которой следует различать систему более плотных тяжей и перегородок и отграниченные этими перегородками пространства, которые выполнены рыхлой соединительной тканью.
Система плотных тяжей и соединительнотканных перегородок подбрюшинного пространства малого таза расположена таким образом, что образования эти лучеобразно исходят от шейки матки во все стороны по направлению к стенкам тазового кольца, образуя таким образом тельно-тканный аппарат матки retinaculum укрепляющий сетчатый ап- uteri по Эд. Мартину,
парат матки retinaculum
uteri. В зависимости от хода пучков сетчатого аппарата в нем можно различать три отдела передний, средний и задний. К переднему отделу относятся соединительнотканные пучки, которые от передней поверхности шейки матки тянутся к нижнему отделу пузыря, г с боков пузыря в составе уже описанных лонно-пузырных связок направляются к задней стороне лонного сочленения. Соединительнотканные пучки среднего отдела, соответствующего основанию широкой маточной связки, переплетаясь в различных направлениях и образуя соединительнотканное влагалище для проходящих здесь маточных сосудов, тянутся от боковых краев маточной шейки к боковой стенке таза, где вплетаются своими окончаниями в фасции мышц. Описанный отде соединительной ткани настолько выражен и играет такую важную роль в укреплении матки, что его выделяют, как особую основную связку lig. cardinale. Наконец, задний отдел соединительнотканного аппарата состоит из волокон, берущих начало от задней поверхности шейки на уровне внутреннего марочного зева и вместе с мышеч-
78 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
ными пучками образующих уже описанные раньше маточно-крестцовые связки рис. 44.
Указанные группы соединительнотканных пучков особенно мощно выражены в нижней части подбрюшинного отдела малого таза, где они непосредственно переходят в внутритазовую фасцию. Через посредство внутритазовой и запирательной фасций сетчатый аппарат матки прикрепляется в конце концов к костям таза, благодаря чему матка в области шейки как бы эластически прикреплена к костному кольцу таза. По направлению кверху ткань сетчатого аппарата делается все более рыхлой и только в определенных местах сохраняет
Пространство около прямой кишки.
Рис. 45. Топография клетчатки таза по Винтеру.
большую плотность, образуя фасциеподобные перегородки. Такие перегородки заложены в складке брюшины, образованной круглой маточной связкой, а также в складке подвешивающей связки яичника. Наконец, подобные же плотные соединительнотканные пластинки расположены по ходу пупочных артерий, переходя в толщу одноименных складок брюшины.
Благодаря описанному сетчатому устройству плотной соединительной ткани малого таза, весь подбрюшинный отдел его разделен на ряд сообщающихся друг с другом камер, выполненных рыхлой соединительной тканью. Различают следующие соединительнотканные подбрюшинные пространства pjic. 45 и 46
Соединительная ткань малого таза.
1. П р е д п у з ы р н о е пространство spatium р г а е ve s і с а 1 е.
Спереди пространство это ограничено передней стенкой таза, на которую спускается пластинка фасции поперечной мышцы живота сзади оно ограничено стенкой мочевого пузыря, одетой пузырно-пупочной фасцией. С боков пространство это ограничено лишь в верхнем своем отделе при помощи соединительнотканных пластинок боковых пупочных связок, внизу же переходит в соседний с ним отдел клетчатки.
Крестец.
Прямая кишка.
Дугласозы складки, зсово пространство.
увырно-маточное
углубление.
Іергплужгюя впадина.
ірателъная мышца. Мочевой пузырь.
Нарапрокталъная тазовая клетчатка.
Рстпогіеритонеалъная тазовая клетчагпка.
Широкая маточная связка.
Субсерозная піазо-вая клетчатка боковой стенки таза.
Симфгіз
Предпузырное пространство. Реция.
Рис. 46. Полусх матический рисунок тазовой клетчатки синяя окраска по В у м м у.
2. Околопузырное пространство spatium paravesicalе.
Снаружи данный отдел клетчатки граничит с запирательной фасцией, кнутри со стенкой мочевого пузыря, спереди со стенкой таза, сзади с соединительнотканным листком круглой маточной связки. Клетчатка описанных отделов таза находится в соединении с подбрюшинной клетчаткой передней стенки живота, а сбоку — с клетчаткой заднепахового пространства spatium retro-inguinale Bogro. Через соединительнотканные влагалища бедренных сосудов клетчатка этого отдела таза соединяется с клетчаткой передней поверхности бедра.
3. Околоматочное пространство spatium parauterinu m.
Околоматочное пространство соответствует промежутку между листками широкой маточной связки в ее основании и ограничено спереди соединительнотканной пластинкой круглой связки, снутри боковым ребром матки, снаружи запирательной фасцией и сзади соедини-
80 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
тельнотканной пластинкой подвешивающей связки яичника. В этом пространстве проходит в косом направлении мочеточник и маточная артерия с окружающим ее венозным сплетением. Через посредство со судистого пучка, выходящего из малого таза через большое седалищное отверстие, околоматочная клетчатка входит в соединение с клетчаткой нижней конечности.
4. Пространство около прямой кишки spatium para-
re с t а 1 е.
От околоматочного пространства этот отдел клетчатки отделен пластинкой подвешивающей связки яичника сзади границу его составляет фасция грушевидной мышцы к средней линии оно ограничивается пучками заднего отдела сетчатого соединительнотканного аппарата матки. Через это пространство проходит под основанием маточнокрестцовой связки мочеточник. Боковые отделы клетчатки позади прямой кишки приходят в соприкосновение друг с другом, а книзу переходят в рыхлую клетчатку верхнего отдела влагалищно-прямокишечной перегородки.
VI. Кровеносные и лимфатические сосуды внутренних половых частей.
Артериальные сосуды, питающие кровью органы малого таза, или берут свое начало из брюшной части аорты или являются ветвями наружной подвздошной и подчревной артерий.
Непосредственно от аорты тотчас ниже почечной артерии отходит левая внутренняя семенная артерия a. spermatica interna, рис. 47 в то время, как правая обычно берет начало от правой почечной артерии. Располагаясь под брюшиной, внутренняя семенная артерия спускается вниз вдоль внутреннего края большой поясничной мышцы и пересекает спереди мочеточник в самом верхнем его отделе. В этом месте артерия дает веточку к стенкам мочеточника. Подойдя к подвешивающей связке яичника, артерия вступает в нее, при чем проходит близко от мочеточника, оставляя его кнутри от себя. Войдя в пространство между листками брыжейки трубы, артерия отдает ветку к бахромчатому концу трубы и тянется затем вдоль места прикрепления яичника к углу матки, где анастомозирует с конечными разветвлениями маточной артерии. На этом пути артерия отдает 4 5 веточек, направляющихся к воротам яичника.
Еще одна мелкая артерия отходит непостоянно от аорты для снабжения нижней части брюшного отдела мочеточника.
На уровне 4-го поясничного позвонка аорта делится на общие подвздошные артерии, которые в свою очередь на уровне крестцовоподвздошного сочленения делятся на наружную подвздошную и подчревную артерии.
Наружная подвздошная артерия принимает участие в снабжении кровью половых частей через наружную семенную артерию.
Вблизи внутреннего отверстия пахового канала от наружной подвздошной артерии отходит нижняя надчревная артерия a. epigastrica nferior, рис. 40, которая, пройдя ниже отверстия пахового канала, огибает его снутри и вступает во влагалище прямых мышц живота. В этом месте от надчревной артерии отходит наружная семенная артерия, периферическая ветвь которой вместе с круглой связкой выходит через паховой канал и снабжает кровью наружные половые
Кровеносные и лимфатические сосуды внутренних половых органов. 81
части, а центральная в составе круглой связки подходит к углу матки и анастомозирует с маточной артерией.
Рис. 47. Лимфатический аппарат женских половых органов Дедерлейн-Крениг.
Подчревные артерии являются главными сосудами, питающими органы малого таза. Многочисленные ветви этих артерий назначены Руководство по женским болезням. 6
82 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
частью для стенок таза, частью для органов малого таза. К этой последней группе рис. 47 и 48 относятся
1 Пупочные артерии аа. umbilicales. У взрослых от этих артерий сохраняются обычно лишь начальные части, от которых и отходят верхние артерии пузыря аа. vesicales superiores, направляющиеся к верхней части мочевого пузыря. На остальном протяжении артерии запустевают и образуют описанные выше боковые пупочные связки.
2 Нижние артерии пузыря аа. vesicales inferiores направляются вперед и к средней линии к основанию мочевого пузыря и дают веточки к стенкам влагалища.
3 Средние геморроидальные артерии аа. haemorrhoidales mediae направляются поверх внутритазовой фасции к прямой кишке и отдают веточки к мочеточнику и к нижней части влагалища.
4 Маточные артерии аа. uterinae. По способу отхождения от подчревной артерии маточная артерия дает много вариаций и, по А. П. Губареву, может брать свое начало от каждой ветви подчревной артерии, проходящей в полости малого таза. В своем начальном отрезке маточная артерия располагается кнаружи от мочеточника. На уровне внутреннего маточного зева, маточная артерия вступает в околоматочное пространство в основании широкой связки и, направляясь в горизонтальном направлении к ребру матки, встречает мочеточник, который пересекает, располагаясь сверху и кпереди от него рис. 47. В этом месте маточная артерия отдает веточку для питания мочеточника. Подойдя к матке на уровне внутреннего зева, артерия делится на две ветви. Шеечно-влагалищная ветвь ramus сег-vico-vaginalis идет вниз и снабжает шейку матки и верхний отдел влагалища. Маточная ветвь ramus uterinus, извиваясь вдоль ребра матки, тянется вверх и на уровне трубного угла матки анастомозирует с наружной семенной артерией круглой связки, отдает ветвь к дну матки ramus fundi и к трубе г. tubarius и, наконец, своей яичниковой ветвью ramus ovaricus сливается непосредственным анастомозом с главной ветвью внутренней семенной артерии рис. 33 и 47.
Из ветвей подчревной артерии, назначенных, главным образом, для питания мягких частей таза и наружных половых органов, наибольшее значение имеет внутренняя срамная артерия. Она через большое седалищное отверстие выходит из полости таза, огибает сзади седалищную ость, через малое седалищное отверстие вступает в подкожный отдел малого таза и вдоль внутреннего края восходящей седалищной и нисходящей лонной костей между волокн ми глубокой поперечной мышцы промежности направляется к лонному сочленению, где и делится на конечные ветви тыльную и глубокую артерии похотника. Проходя в области промежности, артерия, помимо ветвей к мышцам промежности, отдает ветви к нижнему отделу влагалища рис. 48.
Схематически распределение артерий по отдельным органам мочеполовой сферы можно представить следующим образом
Влагалище снабжается в нижней части ветвями внутренней срамной артерии и средней геморроидальной, в средней части влагалищной ветвью нижней- артерии пузыря, в верхней части шеечно-влагалищной ветвью маточной артерии.
Матка получает кровь через маточную артерию и анастомозы с внутренней и -наружной семенными артериями.
Яичник и труба снабжаются внутренней семенной артерией и анастомозом с маточной артерией.
Кровеносные и лимфатические сосуды внутренних половых органов.
Мочеточник имеет богатое снабжение кровью. Верхний конец его получает кровь из почечной артерии брюшной отдел его снабжается вверху веточками внутренней семенной артерии, а внизу мочеточниковой артерией, отходящей или от аорты или от общей подвздошной артерии тазовая часть мочеточника снабжается веточками из средней геморроидальной, нижней пузырной и маточной артерий.
Мочевой пузырь имеет верхние и нижние артерии пузыря.
Мочеиспускательный проток имеет тройное кровоснабжение из нижних артерий пузыря, из маточных артерий и из внутренних срамных артерий.
Венозные стволы обычно сопровождают одноименные артерии попарно и образуют в тазу несколько сплетений, из которых наиболее развиты маточно-влагалищное сплетение plexus utero-vaginalis и подобное виноградной кисти сплетение plexus pampiniformis.
Рис. 48. Артерии полового аппарата, отпрспарованные сзади Тольдт.
Лимфатическая система внутренних половых органов слагается из густой сети лимфатических капилляров, заложенных в различных слоях отдельных органов и обычно тесно анастомозирующих друг с другом, отводящих лимфатических сосудов и лимфатических желез данной области. Кроме того, отдельные вставочные лимфатические железы расположены по ходу лимфатических сосудов, которые в общем следуют по ходу артерий рис. 47.
Схематически лимфатическую систему малого таза можно представить, по Э рте лю, в следующем виде
1 Паховые лимфатические железы lypmhoglandulae inguinales. Поверхностная группа желез, располагающаяся над широкой фасцией бедра, служит главным приемником лимфы наружных половых частей, а также нижней трети влагалища. Глубокие паховые железы, заложенные под широкой фасцией бедра, получают лимфу из Бартолиновой железы, клитора см. выше и тела матки в области трубного угла ее. Одна из желез этой группы, лежащая в бедренном канале кнутри от бедренной вены и называемая железой Розенмюллера,
84 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
является специальной железой для указанных отделов матки, откуда лимфа проводится по сосудам, идущим вместе с круглой маточной связкой,
2 Подвздошные лимфатические железы lypmhoglandulae iliacae. Эта группа желез тянется от позвоночника до внутреннего отверстия пахового канала, располагаясь снаружи и снутри от общей и наружной подвздошных артерий. Железы, лежащие по ходу общей подвздошной артерии, называются верхними, а по ходу наружной подвздошной нижними. Эта группа желез собирает лимфу из верхней и средней трети влагалища и задней стенки мочевого пузыря.
3 Подчревные лимфатические железы lymhoglandulae hypogastricae. Эти железы располагаются вдоль подчревных сосудов и являются областными железами для средней и верхней третей влагалища, шейки и нижней части тела матки, нижней трети мочеточника, передней стенки и нижней половины задней стенки мочевого пузыря и верхней части мочеиспускательного протока.
4 Крестцовые лимфатические железы lymphoglandulae sacrales. Крестцовые железы заложены по передней вогнутой поверхности крестца до мыса и собирают лимфу из верхней трети влагалища, влагалищной части матки и задней стенки ее тела. Лимфатические сосуды, подводящие лимфу к указанным группам желез из различных областей, тянутся к основанию широких маточных связок и, слагаясь здесь в крупный пучек, следуют по ходу маточных сосудов. На протяжении этого пучка лимфатических сосудов имеются важные в практическом отношении промежуточные лимфатические железки, в различном числе заложенные в том месте, где мочеточник перекрещивается с маточной артерией.
5 Поясничные лимфатические железы lymphoglandulae lumbales. По передней поверхности аорты и нижней полой вены до уровня почек тянется ряд лимфатических желез, среди которых различают верхнюю и нижнюю группы. В эти железы собирается лимфа из яичников, маточных труб, верхних двух третей тела матки и верхних отделов мочеточника. Лимфатические сосуды матки, труб и яичников, направляясь к указанной группе желез, тянутся в верхнем отделе широкой маточной связки между трубой и яичником и выходят через основание подвешивающей связки яичника, следуя по ходу внутренних семенных сосудов. VII.
VII. Иннервация внутренних половых органов женщины.
В иннервации внутренних половых частей принимают участие, как центральная, так и вегетативная нервная система. Благодаря сложности нервных сплетений, участвующих в этой иннервации, и большому количеству анастомозов с различными отделами нервной системы, иннервация органов малого таза у женщины не может еше считаться изученной во всех деталях, различными исследователями описывается различно, а потому мы приводим ее здесь в схематическом виде рис. 49.
Расположенное на передней поверхности брюшной аорты симпатическое сплетение б рюшное аортальное сплетение plexus aortic us abdominalis можно рассматривать, как начальный отдел вегетативной нервной системы для органов малого таза. Начинается это сплетение большим солнечным нервным узлом ganglion
иннервация внутренних половых органов.
solare, расположенным по обе стороны от места отхождения чревной артерии а. соеііса. Узел этот получает корешки от блуждающих нервов п. vagus, от утробного нерва n. splanchnicus и, по некоторым авторам, от грудобрюшного нерва n. phrenicus. На своем пути аортальное сплетение получает нервные волокна от почечных и семенных узлов ganglia renalia et spermatica, а также из поясничной части пограничного симпатического ствола. Ниже того места, где к этому спле-
Брюшное юрта іпое спл.
Грудобрюшный И Влуждающий І I Утробный н.
Солнечный узел.
Утробный и
Поясничные узлы пограничною симпатическою ствола.
Большое маточное спл.
Правое подчревное спл.
Крестцовое
сплетение
Правое шеечное спл
Верхний почечный узел. Нижний почечный узел.
Верхний и нижний генитальный узел.
і Семенное сплетение і яичниковые нервы.
Рис. 49. Нервная система полового аппарата зкеішшны по Франкенгейзеру.
тению присоединяются ветви от верхнего и нижнего брыжеечных ганглий, оно принимает вид широкого нервного тяжа и получает название большого маточного сплетения plexus uterinus magnus. На уровне мыса крестцовой кости маточное сплетение разветвляется на два подчревных сплетения plexus hypoga-stricus, направляющиеся сбоку от прямой кишки к основанию маточно-крестцовых связок. На своем пути, в пределах маточно-крестцовых связок, сплетение получает спинальные волокна от стволов II, 111 и IV крестцового сплетения, а также ветки от крестцовой и копчико-
86 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
вой части пограничного симпатического ствола. Заканчивается подчревное сплетение сбоку от маточной шейки над задним сводом влагалища образованием мощного сплетения, носящего название шеечного сплетения Франкенгейзера plexus cervicalis Frankenhau-seri. Как от самих подчревных сплетений, так и от шеечных отходят многочисленные мякотные и безмякотные волокна к матке, влагалищу и мочевому пузырю.
Нервные волокна для трубы и яичника берут свое начало в семенных сплетениях и под названием яичниковых нервов пп. о агісі сопровождают внутренние семенные сосуды. Подходя к отдельным органам, нервные волокна образуют густые сплетения в соединительнотканной оболочке органа. Сплетения эти содержат обычно нервные узлы и отдельные многополюсные ганглиозные клетки. Из этих сплетений волокна проникают в глубь органа, при чем и здесь на своем пути нередко прерываются ганглиозными клетками. Эти внутристеночно расположенные ганглиозные элементы по преимуществу группируются в таких участках полых органов, которые для особенно сильного растяжения не предназначены. В частности в мышечной стенке тела матки наличие нервных узлов и клеток до настоящего времени еще никем достоверно не было доказано.
Весьма богатая сеть концевых аппаратов в мышечных слоях полых органов оплетает каждую мышечную клетку, а в слизистых оболочках образует густую сеть вокруг желез и заканчивается между клетками железистого и покровного эпителия. В яичнике безмякотные волокна образуют густую сеть, главным образом, в мозговом слое яичника, мякотные же волокна распределяются в корковом слое, где они густо оплетают фолликулы и оканчиваются в эпителиальном их покрове М о р к о в и т и н. VIII.
VIII. Мышечное дно малого таза.
Описанный выше подбрюшинный отдел малого таза отделяется от наружного подкожного его отдела фасциально-мышечной перегородкой, называемой дном малого таза. В состав этой перегородки входят три слоя мышц, одетых фасциями. По направлению сверху вниз мышечные слои тазового дна располагаются следующим образом
Самый верхний слой собственно дно таза diaphragma pelvis образует мышца, поднимающая задний проход m. levator а п і. Мышца имеет вид воронки, широкое отверстие которой направлено в сторону таза, а узкое назначено для прохождения выводных отделов полых органов малого таза. Начинается она по всей периферии таза, от лонного сочленения до ости седалищной кости, от сухожильного уплотнения запирательной фасции, так наз. сухожильной дуги arcus tendineus. Передняя часть этой мышцы, которую можно назвать лонной pars р u b і с а, тянется в виде пучков спереди назад и по средней линии образует щель, назначенную для прохождения выводных каналов мочеполовых органов и прямой кишки. Мышечные пучки, ограничивающие края этой щели, носят название лонно-прямокишечных мышц т. т. pubo-rectales рис. 50 или же ножек мышцы, поднимающей задний проход. Позади прямой кишки ножки сливаются и образуют пластинку мышцы, поднимающей задний проход. Впереди прямой кишки часть волокон pars praerectalis прикрепляется к тканям промежности, вследствие чего
Мышечное дно малого газа.
щель между лонно-кишечными мышцами разделяется на два отдела передний для прохождения мочеполовых органов hiatus urogeni-talis и задний для прямой кишки hiatus recta lis. Задний или подвздошный отдел pars iliac а поднимающей задний проход мышцы образован пучками, берущими свое начало от сухожильной дуги в виде подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой мышц. Наконец, самый задний отдел диафрагмы таза образован слабо развитой копчиковой мышцей, располагающейся соответственно ходу остисто-крестцовой связки lig. spinoso-sacrale.
Второй слой мышц образован фасциально-мышечной пластинкой, которая закрывает мочеполовую щель между ножками мышцы, поднимающей задний проход, до передней поверхности прямой кишки
ЯІ. sacrococcygeus posterior. Верхушка копчика
М. coccygeus —
ппа isckiadiaca.
ЯІ. levator am pars Ніаса
ЯГ. levator am Л pars pubica.
аток наружного.нктера заднего прохооа.
іки т. levatoris апг, кото-идуш к передней стороне прямой тішки.
ITialus sacral is.
Остаток перерезанной lig. sxicroiubcrosi.
Бол шая седалищная вырезка.
Седалтцный буюр
— Fossa ischiorectal is
Запирательная фасция.
Acetabulum.
Нижняя ветвь лонной кости.
Lig. arcuatum pubis.
Рис. 50. Мышца, поднимающая задний проход вид снизу Тольдт.
рис. 51. Эта треугольная пластинка, растянутая между нисходящими ветвями лонных костей и носящая название мочеполовой диафрагмы diaphragma urogenitalе, состоит из тонкой мускулатуры, сверху и снизу покрытой сильно развитыми фасциями, и имеет отверстие для прохождения влагалища и мочеиспускательного протока. Непосредственно под лонным сочленением мышечные пучки отсутствуют, и обе соединительнотканные пластинки, сливаясь, образуют треугольную связку мочеиспускательного протока lig, triangulare urethrae, называемую также поперечной связкой таза lig. transversum pelvis. В передней части мочеполовой диафрагмы заложены пучки мышц, окружающих мочеиспускательный проток и область входа в рукав, известные под названием мочеполового жома ш. sphincter uro-genitalis. В заднем отделе диафрагмы расположены волокна глубокой поперечной
88 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гиетол. и топогр. женск. мочепол. органов.
мышцы промежности ш. transversus perinei profundus, которая по средней линии находится в связи с мышцами наружного слоя, а также с предкишечной частью pars praerectalis мышцы, поднимающей задний проход. Укрепленное соединительной гканью место слияния всех трех мышечных слоев носит название сухожильного центра промежности centrum tendineum perinei.
Отверстие уретры. Vena dorsalis clUoridis. Мочеполовая диафрагма.
Влагалище.
Гимен.
Рис. 51. Мышцы тазового два снизу Ме н ге-0 п итц.
Centra
М. let
Наружный мышечный слой состоит из 4 мышц, сливающихъ в сухожильном центре промежности рис. 51.
Наружный жом заднего прохода m. sphincter ani externus состоит из двух слоев. Внутренний слой охватывает отверстие кишки кольцевидно и находится в связи с продольной мускулатурой кишечной стенки и волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Волокна наружного слоя тянутся в продольном направлении с боков от
Мышечное дно малого таза. 89
Шаднепроходного отверстия и оканчиваются сзади в заднепро-
Іодно-копчиковой связке lig. а п о — с о с cyge u m, а спереди в сухожильном центре промежности.
В связи с вышеописанной мышцей находится луковичнопещеристая мышца m. bulbo-cavernosus sive m. constri-
Ictor cunni, которая начинается от сухожильного центра промежности, тянется кпереди по обе стороны преддверия влагалища, рас-Щ полагаясь кнаружи от луковиц преддверия и Бартолиновых желез, и прикрепляется к задней стенке мочеиспускательного протока и к пещеристым телам похотника. От седалищного бугра отходит с каждой стороны седалищно-пещеристая мышца ш. ischio-caver-п о s u s, которая тянется к углу похотника и прикрепляется к белковой оболочке его ножки.
Наконец, самый наружный слой образует обычно слабо развитая поверхностная поперечная мышца промежности m.trans-versus perinei superficialis, начинающаяся от восходящих ветвей седалищных костей и в сухожильном центре промежности переплетающаяся со своей парой.
Фасции мышечного дна таза покрывают с каждой стороны мышцы соответствующего пласта, и таким образом расположение мышечных слоев определяет топографию фасций. Из более мощно развитых фасций можно отметить следующие
Верхняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта плотной фасцией, находящейся в связи с внутритазовой фасцией, это верхняя фасция диафрагмы таза fascia diaphrag-matis pelvis superior. Нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта более слабо выраженной нижней фасцией диафрагмы таза fascia diaphragmatis pelvis inferior.
Равным образом мочеполовая диафрагма сверху покрыта верхней и снизу нижней фасцией мочеполовой диафрагмы fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior. Как уже сказано выше, в переднем отделе диафрагмы обе фасции сливаются, образуя поперечную связку таза.
Поверхностная фасция промежности fascia perinei superficialis лежит непосредственно под кожей. Образуя влагалища для поверхностной поперечной мышцы промежности, луковично-пещеристой и седалищно-пещеристой мышц, а также для наружного жома заднепроходного отверстия, фасция спереди сплетается с соединительной тканью больших половых губ.
Поверхностная фасция является в то же время дном седалищнопрямокишечной ямки fossa ischio-rectalis, входящей главным образом в подкожный отдел малого таза. Расположенные с каждой стороны седалищно-прямокишечные ямки ограничены снаружи седалищной костью и внутренней запирательной мышцей с ее фасцией, снутри фасцией нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, сзади большой ягодичной мышцей m. glutaeus maximus и седалищно-крестцовой связкой lig. tuberoso-sacrale. Содержимое ямки состоит из жировой клетчатки, среди которой проходят срамные сосуды и нерв, заложенные в особом влагалище, образованном запирательной фасцией на глубине около 4 сш кпереди от срединного края седалищного бугра. Здесь же проходят нижняя прямокишечная артерия и артерия промежности с соответствующими нервами.
90 ГІроф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и гоногр. женск. мочепол. органов.
IX. Грудные железы mammae.
К половым органам у женщин должны быть отнесены грудные или млечные железы.
Г рудные железы взрослой, зрелой в половом отношении женщины расположены по обоим сторонам грудной клетки на пространстве между 3 7 ребрами и от края грудины до передней подкрыльцевой линии. Грудная железа заложена между двумя пластинками поверхностной фасции, причем спереди системой соединительнотканных перегородок она тесно связана с глубокими слоями кожи, сзади же рыхло соединена с поверхностной фасцией большой грудной мышцы
m. pectoralis major, благодаря чему оказывается довольно подвижной. Форма грудной железы сравнивается обычно с формой полушария, хотя следует заметить, что форма эта подвергается значительным вариациям в зависимости от многих моментов. Помимо содержания железистой и жировой ткани, форма железы может зависеть от способа укрепления ее на грудной клетке, который между прочим варьирует в зависимости от расовых особенностей женщины. Крепко укрепленная стоячая грудь присуща представительницам белой и желтой рас, тогда как рыхло прикрепленная отвислая грудь наблюдается у негритянок. Число периодов кормления, проделанных женщиной, также отражается на форме грудей. Равным образом вес железы и тонус ее тканей тоже являются моментами, определяющими ее форму.
В грудной железе следует разли чать собственно железистую часть тело железы corpus mammae и ее жировую ткань.
Тело грудной железы достигает наибольшего развития при беременности, у девственницы же оно образует лишь незначительную часть железы, которая в главной массе состоит из жировой ткани. Железистая ткань тела грудной железы разделяется на три лопасти или доли две верхние и одну нижнюю. По своему гистологическому строению грудная железа сложно-дольчатая ацинозная. Железистые пузырьки альвеолы в состоянии покоя покрыты кубическим эпителием, расположенным на бесструктурной собственной оболочке membrana propria. Мелкие выводные протоки альвеол об единяют несколько альвеол в мелкие дольки эти последние соединяются при помощи млечных ходов ductus lactiferi в дольки среднего размера, в свою очередь образующие более крупные доли числом 12 15, от которых идут уже млечные ходы первого порядка. Эти ходы образуют в соединительнотканной части железы расширения млечные пазухи sinus lactiferum и
Медиальный край Fascia pectoralis.
М. pectoralis major. Panniculus adiposus. Integumentum commune.
Дольки железы.
Доли железы.
Сосок железы.,
Молочные ходы. Молочные пазухи.
Тело железы.
Латеральный край.
Рис. 52. Горизонтальный разрез через женокую грудную железу Тольдт.
Грудные железы.
открываются затем на коже соска воронкообразным расширением, носящим название воронки впадения. Млечные ходы покрыты двумя ря-Г дами цилиндрического эпителия, из которых внутренний имеет более правильное палисадообразное расположение. Млечные пазухи покрыты переходным, а воронки впадения многослойным плоским эпителием.
Тело грудной железы заложено в жировой ткани, более плотные прослойки которой, проникают между отдельными дольками железы и образуют систему перекладин и перегородок.
Кожа грудной железы отличается нежностью и тонкостью, вследствие чего через нее легко просвечивает венозная сеть, особенно при беременности. В наиболее возвышенной части передней поверхности груди расположен более или менее пигментированный околососковый
Грудная железа кормящей женщины по Тольдту.
кружок areola mammae, в центре которого выдается над поверх, ностью сосок. Околососковый кружок, имеющий в поперечнике 3 5 ст-покрыт морщинистой плотно сращенной с подлежащими частями кожей. Кожа околососкового кружка усеяна мелкими бугристыми возвышениями, одни из которых являются не чем иным, как сальными железами, и известны под названием бугорков Морганья tubercula Morgagni, другие же, называемые железками Монгомери glandulae Montgomery, по своему строению должны быть признаны за добавочные молочные железки и особенно хорошо выражены во время беременности. Под кожей околососкового кружка имеется слой гладких мышц, расположенных как радиально, так и кольцевидно. В центре околососкового кружка, более или менее возвышаясь над ним, расположен сосок грудной железы papilla mammae. Кожа его пигментирована и морщиниста. Через сосок проходят открывающиеся описанным выше об-
разом протоки долек железы в количестве, соответствующем числу долек.
92 Проф. А. И. Тимофеев. Анатомия, гистол. и топогр. женск. мочепол. органов.
Форма соска у некоторых женщин обнаруживает значительные уклонения от нормы, могущие отразиться на функции кормления. К таким формам относится сосок, окруженный валом papilla circumvallata, когда в общем хорошо развитый сосок как бы спрятан в ямке, окруженной валиком, образованным околососковым кружком втянутый сосок papilla invertita, который не только не возвышается над околососковым кружком, но, как показывает название, втянут вглубь более слабая степень подобной аномалии выражается образованием плоского соска papilla plana иногда сосок представляется как бы расщепленным papilla fissa.
Артериальное кровоснабжение грудной железы происходит посредством нескольких артерий
Главной артерией грудной железы является внутренняя титечная артерия а. шагпшагіа interna, от которой идут 5 прободающих передних артерий аа. perforantes anteriores к верхнему и внутреннему краям железы. Длинная грудная артерия a. thoracica longa, ветвь подмышечной артерии, снабжает нижний отдел железы.
Другая ветвь подмышечной артерии a. thoracico-acromialis снабжает верхне-наружный край железы. Наконец, в толще железы разветвляются также II IV межреберные артерии.
Вены образуют глубокую и поверхностную сеть. Глубокая сеть соответствует ходу артерий. Поверхностная сеть образует густое сплетение под кожей околососкового кружка circulus venosus Halleri и впадает в наружную яремную и подмышечные вены.
Лимфатические сосуды идут вдоль млечных ходов и собираются в густую околососковую сеть plexus subareolaris, заложенную под кожей околососкового кружка. В эту же сеть вливается и подкожная лимфатическая сеть грудной железы. Два крупных лимфатических сосуда отводят лимфу к лимфатическим железам, расположенным в центре подкрыльцевой впадины, прерываясь иногда на пути группой желез, помещающихся у края большой грудной мышцы. Из подкрыльцевой впадины лимфа поступает в подключичные железы, и затем через подключичный лимфатический ствол truncus subclavius вливается слева в грудной лимфатический проток, справа в венозный угол angulus venosus. Кроме этих лимфатических путей, лимфатические сосуды направляются вместе с прободающими ветвями внутренней титечной и межреберных артерий в позади-грудинные лимфатические железы, а отсюда в венозный угол, образованный слиянием левой наружной яремной и подключичной вен. Подкожная лимфатическая сеть той и другой стороны анастомозирует друг с другом.
Иннервация, Грудные железы получают нервные ветви из шейного сплетения через надключичные нервы пп. supraclaviculares, из плечевого сплетения через передние грудные нервы пп. thoracales anteriores, а также от 4 6 межреберных нервов. Богатая, несомненно, симпатическая иннервация железы еще мало изучена.
Глава 4. Физиология женских половых органов.
Профессор К. К. Скробанский Ленинград.
Различие анатомического строения мужских и женских половых органов далеко не исчерпывает всей разницы, существующей между обоими полами. В действительности разница эта идет значительно дальше, доходя до мельчайших деталей в строении отдельных клеток того и другого пола.
Современная наука различает так наз. первичные и вторичные половые признаки. Строение мужских и женских половых органов настолько различно, что определение пола по этим первичным признакам в нормальных случаях не встречает никаких затруднений.
Иначе дело обстоит с признаками вторичными. Среди них особенно выражены у женщин меньший вес тела, более слабое развитие мускулатуры, тонкость и нежность кожи, округлость общих форм тела, широкий таз, длинные волосы на голове, отсутствие волосистости на всей поверхности тела за исключением подмышечных впадин и наружных половых органов. Особенно обращает на себя.внимание строение грудной клетки и грудной железы, тембр голоса, зависящий от особого строения гортани, нежные и более мелкие кровеносные сосуды, небольшое сердце и соответственно несколько пониженное кровяное давление, более частый пульс и большая возбудимость вазомоторной системы. Вообще, как часто отмечают, женщина приближается к детскому типу больше, нежели мужчина.
Перечисленные признаки, конечно, не исчерпывают всей разницы в строении обоих полов, даже если к ним присоединить и разницу в психике женщины и мужчины Л и п м а н н.
Состояние половой системы женщины до периода
половой зрелости.
Принято думать, что половые органы у обоих полов, до наступления созревания, находятся в состоянии полного покоя. Однако, такое представление совершенно не соответствует целому ряду наблюдающихся явлений. Нагрубание грудей у новорожденных мальчиков и девочек, выделение у некоторых новорожденных девочек менструальной крови в первые дни после рождения, опыты кастрации молодых животных и ряд эмбриологических данных говорят против такого предположения.
Ш п е е отмечает, что еще в эмбриональном периоде в яичнике, на ряду с прогресивным процессом развития и образования фолликулов, наблюдается также процесс регрессивный гибель части фолликулов и ооцитов. Продукты погибших клеток, исчезая из яичника, должны
Проф. К. К. Скробанский. физиология женских половых органов.
попадать в тканевые соки, и, вернее всего, оказывают влияние на развитие женского типа.
Особенные свойства женского типа несомненно выражены уже в раннем детстве, и, помимо телесных признаков, сказываются и в психике, в склонности к определенным детским играм, по которым мы нередко сразу определяем пол ребенка.
Славянский впервые отметил, что еще в детстве в яичниках девочек наблюдается процесс развития Граафовых пузырьков, который, однако, не доходит до овуляции и заканчивается атрезией.
Еще в эмбриональном периоде, незадолго до родов, уже совершенно дифференцировавшиеся женские внутренние половые органы получают сильный импульс к росту. Особенно быстро увеличивается шейка матки, значительно перегоняя в своем развитии тело матки. В слизистой оболочке матки наблюдаются в это время редкие узкие железы, которые особенно выражены в слизистой шейки. В ближайшие дни после рождения рост матки снова останавливается и замечается даже некоторое обратное развитие инволюция, так что у новорожденных матка несколько больше, чем у девочек первых месяцев жизни, когда она по своей величине приближается примерно к седьмому месяцу внутриутробной.жизни.
Откуда исходит импульс, дающий отмеченный в эмбриональном периоде рост шейки и тела матки, мы не знаем. Быть может, он исходит из яичников матери, посылающих свои гормоны через плаценту в тело плода, или из самой плаценты, выпадение функции коей после родов может служить причиной наблюдающейся после родов приостановки роста матки новорожденной девочки и обратного ее развития.
Приостановка роста матки ведет не только к уменьшению органа, но и к исчезновению из слизистой оболочки маточных и шеечных желез только приблизительно с 5-го года жизни железы начинают появляться снова.
В течение первого десятилетия жизни девочки матка увеличивается очень незначительно и постепенно опускается в полость малого таза. Дно матки при этом несколько отклоняется вперед, тело и шейка матки образуют угол, открытый кпереди антефлексия, при чем величина всего органа у 9 10-летней девочки лишь весьма незначительно превышает величину матки новорожденной.
Период созревания.
Начало второго десятилетия совпадает с переходным периодом созревания половой сферы и всего женского организма. Переход этот совершается медленно. В организме девушки в это время наблюдается ояд изменений не только анатомического, но и психического характера. К этому времени обычно относят начало периодического созревания фолликулов в яичниках, лопание их и освобождение яиц овуляцию и периодическое ежемесячное выделение из половых органов крови менструацию.
В нашем климате начало периода созревания совпадает приблизительно с 11 12 годом жизни девушки. С этого возраста происходит постепенное развитие всех вторичных половых признаков и у совершенство в ание и достройка всего полового аппарата начинается рост волос на половых органах и в подмышечной впадине грудные железы увеличиваются, вследствие отложения
Период созревания. Созревание фолликулов.
жира в подкожной клетчатке все части тела приобретают округленную форму. Половые органы получают импульс к быстрому росту тело матки начинает увеличиваться особенно быстро и скоро не только догоняет шейку, но даже перегоняет ее тело матки становится больше шейки. Значительно увеличивается общая масса мускулатуры. Слизистая оболочка матки вырастает. Цилиндрический эпителий, выстилающий поверхность слизистой матки и труб, покрывается мерцательными волосками, при чем в трубе мерцательный эпителий располагается в виде сплошного слоя, а в матке поверхности, покрытые мерцательными волосками, расположены в виде островков Хоне.
Рис. 54. Различные стадии созревания Граафова фолликула. М. g. membrana granulcsa Th. i. theca interna Th. e. theca externa.
В течение этого периода изменяется весь внешний вид девочки выражение лица теряет детский характер, глаза приобретают особый блеск.
Резко изменяются также духовные интересы подростка.
Первая менструация месячное кровоотделение наступает несколько позже и как бы завершает период созревания.
Созревание фолликулов.
К моменту созревания оба яичника девочки, по исследованиям анатомов, содержат около полумиллиона примордиальных фолликулов. Все это количество заложено в половых железах женщины уже в эмбриональном периоде ее жизни. В течение всей дальнейшей внеутробной жизни количество яиц не только не увеличивается, но, наоборот, с каждым месяцем уменьшается.
В среднем 1 раз в каждые 28 дней один или два первичных фолликула увеличиваются до своего максимального размера, и из небольшого образования, невидимого невооруженным глазом, превращаются
Проф. К. К. Скробанский. Физиология женских половых органов.
в пузырек, достигающий величины горошины и больше. Процесс этот принято называть процессом созревания фолликулов рис. 54.
Ход созревания фолликула состоит в следующем
Небольшие плоские клеточки первичных фолликулов, прилежащие к яйцу и по своей малой величине часто с трудом обнаруживаемые, начинают увеличиваться, и, размножаясь митотическим путем, образуют красивое правильное кольцо из кубических клеток, окружающее яйцо. С дальнейшим накоплением этих клеток фолликулярный эпителий, granulosa они располагаются уже в несколько рядов, при чем среди этих клеток образуются маленькие полости, постепенно увели-
Рис. 55. Зрелый Граафов фолликул. К зародышевый эпителий D. о discus oophorus М. g. membrana granulosa Th. i. theca interna Th. e.-theca externa.
чивающиеся и, наконец, сливающиеся в одну, заполняющуюся прозрачной жидкостью фолликулярная жидкость, liquor folliculi, которая в-результате занимает центральную часть фолликула. Достигший полного созревания фолликул Граафов пузырек представляет, как было сказано, пузырек величиной с горошину, наполненный прозрачной фолликулярной жидкостью. На внутренней поверхности пузырька расположен правильный ряд гранулезных клеток, которые, скопляясь в одном месте в значительном количестве, окружают заключенную в них самую большую клетку организма яйцо. Само яйцо в это время окружается блестящей толстой оболочкой zona pellucida, к которой тесным коль цом прилежат правильно лучеобразно расположенные ближайшие ряды фолликулярных клеток corona radiata.
Яичниковая ткань, окружающая фолликул, образует около него оболочку theca folliculi, в которой ясно можно различить два слоя
Овуляция. Атрозия фолликулов. 97
theca folliculi externa и theca folliculi interna. Наружный слой состоит из волокнистых клеток яичниковой стромы, кольцевидно расположенных вокруг фолликула внутренний слой построен также из соединительнотканных клеток, отличающихся богатством своей протоплазмы, что дает им вид прозрачных больших клеток, окруженных ретикулярной основой рис. 55.
Овуляция.
Достигнув окончательного развития, Граафов фолликул слегка приподнимает своим наружным полюсом поверхность яичника, истончается и, разрываясь на истонченном месте, освобождает свое содержимое в брюшную полость. Под влиянием истечения фолликулярной жидкости, изливающейся через разрыв в брюшную полость, отрывается от вну-
Рис, 56. Яичник взрослой женщины. Н. о. hilus ovarii G. f. Граафовы фолликулы различной стадии зрелости С. 1.- желтое тело С. а, corpus albicans.
тренней поверхности фолликула группа фолликулярных клеток, а вместе с ними и заключенное в них яйцо. Процесс освобождения яйца из яичника мы называем овуляцией.
Ат р е з и я.
Впервые Славянский указал, что далеко не все фолликулы, проделывающие процесс созревания, заканчивают его овуляцией. Многие из них, достигнув большей или меньшей степени созревания, подвергаются обратному развитию атрезия фолликула фолликулярная жидкость рассасывается, эпителий распадается, яйцевая клетка погибает, полость фолликула постепенно спадается и замещается клетками, исходящими из внутреннего слоя оболочки фолликула. В дальнейшем крупные клетки внутренней оболочки фолликула заменяются волокнистой тканью, быстро склерозирующейся и ведущей к образованию складчатой зигзагообразно извивающейся плотной полосы гиалиновой ткани стекловидная мембрана Раб л я, фиброзное тело, corpus albicans других авторов рис. 56.
Остатки атрезированных фолликулов могут быть обнаруживаемы в яичнике в течение долгого времени, но в конце концов и они исчезают, замещаясь обыкновенной соединительной тканью, свойственной яичнику.
Руководство по женским болезням.
Проф. К. К. Скробанский. Физиология женских половых органов.
Желтое тело.
Чрезвычайно интересна судьба Граафова фолликула после овуляции. Лопнувший фолликул вначале спадается. Небольшое кровотечение из места разрыва может повести к скоплению в полости фолликула небольшого количества крови, примешивающейся к остаткам фолликулярной жидкости.
Theca interna как бы расправляется и также принимает участие в заполнении полости фолликула. Уже в ближайшие дни разращение всех этих тканей ведет к образованию массивного, так наз., желтого тела рис. 56, по величине превышающего размеры бывшего Граафова фолликула. Ядро желтого тела состоит из остатков крови и фибрильных волокон. Главная же масса имеет вид широкого склад-
Рис. 57. Менструальное желтое тело в периоде расцвета К кровяной сгусток полости желтого тела L лютеиновый слой Th. і. theca interna Th. е, theca externa.
чатого пояса, состоящего, главным образом, из больших полигональных эпителиоидных желтых клеток лютеиновых клеток, обязанных своим цветом большому количеству различной величины жировых капель лютеин, расположенных в протоплазме. Клетки эти окружаются мелкой ретикулярной тканью, которая проникает к центру из периферии и окружает как отдельные клетки, так и целые группы их рис. 57.
Происхождение лютеиновых клеток до последнего времени оставалось не вполне выясненным. Наблюдающиеся картины кариокине-тического деления в остающихся в лопнувшем фолликуле гранулезных клетках дают повод думать, что лютеиновые клетки происходят из гранулезных и, таким образом, должны быть причислены к клеткам эпителиальным Тимофеев.
Молодое желтое тело, богато снабженное сосудами, проникающими к центру его вместе с соединительной тканью, достигнув быстро своего максимального развития, постепенно начинает подвергаться обратному развитию.
Желтое тело. Менструация.
Лютеиновые клетки постепенно отдают свой жир, уменьшаются в размере и теряют свои очертания. Соединительная ткань все сильнее развивается и замещает собою гибнущие лютеиновые клетки.
Понемногу вся лютеиновая масса заменяется соединительной тканью, которая в свою очередь постепенно подвергается гиалиновому перерождению. В конечном итоге желтое тело гибнет и замещается складчатой гиалиновой массой corpus albicans.
Физиологическое значение желтого тела.
Сложный процесс образования и обратного развития желтого тела, его величина, строение и периодичность возникновения заставляют думать, что в нем мы, несомненно, имеем эндокринную железу, т.-е. железу, обладающую внутренней секрецией. Является ли лютеин источником яичниковых гормонов пока еще не доказано, но за это говорит целый ряд исследований.
Если выброшенное из яичника яйцо будет оплодотворено и наступит беременность, процесс образования желтого тела достигает значительно большего развития, чем в тех случаях, когда после овуляции беременности не наступает. Однако, разница между желтым телом беременных corpus luteum graviditatis и менструальным желтым телом corpus luteum menstruate только количественная, характер же процесса остается одним и тем же.
Менструальное желтое тело достигает своего расцвета приблизительно через 2 недели, после чего оно быстро погибает, и через 4 5 недель мы не находим от него никаких следов. Желтое тело беременных сохраняет свое максимальное развитие в течение нескольких месяцев и подвергается обратному развитию только в конце беременности или в послеродовом периоде.
Менструация.
Начало наступления половой зрелости, с о з р е в а н и е, как отмечено нами, должно быть отнесено на начало второго десятилетия жизни девочки, а менструация, периодическое кровоотделение из половых органов, свидетельствует о том, что этот процесс полового созревания закончен и наступил период половой зрелости.
Многочисленные исследования о времени появления первой менструации у нас в СССР и о факторах, влияющих на время появления ее у женщин, произведены особенно обстоятельно В. С. Груздевым. Раньше 13 и позже 19 лет первая менструация у наших соотечественниц появляется очень редко. Средний возраст ее появления вычислен в 15,83 лет.
Несомненно влияние национальности у восточных народов женщина начинает менструировать раньше, чем у евреев, еврейки получают менструацию раньше полек, польки раньше немок, немки раньше русских и, наконец, последними по возрасту в этом отношении стоят финки.
У южных народов женщины начинают менструировать очень рано, северянки очень поздно. Женщины, занимающиеся физическим трудом, начинают менструировать поздно. Умственный труд способствует более раннему появлению месячных. Горожанки опережают в этом отношении жительниц деревни.
4Г.І4—
100 Проф. К. К. Скробанский. Физиология женских половых органов.
Принято думать, что только с наступлением менструаций женщина вступает в период половой зрелости и может забеременеть. Однако, многочисленные наблюдения свидетельствуют, что выделение из яичника годных для оплодотворения яиц овуляция может происходить и раньше, подтверждением чего служат многочисленные случаи наступления беременности до появления первой менструации. Однако, полной половой зрелости, телесной и психической, т.-е. такого состояния, когда женщина без ущерба для своего здоровья и для своего ребенка может стать матерью, она достигает несколько позже. Я полагаю, что период полной половой зрелости, в наших условиях жизни и в нашем климате, наступает в 18 лет и ни в коем случае не позже 22 лет. Женщина, рожающая на 26 году, должна считаться старой первородящей. Самый лучший возраст для родов, при отсутствии явлений инфантилизма, мною считается восемнадцатилетний.
По исследованиям Пруссака количество менструальной крови колеблется в пределах от 50 до 150 gr ежедневно по Френкелю потеря крови значительно меньше от 15 до 20 gr крови в день. Следует иметь в виду, что выделения при менструции содержат значительное количество мочи и продуктов секреции слизистой оболочки матки.
Менструальная кровь отличается от обыкновенной, не менструальной, своим темным цветом, содержанием слизи, большей щелочностью и неспособностью свертываться.
Зондек и Штиккель отмечают в менструальной крови меньшее количество форменных элементов 3.000.000 эритроцитов и 3.000 лейкоцитов, меньший процент гемоглобина, понижение молекулярной концентрации и удельного веса.
Продолжительность менструального периода колеблется от 3 до 5 дней. В редких случаях здоровая женщина менструирует 1 2 или
6 8 дней.
Изменения в слизистой оболочке матки в предменструальный и менструальный периоды.
Менструальная кровь, вернее, менструальный секрет, выделяется из слизистой оболочки тела матки, которая, как выяснено многочисленными систематическими исследованиями, в течение всего периода половой деятельности женщины, каждые 4 недели, циклически, с поразительной регулярностью, меняет свою структуру.
Гитчман и Адлер впервые выяснили, что, в зависимости от времени менструального цикла, слизистая оболочка тела матки меняет свое анатомическое строение.
Р. Шредер в своих работах проследил весь цикл изменений слизистой оболочки матки. Тотчас после менструации толщина слизистой оболочки не превышает 1 г шш. Железы слизистой оболочки узки, не содержат секрета и покрыты не функционирующим эпителием рис. 58 А.
Спустя 8 дней после месячных, слизистая оболочка начинает быстро утолщаться на 11 день менструального периода слизистая оболочка перестает утолщаться, но зато эпителий, выстилающий маточные железы, начинает размножаться, и происходящее вследствие этого увеличение поверхности железистых полостей заставляет железы штопорообразно извиваться рис. 58В. Эта вторая, пролиферационная фаза длится до 15-го дня.
Фазы физиологического состояния слизистой оболочки матки.
После 15-го дня наступает новая фаза эпителий желез начинает отделять секрет, который постепенно заполняет весь просвет желез, увеличивает емкость железистых полостей и ведет к их расширению. На срезах железы приобретают пилообразный характер. Все эти изме нения характерны для третьей, так назыв. секреторной фазы рис. 58 С. Так как эта фаза длится до наступления следующей менструации, то она и называется предменструальной.
Если в течение этой фазы не наступает беременности, то слизистая оболочка полости матки, достигнув максимума своего развития, начинает распадаться, результатом чего оказывается новое появление крови, новая менструация, новый ряд в том же порядке чередующихся явлений.
При своем прогрессивном росте, слизистая оболочка тела матки как бы распадается на два слоя поверхностный компактный и глу-
Рис. 58. Различные фазы физиологического состояния слизистой оболочки матки. А—стадия покоя послеменструальная фаза1 В пролиферационная фаза С секреторная предменструальная фаза D менструальная фаза.
бокий базальный. В поверхностном слое, кроме отмеченных изменений в железах, наблюдается еще следующее изменение в основной соединительной ткани соединительнотканные клетки увеличиваются в своем об еме, обогащаются протоплазмой, приобретают характер эпителиоидных клеток и придают всему слою компактный вид. Клетки эти носят название децидуальных, а сама оболочка децидуальной. Как и в желтом теле, различие между менструальной децидуальной оболочкой и децидуальной оболочкой беременной матки только количественное рис. 58 D.
Во время менструации подвергается распаду только поверхностный компактный слой, а внутренний базальный остается нетронутым и служит источником при регенерации оболочки Р. Шредер.
Необходимо еще отметить, что мерцательные волоски эпителия особенно хорошо выражены в межменструальном периоде. К концу предменструального периода реснички постепенно исчезают совершенно, отсутствуют во время менструации и появляются снова в постмен-струальнсдо периоде. Вначале они бывают выражены очень слабо и достигают максимального развития к средине межменструального периода Хб не.
Проф. К. К. Скробанский. Физиология женских половых органов.
Общие явления в организме во время менструации.
Менструация с ее подготовительным предменструальным периодом ни в коем случае не может считаться исключительно местным процессом, затрагивающим только половую сферу женщины. Как впервые указал Д. О. Отт и по его предложению разработал Жихарев, мы должны рассматривать менструацию, как небезразличный для всего организма женщины сложный ритмический процесс, под влиянием которого все физиологические отправления организма подвергаются волнообразным колебаниям. Эти волнообразные колебания до сих пор были обнаружены в отношении t тела, пульса, кровяного давления, мышечной силы, теплоотдачи, рефлексов и проч. Максимальное повы-
Рис. 59. Кривая жизненных процессов АВ. На абсциссу с d нанесены дни, числа ординаты с е указывают интенсивность жизненных процессов. Мп менструальное
кровотечение.
шение волнообразного колебания всех этих процессов- приходится на самый конец предменструального периода и испытывает критическое падение или непосредственно перед появлением крови или во время самой менструации рис. 59.
Взаимоотношение между овуляцией и менструацией.
В настоящее время уже нельзя сомневаться в том, что циклические изменения в слизистой оболочке матки, приводящие к менструации, теснейшим образом связаны и даже зависят от деятельности яичника.
Правда, старая теория Пфлюгера, об яснявшая менструацию, как результат нервного рефлекса со стороны яичника через центральную нервную систему на матку и ее слизистую, должна быть оставлена. Пфлюгер считал причиной, вызывающей появление рефлекса, рост Граафова фолликула, который, благодаря своему увеличению, раздражает нервные окончания, заложенные в его стенках сумма этих раздражений, ко времени когда фолликул достигает своей наибольшей вели-
Овуляция и менструация.
чины, приобретает достаточную интенсивность, чтобы вызвать исходящий из яичника рефлекс в свою очередь рефлекс яичника обусловливает переполнение сосудов матки кровью и появление менструации, а в самом яичнике ведет к разрыву фолликула, т. е. к овуляции.
Таким образом уже Пфлюгер считал, что овуляция происходит перед самой менструацией или даже совпадает с ней, и ставил эти два процесса в теснейшую зависимость друг от друга.
Леопольд в совместной работе со своим учеником, нашим соотечественником М. М. Мироновым, на основании избранного оперативного материала, пришел к выводу, что овуляция и менструация по времени совпадают. Этот взгляд в продолжение ряда лет считался общепринятым, и только в последние годы накопившиеся клинические наблюдения и специальные исследования доказали его несостоятельность.
Прежде всего были изменены наши взгляды на причину менструации, и была опровергнута теория Пфлюгер а. Кнауер
Овуляция. Менструация. Овуляция. Менструация. Овуляция. Менструация. Овуляция. Менструация.
Рис. 60. Зависимость между временем овуляции и менструации по Р. Ш р е д е р у.
Вверху процесс созревания и лопания фолликула и образование желтого тела.
Внизу соответствующие изменения в слизистой матки.
и Гальбан, пересаживая яичники у кроликов, собак и обезьян, доказали, что, удаляя яичники, мы прекращаем у животных первых двух видов течку, а у обезьян менструацию. При приживлении яичников в других местах, путем трансплантации, течка и менструация продолжаются. Этими опытами была выдвинута новая теория менструации теория внутрисекреторная. Таким образом впервые выявилась ныне общепринятая точка зрения, по которой менструация является следствием внутрисекреторной деятельности яичника.
До настоящего времени нет бесспорно установленной точки зрения на то, какими составными частями яичниковой ткани выделяется этот гипотетический секрет растущим ли фолликулом, стромой яичника или лютеиновыми клетками желтого тела, на громадное физиологическое значение которого было обращено внимание Л. Френкелем и автором. Вместе с тем Френкелем и Шредером было установлено, что овуляция, вопреки теории Пфлюгера и наблюдениям Леопольда
Проф. К. К. Скробанский. Физиология женских половых органов.
и Миронова, происходит не перед самой менструацией, а в большинстве случаев в середине межменструального периода по Френкелю между 10 и 14 днями, по Шр ед ер у между 12 и 16 днем после начала менструального периода. Этот цикл менструального и межменструального периодов, разделенный на четырехдневные интервалы, прекрасно изображен на таблице Р. Шредера рис. 60.
На таблице видно, что из лопнувшего около 10-го дня фолликула быстро развивается желтое тело, достигающее своего расцвета к началу следующей менструации в этот же промежуток времени слизистая матки проделывает свою пролиферационную фазу и фазу секреторную, заканчивающуюся наступлением ее распада новой менструацией, с дальнейшим чередованием циклов.
Климактерический период и менопауза.
Период половой зрелости, длящийся у женщин до 45 50-летнего возраста, переходит в период менопауз ы, прекращения менструации и увядания половой сферы и ее деятельности. Таким образом период половой деятельности женщины продолжается в общем 30 35 лет.
Менопауза обычно начинается климактерическим периодом периодом постепенного увядания половой сферы, длящимся обыкновенно от нескольких месяцев до 3 и более лет. Начало климактерического периода зависит так же, как и начало менструаций, от многих причин. Среди них также имеют значение климат, раса, условия питания, конституция и проч. Наблюдаются случаи очень раннего наступления климактерического периода, сейчас же после 30 лет climax ргаесох, равно как и случаи позднего прекращения кровей, после 55 лет climax tarda.
Нередко можно отметить, что раннее появление менструации связано с поздним ее прекращением, и поздний приход кровей связан с ранним их прекращением.
Анатомически в периоде менопаузы мы наблюдаем атрофию всех половых органов
В яичниках прекращается овуляция, фолликулы атрезируются, и, вследствие развития соединительной ткани, весь яичник сморщивается, теряет свою гладкую поверхность и становится морщинистым.
Матка атрофируется, мышечные волокна заменяются соединительной тканью. Особенно резко изменяется шейка, которая почти совершенно атрофируется. Своды влагалища сглаживаются и, при исследовании таких женщин, мы в суженной воронкообразно верхней части влагалища находим только маленькое отвертие наружный зев атрофированной шейки. Слизистая оболочка матки истончается маточные железы встречаются редко, они узки и тонки, а эпителий, покрывающий их, лишен мерцательных волосков.
Параметральная клетчатка атрофируется связочный аппарат теряет свою упругость, вследствие чего матка часто лежит очень низко и в положении ретроверзии-флексии.
Трубы также атрофируются, становятся тоньше, теряют свою извилистость эпителий, покрывающий слизистую труб, также теряет свои мерцательные волоски, дольше удерживающиеся в ампуллярной части трубы Хоне.
Влагалище суживается слизистая оболочка истончается эпителий атрофируется влагалище становится хрупким, часто дает характерную картину старческого кольпита.
Климактерий. Физиология труб.
Наблюдаются изменения и в других частях женского организма части тела теряют свою округленность вследствие неравномерного отложения жира, который скопляется преимущественно на животе, ягодицах и бедрах. Реже мы наблюдаем атрофию жировой ткани и морщины лица и всего тела.
Выпадение внутрисекреторной деятельности яичника, таким образом, ведет к потере женским организмом присущих ему черт и приближает его к мужскому типу голос становится более грубым, появляется растительность на губах и на подбородке.
Лишь в редких случаях менструация прекращается сразу чаще мы наблюдаем постепенное ее замирание, с продолжительными периодами аменорреи отсутствие менструации или с постепенным уменьшением количества менструальной крови и числа менструальных дней. В этом периоде не редки тяжелые расстройства менструации с тяжкими кровотечениями, с сокращением межменструального периода и с полным расстройством менструального цикла.
В этот период женщины особенно подвержены заболеванию раком и другими формами женских болезней, почему врачебное наблюдение за ними особенно необходимо.
Нередко в течение климактерического периода наблюдается ряд иногда резко выраженных явлений вазомоторного характера внезапные приливы крови к голове, сердцебиение или замедление пульса, сильная и внезапная, часто беспричинная потливость, чувство ползания мурашек по спине, головные боли и проч.
Все эти явления могут быть выражены различно, то оставаясь едва ощутимыми для женщины, то достигая такой степени, что делают ее совершенно больной.
Постепенно все эти явления утихают, и в организме снова наступает равновесие, характеризующееся, однако, полным отсутствием функции половой железы.
Физиология труб.
Главнейшей физиологической задачей трубы является передвижение оплодотворенного яйца от места оплодотворения наружной части трубы до слизистой оболочки матки.
Можно считать твердо установленным факт, что яйцо не принимает активного участия в этом передвижении лишенное органов передвижения, оно пассивно подхватывается другими силами, которые способствуют его продвижению.
До настоящего времени мы еще не знаем, какими силами это движение обеспечивается.
После того как Б и ш о ф впервые указал на то, что эпителий труб покрыт мерцательными волосками, под влиянием целого ряда экспериментальных работ Пиннер, Лодеи др. общее признание получил тот взгляд, что главной двигательной силой являются мерцательные волоски, колебание которых все время направлено в сторону матки.
Так, вводя в брюшную полость кролика мельчайшие частички туши, кармина и киновари, Пиннер мог обнаружить через 2 г 3 часа эти частицы во влагалище. Л оде взамен этих грубых тел вводил в брюшную полость кролика яйца аскарид и также находил их спустя некоторое время в просвете трубы или в полости матки животного.
Проф. К. К. С к р о б а н с к и й. Физиология женских половых органов.
Невыясненным оставался вопрос, что способствует передвижению яйца, само ли мерцание ресничек, или обусловленный этим мерцанием капиллярный ток жидкости. В последнее время, однако, значение мерцательного эпителия для передвижения яйца по просвету трубы подверглось вполне основательному сомнению.
Соббота, на основании наблюдений на мышах, крысах и морских свинках, отрицает значение мерцания эпителиальных волосков и видит главную силу, передвигающую яйцо, в перистальтическом сокращении труб. Теория мерцательных волосков особенно подверглась сомнению после исследований, показывавших, что в трубах точно так же, как и в матке, мерцательные волоски периодически исчезают, и эпителий из мерцательного превращается в секреторный Моро и Трёшер. Это превращение наблюдается у животных в периоде течки таким образом, эпителий Фаллопиевых труб лишается своего мерцательного слоя как раз тогда, когда он особенно нужен, в то время, когда яйцо обычно попадает в трубу и переходит по ней в матку.
Если эти наблюдения и могут подвергаться критике, то имеется еще целый ряд соображений, говорящих против общепринятой теории мерцания.
Прежде всего, труба снабжена циркулярным и продольным слоем мышечных волокон, присутствие которых говорит за то, что труба должна сокращаться. Далее, за сократительную способность труб говорят случаи так часто наблюдаемого в настоящее время трубного аборта см. гл. 31 и hydrops tubae profluens, наблюдения при перевязывании и продувании Фаллопиевых труб и, наконец, ряд наблюдений последнего времени как на животных in vivo М и к у л и ч-Р а д е ц к и й, Кок, таки на изолированных трубах Рюбзамен. Все эти наблюдения указывают, что главной силой, передвигающей яйцо по трубе, являются перистальтические сокращения этого органа. Сила перистальтического сокращения подвержена индивидуальным изменениям и, кроме того, находится в зависимости от овуляционного цикла так, хуже всего сокращаются трубы нерожавших животных, лучше всего трубы зрелых рожавших животных особенно живую перистальтику обнаруживают трубы тех самок, которые за 2 3 дня до опыта были покрыты самцом М и к у л и ч-Р а д е ц к и й.
Отношение между половой сферой и грудной
железой.
У женщины грудная железа, выполняющая определенную и чрезвычайно важную функцию в процессе размножения, должна быть причислена к половым органам.
Развиваясь у женщины в периоде детства, грудная железа, как мы видели раньше, особенно быстро начинает расти только в период созревания. Однако, этот рост даже у женщины, достигшей полной половой зрелости, не приводит еще железу к ее главному назначению, к выделению молока лактации. Только после родов грудная железа начинает функционировать полностью и давать молоко.
До настоящего времени нам в точности не известны причины, обусловливающие развитие грудных желез и их способность к лактации. Опыты Гольтца, который после разрушения грудного отдела спинного мозга наблюдал нормальные роды и кормление грудью, показывают, что лактация не зависит от нервной системы.
Половая сфера и грудная железа.
Наоборот, нет никакого сомнения в том,что грудная железа находится под влиянием внутрисекреторной деятельности.
Рибберт трансплантировал часть молочной железы под кожу уха кролика и, когда наступила беременность, убедился в том, что трансплантированная железа начинала отделять нормальное молоко.
Таким образом, деятельность грудной железы теснейшим образом связана с деятельностью половой сферы однако, подробности этой связи до сих пор еще не выяснены.
Неоднократно приходится наблюдать в начале кормления, что прикладывание ребенка к груди немедленно вызывает сокращение матки. Однако, удаление матки и даже яичников, как учат наблюдения у животных и у людей, может не нарушить процесса вскармливания грудью.
Вместе с тем удаление яичников в периоде полового созревания, резко отражаясь на всем организме, останавливает рост грудных желез. Кастрация взрослых женщин ведет за собой, после кратковременного набухания грудной железы и иной раз даже отделения молока, стойкую атрофию желез, правда, не столь резко выраженную, как атрофия половой сферы.
Глава 5. Внутренняя секреция яичников.
Профессор Г. Г. Гамбаров Тифлис.
1. Определение понятия и доказательства внутренней
секреции яичников.
Женские половые железы на ряду с основной их функцией выработкой яиц имеют очень важное значение, как органы внутренней секреции. Под внутренней секрецией понимается выделение клетками какой-либо ткани или органа продуктов химического характера непосредственно в кровь или лимфу. При внешней же секреции, как известно, отделяемое желез через особый проток поступает на свободную поверхность. Кроме половых желез, как женских, так и мужских, к органам внутренней секреции относятся железы щитовидная, поджелудочная, зобная, вилочковая, надпочечники и придаток мозга. Из них только поджелудочная железа является, несомненно, так называемой смешанной железой, т. е. обладающей как внутренней, так и внешней секрецией. Причислять же яичники к смешанным железам, как это делают Френкель и некоторые другие авторы, едва ли имеется достаточно оснований, так как отделяемое их яйца нельзя рассматривать, как секрет в общепринятом смысле этого слова, да и Фаллопиевы трубы считать выводными протоками можно только при очень большой натяжке.
Исходным пунктом для доказательства внутренне-секреторной деятельности яичников послужили исследования Кнауера, а затем Гальбана по вопросу о происхождении менструации. До этих исследований господствовала менструальная теория Пфлюгера, которая об ясняла механизм возникновения месячных нервно-рефлекторным путем. Решающее значение для доказательства того, что влияние яичников на функцию менструации и вообще на всю половую жизнь имеет химический характер и отнюдь не находится в зависимости от нервной системы, имели выдающиеся экспериментальные исследования Гальбана на обезьянах. Г альбан удалил у павианов яичники и пересадил их им же под кожу живота. В тех случаях, когда пересаженные яичники прирастали, обезьяны продолжали менструировать, несмотря на трансплантацию половых желез. При удалении же пересаженных яичников регулы прекращались. За несколько лет до появления сообщения об этих опытах Кнауер, экспериментируя с кроликами, показал, что с удалением половых желез у самок течка не наблюдается если же пересадить яичники в брюшину или мышцы, то истечения снова появляются. Эти опыты были подтверждены исследованиями Григорьева, Преображенского, Кача, Рубинштейна и др. Что же касается пересадки яичников у больных женщин с терапевтической целью, то в настоящее время мы имеем многочисленные дока-
Влияние кастрации на половой аппарат.
зательства того, что после пересадки у больных наблюдается не только возобновление прекратившихся задолго до того менструаций, но и наступление беременности и нормальных родов при пересадке яичников в широкую связку или в полость матки.
2. Выключение функции яичников и влияние его на половой аппарат в молодом и зрелом возрасте, на беременность и на систему эндокринных желез.
Для изучения вопросов, связанных с внутренней секрецией яичников, необходимо установить, какие изменения наступают в половом аппарате и во всем организме 1 в случае оперативного удаления яичников или выключения их функции неоперативными способами,
2 при пересадке их и 3 при введении в- организм вытяжек из яичников.
При удалении обоих яичников в смысле последствий такого оперативного вмешательства весьма существенное значение имеет возраст, а именно производится ли эта операция в периоде до наступления половой зрелости или после нее. После кастрации в молодом возрасте до наступления половой зрелости прекращается дальнейшее развитие половых органов, и они навсегда остаются в том состоянии, в каком они находились в момент операции. Кроме того, наблюдаются следующие изменения уменьшение роста в ширину и увеличение роста в длину вследствие задержки окостенения эпифизов задерживается развитие грудных желез и рост волос на лобке и в подмышечной области не наступает также обычных изменений в голосе. Мы знаем, что рост костей находится в зависимости от внутренней екреции придатка мозга известно нам также, что у кастрированных ивотных увеличивается гипофизарная железа. Нужно думать, что усиленный рост в длину у кастрированных индивидуумов есть ре-іультат усиленной работы увеличенного придатка мозга. После кастраціи в зрелом возрасте наблюдается следующая картина Менструация ірекращается немедленно и на всегда. В связи с этим наступают так іазываемые явления выпадения, которые выражаются в ощуще-іии жара, сердцебиениях, шуме в ушах, приливах к лицу, тошноте, ютах, головокружениях и т. д. Эти явления особенно сильно бывают ыражены в те дни, которые совпадают со временем обычного насту-іления месячных. Об яснение явлений выпадения нужно искать в сим-іатической нервной системе, на которую очевидно секрет половых елез оказывает при нормальных условиях задерживающее действие іри устранении функции яичников сдерживающий фактор отсутствует, поэтому мы наблюдаем все вышеуказанные нарушения со стороны импатической нервной системы. Самым тяжелым и наиболее регу-ярным последствием кастрации в зрелом возрасте является атрофия іатки и всего стального полового аппарата. Кроме того, наблюдаются азличные нарушения обмена веществ, о чем речь будет впереди.
Кастрация посредством облучения яичников рентгеновскими лу-ами и радием оказывает, как на половой аппарат, так и на весь ор-анизм, точно такое же действие, как и оперативное удаление яични-ов значительная разница наблюдается только в темпе проявления того действия. Между тем как после хирургической кастрации, при второй функция яичников выключается из экономии организма одним даром, все эти явления носят очень бурный характер, при рентгено-Істрации все последовательные изменения происходят медленно и
Проф. Г. Г. Г а м б а р о в. Внутренняя секреция яичников.
постепенно. Даже после полной кастрирующей дозы рентгеновских лучей месячные наблюдаются нередко еще 1 2 раза, иногда даже в более усиленной форме, чем обычно после оперативной же кастрации менструации больше не наступает. В связи с этим явления выпа-денияпосле облучения яичников носят значительно более мягкий характер, чем после удаления их кровавым путем. Но конечный результат обоих способов один и тот же атрофия полового аппарата и все связанные с этим последствия. По вопросу о сравнительной оценке действия на организм рентгеновской и хирургической кастрации существуют некоторые разногласия во мнениях исследователей, но на основании очень обширного, как хирургического, так и рентгеновского материала более 600 рентгеновских кастраций при фибромиомах, я считаю, что имею достаточно оснований для утверждения вышесказанного.
По вопросу о влиянии кастрации на беременность существует очень много ценных исследований, но особенная заслуга в выяснении этих вопросов принадлежит Л. Френкелю. Результаты его исследований сводятся к следующему Влияние кастрации на беременность находится в прямой зависимости от возраста плода. В самом начале беременности в первые 2 3 недели кастрация вызывает сморщивание и рассасывание плода и последовательную атрофию матки в позднейших стадиях удаление яичников не оказывает никакого влияния на течение беременности, и роды заканчиваются нормальным путем, но после родов начинается безостановочно прогрессирующая атрофия матки и всего полового аппарата. Таким образом из наблюдений над кастрированными женщинами и многочисленнейших опытов над животными явствует, что питание и функциональная деятельность половых органов находится в зависимости от внутренней секреции яичников. Другой ряд опытов над животными показал, что если удаление яичников произвести в промежутке между выталкиванием яиц из яичника и внедрением их в матку, то беременность не наступает. Эти эксперименты вскрывают новую функцию яичников зависимость внедрения и оплодотворения яйца от внутренней секреции половых желез.
По вопросу о влиянии кастрации на систему эндокринных желез имеются чрезвычайно ценные данные. После экспериментальной кастрации животных установлено увеличение щитовидной железы удаление же щитовидной железы приводит к атрофии, как половых желез, так и всего полового аппарата. У женщин после удаления яичников отмечается также умеренная гипертрофия щитовидной железы. С математической точностью и чрезвычайно регулярно после кастрации, как у животных, так и у людей, происходит гипертрофия придатка мозга, при чем особенно ясно бывает выражено размножение эозинофильных клеточных элементов в передней доле этой железы. Установлено, что в основе увеличения придатка мозга лежит прекращение или понижение функциональной деятельности яичников. В связи с этим является вполне понятным наблюдаемое увеличение придатка мозга при беременности. С другой стороны, при гигантизме, в основе которого лежит увеличение гипофиза, патолого-анатомическими исследованиями доказана атрофия половых желез, как женских, так и мужских, чем и об -меняется общеизвестный факт понижения, а часто и отсутствия половой деятельности у великанов. Акромегалия, для которой усиленная функция придатка мозга является основным фактором, сопровождается глубокими нарушениями в системе половых органов. Известно, что ранним признаком акромегалии считается отсутствие месячных.
Кастрация и парабиоз. Пересадка яичников.
Как известно, с наступлением половой зрелости зобная железа исчезает у кастрированных же животных она не только продолжает функционировать, но и значительно увеличивается в об еме. Эти явления наступают с таким постоянством, что не оставляют никакого сомнения в глубокой зависимости функции зобной железы от половых желез.
Изменения в шишковидной железе у кастрированных животных выражаются главным образом в процессе обратного развития всей железы и в явлениях клеточной дегенерации. На человеческом материале А ш н е р у не удалось обнаружить каких-либо заметных изменений в этой железе после кастрации в зрелом возрасте. Что происходит в шишковидной железе после кастрации до наступления половой зрелости, у нас сведений не. имеется.
В надпочечниках после кастрации отмечается увеличение липоидов. С другой стороны, пониженная функция надпочечных желез, например, при бронзовой болезни, влечет за собой приостановку деятельности яичников и прекращение месячных.
Имеются также наблюдения относительно изменений в поджелудочной железе после кастрации, но точный характер их еще не выяснен с достаточной определенностью.
3. Кастрация и парабиоз.
Чрезвычайно интересные данные получили японские ученые при особой постановке опытов с кастрированными животными. При парабиозе, т.-е. при экспериментальном соединении двух животных нормальной крысы с кастрированной, они наблюдали сильную гипертрофию яичников, достигавших величины в 10 раз больше, чем у контрольных животных. Кроме того, наблюдалось превращение матки в тонкостенную кисту с прозрачной жидкостью, которая затем нагнаивалась. Те же явления имели место при впрыскивании крови кастрированных животных нормальным крысам. Отсюда указанные исследователи делают вывод, что в крови кастрированных животных циркулируют какие то вещества, которые вызывают изменения в яичниках и матке и которых в нормальной крови нет. Гипертрофия яичников без труда доступна пониманию, как явление компенсаторное. Трудно найти об -яенение столь странным изменениям матки. Что же касается предположения о существовании особых химических веществ, появляющихся в крови кастрированных животных, то гораздо проще предположить, что эти особые вещества представляют не что иное, как секрет всех остальных эндокринных желез. Несомненно, выключение функции яичников нарушает равновесие во всей системе эндокринных желез, вследствие чего все остальные внутренне-секреторные железы, не уравновешиваемые сдерживающим действием секрета яичников, проявляют вышеуказанное действие.
4. Пересадка яичников ауто-, гомо- и гетеро трансплан-
та ц и я.
При пересадке яичников, как и вообще всякой ткани, нужно раз-іичать 1 аутотрансплантацию, т.-е пересадку яичников, принадлежащих тому же индивидууму, которому делается пересадка, 2 гомотрансплантацию, т.-е. пересадку яичников от одного индивидуума другому,
Проф. Г. Г. Г а м б а р о в. Внутренняя секреция яичников.
но при обязательном условии принадлежности обоих индивидуумов к одному и тому же роду и виду и 3 гетеротрансплантацию, т.-е. пересадку яичников от животного одного вида животному другого вида. Вполне успешная аутопластическая пересадка яичников, как у женщин, так и у животных, наблюдается очень часто но нередко через известный промежуток времени хорошо функционирующая пересаженная половая железа атрофируется в виду того, что специфическая зародышевая ткань железы сдавливается и, наконец, совершенно замещается прорастающей соединительной тканью. Успешная гомопластическая трансш эеже, и успех бывает
зультатов не дает. Только уЛукашевича, Кача, Шульца и Б у-кура находим мы определенные указания на положительные результаты при гетеротрансплантации. Лукашевич с успехом производил пересадку собаке и морской свинке яичника кошки, свинке яичника кролика. Данные указанных авторов не подтверждаются другими исследователями.
5. Пересадка яичника особи мужского пола и яичка особи женского пола.
Вопросу о пересадке половых желез животных одного пола животным другого пола гетеросексуальная пересадка было уделено особое внимание. Штейнаху на морских свинках и крысах удалось доказать, что если между двумя животными разных полов произвести обмен половыми железами, то мужской особи можно привить половые особенности женского пола и обратно. Этими знаменитыми опытами удалось установить, что животные мужского пола после пересадки им женских половых желез становятся похожими на животных женского пола не только в смысле изменения полового влечения в сторону другого пола, но и по росту, волосяному покрову и развитию грудных желез. Особенно бросается в глаза сильное увеличение грудных желез. Животные женского пола после пересадки им мужских половых желез приобретают особенности мужского пола меняется наружный вид и рост, удлиняется клитор, извращается половое влечение. Этими опытами доказано специфическое влияние половых желез на развитие вторичных половых признаков. Из этих опытов следует с несомненностью, что это влияние происходит только путем внутренней секреции. В дальнейшем мы увидим, что развитие вторичных половых признаков зависит не только от одних половых желез и даже главным образом не от них, но значение их тем не менее неоспоримо.
6. Влияние вытяжек из яичников на половой тракт и
на весь организм.
Как это ни удивительно, но не подлежит сомнению, что экстракты из яичников, при приеме внутрь, оказывают весьма ненадежное действие, как на половой тракт, так и на весь организм. У кастрированных женщин препараты яичника в большинстве случаев не смягчают даже столь тягостных явлений выпадения, не говоря уже о том, что появления менструации у них после приема овариальных органопрепаратов еще никто не наблюдал. Такое незначительное действие яичниковых препаратов тем более странно, что мы знаем, насколько дей-
обычно очень
обычно никаких ре-
Вытяжки из яичника. Роль желтого тела.
ствительна терапия препаратами придатка мозга, щитовидной и зобной железы, не говоря уже о мощном действии адреналина. При подкожном впрыскивании овариальные вытяжки действуют несколько более энергично. Еще более значительно их действие при внутривенных ин ек-циях. На собаках мне удалось доказать, что экстракты из яичников, а также из желтых тел при внутривенном введении повышают кровяное давление, замедляют пульс и увеличивают длину пульсовой волны. Все эти изменения сердечно-сосудистого характера находятся в прямой зависимости от возбуждения сосудодвигательного центра. Причина повышения кровяного давления отчасти об ясняется также местным действием яичникового экстракта на сосудистую стенку сокращение замедление пульса является результатом влияния вытяжки на сердечную мышцу.
7. Роль желтого тела во внутренней секреции.
Особенно убежденным защитником гипотезы о внутри-секретор-ных функциях желтого тела является Л. Френкель. Многочисленные опыты с кроликами убедили его в том, что изолированное разрушение желтых тел выжигание гальванокаутером в первые 6 дней после скрещивания животных имеет тот же эффект, что и двустороннее удаление яичников как в том, так и в другом случае беременность не наступает. Из дальнейших опытов Френкеля оказалось, что в случае разрушения желтых тел на 8 20 день после наступления беременности происходит рассасывание оплодотворенного яйца. В зависимость от внутренней секреции желтого тела Френкель ставит не только фиксацию оплодотворенного яйца и его дальнейшее развитие, но и все важнейшие функции полового аппарата, в том числе и менструацию.
Несмотря на кажущуюся стройность гипотезы Френкеля, она не может считаться доказательной. Точнейшие экспериментальные исследования с несомненностью показали, что, если очень осторожно удалять желтые тела даже в самом начале беременности, то нарушения последней не наблюдается и, следовательно, в развитии зародыша желтое тело никакой роли не играет. Затем нельзя отрицать того, что применявшийся Френкелем способ выжигания желтых тел грубо нарушает питание ткани и разрушает помимо желтого тела и другие элементы яичника. Против теории Френкеля решительно высказываются также Букура и Окинчиц. Первый полагает, что для нормального питания матки достаточно одних фолликулов. При удалении обоих яичников он оставлял только незначительную часть ткани, состоящую исключительно из фолликулов без желтых тел, что было впоследствии проверено точнейшими послойными микроскопическими исследованиями. В этом случае никакой атрофии матки не наступило. Отрицательное отношение Окинчица к гипотезе о роли желтого тела основано на том соображении, что желтое тело точно также, как и атретический фолликул, представляет из себя образование, находящееся в состоянии обратного развития кроме того, в таком случае пришлось бы признать, что до наступления половой зрелости, т.-е. до появления желтых тел, организм женщины находится вне секреторной деятельности яичников. Ни в каком случае нельзя также считать доказанной зависимость периодически, каждые 4 недели, происходящих набуханий слизистой матки от функции желтого тела, так как известно, что менструальные изменения слизистой матки начинаются
Руководство по женским болезням. 8
114 Проф. Г. Г. Гамбаров. Внутренняя секреция яичников.
во время созревания яйца и во всяком случае до лопания фолликула поэтому никакой речи не может быть о зависимости менструальных превращений слизистой от несуществующего еще желтого тела. Если ко всему этому добавить, что некоторые ученые, как, например, Янковский, отрицают даже эпителиальное происхождение лютеиновых клеток, то станет совершенно понятной неприемлемость гипотезы Френкеля.
8. Интерстициальная железа, как источник внутренней
секреции.
Что касается предположения некоторых, главным образом французских, ученых о том, что внутренняя секреция яичников выполняется интерстициальной тканью, то эта гипотеза также неприемлема уже по одному тому, что подобного образования не встречается у более чем 50% животных разных видов.
Таким образом, нужно думать, что именно-фолликулы представляют собой ту часть женской половой железы, которой принадлежит главная роль в образовании гормонов яичника и из которой возникает, как желтое тело, так и так называемая интерстициальная железа.
9. Соотношение между яичниками и маткой, грудной железой, костным скелетом, вторичными половыми
признаками и обменом веществ.
О решающем значении внутренней секреции яичников на питание матки и всего полового аппарата не приходится и говорить. Это с достаточной убедительностью вытекает из вышеизложенного и, в особенности, из опытов с кастрацией. В то время, как исключительно важное значение яичников для сохранения матки и других половых органов в нормальном состоянии не подлежит сомнению, у нас нет достаточных данных для обратного утверждения, что матка необходима для нормального питания яичников. Известно, что после удаления матки яичники в течение очень продолжительного времени функционируют вполне нормально. Высказываемый некоторыми исследователями взгляд об очень быстром понижении, а затем и полном прекращении деятельности яичников после удаления матки требует еще подтверждения.
Раньше полагали, что взаимная связь яичника и грудной железы регулируется при посредстве нервной системы, но опытами Гольца и Эвальда доказано, что после разрушения спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе наблюдается не только нормальное набухание грудных желез во время беременности, но и вполне нормальная секреция молока следовательно, нервная система тут не при чем. Р и б б е р т пересадил грудную железу морской свинке по близости уха и также наблюдал нормальное увеличение ее во время беременности и секрецию молока из пересаженной железы.
С другой стороны, мы знаем, что после кастрации в молодом пре-пуберальном возрасте развитие грудных желез приостанавливается. Знаем также и то, что при пересадке яичников грудные железы могут развиваться беспрепятственно. Из всего этого следует, что только путем внутренней секреции возможно себе представить взаимоотношение между грудными железами, с одной стороны, и половыми органами, в частности яичниками, с другой. Доказательством того, что развитие
Яичники, матка, груди, железа, скелет и обмен веществ. 115
грудных желез находится в зависимости от внутренней секреции яичников, а не матки, служит то наблюдение, что при наличии нормально функционирующих яичников удаление матки и даже ее врожденное отсутствие не может служить задержкой для развития грудных желез. Что же касается выделения молока, то эта функция грудной железы, повидимому, не находится в зависимости от внутренней секреции яичников, так как после кастрации беременных женщин выделение молока может происходить беспрепятственно.
Связь между половыми железами и развитием костного скелета не подлежит ни малейшему сомнению. Наблюдаемое нередко усиление роста в длину во время беременности об ясняется остановкой функциональной деятельности яичников. Многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что те же явления наблюдаются у животных после кастрации, при чем при микроскопическом исследовании костей конечностей было обнаружено значительное замедление процесса окостенения хрящей эпифизов. С этими выводами вполне гармонирует отмеченный Тандлером усиленный рост в длину при недб-развитии половых желез. Более высокий рост тела северянок по сравнению с южанками этот же автор об ясняет тем, что у последних процесс окостенения заканчивается раньше в виду более раннего наступления половой зрелости и, следовательно, более ранней функциональной деятельности яичников, чем у первых. Зависимость остеома-лации от расстройства внутренней секреции яичников гиперфункции последних доказана тем, что кастрация при этом тяжелом заболевании всегда сопровождается терапевтическим успехом.
С наступлением половой зрелости, т.-е. -с момента начала функционирования яичников, начинают заметно развиваться вторичные половые признаки, под которыми принято понимать совокупность всего того, что отличает женщину от мужчины развитие грудных желез, своеобразное строение костного скелета, в особенности таза, распределение и количество жировой ткани, типичная картина волосяного покрова, строение гортани и голосовых связок, наружные очертания, походка и, наконец,психика.
Хотя врожденное отсутствие аплазия половых желез не служит препятствием для появления, как первичных внутренние и наружные половые органы, так и вторичных половых признаков, однако, несомненно также и то, что значительное развитие их начинается с момента наступления половой зрелости.
Из всего этого следует, что вторичные половые признаки возникают вне зависимости от функции яичников, но для значительного развития их необходимо наличие половых желез.
Влияние внутренней секреции яичников на обмен веществ, в особенности на обмен жиров, является бесспорным фактом. Известно, что при недостаточной функции яичников наблюдается накопление жира в организме, наиболее же резко такое состояние может наступить после кастрации. Причину ожирения следует искать в ослаблении окислительных процессов. Относительно изменений известкового, равно как и фосфорного обмена после кастрации мнения авторов расходятся. Одни находили увеличение, другие уменьшение и, наконец, третьи не находили никаких изменений. Что же касается белкового обмена, то, повидимому, зависимости между ним и гормонами яичника не существует.
Проф. Г. Г. Г а м б а р о в. Внутренняя секреция ячников.
10. Внутренняя секреция яичников и конституция.
Связь между системой эндокринных желез и конституцией настолько глубока и значительна, что некоторые авторы склонны рассматривать все вопросы, связанные с конституцией, исключительно под углом зрения внутренней секреции. Если такую постановку вопроса следует считать увлечением, то тем не менее является совершенно неоспоримым исключительно большое значение состояния желез с внутренней секрецией вообще и яичников в частности для конституции. Известно, какое громадное влияние на конституцию оказывает пол, в основе которого лежит наличие женских или мужских половых желез. Тоже самое нужно сказать про возраст, который при нормальных условиях характеризуется определенным развитием половых желез. От состояния этих же желез находятся в прямой зависимости такие конституциональные аномалии, как инфантилизм, евнухоидизм и т. д. Эндокринные железы, имеющие такое огромное влияние на наружный вид, рост, окраску кожи, темперамент и обмен веществ, тем самым приобретают и преобладающее значение для конституции. Как известно, при патологически усиленной или, наоборот, пониженной деятельности эндокринных желез принято говорить о гипогенитальной евнухоидный рост и гипергенитальной ранняя половая зрелость конституции, а также о гипертиреоидной, гиперпитуитарной конституции и т. п.
Глава 6. Эндокринные железы и женская половая
сфера.
Профессор М. Г. Сердюков Москва.
1. Введение.
В целях успешного и точного распознавания, терапии и профилактики целого ряда гинекологических заболеваний от современного гинеколога требуется углубленное знакомство с основами эндокринологии. При оценке фактического материала о наличии взаимной связи между эндокринными железами и женской половой сферой наблюдается некоторая противоречивость взглядов. До сих пор еще существуют скептики, которые не признают внутренней секреции и склонны отрицать влияние эндокринных желез на женские половые органы. Большинство, однако, придает большое значение внутренней секреции. В этой большой группе за последнее время проявляется стремление к широкому и свободному толкованию экспериментальных данных при освещении клинических вопросов. Переоценка некоторых фактов и индивидуальные увлечения способствуют спутанности понятий и создают кризис эндокринологии А. Богомолец. В виду этого безусловно необходима критическая согласованность в отношении многообразных клинических форм эндокринопатий и экспериментальных достижений. К методам, выясняющим наличие связи между эндокринными железами и женской половой сферой, кроме клинических наблюдений, относятся разнообразные эксперименты. Путем добавочных пересадок, избыточным введением экстрактов, раздражением слабыми дозами лучей рентгена, применением цитолитической сыворотки, пилокарпинизацией или раздражением секреторных нервов удается получить повышение инкреторной деятельности эндокринных желез. Путем удаления половых желез целиком удалось выяснить функциональную зависимость яичников и ряда эндокринных желез. Методом парабиоза, перекрестной трансплантации Ш т е й н а х, была доказана специфичность половых гормонов, и констатировано изменение вторичных половых признаков при пересадке самцам яичников или самкам яичек. Эксперименты с прижизненной окраской дали возможность изучить морфологию инкреторного процесса, а использование идеи отклонения комплемента Б о р дэ-Ж а н г у приблизило возможность характеризовать гормональную деятельность эндокринных желез. В функциональном отношении эндокринные железы представляют замкнутую цепь. Свое взаимодействие или корреляцию по отношению друг к другу или групповым порядком они проявляют тормозящим или побуждающим образом. В их функции различают повышение гиперфункцию, понижение гипофункцию и дисфункцию, под которой подразумевают гормональные нарушения качественного характера. Свой инкрет — гормон железы непосредственно продуцируют
118 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
в кровь. Гормоны или инкреты, представляя собой чрезвычайно активные химические вещества, через кровь оказывают влияние на самые отдаленные органы и ткани. Система эндокринных желез теснейшим образом связана с симпатической и парасимпатической нервной системой, и весь этот аппарат носит название нейрогландулярной системы. Эндокринные железы подчинены также влиянию центральной нервной системы поэтому, кроме нервно-химических коррелятивных путей, во взаимоотношениях эндокринных желез придают большое значение межуточному мозгу и вегетативным центрам дна третьего желудочка.
Классификация эндокринных желез может рассматриваться с разных точек зрения эмбриологической, физиологической, а также с точки
зрения достоверности их инкре-
ГО f МОМ ГИ
-V ГО Л7 7.3
——Э з03 У А
Рис. 61. Схема Эппингера, Фальта, Рюдингера и Ноордена.
Щ щитовидная железа Г гипофиз 0 яичник Э. Т, околощитовидная железа Р поджелудочная железа Нд надпочечник.
торной деятельности. Различают большую группу эндокринных желез, внутрисекреторная деятельность которых более, чем достоверна. Это щитовидная железа, околощитовидные железы, зобная, шишковидная железа, гипофиз, надпочечники, поджелудочная железа, грудные железы, половые железы. Ко второй группе причисляют матку, печень, селезенку, почки, слюнные железы, послед и др., инкреторная роль которых еще вызывает сомнения. Однако, косвенные данные говорят об их значительной роли и влиянии на состояние эндокринной системы. Существует деление эндокринных желез на экстрагенитальные и генитальные. Для уяснения взаимоотношения эндокринных желез приводим 2 схемы рис. 61 и 62.
На 1-й схеме выражена роль экстрагенитальных желез щитовидной, хромаффиновой системы надпочечника, гипофиза и др. по отношению к яичнику и их взаимоотношения. 2-я схема отличается большей полнотой, так как в нее, кроме яичника и экстрагенитальных желез, введены грудная железа и матка. Недостатком обоих схем является отсутствие шишковидной железы и плаценты. Внутренняя секреция матки пока еще точно не выяснена, но на основании имеющихся данных можно думать, что матка по отношению щитовидной железы оказывает тормозящее влияние, в отношении хромаффиновой системы побуждающее действие.
Заболевания эндокринных желез встречаются в виде резко выраженного поражения какой-либо одной железы или целой группы желез. Поэтому различают моногландулярные формы от поли- или плюриглан-дулярных, когда целый ряд симптомов указывает на заболевание всех эндокринных желез или отдельных групп. Генез подобных заболеваний не выяснен. В некоторых случаях плюригландулярныеформы развиваются после общих инфекций сепсис, сифилис, туберкулез. В ряде других случаев этиология их остается темной. Патолого-анатомические изменения в таких железах составляют кровоизлияния, инфильтрация, размягчение и в конечном итоге множественный склероз Клод, Г уже р 6,
Эндокр. железы и половое созревание, менструация и т. д.
Фальта. Часть эндокринологов отрицает моногландулярные формы на том основании, что при поражении какой-либо одной железы всегда нарушается равновесие во всей цепи желез. Однако, если такое толкование заманчиво с физиологической точки зрения, то в клиническом и патолого-анатомическом отношении деление на моно- и плюриглан-дулярные формы имеет серьезные основания. Такие формы могут встречаться в любом возрасте, и дифференциальная диагностика и терапия их нередко представляют большие затруднения, благодаря сложному симптомокомплексу.
Эндокринные железы у женщин отличаются меньшей устойчивостью,. чем у мужчин, что в известной степени связано с присущей женскому организму цикличностью процессов.
С X ЕМ XI лгос э РЕЛЛИХЛ
Рис. 62.
2.Изменения в эндокринных железах в связи с половым созреванием, менструацией и половым влечением.
Во влиянии эндокринных желез на разные фазы развития женского организма особенно отчетливо выступает гормональная зависимость и роль эндокринных желез. Деятельность желез внутренней секреции в физиологическом и патологическом отношении стоит в тесной связи с непрерывными волнообразными изменениями жизненных процессов, которые так характерны для женского организма, начиная с его расцвета и заканчивая периодом его индивидуального увядания. До периода полового созревания отличительные особенности обоих полов выражены слабо. Между 10 и 13 годами жизни девочек отмечается быстрый рост, и постепенно выявляются вторичные половые признаки. На развитие всего организма и его. внешних форм, несомненно, оказывает большое влияние образ жизни, профессия, питание, внешняя среда и в значительной степени инкреторная деятельность эндокринных желез и особенно деятельность яичников. Изменения в щитовидной железе в связи с возмужалостью и менструальной функцией изучены наиболее полно. В период возмужалости наблюдается менструальное набухание щитовидной железы, которое тесным образом связано с влиянием на щитовидную железу продуктов яичника. Менструальному набуханию щитовидной железы присуща цикличность. Наблюдения Видеманна уста-
120 Проф. М. Г. С р д ю к о п. Эндокринные железы и женская половая сфера.
навливают закономерность менструальных изменений щитовидной железы. Набухание ее начинается перед менструацией, достигая максимума на первый день регул, уменьшение обычно наступает к третьему дню. Изменения щитовидной железы, связанные с менструацией, можно классифицировать следующим образом физиологическое набухание, пубертатный периода возмужалости гипертиреоидизм, пубертатный базедовоид и Базедова болезнь Потоцкий. Симптомы, связанные с этими нарушениями, у молодых девиц обычно выражаются увеличением обоих долек щитовидной железы, пучеглазием, нервными явлениями, бессонницей, страхом, потением, которые свидетельствуют о повышенной функции щитовидной железы гипертиреоидизм и рассматриваются, как явления аутоинтоксикации, так как они уступают органотерапии. Имеются данные об увеличении щитовидной железы, связанном с половым влечением, на чем основан обычай некоторых народов измерять шею у молодых женщин на уровне щитовидной железы до и после полового акта и по данным такого измерения судить о дефлорации. Кроме того, клинические наблюдения показывают, что развитие зоба, Базедовой болезни и тиреоидитов часто проявляется с наступлением половой зрелости. При наличии подобных изменений в щитовидной железе овариально-менструальная функция у молодых девушек обычно представляет отклонения в виде аменорреи, менор-рагий и генитальных атипичных кровотечений.
Данные об изменениях в околощитовидных железах в эти периоды очень скудны. Имеются основания предполагать, что хорея и тетания у молодых девиц в периоде созревания этиологически стоят в связи с нарушением функции этих желез. Менструальная гиперемия околощитовидных желез весьма вероятна.
Изменения в зобной железе могут выражаться в замедленном обратном развитии ее к периоду полового созревания, а при сохранении ее в этом возрасте приходится говорить о status thymicus или thymico-Iymphaticus. Изменения в остатках зобной железы в зависимости от менструаций не изучены.
Прямых данных об изменении гипофиза в связи с менструацией и наступлением половой зрелости не имеется, однако, есть основания полагать о повышенной его функции в периоде полового созревания.
Об изменениях в шишковидной железе в связи с наступлением возмужалости можно судить по изменениям ее формы в функциональном отношении, она достигает максимума своего развития к 20 годам Ашнер.
Надпочечники ко времени полового созревания в значительной степени увеличиваются в об еме за счет коркового вещества. Такое же увеличение, кровонаполнение и явления гиперсекреции наблюдаются в коре в связи с периодом напряженной деятельности течка, совпадающей с определенным временем года весна. Кора надпочечников у самок проделывает циклические изменения параллельно с функцией половых желез Ко ль мер. В периоде интенсивной половой жизни установлен ряд изменений в надпочечниках лягушек, свидетельствующих об усиленной деятельности коркового вещества. Одновременно в коре найдены большие грушевидные клетки, интенсивно красящиеся, так наз. летние клетки, которые осенью и зимой исчезают Генле.
Относительно связи поджелудочной железы с половым созреванием, менструацией и половым влечением нет определенных данных, кроме вероятной менструальной гиперемии.
Эндокринные железы и беременность. 121
Слюнные железы также способны к набуханию и повышенной секреции в связи с менструальной функцией. Во всяком случае околоушные железы способны набухать при задержке менструации Петер. Существуют наблюдения об усилении секреции слюнных желез под влиянием полового влечения.
Изменения в грудных железах тесно связаны с наступлением половой зрелости, и общеизвестным фактом является увеличение грудных желез во время менструации. Форма и степень развития грудных желез определяет женский тип. У большинства женщин почти каждая менструация сопровождается менструальным увеличением грудных желез и выделением из них молозива.
В других органах, инкреторная деятельность которых весьма вероятна, но еще ждет специальных доказательств, каковы печень, селезенка и почки, циклические фазы половой сферы также ведут к изменениям, сущность которых сводится к гиперемии и изменению функции под влиянием гормонов яичника. У хлоротичных девиц иногда наблюдается увеличение селезенки при наступлении первой менструации. Отмечены также в эти периоды увеличение печени и появление менструальной желтухи. В дополнение к вышеизложенному необходимо иметь в виду, что в менструальном периоде, который характеризуется известной неустойчивостью женского организма, с большой легкостью могут наступать отклонения от нормальных взаимоотношений эндокринных желез, особенно, если этому благоприятствует инфекция, воспаление или травма.
3. Изменения в эндокринных железах в связи с беременностью и лактацией.
Влияние беременности и лактации на эндокринные железы установлено клинически и экспериментально. Влияние это исходит от растущего яйца и последа, а также связано с общей реакцией организма на беременность. Организм беременной характеризуется общим полнокровием, гиперпластической сочностью тканей, изменением белкового, жирового, гликогенного и липоидного обмена веществ. Изменения в эндокринных железах при беременности не только касаются функций, но и выражаются характерными морфологическими особенностями. При беременности в эндокринных железах находили явления гиперемии, об емное увеличение паренхимы желез гипофиза, надпочечника, щитовидной железы, усиление инкреторных процессов в железистых клетках, увеличение продукции и накапливание в протоплазме клеток липоидов, образование специфических клеток клетки беременности в гипофизе, увеличение среднего отдела коры надпочечника, увеличение железистых пузырьков щитовидной железы, а также функциональные изменения гиперсекреторного характера. В патологических условиях повышенная функция эндокринных желез при беременности способна вызвать явления самоотравления.
При беременности наблюдается увеличение щитовидной железы физиологического характера Графф, Новак, Зейтц. Это увеличение сказывается в гипертрофии и гиперплазии элементов паренхимы и повышенной секреции железистого эпителия. Уменьшение щитовидной железы и недостаточную ее гипертрофию во время беременности некоторые авторы Никольсон связывали с понижением ее антитоксической функции и одно время думали, что этостоит в связи с развитием токсикозов и эклампсии. С определенностью установлена особая неустойчивость функциональной деятельности щитовидной железы в конце беременности. Этим об ясняется более частое заболевание во второй половине беременности зобом и Базедовой болезнью и более тяжелое течение этих заболеваний, если они имелись на лицо до беременности.
Изменения в околощитовидны х железах при беременности выражаются в нарушении обмена кальция, что ставится в связь с тетанией беременности, эклампсией и тетанией материнства. С нарушением функции эпителиальных телец этиологически связывают хорею беременных, которая иногда улучшается при лечении препаратами околощитовидных желез. Данных о морфологических изменениях в околощитовидных железах еще не получено.
122 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
Реактивные изменения в зобной железе во время беременности мало изучены, и только единичные эксперименты указывают, что зобная железа под влиянием беременности скорее подвергается обратному развитию.
Изменения в гипофизе в связи с беременностью выражаются об емным увеличением железы за счет передней доли. В передней доле главные клетки увеличиваются в об еме, в их протоплазме появляется характерная зернистость. Клетки эти хорошо окрашиваются, располагаются рядами и носят название клеток беременности. Передняя доля гипофиза реагирует усилением функции, что также подтверждается клиническими наблюдениями, в виде явлений переходящего акромегализма у беременных увеличение лица, конечностей, которые после прекращения беременности самопроизвольно исчезают. В задней доле при беременности морфологических изменений не было обнаружено. Гормон этой доли — питуитрин оказывает особенно резкое сокращающее действие на беременную матку в конце беременности.
Шишковидная железа под влиянием беременности характерным образом меняет свою форму, из острой становясь закругленной А ш н е р. В железистых элементах ее при беременности обнаруживали увеличенное количество липоидов. Изменения минерального обмена и появление остеофитов при беременности гипотетически ставят в зависимость с изменением функции шишковидной железы.
Изменения в надпочечниках в связи с беременностью выражаются в активной гипертрофии этих желез и повышенной функции их. Эти явления главным образом касаются коркового вещества, где в периферическом и среднем отделах коры в связи с беременностью происходит об емное увеличение клеток и усиленное продуцирование и накопление липоидов в них С едино в, Богомолец, Сердюков. Гиперфункцию надпочечников при беременности связывают с усилением пигментации у беременных, хотя в распределении пигмента участвуют и другие железы печень, яичники. Обеднение коры надпочечников липоидами которым приписывается антитоксическая роль по отношению к эндогенно и экзогенно поступающим в организм ядам этиологически связывают с некоторыми токсикозами беременности. Изменения в мозговом веществе надпочечников непостоянны. В крови беременных находили повышенное содержание адреналина в 10 12 раз, что. дало повод говорить об адренйлинемии беременных Ней.
Грудные железы при беременносіи достигают высшего своего развития. Они, повидимому, играют роль в обмене веществ и в образовании и распределении лимфы. Экспериментально доказано, что вслед за удалением грудных желез у кормящих животных в моче появляется сахар. Клинически установлено, что гормон грудных желез маммин способен вызывать усиленную продукцию молока в послеродовом периоде.
Под влиянием беременности в поджелудочной железе наблюдается об -емное увеличение клеток Лангергансовых островков и накопление липоидов в протоплазме. В некоторых случаях констатировали пониженную функцию поджелудочной железы в связи с беременностью.
Соответственно влиянию беременности на все эндокринные железы, в органах, инкреторная деятельность которых весьма вероятна селезенка, печень, почки, также наблюдаются типичные реактивные изменения при беременности. В печени, несомненно, происходят изменения в виде гиперемии и набухания, что дает право говорить о.печени беременности. Морфологически в печеночных клетках обнаружено повышенное содержание гликогена, жировых вешеств и липоидов. Клинически установлена связь с беременностью для некоторых форм -желтухи, дегенерации и некрозов печени. Встречающиеся при беременности заболевания печени связаны с нарушением ее антитоксической барьерной роли, которая в это время направлена к обезвреживанию плацентарных токсинов и других эндогенных ядов матери и плода. В почках, кроме об емного увеличения и набухания паренхимы, в эпителиальных элементах констатировано при беременности нарушение липоидного обмена. Специфическое заболевание почек при беременности в виде альбуминурии и нефропатии беременных, свидетельствует о реактивном изменении в почках. Изменения селезенки при беременности выражаются в об ем-ном увеличении органа, размножении Мальпигиевых телец и повышении количества липоидов в протоплазме клеток, что должно рассматриваться, как реакция со стороны ре-тикуло-эндотелиального аппарата на беременность.
4. Изменения в эндокринных железах при кастрации, климактерии и старости.
О реактивных изменениях в эндокринных железах при кастрации и климактерии данных значительно меньше. Известно, что вслед за кастрацией наступает прекращение менструаций, атрофия грудных желез и матки. Кости таза и бедер отстают в развитии и становятся тонкими.
Эндокринные железы при кастрации, климактерии и старости.
Голос меняется. Рост волос замедляется. Общий вид изменяется, и вслед за выключением функции яичника развивается ряд нервных, вазомоторных, секреторных и душевных расстройств, а также нарушение обмена веществ. Некоторые из эндокринных желез кора надпочечника, передняя доля гипофиза, щитовидная железа реагируют на кастрацию викарной гиперемией и увеличением, морфологическими изменениями в паренхиме и накоплением-липоидов. Щитовидная железа после кастрации обычно увеличивается, в ее паренхиме происходит накапливание коллоида Окинчиц. В эпителиальных тельцах также
Рис. 63. Гиперсекреция коркового вещества надпочечников после кастрации собственный эксперимент Цейсс. Д. ок. 4. t. 4 mm.
А Левый надпочечник, удаленный первым.
Б Правый надпочечник, экстирпированный после кастрации и удаления левого надпочечника.
а об емно увеличенные элементы периферического отдела с прозрачной, мелкозернистой протоплазмой и периферическим расположением ядер.
б увеличенные в об еме клетки среднего отдела.
с конгломераты клеток со стушеванными границами, бледно-красящейся протоплазмой и ясно выраженной зернистостью.
наступает реактивное увеличение их массы. Кастрационные изменения в зобной железе выражаются замедленным обратным развитием. Гипофиз реагирует на кастрацию увеличением передней доли, в которой микроскопически обнаруживается увеличение эозинофильных клеток, менее выраженное, чем при беременности Окинчиц, А ш н е р. Кастрационные изменения в шишковидной железе у животных состоят в уменьшении протоплазмы железистых клеток, интенсивном окрашивании ядер, пикнозе последних Б и ах, А ш н е р. При ранней ка-
124 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
страции шишковидная железа меняет свою форму, напоминая шишковидную железу при беременности. В надпочечниках вслед за кастрацией, преимущественно в корковом веществе, наступают явления гиперсекреции Селинов, Богомолец, Сердюков. Мне удалось экспериментально показать, что явления гиперсекреции после кастрации развиваются, главным образом, в клетках коры периферического и среднего отделов надпочечника рис. 63. Клетки эти увеличиваются в об еме, протоплазма их становится прозрачной или зернистой, в зависимости от интенсивности и темпа продукции липоидов.
Селезенка реагирует на кастрацию нерезко выраженным увеличением паренхимы. Кастрационные изменения в поджелудочной железе и печени не дают отчетливой картины. Кастрационное влияние на грудные железы в период лактации вначале сказывается увеличенной продукцией молока, а в дальнейшем стойкой атрофией.
Климактерические и старческие изменения в эндокринных железах связаны с остановкой в развитии и с прекращением функции яичников. Эти изменения по существу напоминают картину изменений, развивающихся после кастрации. Связанное с этим выпадение менструаций влечет за собой общую плетору полнокровие, нарушение обмена веществ, уменьшение и атрофию эндокринных желез, понижение их инкреторной функции и склероз. Климактерический возраст характеризуется функциональной недостаточностью эндокринных желез, и в эпоху климакса нередко возникают зоб, Базедова болезнь, явления акромегализма в связи с присущими этому возрасту новообразованиями в области турецкого седла. Наблюдающиеся в этом периоде депигментация и ожирение тесным образом связаны с нарушением функции надпочечников. В остальных органах печень, селезенка, почки изменения характеризуются отложением конкрементов, развитием воспалительных процессов и появлением новообразований.
5. Щитовидная железа.
Щитовидная железа состоит из расположенных по бокам гортани двух долей, соединенных перешейком, который иногда отсутствует. Щитовидная железа вырабатывает особый гормон. Большинство авторов считает его поливалентным, некоторые Б. Завадовский настаивают на его моновалентности. Секрет щитовидной железы иодотирин содержит иод и белковое вещество тиреоглобулин. Инкреторная деятельность щитовидной железы совместно с придатком мозга, зобной, шишковидной железой и надпочечниками влияет на рост и развитие гениталий. Инкрету щитовидной железы присуща также антитоксическая роль по отношению к остаточным продуктам обмена веществ. Зависимость щитовидной железы и половых органов изучена полнее, чем других экстрагенитальных желез. Щитовидная железа усиливает белковый, жировой и углеводный обмен веществ, чем способна косвенным образом оказывать влияние на гениталии в сторону понижения способности к оплодотворению Кузне цов. Известны клинические случаи, где при аменоррее и бесплодии на почве тиреоидной недостаточности наступали положительные результаты после лечения тиреоидином. Экспериментальные гипертиреоидизм и гипотиреоидизм нарушают функцию яичника и ведут к повреждению его паренхимы. После удаления щитовидной железы в яичнике наступает задержка образования Граафовых фолликулов и задержка созревания желтого тела. Интер-
Щитовидная железа.
стициальные железы яичника в первое время после удаления щитовидной железы атрофируются, в более позднее время снова восстанавливаются. Молодые тиреоидектомированные животные теряют способность беременеть, а у взрослых животных удаление щитовидной железы ограничивает способность к оплодотворению. Вслед за удалением щитовидной железы наступает значительное ослабление продукции молока. Кроме непосредственного влияния своими гормонами, щитовидная железа оказывает влияние на гениталии через симпатическую и парасимпатическую нервную систему.
Рис. 64. Сосудистые и склеротияеские изменения в матке при Базедовой болезни собственное наблюдение. А облитерирующий эндоартериит, В — мышцы, сдавленные соединительной тканью, С обильное развитие соединительной ткани. Цейсс, А. ок. 4, t. 13 mm.
Заболевания щитовидной железы встречаются в виде зоба. Базедовой болезни и микседемы. Если принять в расчет иногда весьма бурную реакцию, которой сопровождается начало половых функций или их угасание, то станет понятным, что в женском организме имеется ряд условий, предрасполагающих к развитию указанных болезней. Заболевания щитовидной железы связывают с усилением ее функции гипертиреозы, понижением функции гипотиреозы и извращением функции дистиреозы.
При зобе, который значительно чаще встречается у женщин, нередко наблюдают изменения в сердце зобное сердце, а также функциональные изменения в гениталиях в виде частых и обильных или скудных менструаций. Обращает внимание частота совпадений заболеваний матки миом и метропатий с заболеванием щитовидной железы
126 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
по Ашнеру в 90%. И есть основания думать, что изменения в женских половых органах могут служить предрасполагающим моментом и дать толчок к развитию Базедовой болезни. Базедова болезнь у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин по Осокину в отношении 1 13. Кроме резко выраженных форм Базедовой болезни, различают первичные тиреогенные, неврогенные и овариогенные формы базедовизма, а также нерезко выраженные формы formes fru-stes. Генитальные симптомы при Базедовой болезни выражаются чаще всего аменорреей и в более редких случаях атипичными кровотечениями. Базедова болезнь, как проявление самоотравления и общей дис-кразии, может этиологически обусловливать тиреогенное бесплодие, наступление выкидышей и преждевременных родов, атонические кровотечения в послеродовом периоде кроме того, зоб и Базедова болезнь могут удлинять климактерический период. Патолого-анатомические изменения в гениталиях при Базедовой болезни представляют картину склеротических изменений Хрусталев. В матке констатируются обильное развитие соединительной ткани, гибель мышечной ткани, гиали-ноз сосудов, эндоартерииты и атрофия эндометрия рис. 64.
В яичниках констатируются отсутствие или уменьшение числа примордиальных фолликулов, индурация паренхимы и мелко-кистозные перерождения.
К формам, связанным с недостаточностью щитовидной железы, относят микседему, кретинизм и монголизм.
Микседема может быть врожденной и может развиться после полного удаления щитовидной железы kachexia strumipriva. Выпадение функции щитовидной железы, наблюдаемое при микседеме, вызывает целый ряд явлений аутоинтоксикации. Частота микседемы у женщин в отношении мужчин.составляет 80%. Заболевание микседемой связывается с определенными местностями у нас Кавказ, Вятская губ., Алтай, Забайкалье. Гипотиреозы характеризуются расстройствами роста, ослаблением психической и умственной деятельности и весьма характерным слизистым перерождением подкожной клетчатки. Наблюдается выпадение волос, и микседематозные больные имеют характерный одутловато-отечный вид. Генитальные симптомы при гипотиреозах выражаются в нарушении менструальной функции в виде продолжительных аменоррей, уступающих лечению препаратами щитовидной железы. Реже наблюдаются меноррагии. При гипотиреозах очень часто наблюдается бесплодие, а наступившая беременность большею частью заканчивается преждевременно. Женщины, страдающие гипотиреозами, предрасположены к токсикозам беременности и особенно к эклампсии. При врожденном недоразвитии щитовидной железы или при раннем ее исчезновении обычно наступает прогрессивная атрофия половых органов, а также задержка развития скелета и тазовых костей. Некоторые формы инфантилизма кретинизм и монголизм поэтому относят к ги-потиреозам.
6. Околощитовидные железы.
Околощитовидные железы или эпителиальные тельца обычно состоят из двух пар маленьких железок, находящихся в непосредственной близости к щитовидной железе. Размеры их у человека меньше чечевицы. Две железки более интимно связаны с паренхимой щитовидной железы и называются внутренними, две другие обычно ветре-
Околощитовидная и вилочковая железа.
чаются отдельно и носят название наружных или внешних. Иногда встречаются добавочные эпителиальные тельца, вкрапленные в зобную железу. Значение околощитовидных желез для организма чрезвычайно велико, так как полное удаление их, вызывая острую тетанию, приводит к смерти. При значительном понижении их функции, развивается настоящая или латентная тетания. Гормон околощитовидных желез еще не установлен однако, выяснено, что гормональная их деятельность теснейшим образом связана с изменением в крови концентрации ионов кальция. Связь между половой сферой и околощитовидными железами выявляется во время беременности и сказывается в наклонности беременных к спазмофилии и к развитию тетанических припадков. В эпителиальных тельцах при беременности находили увеличенное содержание коллоида. Околощитовидные железы способствуют образованию биологически активного коллоидального соединения кальция подобно тому, как щитовидная железа образует подобное соединение с иодом Богомолец.
При экспериментальном нарушении функции эпителиальных телец, а также при различных формах паратиреоидной недостаточности обнаруживали уменьшение веса тела, нарушение терморегуляции, изменения красной и белой части крови, изменения в содержании железа и кальция в крови, изменение удельного веса и щелочности крови Различные формы спазмофилии тетания в детском возрасте и у взрослых, тетания беременности и материнства, эклампсия, хорея беременных являются выражением острой или хронической, иногда скрытой недостаточности околощитовидных желез Винтер, Богомолец, Ашнер и др.
Существует взгляд, что разные формы остеопатий рахит, остео-малация, врожденная ломкость костей этиологически также связаны с нарушением минерального обмена катионов кальция, натрия, калия, хотя в солевом обмене, кроме эпителиальных телец, при названных заболеваниях не исключается участие яичников.
Понятие спазмофилии связано с патологически повышенной возбудимостью нервно-мышечного аппарата. Ионы солей кальция обладают тормозящим действием на нервно-мышечный аппарат. В зависимости от нарушения концентрации ионов кальция возникает нарушение нормального тонуса нервно-мышечного аппарата, в смысле его возбуждения, и наступают явления тетании Ван Пассе н, Зонде к. Весь симптомокомплекс эклампсии характеризуется особым спазмо-фильным диатезом, который связан с изменением химизма инкрета околощитовидных желез или их токсических дериватов, чему может благоприятствовать также перекисление крови при беременности, изменение вязкости ее, изменения в симпатической и парасимпатической системе и токсины беременности. Роль яичника при эклампсии и тетании беременности еще окончательно не выяснена, ибо- изменения в яичниках нехарактерны. Важно отметить, что при некоторых формах спазмофилии, в том числе и при эклампсии, констатированы изменения белкового обмена веществ. Изменения в почках являются дополнением к общей картине аутоинтоксикации. При лечении различных форм спазмофилии введением в организм паратиреоидина и молочнокислого кальция антиспазматическое средство и путем. пересадок эпителиальных желез только в отдельных случаях были получены хорошие результаты Р о т. Небезинтересно отметить, что продукты хромаффиновой системы, в частности адреналин, введенный в кровь, способствуют проявлению скрытых форм спазмофилии.
128 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
7. Вилочковая железа.
Зобная или вилочковая железа находится в переднем средостении, предоставляя собой дольчатое образование. Главной составной частью зобной железы являются лимфоидные клетки кроме того, она заключает в себе эпителиальные образования, т. наз. тельца Гассаля. Зобная железа считается железой детства, так как с началом периода возмужалости она подвергается обратному развитию остатки ее, однако, иногда обнаруживаются и в позднем возрасте. Совместно с другими железами гипофиз, шишковидная и щитовидная железа она оказывает непосредственное влияние на развитие костной системы, а именно, на усвоение извести. Мнение о зобной железе, как об инкреторном органе, является господствующим. Меньшинство исследователей считают ее просто лимфатическим органом, при чем несоответственную с возрастом недостаточную атрофию ее thymus persistens относят к про явлениям общего лимфатизма. Взаимоотношения вилочковой железы и половой сферы сказываются определенным влиянием зобной железы на развитие гениталий. Удаление зобной железы у молодых животных приводит к общему инфантилизму и к недоразвитию первичных и вторичных половых признаков. После экспериментального удаления зобной железы в яичниках наблюдается уменьшение фолликулов. При наличии опухолей зобной железы наблюдается гипоплазия гениталий. К нарушениям, связанным с инкреторной ролью зобной железы, относят status thymico-lymphaticus, status thymicus и asthma thymica. Первые две формы встречаются почти исключительно в молодом возрасте, а третья большей частью у детей. Status thymico-lymphaticus характеризуется множественным увеличением лимфатических желез с лимфоидной гиперплазией вилочковой железы и явлениями общего лимфатизма. Встречается два типа лимфатиков тощий и тучный оба они представляют собой проявление лимфатического диатеза. Подобные суб екты обращают внимание заметной бледностью, вытянутым ростом и общей хлоротичностью. Status thymicus, кроме гиперплазии зобной железы, характеризуется гипоплазией сосудистой системы сужение аорты. Asthma thymica выражается припадками одышки и цианозом. Различают две е формы интермиттирующую и пароксизмальную. Этиологию этого страдания об ясняют механическими или токсическими импульсами со стороны гиперпластически увеличенной зобной железы. При названных заболеваниях, кроме того, были констатированы изменения в щитовидной железе, надпочечниках и яичниках, почему лим-фатизм считают выражением множественного поражения эндокринных желез. Индивидуумы с подобными аномалиями не способны противостоять внешним воздействиям и часто внезапно погибают при различных инсультах, как-то испуг, инфекция, роды, танцы, coitus, наркоз, хирургическое вмешательство. Случаи подобной внезапной смерти носят название mors thymica. В последнее время, однако, думают, что не все случаи внезапной смерти mors subita зависят от увеличения зобной железы и лимфатизма. Случаи внезапной смерти этиологически связываются также с внезапным перемещением электролитов на поверхности и внутри клеток сердечной мышцы, почему mors thymica носит название вагусной смерти 3 о н д е к. На своем материале в 8018 родов я имел лишь один случай внезапной смерти во время родов, в котором особенно резко были выражены явления лимфатизма. В целях профилактики, при наркозе или операции, кроме об ективных данных перкуторное
Шишковидная железа.
или рентгенографическое увеличение зобной железы, общее увеличение лимфатических желез, миндалин и фолликулов корня языка, у лимфатиков следует тщательно учитывать возбудимость нервной системы. Вдыхание первых, капель хлороформа ведет к резкому раздражению слизистой носа чиханье, колющее ощущение, что стоит в зависимости с раздражением пятой пары нервов, особенно чувствительной у лиц с лимфатическим диатезом Штубе.
Гениталии подобных женщин-лимфатиков представляют разную степень гипоплазии. Влагалище и матка особенно малы. Яичники же несоразмерно велики в них наблюдается усиленное разрастание соединительной ткани и утолщение белочной оболочки tunica albuginea. В крови таких женщин определяется лимфоцитоз, в связи с чем существует мнение, что этиология лимфатизма связана с врожденной сифилитической или туберкулезной интоксикацией.
8. Шишковидная железа.
Шишковидная железа или эпифиз получила свое название по форме, которая имеет большое сходство с шишкой пинии. Железа имеет продолговато-круглую форму со свободным заостренным краем она расположена между передней парой четверохолмия. Шишковидная железа развита только в раннем детствё в конце второго десятилетия она подвергается обратному развитию и пропитывается солями извести Ашнер. Железистые клетки шишковидной железы имеют характерные крупные ядра, содержат ацидофильные гранулы, наличие которых подтверждает ее инкреторную деятельность. В атрофической стадии она состоит из глиозной и соединительной ткани с вкрапленными зернышками углекислого и фосфорно-кислого калия и магния так наз. мозговой песок. Некоторые исследователи Глей отрицают инкреторное значение шишковидной железы однако, патолого-анатомические и клинические наблюдения выясняют и подтверждают ее инкреторное значение. Дети с заболеванием шишковидной железы обращают на себя внимание своим усиленным ростом в длину, наклонностью к ожирению и преждевременным развитием вторичных половых признаков так, у девочек особенно резко развиваются грудные железы. При развитии опухолей в шишковидной железе, кроме явлений ранней зрелости pubertas ргаесох, наблюдается чрезмерное развитие волосатости. Наиболее существенные экспериментальные доказательства зависимости между шишковидной железой и гениталиями получил Фоа у собак. При введении экстрактов шишковидной железы некоторые исследователи Отт и Скотт наблюдали непостоянные явления понижения кровяного давления и расширения сосудов брюшной полости, как при введении экстракта желтого тела, а другие Ашнер и Линдеманн при. впрыскивании эпигландола констатировали легкое сосудосуживающее действие.
К заболеваниям, связанным с патологией шишковидной железы, относятся ранняя зрелость, инфантильный гигантский рост, эпифизарное ожирение. Этиология этих заболеваний находится в зависимости от разрушения шишковидной железы опухолями тератома, гуммы, туберкулез, гидроцефалия в молодом возрасте. При разрушении шишковидной железы выпадает ее задерживающее влияние на половую сферу. Преждевременное созревание гипергенитализм характеризуется весьма ранним появлением менструаций, гипертрихозом, ранним
Руководство по женским болезням.
130 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
развитием грудных желез и наружных гениталий и ранним появлением волос на половых частях и в подмышечных ямках. При гипергенита-лизме наблюдается преждевременное развитие половых желез и матки. В связи с этим при ранней зрелости, кроме преждевременного менструирования menstruatio ргаесох, наблюдается эротизация нервной системы, раннее наступление ненормально выраженного полового влечения. При ранней зрелости наблюдались случаи беременности и родов у 7 8-летних девочек. Некоторые считают, что при ранней зрелости на развитие половых органов и вторичных половых признаков оказывает влияние одновременно заболевание коры надпочечников гипернефромы. Эпифизарное ожирение представляет некоторое сходство с гипофизарной тучностью, а этиологически оно связано с нарушением функции шишковидной железы. Заболевания шишковидной железы и расстройства, связанные с этим у взрослых, не опубликованы. С точки зрения дифференциального диагноза большие затруднения представляет иногда отличие гипергенитализма от гигантского роста, что стоит в связи с топографической близостью шишковидной железы и гипофиза к вегетативному центру в межуточном мозге, на который обе железы могут оказывать совместное влияние и из которого они могут получать ряд импульсов.
9. Придаток мозга, гипофиз.
Придаток мозга или гипофиз расположен в турецком седле на верхней поверхности основной кости черепа. Турецкое седло имеет отверстие, через которое проходит к. дну третьего желудочка ножка гипофиза. В топографическом отношении гипофиз близко расположен к перекресту глазных нервов. Гипофиз состоит из двух обособленных долей передней и задней, разделенных друг от друга третьей промежуточной. Эмбриональное происхождение обоих долей разное передняя происходит из эктодермы, задняя из мозговой ткани дна третьего желудочка. Передняя доля железисто-эпителиальное образование, задняя нейроэпифиз. Гистологически передняя доля состоит из двух сортов клеток во-первых, из главных или основных клеток без зернистости, с малым содержанием протоплазмы и с крупными ядрами эти клетки плохо окрашиваются и называются хромофобными во-вторых, из хромофильных клеток, которые в разной степени хорошо воспринимают окраску, содержат значительное количество зернистой протоплазмы и имеют небольшие ядра. Задняя доля гипофиза состоит из клеток нейроглии, рыхлой соединительной ткани и скудного количества нервных волокон и нервных клеток. В задней доле иногда обнаруживаются отдельные эпителиальные клетки, принадлежащие передней доле. Особенностью инкреторной деятельности гипофиза является возможность направлять свой секрет не только в кровеносное русло, но и в лимфатические пути мозга. Опыты с удалением гипофиза показали, что удаление его не вызывает смерти, но может вызвать гипофизарную кахексию. Зависимость между гениталиями и придатком мозга была выяснена при удалении передней доли у молодых животных, при чем удаление ее вызывало стойкий инфантилизм наружных и внутренних гениталий Ашнер. Слизистая матки не развивается, сама матка остается гипоплазированной. В яичниках фолликулы или отсутствуют или содержатся в скудном количестве. Интерстициальные железы в первое время исчезают, а позднее становятся хорошо выражены вследствие
Придаток мозга.
прогрессивно развивающейся атрезии фолликулов. Желтые тела или отсутствуют или встречаются в скудном количестве. У животных, лишенных гипофиза, зачатия не наблюдается, а у беременных вслед за удалением гипофиза наступает аборт, при чем послеродовая инволюция матки замедляется. При кормлении веществом передней доли обнаруживается ее протективное значение на гениталии, а именно, отмечается повышение плодовитости и ускорение развития- гениталий. При удалении задней доли наблюдается изменение углеводного, и минерального обмена, создается гликемия Российский. Вытяжка задней доли питуитрин повидимому, содержащий вещества межуточной доли оказывает влияние на гениталии. Химически питуитрин близок к р имидо-азолил-этиламину, принадлежит к группе гистаминов и по своему действию напоминает вещества группы спорыньи и адреналина. Физиологическое действие питуитрина резко обнаруживается на гладкой мускулатуре мочевого пузыря, кишечника и особенно беременной матки. Питуитрин вызывает сильное сокращение этих органов, и на этом основано применение его в акушерстве при слабости родовой деятельности. При задержке мочи он усиливает моторную функцию мочевого пузыря. При перитоните он вызывает сокращение парализованной кишечной мускулатуры. Питуитрин обладает и мочегонным действием он вызывает набухание почек, повидимому, влияя на эпителий почечных канальцев. Далее, известно побуждающее действие питуитрина на эпителиальный аппарат грудных желез и млекогонное его свойство.
Патология гипофиза выражается следующими формами акромегалия, гигантизм, dystrophia adiposogenital is, гипофизарный карликовый рост, гипофизарная кахексия, несахарное мочеизнурение. Первые два заболевания этиологически связаны с гипер- или дисфункцией передней доли гипофиза третье, четвертое и пятое, повидимому, зависят от гипофункции или дисфункции передней доли. Этиологию несахарного мочеизнурения ставят в связь с расстройством инкреторной деятельности задней доли, хотя в последнее время Ашнер особенно настаивает на этиологической зависимости этой формы заболевания от нарушения функции межуточного мозга. Акромегалия и гигантизм встречаются чаще у мужчин. При акромегалии, кроме общей тенденции к непропорциональному росту некоторых частей тела костей лица, конечностей, внутренностей, у женщин довольно часто наблюдается прекращение или уменьшение регул аменоррея и олигоменоррея. Зачатие наблюдается в виде исключения. В яичниках акромегаличек констатированы понижение овогенеза и исчезновение фолликулов и инстерстициальных желез матка в большинстве случаев уменьшена. Кроме внутренних половых органов, при акромегалии претерпевают изменения вторичные цоловые признаки атрофия грудных желез, гипертрихоз, увеличение гортани мужской голос. Не безинтересно отметить, что акромегалические явления нередко сочетаются с миксе-демоподобным состоянием, а иногда микседему сопровождают симптомы акромегалии. Существуют указания, что акромегалички предрасположены к токсикозам беременности. Вторая форма гигантизм родственна первой и характеризуется также усиленной тенденцией к росту, которая, однако, отличается соблюдением пропорциональности. Генитальные симптомы выражаются в функциональном расстройстве половых желез скудные регулы или полное отсутствие их, понижение или полное исчезновение полового влечения и, как правило, бесплодие. Различие между описанными заболеваниями состоит в том, что гиган-
132 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
тизм чаще встречается в молодом возрасте, тогда как акромегалия присуща взрослым. Dystrophia adiposogenitalis характеризуется ослаблением функции половых желез у взрослых гипогенитализм и разными степенями гипоплазии половых желез у молодых особей. Гипогенитализм или дисгенитализм сочетается со вторым симптомом этого заболевания ожирением. Отложение жира отмечается на типичных местах на грудных железах, животе, ягодицах, лобке и бедрах. Гипофизарный карликовый рост характеризуется общей задержкой роста и развития. Этиологически это заболевание связано с изменениями в гипофизе на почве травм, сифилиса и базального менингита в раннем возрасте. К гипофизарному карликовому росту иногда присоединяется ожирение. Обычно у таких женщин наблюдается гармоничное общее недоразвитие все части тела необычно малы волосяной покров лобок, подмышечные впадины и половые органы у подобных карлиц уменьшены непропорционально возрасту. Интеллектуальное развитие может также представлять черты отсталости и инфантилизма. Гипофизарная кахексия болезнь Симмондса характеризуется симптомокомплексом, состоящим из. хронической кахексии, старческого вида, выпадения зубов и волос, прекращения менструаций и поразительного уменьшения всех органов. В конечной стадии заболевания наблюдается сонливость и коматозное состояние. Этиологической причиной заболевания считают атрофию гипофиза. Несахарное мочеизнурение иногда развивается во время беременности. Кроме того, при этой форме поражения задней доли гипофиза нередко наблюдаются пороки развития половых органов и явления гипоплазии полового аппарата. Должно отметить, что, кроме случаев первичного заболевания гипофиза, у женщин, склонных к дис-кразиям, а также перенесших общие заболевания, заболевания гипофиза могут возникать вторично при наличии спонтанной аменорреи.
10. Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа обладает внутренней и внешней секрецией. Через ductus pancreaticus она направляет свой секрет в желудочнокишечный канал. По своему строению поджелудочная железа представляет большое сходство со слюнными железами, почему ее называют слюнной железой живота11. Паренхима поджелудочной железы состоит из двух родов клеток 1 отделительные клетки, имеющие строение клеток ацинозных желез с многочисленными зимогенными зернышками,
2 клетки, разбросанные в паренхиме в виде скоплений без выводных протоков островки Лангерганса, которым приписывается инкреторная роль. Клетки эти небольшой величины и с нежной протоплазмой и проявляют наклонность окрашиваться кислыми красками. Из поджелудочной железы добыт инсулин, который, видимо, является внутренним секретом железы Бантин и Бест. Он получен после перевязки выводного протока и продуцируется почти исключительно островками железы. Экспериментально установлено важное значение поджелудочной железы. После удаления ее развивается панкреатический диабет. При введении инсулина, повышающего способность тканей задерживать сахар, животным, лишенным панкреатической железы и страдающим панкреатическим диабетом, уменьшается количество сахара в крови, прекращается выделение его мочей, устраняется ацетонурия, увеличивается способность организма усваивать сахар, и удлиняется жизнь. Половые железы и поджелудочная железа синергисты.
Поджелудочная железа. Слюнные железы.
Пратт в течение 3 лет наблюдал собаку с хронической недостаточностью железы и отметил у нее атрофию грудных желез и наружных гениталий и резко выраженное понижение полового влечения. Об инкреторной связи половых желез и поджелудочной говорят клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что различные формы гли-козурии и диабета у женщин имеют особое течение в зависимости от беременности и климактерия. Б а й р о м-Б р а м у э л л описал серию случаев полового инфантилизма, стоящего в связи с хронической недостаточностью поджелудочной железы.
К заболеваниям поджелудочной железы относится панкреатический диабет, встречающийся у мужчин чаще, чем у женщин 13 1. Установлено, что заболевание обычно совпадает с критическими фазами половых функций женщины возмужалость, беременность, пуэрперий, климактерий. Возникновение панкреатического диабета связывают не только с самостоятельным заболеванием поджелудочной железы, но и с неустойчивостью и нарушением обмена веществ, сопутствующими вышеупомянутым фазам у женщин. К заболеванию диабетом склонны женщины пикнической конституции темноволосые, с широкими костями. Генитальные симптомы состоят из функциональных нарушений аменорреи, скудных регул, понижения полового влечения. Иногда встречаются случаи диабета с дисменорреей и атипичными кровотечениями. Беременность у диабетичек редкое явление. Бесплодие не стоит в связи с диабетической кахексией, а встречается и при легких формах диабета в 95%. Диабетички страдают зудом вульвы. Благодаря воспалительной дискразии, у них на наружных половых органах наблюдаются расчесы и фурункулез, и они склонны к пиодермии и- расстройству пигментации гениталий. При тяжелых формах диабета находили атрофию и склероз матки и яичников, расстройство овуляции и уменьшение овогенеза. Впрочем, нет достаточных оснований считать подобное состояние яичников при диабете за гипооварию П ар и зб. Нет оснований связывать изменения в гениталиях при диабете только с одной гипергликемией, ибо при экспериментальной алиментарной гипергликемии у кроликов нельзя получить аГрофию матки и яичников Го го бери дзе. Клинические наблюдения показывают, что ряд гинекологических заболеваний при диабете имеет более тяжелое течение так, при фибромиомах и миомах чаще наблюдаются кровотечения. 11
11. Слюнные железы.
Слюнные железы имеют сложно-трубчатое строение. Каждая железа состоит из конгломерата железистых трубок. Этим железам, кроме внешней секреции, приписывается инкреторная деятельность. Внутрисекреторная роль в слюнных железах, видимо, принадлежит звездчатым клеткам Г о л е н и ц к и й. О наличии связи между слюнными железами и половой сферой нет прямых экспериментальных указаний, но клинические наблюдения в этом направлении имеются. Воспалительные процессы в слюнных околоушных железах нередко совпадают с острыми воспалительными процессами в яичниках. Подобное сочувственное поражение в обоих системах в основе своей имеет сродство ццтотоксийов этих инкреторных органов. Одновременное заболевание оофоритом и паротитом давно обращало на себя внимание. Неинфекционные паротиты наблюдались после абортов, родов, операций на шейке матки Паже и овариотомий с гладким течением Бенуа. Руководствуясь этими соображениями, Шуер и Маллё проводили лечение оофоритов вытяжками-из околоушных желез с хорошими результатами. Кроме того, применяя экстракты околоушных желез, Маллё добился умень-
134 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
шения болей при дисменоррее, ограничения менструальных и маточных кровотечений и ускорения всасывания параметритических экссудатов. Взаимоотношения слюнных и половых желез, по Белову, выражается в возбуждающем действии инкрета слюнных желез на гениталии.
12. Надпочечные железы.
Надпочечные железы-парный орган, расположенный вне брюшины, над почками. Правый надпочечник находится в ближайшем соседстве с нижней полой веной. Надпочечники состоят из двух разных отделов коркового вещества и мозгового. Паренхима коркового слоя состоит из эпителиальных клеток, в расположении которых различают верхний, средний и нижний отделы. Протоплазма эпителиальных клеток имеет зернистое строение, содержит крупные-ядра, неравномерно воспринимает окраску и содержит в значительном количестве липоиды. Последним, как известно, приписывается большое значение в борьбе организма с инфекцией и интоксикацией. Корковое вещество называется интерренальной системой. Эмбриологически кора надпочечника и половые органы являются производными мезодермы Р е п р е в и относятся к межпочечной системе. В функциональном отношении кору надпочечников считают близкой к блуждающему нерву. На функциональное единство всех слоев коры надпочечника и на липоидальный характер инкрета обратил внимание Богомолец. Мозговое вещество состоит из эпителиальных клеток многогранной формы с пузырькообразным ядром, протоплазма которых жадно воспринимает основные краски. Мозговое вещество носит название хромаффиновой системы. Эмбриологически оно развивается совместно с симпатической нервной системой и по функции стоит близко к ней. Из мозгового вещества выделен адреналин. На гладкую мускулатуру матки, мочевого пузыря адреналин действует сокращающим образом, вызывая вначале тетаническое сокращение и анемию органа, а затем расслабление и гиперемию тканей. Адреналин имеет широкое распространение в хирургии, гинекологии и акушерстве, как кровоостанавливающее и сосудосуживающее средство. Его охотно применяют при геморрагических эндометритах, дисменоррее и маточных кровотечениях у девственниц, при чем успешный эффект об ясняют воздействием на функцию яичников. Адреналин повышает кровяное давление. В полном своем об еме физиологическое значение надпочечников окончательно не выяснено, однако, твердо установлена жизненная необходимость коркового вещества. После полного удаления надпочечников животное быстро погибает при явлениях нарастающей мышечной слабости, падении температуры и судорогах Богомолец, Завьялов, Сердюков и др. Функциональные взаимоотношения между надпочечниками и половой сферой отмечены давно, и Меккель ПО лет назад утверждал о существовании подобной связи. Весьма существенно морфологическое сходство эпителиальных элементов коры надпочечника с клетками желтого тела и с интерстициальными клетками яичника Прдвысоцкий, Ашнер, Сердюков. Все эти клетки имеют зернистую или мелкосетчатую протоплазму, содержат пигмент и липоиды и проявляют разное отношение к окраске в зависимости от темпа инкреторного процесса. Экспериментально мне удалось установить, что после экстирпации обоих надпочечников усиливается продукция и активное выделение липоидов клетками желтого тела и интерстициальной железы. Целый рад авторов Креккио и Марша н, Боллах и Секвериа, Глинн, Орт и др. установили параллелизм патолого-
Надпочечные железы. 135
анатомических изменений в надпочечниках и яичниках у уродов, у гермафродитов и при гипернефромах. При экспериментальных нарушениях функций надпочечников у юных животных Новак наблюдал гипоплазию гениталий в такой форме, как это бывает при удалении других эндокринных желез. При экспериментальном исследовании функциональной связи между железистой частью яичника и корой надпочечника, я установил, что между корой надпочечника, паренхимой желтого тела и интерстициальной железой яичника существует функциональная зависимость. Функциональная связь указывает на синергизм функций коры надпочечника, клеток желтого тела и интерстициальной железы.
К заболеваниям, связанным с расстройством функции надпочечников, относится, кроме уродств и гермафродитизма, Адиссонова болезнь. Это заболевание встречается довольно редко, развивается постепенно и характеризуется бронзовой окраской кожи и слизистых, понижением возбудимости вегетативной нервной системы, изменениями крови, расстройствами желудочно-кишечного канала, астенией и кахексией. Заболевание связано с полным прекращением или значительным нарушением функции надпочечников в зависимости от разрушения или гипоплазии паренхимы мозгового слоя туберкулез, кистомы. Генитальные симптомы Адиссоновой болезни, которая иногда сочетается с Базедовой Коровицкий, Сердюков, составляют аменоррея, наклонность к преждевременному прерыванию беременности или выкидышам беременность у таких женщин встречается редко. Иногда наблюдаются атонические кровотечения, что стоит в связи с прогрессивной скудостью тонизирующей сосуды субстанции и изменениями крови. Подобного рода кровотечения успешно лечатся адреналином. Патолого-анатомические изменения в гениталиях выражаются атрофическими процессами, развитием соединительной ткани и отложением коричневого пигмента в матке. О взаимоотношениях надпочечников и матки сведений мало. В случае сочетанного заболевания, каверзной метропатии, Базедовой болезни и Адиссоновой болезни, я получил значительное улучшение после экстирпации матки. Редлих полагает, что матка, повидимому, тормозит щитовидную железу и побуждает хромаффинную систему. При гирсудизме волосатости, гермафродитизме и сложных уродствах гениталий у женщин особенно отчетливо выступает инкреторная связь половых желез и коркового слоя. Среди расстройств роста в зависимости от нарушения деятельности коры надпочечников описаны, как случаи карликового роста, так и случаи преждевременного созревания и некоторые формы инфантилизма. При гирсудизме у женщин находили одновременно опухоли коры надпочечника и поражение железистой части яичника интерстициальных желез. Были констатированы также изменения вторичных половых признаков вирилизм, как, напр., особая волосатость, не присущая женщинам, атрофия вульвы и гипертрофия клитора. В яичниках при гирсудизме и гермафродитизме констатировали кистозное перерождение и дермоидные кисты яичника Значение супраренального симптомокомплекса некоторыми авторами В ере щи н-ский все же переоценивается, ибо они считают, что и внематочная беременность в некоторых случаях этиологически стоит в непосредственной связи с гипертрофией или опухолью коры надпочечников. Изменения при уродствах и разных формах гермафродитизма дает право думать, что корковое вещество, повидимому, продуцирует гормоны, специфически действующие на развитие вторичных половых признаков совместно с гормонами яичников.
136 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
13. Яичники.
Инкреторная деятельность яичников характеризуется периодичностью, сказывающейся в повышении и понижении функции гипер- и гипооварии. Кроме того, различают расстройство функции дизоварию. Самый феномен менструации, а также беременность и лактация сопровождаются циклическим чередованием в яичнике процессов гипер-и гипооварии. Патологические формы первичных гипер-, гипо-и дизоварий этиологически связаны с изменениями в железистой части яичника фолликулы, желтое тело и интерстициальная железа. Изменения эти зависят от врожденной дефективности или являются следствием инфекции, воспаления и дегенерации паренхимных элементов яичника. Нарушения инкреторных функций яичника могут также наступать вторично в ответ на заболевание гипофиза, надпочечника, щитовидной железы и других эндокринных желез. Существуют также формы конституционных гипероварий, в которых отчетливо выступает наследственная наклонность яичника к гиперфункции. Метроррагии у девственниц иногда являются выражением расстройства функции яичников овариогенные кровотечения.
Классификация гипер- и гипооварии может быть представлена следующей схемой Дальше
Г иперовариия
1 Раннее развитие сексуальности.
2 Раннее умственное развитие.
3 Преждевременная половая зрелость.
4 Меноррагии. Часто метроррагии. Аме-норрея, как результат местных повреждений.
5 Гармония форм. Хорошая конституция.
Похудение.
6 Иногда анемическая бледность.
7 Щитовидная железа скорее уменьшена.
8 Наклонность к плодовитости.
9 Отсутствие наклонности к запорам.
10 Частые неврозы.
11 Гиперазотурия. Гиперфосфатурия.
Г и п о о в а р и и я
1 Общее или местное запаздывание развития.
2 Инфантилизм. Признаки вырождения.
3 Поздняя половая зрелость.
4 Скудные регулы, аменоррея при здоровой матке. Метроррагии при деструктивных изменениях в матке и яичниках.
5 Псевдомикседема бледность, одутловатость.
6 Ожирение.
7 Часто зоб.
8 Бесплодие или слабая наклонность к зачатию.
9 Наклонность к запорам.
10 Частые неврозы.
11 Гипоазотурия. Гипофосфатурия.
Разнообразные изменения во всем яичнике или в его отдельных частях этиологически связываются с рядом функциональных расстройств во всем организме и в женских половых органах. В патогенезе хлороза яичник играет весьма значительную роль. Инфантилизм половых органов, тенденция к росту в длину, характерная анемия указывают на плюригландулярный характер хлороза. Некоторые формы остео-малации особенно остеомалация беременных этиологически связываются с расстройством инкреторной деятельности яичника. В яичниках у таких больных находили увеличенное количество клеток интерстициальной железы. Кроме того, констатировано нарушение фосфорного обмена, которое прекращалось вслед за кастрацией. В этиологии эклампсии придают значение нарушению антитоксической функции желтого тела Фье, Шириё, вызванному преждевременной атрофией последнего. Точно также об ясняют и прочие токсикозы беременности. Симптомокомплекс, характеризующий так наз. мнимую беременность,
Яичники.
пытаются связать с первичным или вторичным ослаблением функции яичника Редлих гипофункция воспринимается нервной системой и путем условных рефлексов дает картину воображаемой беременности, к чему предрасположены женщины с резко развитым инстинктом материнства. Заболевания нервной системы сексуального характера нарушения и извращения полового влечения, истерия, эпилепсия этиологически связываются с нарушением инкреторной деятельности яичников. Наступление припадков обычно совпадает с менструацией, родами и послеродовым периодом, другими словами, с отклонениями и вариацией инкреторных процессов яичников. Патолого-анатомические изменения в яичниках при эпилепсии и нимфомании состоят в отсут-
Рис. 65. Яичники при эпилепсии вверху часть левого, внизу часть правого яичника.
Собственное наблюдение. Натуральная величина.
ствии герминативных элементов, обильном развитии клеток интерстициальных желез и в нарушении обмена липоидов Сердюков.
После частичной кастрации может наступить стойкое излечение. Такие формы овариальной эпилепсии или эндокринолепсии возникают при наличии изменений или только в яичниках или также в других эндокринных железах и при наличии специфического предрасположения мозга к конвульсивным раздражениям. В яичниках душевнобольных с преждевременным слабоумием, шизофренией и пр. также удалось обнаружить патолого-анатомический субстрат, свидетельствующий о понижении эндокринной функции яичников, с чем связываются обострения и рецидивы душевных расстройств Геллер, Г а у к, Кёлер. Дальнейшее изучение обмена липоидов в яичниках выяснит многие темные стороны физиологии и патологии половой сферы женщины.
138 Проф. М. Г. Сердюкпв. Эндокринные железы и женская половая сфера.
14. Матка, плацента, печень, селезенка и почки.
Рядом авторов Г рамматикати, Ансель и Буэн, Федоров, Сердюков, Норрис и Фогт, Бондарев и др. матка считается внутрисекреторным органом, что подтверждается своеобразного типа molimina menstrualia, развивающимися после удаления одной только матки, наличием специфических веществ в менструальной крови и значительного количества липоидов в железах и клетках стромы, перемежающейся набухлостью матки, ее эректильностыо и наклонностью к образованию каверн, а также нахождением в тканях беременной
Рис. 66. Микроскопическая- картина яичника при эпилепсии собственное наблюдение-1. Концентрически-гнездное расположение меток интерстициальной железы полиморфизм их мелкосетчатое, зернистое строение и вакуолизация протоплазмы. Зернышки и глыбки
липоидов. Reichert Об. 5, ок. 4.
матки у некоторых животных эндокринных миометриальных желез. Экстракт из беременной матки обладает лактогонным свойством Мек-кензи. Инкреторная роль, повидимому, принадлежит и мышечной и железисто-слизистой части матки. Эндометрий, повидимому, обладает определенной эндокринной функцией, в значительной степени подчиненной яичникам Норрис и Фогт.
Значительно меньшая группа авторов не видит достаточно веских данньіх для признания за маткой гормонообразующей функции. Однако, ряд клинических и патолого-анатомических наблюдений указывает, что извращение сексуальных функций, несомненно, оказывает влияние на матку, первично нарушая свойственные ей инкреторные процессы.
Матка, плацента, печень, селезенка, почки. 139
Особые виды метропатии, где этиологически исключена всякая зависимость от инфекции, возраста и проч., несомненно, обязаны расстройству и извращению инкреторных процессов в самой матке.
Так, в описанном мною случае нарушение внутрисекреторной функции матки носило характер токсикоза, влияние которого сказывалось во всей цепи эндокринных желез, вызывая вторичного характера заболевание щитовидной железы и надпочечников. Удаление матки подтвердило диагноз, а патолого-анатомическое исследование обнаружило в стенках матки наличие кавернозных полостей. Форма эта получила название кавернозной метропатии и констатирована мною еще в 3 случаях.
Этиологически метропатии связываются с нарушением и извращением инкреторной деятельности матки и могут возникать при
Рис. 67. Микроскопическая картина яичника при эпилепсии собственное наблюдение. Левая половина капилляры и сосуды разного калибра с утолщенными стенками, гиали-ноз части стенок некоторых сосудов. Правая половина мелкие кисты разной величины и формы между ними интерстициальные железистые клетки с липоидными включениями.
Reichert Об. 2, ок. 4.
отсутствии чадородия, абортах, половых излишествах, онанизме, coitus interruptus. Метропатии наблюдаются также у молодых женщин при нарушении полового режима монахини, вдовы. Метропатия и преждевременная атрофия матки развиваются также в результате искусственного аборта, особенно при недоразвитой инфантильной матке. Аборт в таких случаях играет роль гормональной травмы Сердюков, на кбторую матка реагирует стойкой концентрической и эксцентрической атрофией Бондарев. Сохранение беременности, по моим наблюдениям, у инфантильных женщин благоприятствует развитию матки, а искусственный аборт стабилизует инфантильное ее состояние. Это понятно с биологической точки зрения, так как аборт насильственно
НО Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
выключает трофическое влияние гормонов желтого тела и нарушает самостоятельную инкреторную функцию матки.
Плаценте также, повидимому, принадлежит инкреторная роль Гальбан, Гофбауер, Зельгейм и др. Наряду с другими железами она ускоряет и замедляет обмен веществ, оказывает влияние на нервную систему, а также способствует метаморфозу гениталий, связанному с беременностью. Несомненное значение придается также взаимоотношениям эндокринных желез матери и плода. Этиологически заболевания самой плаценты и ее эпителиально-ворсинчатых элементов связываются с пузырным и мясистым заносом и хорионэпителиомой. Воспалительные и дегенеративные изменения в последе могут послужить причиной токсикозов беременных и уродств плода.
Рис. 68. Микроскопическая картина яичника при нимфомании собственное наблюдение. Интерстициальная железа яичника в начальной стадии своего развития. Эксцентри-чески-гнездное расположение железистых клеток. В периферических более зрелых клетках глыбки липоидов нейтральных жиров. Вокруг долек железы соединительнотканная капсула.
Признание зависимости заболеваний селезенки, печени и почек у женщин от нарушения их инкреторной деятельности возвращает нас к временам гуморальной патологии и к учению о дискразиях. Хлороз во время полового созревания, разные формы лейкемий, гемолитическая желтуха связываются с расстройством инкреторной деятельности селезенки. Результат инкреторных расстройств в печени сказывается в токсикозах беременных и желтухе при беременности.
Инкреторные расстройства в почках нарушения липоидного обмена в их эпителиальном аппарате связываются с нефритами, нефрозами и смешанными формами нефропатий при беременности.
Грудные железы.
15. Г ру д н ы е ж е л е з ы.
Грудные железы обладают двойной секрецией наружной и внутренней. Они построены по типу ацинозных желез, при чем каждая долька представляет группу в 15 20 железок, выводные протоки которых самостоятельными отверстиями открываются на грудном соске. Железистый эпителий однослойный, низкий, цилиндрический. В период отделения молока наблюдается энергичное размножение эпителиальных клеток они становятся высокими, в протоплазме их в обилии появляются жировые капельки. В климактерическом возрасте не только исчезают железистые пузырьки, но запустевает большая часть млечных протоков. Вопрос о внутренней секреции грудных желез решен положительно путем наблюдений над действием гормона грудных желез маммина. Физиологическое влияние маммина и роль его в общей экономии организма с экспериментальной точки прения изучены недостаточно полно. Маммин вызывает понижение кровяного давления Ф едоров. Существуют указания, что повышенная функция грудных желез может быть поставлена в связь с нарушением питания и некоторыми изменениями в костях Ришмон. В функциональном отношении грудные железы, несомненно, имеют тесную связь с женской. половой сферой.
Интересно отметить, что на воспалительные изменение гениталий главным образом, при воспалении и опухолях яичника и при нарушении крово- и лимфообращения в яичнике грудные железы реагируют иногда выделением молозива. Гиперфункция грудных желез в этих случаях, об ясняется понижением функции яичника. После экстирпации грудных желез наблюдается ослабление полового влечения Шербак. Согласно экспериментальным исследованиям, наиболее отчетливо выражено влияние яичника и плаценты на грудные железы. Грудные железы и яичники рассматриваются, как антагонисты. Не безинтересна отметить, что гормон грудных желез маммин обладает млекогонным свойством, в чем. я убедился на родильницах с недостаточной лактацией, у которых после подкожного введения маммина наступало обильное отделение молока. Послед оказывает своим секретинферментом тормозящее влияние на грудные железы, которое прекращается с выхожде-нием его. Влияние гормона грудных желез на матку было изучено целым рядом русских авторов Федоров, Мыкречитянц, Калабин и др., выяснивших, что маммин способствует обратному развитию матки, ее инволюции. При хронических метритах, миомах и фибромиомах маммин ведет к уменьшению и даже исчезновению опухолей во всяком случае под влиянием маммина ликвидируется мено- и метрор-рагии. Такое влияние маммина должно быть об яснено, повидимому, задерживающим действием его на яичники. Трудно доказать, действует ли он специфически или неспецифически продуктами расщепления белков. Взаимному влиянию грудных желез и половой сферы путем нервной корреляции отводится второстепенное значение. К этому убеждению пришли на основании опытов Рейна, Гольца и Риб-берта. Первые два доказали, что после перерезки проводящих путей у беременных животных грудные железы продолжают нормальна функционировать. Рибберт еще полнее подтвердил особенности гормональных взаимоотношений грудных желез. Он пересадил кормящей кроличихе грудную железу на ухо, где она продолжала выделять молоко.
142 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
Внутрисекреторные заболевания грудных желез мало известны. Зельгейм ставил в связь инкреторные расстройства грудных желез с эклампсией. До сих пор окончательно не выяснено, почему отделе ние молока наступает только вслед за рождением плода и выхождением последа. Имеются предположения, что в последе содержатся млекогонные вещества Бош, Ледерер, Прибрам. Эти вещества во время родов, под влиянием маточных сокращений, повидимому, в обильном количестве поступают в кровь и дают первый толчек
к отделению молока, а в дальнейшем лактация поддерживается актом сосания Г о р и з о н т о в.
16. Ожирение, аменор-рея, бесплодие.
При некоторых формах ожирения решающее значение имеют эндокринные железы. У женщин ожирение встречается чаще, чем у мужчин 100 75. Различают экзогенные формы ожирения и эндокринные. Экзогенные формы связаны с избыточным введением калорий или с недостаточным расходом питательных веществ. Из эндокринных форм ожирения наблюдаются тирео-генные, гипофизарные, пинеальные шишковидная железа, панкреатические, овариальные и надпочечные. При этих формах ожирение зависит от ненормально выраженной тенденции тканей к поглощению и накапливанию жира, что связано с гормональным влиянием эндокринных желез. При некоторых эндокринопатиях наблюдается понижение общей энергии в частности, при микседеме констатировано понижение процессов сгорания. При эндокринном ожирении играют значительную роль расстройства обмена веществ белкового, углеводного и газового.
Тиреогенными формами ожирения заболевают чаще женщины. Эти формы ожирения рис. 69 и 70 иногда сочетаются с явлениями микседемы. Такие больные имеют общий тучный вид. Жир откладывается в области лобка, на бедрах и ягодицах, в грудных железах и в области таза. Сухая кожа, выпадение волос, не-
Рис. 69. Случай тиреогешюго ожирения собств. наблюдение. Virgo 17 дет. Рост 155 сш. Вес 78 ldg.
Ожирение. амоноррея. бесплодие. Конституция.
достаточное выделение пота указывают на гипофункцию щитовидной железы.
Среди различных форм полового ожирения различают кастра-ционное ожирение, евнухоидизм, ожирение в климактерии. При этих формах ожирения наблюдается понижение окислительных процессов под влиянием дисфункции яичников. Эти формы отличаются от гипо-
Рис. 70. Случай овариального ожирения собственное наблюдение. 30 лет. lPoct 153 cm. Вес 90 klg.
Рис. 71. Случай гипофизарного инфантилизма собственное наблюдение. Virgo 17 лот. Рост 130 cm. Вес 39 klg.
физарной тучности отсутствием изменений со стороны гипофиза. Органотерапия и особенно пересадка яичников в подобных случаях нередко приводят к успеху. Небезинтересна форма болезненного ожирения болезнь Деркума, при которой наблюдается значительная чувствительность к давлению и болезненность жировых масс.
Аменоррея, бесплодие и нарушение полового влечения, как это видно из обзора специальных заболеваний эндокринных желез, сопро-
144 Проф. М. Г. Сердюков. Эндокринные железы и женская половая сфера.
вождают многие формы эндокринопатий и являются выражением общих расстройств крови, обмена веществ, симпатической и парасимпатической системы, которые теснейшим образом связаны с нормальным состоянием нейроэндокринного аппарата.
17. Конституция и эндокринная система.
Изложенные выше экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о значительном влиянии эндокринных желез на общий вид особи habitus, являющийся наружным выражением конституции, темперамента и интеллекта. С этой точки зрения можно говорить о физиологии типов Белов, и ясно, что существует и патология типов в связи с единичными и множественными заболеваниями эндокринных желез. Несомненно, что, кроме эндокринных желез, на цвет волос, кожи и глаз гормоны роста, на пол гормоны пола и половых желез, на нервную систему, обмен веществ, психику и все, что касается личности в целом, оказывают также влияние наследственность, внешняя, среда и состояние соединительной ткани мезенхимы Богомолец. Существует немало убедительных данных о том, что у женщин с нормальной конституцией присущие им половые фазы созревание, менструация, беременность, лактация, климактерий протекают нормально. Астенички и инфантилички, благодаря неполноценности и неустойчивости эндокринного аппарата, предрасположены в этих фазах к аномалиям и функциональным дефектам. Половые фазы способны оказывать настолько значительное влияние, что иногда наступает метаморфоза конституционального типа. С этой стороны у жегіщин особенно ярко выступает конституциональное значение пола, возраста и господствующей системы органов яичники.
Кроме описанных выше конституциональных типов, некоторый интерес представляют случаи вирилизма и сенилизма. Извращение вторичных половых признаков сопровождает различные формы вирилизма мужеподобия. У таких индивидуумов лицо грубеет, подбородок и верхняя губа покрываются волосами, трудный железы уплощаются, формы тела теряют свою округлость и становятся мускулистыми. При вирилизме описаны случаи беременности и родов, при чем в это время наблюдалось исчезновение волосатости, а в ряде случаев вслед за скрытыми симптомами вирилизма наступают резкие изменения, транс-ормирующие женский habitus. Сенилизм или преждевременная ста-ость senium ргаесох характеризуется ранним появлением морщин, поседением и выпадением волос, исчезновением жира, гипотонией мышц и сосудов. Общий вид настолько меняется, что женщина в 20 лет выглядит 60-летней старухой Ш а р к о.
Кроме упомянутых патологических типов, различают смешанные формы с чертами инфантилизма рис. 71, монголизма, гигантизма, карликового роста.
В связи с определенным влиянием отдельных желез околощитовидных, вилочковой некоторые авторы выделяют типы спазмофиличек и лимфатичек. Огромное влияние инкретов эндокринных желез на нервную систему в конституциональном отношении играет, несомненно, большую роль в построении всего женского индивидуума, как личности, влияя на психику, темперамент и общий вид женщины.
Глава 7. Соотношения между общими заболеваниями организма и женскими половыми органами и заболеваниями последних.
А. Соотношения между внутренними заболеваниями и заболеваниями
женских половых органов.
Проф. М. В. Черноруцкий Ленинград.
I. Значение общего состояния и конституции организма для развития заболеваний.
В настоящее время со врачебном мышлении все более и более на первый план выдвигается организм, как целое, где все отдельные части тесно связаны и взаимно влияют друг на друга. Учение о внутренней секреции и вегетативной иннервации дает нам много указаний на способы и пути такого рода функциональных связей. Клиника с своей стороны все настойчивее подчеркивает положение, что мы имеем дело с больными, а не с болезнями. И действительно, границы между отдельными формами заболеваний как будто стираются многие заболевания, на первый взгляд совершенно самостоятельные, при ближайшем изучении оказываются различными проявлениями одного и того же болезненного процесса напр., катарральная желтуха, циррозы печени, острая желтая атрофия печени или другой пример эндокардит, нефрит, анемия при затяжном сепсисе. Болезнь рассматривается в настоящее время, как особое состояние организма, при котором он в большей или меньшей степени теряет свою способность приспособления, свое биологическое соответствие окружающей среде.
Поэтому вполне понятно, что общее состояние организма имеет громадное значение для развития отдельных заболеваний, в том числе и женской половой сферы. Хорошее общее состояние, устойчивое равновесие всего организма до известной степени предохраняют от развития многих заболеваний, а в случае их возникновения способствуют благоприятному их течению и во всяком случае значительно повышают шансы на выздоровление. Наоборот, плохое общее состояние, упадок питания, малокровие, ослабленная нервная система, понижая сопротивляемость организма, оказывают неблагоприятное влияние в только что указанном отношении. Эту сторону дела, т.-е. общее состояние организма, степень его устойчивости и сопротивляемости вредным влияниям,необходимо помнить, оценивать и учитывать в каждом случае заболевания. Такой подход к больному находит, между прочим, свое отражение в различных предлагаемых за последнее время схемах и формулах. Такова, напр., формулаСакса для оценки инфекционных гинекологических заболеваний в нее входят 3 фактора лока-,лизация болезненного процесса L, сопротивляемость организма W и возбудитель воспаления К. Каждый фактор по тем или другим признакам оценивается цифрой 1, 2 или 3. Подставляя эти цифры в формулу вместо букв, мы получаем число, выражающее степень тяжести заболевания или соответствующее предсказание.
Подробности см. Л. Л. Окинчиц. Гинекологическая клиника. Ч. 1. 1925 г. Изд. Практич. Медицина.
Руководство по женским болезням. 10
Проф. М. В. Черноруцкий. Внутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
Сама форМ ла имеет следующий вид
Р предсказание гг
Примером влияния общего состояния могут служить связанные с последним изменения менструальной функции, как, напр., прекращение ее аменоррея во многих случаях острых и хронических истощающих заболеваний такого же происхождения, вследствие нарушения общего питания, была аменоррея, очень распространенная у нас в 1918 1922 гг. По той же причине туберкулез может ускорить наступление климактерия.
На характер гинекологических заболеваний существенное влияние оказывает период половой жизни женщины. До наступления половой зрелости и до начала половой жизни инфекция не играет почти никакой роли в патологии женской половой сферы, и первое место в этот период принадлежит аномалиям развития и тем болезням, которые связаны с общими заболеваниями организма. С началом половой жизни инфекционные заболевания гонорройные, септические играют первенствующую роль. И, наконец, с наступлением менопаузы наибольшее значение в патологии женской половой сферы приобретают разного рода новообразовательные процессы.
В патогенезе большинства заболеваний на ряду с внешними этиологическими моментами громадную роль играют внутренние условия, существующие в организме. В связи с этим особое значение приобретает изучение человеческого организма в целом, во всей совокупности его свойств и особенностей. Эту задачу берет на себя современное учение о конституции.
Вопросу о конституции женщины в настоящем руководстве посвящена специальная 9 глава. Поэтому я коснусь здесь этого вопроса только в самой общей форме, посколько это необходимо для понимания затрагиваемого мною вопроса о связи конституции с заболеваемостью. Понятие о конституции имеет очень много определений,и мне лично представляется наиболее соответствующим сути дела определение конституции, как плана строения в морфологическом отношении и функционирования в динамическом отношении человеческого организма в целом. Этот план дается в момент зарождения организма генотип и постепенно развертывается в течение всей последующей жизни человека паратип, давая в конце концов конкретную индивидуальность или личность фенотип. Понятие конституции по самому существу своему и смыслу понятие синтетическое, обнимающее собою весь организм со всеми его свойствами и особенностями.
Учение о конституции признает и доказывает, что между всеми особенностями и свойствами организма, между его статикой и динамикой, физикой и психикой, физиологией и патологией существует определенное соотношение. Определенному внешнему строению тела habitus соответствует определенное внутреннее строение в смысле формы, величины и расположения органов далее, в таком же более или менее определенном соответствии друг с другом находятся направление, темп и характер физиологических и биохимических процессов, обмен веществ, так наз. эндокринная формула, тонус вегетативной нервной системы, темперамент, склад высшей нервно-психической деятельности, так наз. социальная установка и, наконец, предрасположение к определенным заболеваниям и патологическим процессам.
Значение общего состояния и конституции.
Для того, чтобы разобраться в массе явлений, необходима изве стная группировка их, таили другая систематизация и классификация. Так и в области конституциональных явлений.
Наиболее простой, вытекающей непосредственно из законов1 вариационной изменчивости и вполне применимой в клинике представляется конституциональная классификация, выделяющая из общей массы людей без различия пола два основных и взаимно противоположных человеческих типа на ряду с промежуточным средним типом, который является как бы смесью двух крайних типов. Исходя из общеизвестного, клинически хорошо разработанного Штиллером понятия и из общепринятого термина. а с те н и и, этим трем конституциональным типам можно дать следующие названия
гиперстенический нормостенический астенический
тип или средний тип тип.
Я не буду описывать эти типы и укажу только на их литературные отражения. Гиперстенический тип соответствует пикническому типу Кречмера, пищеварительному типу Си го, типу артритика во французской клинике и, по старой терминологии, апоплектическому строению тела habitus apoplecticus. Астенический тип соответствует общей врожденной астении Штиллера asthenia universalis congenita, астеническому типу Кречмера, мозговому и дыхательному типу Сигб и, по старой терминологии, туберкулезному или нежному строению тела habitus phtisicus s. gracilis. Нормостенический или средний тип обнимает собою всю остающуюся и составляющую большинство часть населения.
По нашим данным, на основании конституционального анализа 500 клинических случаев, взаимное соотношение этих 3 типов в нашем населении представляется в следующем виде 23 о гиперстеников, 61 о нормостеников средних и 16 о астеников или с округлением отношение, как 25 60 15. При этом распределении мы исходили из вариационного ряда, построенного по индексу Пиньё, который, как известно, получается путем вычитания из величины роста суммы величин веса тела и окружности груди. Если L—pocT в сантиметрах, Р — вес тела в килограммах и Т окружность груди в сантиметрах, то индекс Пиньё равняется L Т — -Р. Все лица, имеющие индекс Пинье меньше 10 или в более выраженных случаях равным отрицательной величине, относились нами, согласно клинической картине, к гиперстеникам, с индексом от 10 до 30- -к среднему типу и с индексом, большим 30, к астеникам.
Каждый основной конституциональный тип имеет предрасположение к определенным заболеваниям. Так, гиперстенический тип особенно склонен к склеротическим процессам артериосклероз, склероз почек, циррозы печени, эмфизема легких, заболеваниям обмена веществ подагра, диабет, ожирение, желчнокаменная болезнь, некоторым нарушениям внутренней секреции гипофункция половых желез, микседема, акромегалия, ожирение. Астенический тип наиболее предрасположен к энтероптозу в различных его проявлениях, туберкулезу, заболеваниям желудочно-киш-ечного тракта, заболеваниям крови и из нарушений внутренней секреции главным образом к Базедовой болезни.
Еще недостаточно выясненную, но несомненно значительную роль в патогенезе различных заболеваний, в предрасположении к тем или другим из них играет половой фактор, который является одним из наиболее определенных и существенных конституциональных моментов. Так, напр., мужчины гораздо более, чем женщины, предрасположены к следующим заболеваниям гемофилия, артериосклероз, подагра, диабет, прогрессивная мышечная атрофия наоборот, женщины гораздо чаще болеют хлорозом, остеомаляцией, Базедовой болезнью и микседемой, деформирующими артритами, желчнокаменной болезнью, хореей. Эти различия распространяются, повидимому, и на инфекцион-
Проф. М. В. Черноруцкий. Внутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
ные заболевания женщины чаще болеют рожей, они менее стойки по отношению к туберкулезу и, наоборот, более стойки по отношению к сифилису и септическим инфекциям они чаще бывают бациллоносителями.
Значение общей конституции организма для развития заболеваний полового аппарата у женщин можно видеть хотя бы на двух следующих примерах 1 миомы матки и 2 смещения и опущения внутренних половых органов. Миомы матки по преимуществу наблюдаются у женщин гиперстенического типа. То же, повидимому, можно сказать и относительно злокачественных новообразований. Что касается опущения внутренних половых органов, то это страдание в громадном большинстве случаев является одним из проявлений общего опущения внутренностей энтероптоза или спланхноптоза, который в свою очередь является только конституциональной аномалией, столь характерной для астенической конституции. В основе этой аномалии лежит врожденная слабость и вялость атония соединительной ткани и гладкой мускулатуры, следовательно, по отношению к данному случаю связочного аппарата и тазового дна. И вся или почти вся симптоматология, связанная с опущением женских половых органов, не обусловлена опущением, как таковым, а носит общеастенический характер в связи главным образом с состоянием нервной системы. Поэтому и лечение должно быть направлено прежде всего на улучшение общего состояния, поднятие питания и укрепление нервной системы, т.-е. на возможное видоизменение общего конституционального фона, на котором птоз половых органов является только деталью. Само собою разумеется, что такое общее лечение не исключает разного рода механических мер бандажи, пояса, пессарии, где это необходимо, и оперативного вмешательства в случаях различных осложнений. Кроме того, оно предполагает проведение самой тщательной профилактики.
II. Взаимоотношения между внутренними и гинекологическими заболеваниями.
С точки зрения целостности организма и тесной взаимной связи Всех его частей понятно, что должны существовать более или менее тесные взаимоотношения между гинекологическими страданиями и заболеваниями внутренних органов. Эти взаимоотношения могут быть троякого рода 1 внутренние и гинекологические заболевания развиваются на одной и той же общей почве, напр., опущение женских половых органов при общем энтероптозе 2 внутренние заболевания являются источником гинекологических страданий, напр., туберкулез, артериосклероз, малокровие 3 гинекологические заболевания служат исходным пунктом для заболеваний внутренних органов и всего организма, напр., инфекции.
Связь между женскими половыми органами и внутренними и пути влияния их друг на друга идут через кровь инфекция, метастазиро-вание опухолей, через органы внутренней секреции яичники, щитовидная железа, гипофиз, надпочечники, через вегетативную нервную систему вегетативные рефлексы, через лимфатическую систему инфекция, опухоли и через распространение по соседству per conti-nuitatem в области органов малого таза.
В дальнейшем изложении я не имею в виду дать исчерпывающей картины указанных взаимоотношений с более или менее подробным описанием болезненных процессов, их развитии и т. д. Свою задачу я ограничиваю только обрисовкой общей картины и характера этих взаимоотношений с тем, чтобы напомнить о них читателю и обратить его внимание на эту сторону дела, которая в обычной практической работе у постели больного, к сожалению, часто остается в тени.
Заболевания крови.
1. Заболевания крови.
Физиологические отношения. Кровь у женщин в гематологическом отношении представляет некотррые, правда, несущественные отличия от мужской крови, а именно, количество гемоглобина и красных кровяных телец у женщин несколько меньше приблизительно на 10%, чем у мужчин. Необходимо далее иметь в виду и учитывать влияние на кровь менструальных периодов и климактерия. Перед каждой менструацией количество эритроцитов обычно несколько нарастает, а во время менструации более или менее значительно падает иногда убыль достигает 1.000.000 шариков. Во время и после менструации отмечается некоторый лейкоцитоз, большей частью с относительным лимфоцитозом. С наступлением климактерия нередко развивается наклонность к малокровию.
Влияние заболеваний крови на заболевание женских половых органов. Всякое малокровие при известной степени выраженности может повести к расстройствам менструаций к неправильностям их, ослаблению или прекращению, а в некоторых случаях, наоборот, к обильным менструальным кровотечениям, как это наблюдается, напр., при хлорозе. Из первичных анемий хлороз имеет самое тесное отношение к внутрисекреторной функции женского полового аппарата, о чем будет сказано ниже злокачественное же малокровие по отношению к гинекологическим заболеваниям играет роль простого малокровия.
Белокровие, которое у женщин встречается, повидимому, реже, чем у мужчин, вследствие сопутствующего ему малокровия, также часто вызывает олиго- или аменоррею.
Гемофилия представляет своеобразные отношения к женскому полу. Гемофилия или кровоточивость, истинной сущности которой мы до сих пор еще не знаем, является конституциональной аномалией, которая свойственна почти исключительно мужчинам, но наследуется через женщин, которые сами ею, однако, не страдают. Во всяком случае несомненная и вполне выраженная гемофилия у женщин, если она вообще существует, представляет большую редкость. В противном случае угрожающие и смертельные маточные кровотечения при гинекологических заболеваниях и во время родов должны были бы время от времени встречаться, а между тем этого не наблюдается, и очень большие акушерские статистики не дают соответствующего материала. Невыраженные, рудиментарные формы гемофилии, возможно, имеют место, например, в случае ненормально длительных и обильных месячных.
Кроме того, нужно иметь в виду, что обильные кровотечения у женщин могут иметь в своей основе тромбопению так наз. эссенциальную тромбопению Франка, которая характеризуется резким уменьшением количества кровяных пластинок и потому замедленным свертыванием крови. Распознавание этой аномалии важно потому, что при ней возможно радикальное оперативное вмешательство, а именно, удаление селезенки.
Заболевание группы геморрагических диатезов, как цынга, Верльгофова болезнь, могут в отдельных случаях повести к тяжелым менструальным или вообще маточным кровотечениям.
Таким образом, заболевания крови отражаются на женской половой сфере почти исключительно в смысле изменения менструальной функции и усиления или возникновения кровотечений.
Проф. М. В. Черноруцкий. Бнутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
Влияние изменений со стороны женской половой сферы на кровь. Здесь прежде всего нужно остановиться на хлорозе. Хлороз или бледная девичья немочь есть определенное, хорошо очерченное заболевание, исключительно свойственное женскому полу. Это несомненная нозологическая единица, несмотря на то, что иногда дифференциальная диагностика его от простых вторичных анемий представляет большие трудности. С гематологической стороны хлороз характеризуется типичными чертами резко выраженный гипохромный характер анемии, соответственно низкий цветовой показатель, весьма незначительные регенеративные явления со стороны костного мозга, соответственно мало измененные эритроциты и нормальные цифры лейкоцитов. С клинической стороны обычные явления малокровия слабость, одышка, сердцебиение, головная боль, особая алебастровая бледность кожных покровов возможно, в зависимости от гиперфункции надпочечников частые желудочно-кишечные диспептические явления сохранность жировых запасов или даже склонность к накоплению их частота более, чем в 3 4 всех случаев расстройств менструальной функции наконец, возраст обыкновенно в периоде полового созревания, реже более поздний и отсутствие ясных внешних этиологических моментов.
Сущность этого заболевания и его патогенез в точности неизвестны, но едва ли в настоящее время можно сомневаться в том, что в основе страдания лежит внутрисекреторно обусловленная недостаточность кровотворения вследствие временной гипофункции или дисфункции яичников, по Фальта, вероятно, фолликулярного аппарата последних. В связи с этим истинный хлороз, как указано выше, свойственен исключительно женскому полу и развивается чаще всего в периоде полового созревания.
Являясь таким образом типичным эндогенным заболеванием, хлороз для своего развития нуждается в соответствующих условиях конституционального порядка наследственные влияния, более или менее определенный конституциональный тип, по Негели, гиперстенический.
Прогноз хлороза благоприятный лечение простое и благодарное железо в больших дозах и физиотерапия в широком смысле слова питание, воздух, солнце, близость к природе.
В климактерическом периоде также встречаются анемии, имеющие в основе пониженную функцию кровотворения, но они протекают клинически и гематологически, как обыкновенные гипопластические формы анемий.
Наконец, обильные или длительные скрытые кровотечения из женских половых органов любого происхождения являются одной из самых частых причин вторичного малокровия вообще. Хотя это и выходит за пределы нашей задачи, однако, в общей связи и для полноты картины необходимо упомянуть о том, что беременность неизвестным еще путем ведет иногда к развитию анемий гемолитического характера и в частности типичной картины злокачественного малокровия, которое в отличие от эссенциального злокачественного малокровия может быть излечено, для чего необходимо своевременно прервать беременность. Эта форма малокровия на ряду с глистной и сифилитической является одной из трех излечимых форм пернициозной анемии.
Следовательно, страдания женских половых органов двояким путем влияют на кровотворный аппарат и состав крови косвенно
Заболевания сердечно-сосудистой системы.
внутрисекреторным путем, подавляя кровотворную функцию, непосредственно путем потери крови.
2. Заболевания с е р д е ч н о — с о су д и ст о й с и с т е м ы.
Физиологические отношения. Сердце женщины при прочих равных условиях возраст, вес несколько меньше, и кровяное давление обычно несколько ниже, чем у мужчины.
Влияние менструаций на функцию аппарата кровообращения не является постоянным и характерным у одних женщин менструации не вызывают никаких ни суб ективных ни об ективных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы у других, наоборот, как правило, они сопровождаются целым рядом симптомов, главным образом вазомоторного характера чувство жара или холода, сердцебиения, повышение кровяного давления. Эта неустойчивость вазомоторов зависит от колебаний тонуса вегетативной нервной системы, вызванных в свою очередь нарушением внутрисекреторного равновесия в менструальном периоде.
Климактерический период оказывает более определенное влияние на аппарат кровообращения. Вазомоторные явления, характерные для этого периода, общеизвестны приливы крови к коже с последующим отделением пота, шум в ушах, сердцебиения, чувство страха, наклонность к обморокам и т. ш Патогенез их берет свое начало в выпадении функции яичников, за которым следует нарушение эндокринного равновесия, изменение вегетативной иннервации, спастические явления в области чревных нервов и как бы выжимание из брюшной полости крови в периферические сосуды. В связи с такого рода вазомоторными расстройствами в этом периоде очень часто в 80% всех случаев наблюдается повышение кровяного давления, которое при этом отличается наклонностью к значительным колебаниям. Когда изменения, вызванные в организме выпадением функции яичников, выравниваются, тогда прекращаются и все перечисленные сосудодвигательные расстройства, и устанавливается равновесие в новых условиях существования.
Влияние заболеваний сердца и сосудов на изменения в женской половой сфере. Среди пороков клапанов сердца имеется одна форма, которая встречается почти исключительно у женщин 70 95% всех случаев. Это чистый стеноз левого венозного отверстия, так наз. болезнь Дюрозьё. Она, повидимому, является врожденным страданием и большею частью сочетается с общим недоразвитием организма малый рост и другие инфантильные черты, малокровие, аменоррея, дисменоррея. Кроме того, митральный стеноз вообще часто встречается у женщин, вероятно, в связи с врожденной относительной узостью левого венозного отверстия и ранимостью эндокарда.
Наличность любого порока сердца может усилить вазомоторные явления, связанные с менструациями и климактерием. Расстройства компенсации при пороках сердца и сопровождающие их застойные явления, распространяясь на область малого таза, могут повести к кровотечениям из половых органов. Иногда такие кровотечения в периоде полового созревания являются первым и отдаленным симптомом митрального стеноза, который до того ничем себя не проявлял. Отсюда вытекает практическое правило при маточных кровотечениях у молодых девушек необходимо иметь в виду эту возможность и производить соответствующее общее исследование.
Проф. М. В. Черноруцкий. Внутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
Мышечные страдания сердца воспалительного, дегенеративного или артериосклеротического характера в случае декомпенсации сердца влекут за собою по отношению к женским половым органам только что указанные нами последствия.
Функциональные расстройства сердечной деятельности в форме тахикардии, брадикардии или аритмии при достаточной степени выраженности могут оказывать такое же влияние, как и органические заболевания.
Вообще же как органические, так и неорганические изменения сердца, сами по себе, вне явлений декомпенсации, мало отражаются на половой сфере женщины.
Заболевания сосудов. Артериосклеротические изменения сосудов совпадают с климактерием. Сосуды половых органов, главным образом матки, повидимому, особенно склонны к склеротическим процессам, проявляющимся в форме обычного артериосклероза или особого разрастания эластических волокон, находящегося в связи с изменениями сосудов при менструациях и беременности. По Кону и Караки, артериосклеротические изменения в сосудах половых органов наблюдаются
у 17 30-летних женщин в 30% случаев у-30-40 в 62,4%
у 40 50 в 75%
у женщин свыше 60 лет в 100%
Такого рода изменения кровеносных сосудов могут, конечно, обусловить обильные и упорные маточные кровотечения.
Заболевания вен. с последующими варикозными расширениями их, тромбозами и тромбофлебитами вообще чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин. Если исключить беременность, то наибольшую роль в возникновении тромботических явлений у женщин играют новообразования миомы и карциномы.
Влияние изменений половых органов на сердечно-сосудистую систему. Прежде всего нужно упомянуть о расстройствах кровообращения, механически обусловленных большими размерами опухолей, исходящих из женских половых органов главным образом кистом яичников. Такие опухоли вызывают или местное расстройство кровообращения в нижних конечностях вследствие сдавления венозных стволов или общее вследствие высокого стояния диафрагмы и связанного с этим неправильного положения сердца.
Далее, механический момент в виде замедления тока крови на ряду с инфекцией и общим ослаблением организма играет также большую роль в образовании тромбов в венах малого таза и нижних конечностей, что особенно часто наблюдается после оперативного вмешательства при миомах и раках матки.
Обильные кровотечения из женских половых органов, влекущие за собой значительное малокровие, являются причиной свойственных последнему изменений сердца.
Еще недавно господствовало мнение о тесных патогенетических взаимоотношениях между миомами матки и изменениями сердца последние вызывались якобы токсическими влияниями со стороны опухоли на нервно-мышечный аппарат сердца. Таким образом сложилось понятие о миомном сердце. В настоящее время можно считать окончательно установленным, что никаких специфических изменений сердца, связанных с наличностью миомы матки, нет и что все изменения сердца
Заболевания сердечно-сосудистой системы.
и аппарата кровообращения, наблюдаемые в таких случаях, не имеют прямого отношения к миомам. Однако, факт частых изменений сердца у больных миомами матки сам по себе остается вне всякого сомнения. Только ему должно быть дано другое об яснение. Эти изменения являются или вторичными вследствие сопутствующих миомам малокровия, упадка питания, ожирения и т. п. или же совершенно независимы от миомы и только совпадают с нею во времени климактерические расстройства, артериосклероз.
Такое совпадение станет более понятным, если обратить внимание на частоту миом приблизительно у каждой 6 ой женщины, на развитие их большею частью в климактерическом периоде и на конституцию лиц, наиболее подверженных этому заболеванию. Это в большинстве случаев типичные гиперстенички, вообще предрасположенные к ожирению, артериосклерозу и заболеваниям сердечнососудистой системы.
Опухоли женских половых органов могут влиять на сердечно-сосудистую систему, как это указывалось отчасти выше, различными путями 1 своей злокачественностью, ведущей к кахексии и последующим дегенеративным и атрофическим изменениям сосудов и сердца 2 своей чрезмерной величиной сдавление сосудов, смещение сердца 3 кровотечениями изменения сердца на почве малокровия 4 предрасположением к тромбозу с возможностью последующих эмболий, особенно в связи с операциями.
Инфекционные заболевания женских половых органов, в частности гонорройные, нередко влекут за собою метастатическим путем или через общий септический процесс изменение клапанов эндокардит или мышцы миокардит сердца. Сепсис, исходящий из гениталий, иногда клинически протекает под видом первичного острого эндокардита.
Различные гинекологические страдания, как, напр., неправильности положения внутренних половых органов, их опущения, опухоли и воспаления, могут служить исходным пунктом для функциональных или рефлекторных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти изменения такого же характера, как и наблюдающиеся в связи с менструациями и климактерием, и носят то более чувствительные сердцебиения, чувство стеснения или боли в области сердца, то более двигательные черты аритмия, тахикардия, брадикардия. Механизм их, повидимому, тот же нарушение равновесия вегетативной нервной системы вследствие наличия постоянного очага раздражения в области гениталий.
Аритмии экстрасистолического характера часто вызываются указанными выше страданиями женской половой сферы.
Тахикардии, связанные с пазухами сердца и дающие картину так наз. раздражимого сердца11, находятся в более или менее тесной зависимости от повышения тонуса симпатической нервной системы, а иногда и парасимпатической блуждающий нерв. В последнем случае наблюдаются наклонность к потере сознания, частые глубокие вдохи, дыхательный характер аритмии. Пароксизмальная тахикардия, которая в настоящее время с патогенетической точки зрения может быть названа экстрасистолической, иногда, повидимому, стоит в связи с известной недостаточностью яичников.
Брадикардии истинные, гиперваготонические с точки зрения патогенеза, являются частым рефлексом со стороны органов малого таза.
Проф. М. В. Черноруцкий. Внутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
3. Заболевания легких и плевры.
Физиологические отношения. Жизненная емкость легких при одинаковом росте и окружности груди у женщин меньше, чем у мужчин, в среднем в отношении 7 10. Тип дыхания у женщин по преимуществу грудной.
Так наз. викарные кровотечения из легких в связи с менструациями и климактерием, повидимому, всегда происходят из измененных легких туберкулез. Те вазомоторные расстройства, которые нередко наблюдаются при менструациях и в климактерии и часто связаны при этом с повышением кровяного давления, делают понятными такого рода кровотечения при наличии других соответствующих условий.
Влияние легочных заболеваний на половой аппарат женщины. Непосредственное влияние легочных заболеваний на половой аппарат мало выражено. Туберкулез легких в активной и более или менее далеко зашедшей форме, как всякое истощающее заболевание, может повести к расстройству менструальной функции к уменьшению, извращению или прекращению месячных, иногда к менструальным кровотечениям. Об этом этиологическом моменте необходимо помнить, так. как от этого зависит правильное направление лечения.
Далее, туберкулез легких является почти исключительным источником в 80% всех случаев туберкулеза женских половых органов инфицирование при этом происходит обычно кровяным путем. Течение болезни и прогноз в громадном большинстве случаев определяется легочным процессом, и больные, как правило, погибают от прогрессирующего легочного туберкулеза.
Подобные же метастатические поражения женского полового аппарата встречаются и при острых легочных инфекциях, главным образом пнеймококкового происхождения.
Злокачественные новообразования легких только в исключительных случаях дают метастазы в женские половые органы преимущественно в яичники.
Чрезвычайно важны взаимоотношения, существующие между туберкулезом легких и беременностью.
Влияние гинекологических заболеваний на дыхательный аппарат. Из гинекологических заболеваний наибольшее влияние на дыхательный аппарат оказывают опухоли женской половой сферы. Чрезмерной величины опухоли кистомы, особенно при наличии асцита, оттесняющие диафрагму кверху, создают значительное затруднение для дыхания. Обильные маточные кровотечения при опухолях, вызывая малокровие, тем самым могут заметно ухудшить обмен газов в легких. Злокачественные новообразования рак, хорионэпителиома половых органов в более поздних стадиях заболевания часто дают метастазы в легкие.
В случае развития тромботических или флебитических явлений, как при опухолях чаще всего при миомах, так и при других страданиях женских половых органов, наблюдаются нередко легочные эмболии, которые в частности при миомах, даже вне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде условия для образования тромбов особенно благоприятны, являются одной из самых частых причин смертельного исхода.
Возможно, что многие случаи пневмоний и плевритов при наличии гинекологических страданий воспалительно-инфекционного характера происходят также вследствие заноса мелких эмболов в легкие.
Заболевания легких, плевры, желудочно-кишечного тракта. 155
Сами по себе воспалительные заболевания половых органов, не сопровождающиеся тромбозированием или воспалением вен, равно как различные аномалии положения половых органов, не оказывают никакого существенного влияния на дыхательный аппарат.
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Физиологические отношения. Положение желудка и кишечника и их функция не обнаруживают определенной прямой зависимости от полового фактора, но несомненно связаны в значительной степени с типом строения тела и с общей конституцией организма.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта во время менструаций и климактерия в форме диспептических явлений, поносов или запоров наблюдаются часто и имеют в своей основе происходящие в это время колебания равновесия вегетативной нервной системы. В ряде случаев дело идет, так сказать, о чисто менструальных или климактерических желудочно-кишечных расстройствах в других же, вероятно, более частых случаях нужно считаться с возможностью менструального или климактерического обострения или ухудшения какого-либо основного страдания желудочно-кишечного тракта.
Что касается викарных11 желудочно-кишечных кровотечений, то о них можно сказать то же, что уже сказано относительно таких же кровотечений из легких из неповрежденной слизистой оболочки едва ли наблюдаются кровотечения, во всяком случае такие кровотечения очень редки. Нужно думать, что менструальные изменения в организме, на ряду с той или другой патологией слизистой оболочки, являются лишь одним из условий, вызывающих кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Влияние желудочно-кишечных заболеваний на изменения в женском половом аппарате. Гастроптоз и опущения толстых кишек. с одной стороны, и смещения, опущения и выпадения женских внутренних половых органов, с другой, представляют в большинстве случаев частные явления общего, большею частью конституционального страдания с п л а нх н о пт о з а или энтероптоза см. выше.
Первичные злокачественные опухоли рак желудка и реже кишек нередко обнаруживают наклонность к метастазам в половые органы, главным образом в яичники. Поэтому при опухолях яичников, подозрительных на рак, необходимо тщательно обследовать желудок, так как развитие первичного очага в последнем может протекать скрыто. Равным образом при установленном раке желудка следует убедиться, что яичники свободны от метастазов.
Воспалительные заболевания кишечника особенно нижних его отделов, находящихся в тесной анатомической связи при посредстве брюшины и подбрюшинной клетчатки с женским половым аппаратом, могут переходить на последний вследствие распространения воспалительного процесса per continuitatem или по лимфатическим путям таковы, напр., случаи нагноения кист яичника, вызванного кишечной палочкой.
Запоры, столь распространенные вообще среди женщин и обусловленные расслаблением брюшного пресса, атонией и спазмами кишечника и смещением внутренних половых органов, ведут к застоям в малом тазу и тем самым могут способствовать кровотечениям из половых органов и воспалительным их заболеваниям.
Совершенно особое место по отношению к заболеваниям женской половой сферы занимает воспаление червеобразного отростка
Проф. М. В. Черноруцкий. Внутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
аппендицит. Прежде всего частота его согласно некоторым статистическим данным более половины всех взрослых женщин в той или другой форме обнаруживают изменения червеобразного отростка. Далее, нужно всегда учитывать тесные топографические взаимоотношения червеобразного отростка и придатков, нередкость положения отростка в малом тазу, а потому частый переход заболевания с него на женские половые органы. Трудность дифференциального диагноза между аппендицитом и сальпингоофоритом, особенно в хронических случаях, нередко очень велика, так как приходится обыкновенно основываться на косвенных данных. В острых случаях точная диагностика, между тем. имеет большое практическое значение, так как от нее часто всецело зависит вся дальнейшая терапия, обыкновенно симптоматическая при сальпингите, оперативная при аппендиците.
Через участие брюшины аппендицит соприкасается с областью перитонеальных явлений, о которых будет сказано ниже. Во всяком случае аппендицит в качестве прямой или косвенной причины целого ряда гинекологических страданий играет большую и еще, быть может, не вполне освещенную роль.
Влияние гинекологических заболеваний на желудочно-кишечный тракт. Со стороны болезненно измененных половых органов могут исходить механические влияния опухоли, воспалительные экссудаты, сращения и т. п. нередко приводят к сужению и закупорке кишек со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Злокачественные опухоли половых органов лишь в редких случаях дают метастазы в желудок или кишечник.
Различные гинекологические заболевания через посредство вегетативной нервной системы путем особого рода вегетативных рефлексов по типу рефлекторной рвоты могут вызывать целый ряд функциональных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта болевых, секреторных и двигательных. Необходимым условием для развития такого вегетативного невроза гастро-энтероневроза является неустойчивость вегетативной нервной системы, обыкновенно с преобладанием ваготонии. Поэтому функциональные желудочно-кишечные расстройства особенно часто наблюдаются в периоде полового созревания и в климактерическом периоде.
Перитонитические явления столь частые при гинекологических заболеваниях в силу особо тесных анатомических отношений между полостью брюшины и женским половым аппаратом, составляют как бы специфически женское страдание, складываясь в картину так наз. тазового перитонита пельвеоперитонита. Хронический тазовой перитонит с разного рода сращениями и спайками служит источником постоянных раздражений для нервной системы, которая в конце концов теряет равновесие развивается пестрая картина функциональных явлений со стороны кишечника перепончатый колит и других органов,
5. Заболевания печени и желчных путей.
Физиологические отношения. Влияние менструации на печень мало выражено. Однако, имеются указания на некоторые изменения, наступающие иногда в связи с менструациями и выражающиеся в набухании печени, болевых ощущениях и желтухе. На существование известных соотношений между печенью и менструальным периодом указывает, между прочим, тот факт, что приступы желчно-каменной болезни относительно часто наступают во время менструаций. Характер
Заболевания печени, желчных путей, почек, обмена веществ. 157
и патогенез этой связи можно представить себе в следующем виде вегетативная нервная система и в частности блуждающий нерв в мен-I струальном периоде находятся в состоянии повышенной возбудимости на этой почве при наличии других предрасполагающих условий может 1 происходить спазм на протяжении желчных путей, задержка в оттоке желчи, застой и т. д. вплоть до образования желчных камней.
Взаимоотношение заболеваний печени и гинекологических заболеваний. Заболевания печени и желчных путей сами по себе не оказывают прямого влияния на гинекологические заболевания. Но такое заболевание, как желчно-каменная болезнь, у женщин встречается в 21 2 5 раз чаще, чем у мужчин, при чем эта разница падает главным образом на женщин, имевших беременности возможно также, что только что указанная менструальная печеночная11 реакция также играет при этом более или менее существенную роль.
Гинекологические заболевания, наоборот, могут оказать прямое влияние на печень и желчные пути. Это относится главным образом к большим, исходящим из гениталий опухолям, оказывающим давление на желчные пути, желчный пузырь и печень. Злокачественные опухоли половых органов могут давать метастазы в печень.
6. Заболевания почек.
Физиологические отношения. Почки у женщин не представляют никаких особенностей, если не считать большую, чем у мужчин, частоту нефроптозов, связанную с большей частотой у женщин общего энтероптоза. Менструации также не отражаются сколько-нибудь заметным образом на функции почек.
Взаимное влияние заболеваний почек и гинекологических заболеваний. Хронические воспаления и другие заболевания почек путем общего истощения, интоксикации и расстройства кровообращения могут вызывать расстройство менструальной функции в различных ее формах поли, гипер-, олиго- и аменоррея.
Гинекологические заболевания не оказывают почти никакого прямого влияния на почки. В частности, напр., метастазы злокачественных опухолей женской половой сферы в почках наблюдаются, очень редко. Гораздо большее практическое значение имеет косвенное влияние на почки через посредство вовлеченного в страдание мочеточника, как это, напр., наблюдается при раке матки и других опухолях, при воспалительных экссудатах, при слипчивых перитонитах. В таких случаях мочеточники смещаются, перегибаются, сдавливаются, становятся непроходимыми. Создаются условия для застоя мочи в соответственной почке, развивается гидронефроз легко наступает инфекция с последующим пиэлитом, пиэлонефритом, пионефрозом, а если страдание обоюдосторонне, то дело доходит до уремии.
7. Болезни обмена веществ.
Физиологические отношения. Менструации не оказывают заметного влияния на обмен веществ. Климактерий вследствие выпадения функции яичников связан с большим или меньшим понижением окислительных процессов, особенно в области жирового обмена.
Патологические отношения. Рассмотрим взаимоотношения с женской половой сферой и ее страданиями трех основных заболеваний обмена веществ подагры, диабета и ожирения.
158 Проф. М. В. Черноруцкий. Внутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
Подагра. Хотя положение Гиппократа о том, что женщина, пока у нее не прекратились месячные, свободна от подагры, не оправдывается, однако, женщины, несомненно, менее предрасположены к этому заболеванию, чем мужчины. Последние болеют подагрой значительно чаще женщин в отношении 25 1 13 1. Кроме того, у женщин подагра редко наблюдается в выраженной форме и часто остается латентной. Нарушения менструальной функции, кровотечения и бели, связанные с гиперемией матки и развивающиеся на подагрической почве, очень хорошо поддаются соответствующему общему лечению. Каких-либо определенных влияний на подагру со стороны гинекологических заболеваний не намечается.
Диабет. Сахарным диабетом женщины также заболевают несколько реже, чем мужчины в отношении 1 3. Заболевание диабетом, в случае истощения, нередко ведет к аменоррее, а иногда, наоборот, сопровождается гиперменорреей. Диабет в значительной степени понижает плодовитость женщин. Одной из причин бесплодия, кроме возможных внутрисекреторных влияний на функцию яичников, являются, по всей вероятности, воспаления влагалища и матки, часто сопровождающие диабет. Кожный зуд половых органов является одним из мучительных осложнений диабета. Относительно влияния гинекологических заболеваний на диабет ничего определенного сказать нельзя.
Ожирение. Женщины уже в норме более богаты жиром, чем мужчины, а именно, тело мужчины содержит от 9 до 18% жира, а тело женщины до 23%. И к патологическому ожирению женщины, несомненно, более склонны, чем мужчины. Влияние половых гормонов на жировой обмен весьма выражено. Житейский опыт с кастрированными животными, эксперименты и клиника дают тому много доказательств и твердо установили тот факт, что понижение или выпадение секреции половых желез ведет к усиленному отложению жира. Особенности в распределении подкожной жировой клетчатки у женщин равно как у мужчин также стоят в связи с внутренней секрецией. В общем можно выставить положение, что всякая гипофункция яичников и, следовательно, всякое гинекологическое заболевание, ведущее к ней, могут вызвать эндогенное ожирение. Особенно часто мы наблюдаем развитие ожирения после наступления климактерия. У женщин, страдающих ожирением, менструальная функция обычно понижена олиго- или аменоррея, половое чувство ослаблено, и бесплодие представляет частое явление. Но так как связь между жировым обменом и внутренней секрецией очень тесная, то во многих случаях очень трудно установить, какие расстройства являются первичными и какие вторичными.
8. Нарушения внутренней с ек реци и.
Внутренней секреции яичников и взаимоотношениям эндокринных желез и женской половой сферы посвящены специальные главы 5 и 6-ая. Поэтому здесь мы остановимся только на некоторых общих заболеваниях, имеющих в своем патогенезе более или менее выраженный эндокринно-половой фактор и на некоторых полигландулярных синдромах.
О хлорозе, свойственном только женскому полу, мы уже говорили.
Остеомалация также почти исключительно женское заболевание оно часто связано с послеродовым периодом патогенез его еще не выяснен, но кастрация при нем ведет к излечению или значительному улучшению.
Нарушения внутренней секреции. Общие инфекционные болезни.
Эндогенное ожирение в значительной степени свойственно женщинам, и в развитии его большую роль играют железы внутренней секреции. От патогенетического преобладания той или другой железы зависит характер и клиническая картина ожирения. Так, напр., панкреатогенное ожирение развивается на почве гиперфункции внутрисекреторного инсулярного аппарата поджелудочной железы -и связанного с этим повышенного усвоения углеводов. Тиреогенное ожирение имеет в основе гипофункцию щитовидной железы, нередко идет рука об руку с малокровием, плохо поддается обычным способам лечения и хорошо реагирует на препараты щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы большей частью связана с гиперфункцией поджелудочной высокая граница усвоения углеводов и нередко, при наличии известного конституционального предрасположения, развивается под влиянием тех или других внешних агентов, напр., перенесенных инфекций.
Гипофизарное ожирение dystrophia adiposo-genitalis может быть или первично-генитальным или первично-гипофизарным при нем наблюдается своеобразное распределение жира по евнухоидному типу в области тазового пояса и груди и обратное развитие вторичных половых признаков и гениталий.
Первичный хронический полиартрит эндокринного происхождения представляет заболевание почти исключительно свойственное женщинам и развивается большею частью в климактерическом периоде, особенно при преждевременном наступлении последнего. Патогенез заболевания рисуется в следующем виде выпадение функции яичников влечет за собою повышение тонуса симпатической нервной системы с наклонностью к сосудистым спазмам см. выше. В области суставов эти спазмы в связи с вредными внешними влияниями холод, сырость, утомление, перегрузка суставов и т. д. влекут за собою расстройства питания суставов с последующей картиной хронического прогрессирующего артрита. Отсутствие соответствующего заболевания у мужчин, так же, как и у громадного большинства женщин, об ясняется тем, что у них ослабление и прекращение половой функции происходит постепенно, так сказать, физиологично. Заболевание почти всегда развивается очень медленно и начинается с мелких суставов кистей рук появляются парестезии, атрофии и затем контрактуры, деформация суставов, анкилозы. Из полигландулярных синдромов с участием половых желез наибольшее значение имеют два щитовидно-яичниковый и надпочечнико-яичниковый.
Щитовидно-яичниковый синдром имеет в своей основе гипофункцию щитовидной железы, встречается часто и ведет к инфантилизму в той или другой степени в сочетании с гипо- и дистиреозом.
Надпочечнико-яичниковый синдром патогенетически связан с гиперплазией и гиперфункцией коркового слоя надпочечника. Появляясь до наступления половой зрелости, этот синдром дает картину преждевременной половой зрелости. Развиваясь после наступления половой зрелости, он вызывает как бы перемену пола женские вторичные половые признаки исчезают, появляются мужские вирилизм. В менопаузе развивается та же картина вирилизма. Во всех случаях появляется большая или меньшая степень ожирения.
Вообще нужно сказать, что изолированная недостаточность яичников без функциональных расстройств других эндокринных желез явление сравнительно редкое.
160 Проф. М. В. Черноруцкий. Внутр. заболев, и заболев, женск. полов, орган.
Далее, при изменениях яичников очень часто наблюдается общее расстройство вегетативной нервной системы. Поэтому, если у женщины имеются хорошо выраженные явления вегетативного невроза, то прежде всего нужно обратить внимание на состояние яичников.
9. Общие инфекционные заболевания.
Из общих- инфекций наибольшее отношение к заболеваниям женской половой сферы имеют септические заболевания. Женские половые органы в качестве входных ворот для общей септической инфекции, если включить сюда послеродовые осложнения и осложнения при абортах, занимают первое место. И терапевт и гинеколог должны помнить, что при этом местные изменения со стороны половых органов могут быть очень мало выражены или даже отсутствовать, и септическая инфекция той или. другой клинической выраженности и разновидности септицемия, септикопиемия, эндокардит и т. д. принимает характер первичного криптогенетического заболевания. В таких случаях этиологический и патогенетический диагноз часто представляет большие трудности. Септические общие заболевания гинекологического происхождения вызываются почти исключительно 3 видами возбудителей стрептококками или стафилококками при пуэрперальной инфекции, гонококками на долю которых вообще приходится около 74 всех гинекологических заболеваний и кишечной палочкой подробности см. главу 8 и 19-ю.
Такие острые общие инфекции, как скарлатина, дифтерит, брюшной тиф, крупозная пневмония, эпидемический паротит и др. производят в яичниках такие же изменения дегенеративного характера, как и в других паренхиматозных органах. То же самое можно сказать по отношению к слизистой оболочке матки. По всей вероятности, половые органы поражаются почти при всех острых инфекционных заболеваниях, но в громадном большинстве случаев заболевание протекает легко и является кратковременным. Этим, быть может, до некоторой степени об ясняется частота маточных кровотечений при инфекционных заболеваниях.
Рассмотрение взаимоотношений между внутренними и гинекологическими заболеваниями показывает, что в этом отношении нет определенной границы между местными и общими страданиями организма, что необходимо всегда оценивать весь организм в целом и с этой точки зрения подходить к больной.
Специализация в области практической медицины сыграла и продолжает играть выдающуюся роль и не сказала еще своего последнего слова. Но в то же время уже несомненны и отрицательные ее стороны углубление взгляда специалиста происходит в значительной степени за счет его широты.
В качестве компенсации отрицательных сторон узкой специализации очень большое значение принадлежит сотрудничеству у постели больных разных специалистов, в данном случае гинеколога, терапевта и невропатолога. Такое сотрудничество весьма плодотворно как в теоретическом, так и в практическом отношении.
Б. Соотношения между заболеваниями глаз и болезнями женских
половых органов.
Д-Р мед. А. И. Мерц Ленинград.
Связь между заболеваниями глаза и половой сферой женщины установлена уже давно, многочисленными наблюдениями и встречается в действительности гораздо чаще, чем это принято думать. Сотни отдельных казуистических наблюдений, опубликованных в специальной медицинской литературе, почти исключительно иностранной, показывают, что особенности женского организма, как при его нормальном, так и патологическом состоянии, могут отзываться на органе зрения, вызывая нарушение функций оптического аппарата глаз и различные болезненные изменения. Однако, нередко эта зависимость происходит косвенным путем. Одновременное обострение или улучшение болезненных процессов со стороны глаза и женских половых органов еще не доказывает, что одно заболевание зависит от другого можно лишь констатировать факт, что они взаимно влияют друг на друга. Так, например, если воспаление радужной оболочки обостряется во время менструального процесса и опять успокаивается по окончании его, то это лишь указывает на то, что имеется какая-то внутренняя связь между этими процессами, но не на то, что ирит вызван менструальным процессом. Этиологическим моментом, причиной ирита может быть сифилис, ревматизм, артрит и т. п., но не менструация. Появление последней лишь косвенно влияет на течение болезни глаза.
Поэтому необходимо строго отличать случаи, где заболевание глаз непосредственно вызвано заболеванием женской половой сферы, от случаев, где это заболевание происходит на другой почве, но течение его изменяется в зависимости от функций половых органов. Случаи первой категории встречаются довольно редко. Гораздо чаще мы имеем дело с заболеваниями органов зрения под влиянием нарушения правильных отправлений женского организма на почве общего конституционального заболевания.
Причинная связь может быть весьма разнообразной, и установить ее в каждом отдельном случае удается далеко не всегда. Она может зависеть от рефлекторного раздражения чувствительных нервов, от рефлекторного паралича вазомоторных нервов, от изменения кровяного давления или состава крови во время менструального процесса и, наконец, от образования особых токсических продуктов вследствие усиленной деятельности эндокринного железистого аппарата яичников или же вследствие недостатка гормонов в крови в связи с патологическими изменениями половых желез.
Руководство по женским болезням. 11
А. И. Мерц. Заболевания глаз и болезни женск. полов, органов.
Особенности органа зрения и его заболеваний
у женщин.
Глаз женщины анатомически и физиологически почти не отличается от глаза мужчины, хотя и представляет некоторые особенности. Так, например, женский глаз значительно цветочувствительнее, чем глаз мужчины. Цветослепых мы встречаем среди женщин в 30 раз меньше, чем среди мужчин. Женский глаз более предрасположен к некоторым заболеваниям и, наоборот, имеются заболевания, которые развиваются в нем гораздо реже или даже совершенно щадят его.
Кератоконус, глубокое воспаление белочной оболочки, хроническое воспаление сосудистой оболочки наблюдаются гораздо чаще у женщин. Ревматический и гонорройный ирит, пигментный и пролиферирующий ретинит поражают чаще глаз мужчины. Наконец, можно указать на две формы болезней глаз, которые передаются наследственно через здоровых женщин исключительно мужчинам Леберовский ретробульбарный неврит и особый вид глаукомы, развивающийся в молодом возрасте до 25 лет вследствие атрофии радужной оболочки Франк-Каменецкий.
Влияние менструации на здоровый и больной орган
зрения.
Нормальная менструация вызывает лишь в исключительных случаях изменения в органе зрения. Случайные совпадения еще не доказывают взаимную связь между менструацией и болезнью глаза. Вероятность такого совпадения колеблется между 1 4 и 1 9 в зависимости от продолжительности менструаций. Действительно, если менструация продолжается 7 дней и повторяется каждые 4 недели, то женщина является совершенно нормальной только 21 день. Вероятность заболевания глаза во время этого процесса и вне его относится, как 1 4 Г ре ну в. О причинной связи речь может итти в том случае, если одни и те же патологические изменения в органе зрения появляются неоднократно и каждый раз совпадают с менструальным периодом.
Из таких постоянно и часто встречающихся совпадений, не имеющих, правда, патологического характера, можно указать, например, на появление у многих женщин во время менструального периода синеватого окрашивания век вокруг глаз синие круги, иногда сопровождающегося небольшим огеком век. Сравнительно нередко появляются ячмени или катарральное воспаление соединительной оболочки, которые с прекращением регул исчезают. Описано также несколько случаев подкон юнктивальных кровоизлияний. У других такие же кровоизлияния были отмечены в передней камере, а иногда даже в сетчатке, при чем наблюдался отек соска зрительного нерва и небольшое понижение зрения. По окончании менструации кровоизлияния быстро рассасывались, и зрение восстанавливалось. Описан целый ряд случаев, где при каждой менструации появлялся герпес роговицы, сопровождавшийся явлениями раздражения и перикорнеальной ин екцией Рённе. Дол га но в описал случай, где одновременно с маточными менструальными кровотечениями появлялись кровотечения из соединительной оболочки глаза. Существуют отдельные наблюдения, где в первые дни месячных появлялся полный амавроз или гемианопсия, сопровождавшиеся эпилептовидными припадками. Финкельштсйн приводит ряд случаев концентрического сужения поля зрения Сужение начиналос за 1 3 дня до начала менструации и достигало максимума на 3 4 день месячных пиле зрения восстанавливалось до нормальных пределов к 7 8 дню после месячных. Сужение поля зрения на цвета шло — параллельно сужению поля зрения на белый цвет. Рефракция и острота зрения не изменялись.
Более тяжелые расстройства зрения и заболевания глаза наблюдаются у девушек во время полового созревания, особенно если оно идет не совсем нормальным путем в зависимости от недоразвития половых органов. Во время этого периода особенно неблаго-
Влияние менструации, климактерия и аномалий менструации.
приятно протекают конституциональные заболевания глаз, как-то паренхиматозный и скрофулезный кератиты, различные болезни сосудистого тракта, сопровождающиеся кровоизлиянием в стекловидное тело, и заболевания зрительно-нервного аппарата невроретинит, па-пиллит, при чем последние оканчиваются иногда полной слепотой вследствие атрофии зрительных нервов.
Иногда, в виде исключения, наступившая и установившаяся своевременно менструация влияет благотворно на болезни глубоких оболочек глаза. Описаны случаи, где у девушек, с раннего детства страдавших понижением остроты зрения, при наступлении первой менструации зрение значительно улучшалось.
Выгодский приводит случай, где у 14-летней совершенно здоровой девочки, без всяких видимых причин, на одном глазу появилась гиперемия соска зрительного нерва, и острота зрения упала до счета пальцев на расстоянии 4 метров. На другой день после появления первых регул зрение стало улучшаться, и через две недели глазное дно приняло нормальный вид и зрение восстановилось до нормы.
Влияние климактерия.
Во время второго критического периода в половой жизни женщины, а именно во время климактер ия, связь между половыми органами и глазом обнаруживается еще более резко. По статистикам некоторых глазных клиник частота глазных заболеваний среди женщин достигает своего максимума в возрасте от 50 60 лет, т.-е. в годы менопаузы Шлейх.
Наиболее упорные и трудно поддающиеся лечению хронические кон юктивиты встречаются у женщин именно в этом возрасте. Это заболевание глаз нередко поддерживается общим конституционным заболеванием организма или аутоинтоксикацией и без общего лечения совершенно не поддается излечению. Климактерический период влияет на происхождение и течение заболеваний сосудистого тракта глаза, как в его передней отделе радужная оболочка и ресничное тело, так и в заднем сосудистая оболочка. Точно также замечено предрасположение глаза к глаукоме во время прекращения менструаций, что, быть может, находится в связи с повышением общего кровяного давления у женщин во время этого периода Наума н Иногда во время климактерия заметается быстрое развитие старческой катаракты Ашер. Климактерий может быть причиной поражения зрительно-нервного аппарата, чаще всего, серой атрофии зрительных нервов. Описано несколько случаев, где у совершенно здоровых женщин в возрасте от 50 до 60 лет, без всяких явлений заболевания со стороны нервной системы, во время климактерического периода появлялось побледнение сосков зрительных нервов, сопровождавшееся понижением остроты зрения и переходившее в конце концов в полную атрофию нервов. С другой стороны, хотя прекращение менструаций и является физиологическим процессом в организме женщины, оно нередко вызывает резкое обострение нервных болезней, как то неврастении, истерии, Базедовой болезни, а эти последние отзываются и на функции органа зрения. Появляется мышечная или зрительнонервная астенопия, затрудняющая или делающая совершенно невозможной bchkjjo работу, мерцательные скотомы, периодическая гемианопсия и другие явления со стороны глаза.
Аномалии менструации и их влияние на орган зрения.
Из неправильностей менструаций мы остановимся на аменор-рее и дисменоррее. Ни та ни другая сами по себе не представляют особого заболевания женского полового аппарата, а являются лишь симптомами общей или местной болезни. Я выделяю их здесь потому, что эти симптомы могут появляться независимо от заболеваний женской половой сферы и являются иногда результатом какого-нибудь общего заболевания организма.
А. И. Мерц. Заболевай, глаз и болезни женск. полов, органов.
Внезапное и на первый взгляд беспричинное прекращение регул или вообще полное отсутствие их отражается иногда очень тяжело на всем женском организме. Неудивительно, что и орган зрения не остается индифферентным к такому явлению. В литературе мы находим описание случаев кровоизлияний в соединительную оболочку, переднюю камеру, стекловидное тело и сетчатку, появляющиеся вскоре после внезапного прекращения регул. Иногда появляется застойный сосок и, если функция половой сферы своевременно не восстанавливается, то неврит постепенно переходит в атрофию зрительных нервов.
Иногда заболевание зрительно-нервного аппарата органа зрения и одновременное наступление аменорреи являются лишь симптомами болезни центральной нервной системы. Так, описан ряд случаев, когда при развивающейся опухоли головного мозга, не вызывающей еще никаких нарушений функций организма, наступали одновременно аме-норрея и невроретинит, сопровождавшийся застойным соском.
При дисменоррее заболевание глаз может быть токсического характера, т.-е. находиться в непосредственной зависимости от менструального процесса, может развиться на почве усиливающихся во время регул истерических расстройств и, наконец, может находиться в зависимости от общих заболеваний организма, которые в то же время являются и причиной дисменорреи. Казуистический материал, относящийся к первой категории, не особенно многочислен. Описаны случаи эписклеритов и склеритов, внутриглазных кровоизлияний в различные отделы глаза, воспаления соска зрительного нерва. Несколько чаще развиваются на почве дисменорреи истерические и неврастенические заболевания глаз. Обычно они носят суб ективный характер и появляются в виде амблиопий, сужения поля зрения, зрительно-нервной астенопии и т. п. Наконец, у лиц, страдающих общими конституциональными болезнями скрофулезом, малокровием и т. п. можно наблюдать блефариты и экзему век, фликтенулезные кон юктивиты и кератиты, быстро проходящие, после излечения дисменорреи.
Влияние заболеваний женской половой сферы на
орган зрения.
Болезни женских половых органов могут вызвать изменения со стороны глаза, как я уже сказал раньше, различными путями непосредственным переносом инфекции, рефлекторным раздражением чувствительных или сосудо-двигательных нервов, токсическим путем вследствие появления в крови избытка продуктов жизнедеятельности эндокринных половых желез или недостатка этих продуктов и, наконец, путем переноса болезненного начала при посредстве кровеносной системы из половых органов в глаз септическое заболевание микробного или токсического характера, злокачественные новообразования.
О заболевании глаз вследствие непосредственного переноса секрета половых органов катарральный, гнойный и бленорройный кон юктивиты с осложнениями со стороны роговой оболочки мы говорить не будем, так как здесь не имеется прямого соотношения между болезнями глаза и болезнями женских половых органов. Эти заболевания являются чисто случайными и могут быть легко предупреждены при соблюдении чистоты и при внимательном отношении к своей болезни.
Влияние заболеваний женских полов, органов на глаз.
Заболевания матки отзываются на глазе обычно рефлекторным путем, так как этот орган обильно снабжен нервными стволами, находящимися в связи с нервами как церебральной, так и висцеральной нервных систем. Болезни глаз, зависящие от заболеваний матки, могут быть органическими и функциональными. Органические поражения органа зрения проявляются в виде эписклерита, воспаления сосудистого тракта, мидриаза или миоза, кровоизлияний в сетчатую оболочку и неврита. Так, например, Русакова-Львович описывает случай, где у больной, страдавшей пери-параметритом, получилась атрофия зрительного нерва левого глаза и воспаление соска на нравом. После лечения основной болезни гинекологическим массажем и горячими душами, явления неврита стали уменьшаться, и зрение на левом глазу улучшилось, а на правом восстановилось до нормы. Функциональные заболевания глаз чаще всего вызываются неправильным положением и неправильной формой матки. Ббльные жалуются на аккомодативную астенопию, сужение поля зрения, гемианопсию, невралгию в области глаз, светобоязнь, мигрени. Явления эти особенно усиливаются во время менструального процесса.
Обильные маточные кровотечения могут повести к слепоте. Так, из 106 случаев слепоты вследствие обильных потерь крови, собранных Фрисом, 25% приходится на маточные кровотечения. Замечено, что все эти явления наблюдаются у более пожилых и стерильных девушек и у женщин с ранним климактерием. Половина ослепших остается такими на всю жизнь, у остальных возвращается лишь часть центрального зрения, а поле зрения остается навсегда сильно суженным. У одной больной, страдавшей сильными маточными кровотечениями и развившимся на этой почве невритом, удалось спасти зрение благодаря полной экстирпации матки Марек.
Заболевания яичников и их придатков могут вызвать заболевание глаз или косвенным путем вследствие обострения на этой почве нервных, главным образом, истерических страданий, или рефлекторным путем, подобно тому, как это бывает при болезнях матки, или, наконец, вследствие недостаточной внутренней секреции или гиперсекреции яичников. На практике не всегда удается установить, в связи с которой из этих причин появляется заболевание глаз.
Иногда у истерических особ надавливание на область яичников вызывает расстройство зрения, потерю болевой чувствительности соединительной и роговой оболочек, блефароспазм, гиперсекрецию слезных желез. Некоторые клиницисты полагают, что причиной Базедовой болезни, которая, как известно, часто сопровождается выпячиванием глаз, является заболевание яичников.
Что касается метастатических заболеваний, то имеются наблюдения, где раковые и саркоматозные опухоли яичников давали метастазы, как в сосудистом тракте глаз, так и в интервагинальном пространстве зрительных нервов.
В. Соотношения между горлом, носом и ухом и заболеваниями женской половой сферы.
Профессор В. И. Воячек Ленинград.
Анатомические особенности женского уха и горла.
Соответственно общим пропорциям женского тела устройство уха, носа и горла у женщин также отличается в среднем меньшими размерами по сравнению с мужчинами того же возраста. Так, например, наружный слуховой проход у женщин уже, нежели у мужчин, в виду чего при обучении отоскопии начинающим рекомендуется первую попытку осмотра барабанной перепонки производить на мужчинах, как на более в этом смысле доступных об ектах. На других частях уха также отражается общая миниатюрность женского строения и относительно слабое развитие костно-мышечного аппарата например, сосцевидные отростки менее развиты, чем у мужчин, вследствие чего при
Рис. 72. А вид мужской гортани при ларингоскопии. Положение спокойного дыхания. ИС Истинные голосовые связки. В вид женской гортани при ларингоскопии. Оба изображения приблиз. в 1.1 2 раза увеличены против нормы.
ушных трепанациях легче удается тунеллирование кости, но с другой стороны затрудняется подход к глубоким отделам из-за относительной узости операционного поля.
Еще более резко выражены половые отличия в устройстве гортани рис. 72. В то время как у мальчиков в периоде полового созревания наблюдается заметное ускорение темпа роста хрящей и других составных частей гортани, у девочек этот орган растет равномерно, без резких скачков, но и у взрослых женщин не приобретает такой мощности, как у мужчин у щитовидного хряща отсутствует его передний выступ, кадык Адамово яблоко, от чего зависит трудность ориентировки ощупыванием при операциях на передней поверхности шеи.
Анатомич. и физиолог, особенности. Викарные кровотечения.
Мышцы и связки, в том числе и истинные голосовые связки, также не достигают столь значительного развития, как в мужской гортани голосовые связки уже и короче мужских. В соответствии с этим уменьшены также размеры трахеи и других частей голосового аппарата и верхних дыхательных путей. Габарит полезное пространство для введения инструментов в гортань и трахею оценивается обычно в 5 с мужского напр., если для прямого исследования мужского дыхательного горла допустимо введение круглой металлической трубки с наружным диаметром в 12 mm, то для женской гортани применяются трубки лишь в 10 mm. Это дает нам впечатление о величине просвета голосовой щели, а также до известной степени и о пропорциях остальных частей женского дыхательного горла.
Упомянутое исследование, прямая эндоскопия, т.-е. осмотр через твердые цилин дрические трубки дыхательных путей до бронхов включительно, является настолько чувствительным приемом для измерения просвета этих органов на живом, что с его помощью легко убедиться, например, в том, что даже в раннем детском возрасте уже намечается разница в средних размерах тела у мальчиков и девочек у первых габарит оказывается больше, и они легче переносят введение бронхоскопа.
Физиологические особенности.
От указанных выше анатомических особенностей зависит заметное отличие в функции образование женского голоса, которому свойственны особые тембры оттенки, а именно дискант, с высотою тона приблизительно от 250 до 1000 колебаний в секунду, меццо-сопрано, дающие об ем тонов приблизительно на терцию ниже, и контральт еще на терцию ниже. Так как эти тембры свойственны и детям, то превращение голоса из детского в голос взрослого человека у женщины совершается менее заметно, чем у юношей, у которых, как правило, наблюдается так наз. перелом голоса, т. е. очень быстрый, иногда в течение нескольких месяцев, переход из детского тембра в один, из мужских, например, в баритон или бас. Тем не менее и у девочек-подростков иногда также удается подметить отражение полового созревания на гортанной функции, только эти симптомы часто бывают не столь ясными, например, выражаются беспричинной осиплостью, приступами кашля, различными парестезиями и другими горловыми явлениями при об ективно совершенно здоровой гортани.,
Иногда временная потеря голоса сипота сопровождает половой акт, преимущественно первое совокупление, и в таких случаях при осмотре гортани ларингоскопическим зеркалом щель между истинными голосовыми связками имеет такой вид, как при параличе голосовой мускулатуры. Такой же временный паралич голоса наблюдается и в поздних стадиях беременности не поддаваясь лечебным мерам, он проходит сам собой после родоразрешения.
В старости женский голос может терять свою высоту и металлич-ность и претерпевает изменение тембра, приближающее его до некоторой степени к мужскому женский бас.
Викарные кровотечения. Носовые кровотечения
у беременных.
Из других полу-патологических явлений, сопровождающих периоды половой жизни женщины, чаще всего наблюдаются так наз. викарные кровотечения, преимущественно носовые, иногда же из. глотки или из гортани. Они называются викарными заместительными, так как заменяют вполне или отчасти маточные кровотечения во время
Проф. В. И. Воячек. Горло, нос и ухо и женские болезни.
менструаций. Нередко мы наблюдаем такой симптом в климактерическом периоде с неправильностями менструаций, которые предшествуют окончательному их прекращению, связаны также неправильно появляющиеся, нередко весьма упорные и обильные носовые кровотечения.
Во время беременности изредка наблюдаются самопроизвольные
кровотечения из носа, зависящее от ломкости кровеносных сосудов в особом так наз. Киссельбаховом месте носовой перегородки рис. 73. Иногда в таких случаях осмотр носа через ноздри передняя риноскопия обнаруживает в упомянутой области, т. е. в передне нижних отделах носовой перегородки, в то время, когда кровотечения нет, просвечивающие через слизистую оболочку разветвления кровеносных сосудов и даже целые разрастания сосудов.
Так как потеря крови при таком носовом кровотечении нередко бывает велика, пугает больных и ослабляет их силы, то с этим симптомом следует, сколько это в наших силах, бороться. і Меры борьбы те же, что и при других
3 носовых кровотечениях, главным обра-
зом прижигание кровоточащего места Рис. 73. Вид носовой полости при лучше всего ляписом, если оно огра-передней риноскопии. Генитальные ничено Киссельбаховой областью, или
места 1 бугорок носовой псрего- тампонадой марлевыми полосками и родки 2 нижняя раковина 3 кро- у,
воточивая область носа locus Kissel- тампонами через ноздри передняя там-bachii. понада или через носоглотку Беллоков-
ская тампонада тампоны смачивают раствором коагулена. Под кожу впрыскивают кровяную сыворотку, а в вену 10% хлористый кальций до 10 cm3. внутрь дают молочнокислый кальций по 0,5 на прием.
Шенке описывает следующий случай у 35-летней здоровой женщины с вполне нормальным составом крови в последних месяцах беременности началось сильное весовое кровотечение. Повторная тампонада, впрыскивание желатины и различных чужеродных сывороток не оказывали никакого влияния. Через 36 часов состояние стало столь угрожающим, что приглашенный на консилиум акушер счел нужным немедленно опорожнить матку путем кесарского сечения. Ребенок был извлечен мертвым, но у матери кровотечение из носа тут же остановилось, и она была спасена. Это наблюдение показывает, что сильное носовое кровотечение у беременных может явиться поводом к искусственному прекращению беременности.
Связь болезней горла, уха и носа с функциями половых желез и беременностью.
В то время, как некоторые ларингологические болезни, напр., носоглоточные полипы, заикание, встречаются у женщин сравнительно редко, другие обнаруживают несомненную связь с половыми гормонами. Одним из наиболее типичных примеров является отосклероз, состоящий в обезображивании полостей и капсулы внутреннего уха спонгиозными костными наростами. Болезнь становится заметной
При помощи особого алюминиевого зонда порткаустика, предложенного автором. Он имеет на конце небольшую петельку, в которую удобно наплавить каплю ляписа на пламени спиртовой горелки, лампы или свечи.
Связь с функциями яичников и беременностью.
обычно во время полового созревания, обусловливает постепенное понижение слуховой способности, доходящее в более злокачественных случаях до очень тяжелой степени женщины поражаются заметно чаще, нежели мужчины, при чем при каждой новой беременности нередко происходит резкое ухудшение в темпе болезни. Неоднократно удавалось обнаружить наследственную передачу с рецессивными признаками, при чем часто бывает заметна наследственная связь отосклероза и других наследственных конституциональных состояний уха, носа и горла, например, сухих отитов и сухих насморков Воячек.
Вопрос об искусственном прерывании беременности при отосклерозе еще не решен. Не все авторы считают искусственный выкидыш безусловно показанным в виду того, что бывают и легкие формы отосклероза и, кроме того, эта болезнь не угрожает жизни больной. Нам думается, что при отосклерозе следует советовать предотвращение зачатия, и по двум причинам чтобы застраховать больную от возможного скачка в падении слуха, и чтобы избежать наследственной передачи болезни потомкам евгенический принцип. Но уже начавшуюся беременность прерывать мы имеем право только в крайних случаях, если опыт предыдущих родов показал особо не-.благоприятное влияние на ход ушного процесса.
Из носовых болезней связь с полом имеет атрофический сухой насморк, представляющий также местную и по большей части наследственную конституцию органов носовой полости болезнь иногда выражается в форме, так наз. озены или зловонного насморка, не являющегося однако независимым заболеванием, а только комбинацией атрофического насморка с симптомом зловония, происходящего от деятельности особых бактерий Абеля, Переца. По статистике Паутова у женщин сухой насморк наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. В виду доминантной наследственности атрофической конституции носа, которая комбинируется нередко с другими болезнями и часто предрасполагает к очень тяжелым осложнениям туберкулез легких, больным атрофическим насморком женщинам так же, как и мужчинам, следует советовать бездетное.
Вазомоторные конституции симпатикотоническая, симпатикопара-литическая проявляются рядом симптомов со стороны уха и носа. В ухе приливы крови и вообще неправильности кровообращения, нередко совпадающие с менструациями, а чаще с климактерическим периодом, вызывают ушные шумы и головокружение раздражение улитки и вестибулярного аппарата лабиринта. Обычно явлений паралича упомянутых органов, т. е. потери слуха и потери реакции полукружных каналов, при этом не бывает. Климактерические шумы не сопровождаются глухотой и рано или поздно проходят сами собой после окончательного прекращения менструаций. Особенно мучительные ушные шумы наблюдаются при типичных расстройствах вазомоторной системы, сопровождающих Базедову болезнь и родственные ей состояния.
Паралитическое расширение сосудов нередко больше всего выступает на коже наружного носа, сообщая ему, а в особенности кончику его, красную окраску acne rosacea. Симптом этот усиливается от действия рефлекторных раздражителей, при чем у некоторых нос краснеет сильнее от холода, у других прилив крови заметнее в теплом помещении или во время еды, а иногда рефлекс получается от случайной трещины или фолликулита в ноздрях. Нередко расширение кожных
Проф. В. И. Воячек. Горло, нос и ухо и женские болезни.
сосудов соединяется с набуханием пещеристых тел носа, что вызывает закупорку его и другие симптомы насморка вазомоторный ложный ринит. Повторяясь периодически, болезнь может приобретать стойкий характер, сосуды остаются хронически расширенными, окружающие их ткани инфильтрируются, и краснота делается постоянной. Борьба с этим неприятным в косметическом отношении состоянием заключается в лечении вазомоторного ринита по правилам ринологии и в мерах воздействия на вазомоторную нервную систему электризация симпатического нерва, препараты брома, адреналин из местных средств практичным паллиативом являются пасты, маскирующие красный оттенок носа, напр., ихтиоловая Rp. Ammonii sulfoichtyolici 1,0 Vaselini americani 25,0. DS. Смазывать нос на ночь. Действие всех этих средств по большей части не бывает достаточным, и причина неудачи кроется, очевидно, в главной причине болезни особой конституции, изменить которую мы еще не умеем.
Связь между расстройствами в области горла, уха
и носа и гинекологическими заболеваниями.
При разнообразных заболеваниях женских половых органов мы нередко встречаемся с рядом явлений в отдаленных частях тела, в том числе в области горла, носа и уха. Образчиком таких отдаленных влияний могут служить уже упомянутые выше кровотечения и ангионеврозы, находящиеся в зависимости от аномалий половой функции. Но и чисто патологические процессы воспаления, опухоли и т. д. могут вызывать рефлекторно нервные симптомы и другие расстройства. Различные парестезии в горле и носу, ушные шумы, головокружения расстройство функции вестибулярного аппарата лабиринта, закладывание носа, спазмы голосовой щели и глоточной мускулатуры могут зависеть от гинекологических страданий напр., метритов, оофо-ритов, перегибов матки, сращений в полости малого таза нередко невроз женских половых органов сочетается с неврозом отдаленного органа по принципу иррадиации нервного процесса например, вагинизм комбинируется с спазмофилией глотки, при чем здесь, конечно, проявляется большое участие соответственной общей конституции истерической, спазмофилической. Наоборот, страдания в области носа и горла могут рефлекторно вызывать симптомы со стороны гинекологической сферы, напр., дисменоррею, крестцовые боли и т. д. Эти явления проходят после соответствующего носового или горлового лечения Царникс.
Эта, так сказать, совершенно неожиданная зависимость симптомов от отдаленных органов иногда бывает причиной диагностических ошибок примером может служить описанное Л. Сойка наблюдение. Вскоре после радикальней ушной операции начались жесточайшие головные боли, которые были сочтены первоначально за первый признак менингита или нарыва мозга наиболее естественное предположение в данном Случае, но оказалось, что настоящей причиной был внутриматочный пессарий.
Названием носовая дисменоррея11, по Флиссу, обозначаются болезненные менструации, при которых причину болей нужно искать в анатомических неправильностях носа. Возможность этого доказывается наблюдениями ряда авторов Кобланка, Руге, Кнорра, Шиф-фера, Эфраима, которые добивались у своих пациенток, нередко в 70% случаев, прекращения болей путем смазывания кокаином или прижигания гальванокаутером определенных мест носовой полости, именно нижней раковины и бугорка носовой перегородки генитально-
Связь с гинекологическими заболеваниями.
носовых пунктов рис. 73. Что слизистая оболочка носа действительно может служить, при своем раздражении, исходным местом для рефлекса на мускулатуру и сосуды матки, доказывают наблюдения Аманна младшего и Линдера на лапаротомированных следовательно, при противоположном опыте, когда генитальная область носа парализуется кокаином или разрушается прижиганием, нужно ожидать обратного действия расслабления матки и отлива от нее крови, а вследствие этого и прекращения дисменорреи. Не все авторы, однако, согласны с указанным мнением можно думать, что благоприятные результаты носового лечения зависят в большей степени от общего действия кокаина на организм именно от эйфории, неоднократно наблюдающегося при кокаинизации симптома, выражающегося в приятном самочувствии и как бы легком опьянении не лишено вероятия также и суггестивное действие предложенного Флиссом способа, так как иногда смазывание носа простой водой производило одинаковый эффект. Некоторое значение может иметь и истерическая конституция больных, при которой, как известно, болевые симптомы появляются и исчезают иногда вне всякой логической последовательности.
Инфекция из женских половых органов может попадать в отдаленные органы, иногда при помощи непосредственного заноса зараженного выделения из влагалища руками или через какой-нибудь другой посредствующий предмет, или же путем распространения по кровяному руслу и заноса в такое место, которое, казалось бы, не имеет никакого отношения к женской сфере. Так, упоминаются случаи септической ангины при послеродовом сепсисе, при которых возбудители инфекции проникают в общий ток крови и вызывают точно такую же реакцию в миндалевидных железах, как при образовании метастазов в лимфатических железах.
Разумеется, возможна и обратная зависимость случайно присоединившаяся ангина или обострение хронического воспалительного процесса в миндалинах глотки иногда вызывают вспышку общего сепсиса в послеродовом периоде.
Гоноррея женщин также бывает замешана в происхождении некоторых заболеваний верхних дыхательных путей. Гонорройными считаются некоторые артриты гортани. Кроме того, при нечистоплотности возможно занесение гонорройноі инфекции в носовую полость, отчего развивается гоноррея носа rhinitis blenorrhoica.
Н. П. Симановский об яснял таким образом происхождение зловонною насморка озены.
Туберкулез гортани, в особенности в далеко зашедшей стадии, считается показанием для искусственного прекращения беременности в первые ее месяцы Куттнер, М. Шмидт, Н. П. Симановский.
Г. Соотношения между органическими и функциональными заболеваниями нервной системы и женскими половыми органами.
Профессор М. И. Аетвацатуров Ленинград.
I. Соотношения между заболеваниями женских половых органов и органическими заболеваниями нервной системы.
1. Расстройства чувствительности при заболеваниях женских половых органов.
Обусловливаемые заболеваниями женских половых органов болевые ощущения могут иметь различную анатомо-физиологическую природу. Помимо так наз. местных болей, зависящих от вовлечения в патологический процесс окончаний чувствительных нервов, важно иметь в виду различного рода отраженные боли и проецированные боли. Под проецированными болями разумеются такие болевые ощущения, которые, завися от раздражения патологическим процессом ствола чувствительного нерва, испытываются не в месте локализации этого процесса, а в области периферической иннервации соответствующего нерва. Примером таких проецированных болей при заболеваниях женских половых органов могут служить боли в одной или обоих нижних конечностях при сдавлении стволов поясничнокрестцового сплетения или при прорастании их опухолями, исходящими из женской половой сферы. Всякого рода невралгические боли в нижних конечностях у женщин, страдающих опухолью половых органов или оперировавшихся в прошлом по поводу опухоли, должны возбуждать подозрение о сдавлении нервного ствола в области таза или прорастании его новообразованием. Нередко рецидив после операции рака матки начинается явлениями невралгии седалищного нерва ишиас.
Если, таким образом, благодаря механизму проекционных болей при заболеваниях женских половых органов могут ощущаться боли вне области расположения этих органов, то следует, с другой стороны, иметь в виду и обратную возможность, локализацию болей в области половых органов при различного рода патологических процессах вне этой области при заболеваниях корешков XI и XII грудных и I поясничного нервов опухоли, спондилит, сифилитический менингорадикулит больные могут испытывать боли в нижней части живота и в паховой области, а при таких же заболеваниях корешков III, IV, V крестцовых нервов боли могут ощущаться в области наружных половых органов, промежности и заднего прохода. Такого рода боли служат нередко поводом для ошибочного предположения заболевания женских половых органов.
Следующую категорию болей, имеющих значение при заболеваниях женских половых органов, составляют так наз. отраженные
Расстройства чувствительности. 173
боли или Хедовские зоны. Как и всякий другой внутренний орган, женские половые органы лишены настоящих соматических болевых нервов они иннервируются лишь симпатическими нервами. Раздражение этих нервов патологическими процессами непосредственно болей не вызывает боли, наблюдающиеся при заболеваниях внутренних женских половых органов, имеют в своей основе особый механизм, состоящий в том, что интенсивное раздражение симпатических нервов приводит к распространению импульсов в спинном мозгу на клетки симпатических болевых волокон, и таким образом возникают боли, проецируемые в области соматической иннервации тех спинно-мозговых нервов, которые по своим окончаниям в спинном мозгу имеют общие сегментарные центры с симпатическими нервами данного внутреннего органа. Согласно исследованиям Хе да Head симпатические нервы, соответствующие внутренним женским половым органам, имеют своими сегментарными центрами 10 12 грудные, 1 поясничный и 1 4 крестцовые сегменты. В частности Хедовские зоны внутренних женских половых органов распределяются следующим образом
Орган.
Яичники.
Придатки.
Тело матки.
I Соответствующий сегмент спинного мозга.
X грудной.
XI, XII грудные.
j XI, XII грудные и I поясничный.
Область иннервации сегмента область отраженных болей.
Пояс, соответствующий уровню пупка.
Нижние отделы живота до области Пупартовой связки.
Нижние отделы живота, паховые области.
Шейка матки.
I, II, III, IV крестцовые.
Узкая полоса по задней поверхности нижних конечностей, область промежности, наружные половые части и область вокруг заднего прохода.
Помимо отраженных болей в Хедовских зонах наблюдается гиперестезия болевой чувствительности.
Далее, при заболеваниях внутренних органов, кроме Хедовских зон, отраженных болей, наблюдаются нередко боли в позвоночнике. При заболеваниях женских половых органов боли обычно-локализируются в области 1 поясничного, I и И крестцовых позвонков.
В числе болевых симптомов в области женских половых органов следует упомянуть о так наз. невралгиях. Под невралгиями разумеются боли, распространяющиеся по ходу определенного нерва ожесточающиеся в виде припадков и не имеющие в своей основе анатомических изменений. Так как, однако, распространение болей по ходу определенного нерва и периодическое ожесточение болей могут наблюдаться при самых различных заболеваниях нервных стволов, сплетений и корешков, а отсутствие органической причины, как отрицательный признак, вообще говоря, представляется ненадежным, то клиническая самостоятельность невралгий крайне не прочна. Очень часто неврал-
Проф. М. И. Аствацатуров. Нервная система и женские половые органы.
гические боли являются лишь начальным признаком органического поражения нервного ствола. В частности, по отношению к заболеваниям женских половых органов, следует помнить, что различные болезненные процессы в женских половых органах особенно опухоли могут иметь одним из ранних симптомов невралгические боли соответственно нервного пояснично-крестцового сплетения см. выше проекционные боли.
Из специальных невралгий, которым приписывалось или приписывается значение обособленных и самостоятельных заболеваний, следует здесь упомянуть следующие формы.
Невралгия.яичников ovaralgia, о агіа. Под этим термином описывается симптом, состоящий в боли при давлении в подвздошной области. Симптом этот считался когда-то характерным признаком истерии. В настоящее время понятие об оварии, как и сам этот термин, переходит в область предания. Не подлежит никакому сомнению, что этот симптом ничего общего с яичниками не имеет, лучшим доказательством чему может служить тот факт, что овария наблюдается не только у истеричных женщин, но и у мужчин. Что касается связи с истерией, то наличность этого симптома при истерии является лишь результатом истерической внушаемости аналогичные оварии точки stigmata можно выработать у истеричных больных в любой области тела. С тех пор как была более основательна познана сущность истерии ненормальная внушаемость, и врачи стали соблюдать большую осторожность в отношении внушения больным симптомов при исследовании и в частности перестали искать овариальную точку, овария больше не наблюдается. Частота наличия оварии у истеричных об ясняется тем, что подвздошная область вообще очень чувствительна к резкому давлению, как у мужчин, так и у женщин при истерии же эта чувствительность усугубляется общей впечатлительностью больных и их внушаемостью.
Само собой разумеется, что от яичниковой невралгии, в смысле болей без анатомической природы, следует отличать отраженные боли в нижних отделах живота при заболеваниях внутренних женских половых органов.
Копчиковая невралгия кокцигодиния представляет собой длительные постоянные боли, локализирующиеся в области крестца боли эти обычно усиливаются при ходьбе и при сидении. Давление на копчиковую кость, особенно спереди через прямую кишку, болезненно. Кокцигодиния представляет собой довольно редкое заболевание, но наблюдается значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Большинство случаев кокцигодинии не вполне соответствуют понятию о невралгий, так как в основе их лежат более или менее ясные анатомические причины травмы падение на ягодницы, роды, периоститы, костоеда, остеомалация. Лечение состоит в теплых сидячих ваннах нередко интентивность болей достигает степени, требующей применения наркотических суппозиториев. Необходимо регулирование стула. В очень упорных случаях результат достигался оперативным удалением копчика.
По поводу одной из наиболее распространенных форм невралгии, именно невралгии седалищного нерва ишиас, здесь следует лишь напомнить, что ишиас может иметь симптоматический характер и представлять собой начальное явление при различных заболеваниях женских половых органов изредка седалищная невралгия наблюдается при беременности.
Двигательные расстройства.
Те же этиологические факторы могут быть причиной невралгических болей в области других нервов нижних конечностей невралгия в области наружного кожного нерва бедра, те-ralgia paraesthetica, состоящая в болях и, главным образом, парестезиях чувство холода, онемения, ползания мурашек в области наружной поверхности бедра neuralgia о b t u г a t о г і а боли по внутренней поверхности бедра и слабость приводящих мышц бедра, в основе которой лежат нередко пара- и периметрические процессы или сдавление запирательного нерва вследствие грыжевого ущемления яичника в запирательном отверстии.
Приведенные данные следует иметь в виду для того, чтобы не впасть в диагностическую ошибку в смысле предположения простой невралгии там, где дело идет об органическом заболевании женских половых органов.
2. Двигательные расстройства при заболеваниях женских половых органов.
При распространении патологического процесса с женских половых органов на пояснично-крестцовые сплетения, на ряду с указанными выше явлениями со стороны чувствительности могут наблюдаться параличи нервов нижних конечностей. Наиболее часто приходится иметь дело с параличами или парезами бедренного и седалищного нервов.
Поражение бедренного нерва сказывается слабостью или полной утратой двигательной способности четырехглавой мышцы бедра, которая представляется атрофированной при этом имеется ослабление или полная утрата коленного рефлекса в резких случаях имеется реакция перерождения. Очень легкие формы пареза бедренного нерва наблюдаются иногда после родов, особенно у первородящих с узким тазом. Эти парезы имеют благоприятное предсказание. Кроме слабости, в таких случаях имеются боли по передней поверхности бедер. В редких случаях такие боли возникают уже. в последнем периоде беременности.
Гораздо чаще приходится иметь дело с поражениями седалищного нерва. Обычно самым ранним признаком поражения седалищного нерва является ослабление или полная утрата Ахиллова рефлекса далее развивается слабость тыльных и подошвенных сгибателей стопы отвисание стопы при ходьбе, невозможность стоять или ходить на носках или на пятках в конце концов может развиться атрофия голени с реакцией перерождения.
Подобно бедренному нерву, седалищный нерв может повреждаться различными патологическими процессами, распространяющимися с женских половых органов. Известны также случаи повреждения этого нерва при родовом акте при этом чаще всего страдает ветвь седалищного нерва, иннервирующая через малоберцовый нерв переднюю большеберцовую мышцу, функция которой состоит в тыльном сгибании стопы. При параличе этой мышцы наблюдается невозможность тыльного сгибания стопы, невозможность становиться на пятку соответствующей ноги и отвисание стопы при ходьбе. Об ясняется факт преимущественного повреждения указанной ветви тем, что соответствующие ей стволы нервных волокон т. н. truncus lumbo-sacralis прилежат 6 тазу к кости, почему и сдавливаются сравнительно легко головкой плода при родовом акте.
Проф. М. И. Аствацатуров. Нервная система и женские половые органы.
3. Симптомы со стороны женской половой сферы при
органических заболеваниях нервной системы.
Внутренние женские половые органы являются в отношении своей функциональной деятельности вполне независимыми от соматической нервной системы как известно, при полном разобщении их от центральной нервной системы зачатие, беременность и роды могут протекать вполне нормально. Заболевания центральной нервной системы, поэтому, мало отражаются на основных функциях женских половых органов. Известный гинекологический интерес заболевания центральной нервой системы представляют лишь в том отношении, что при процессах раздражения корешков поясничных и крестцовых нервов могут наблюдаться боли и парестезии, проецируемые в область промежности и наружные половые органы. Эти проецированные симптомы могут служить поводом к ошибочному предположению о заболевании женских половых, органов. Развивающиеся на почве спинномозговых заболеваний расстройства мочеиспускания иногда приписываются больными поражению женских половых органов и дают повод больным обращаться к гинекологу.
Заболеванием, при котором чаще всего наблюдаются такие симптомы, является спинная сухотка. Свойственные данному заболе ванию стреляющие боли локализируются иногда в области наружных половых органов и приводят к так наз. вульво-вагинальным кризам, состоящим в приступах весьма резких болей в области наружных половых органов. Такие кризы могут явиться одним из начальных симптомов спинной сухотки. В других случаях, в начальных или более поздних стадиях спинной сухотки наблюдаются явления повышения полового влечения и так наз. клиторные кризы, состоящие в появлении специфических ощущений в наружных половых органах эти ощущения могут доходить до степени оргазма нередко больные в начальных стадиях спинной сухотки заявляют о частых сновидениях эротического характера. Расстройства мочеиспускания часто бывают одним из ранних симптомов спинной сухотки.
Расстройства мочеиспускания могут, наблюдаться и при других спинномозговых заболеваниях опухоль, сифилис, рассеянный склероз спинного мозга.
В заключение следует отметить, что все хронические заболевания центральной нервной системы спинная сухотка, сирингомиэлия и, в особенности, рассеянный склероз ухудшаются в своем течении под влиянием беременности и родов.
II. Соотношения между функциональными заболеваниями нервной системы и женскими половыми органами.
Из функциональных заболеваний нервной системы наибольший интерес, в смысле допущения связи с женской половой сферой, представляет истерия. Само обозначение данного заболевания имеет этимологическую связь с греческим обозначением матки. Согласно существовавшему когда-то представлению,.основной причиной истерии считались движения и смещения матки. С тех пор, как было установлено, что причина истерии лежит в нервной системе, попытки установления связи между истерией и маткой все же не прекратились, и одно время был весьма распространен взгляд о рефлекторном происхождении исте-
Функциональные нервные заболевания и половая сфера. 177
рических и многих других невротических симптомов, причем одним из главных источников рефлекторных воздействий, вызывающих истерические симптомы, считалась матка отсюда следовали и терапевтические выводы основным фактором лечения истерии считались оперативные вмешательства в области женских половых органов. Все эти взгляды могут считаться теперь отошедшими в область предания. В настоящее время можно считать твердо установленным, что различные аномалии половой жизни и заболевания половой сферы не только у женщин, но и у мужчин, хотя и могут влиять на развитие и течение неврозов, но не являются в таких случаях основной причиной невроза. Лучшим доказательством может служить то, что такие же невротические симптомы могут развиваться и без упомянутых уклонений со стороны половой сферы. Основную сущность неврозов составляет невропатическая конституция, чаще врожденная, реже приобретенная неустойчивость нервной системы. В подавляющем большинстве случаев симптомы со стороны женских половых органов являются при этом не причиной, а следствием невропатической конституции среди различных функциональных расстройств, которыми проявляются неврозы, могут наблюдаться функциональные расстройства со стороны половых органов. Часть этих симптомов представляет результат болезненной внушаемости и самовнушаемости истеричных к этой именно группе относятся многие из случаев так наз. оварии см. выше. В. других случаях, вследствие резкой впечатлительности больных-невротиков,ничтожные патологические изменения со стороны половых органов могут переживаться суб ективно, как весьма резкие. Таким образом могут развиться у невротичных женщин боли, парестезии в области половых органов, чувство давления, тяжести и т. п. Задача гинекологического исследования при всех подобных жалобах состоит в выяснении вопроса, имеются ли для них достаточные причины в органических изменениях половых органов. Если существенных изменений не обнаруживается, то ненормальные ощущения должны быть отнесены к числу функциональных, должны быть рассматриваемы, как проявление невроза, и лечение в таких случаях должно быть направлено на невроз, а не на те ничтожные изменения в половых органах, которые у других женщин не вызывают никаких болезненных явлений. Из приведенных сейчас соображений вытекают следующие практические выводы.
При установлении причинной зависимости невроза от женской половой сферы следует соблюдать большую осторожность. В особенности следует воздерживаться от лечения неврозов гинекологическими оперативными приемами, так как в большинстве случаев невроз не следствие, а причина функциональных расстройств половых органов. Неврозы и зависящие от них функциональные расстройства женской половой сферы не должны служить показанием к оперативному вмешательству. При решении вопроса о показаниях к гинекологическим операциям следует руководиться исключительно органическими заболеваниями половой сферы, а не функциональными страданиями нервной системы.
При лечении неврозов у девушек следует воздерживаться от советов выйти замуж. Воздержание от половой жизни никогда не является основной, существенной причиной невроза, который обусловливается обычно сложной комбинацией факторов. Не подлежит сомнению, что при благоприятных условиях супружеской жизни течение невроза может улучшиться или даже можетнаступить полное излечение, но так как
Руководство по женским болезням. 12
178 Проф. М. И. Аствацатуров. Нервная система и женские половые органы.
степень супружеского счастья не может дозироваться и регулироваться врачебным предписанием, то советы выйти замуж не могут применяться врачей в качестве метода лечения неврозов. Следует прибавить, что такие советы встречаются иногда с непреодолимыми житейскими и моральными препятствиями и таким образом лишь ухудшают состояние больных, фиксируя их внимание на половых представлениях.
К числу функциональных заболеваний нервной системы, находящихся в связи с женской половой сферой, следует отнести и те расстройства, которые наблюдаются у женщин в климактерическом периоде. Симптомокомплекс этого климактерического невроза слагается из сосудодвигательных, секреторных и трофических расстройств чувство прилива к голове с покраснением лица и ощущением жара сердцебиения, головокружения внезапные приступы усиленного потоотделения, общего или ограниченного определенной областью тела акропарестезии ощущение ползания мурашек, покалывания, онемения в дистальных отделах конечностей. Иногда у больных наблюдаются припадки, напоминающие грудную жабу чувство давления в груди, сопровождающееся страхом смерти. В некоторых случаях наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. Довольно частую жалобу составляет зуд, общий или ограниченный областью наружных половых органов. Со стороны психики климактерические расстройства характеризуются угнетенным настроением, утомляемостью, иногда ослаблением памяти. При об ективном неврологическом исследовании наблюдаются повышение рефлексов, дермографизм, повышенная возбудимость сердца, дрожание в мышцах конечностей.
Перечисленные симптомы могут наблюдаться в различных комбинациях в некоторых случаях имеются налицо лишь отдельные изр перечисленных симптомов
Следует иметь в виду, что климактерические расстройства развиваются иногда до появления признаков менопаузы и, наоборот, в некоторых случаях развиваются после того, как менопауза уже установилась.
В патогенезе климактерических расстройств, помимо выпадения функции яичников немалую роль играет, повидимому, невропатическая конституция. Доказательством может служить уже тот факт, что климактерический невроз наблюдается не у всех женщин. Тем не менее, нельзя отрицать того, что выпадению внутрисекреторной функции яичников принадлежит известная роль в патогенезе данного расстройства. Поэтому, назначение препаратов яичников является в этих случаях вполне показанным. В некоторых случаях оказывается полезным комбинирование препаратов яичников с небольшими дозами препаратов щитовидной железы. На ряду с органотерапевтическими препаратами не следует пренебрегать общими лечебными мероприятиями водолечение, психотерапия и симптоматическими средствами бромистые препараты и сердечные средства.
Д. Соотношения между душевными заболеваниями и женской половой
сферой.
Профессор В. П. Осипов Ленинград.
Под душевными заболеваниями подразумеваются такие поражения головного мозга, которые выражаются в болезненном поведении страдающего ими человека старые психиатры полагали, что при этом дело идет о первичном поражении головного мозга и лишь постепенно получила преобладание мысль, возведенная в современной психиатрии на степень неоспоримого положения, что эти поражения мозга едва ли не чаще являются последствием различных заболеваний организма, т.-е. бывают не только первичными, но и вторичными.
Сравнительное распространение душевных заболеваний среди женщин и мужчин.
Естественным образом, анатомические и физиологические особенности женского организма, отличающегося от мужского гормонизацией с ее последствиями, не остаются без влияния на душевную заболеваемость различного- рода заболевания половой области женщины тоже имеют значение в патологии ее душевной жизни.
Душевная заболеваемость женщины в общем ниже мужской это доказывается многочисленными статистическими исследованиями, произведенными заграницей и у нас.
В Пруссии на 100 душевно-больных приходится 57 о мужчин и 43 о женщин, в Саксонии 51,8 о мужчин и 48,2 о женщин в Англии общее количество тех и других приблизительно одинаково, что обясняется преобладанием женского населения по статистике Крепелина на 1599 заболевших мужчин приходится 1391 женщина. По данным переписи, в Московской губернии на 100 душевно-больных приходилось 58,2% мужчин и 41,8 о женщин, что дает 2,7 на тысячу населения для мужчин и 1,64 для женщин приблизительно такое же соотношение получилось и в других губерниях, кроме Ленинградской 53,1 о мужчин и 46,9 о женщин, т.-е. 1,5 и 1,45 заболеваний на тысячу населения, что об ясняется значительной примесью инородцев не славянской расы Яковенко и, вернее, отрицательными экономическими влияниями столичного центра старого времени, резко обострявшими борьбу за существование. Характерно, что при этих условиях женская заболеваемость почти догоняет мужскую, из чего видно, что значение половых факторов отступает при этом на второй план.
Влияние особенностей женского организма на душевную заболеваемость.
Если на мужчину падает главная тяжесть жизненной борьбы со всеми ее невзгодами, если он в большей степени подвергается излишествам и алкоголизации, если он чаще заражается сифилисом и подвергается различным травмам, то женский организм страдает от
Грисущих ему особенностей, хотя и физиологических, но тем не менее
Проф. В. П. Осипов. Душевные заболевания и половая сфера.
делающих женщину в известные периоды жизни более ранимой в отношении центральной нервной системы. К периодам повышенной душевной ранимости женщины относятся период полового созревания, связанного с появлением регул, период менструаций, период беременности, родов и кормления грудью и, наконец, климактерический период. Если женщине при таких особенностях ее организма еще приходится принимать деятельное участие в борьбе за существование, то эта борьба ложится на нее нередко слишком тяжелым бременем. Однако, в весьма значительной части случаев душевное заболевание связывается с перечисленными факторами лишь как с вызывающим моментами, развиваясь там, где имеется налицо известное конституциональное расположение, без которого все указанные периоды жизни женщины протекают вполне благополучно.
Насколько изменение нормальных соотношений влияет на нервную систему женщины, видно из того, что во время регул часто наблюдаются легкие и быстрые смены настроений и капризы, сравнительно легко развиваются аффективные состояния такие же состояния легко наступают и в климактерическом периоде, а также во время беременности. По статистическим данным из 426 женщин-самоубийц почти 20% было беременных, из которых 83% находилось в первой половине беременности Пиль ц.
Возможно, что при известном предрасположении к душевным заболеваниям имеет значение в его возникновении половая жизнь. По крайней мере, по данным Яковенко, из 100 заболевших женщин 60,8% было незамужних, 28,4% замужних и 10,8% вдовевших однако, при учете этих цифр необходимо принять во внимание следующее во-первых, вступившие в брак в большинстве случаев миновали тот возраст, который дает значительную заболеваемость ранним слабоумием, а, во-вторых, семейное состояние обычно связано с более правильным образом жизни и нередко облегчает борьбу за существование.
Наблюдаются случаи, в которых душевное заболевание наступало в связи с попытками к половому сношению в первую брачную ночь psychosis nuptialis но эти заболевания, чаще всего выявляющиеся в форме истерических психозов, обусловливаются не физической травмой, а моральной, что особенно резко обнаруживается в случаях изнасилования половое сношение, а иногда уже одна попытка к нему может вызвать душевное расстройство, но только у лиц, обремененных психопатической наследственностью, у обладательниц психопатической конституции.
Связь психозов с менструальным периодом и влияние психозов на менструальный процесс.
Выше упоминалось о связи менструального процесса с душевным состоянием женщины эта связь отмечена уже очень давно она обусловливается не только рефлекторным влиянием на центральную нервную систему, но также изменениями вазомоторными и внутренней секреции щитовидная железа, яичники. Отражение периодического-процесса на душевном состоянии женщины дает основание говорить о волнообразных колебаниях в ее жизни при наличности известной степени психопатического расположения эти колебания могут выходить из пределов нормы и выражаться в форме душевной болезни при этом наблюдаются различные случаи, как по отношению к значению-
Психозы и менструация. Психозы и климактерий.
менструального периода для проявления душевного расстройства, так и по отношению к той его фазе, в которой проявляется душевное расстройство.
Особой клинической картины менструального психоза не существует это видно из того, что в связи с менструациями развиваются разнообразные психозы из этого же следует, что менструальный период представляется в этиологическом отношении фактором вызывающим. Различают психозы, наступающие в связи со временем возникновения менструального периода, с появлением первых регул это психозы периода возмужалости и формирования женского организма. Кроме того, различают психозы, наступающие уже при установившихся менструациях, так наз. овуляционные психозы, выражающиеся вспышками душевного расстройства при очередном менструальном периоде, причем наблюдаются, как случаи однократного заболевания, так и рецидивирующего, иногда настолько часто, что каждые регулы сопровождаются кратковременным душевным заболеванием. Чаще всего душевное заболевание развивается в предменструальном периоде, реже в менструальном, т.-е. во время наступивших регул, и в периоде их окончания, в постменструальном периоде. Кратковременные психозы предменструального периода обыкновенно проходят с появлением регул.
При ряде душевных заболеваний регулы прекращаются на более или менее продолжительный срок, причем это прекращение нередко наблюдается уже в периоде предвестников душевного заболевания прежде такое прекращение регул рассматривалось в качестве причины душевного заболевания в настоящее время это явление принимается, как входящее в общую клиническую картину, как симптом, сопровождающий душевную болезнь и являющийся одним из указаний на глубокие физические изменения организма, вызвавшие заболевание.
В связи с наступлением регул иногда обнаруживаются первые признаки падучей, циклофрении маниакально-депрессивного психоза, первые признаки схизофренического слабоумия. Периодические изменения настроения с возбуждением или депрессией, развивающиеся в предменструальном периоде и прекращающиеся с появлением регул, рассматриваются, как зачаток маниакально-депрессивного психоза, который может развиться позднее Крепелин могут при этих условиях также развиваться вспышки истерического психоневроза.
Менструальный период у душевно-больных часто сопровождается обострениями болезненного состояния, выражающимися возбуждением и спутанностью, так наз. экзацербациями в большинстве случаев экзацербации падают на время подготовки регул, с появлением которых психические явления затихают особенное значение при этом имеют различные неправильности течения менструального процесса.
Я не останавливаюсь здесь на душевных расстройствах, имеющих связь с беременностью, родами и послеродовым периодом, так как рассмотрение этого вопроса более уместно в руководстве по акушерству.
Психозы и климактерий.
Есть еще один опасный период в жизни женского организма, который в некоторых случаях связывается с возникновением и развитием нередко тяжелых душевных заболеваний, это период климактерия, связанный с началом обратного развития или увядания организма
Проф. В. П. Осипов. Душевные заболевания и половая сфера.
в зависимости от увядания исключается из общей экономики функция яичников и вместе с тем один из важнейших гормонов, вследствие чего особенно легко выявляются скрытые болезненные расположения чаще всего при этом наступает меланхолическое состояние, которое раньше рассматривалось в качестве самостоятельной меланхолии инволюционного периода, а в настоящее время принимается, как позднее проявление меланхолического приступа циклофрении. Значительно реже наступают в этом периоде маниакальные состояния. Бывают случаи хронического течения этого заболевания и осложнения старческими явлениями, что обусловливает неизлечимость заболевания, в остальных случаях излечимого.
Послеоперационные душевные заболевания.
В развитии душевных расстройств известное значение имеет операционная травма, в связи с которой могут развиваться так наз. послеоперационные психозы количество их не превышает в общем
1 2%, и чаще всего они проявляются в форме преходящих аментивных состояний delirium nervosum Dupuytren a большая часть этих случаев падает именно на гинекологические операции по статистике П ил ь ц а из 306 послеоперационных психозов 206 развились у женщин, причем 128 наступили в связи с перенесенными гинекологическими операциями. Разнообразие клинических картин говорит в этих случаях за вызывающее значение операций. Об яснение более частого наступления психозов после гинекологических операций заключается в том, что они производятся в обильно снабженных нервами тканях и органах, своей серьезностью влияют на чувственный тон оперируемых и сопровождаются развитием обширных и глубоких рефлексов, которые не могут пройти бесследно для центральной нервной системы, действуя в качестве шока. Указывают, что гинекологические операции, сопрово-вождающиеся удалением яичников, вызывают душевное заболевание вследствие удаления важного органа внутренней секреции однако, справедливость этого об яснения можно признать лишь для отдельных случаев, так как чаще всего удаляются яичники уже не функционирующие, а кроме того, трудно допустить, чтобы удаление яичников тотчас же вызвало душевное расстройство если бы это было справедливым, то введение в организм соответствующих препаратов должно было бы быстро восстановить равновесие нервной системы.
Женские болезни и психозы.
Заболевания женских половых органов издавна связываются с возникновением душевных расстройств в качестве их причины. Особенно стойко держалось положение, что этими заболеваниями обусловливается истерия в ее самых разнообразных проявлениях. Для излечения истерии предпринималось не только лечение гинекологических заболеваний лекарственными и физиотерапевтическими средствами, но считалось показанным хирургическое вмешательство в форме кастрации и стерилизации. Если этим путем и достигались иногда благоприятные результаты, то еще в большем числе случаев их не только не получалось, но наблюдалось ухудшение состояния больных. В настоящее время это совершенно понятно с установлением взгляда на истерию и истерические психозы, как на заболевания аффектогенного
Женские болезни и психозы.
происхождения, сделалось ясным, что они излечиваются психотерапией этим путем влияло и оперативное лечение, чем об ясняется непостоянство и разнообразие его результатов.
Особенно настаивает на причинном значении гинекологических заболеваний Б о с с и. По его мнению, вызывающей причиной служат не столько тяжелые заболевания, как фибромы, кисты, карциномы и другие опухоли, сколько более легкие, часто хронические поражения, как эндометриты, сужение цервикального канала излечением их часто устраняется душевное заболевание по мнению Б осей, большая часть так наз. пуэрперальных психозов обязана своим происхождением рефлекторному влиянию гинекологических заболеваний. Конечно, взгляд Б о с с и представляется крайним. Заболевания женских половых органов влияют рефлекторно на нервную систему, вызывая элементарные нарушения психических функций, как изменение настроения, раздражительность. В случаях наличности психопатического расположения могут развиваться при этом и душевные заболевания. При уже развившемся психозе разного рода парестезии в области половых органов нередко являются источником содержания бреда больных но болезни женских половых органов при этом играют роль лишь вызывающего момента, с устранением которого душевное заболевание, протекающее по присущим ему законам, не только не прекращается, но продолжает протекать своим порядком. Было бы, например, необычным и неосновательным ожидать излечения циклофрении или схизофренического слабоумия посредством гинекологического лечения с другой стороны, оно может устранить некоторые рефлекторные симптомы.
Наконец, следует упомянуть, что заболевания женских половых органов могут явиться источником инфекции организма, в связи с чем наблюдается развитие инфекционных психозов.
Делая заключительный вывод из вышеизложенного, мы должны признать, что в организме женщины имеются условия, которые связаны с ее полом и в ряде случаев являются вызывающей причиной душевных заболеваний при наличности у нее психопатического расположения. В том же направлении влияют и заболевания женских половых органов. Каких-либо специфических душевных заболеваний, обусловленных женскими болезнями, не наблюдается.
Глава 8. Флора женских половых органов.
Профессор А. В. Марковский Ленинград.
Насколько велико было внимание, уделявшееся флоре полового аппарата во время беременности и в послеродовом периоде,настолько этот вопрос в отношении небеременной женщины только в последнее время сделался предметом всестороннего микробиологического изучения. Уже в 70 и 80 годах прошлого столетия мы получаем первые указания о характере влагалищной флоры и ее значении с точки зрения патогенности Гауссман, Гённер, Замшин, Строганов. Только со времени появления работ Дёдерлейна и Менге изучение флоры полового аппарата стало на верный путь, и впервые получило научное подтверждение то положение, что некоторые бактерии влагалища сплошь и рядом не только не приносят никакого вреда, но, наоборот, при известных биологических условиях являются необходимейшим фактором для нормальной функции влагалища и прекрасным средством для обезвреживания попадающих в него извне патогенных микроорганизмов, довольно быстро подчас превращающихся в невирулентные сапрофиты.
Секрет влагалища нормальный состав его и колебания в разные периоды жизни.
Флора полового аппарата женщины теснейшим образом связана с секретом влагалища. Количество и физические свойства секрета здорового влагалища или правильнее его содержимого Ц в е й ф ель колеблются в широких пределах и зависят от целого ряда факторов, как то возраста, состояния вегетативной нервной системы, менструального и овариального цикла, беременности и т. п.
Макроскопически секрет здорового влагалища представляет молочно-беловатое, реже желтоватое слизе-подобное, подчас тягучее вещество, общее количество которого колеблется в пределах от 0,3 до
1,0 gr, значительно повышаясь во время беременности. Микроскопически главными составными частями этого секрета, кроме большого количества разнообразнных бактерий, являются отторгнутый эпителий влагалища, блуждающие клетки, большее или меньшее количество лейкоцитов и детрит. Жидкая часть секрета состоит из трансудата, происходящего из богатого сосудами подэпителиального слоя влагалища. Количество и вязкость трансудата индивидуально колеблются, в зависимости от степени кровенаполнения сосудистого слоя. К выделениям, продуцируемым влагалищем, примешиваются секрет вестибулярных желез секрет полости матки в нормальных случаях отсутствует Р. Шредер, а примесь секрета канала шейки отмечается только
Секрет влагалища.
в пременструальном периоде. Количество лейкоцйтов и других форменных элементов, ничтожное у здоровых девственниц, у других женщин значительно колеблется в зависимости от патологически измененной флоры влагалища, причем обыкновенно наблюдается известный параллелизм между степенью загрязнения бактериями и количеством лейкоцитов. Параллелизм этот, однако, не полный нередко патологический секрет наблюдается при клинически здоровом влагалище и, наоборот, при нормальной вагине отмечаются бели Менге, Яшке.
Нормальное содержимое влагалища обладает резко-кислой реакцией вследствие наличия, главным образом, молочной кислоты, общее количество которой колеблется между 6 16 mgr П а л ь м а н. Молочная кислота развивается вледствие брожения и не вращает плоскости поля ризации Цвейфель, Винтц. Процент кислотности в среднем равняется 0,3 % 0,5% и зависит от возраста, степени загрязнения влагалища, беременности, отчасти менструальной и овариальной функции и т. п. Г р е-фенберг. Нейтральную, амфотерную или слабо-цщлочную реакцию мы находим, главным образом, при воспалительных заболеваниях влагалища, в климактерическом периоде, при резко выраженном катарре шейки, при больших разрывах промежности с опущением половых органов, при свищах с явлениями бактериурии, т.-е. в тех случаях, где имеются благоприятные условия для значительного загрязнения содержимого влагалища.
Большой интерес представляет связь между ранним возрастом и степенью кислотности. В то время как одни авторы К р ё н и г, Кнапп, Яшке, Строганов находят реакцию секрета кислой уже у новорожденных, другие Лам, Менге, Хёрлин считают, что, кислый вначале, секрет этот, начиная с 6 недели до 10 года жизни, приобретает нейтральную или слабо щелочную реакцию и только со времени наступления половой зрелости снова становится кислым. Точно также с приближением к климактерическому возрасту степень кислотности значительно понижается, переходя постепенно в нейтральную или даже в слабо-щелочную, особенно в верхней трети влагалища Строганов.
Наиболее трудным для решения и еще оспариваемым по настоящее время является вопрос о происхождении кислот влагалищного секрета. Большинство авторов Цвейфель и др. склонно относить причину образования молочной кислоты за счет гликогена, находящегося в большом количестве в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия влагалища, другие Беккер, Яшке не отрицают возможности образования кислоты из цервикальной слизи и даже из белков секрета влагалища из разрушающихся лейкоцитов путем ферментации промежуточных звеньев распада белков глюкозамина и виноградного сахара Дитль. Как бы то ни было, несомненно, что между количеством гликогена в эпителии влагалища и процентным содержанием молочной кислоты нет строгого параллелизма, причем соотношение это значи-чельно колеблется в зависимости не только от флоры влагалища, но и от общей конституции организма, овариального цикла, гипофункции яичника, резко увеличиваясь вовремя беременности Р.Шредер, Лёзер, Леман. Кроме того, не исключена возможность присутствия во влагалищном секрете иных неорганических и органических кислот угольной по Дё дер л ей ну, фосфорной по Россенбеку и мясомолочной по Менге, образующихся либо за счет жизнедеятельности бактерий из гликогена, либо из продуктов белкового расщепления путем фермен-
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
тативной их обрабвтки. Утверждение Дёдерлейна, что, если не единственную, то во всяком случае доминирующую роль в этих процессах играет открытая им палочка, в настоящее время оспаривается целым рядом авторов в самом деле, во влагалищном секрете новорожденных девочек мы находим кислую реакцию при полном отсутствии бактериальной флоры Крёниг, Пери и Кнапп нередко кислая реакция имеет место при бактериальной флоре, не включающей в себе палочки Дёдерлейна стрептококки, пнеймококки и кишечная палочка могут быть также причиной либо возникновения, либо усиления кислотности за счет образования молочной кислоты брожения Н а т в и г, Саломон.
Таким образом, в общем и целом весь вопрос о времени возникновения кислой реакции влагалищного секрета, причинах его образования, зависимости его от возраста и состояния вегетативной нервной системы, от той или иной бактериальной флоры, состояния стенок влагалища и функции всего полового аппарата находится в настоящее время еще в стадии научной разработки и ждет не только своего окончательного разрешения, но и установления связи с проблемой белей, являющихся жалобой более половины всех женщин, страдающих заболеваниями полового аппарата Менге.
Флора вульвы, уретры и влагалища.
Самый вопрос о флоре полового аппарата женщины также не является в настоящее время -в полной мере вырешенным ввиду той сложности, которую он представляет, и ввиду зависимости его от самой методики исследования, субстрата, бактериальной номенклатуры и т. п. Твердо установленным является лишь тот факт, что богатство и разнообразие микрофлоры наружных половых частей понижается по направлению к верхним отделам полового аппарата так, что в области шейки при нормальных условиях патогенные зародыши имеются только в окружности наружного зева, выше же лежащие отделы канала шейки, равно как полость матки и труб, являются вполне стерильными и отделяют весьма скудный секрет щелочной реакции В а л ьт а р д.
Связь между флорой влагалища и вульвы, с одной стороны, настолько тесна, что трудно представить себе какую-либо бактерию влагалища без того, чтобы она не проникла через преддверие, а близость заднего прохода, с другой стороны, легко об ясняет все то богатство бактерий, которые встречаются в области наружных половых частей. Зависимость эта наиболее ярко выступает у рожавших с зияющей половой щелью, значительно уменьшаясь у нерожавших и осо бенно у девственниц.
Не безинтересно отметить время появления бактериальной флоры на наружных половых частях новорожденных. Единства взглядов и здесь отметить не приходится. Если Дёдерлейн и Менге тотчас после родов находили вульву плода свободной от бактерий, то Швейцер отмечает обратное. Саломон находил вульву новорожденных свободной от бактерий лишь в течение первых 5 7 часов после родов. Спустя сутки после родов на вульве новорожденной уже удается обнаружить 14 различных видов бактерий, в том числе стрепто- и стафилококков, а спустя 10 дней после родов число бактериальных форм превышает 23 вида.
Флора вульвы, уретры и влагалища.
В вульве и преддверии взрослой женщины общее количество бактерий больше, анаеробные формы еще более разнообразны, значительно чаще встречается палочка Дедерлейна, а также могут встретиться бледная спирохета и бацилла мягкого шанкра. В общем, забегая несколько вперед, необходимо отметить, что между бактерийными формами вульвы и влагалища принципиальной разницы не существует.
О флоре мочевого канала здоровой женщины имеются лишь скудные указания. Гавронский и Ровзинг находили в уретре здоровой женщины в 1 3 всех случаев патогенные бактерии золотистый стафилоккок, пиогенный стрептоккок, кишечная палочка. Наоборот, Яшке считает две задних трети мочевого канала здоровой женщины стерильными, а в передней трети почти всегда находил такие же бациллярные формы, как в преддверии влагалища. При наличии воспалительных явлений в верхних отделах мочевого аппарата флора уретры становится по понятным причинам однородной с флорой вульвы. Ввиду постоянного обмывания стенок уретры здоровой женщины стерильной мочой, флора передней трети канала не имеет особого практического значения, но это положение резко меняется, как только бактерии будут занесены искусственно в выше лежащие отделы при различных манипуляциях напр., при катетеризации.
Флора здорового влагалища представляет огромный практический интерес не только с точки зрения физиологии и возможного влияния на возникновение тех или иных заболеваний самого влагалища, но и ввиду взаимоотношений, которые могут возникнуть при тех или иных манипуляциях во влагалище или при влагалищных операциях, особенно при влагалищном чревосечении.
Влагалище новорожденной девочки является совершенно стерильным, и бактериальная флора появляется в нем не ранее, чем спустя 9 15 часов после родов. Спустя 48 часов после рождения только в исключительных случаях после кесарского сечения влагалище оказывается еще стерильным Дёдерлейн, Швейцер, Саломон и др. Само собой разумеется, что на время появления бактерий во влагалище новорожденных будет оказывать влияние целый ряд факторов, как то ванна, одежда, характер родового акта, время отхождения вод и т. п. Что касается самой флоры, то спустя 24 часа после родов находят преимущественно грамположительные кокковые формы, в то время как грамположительные вагинальные палочки либо совсем отсутствуют, либо находятся еще в весьма ограниченном количестве. Взаимоотношение это начинает изменяться в сторону палочек только постепенно, и лишь к концу второй недели палочки обычно преобладают над кокками, хотя колебания эти нередко имеют место в течение более продолжительного времени. Уже в первые 24 часа после родов во влагалище находится не менее 11 различных видов бактерий, число которых в ближайшие дни доходит до 18 Яшке.
Вагинальная флора дальнейшего детского возраста до 12 лет характеризуется общим понижением числа бактерий, если только не имеется особых факторов, способствующих искусственному загрязнению. Главным образом отмечается наличие скудного количества аеробных и более значительного числа анаеробных кокков и значительно меньшее, чем это свойственно зрелому возрасту, число палочек в остальном флора ничем не отличается от обычной для наружных покровов.
В зрелом возрасте, особенно у девственниц, вагинальная флора отличается, наоборот, значительным преобладанием палочковидных форм
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
Флора вульвы, уретры и влагалища.
почти в чистой культуре, причем особенно характерным является наличие comma variabile, так что в общем картина соответствует тому, что X ё р л и н называет I и II степенью чистоты. У здоровых живущих половой жизнью женщин флора влагалища богаче, что неудивительно, если вспомнить, что половое сношение, несомненно, способствует загрязнению влагалища хотя бы тем, что в крайней плоти полового члена в 50% случаев наблюдается среди других микроорганизмов также стрептококки. У этой категории женщин насчитывается 37 различных видов бактерий Хёрли н.
Из палочек, встречающихся здесь, особенное значение имеет, несомненно, так наз. вагинальная бацилла или палочка Дедерлейна рис. 74, которая, в сущности говоря, представляет собирательное имя бактерии, не образующей спор, не патогенной, факультативно анаероб-ной и грамположительной, характеризующейся способностью образования молочной кислоты на средах с виноградным сахаром и вообще большей выносливостью по отношению к кислотам, чем все другие бактерии. Палочка эта с точки зрения современной микробиологии влагалища играет роль критерия большей или меньшей степени патологичности вагинальной флоры. Бактерия эта встречается в 90% всех случаев X ё р л и н.
Среди вагинальных бацилл можно выделить следующие разновидности
1. Bacillus vaginalis gazogenes длинная тонкая палочка, отличающаяся способностью к образованию газов в разводке на молочно-кислом агаре.
2. Coccobacillus v a g і п а И s рис. 75 неподвижная короткая палочка, располагающаяся нередко в виде цепочек, лучше всего растущая на сахарном агаре и необесцвечивающаяся по Граму.
3. Bacillus vaginalis ordinarius очень тонкая палочка, располагающаяся в виде длинных цепочек.
4. Bacillus vaginalis vulgaris рис. 74 несколько более толстая палочка, располагающаяся в виде пар или цепочек.
Из других непатогенных представителей влагалищной флоры следует отметить следующие
1. Comma v aria-bile слегка искривленная полиморфная маленькая палочка, хорошо растет на сахарном агаре.
2. Bacilluslactis aerogenes в высшей степени напоминает кишечную палочку, от которой отличается своей неподвижностью.
3. Bacillus thetoides полиморфная неподвижная грамнегативная палочка, в щелочных средах превращающаяся в слабо воспринимающие окраску пузырьки с сильно окрашенными концами лучше всего растет на сахарной желатине.
4. Bacillus bifidus communisTissier рис. 77 неподвижная крупная палочка с утонченными концами, хорошо растущая по ходу укола в агаре анаероб и обесцвечивающаяся по Граму.
5. Micrococcus gazogenes alcalesceus растет в виде гроздьев, не имеет капсулы, в сахарных средах образует молочную кислоту, при росте образует газ.
6. Сарцины грампозитивные кокки, располагающиеся в виде больших пакетов растут хорошо на обычных средах, образуя желтый или красный пигмент.
Обычными возбудителями инфекционных гинекологических заболеваний являются следующие бактерии
Стрептококки рис. 78 располагаются в виде коротких или длинных цепочек из неподвижных шаровидных или дисковидных кокков, не обесцвечиваются по Граму, хорошо растут, на обычных питательных средах, при росте на кровяном агаре нередко растворяют кровь гемолитические стрептококки. Различают следующие виды стрептококков str. longus цепочки, состоящие более чем Яз восьми кокков, str. brevis цепочки с числом члеников менее восьми рис. 76, str. mucosus напоминает по нали чию капсулы пнеймококка, str. viridans образует на кровяном агаре зеленоватый пигмент.
2. Стафилококки рис. 80 растут в виде гроздьев из грампозитивных и неподвижных кокков, прекрасно развиваются на всех обычных питательных средах, по цвету
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
колоний распадаются на staphylococcus pyogenes aureus, albus, flavus, в противоположность стрептококкам отличаются значительной сопротивляемостью.
3. Гонококки рис. 79 обесцвечивающиеся по Граму диплококки, располагающиеся в виде кофейных зерен обычно внутри лейкоцитов или эпителиальных клеток, не растут на обычных питательных средах, лучше всего выращиваются на агаре с примесью сыворотки крови или асцитической жидкости.
4. Кишечная палочка bacterium coli commune, рис. 81 и 82 — подвижная короткая палочка с закругленными концами и 4 8 жгутиками по окружности, растет на обычных средах, отличается значительной сопротивляемостью, не обесцвечивается по Граму, выделяет пигмент-индол и изменяет окраску цветных сред в виду образования молочной кислоты.
5. Туберкулезная палочка рис. 84 тонкая, стройная, слегка искривленная, неподвижная и одиночно расположенная палочка, отличающаяся особой кислотоупорностью, не окрашивается по Граму, лучше всего красится по Циль-Нел ь-
Рис. 79. Гонококк, полученный из выделения цервикального канала.
сону, не растет на обычных средах, растет на свернутой кровяной сыворотке с прибавлением 5 о глицерина при хорошем притоке кислорода, рост обнаруживается лишь спустя 2 3 недели.
Случайными возбудителями инфекционных гинекологических заболеваний являются следующие бактерии
1 Diplococcus lanceolatus capsulatus pneumoniae Френкеля рис. 83. 2 Pneumobacillus Фридлендера рис. 85. 3 Bacillus diphtheriae рис. 86. 4 Bacillus influenzae Пфейфера рис. 87. 5 Bacillus typhi abdominalis рис. 88. 6 Bacillus per-fringens Welchii sive phlegmonae emphysematodes рис. 89. 7 Bacillus fusiformis Vincenti рис. 90. 8 Bacillus pyocyaneus рис. 91. 9 Bacillus fundiformis рис. 92 10 Bacillus radiiformis one. 93. 11 Bacillus anthracis рис. 94j. 12 Bacillus tetani puerperalis рис. 95. 13 Bacillus pseudotetani рис. 96. 14 Bacillus faecalis alcalescens рис. 97. 15 Micrococcus tetragenes рис. 98. 16 BaJillus proteus. 17 Bacillus oedematis maligni. 18 Strep-tobacillus ulceris mollis Ducrey рис. 99. 19 Spirochaeta pallida Schaudin a рис. 100.
Сравнительно часто встречается в секрете влагалища trichomonas vaginalis, относящаяся к классу protozoa и имеющая вид подвижной клетки, несколько большей по своим размерам, нежели белый -кровяной шарик, снабженной жгутиками и заостряющейся на одном своем конце рис. 101.
Флора вульвы, уретры и влагалища.
Рис. 83. Diplococcus lanceolatus pneumoniae Frankel a.
Рис. 84. Bacillus tuberculosis.
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
Рис. 85. Diplobicillus pneu попіае Fried iender a.
Рис. 86. Bacillus diphtheriae. Bacillus psetidodiphtheriae.
Рис. 89. Bacillus aerogenes capsulatus B. phlegmonae emphysematodes s. perfrin-gens Welchii.
Рис. 90. Bacillus Vincenti.
Флора вульвы, уретры и влагалища.
Руководство по женским болезням.
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
Рис. 101. Trichomonas vaginalis.
Флора вульвы, уретры и влагалища.
Кроме того, в секрете влагалища могут встречаться плесневые и дрожжевые грибки penicillium glaucum рис. 102, oidium lactis, mucormucedo рис. 103, aspergillus niger рис. 104,saccharomyces рис. 105, soor рис. 106, leptothrix рис. 107.
Рис. 102. Penicillium glaucum.
Рис, 103. Mucor mucedo.
Количественно и отчасти качественно флора вагины несколько отличается в разных ее отделах ближе к девственной плеве она мало
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
чем разнится от флоры преддверия и вульвы, в средней части влагалища она наиболее типична, а в верхнем отделе, в области сводов, общее количество бактерий значительно уменьшается, при чем начинают преобладать анаеробы. Само собой разумеется, что и во влагалище флора будет находиться в известной зависимости от целого ряда случайных обстоятельств, как то половых сношений, чистоплотности, очищения заднего прохода после дефекации или каких либо других манипуляций.
Изменяется ли флора влагалища в периоде менструальной фазы, сказать трудно за малочисленностью данных, но тем не менее нужно думать, что сама по себе примесь менструальной крови, отличающейся щелочной реакцией, должна несколько задерживать рост ацидофильных бактерий. В старческом возрасте кислая реакция влагалищного
Рис. 198. I степень чистоты содержимого влагалища. Окраска по Граму. Небольшое количество плоского эпителия, короткие и длинные грамположительные палочки bacillus vaginalis Doderleini major et minor по Шредеру.
секрета ослабевает и переходит подчас в нейтральную и лаже слабощелочную, в виду чего и качественный состав микрофлоры изменяется в сторону уменьшения числа палочек и увеличения количества кокков, т.-е. приближается к III и IV степени чистоты.
Имеем ли мы право для отличия нормальной флоры влагалища от патологической руководствоваться, как это делают Хёрлин и Вальтард, исключительно преобладанием вагинальной палочки или мы должны принимать во внимание также наличие болезненных симптомов и патологические изменения стенок влагалища, как предлагает Яшке, является еще спорным. Я лично склонен присоединиться к последнему мнению, так как присутствие даже патогенных бактерий на здоровой слизистой оболочке влагалища имеет практическое значение лишь тогда, когда влагалищный бекрет теряет способность переводить их в авирулентное состояние, или когда при нанесении травмы защитные силы влагалища не препятствуют усилению бактериальной актив-
Степени чистоты влагалища.
ности и вирулентности. В этих условиях способность влагалища к самоочищению приобретает особое значение, при чем одним из важнейших факторов в химизме этого процесса, помимо кислотности влагалищной среды, является цервикальный секрет. Напротив, ослабление кислой реакции секрета влагалища влечет за собой увеличение кокковых форм, не говоря уже об общем количественном увеличении бактериальной флоры. Так, пиогенный стрептококк при наличии 0,1% молочной кислоты теряет способность к росту, а рост стафилококка прекращается при концентрации в 0,5% Шлютерс. Отсюда становится понятным, почему бактерии эти, попадая во влагалище девственницы, исчезают оттуда уже спустя 24 36 часов.
Рис. 109. II степень чистоты содержимого влагалища. Окраска по Граму. Преобладает плоский эпителий попадаются отдельные лейкоциты. Из микробов преобладают вагинальные палочки к ним примешаны коккобациллы, грамположительные диплококки, comma variabile. в небольшом количестве грамположительные и грамотрицательные
стафилококки по Р. Шредеру.
Степени чистоты влагалища.
Разобраться в значении вагинальной флоры в значительной степени помогают установленные Хёрлином четыре степени чистоты влагалища.
Первая степень чистоты, характеризуется резко кислой реакцией влагалищного содержимого и весьма скудным количеством последнего, наличием небольшого количества клеток слущенного эпителия и лейкоцитов при почти чистой культуре палочки Дедерлейна и иногда очень небольшой примеси стафилококков, псевдодифтерийных палочек и дрожжевых грибков рис. 108. Чаще всего I степень чистоты встречается у совершенно здоровых девственниц и беременных и значительно реже в всех случаев у здоровых нерожавших или рожавших женщин.
Вторая степень чистоты свойственна значительно большему числу здоровых женщин, характеризуется большим количеством форменных
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
элементов и присоединением к только что перечисленным бактериям comma variabile и сравнительно небольшого количества аеробных и анаеробных кокков. Внешний вид секрета при этом соответствует белям молочного цвета. I и II степень чистоты соответствует нормальному влагалищному секрету, не сопровождающемуся обычно болезненными явлениями со стороны влагалища рис. 109.
При III степени чистоты мы находим резкое уменьшение количества палочек Дедерлейна при значительном увеличении числа romma variabile, анаеробных стрептококков и других анаеробных бактерий и кокков.
В тех случаях, где резко преобладают анаеробные кокки, при скудном количестве анаеробных бацилл и при полном отсутствии типичных вагинальных палочек, мы имеем перед собой IV степень чи-
Рис. ПО. Ill IV стеіГень чистоты содержимого влагалища. Окраска по Граму. Большое количество лейкоцитов, полное отсутствие плоского эпителия. Полное отсутствие вагинальных палочек. Обычное количество грамположительных и грамотринательных стрепто-и стафилококков. Кроме того, имеются bac. tetragenes, сарцины, грамположительные диплококки, дрожжевые грибки и их гонидии, грамотрицательные кокки, короткие палочки Ьас. соіі, lactogenes, thetoides, длинные и веретенообразные гнойные палочки,
trichomonas vaginae по Шредеру.
стоты рис. ПО, при которой реакция секрета чаще всего оказывается нейтральной или даже слабощелочной, и количество клеток эпителия, блуждающих клеток и лейкоцитов возрастает в значительной степени, соответственно чему и влагалищные выделения становятся обильнее и приобретают желтоватую окраску. III и IV степени чистоты наблюдаются иногда у женщин с ослабленной конституцией, страдающих белями при отсутствии патологических изменений со стороны влагалища, но чаще всего отмечаются у женщин с больным половым аппаратом.
Вряд ли, однако, возможно безошибочно сделать обратное заключение и на основании микроскопической и бактериоскопической картины влагалищного секрета высказать определенное суждение о функ-
Значение флоры влагалища при оперативном вмешательстве.
циональном или патолого-анатомическом состоянии полового аппарата. Строгого параллелизма в этом отношении не существует, так что с практической точки зрения такая задача едва ли выполнима. Обычно макроскопически нормальный секрет лишь с большой вероятностью дает нам право заключить о I или II степени чистоты, а патологическое содержимое влагалища соответствует обычно III или IV степени чистоты. Степень чистоты влагалища сплошь и рядом не соответствует количеству гликогена в влагалищном эпителии кроме того, свойства вагинальных стенок, их тургор и количество тканевых соков играют несравненно большую роль, чем какой либо из других факторов, взятый в отдельности.
Практическое значение патогенной флоры влагалища при оперативном вмешательстве.
Патологическая флора вагины, несомненно, имеет известное значение в тех случаях, где предпринимается оперативное вмешательство. Не взирая на способность здорового влагалища к самоочищению и к проявлению местного иммунитета, флора его может тем не менее включать патогенные микроорганизмы, отсюда во всю широту встает практический вопрос о возможности эндогенной инфекции, а значит и аутоинфекции, независимо от того, произойдет ли это самопроизвольно, или путем прививки при различных манипуляциях, или от иных причин, понижающих общую сопротивляемость организма. Следует, однако, помнить, что способность организма к выработке местных или общих защитных сил в самом широком смысле этого слова имеет, несомненно, гораздо большее значение, чем вирулентность или активность возбудителей инфекции.
Следующий интересный в практическом отношении вопрос заключается в том, каким критерием мы располагаем для отличия патогенных микробов влагалища от непатогейных. Практика показала, что для этой цели совершенно недостаточны ни морфологические отличия ни та или иная способность бактерий к окраске, гемолизу, росту на питательных средах и т. п. В полной мере это может быть отнесено и к наиболее грозным возбудителям инфекционных гинекологических заболеваний стафилококку и стрептококку. Разрешение этой проблемы скорее зависит от тех или иных взаимоотношений и взаимодействий местного и общего иммунитета, от большей или меньшей способности организма в целом выявить свои защитные силы или местно развить те невидимые противоядия бактериофаг д Э р е л я, которым изыскания последнего времени стремятся придать огромное значение. Пови-димому, весь вопрос сводится к борьбе между микро- и макроорганизмом, между паразитом и его хозяином.
В этом отношении большой интерес представляет недавно предложенная с целью определения вирулентности бактерий, главным образом стрептококков, реакция К. Руге II и Филиппа, основанная на определении бактерицидных свойств крови больной. Техника ее такова 3 5 платиновых петель выделений из матки или шейки больной размешивают в 5 cm3 бульона, затем 2 3 петли смеси переносят в дефибринированную кровь этой же больной в количестве 5 7 cm3. После тщательного размешивания 1 г cm3 смеси с кровью выливают в 5 cm3 расплавленного и остуженного до 40 щелочного агара. Смесь с агаром выливают в чашку Петри и ставят в термостат при 37 С на
Проф. А. В. Марковский. Флора женских половых органов.
24 часа. Туда же одновременно переносят остаток крови с инфекционным началом. Спустя 3 часа из остатка крови снова берут ІИ cm3, снова смешивают с агаром и ставят во второй чашке Петри в термостат. Если бактерии обладают большой вирулентностью и не убиваются кровью, то во второй чашке вырастет большее число колоний, нежели в первой при обратных отношениях во второй чашке будет значительно меньшее количество ко лоний, или она останется вовсе стерильной.
Само собой понятно, что от этой реакции, как и от всякого другого биологического метода, мы едва ли в праве требовать абсолютной точности, тем более, что судить качественно и количественно о защитных силах организма по одной крови нельзя силы эти будут слагаться из суммы защитных свойств всех клеточных элементов организма и тканевых соков. В этой реакции можно лишь видеть некоторый указатель, помогающий нам разобраться хотя бы отчасти в этом сложном биологическом вопросе.
Глава 9. Конституция женщины.
Профессор М. А. Колосов Москва.
Слово конституция лучше всего передается русским словом склад, но термин конституция этим словом передается невполне, почему пока не может быть исключен из русской терминологии.
Что же мы понимаем под термином конституция Об этом следует договориться, ибо в понимании и употреблении этого термина нет до сих пор строго установленного единства, чем отчасти и об яс-няются те разногласия и неточности, которые встречаются в работах о конституциях.
Наиболее правильно будет определить термин конституция так конституцией организма мы называем с трудом поддающиеся изменению особенности организма, заложенные в нем в момент оплодотворения.
В этом определении необходимо остановиться на двух подчеркнутых словах. Многие авторы понимают под конституционными такие свойства и особенности организма, которые в о в с ё не поддаются изменению под воздействием внешних условий жизни. Такое представление, однако, совершенно несовместимо с основным законом изменчивости всего существующего все течет, ввиду чего, действительно, необходимо оговорить, что констуционные особенности трудно, очень трудно изменяются даже при длительному резком изменении внешних условий жизни организма.
Второе, что нам нужно оговорить, это момент, когда в организме закладываются конституционные особенности. Очень часто говорят, что конституционные особенности наследственны. Это верно только с известным ограничением. Действительно, конституционные особенности легко передаются по наследству, но конституционные особенности могут появиться в организме и при отсутствии их у родителей, дедов и более отдаленных предков. Происходит это в силу способности всего живого изменяться путем мутаций. В дальнейшем такая особенность, появившаяся внезапно, может передаваться по наследству. Не следует также относить к конституционным все те особенности, которые выявляются при рождении организма, ибо ясно, что те или иные условия внутриутробного или вообще зародышевого развития могут уже придать новорожденному организму определенные особенности, но такие особенности будут не конституционными, а, как принято говорить, кондициональными, т.-е. обусловленными.
Конституционные особенности, заложенные в организм в момент оплодотворения, могут сохраняться и часто сохраняются в нем вскрытом, потенциальном состоянии и могут проявляться на протяжении всей жизни организма. Проявление некоторых конституционных
Проф. М. А. Колосов. Конституция женщины.
особенностей и аномалий приурочено к определенному возрасту. Так одни конституционные особенности проявляются в детстве, другие в отрочестве, третьи в зрелом возрасте и некоторые, наконец, даже в старости. Мы в дальнейшем займемся лишь теми конституционными особенностями женщины, которые проявляются у нее в зрелом чадородном возрасте.
Из вышесказанного уже ясно, как одновременно легко и трудно, взвешивая особенности взрослого организма, разграничить и расчленить его особенности и уловить то существенное, что действительно является в нем несомненно конституционным.
Значение пола, расы и народности в конституции.
Обращаясь к гинекологии, зададим себе вопрос в чем главная конституционная особенность женщины Ответ будет очень прост и легок в ее поле.
Действительно, пол является самой существенной и общей почти всему живому конституционной особенностью организма. Зоология обозначает это условными значками сГ мужской пол и женский пол.
Принадлежность к той или иной расе или народности является также конституционной особенностью, которая легко определяется при условии чистого племенного происхождения.
Но после ряда таких легких и простых вопросов и ответов начинаются трудности. Ясно, что, поскольку женщина является, с точки зрения зоология, homo sapiens, ей могут быть присущи конституционные особенности, общие обоим полам, но вместе с тем женщина равно как мужчина может обладать и такими конституционными особенностями, которые тесно, неразрывно связаны с ее полом.
Гинеколог, как врач, должен уметь улавливать в своих больных обще-конституционные особенности, но, как специалист, он с особенным вниманием должен останавливаться на конституционных особенностях, связанных с полом его больных. С другой стороны, терапевта или врача другой специальности интересуют главным образом общие конституционные особенности его пациентов, но и он также ни в коем случае не должен упускать из виду такой конституционной особенности, какой является пол. Поскольку терапевт лечит женщину, он непременно должен быть гинекологом-конституционалистом. Общечеловеческие конституционные типы, довольно многочисленные у мужского пола, в гораздо меньшей степени присущи женскому полу. Конституционные аномалии обмена веществ подагра, ожирение и т. п. наблюдаются у женщин, пожалуй, в одинаковой мере, как у мужчин, но конституционные аномалии более частного характера довольно часто пребывают у женщин в скрытом состоянии, хотя и могут передаваться мужскому потомству подобно тому, как передается, напр., гемофилия.
Конституция, как внешнее проявление биохимического процесса.
Жизнь сложный химический или точнее биохимический процесс. В жизни определенного организма этот сложный процесс протекает в определенной внешней форме, присущей данному организму. Естественно поэтому сделать заключение, что особенности химических процессов или определяют самую внешнюю форму данного организма
Конституция проявление биохимического процесса.
или очень тесно с нею связаны, из чего следует далее весьма заманчивый вывод, что по внешней форме организма или по отдел-ьным внешним признакам можно сделать заключение о химических процессах, протекающих в этом организме, понять основные особенности его химизма, его обмена веществ. В животноводстве уже издавна чистоэмпирически определенные внешние особенности и признаки животного служат основанием для суждения о сокровенных внутренних т.-е. конституционных качествах. Такими признаками определяется, напр., чистопородность животного или отдельные его качества напр., молочность и т. п.
Вся физиология и патология человека сосредоточивается в конце концов на изучении его обмена веществ, как в нормальном состоянии, так и в состоянии, измененном под влиянием различных вредностей. Разгадать основную особенность этого обмена и выразить его в химической формуле значит определить конституцию человека разгадать основную особенность обмена веществ у женщины значит определить конституцию женщины.
Нужно ли говорить, как бесконечно далека современная наука от такого разрешения вопроса о конституции. А между тем рациональная терапия т.-е., по существу, вся прикладная медицина только тогда станет на правильный путь, когда будет разгадана эта основная биологическая загадка в ее приложении к человеку.
Задача гинекологии в вопросе конституции.
Из вышесказанного уже ясно, каковы в вопросе о конституции задачи гинекологии, как теоретической биологической науки они, так сказать, всеоб емлющего характера. Задачи современной гинекологии, как прикладной дисциплины гораздо скромнее. К ним мы и обращаемся. Прежде всего еще раз подчеркнем, что при лечении женских болезней гинекологу необходимо обращать внимание на обще-конституционные особенности больной, ибо эти особенности могут известным образом влиять на функцию половой системы и на течение тех или иных заболеваний. Так, напр., астеническая конституция определяет чрезвычайно затяжное и вялое течение всех инфекционных заболеваний женских половых органов эта же конституция предрасполагает ее носительницу к выпадению внутренних половых органов главным образом, влагалища и матки, а нужяо сказать, что астеническая конституция у современной культурной женщины встречается довольно часто по некоторым авторам в 30%.
При конституционной наклонности к ожирению у женщин наблюдаются функциональные расстройства в работе яичников в частности женщины, обладающие такой конституционной особенностью, чрезвычайно расположены к столь серьозной женской болезни, как бесплодие абсолютное и относительное. Тоже можно сказать о конституционном нарушении в обмене, углеводов диабетички почти сплошь бесплодны.
Основной конституционный тип женщины.
Женщина мать.
Мы ограничимся только этими примерами и перейдем к рассмотрению специальной частной конституции женщины. Естественно, что к частной конституции женщины мы должны подходить с точки зрения ее половых функций, и здесь не может быть споря.
Проф. М. А. Колосов. Конституция женщины.
что с биологической стороны основной функцией женщины является материнство, а, следовательно, образцовым штандартным женским типом в смысле конституции будет такой тип, который всесторонне и наилучшим образом приспособлен именно к этой функции. Ж е н-щина-мать для гинеколога и вообще для биолога основной конституционный тип женщины. Такой тип определяется своевременным и совершенным развитием, как женской половой системы, так и всех тех особенностей женского организма, которые носят название вторичных половых признаков. Правда, мы должны помнить, что совершенное устройство является довольно большой редкостью. Так, при вскрытии 1000 женских трупов были найдены совершенно нормальные женские половые органы лишь в 14 случаях. Если бы исследование было распространено и на вторичные половые признаки, то, конечно, ни один труп не мог бы вполне удовлетворить идеальным требованиям.
В практической жизни мы не являемся такими ригористами и, подходя к женщине с конституционным мерилом, довольно легко определяем, соответствует ли она основному конституционному типу. Внешние признаки здесь настолько многочисленны и в общем настолько характерны, что уже один внимательный наружный осмотр всего тела дает возможность вывести правильное заключение. Кроме суб ективной оценки всех вторичных половых признаков, так сказать, на-глаз, мы имеем также довольно точный об ективный конституционный показатель в размерах и форме костного таза. Важны не столько абсолютные цифры, сколько взаимное соотношение размеров. В частности важно знать размеры выхода таза. Общесуженный таз у женщины маленького роста миниатюрной с точки зрения конституции будет тазом правильным рахитический таз не говорит о нарушении конституции и вообще не является конституционным признаком, если рахит не считать конституционной болезнью. С другой стороны, воронкообразный мужской таз определенно говорит о нарушении конституционного склада женщины даже в том случае, если все остальные вторичные половые признаки являются типично женскими.
Кроме измерения таза, заманчиво было бы иметь и другие антропометрические измерения и показатели индексы, которыми можно было бы руководствоваться для оценки конституционной типичности. К сожалению, такие показатели недостаточно убедительны и характерны, а между тем подобные измерения трудно осуществимы в обычной практической деятельности врача и требуют специальной подготовки. Во всяком случае такие измерения будут иметь цену лишь тогда, когда они приобретут известную общеобязательность, что, вероятно, и произойдет в недалеком будущем. Пока же мы этого не имеем. Имея перед собой женщину с правильными наружными конституционными признаками, мы с большим правом можем сделать заключение, что и внутренние ее половые органы нормальны с точки зрения конституции. Если у такой женщины мы и найдем недоразвитие или неправильное развитие того или иного внутреннего полового органа, то мы можем думать, что этот недостаток не конституционного характера, а кондиционального. Такое заключение мы можем сделать на основании того, что между отдельными органами наблюдается, как правило, известное закономерное соотношение так наз. корреляция.
Женщина мать является наиболее частым, подавляющим по частоте конституционным типом женщины и, как сказано, такой тип мы должны признать основным и образцовым.
Конституционные типы женщины.
Инфантильный тип женщины.
Вторым по частоте конституционным типом женщины является тип инфантильный, т. е. такой, при котором взрослая женщина сохраняет или общий вид habitus или отдельные особенности и черты детского организма, организма девочки. В первом случае мы будем говорить об общем инфантилизме, во втором о частичном парциальном. Когда инфантильных особенностей бывает много, то уже по одному наружному осмотру нетрудно определить принадлежность к инфантильному типу. Однако, гораздо чаще на детской ступени развития останавливаются только отдельные органы, и лишь отдельные признаки говорят за конституционную инфантильность. Из внешних признаков, характерных для инфантилизма взрослой женщины, укажем на равномерное, но довольно обильное отложение подкожного жирового слоя, на маленькое, округлое, бедное мимикой лицо с относительно большими глазами, на отсутствие растительности на лобке и под мыш-. ками или слабое развитие растительности, на детскую форму грудных желез и т. д. В соответствии с этим, а иногда и независимо от этого, внутренние половые органы такой женщины могут остановиться на той или иной ступени развития матка зародышевая, матка девочки, матка подростка. Нечего и говорить, что и психика инфантильной женщины в значительной степени сохраняет те или иные черты психики детской. Взрослые женщины с общим конституционным инфантилизмом встречаются не часто, вероятно, вследствие того, что они не выживают и не достигают зрелого возраста, а до достижения этого возраста не могут обратить на себя внимания, как инфантилички, и трактуются, как астенички или как истощенные тем или иным заболеванием. Если общий инфантилизм встречается редко, то, напротив, частичные проявления инфантилизма встречаются довольно часто до 20%. Определение инфантильных черт и особенностей не сопряжено с большими затруднениями, но далеко не всегда можно определенно высказаться, является ли данная инфантильная особенность конституционной генотипйчной или кондициональной фенотипичной. Здесь, главным образом, надо опираться на анамнестические и генеалогические данные, поскольку они могут быть собраны с достаточной полнотой. Так, напр., если в анамнезе имеются определенные указания на то, что весь организм или отдельные его органы до известного возраста развивались вполне нормально и только под влиянием явной внешней вредности напр., инфекционной болезни, особенно скарлатины остановились в своем развитии, то следует признать, что в данном случае инфантилизм не конституционный. С другой стороны, если оба родителя или один из них носит черты астенической конституции, то такая конституция, передаваясь по наследству, может дать или астеническую или инфантильную конституцию. Не следует, однако, забывать, что и у вполне здоровых родителей может родиться дочь с явными чертами Инфантилизма.
Инфантильная конституция представляет большой практический интерес для гинеколога-акушера ею обусловливается большой процент женского бесплодия от нее зависит известный процент привычных выкидышей и привычных преждевременных родов, плохая родовая деятельность и плохая послеродовая инволюция, известный процент токсикозов беременности, внематочных беременностей и т. п. Перечи-
Проф. А. М. Колосов. Конституция женщины.
сленные здесь влияния конституционного инфантилизма касаются, главным образом, чадородной функции женщины. Ими в достаточной мере об ясняется то, что женщины с инфантильной конституцией имеют очень ограниченное потомство. Что касается значения инфантильной конституции для чисто гинекологических заболеваний, то пока, к сожалению, гинекологический материал недостаточно разрабатывался под этим углом зрения. В виду этого трудно, напр., определенно высказаться, как влияет инфантильная конституция на предрасположение и течение различных заболеваний, напр., опухолей, инфекционных заболеваний и т. п. Как указано выше, инфекционные заболевания половой сферы в том числе гоноррея у женщин с астенической конституцией протекают вяло и длительно. То же самое можно сказать и о конституции инфантильной.
Женщина-дева.
Третьим конституционным типом женщины я считаю тип женщины-девы. Этот тип является переходным между инфантильной женщиной и женщиной-матерью. Физически такие женщины часто обладают всеми чертами, характерными для женщины-матери, и разве только в их общем облике можно уловить некоторую долговязость. Но в психике таких женщин есть какой-то из ян. Из ян этот касается сферы сексуальных отношений. Такие женщины не просто холодны или индифферентны в сексуальном отношении, но они с непреоборимой брезгливостью и отвращением относятся к самой мысли о половом сожительстве. Такого рода женщины фатально обречены на безбрачие, и очень большой процент старых дев состоит именно из женщин этого конституционного типа. Если иногда такие женщины под влиянием тех или иных причин и выходят замуж, то обычно такой брак или остается фиктивным в биологическом смысле, или очень скоро кончается Фактическим разводом.
Женщина-мужч ина.
Четвертым конституционным типом мы будем считать женщину с чертами мужского склада, женщину-мужчину мужланка таково народное название женщины этого типа. Ясно, что в наиболее резко выраженном виде такая женщина будет представлять из себя то, что понимается под термином гермафродит.
Определение некоторых мужских особенностей и черт в организме женщины не представляет особенных трудностей. К таким признакам относятся крепкий костяк, мускулистость, слабое развитие подкожного жирового слоя особенно в области ягодиц, мужская талия мужской таз, характерная для мужского типа волосистость в области лобка в виде треугольника с основанием на лобке и вершиной, направленной к пупку, низкий голос и т. п.
Главный интерес такие женщины представляют опять таки в от- ношении чадородной функции бесплодие, парадоксально вялая родовая деятельность у женщины прекрасного, иногда могучего сложения. Сюда в значительной степени относятся женщины с так называемой атлетической конституцией. Большой интерес такие женщины представляют в психологическом, сексуальном и социальном отношениях. С точки зрения гинекологии следует отметить большую частоту опухолей яичников у таких женщин.
Гипертония и гипотония. Другие классификации.
Этими четырьмя конституционными типами и можно было бы ограничиться в прикладной гинекологии. Изучение особенностей течения женских болезней у каждого из этих типов представило бы большой практический интерес и дало бы со временем ценный материал для теоретических выводов и соображений. К сожалению, пока мы в своей деятельности очень мало пользуемся таким конституционным подходом к нашим больным. Это об ясняется, во-первых, тем, что интерес к конституции появился сравнительно недавно, а во-вторых и главным образом, тем, что пока нет общепринятых об ективных признаков, по которым можно было бы отнести каждую женщину к тому или иному типу. Там, где тип выражен резко, вопрос решается легко и просто, но во многих случаях мы имеем переходные формы, и тут часто является вопросом вкуса, к какому типу отнести женщину с нерезко выраженной конституционной характеристикой. Заманчива мысль определять тип антропометрическими измерениями нужно, однако, еще раз сказать, что на практике такие измерения приводят к желательному результату как раз лишь в тех случаях, где уже один внимательный осмотр дает возможность сделать правильное заключение. При массовых исследованиях антропометрические измерения,напротив, очень уместны, так как при их помощи мы можем построить вариационные кривые, очень показательные и ценные по своей наглядности.
Если мы примем выше предложенную классификацию женских конституционных типов, то ради удобства можно, обозначить их в порядке постепенности римскими цифрами I, II, III и IV I женщина-мать, II инфантильная женщина, III женщина-дева и IV женщина-мужчина.
Гипертония и гипотония.
Кроме этой половой конституционности, для гинеколога важно выяснять и общечеловеческую конституционность женщины. К сожалению, и здесь мы наталкиваемся на большие трудности вследствие того, что, как сказано выше, женщины в конституционном отношении дифференцированы менее определенно, чем мужчины, а также и в виду отсутствия общепринятой и, так сказать, общеобязательной систематики конституций. Пожалуй, только астенический тип пользуется широким признанием. Хорошо бы гинекологам усыновить хотя бы этот тип, но, быть может, следовало бы сделать шаг вперед и принять подразделение на два типа гипертонический и гипотонический. К первому мы будем причислять женщин с повышенным жизненным тонусом, ко второму с пониженным сюда естественно войдут все асте-нички. Женщины с неясно выраженным тонусом будут представлять третий промежуточный тип. Для краткого обозначения этих типов можно принять символы — -, и О.
Таким образом мы будем располагать семью символами, при помощи которых можно охарактеризовать 12 различных конституционных типов І, I, Г ІІ, II и II0 111, III, III0 IV, IV, и IV0.
Думается, что, по крайней мере, для первого времени такой классификации будет вполне достаточно и, вероятно, распределение нашего материала по этим рубрикам даст нам не безынтересные данные.
Другие классификации.
Предложенная мною классификация женских конституционных типов почти совпадает с класификацией, предложенной Л. Л. Окинчицем, который в основу женской конституции ставит три главных типа нормальную, инфантильную, интерсексуальную женщину. Первые два типа совпадают с первыми двумя моими типами, но я созна-
Проф. М. А. Колосов. Конституция женщины.
тельно избегаю термина.нормальная, ибо самое понятие нормы1 далеко еще не установилось в науке, а с другой стороны, женщина маленького роста, напр., и в силу этого ненормальная вполне может подходить под первый тип. Третий тип Окинчица вполне совпадает с моим четвертым типом, но он предлагает широко принятый термин интерсексуальная, т. е межполая женщина по другим терминологиям этот тип носит название гетеросексуального женщина с чертами мужского пола. Третий мой тип женщину-деву я выделяю потому, что этот тип, по моим наблюдениям, несомненно существует, но он, естественно, редко попадает под наблюдение гинекологов и акушеров и потому мало им известен.
Из других классификаций женской конституции особенно продумана классификация Матеса. Эта классификация уже много сложнее в ней семь типов.
Надо отметить, что в обыденной врачебной жизни наблюдается иногда стремление определять женщину с конституционной стороны теми характеристиками типами, которые предложены для мужчин. Из таких характеристик особенно привились следующие астенический тип тип женщины с ослабленной энергией жизненных процессов, женщин длинного роста, худых и плоскогрудых. В старину этому типу соответствовал так наз. чахоточный тип status phtysicus. Далее, в применении к женщине часто стало встречаться определение пикнический тип. Это женщины с определенной наклонностью к полноте, однако с равномерным и характерным для женского пола распределением этой полноты без уклонения в сторону патологического ожирения.
Невозможность терапевтического воздействия на конституцию.
Мы затронули лишь основные вопросы огромной проблемы о конституции женщины. И совсем не коснулись того, возможно ли с нашей стороны какое либо терапевтическое воздействие на конституционные отклонения от основного типа. Из того определения конституции, который мы дали в начале этой главы, явствует, что при теперешнем уровне наших знаний мы в этом направлении совершенно бессильны. Тем более мы бессильны предотвратить передачу конституционных аномалий по наследству. Здесь все подчинено игре случая в момент слияния хромозом с их таинственными генами.
В отношении специально женских конституционных аномалий мы можем лишь утешать себя тем, что эти аномалии, обрекая большей частью своих носительниц на бесплодие, тем самым не имеют слишком отрицательного значения в евгеническом смысле и, пока такие аномалии не достигли большого распространения, они не грозят человечеству ни вымиранием, ни даже вырождением.
Глава 10. Гигиена и диэтетика женщины.
Прив.-доцент М. А. Теребинская-Попова Ленинград.
Для современной нам эпохи развития медицинской науки является характерным стремление предупреждать заболевания и ставить организм в наилучшие условия борьбы с ними, а не ограничиваться лечением уже развившихся форм.
Эти принципы в полной мере должны проводиться и в гинекологии, так как во многих случаях по мнению Груздева, по крайней мере, в 4 из 5 главных групп заболеваний женщины профилактика дает больше, чем терапия. Задача гинеколога особенно ответственна, так как здоровье женщины есть в то же время и здоровье матери -производі ельницы. В настоящее время эта задача приобретает особое значение в силу новых факторов, выступивших на сцену, из которых на первом плане стоит изменившаяся психология самой женщины, достигшей более высокого интеллектуального развития, переставшей удовлетворяться прежними формами жизни и пожелавшей принять активное участие в различных отраслях труда и знаний, в общественной и политической жизни. С другой стороны, и социальные условия, изменившиеся формы брака и семьи вынуждают женщину нести сложные функции, не только биологические, но и социальные. В настоящее время нет почти ни одной отрасли труда, в которой женщина не принимала бы участия. В совокупности это делает нагрузку для женского организма чрезмерной. Еще Спенсер говорил, что всегда и повсюду развитие враждебно воспроизводительным силам, так как более развитая нервная система притягивает из общего запаса больше питания и тем неизбежно уменьшает питательный материал, который мог бы пойти на воспроизведение новых жизней. Мечников полагает, что прогрессивное развитие женщины должно совершаться в ущерб ее способности размножения, вскармливания и воспитания детей.
И действительно, в настоящее время нам приходится видеть, что женский организм резко слабеет, быстро изнашивается, а иногда и вовсе не выдерживает борьбы за существование. Так, общепринятая для среднего роста женщины норма от 156 cm наблюдается уже у меньшинства, как это вытекает из моих наблюдений над роженицами Ленинграда, среди которых больше половины 55% не достигали нижней границы этой нормы, т.-е. рост их колебался от 138 до 155 cm. Цифра, указываемая Штратцем для женщины, 170 cm, встречается лишь в 1,7% случаев. Параллельно общему недоразвитию нарастает и процент узких тазов, а следовательно, и всех осложнений родов, связанных с этим.
Поэтому, в настоящее время вопрос о профилактике женских болезней, другими словами, вопрос о создании типа здоровой крепкой
Руководство по женским болезням. 14
210 Пр.-доц. М. А. Теребинская-Попова. Гигиена и диэтетика женщины.
женщины, способной выдержать все тяготы, которые возложила на нее природа с одной стороны и цивилизация с другой, встал в полном об еме, и в современных руководствах по гинекологии эта глава является обязательной.
Развитие женского полового аппарата идет несколько волнообразно, хотя и в связи с общим развитием организма. Поэтому гигиена девочки должна быть не только общей гигиеной растущего детского организма, но и специальной гигиеной развивающегося женского организма, которому в будущем предстоит исключительно сложная и ответственная функция. Вся жизнь женщины естественно разбивается на несколько больших периодов, характеризующихся особым состоянием полового аппарата соответственно этим периодам удобнее всего рассмотреть гигиену и диэтетику женщины.
Уход за новорожденной.
Общий уход за новорожденной девочкой сводится прежде всего к уходу за чистотой кожи ежедневные теплые обмывания или ванны, сухие пеленки, пеленанье со свободными ручками. Соблюдения крайней чистоты требует уход за пупком в периоде отсыхания пуповины и в первые дни после отпадения ее бинтики должны применяться обязательно стерильные. Наилучшей профилактической мерой против заражения глаз новорожденного является впускание в кон юнктивальные мешки обоих глаз по одной капле 1% раствора ляписа или 3% Ъ% протаргола немедленно после родов способ Кредё.
Кроме общего ухода, необходимо обратить особенное внимание уже с первых дней на состояние наружных половых органов. Обмывания теплой водой и особенно обтирания должны производиться осторожно. Следует иметь в виду, что иногда у новорожденных девочек имеются кровянистые выделения, по виду и характеру напоминающие менструацию.
Гальбан их таковыми и считает и приписывает их появление влиянию гормонов материнского организма. Обычно кровянистые выделения длятся несколько дней и не требуют специального лечения. Захар иас наблюдал их в 2,5%, а Байш считает их еще более редкими, что, повидимому, более правильно.
Случаи переноса гонорройной инфекции на наружные половые органы новорожденной, несомненно, возможны, если больная мать берет распеленатого ребенка к себе в постель или сама моет его, не вымывши предварительно рук и сосуда для обмывания. Если заражение глаз происходит непосредственно во время родов, то заражение гонорройным ядом вульвы у новорожденной развивается в общем не раньше конца первой недели, что говорит о нарушении правил ухода. Хотя гонорройные вульво-вагиниты в этом возрасте лишь в исключительно редких случаях ведут к поражению верхних отделов половых органов, тем не менее они сами по себе могут повести к слущиванию эпителия, к образованию ссадин и из язвлений и даже к склеиванию и сращению стенок влагалища в будущем. Поэтому матери и лицу, ухаживающему за ребенком, должны быть предписаны строгие меры соблюдения чистоты, особенно при наличии у них гонорреи мать должна знать о том. что ее выделения опасны даже для новорожденной она не должна брать к себе ребенка, недостаточно закрытого пеленками обмывание наружных частей следует производить чисто вымытыми руками, каждый раз новым куском ваты губки плохо дезинфицируются и употреблять их не следует из отдельного, специально для этой цели предназначенного тазика или чашки.
Уход за новорожденной. Дошкольный период.
Остающееся на долго катарралыюе состояние вульвы может быть причиной мастурбации, которая иногда возникает у маленьких девочек бессознательно, на почве раздражения Винкель.
Питание должно быть строго установленным, не более 6 раз в сутки, через правильные промежутки, с большим пропуском ночью количество молока не должно превышать 500 gr в день в первые недели.
Ребенок должен находиться в отдельной кроватке, не