Оригинальные и переводные издания на русском языке, выпущенные в России в дореволюционный и советский период

Учебник акушерства

Автор: Жорданиа И. Ф.
Год выпуска: 1964
Издательство: Медицина
Город: Москва
Издание: четвёртое, стереотипное
Страниц: 596
Аннотация:

В учебнике приводятся основные данные и общепринятые установки в практике родовспоможения. Физиологические и патологические процессы, протекающие в организме матери и плода, рассматриваются с точки зрения материалистической физиологии Сеченова и Павлова. По тем вопросам, по которым среди большинства акушеров нет единого мнения, изложены господствующие взгляды. По спорным вопросам автор высказывает и свое личное мнение. Нет сомнения, что изложение спорных вопросов акушерства будет возбуждать интерес к работе в студенческой научной организации.



Учебник акушерства. Жорданиа

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Создавая учебник, автор преследовал цель — изложить курс акушерства с учетом достижений отечественной науки.
Последние руководства для студентов Г. Г. Гентера и К. К. Скробанского, написанные почти 20 лет назад, значительно устарели. Изменилась за это время и программа по акушерству. Это послужило поводом к созданию нового учебника.
В учебнике приводятся основные данные и общепринятые установки в практике родовспоможения. Физиологические и патологические процессы, протекающие в организме матери и плода, рассматриваются с точки зрения материалистической физиологии И. М. Сеченова и И. II. Павлова. По.тем вопросам, но которым среди большинства акушеров нет единого мнения, изложены господствующие взгляды. По спорным вопросам автор высказывает и свое личное мнение. Нет сомнения, что изложение спорных вопросов акушерства будет возбуждать интерес к работе в студенческой научной организации.
В учебнике имеются разделы Очерк истории развития отечественного акушерства и некоторые другие, обычно опускаемые в учебниках по акушерству. Без них, по мнению автора, в учебнике имелись бы существенные пробелы. С анатомией женских половых органов студент может ознакомиться в учебниках анатомии и гинекологии.
Иллюстрации в учебнике акушерства имеют не только вспомогательное, но и самостоятельное значение. Составлению их было уделено много времени и внимания.
Подавляющее большинство рисунков являются оригинальными. При составлении некоторых из них использованы мотивы идеи или характеры зарисовок иллюстраций, помещенных в руководствах В. С. Груздева, Г. Г. Гентера, Э. Бумма, Р. Яшке, В. Вейбеля и др. Единичные рисунки заимствованы из этих руководств полностью.
В создание иллюстративной части учебника много старания и труда вложили художники Медгиза А. М Гуревич, В. А Оттесен и Б. П. Шку-ратов, работавшие под руководством автора.
Если эта книга поможет студентам усвоить основы акушерства и окажется для них полезной на первых порах врачебной работы, автор будет полностью удовлетворен. Все замечания читателей автор примет с большой благодарностью.
Широкая и глубокая критика поможет исправить невольные ошибки, изъять ненужное, добавить необходимое.
При составлении учебника мне оказывали существенную помощь советами сотрудники руководимой мной клиники и ряд товарищей акуше-ров-гинекологов. Всем им приношу свою искреннюю благодарность.
Авто р
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Второе издание учебника акушерства содержит ряд новых сведений, которых не было в первом издании. Оно дополнено очерком развития акушерства и гинекологии за рубежом. Расположение материала и акушерская терминология соответствуют программе курса акушерства и гинекологии. Изложение материала, касающегося дородового отпуска и аборта, приведено в соответствии с изменившимся в СССР законодательством по этим вопросам. Некоторые изменения и коррективы внесены и в другие главы. При этом автор руководствовался достижениями науки, а также критическими замечаниями и рекомендациями, которые были сделаны ему рядом клиницистов акушеров-гинекологов, коллективами кафедр акушерства и гинекологии, научными обществами акушеров-гинекологов Киевское, Харьковское и др., практическими врачами и студентами медицинских институтов. Автор выражает всем им свою глубокую благодарность.
Надо полагать, что и в исправленном варианте учебник не свободен от недостатков. За критические замечания автор будет искренне признателен своим читателям.
Авто р
ВВЕДЕНИЕ В АКУШЕРСТВО
ВВЕДЕНИЕ
Гинекология в широком смысле этого слова наука о женщине. Задачей гинекологии является изучение физиологических и патологических процессов, протекающих в организме женщины, главным образом в ее половой сфере.
Гинекология состоит из двух частей. Одна ее часть занимается изучением изменений в организме женщины, не связанных с процессами размножения. Эта часть гинекологии называется учением о женских болезнях или гинекологией в узком смысле этого слова. Другой частью гинекологии является акушерство. Это отрасль клинической медицины, изучающей специфические физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины в связи с зачатием, беременностью и родами и в послеродовом периоде. Все эти процессы должны, и в громадном большинстве случаев так оно и бывает, протекать без каких-либо осложнений. Если осложнения все же имеют место, то обычно они зависят от различных патологических состояний материнского организма и развивающегося плода. Осложнения часто возникают также вследствие несовершенства наших знаний, неправильного использования на практике достижений акушерской науки, неправильной организации работы в лечебном заведении, под наблюдением которого находилась данная женщина до родов женская консультация или куда она поступила на роды стационар родильного дома.
Без использования достижений различных медицинских дисциплин, как теоретических, так и клинических, нельзя правильно понять и оценить сущность процессов, происходящих в организме беременной женщины, роженицы и родильницы, а также в организме плода и новорожденного.
Без этого не может быть намечена и осуществлена необходимая и рациональная помощь.
В акушерской практике физиологические процессы очень часто внезапно переходят в патологические, а поэтому акушерская помощь носит обычно неотложный характер. Правильно и своевременно оказанная акушерская помощь в громадном большинстве случаев позволяет спасти жизнь и сохранить здоровье и женщины, и ее ребенка. Кроме этого, акушерская помощь относится к числу наиболее распространенных видов медицинской деятельности. Отсюда следует, что знание основ акушерства необходимо врачам любой специальности. Каждый из них может оказаться в положении акушера хотя бы на час, и притом час ответственный, когда от его действий будет зависеть судьба матери и ее плода или нескольких плодов при многоплодной беременности.
Таким образом, основной чертой, отличающей акушерство от любой другой клинической дисциплины, является то, что оно занимается изучением главным образом нормальных процессов, происходящих в определенный период жизни в организме женщины имеющие иногда место патологические процессы должны быть по возможности предотвращены и полностью устранены.
Наши русские акушеры еще в XIX столетии прекрасно понимали, что движение вперед акушерской науки возможно лишь в том случае, если она впитает в себя достижения теоретических медицинских дисциплин, особенно физиологии. В этом отношении много сделали А. Я. Крассовский, К. Ф. Славянский, А. И. Лебедев, Н. Н. Феноменов, И. П. Лазаревич и и многие другие. Огромное влияние оказали па развитие акушерской науки выдающиеся труды И. М. Сеченова, С. Н. Боткина, И. П. Павлова. Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского и их учеников и последователей.
Перспективы дальнейшего развития акушерства чрезвычайно широки. Особое значение и не только теоретическое приобретает изучение причин наступления родов, роли нервных механизмов в течении беременности и родов, методов обезболивания родов, создание рациональной терапии при различных формах патологии беременности, родов, послеродового периода и пр.
ГЛАВА I
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ В РАЗВИТИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Развитие любой отрасли знаний неразрывно связано с общественным строем топ или иной эпохи, им обусловливается и им определяется. Последовательно возникавшие общественные формации феодализм и в особенности капитализм имели своим следствием расширение общенаучных познаний. Развивались и медицинские дисциплины, в том числе и гинекология, особенно в той ее части, которая охватывает вопросы акушерства. Прогресс пауки в этом направлении особенно сказался в развитии родовспоможения, охраны здоровья новорожденных, борьбы с детской смертностью. Однако если проследить ход исторического развития акушерства, можно установить, что капиталистический строй, а тем более феодальный, не вел действительную эффективную борьбу за сохранение жизни новорожденных.
Оказание помощи рожающей женщине один из древнейших видов медицинской помощи. Вначале возникла примитивная акушерско-гинекологическая помощь. В дальнейшем были открыты университеты, расширилось преподавание акушерства во вновь организованных клиниках. Все это явилось мощным толчком к развитию акушерства, которое в нашей стране пошло своим самобытным путем.
Наиболее древняя, эмпирическая, так называемая народная медицина свидетельствует о том, как народная мудрость и наблюдательность изыскивали разнообразные акушерские пособия и приемы, позволяющие вступать в борьбу с непонятными болезненными процессами в организме рожающей женщины. Было бы ошибочным и неправильным отметать, порицать и осмеивать народную медицину хотя бы уже по одному тому, что многое в ней было рациональным, основанным на наблюдательности, опыте и живой мысли человека.
Гинекология в широком смысле этого слова акушерство и женские болезни справедливо считается одной из древнейших отраслей клинической медицины. Особенно это относится к акушерству. Первые сведения о зачатках гинекологии мы находим в древнейших папирусах, относящихся к эпохе за 22 15 веков до нашей эры папирусы из Фаюма, из Кахуна, папирусы Эберса и др., в индусских священных книгах, относящихся к VI III векам до нашей эры, в иудейских книгах Моисея и др. В этих документах содержатся сведения о продолжительности беременности, диететике беременных, оказании помощи при нормальных и патологических
родах операция поворота плода, эмбриотомия и др. в них упоминается об обязательности оказания помощи в родах бабками Тибет, Древний Восток, а также о некоторых женских заболеваниях аменорея, кондиломы, смещение матки и др. и их лечении.
Значительное развитие получила гинекология в Древней Греции и Древнем Риме. Этому особенно способствовали Гиппократ V IV век до и. э., уделивший в своих трудах гинекологии значительное место, Аристотель IV век до н. э., Цельс I век и. э., Соран Эфесский II век н. э., и Гален конец II века н. э. и др.
Оставляя в стороне немало заблуждений этих выдающихся для своего времени врачей, следует отметить, что им уже были известны многие методы акушерского и гинекологического исследования, операции поворота плода на ножку, извлечения его за тазовый конец, эмбриотомия они были знакомы с опухолями половых органов женщины фибромиома, рак, смещениями и выпадениями матки, воспалительными гинекологическими заболеваниями и др.
В эпоху средневековья развитие гинекологии в Западной Европе приостановилось. В роли врачей здесь в это время выступали невежественные монахи.
Вместо оказания рациональной помощи больным женщинам и риже-ницам они прибегали к молитвам, заклинаниям, магическим формулам господствующее положение занимали суеверные взгляды, ценное же наследие античной медицины забывалось.
В эпоху регресса науки в Западной Европе научная медицина вообще и гинекология в частности представляется восточными странами. Лучшими представителями арабской медицины были Разес Rases 860 932, Авер-роес Averroes XII век и др. Ими было собрано и сохранено медицинское наследие античного мира. Особая заслуга в этом отношении принадлежит выдающемуся таджикскому врачу Ибн-Сине Авиценна, 980 1037, составившему целую энциклопедию медицины, охватывающую все клинические ее разделы, в том числе и акушерство и женские болезни. Ибн-Сина не только собрал и систематизировал наследие Гиппократа, Галена, Цельса и других корифеев греко-римской медицины, но и обогатил их своим личным громадным опытом.
Первые проблески возрождения науки стали обнаруживаться в Западной Европе в конце средних воков. Однако в то время университеты в Салерно, Неаполе, Падуе, Болонье, Париже и в других крупных центрах Европы все еще были пропитаны духом схоластики. В области акушерства и женских болезней, как и по другим медицинским дисциплинам, в этих университетах занимались главным образом компиляцией и комментариями знаний, сохранившихся от древнегреческой и древнеримской науки. Значительным шагом вперед в развитии гинекологии следует считать введение в Салернском университете в XIII веке изучения анатомии женского организма на трупах. Вскрытие человеческих трупов стало затем производиться и в других университетах. К XV веку количество вскрытий исчислялось ужо сотнями. Это дало возможность не только достаточно полно изучить строение половых органов женщины, но и добыть новые факты, послужившие прогрессу акушерства и женских болезней установление Бе-невиени Вепо іепі в XV веке факта утробной передачи сифилиса от матери плоду производство Беренгарно Карни В. da Carpi в 1507 г. операции полного удаления матки и др.
Однако начало новой эры в развитии медицины, в том числе и гинекологии, относится к XVI веку, когда благодаря плеяде выдающихся анатомов Везалию Vesalius, Фаллопию Fallopio, Евстахию Eusta-chius и др. медицина получила морфологическую основу и этим созда-
лись предпосылки для развития клинических дисциплин, особенно хирургии.
Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре Arabroise Раге, 1510 1590 вернул акушерству забытую операцию поворота плода на ножку. К этому же времени относятся сведения о производстве французскими хирургами операции кесарева сечения, которая была известна задолго до этого, но также была забыта открытие англичанином П. Чемберленом Р. Chamborlen в 1569 г. акушерских щипцов, долго еще после этого державшееся изобретателем и его наследниками в секрете введение в практику маточных пессариев и гинекологических зеркал Паре, влагалищных ирригаторов Иоэль ІоеІ, 1570 1597 1 разрез заращенного гимена Паре при скоплении крови во влагалище разрез влагалищного свода при нагноившемся параметрите Рош Rochs, 1542 прокол живота при скоплениях жидкости в брюшной полости Иоэль полное иссечение матки Руссе Rousset, 1581 и другие операции. Было предложено много лекарственных средств для лечения больных с различными видами акушерской и гинекологической патологии. Все это подготовило тот блестящий период развития, в который вступила гинекология во Франции в XVII веке.
Развитию гинекологии способствовало открытие в XVII веке в Париже, в госпитале НбісІ-Dieu, первой акушерской клиники. До того в этом госпитале имелась лишь палата для рожениц, открытая в XIII веке. Здесь создалась выдающаяся школа акушеров, наиболее знаменитым представителем которой был Ф. Морисо F. Mauriceau, 1637 1709. Им написано капитальное руководство по акушерству, основанное на личных наблюдениях над 3000 рожениц, усоверпіенствована техника акушерских операций, предложена методика извлечения последующей головки при тазовых предлежаниях, применяющаяся и в настоящее время, а также предложены акушерские инструменты для извлечения перфорированной головки п др. В это же время 1690 в Германии вышел учебник повивального дела, написанный придворной акушеркой ІО. Зигемундин J. Siege-mundin. В этой книге наряду с другими сведениями приводится описание родов в тазовом предлежании и помощь при них, описываются некоторые акушерские операции, в частности комбинированный поворот плода на ножку.
С начала XVIII века гинекология как самостоятельная отрасль науки получает распространение не только во Франции. Врачебную помощь при родах п женских болезнях начинают оказывать в Англии, Голландии, Германии, России и в других странах. Этому способствовал большой прогресс, которого к тому времени достигла наука в области анатомии и физиологии. В указанный период выделилась плеяда выдающихся врачей, много сделавших для развития акушерства и учения о женских болезнях. Среди них особого внимания заслуживает голландец Г. Девентер Н. Deventer, 1651 1724, справедливо считающийся основоположником учения об узком тазе Ж. Пальфин J. РаІІуп, 1650 1730, нидерландский хирург, который вторично после П. Чемберлена изобрел акушерские щипцы, обнародовал свое изобретение н внедрил его в практику англичанин В. Смолли W. Smollic, 1697 1763, один из основоположников учения о механизме родов, усовершенствовавший вместе с французом А. Левре A. Levret, 1703 1780 акушерские щипцы Ж. Боделок J. Baudelocque, 1746 1810, разработавший н внедривший в акушерскую практику измерение таза, применяемое и в настоящее время им же написано на французском языке классическое руководство но акушерству, переведенное почти на все европейские языки. О выдающемся русском акушере XVIII века Н. М. Максимовиче Амбодик будет сказано ниже.
XVIII век ознаменовался открытием родильного дома-клиники в Страсбурге 1729 и первой университетской акушерской клиники в Геттингене 1751.
Развитие учения о женских болезнях значительно отставало от развития акушерства и выражалось главным образом в изучении техники гинекологических операций. В системе высшего медицинского образования женские болезни включались в курс то акушерства Германия, то хирургии Франция. Только в XIX веке женские болезни окончательно слились с акушерством и вместе с ним составили самостоятельную дисциплину гинекологию, состоящую, как уже упоминалось, из акушерства учение о беременности, родах и послеродовом периоде, включая учение о новорожденном и учения о женских болезнях гинекология в узком смысле этого слова.
XIX век характеризуется пышным развитием гинекологии. Этому способствовали выдающиеся открытия XIX века в области морфологии прогрессивное для того времени учение Р. Вирхова В. Virchow, 1821 1902 о целлюляриой патологии в области биологии и бактериологии учение И. И. Мечникова 1845 1916 о фагоцитозе, об этиологии и борьбе со старением человека учение Л. Пастера L. Pasteur, 1822 1895 о брожении и гниении, о вакцинации Ф. И. Земмсльвейса F. I. Senmielwcis, 1818 1865 и Д. Листера D. Lister, 1827 1912 об антисептике учение И. М. Сеченова 1829 1905, С. II. Боткина 1832 1889 и других выдающихся ученых XIX столетия о целостности организма, получившее дальнейшее блестящее развитие в нашем столетни в бессмертных трудах великого физиолога И. П. Павлова, трудах его сподвижников, сотрудников и учеников. Эти открытия оказались подлинным вкладом в гинекологию, как и в другие клинические дисциплины, и предопределили пути дальнейшего их развития.
Все это привело к тому, что был достигнут значительный прогресс, в знаниях по вопросам этиологии, патогенеза, патологической анатомии почти всех основных видов акушерской и гинекологической патологии. Естественно, это повлекло за собой развитие знаний и в области клиники распознавание, клиническое течение, лечение, исход, а также профилактики заболеваний.
Особенно значительными были успехи в борьбе с послеродовыми инфекционными заболеваниями. Родильная горячка, как тогда называли акушерский сепсис, перестала быть бичом родильных домов и рожениц. Более безопасным стало применение операций создались условия для дальнейшего развития оперативного акушерства н оперативной гинекологии. Этому также способствовало введение в практику Д. Симпсоном D. Simpson, 1811 1870 ингаляционного наркоза и первое его успешное применение при акушерских операциях Н. И. Пироговым 1847.
Гинекология развивалась особенно успешно в XIX веке в германских государствах. Из большого количества выдающихся деятелей той эпохи следует отметить венского акушера Л. Боера L. Воёг, 1751 1835, обосновавшего преимущества консервативного ведения родов и противопоставившего это направление чрезмерному радикализму, которому были привержены многие акушеры того времени. Наиболее авторитетным представителем ультрарадикального направления в акушерстве был Ф. Озиандер F. Osiancler, 1759 1822, рекомендовавший щипцы и при нормальных родах, а в патологических случаях допускавший их применение с количеством тракций до 300. Разумный консерватизм Л. Боера и в настоящее время является наиболее принятой во всем мире тактикой ведения родов. Эта тактика исходит из признания анатомо-физиологической основы родового процесса и требования от врача уметь своевременно определить ту грань,
где наука и искусство родовспоможения должны прийти на смену силам природы, ставшим при данных родах несостоятельными.
Заслуживает также упоминания видный немецкий гинеколог Э. Бумм Е. Вшшп, 1858 1925, особенно плодотворно работавший в области послеродовых инфекции, изучения гонореи женщины, оперативной гинекологии. Э. Бумм был исключительно талантливым педагогом. Написанный нм и прекрасно иллюстрированный Учебник акушерства много раз издавался не только в Германии 15 изданий, но и в России и в других странах на нем воспиталось не одно поколение врачей.
Конец XIX века характеризуется повышением интереса врачей к изучению внутренней секреции у женщин, физиологии и патологии менструального цикла, физиологии и патологии беременности, особенно токсикозов беременности, проблемы узкого таза, оперативного акушерства и гинекологии уточнение показании, техника операций и др., физиотерапии и лечебной физкультуры, а также других разделов акушерства и гинекологии. Дальнейшее изучение этих и других вопросов успешно продолжается в XX воке до настоящего времени.
В XIX XX веках в различных странах проведено большое количество конгрессов съездов акушеров-гипскологов. Проведено также несколько международных конгрессов акушеров-гинекологов. Последний международный конгресс состоялся в Монреале Канада в 1958 г.
РАЗВИТИЕ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ В РОССИИ ДО ВЕЛИКОЙ ОКТЯБРЬСКОЙ СОЦИАЛИСТИЧЕСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ
Издавна в России, особенно в центральной ее части, роды проводились по старинному обычаю в бане, так как в те времена она была самым чистым помещением в крестьянском хозяйстве в ней не было никакого хлама, грязи и там, конечно, не содержали скот, который в холодное зимнее время нередко переводили в избу. А. II. Губарев справедливо усматривал в обычае проводить роды в бане эмпирически предугаданные требования современной асептики.
Обычно первый период родов проводился роженицей в ходьбе.Чтобы сделать эту ходьбу более интенсивноіі, роженице предлагали ходить вокруг стола, кладя у каждого угла его по поклону.
Значительный интерес представляет издавна применяемый прием поглаживания и растирания низа живота с боков и поясницы во время схваток. Одновременное этим бабка произносила различные заговоры и молитвы, ухаживала за роженицей, развлекала ее беседой. Как только начинались роды, в доме отпирали все запоры шкафов, дверей, развязывали все узлы и т. д. Это предпринималось с целью облегчения родов. Трудно отрицать определенное положительное психическое воздействие всего этого на роженицу. Вселение спокойствия и уверенности в благоприятном исходе родов вместо с поглаживанием некоторых участков кожи можно рассматривать как элементы неосознанной психопрофилактики родовой боли, получившей научное обоснование в свете учения II. II. Павлова.
Последовый период обычно проводился выжидательно. Нередко пуповину перерезали только после выделения последа. Чтобы ускорить отхождение последа, роженица дула в бутылку, применяла средства, вызывающие рвоту, например, вкладывала в рот собственные косы, пила теплое масло, мыльную воду и т. д.
Заслуживает особого внимания строго выжидательное ведение нормальных родов. Только с появлением признаков тех или иных осложнений родов прибегали к различным лечебным приемам. Среди них наряду с вред-
ными, навеянными суевериями н незнанием сущности родового процесса можно встретить и такие, которые содержали рациональное зерно пальцевое расширение родовых путей, применение различных положений, изменяющих угол наклонения таза, исправление поперечного положения плода и др.
К самым ранним произведениям русской литературы, в которых затрагиваются вопросы акушерства, следует отнести сочинение внучки Владимира Мопомаха царицы Зои, носящее название Мазь. Оно относится к началу XII столетия. Во второй его части содержатся следующие главы 10. О соитии, 11. О беременной и утробном младенце, 12. О том, как вести себя кормилице, 13. Об уходе за ребенком, 14. О благообразии тела.
Упадок Киевской Руси, феодальная раздробленность и княжеские междоусобицы, а в особенности последовавшее вскоре и длившееся три столетия монгольское иго сыграли отрицательную роль в развитии русской экономики и культуры. Русские княжества, будучи под игом варва-ров-завоевателей, служили как бы кордоном, за которым беспрепятственно продолжалось развитие стран Западной Европы. Отсюда понятно, почему русское государство в XVI веке значительно отставало в культурном отношении от стран Западной Европы.
В княжение, а затем в царствование Ивана IV Грозного 1533 1584 русское государство расширяется, превращаясь в многонациональное. Экономические интересы государства заставляют покончить с остатками пошатнувшегося монгольского владычества, ого оплотами на Волге в Казани и Астрахани, и открыть путь к общению со странами Средней Азии. Была предпринята попытка пробиться и к берегам Балтийского моря Ливонская война и преодолеть могущество Польши и Литвы, стоявших на пути экономического общения Русского государства с Западной Европой. Культурная отсталость России сильно мешала решению этих задач. Иван IV и его преемники предпринимают первые меры к ликвидации этой отсталости. Из-за границы выписываются и служат при царском дворе люди, сведущие в военном деле, в науке и искусстве. В Россию прибывают иностранные врачи. Впервые они появились в Москве в княжение Ивана III 1462-1505.
К помощи врачей прибегали, однако, только великий князь, приближенные к нему или знатные бояре. Акушерская же помощь продолжала оставаться в руках бабок.
В 1620 г. царь Михаил Федорович организовал Аптекарский приказ центральное управление, ведавшее всем врачебным и аптекарским делом в России на протяжении последующих 87 лет. В функции этого приказа входило медицинское обслуживание царского двора, подготовка и комплектование войск полковыми врачами, лекарями и костоправами.
Акушерской помощью приказ не занимался.
К концу XVII века относится так называемый Патриарший лечебник, в котором среди 1055 различных параграфов имеются указания на методику лечения плохо развитых сосков белей, неправильного положения плода, затянувшихся родов, родов мертвым плодом и послеродовых заболеваний. При этих болезнях рекомендовалось принимать внутрь смеси различных трав.
Преобразовательная деятельность Петра I в начале XVIII века была вызвана жизненной необходимостью для русского государства развивать производительные силы создавалась опасность возникновения полной зависимости России от стран Западной Европы и захвата ими русских владений. Петр 1 стал строить фабрики и заводы, верфи и арсеналы. Одновременно было обращено серьезное внимание и на состояние здравоохранения в стране.
В 1707 г. в Москве было создано первое в России лечебное учреждение военный госпиталь и при нем медицинская школа. И госпиталь, и школа имели целью оказание главным образом хирургической помощи.
В 1725 г. взамен Аптекарского приказа была организована Медицинская канцелярия иод управлением архиятера старшего врача.
В 50-х годах XVIII столетия должность архиятера занял П. 3. Кондо-ндн. 11. 3. Кондоиди не только поставил вопрос об акушерском образовании, но и практически разрешил его. В 1754 г. Правительствующим сенатом был утвержден проект организации бабичьих школ, имевших целью подготовить научно образованных акушерок, присяжных бабок. Преподавание в бабичьих школах состояло из теоретического курса и практических занятий.
Вести преподавание в школе, согласно проекту П. 3. Кондоиди, должны были один доктор и один лекарь. Доктора должны именоваться профессорами бабичьего дела, а лекари акушерами. Преподавание должно вестись одновременно на русском и немецком языках с тем, чтобы возможно быстрее перейти на русский.
Школы в Москве и в С.-Петербурге были открыты только в 1757 г. когда Сенат отпустил необходимые для этого 3000 рублей. Деятельность школ была весьма скромна за 20 лет Московская школа подготовила всего 35 повивальных бабок, из которых только 5 были русские. Проект также предусматривал организацию экзаменов для бабок, не получивших специального образования, но обладавших значительным практическим опытом. Бабки без аттестата не имели права оказывать акушерскую помощь. Оказание акушерской помощи бедным и неимущим роженицам, согласно проекту, должно производиться бесплатно. Каждая присяжная бабка должна иметь не менее двух учениц, умеющих читать и писать по-русски. По окончании их обучения, на что требовалось 4 года, об успешно закончивших надлежало сообщать в Медицинскую канцелярию.
Однако акушерской помощью пользовались царский двор и высшие круги дворянства, прочее же женское население России было по-прежнему в руках неграмотных бабок, черпавших свои познания исключительно из народного акушерства.
В середине XVIII столетия стали раздаваться голоса русских ученых-патриотов о необходимости увеличить рождаемость и снизить смертность населения. К их числу относится М. В. Ломоносов, поставивший вопрос о необходимости вести борьбу с огромной детской смертностью и калечением женщин в связи с отсутствием медицинской помощи при родах. В 1761 г. в письме к И. И. Шувалову О размножении и сохранении российского народа он писал о необходимости.выбрать хорошие книжки в повивальном искусстве, и самую лучшую положив за основание, сочинить наставление на Российском языке или, сочинив на другом, перевести на Российский к чему необходимо должно присовокупить добрые приемы Российских повивальных искусных бабок для сего созвав выборных долговременным искусством дело знающих, спросить каждую особливо и всех вообще и что за благо принято будет, вместить в оную книжку. Оную, книжку напечатать в довольном множестве, распродать во все Государство по всем церквам, чтобы священники и грамотные люди, читая, могли сами знать и других наставлением пользовать.
Таким образом, вопросы акушерского образования и оказания акушерской помощи стали неотъемлемой задачей в связи с экономическим и культурным развитием Российского государства и нашли свое отражение в мыслях п деятельности передовых людей того времени.
В 1763 г. вместо Медицинской канцелярии была учреждена Медицинская коллегия, во главе которой стал А. И. Черкасов. В осуществлении
проекта М. В. Ломоносова при Московском университете был учрежден медицинский факультет, а Медицинской коллегии было предоставлено право присваивать ученое звание доктора медицины. Так в России было положено начало высшему медицинскому образованию, что устраняло ее зависимость в этом отношении от заграницы. С 1765 г. в курс медицинского факультета было включено преподавание акушерства.
В те же годы 1763 был основан в Москве Воспитательный дом для подкидышей и сирот. Такой же Воспитательный дом был несколько позднее 1770 основан и в Петербурге.
При Московском и Петербургском воспитательных домах были организованы родовспомогательные заведения на 20 коек. Они предназначались для оказания помощи незамужним женщинам и в то же время являлись базой для преподавания акушерства.
К последней четверти XVIII столетия относится и расцвет деятельности Нестора Максимовича Максимовича Амбодик, который справедливо считается основоположником русского научного акушерства.
Н. М. Максимович преподавал акушерство в Петербургской школе для повивальных бабок и одновременно в обоих петербургских госпиталях.С самого начала своей педагогической деятельности он значительно видоизменил и улучшил преподавание в школе, введя не существовавшие до него демонстрации на фантоме. Для этого он заказал по собственным моделям и рисункам фантом женского таза с деревянным ребенком, прямые и кривые стальные шнп-цы клещи с деревянными рукоятками, серебряный катетер и пр. Оп первый ввел в Петербурге в практику акушерские щипцы.
За большие заслуги Медицинская коллегия в 1782 г. присвоила Н. М. Максимовичу звание профессора повивального искусства Среди многочисленных печатных трудов Н. М. Максимовича наибольшую известность и значение имела книга Искусство повивания или наука о бабнчьем деле 1784 1786. Это было первое оригинальное руководство по акушерству, написанное на русском языке. Заслуживает внимания, что эпиграфом к этой книге Н. М. Максимович взял навеянное идеями М. В. Ломоносова изречение Здравый рассудок повелевает больше пещнся о размножении народа прилежным соблюдением новорожденных детей, чем населением необработанной земли неизвестными чужеземными пришельцами.
В конце XVIII столетия Медицинская коллегия наметила реорганизацию высшего медицинского образования, что нашло свое выражение в учреждении в 1798 г. Петербургской и Московской медико-хирургиче-
Нестор Максимович Максимович Амбодик 1744 1812.
Состоял в 1769 г. ученнком-волонтером госпитальной школы С.-Петербургского генерального военно-сухопутного госпиталя. В 1770 г. был направлен обучаться по особой Голицынской стипендии на медицинский факультет Страсбургского университета, который закончил в 1775 г получив после защиты диссертации ученую степень доктора медицины. С 1781 г. начал преподавать в С.-Петербургской повивальной школе, ввел фантомные занятия, внедрил в практику акушерские щипцы. В 1782 г. Медицинская коллегия присвоила ему звание профессора повивального искусства. Написал первое самобытное руководство по акушерству Искусство повивания или наука о бабнчьем деле 1784 1786. Является основоположником отечественного акушерства.
скпх академий. Преподавание акушерства стало вестись на самостоятельной кафедре была установлена должность профессора повивальной науки.
От профессора требовалось знание в совершенстве русского языка, на котором и должно было вестись преподавание. Профессор имел адъюнкта, оператора на должности прозектора и рисовального учителя. Первым профессором акушества в Московской медико-хирургической академии был Г Фрезе, а адъюнкт-профессором Г. Попов. Первым профессором акушерства в Петербургской медико-хирургической академии был И. Конради 1798 1799.
Обе медико-хирургические академии и медицинский факультет Московского университета в конце XVIII столетия еще не имели своих акушерских клиник. С 1797 г. студентов для практических занятий по акушерству направляли в родильные отделения воспитательных домов. Здесь занятия с ними в Петербурге вел Н. М. Максимович, а в Москве
А. М. Шумлянскпй, а после его смерти В. М. Рихтер.
В. М. Рихтер с 1790 г. занимал кафедру акушерства медицинского факультета Московского университета, а с 1801 г. стал во главе организованного в Москве при Воспитательном доме Повивального института. В том же году он написал Руководство к повивальному искусству, основанное на новейших опытах, а в 1810 г. в книге Synopsis praxis medicoob-sietricae quam per nos 20 annos Mosque exercuit W. M. Richter описал свои 624 акушерских наблюдения, в том числе 54 поворота плода и 33 операции наложения щипцов.
В 1797 г. в Петербурге был основан родильный госпиталь на 20 кроватей и при нем Повивальная школа на 22 учащихся.
В 1822 г. профессором акушерства Петербургской медико-хирургической академии был назначен выдающийся клиницист и организатор
С. Ф. Хотовицкий. Он создал образцовую для того времени акушерскую клинику. В 1842 г. он организовал при своей клинике первое в России детское отделение, положившее начало созданию клиники детских болезней. С. Ф. Хотовицкий был не только акушером-гинекологом, но и высокообразованным педиатром. Им написан капитальный труд Педиатрика.
Таким образом, вторая половина XVIII столетия характеризовалась становлением отечественного научного акушерства. В это же время было положено начало специальному среднему и высшему акушерскому образованию.
Следует отметить, что первая половина XVIII столетия характеризовалась стремлением отечественной науки освободиться от засилия врачей-иностранцев, главным образом немцев, многие из которых занимали в России руководящее положение. Постепенно немецкие учебники заменялись русскими, преподавание стали вести на русском языке. Эта борьба закончилась победой самобытной русской акушерской науки. Однако отголоски этой борьбы можно было встретить даже во второй половине XIX столетня.
Во второй половине XVIII столетия Петербург и Москва становятся центрами русской акушерской науки, где предпринимаются первые шаги в организации родовспоможения. Однако для огромного большинства населения России акушерская помощь и в конце XVIII, и в первой половине XIX столетия не существовала, и по-прежнему в этой области почти безраздельно властвовали необразованные бабки и повитухи.
Родильное отделение при Петербургском воспитательном доме после расширения его в 1821 г. имело всего 45 коек, а Родильный госпиталь также после расширения его в 1836 г. имел 27 коек. В 1836 г. оба родовспомогательные учреждения были слиты и превратились в Родовспомогательное заведение, ставшее на многие десятки лет ведущим учреждением рус-
А 2 Учебник акушерства
ской акушерской школы. Оно было вначале запланировано на 1500 родов в год. Через другое учреждение Повивальный институт за первые 50 лет его деятельности прошло 4217 женщин, а за последующие 15 лет 9036. В Москве в 1840 г. была 51 акушерская койка. В первой половине XIX столетия открываются акушерские клиники при Московском 1806, Харьковском 1829, Казанском 1835, Киевском 1844 университетах.
Крассовский Антон Яковлевич 1821 1898.
Окончил Военно-медицинскую академию ныне имени С. М. Кирова. Ученик Н. И. Пирогова. С 1858 по 1875 г. профессор С.-Петербургской медико-хирургической академии, а с 1871 по 1898 г. директор С.-Петербургского родовспомогательного заведения. Написал классический труд Оперативное акушерство вышедший в четырех изданиях, не потерявший значения и в настоящее время. Впервые в России ввел асептику и антисептику в акушерство. В 1 62 г. впервые произвел овариотомию с благоприятным исходом. Основатель первого в России Научного акушерско-гинекологического общества и первого в России Журнала акушерства и женских болезней 1886.
Славянский Кроиид Федорович 1847 1898.
Высшее образование получил в Военін -медицинской академии. Создатель патогистологического и топографо-анатомического направления в акушерской науке. Первый произвел ампутацию влагалищной части шейки матки. Написал руководство по гинекологии. Один из первых начал внедрять асептику и антисептику. По его инициативе были организованы Всероссийские съезды врачей, известные в истории под названием Пироговских съездов. Всю жизнь боролся за самобытность русской акушерской науки.
Тогда как акушерство было уже выделено в отдельную дисциплину, лечение гинекологических больных проводилось в терапевтических и хирургических клиниках. Только в 1842 г. при Петербургской медико-хирургической академии была открыта клиника, имевшая І4 акушерских, К гинекологических и 10 детских коек. К этому времени в русской медицинской литературе появилось 238 научных работ по акушерству.
В 1821 г. профессор Московской медико-хирургической академии Д. И. Левитский написал Руководство к повивальной науке, а в 1841 1843 гг. вышел большой труд профессора той же академии Г. И. Кораблева Курс акушерской науки и женских болезней.
Развитие производительных сил в России к 60-м годам прошлого сто-ления привело к возникновению промышленного капитализма. Крепостнический строй государства, его органы и учреждения, существовавшие до этого времени, стали тормозом для развивающегося капитализма. Настоятельно требовалось проведение ряда реформ и в первую очередь
отмена крепостного права. Развитие промышленного капитализма в России способствовало развитию науки и техники, в частности естественных наук Д. И. Менделеев, И. М. Сеченов, К. А. Тимирязев, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин и многие другие.
Прогресс естествознания и медицины нашел свое отражение и в акушерстве. Этот период вторая половина XIX столетия связан с дея-
Лебедев Алексей Иванович 1850 1923.
Высшее образование получил в Военномедицинской академии. Много работал в области оперативной гинекологии. Применявшаяся им методика консервативного-лечения больных гинекологическими заболеваниями в частности, физиотерапия не потеряла значения и в настоящее время. Первый в России разработал вопрос о показаниях к кесареву сечению, указал на ближайшие и отдаленные результаты этой операции. Последние годы жизни провел на курорте Ессентуки, где оказывал помощь врачам при лечении женских болезней курортными факторами, до этого времени почти не использовавшимися.
Отт Дмитрий Оскарович 1855 1929.
Высшее образование получил в Военномедицинской академии Создатель Повивального Акушерско-гинекологического института в Петербурге и бессменный его директор. Ввел в практику операции перинеотомию и восстановление целости промежности. Блестящий хирург. Пропагандировал влагалищный метод операции. Написал руководство Оперативная гинекология. Создал выездную акушерскую поликлинику для оказания бесплатной помощи бедным слоям населения. Один из организаторов Российского общества акушеров-гинекологов. Был горячим поборником женского медицинского образования.
тельностью крупнейшего представителя русского акушерства Антона Яковлевича Крассовского 1821 1898, ученика Н. И. Пирогова. Следует напомнить, что Н. И. Пирогов впервые применил наркоз при наложении акушерских щипцов.
А. Я. Крассовский долгое время 1858 1875 занимал кафедру акушерства в Петербургской медико-хирургической академии, а впоследствии 1871 1898 состоял директором крупнейшего в стране Петербургского родовспомогательного заведения.
Главной заслугой А. Я. Крассовского перед отечественной наукой надо признать то, что этот замечательный ученый и клиницист сумел вырастить высокоталантливых учеников.
Они К. Ф. Славянский, М. И. Горвиц, Г. Е. Рейн, П. Н. Добрынин и др., а также их ученики А. И. Лебедев, Н. Н. Феноменов, Д. О. Отт, В. С. Груздев, Д. И. Ширшов, Е. М. Курдиновский, Д. Д. Попов и др. занимали соответствующие кафедры медицинских
факультетов русских университетов и сыграли ведущую роль в дальнейшем развитии акушерства и гинекологии.
Крупной заслугой А. Я. Крассовского является создание им капитального труда по оперативному акушерству, где изложено также учение о тазе и механизме родов. В этом труде 1865 А. Я. Крассовский не только подвел итоги своего богатого клинического опыта, но и широко использовал работы русских акушеров. А. Я. Крассовский в предисловии к своей
Груздев Викторин Сергеевич 1866 1938.
Высшее образование получил в Военномедицинской академии. Ученик А. И. Лебедева. В 1900 г. занял кафедру акушерства и гинекологии в Казанском университете, которой руководил до 1931 г. Написал 111 научных работ. Собрал и проанализировал громадный материал по истории русской гинекологии. Автор капитального труда Курс акушерства и женских болезней в трех томах, написанного почти исключительно на основании работ отечественных ученых. Разработал ряд вопросов эмбриологии, анатомии, физиологии полового аппарата женщины. Был одним из организаторов Института усовершенствования врачей в Казани.
Снегирев Владимир Федорович 1847 1916.
Высшее образование получил в Московском университете. В 1886 г. впервые в России открыл гинекологическое отделение при Басманной больнице в Москве в 1889 г. основал гинекологическую клинику Московского университета, а в 1896 г. Гинекологический институт усовершенствования врачей Москва. В 1887 г. организовал Московскоеакушер-ско-гинекологическое общество. Написал классический труд Маточные крови-, течения. Один из первых гинекологов, боровшихся против локалистического понимания болезненного процесса. Впервые поставил перед гинекологами вопрос о необходимости развития консервативных методов лечения гинекологических больных.
книге указывал.при убеждении, что у нас в России еще большой недостаток акушеров и гинекологов, у меня зародилась мысль развить школу акушерскую и гинекологическую, подобно тем школам, которые существуют в Германии, Франции и Англии.
В четвертом издании своего труда Крассовский писал позволяю себе думать, что русская акушерская школа заняла в настоящее время почетное место в ряду других европейских школ.
А. Я. Крассовский впервые ввел антисептику и асептику в акушерство.
В Москве во второй половине XIX столетия кафедру акушерства возглавлял А. М. Макеев, а впоследствии его ученик Н. И. Побединскин.
К последней четверти XIX и началу XX столетия относится деятельность в Москве В. Ф. Снегирева 1847 1916. Этот крупнейший предста-
витель акушерско-гинекологической науки был известен не только как создатель классического труда Маточные кровотечения, но и как неутомимый организатор. Он основал самостоятельную гинекологическую клинику при Московском университете 1889 и Гинекологический институт усовершенствования врачей 1896, а в 1887 г. организовал Московское акушерско-гинекологическое общество. В. Ф. Снегирев был талантливым клиницистом хирургом и педагогом. Среди его учеников были
Лазаревич Иван Павлович 1829 1902.
Окончил Киевский университет. Ученик проф. А. П. Матвеева. С 1862 г. в течение 25 лет занимал кафедру акушерства и гинекологии в Харькове.Автор многочисленных работ по акушерству и двухтомного курса акушерства. В 1869 г. организовал в Харькове Повивальный институт. Был талантливым изобретателем многих акушерских и гинекологических инструментов из них особую известность получили акушерские щипцы.
Феноменов Николай Николаевич 1855 1918.
Окончил Военно-медицинскую академию. Один из первых ввел в акушерство асептику. Автор классического руководства по оперативному акушерству. Предложил ряд новых акушерских операций и акушерских инструментов. Разработал показания и технику большинства акушерских операций. Активно боролся за самобытность русского акушерства.
С. И. Благоволин, А. П. Губарев, Д. Л. Чернеховский, Н. 3. Иванов и др. В. Ф. Снегирев по праву считается основоположником русской гинекологии.
Крупными центрами русской акушерской науки стали в то время также кафедры Киевского А. П. Матвеев и Казанского Н. Н. Феноменов университетов.
Воспитанником киевской кафедры был один из наиболее ярких представителей самобытного русского акушерства И. П. Лазаревич 1829 1902. Он известен как автор Курса акушерства, изобретатель многих видов акушерского и гинекологического инструментария, создатель акушерских щипцов русского типа.
Н. Н. Феноменов 1855 1918, крупнейший акушер-клиницист, создал классическое руководство по оперативному акушерству, разработал технику многих акушерских операций и показания к ним.
Развитие теоретического акушерства выразилось не только в большом количестве научных исследований, но и в организации научных акушерско-гинекологических обществ в крупнейших городах России.
В 1903 г. состоялся I Всероссийский съезд акушеров и гинекологов. До 1917 г. было проведено 5 съездов. Программы съездов включали почти исключительно научно-клинические вопросы организацией акушерской помощи населению они не занимались.
Рост практического родовспоможения шел крайне медленно. Правительство почти не выделяло необходимых для этого денежных средств. Вез же руководителям кафедр и клиник удавалось, отчасти благодаря
Строганов Василий Васильевич 1857 1938.
Высшее образование получил в Военномедицинской академии. Свою деятельность начал земским врачом. Создатель общепринятого во всем мире метода лечения эклампсии. Впервые обратил внимание акушеров на роль микробов в возникновении ряда послеродовых заболеваний, что поставило профилактику их на научную основу.
Рахманов Александр Николаевич 1861 1926.
Высшее образование получил в Московском университете. Основная деятельность была направлена на организацию рационального родовспоможения. Создал в дореволюционное время первый бесплатный родильный приют в Москве с гинекологическим отделением. После Великой Октябрьской социалистической революции принимал активное участие в деле развития родовспоможения. Сконструировал родильную кровать.
частным пожертвованиям, постепенно увеличивать число коек, улучшать оборудование и даже строить специальные здания для акушерских клиник.
В 1869 г. в Петербурге, в 1880 г. в Москве, а затем и в некоторых других городах открываются родильные приюты для оказания бесплатной квалифицированной помощи неимущему населению.
Хотя Положение о земских учреждениях 1864 г. и не предусматривало в числе обязательных функций земства организацию здравоохранения, однако во многих губерниях России возникла больничная помощь населению, в том числе и акушерская.
Не преувеличивая значения земства, являвшегося классовой организацией буржуазии, нельзя не признать его прогрессивного значения для родовспоможения. При губернских и уездных больницах появляются родильные отделения, организуется разъездная акушерская помощь. В организацию медицинской помощи населению постепенно вовлекаются и неземские губернии. Рост акушерской помощи в этот период был намного
выше, чем в предыдущие годы, однако являлся крайне незначительным по сравнению с потребностью в ней населения.
Так, в Москве в 1900 г. в родовспомогательных учреждениях было 254 койки при минимальной потребности в 600 койках. В Петербурге даже в 1910 г. было всего 250 коек при потребности в 1100 койках.
К 1917 г. по всей России было 5854 акушерские койки, что составляло менее 4.% количества коек, необходимых для охвата всего населения России акушерской помощью.
Акушерская помощь населению была не только скудной количественно, но и неполноценной качественно. Так, почти полностью отсутствовала помощь больным беременным, поликлинической же и профилактической помощи им не существовало. Особенно плохо обстояло дело на селе. Как видно из доклада Г. Е. Рейна на IX Пироговском съезде русских врачей 1904, 98 о крестьянок рожали с помощью невежественных повитух. Это заявление прозвучало на съезде как суровое обвинение царскому правительству в нежелании и несостоятельности удовлетворить насущные потребности населения страны.
Русские врачи, понимавшие все убожество организации родовспоможения в России, настойчиво выдвигали требование улучшать и развивать акушерскую помощь населению. В этом отношении особо должна быть отмечена деятельность московских акушеров А. Н. Рахманова и Г Л. Гра-уэрмана. Только незначительная часть их планов и пожеланий была осуществлена Московской городской управой, являвшейся классовой организацией буржуазии, не заинтересованной в сколько-нибудь серьезном улучшении медицинской помощи населению.
Великая Октябрьская социалистическая революция уничтожила капиталистический строй, разбила старую государственную машину и открыла невиданные в истории человечества возможности развития культуры и науки, в частности здравоохранения, в том числе и акушерства.
Пз краткого обзора истории развития отечественного акушерства н гинекологии в досоветский период видно стремление русских ученых освободиться от влияния Запада. Русские ученые сделали множество открытіи, предложили много новых диагностических и лечебных средств, инструментов, оперативных пособий, вошедших в сокровищницу акушерской науки. Русские акушеры впервые применили в практическом акушерстве понятие целостности организма. Русскими учеными были выявлены, показаны и доказаны особенности этиологии, патогенеза, клиники и терапии ряда заболеваний женского полового аппарата, глубоко изучены физиологические особенности беременности и родов, менструального цикла и пр.
В русском акушерстве очень ярко выявился принцип бережного отношения к больной, что проявлялось в высокой требовательности при постановке диагноза, в установлении показаний и противопоказаний к применению ряда методов и средств, например в борьбе за строгие показания к кесареву сечению и пр.
Наконец, русские акушеры уделяли очень большое внимание организационным вопросам, борясь за создание врачебной квалифицированной бесплатной акушерской помощи женскому населению страны.
СОВЕТСКАЯ СИСТЕМА ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Уничтоженію в России капиталистической системы и утверждение социалистической означали не только построение новой формы хозяйства и культуры, но и коренную перестройку уклада жизни и быта.
Осуществление задач, выдвинутых программой коммунистической партии, нашло свое отражение и в раскрепощении женщины, в уравне-
нии ее во всех правах с мужчиной, в предоставлении ей особых прав, связанных с функцией материнства.
Советское здравоохранение строилось на совершенно новых принципах, которые изложены в программе Коммунистической партии. В основу своей деятельности в области охраны народного здоровья ВКП полагает прежде всего проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний.,
Гентер Герман Генрихович 1881 1937.
Высщее образование получил в Военномедицинской академии. Один иа выдающихся учеников Н. Н. Феноменова, с 1919 г. до конца жизни преподавал в медицинских институтах Ленинграда. Написал прекрасные руководства Акушер- ский семинар 3 тома и Учебник акушерства. Многие из его предложений вошли в руководства по акушерству.
Окинчиц Людвиг Людвигович 1874 1941
Окончил Военно-медицинскую академию. Выдающийся клиницист хирург-гинеколог. Пионер в области изучения деятельности желез внутренней секреции, в частности яичников. Автор четырехтомного руководства Гинекологическая клиника, руководства Оперативная гинекология и других трудов. Активный организатор борьбы со злокачественными опухолями половых органов женщины.
Медицинская помощь становится отныне общедоступной, бесплатной, квалифицированной. Впервые в истории человеческого общества родовспоможение становится делом общенародным, финансируемым и планируемым государственными органами как часть народнохозяйственных мероприятий в стране.
Одним из основных звеньев советского здравоохранения становится охрана материнства и младенчества и важнейшая составная часть ее родовспоможение.
Первые годы после Великой Октябрьской социалистической революции были крайне тяжелыми для молодой Советской республики. Это были годы экономической разрухи в результате империалистической, а затем гражданской войны и интервенции. Тем не менее Советское правительство уже в те годы уделяло большое внимание вопросам охраны здоровья трудящейся матери и ее ребенка. При Народном комиссариате государственного призрения 28 ХІІ 1917 г. был организован отдел по охране материнства и младенчества. Его работа заключалась в создании первичных организационных форм этого большого государственного дела. В этих целях
были разработаны различные инструкции, созывались совещания, создавались курсы для организаторов учреждений охраны материнства и младенчества и т. п.
Заведование отделом охраны материнства и младенчества было поручено В. П. Лебедевой, которая в течение многих лет руководила им. Она
являлась выдающимся организатором совершенно новой системы помощи матери и ребенку. В работе отдела принимал непосредственное участие ряд общественных деятелей врачей-акушеров Г. Л. Грауэрман,
А. Н. Рахманов и др. При их деятельном участии была разработана структура учреждений охраны материнства и младенчества.
11 VII 1918 г. был организован Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, сосредоточивший в своем ведении все вопросы здравоохранения в стране. До этого делом здравоохранения частично занималось несколько народных комиссариатов. В состав нового комиссариата был включен и отдел охраны материнства и младенчества. В 1919 1920 гг. появились два законодательных документа, имевших общегосударственное значение Декларация прав беременной и Об охране труда женщины. Было осуществлено также
государственное страхование матерей женщины, работницы и служащие получили за счет государства дородовой и послеродовой отпуск. Все эти мероприятия являлись лишь началом грандиозных работ по осуществлению задач советского здравоохранения.
До окончания гражданской войны, т. е. до 1921 г., рост учреждений охраны материнства и младенчества был незначительным, так как основное внимание было сосредоточено на нуждах войны и борьбе с эпидемиями.
В период восстановления народного хозяйства 1921 1925 дело родовспоможения быстро двинулось вперед. Повсеместно стали организовывать но-
Скробанский Константин Клементь-евич 1874 1946.
Окончил Военно-медицинскую академию. Ученик Г. Е, Рейна. С 1912 г. до конца жизни был директором кафедры акушерства и гинекологии Петербургского женского медицинского института, преобразованного в I Ленинградский медицинский институт имени И. П. Павлова. Из его многочисленных научных трудов особое место занимают экспериментальные и клинические работы по физиологии яичников, не потерявшие значения и в настоящее время. В частности, он впервые обратил внимание на роль и значение внутренней секции яичника. Много работ посвящено организационным вопросам советского родовспоможения. Им написаны учебники по акушерству и гинекологии. Был одним из основоположников обезболивания родов.
вые родильные дома, открывать родильные и гинекологические отделения при больницах. Помимо этого, чтобы приблизить акушерскую помощь к населению, в сельских местностях создавались фельдшерскоакушерские и акушерские пункты. Увеличивалось число акушерских коек, улучшалось их оснащение. Женщине была обеспечена безотказная бесплатная помощь в родах. Значительно увеличилось число консультаций для беременных. Круг деятельности последних постепенно расширялся, и они стали проводить весь комплекс лечебно-профилактической работы среди женщин,включая сюда и юридическую помощь беременным и матерям.
Советские учебные заведения из года в год стали выпускать все больше и больше врачей, акушерок и медицинских сестер.
В период с 1921 по 1929 г. состоялось четыре всесоюзных совещания по охране материнства и младенчества, на которых было уделено значительное внимание организации родовспоможения, в частности на селе и в национальных республиках. Эти совещания, в которых, кроме врачей, участвовала и широкая советская общественность в лице представителей женотделов, сыграли большую роль в развитии родовспоможения и гинекологической помощи.
Расширение практического родовспоможения сочеталось с развитием акушерско-гинекологической науки. Известное значение в этом отношении имело издание специальных журналов, оживление работы научных обществ и организация съездов акушеров-гинекологов. В 1924 г. состоялся VI Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов под председательством одного из крупнейших представителей отечественного акушерства проф. А. И. Гу-рева. Съезд был посвящен почти исключительно вопросам клиническим.
VII Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов 1926 уделил уже большое внимание влиянию различных профессий на здоровье женщины. В этом отношении большое значение имели работы проф. Е. М. Курдинов-ского.
В 1927 г. состоялся Всеукраинский съезд акушеров-гинекологов. па котором было обращено внимание на организационные вопросы родовспоможения, в частности на селе.
VIII Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов собрался в 1928 г. одним из программных вопросов его являлась организация родовспоможения.
На IX Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов 1935 обсуждались вопросы клиника узкого таза, гинекологические кровотечения, организация родовспоможения на селе, обезболивание родов и др.
На X Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов 1957 обсуждались следующие вопросы асфиксия и травма плода и новорожденного, психопрофилактическая подготовка беременных к родам, воспалительные гинекологические заболевания, рак половых органов женщины, функциональные гинекологические кровотечения.
Кроме упомянутых, происходили съезды акушеров-гинекологов и в других республиках, в ряде областей и городов.
Всесоюзные и республиканские съезды акушеров-гинекологов постепенно отходили от рассмотрения только клинических вопросов акушерства и стали сочетать их с вопросами организации родовспоможения. Это являлось выражением все возрастающего участия практических врачей и научных работников в деле организации родовспоможения.
1926 1929 гг. были периодом, когда в СССР основные силы были направлены на индустриализацию страны. В эти годы начали появляться новые густонаселенные промышленные центры Расширялось здравоохранение, а вместе с ним и родовспоможение Задача заключалась не только в постройке новых родильных домов и консультаций для женщин, но и в укомплектовании их квалифицированными кадрами, в оснащении новейшими аппаратами и приборами, в создании современных лечебно-диагностических кабинетов и отделений, лабораторий
Резко увеличился выпуск врачей и акушерок, были открыты новые медицинские институты и средние медицинские школы, улучшилась организация усовершенствования врачей.
В этот период был разрешен принципиальный вопрос объединения искусственно разделенных акушерства и гинекологии в единую научную дисциплину. В медицинских институтах были слиты соответствующие кафедры, а амбулаторная врачебная помощь гинекологическим больным постепенно переходила из общих поликлиник в консультации для женщин.
Было осуществлено то единство акушерства и гинекологии, за которое в свое время безуспешно вел борьбу В. Ф. Снегирев.
Успехи восстановления народного хозяйства и индустриализации страны позволяли перейти в развернутое наступление по всему экономическому фронту, поставить задачу проведения в жизнь сплошной коллективизации сельского хозяйства.
Эта гигантская задача построения социализма была успешно разрешена в течение трех великих пятилеток и сопровождалась невиданным ростом культуры и науки, улучшением дела советского здравоохранения, родовспоможения в частности.
Успехи социалистического строительства, рост материального благосостояния и культурного уровня трудящихся привели к изданию постановления Центрального Исполнительного Комитета и Совета Народных Комиссаров СССР от 27 VI 1936 г. о проведении ряда широких мероприятий по дальнейшему улучшению охраны материнства и детства, укреплению семьи и о запрещении искусственных выкидышей без медицинских к тому показаний. Это постановление имело своей целью повысить рождаемость в стране и снизить гинекологическую заболеваемость, поскольку искусственные выкидыши отрицательно влияют на организм женщины. Правительством были предусмотрены значительные ассигнования на строительство новых родильных домов, консультаций для женщин, яслей и т. д.
В ближайший год после издания этого постановления рождаемость увеличилась почти в два раза, число же искусственных выкидышей резко снизилось.
В этот период советские акушеры, развивая труды своих предшественников Л. Я. Крассовский, С. К. Кликович и др., разработали новые методы обезболивания родов. Началось широкое внедрение их в повседневную практику.
Указом Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 г. искусственный аборт вновь разрешено производить в лечебных учреждениях без медицинских показаний по желанию беременной женщины, чем предупреждается вред, наносимый здоровью женщин внебольничными абортами.
При этом учитывается, что культурный уровень и общественно-политическая сознательность советской женщины настолько возросли, что она сама в состоянии решить вопрос о необходимости сохранить беременность или прервать ее, исходя из интересов сохранения своего здоровья, интересов семьи и государства. После легализации аборта рождаемость в СССР не только не снизилась, но продолжает неуклонно повышаться.
Постановлением XVI Всероссийского съезда Советов 1935 было узаконено существование колхозных родильных домов. Они сыграли очень
Лурье Александр Юдимович 1897-1958.
Высшее образование получил в Московском университете, выдающийся ученый, клиницист, педагог, организатор и общественник. Первым применил массовое обезболивание родов и неутомимо его пропагандировал. Одним из первых осуществил идею массовых профилактических гинекологических осмотров, неустанно изыскивал новые пути по борьбе с раком половых органов женщины.
большую роль в продвижении на селе квалифицированной акушерской помощи. В организации колхозных родильных домов большая заслуга принадлежит Г. Ф. Писемскому, А. Ю. Лурье и др.
Женщина-колхозница получила возможность проводить беременность под медицинским наблюдением и рожать с помощью акушерки.
Согласно Уставу сельскохозяйственной артели колхозницы получили отпуск за месяц до родов и на месяц после родов с сохранением за ними содержания на эти 2 месяца в половинном размере средней выработки ими трудодней.
Колхозам предоставлено право самим решать вопросы внутриколхозной жизни и улучшения материального состояния колхозников. Собрание колхозников может внести изменения в Устав сельскохозяйственной артели и в части увеличения отпуска по беременности и родам женщина м-кол-хозницам. Многие колхозы предоставляют колхозницам отпуска, которые соответствуют отпускам женщпн-работниц и служащих.
Господству бабки-повитухи в деревне был положен конец. Почти все роды как в городе, так и на селе стали проводиться в родильных домах, очень редко на дому, но и тогда с помощью акушерки.
Потребность в новых медицинских кадрах удовлетворялась все растущей сетью высших и средних учебных заведений.
В организованных научно-исследовательских институтах работали сотни ученых. Отечественная акушерско-гинекологическая паука стала быстро развиваться.
Таковы были достижения родовспоможения к концу третьей пятилетки.
Раскрепощение и равноправие женщин, их созидательный труд, охрана их особых интересов, связанных с детородной функцией, нашли отражение в величайшем историческом документе Конституции Союза ССР, принятой в ноябре 1936 г. на Чрезвычайном VIII Всесоюзном съезде Советов. Статья 122 Конституции гласит Женщине в СССР предоставляются равные права с мужчиной во всех областях хозяйственной, государственной, культурной и общественно-политической жизни.
Возможность осуществления этих прав женщин обеспечивается предоставлением женщине равного с мужчиной права на труд, оплату труда, отдых, социальное страхование и образование, государственной охраной интересов матери и ребенка, государственной помощью многодетным и одиноким матерям, предоставлением женщине при беременности отпусков с сохранением содержания, широкой сетью родильных домов, детских яслей и садов.
Нападение немецких фашистов на Советский Союз не могло не затормозить развития родовспоможения. Некоторая часть территории нашего отечества была временно оккупирована и разорена фашистскими захватчиками. Несмотря на тяжелые годы войны, Коммунистическая партия и Советское правительство уделяли большое внимание вопросам охраны интересов матери и ребенка.
Актом большого государственного значения явился Указ Президиума Верховного Совета СССР от 8 ІІ 1944 г. Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания Мать-героиня и учреждении ордена Материнская слава и медали Медаль материнства.
Кроме того, Указ внес изменения в законы о браке, способствуя этим дальнейшему укреплению семьи.
Указом предусматривается выдача государственного пособия многодетным матерям пни рождении третьего и каждого следующего ребенка
до этого пособие выдавалось только после рождения седьмого ребенка, выдача пособия одиноким матерям на содержание и воспитание детей до достижения ими 12-летнего возраста. Одинокая мать получила возможность помещать детей на воспитание в детские учреждения. Были установлены дополнительные льготы для беременных женщин и матерей, предусмотрены меры по расширению сети учреждений охраны материнства и детства.
Отпуск по беременности и родам для работниц и служащих был увеличен с 63 до 77 календарных дней 35 дней до родов и 42 дня после родов. После ненормальных родов или рождения двойни срок послеродового отпуска был увеличен до 56 дней.
Последующим Указом Президиума Верховного Совета СССР от 26 марта 1956 г. отпуск по беременности работницам и служащим еще больше увеличен и доведен до 56 дней до родов и 56 дней после родов после ненормальных родов или рождения двойни послеродовой отпуск увеличен до 70 дней.
После победоносного окончания войны ускорился дальнейший рост родовспоможения и повысилось его качество. В течение первой послевоенной пятилетки проведены огромные работы по восстановлению на освобожденной территории разрушенной сети учреждений охраны материнства и детства наряду с этим продолжала развиваться существовавшая сеть.
Во вторую послевоенную пятилетку были достигнуты новые успехи в системе родовспоможения.
Продолжало увеличиваться число родильных домов и консультаций для женщин, улучшалось оснащение, росли кадры врачей акушеров-гине-кологов п акушерок. Бурно развивалась деятельность научно-исследовательских институтов.
Это привело к дальнейшему снижению материнской заболеваемости и смертности, мертворождаемости и ранней смертности новорожденных. И по количественным, и по качественным показателям советское родовспоможение ушло далеко вперед по сравнению с наиболее развитыми капиталистическими странами, не говоря уже о колониях и полуколониях.
Большое значение для развития отечественного родовспоможения имели новые организационные мероприятия.
Из этих мероприятий в первую очередь следует указать на объединение консультаций для женщин с родильными домами и гинекологическими стационарами в единое лечебно-профилактическое учреждение. Объединение начало проводиться с 1948 г.
Объединенное акушерско-гинекологическое учреждение дало возможность организовать более полноценное обслуживание беременной, роженицы. родильницы и гинекологической больной, способствовало повышению квалификации врачей.
Для достижения единого направления в работе органов родовспоможения и гинекологической помощи в 1949 г. были учреждены должности главных акушеров-гинекологов Министерства здравоохранения СССР, союзных л автономных республик, областных, краевых и городских отделов здравоохранения.
Разрешению важнейших вопросов практики и организации акушерства п гинекологии способствовали пленумы Совета по родовспоможению и гинекологической помощи Министерств здравоохранения СССР и РСФСР. Эти пленумы всего их было 5, последний состоялся в 1954 г. являлись совещаниями ведущпх специалистов акушеров-гинекологов и организаторов родовспоможения страны и свидетельствовали о плодотворном единении науки и практики.
Пленумы обсуждали важнейшие вопросы и выносили по ним решения.
Первый пленум уделил основное внимание вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения сепсиса послеродового, послеабортного и борьбе с внебольничньши выкидышами, второй пленум борьбе со злокачественными опухолями женской половой сферы.
Третий пленум был посвящен вопросам борьбы с родовым травматизмом, четвертый пленум внедрению учения И. П. Павлова в акушерство и гинекологию, борьбе с мертворождаемостью и вопросам подготовки акушерско-гинекологических кадров.
Пятый пленум был посвящен вопросам организации акушерско-гинекологической помощи сельскому населению, течению и ведению родов в последовом и в раннем послеродовом периодах, а также так называемым функциональным маточным кровотечениям.
Среди советских акушеров-гинекологов имеется ряд выдающихся ученых, внесших ценный вклад в сокровищницу акушерско-гинекологической науки, много потрудившихся над усовершенствованием организации акушерско-гинекологической помощи женщине и ее ребенку.
Дальнейшие перспективы развития родовспоможения огромны.
Контрольными цифрами развития народного хозяйства СССР па 1959 1965 гг., утвержденными XXI съездом КПСС 5февраля 1959 г., предусмотрено дальнейшее улучшение охраны здоровья населения. Капп тальные вложения, направляемые в строительство учреждений здравоохранения, социального обеспечения, физкультуры и спорта и в медицинскую промышленность, составят более 25 миллиардов рублей. Это позволит в 1959 1965 годах за счет нового строительства в два раза увеличить число вводимых мест в больницах и более чем в два с половиной раза мест в детских яслях по сравнению с приростом в предыдущем семилетии. В целях дальнейшего улучшения медицинского обслуживания населения и создания наиболее благоприятных условий для работы врачей предусматривается предоставление им бесплатных квартир с отоплением и освещением при больницах в рабочих поселках, районных центрах и сельской местности.
Значительное развитие получит медицинская промышленность, особенно производство антибиотиков и других современных эффективных лечебных средств. При общем росте выпуска медицинских изделий в 1965 голу по сравнению с 1958 годом примерно в 3 раза производство антибиотиков увеличится в 3,7 раза, витаминов в 6 раз, медицинских инструментов, приборов и аппаратов, включая аппаратуру для использования атомной энергии в медицинских целях, в 2 2,5 раза.
В целях создания более благоприятных условий для престарелых граждан намечается организовать в широких масштабах строительство для них домов-интернатов как в городе, так и в деревне. Для этого предусматривается выделение необходимых средств государством, профсоюзами и колхозами.
Не приходится сомневаться в том, что эти задачи будут так же успешно выполнены, как и в предыдущие годы.
ГЛАВА II
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
ОБЪЕДИНЕННОЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Объединенное акушерско-гинекологическое учреждение осуществляет все виды профилактики и лечения женщин. Оно состоит под единым руководством главного врача и имеет самостоятельный бюджет.
Количество женского населения, обслуживаемого объединенным учреждением, может быть различным в зависимости от ряда условий. Весь район обслуживания делится на участки, число которых тоже может быть различным население каждого участка должно составлять примерно 4000 человек. Объединенное учреждение подразделяется на консультацию для женщин и родильный дом с гинекологическим отделением.
Консультация для женщин ведет многостороннюю работу. Важнейшими видами ее являются следующие
Обслуживание беременных и родильниц. Оно должно начинаться с первых недель беременности. В первую половину беременности женщина посещает консультацию раз в месяц, во вторую раз в две недели, а по указанию врача и чаще.
Уже при первом посещении консультации беременная подвергается всестороннему обследованию. Кроме врача акушера-гинеколога, ее обследуют терапевт и стоматолог, а в случае надобности и другие специалисты. При этом проводят все необходимые исследования рентгеноскопию грудной клетки, исследование крови на сифилис, систематически производят общие анализы мочи и крови, измерение артериального давления, взвешивание беременной.
Охрана здоровья беременных, раннее выявление среди них больных, устранение причин, осложняющих беременность, или заболеваний, случайно к ней присоединившихся например, инфекции, способствуют в то же время сохранению здоровья и жизни внутриутробного плода антенатальная его охрана.
Всестороннее изучение состояния здоровья каждой беременной позволяет врачу указать, какой ей следует соблюдать режим, а в случае необходимости назначать и лечение, поликлиническое или стационарное.
Большое значение имеет проводимая консультацией лечебная физкультура для беременных.
Иногда приходится решать вопрос о возможности продолжения беременности. Если продолжение беременности опасно для здоровья женщины в связи с ее заболеванием или если в семье беременной у мужа или
детей имеются некоторые нервно-психические заболевания, врач направляет ее в стационар для производства выкидыша.
В зависимости от выявленных социально-бытовых условий беременная может быть направлена в социально-правовой кабинет при консультации, где она получит юридическую помощь.
Каждую беременную берут на учет, назначают патронаж на дому, с ней проводят санитарно-просветительную работу.
Консультация обязана следить за своевременной явкой беременных на повторные осмотры, за аккуратным выполнением ими назначений врача.
За 56 дней до родов консультация выдает беременной дородовой отпуск, дает ей обменную карту и систематически проводит занятия по психопрофилактической под готов к е к родам см. главу XV. Обменная карта, содержащая краткое изложение клинического течения беременности и всех наблюдений за беременной, передается ею в родильный дом, когда она приходит туда на роды. После родов в обменную карту вносят сведения о течении родов, послеродового периода, о новорожденном и возвращают ее в консультацию.
После выписки родильницы из родильного дома она и ее ребенок находятся под постоянным наблюдением женской и детской консультаций. Женская консультация наблюдает за течением послеродового периода.
Такой системой обслуживания достигается постоянство и преемственность наблюдений за беременной, роженицей, родильницей и ее ребенком.
Обслуживание гинекологических больных. Оно состоит из приема гинекологических больных и поликлинического их лечения, проведения различных лечебных процедур впрыскивания, введения лекарственных тампонов, спринцевания, физиотерапия.
Консультация в необходимых случаях оказывает помощь на дому, осуществляет патронаж больных нуждающихся в стационарном лечении направляет в гинекологическое отделение.
Особое внимание уделяется длительно и часто болеющим женщинам, которые нередко нуждаются в направлении на курортное лечение, изменении их условий труда, а иногда даже в переводе на инвалидность.
Профилактические осмотры. Консультация организует систематические профилактические осмотры не реже раза в год взрослого женского населения района своего обслуживания. Цель этих осмотров активное выявление женщин, нуждающихся в лечении. Исключительно большое значение имеют эти осмотры для своевременного выявления онкологических больных.
Помимо таких общих осмотров, консультация проводит профилактические осмотры отдельных групп женщин, а именно работающих на пищевых предприятиях, поступающих в учебные заведения, физкультурниц и др.
Патронаж. Консультация организует в необходимых случаях помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным.
Профилактическая работа на дому проводится в форме патронажа. Цель его ознакомление с бытом данной женщины и оздоровлением его, проверка выполнения назначенного ей режима, санитарно-просветительная работа. Патронаж имеет большое значение в борьбе за здоровье женщины и осуществляется в плановом порядке активно, без особого вызова.
Санитарное просвещение. Большую роль в повышении санитарной культуры женского населения играет санитарное просвещение. Оно проводится в различных формах беседы, лекции, передвижные выставки, кино, выступления по радио и в печати и т. п. Особой формой
санитарного просвещения являются так называемые школы материнства, где по заранее выработанному плану и тематике проводятся занятия с беременными по вопросам гигиены женщины, беременности и послеродового периода, по уходу за новорожденными и по вопросам правовой защиты матери и ребенка.
Консультация проводит санитарно-просветительную работу не только в своем помещении, но и в домах, общежитиях, клубах, на предприятиях и т. д.
Борьба с абортами. Действующим советским законодательством операцию искусственного прерывания беременности разрешается производить только врачам в стационарах. Несмотря на это, иногда беременные прибегают к плодоизгнанию или сами или с помощью других лиц преступный аборт.
Ставя своей задачей сохранение здоровья женщины, консультация ведет борьбу с абортами путем разъяснения женскому населению вредных последствий выкидышей, указаний на возможные осложнения при их производстве. Женщин знакомят с законодательством по правовому положению беременных, оказывают им юридическую помощь. В то же время им дают советы, как предохранить себя от беременности.
При выявлении преступного аборта консультация сообщает об этом следственным органам для привлечения виновных к ответственности.
Социальн о-п равовая помощь. Этот вид помощи консультация проводит через свой юридический кабинет, где работает юрист. В сельских местностях при отсутствии юриста эту работу выполняет специально обученная акушерка. Осуществление законодательства по охране прав матери и ребенка, улучшению ее бытового и трудового устройства позволяет оказать реальную помощь беременным и матерям.
Работа на производстве. Наблюдение за соблюдением гигиенических условий труда, устранение производственных вредностей, соответствие выполняемой работы состоянию здоровья женщины являются неотъемлемой частью работы консультации. Это осуществляется путем непосредственной связи консультации с производством, изучения условий труда, выработки оздоровительных мероприятий как общих, так и применительно к отдельной работнице.
На предприятиях, где работает много женщин, организуют консультации закрытого типа. На таких предприятиях устраивают комнаты личной гигиены женщины с душами и специальным оборудованием для туалета.
Родильный дом с гинекологическим отделением это вторая часть объединенного акушерско-гинекологического учреждения. Его задачей является оказание всех видов стационарной лечебно-профилактической акушерско-гинекологической помощи.
В состав его входят следующие отделения.
Приемная или смотровая, где происходит прием, обследование и санитарная обработка женщин, поступающих на роды или в палаты патологии беременности. Перед приемом роженица или беременная проходит фильтр, где устанавливают, нет ли оснований для ее изоляции. Если такие основания имеются, она проходит через смотровую обсервационного, второго, отделения, в которое и поступает.
Физиологическое, или первое, отделение состоит из родового блока, послеродовых палат для родильниц и палат для новорожденных.
В родовом блоке имеется предродовая палата, где роженицы находятся до начала периода изгнания, и родильный зал, где проводится период изгнания и последовый период, а также первый туалет новорожденного.
А 3 Учебник акушерства
Иногда для обработки ребенка организуется специальная комната рядом с родильным залом. В родильном зале родильница находится не менее 2 часов после родов, а затем ее переводят в послеродовую палату, а новорожденного в детскую.
Рядом с родильным залом находится малая операционная, предназначенная для производства всех акушерских операций, кроме чревосечения. Для чревосечения имеется отдельная большая операционная, в которой производятся и негнойные гинекологические операции.
Поскольку предродовая, родильный зал, комната для первого туалета новорожденных и малая операционная тесно связаны проводимой в них работой, они сгруппированы вместе и составляют родовой блок.
Послеродовые палаты и палаты новорожденных служат для пребывания в них матерей и детей до момента их выписки.
Обсервационное, или второе, отделение предназначено для беременных, роженици родильниц, подлежащих изоляции. Их направляют сюда или из фильтра, или переводят из физиологического отделения. Рожениц и беременных с острыми заразными заболеваниями скарлатина, тифы и др. следует направлять в специальные отделения или палаты соответствующих отделений больниц.
Обсервационное отделение по своей структуре повторяет физиологическое отделение, т. е. имеет смотровую, родовой блок с малой операционной, палаты для родильниц и новорожденных. Для беременных, которых необходимо изолировать, имеется отдельная палата. Число коек этого отделения составляет примерно 30% коек физиологического отделения. Оно изолировано от него и обслуживается отдельным персоналом.
В крупных родильных домах, кроме того, организуется септическое отделение, совершенно изолированное от других отделений.
Отделение патологии беременност и, как показывает само название, предназначено для лечения беременных с различными осложнениями беременности токсикозы, угрожающие преждевременные роды, неправильные положения плода, узкий таз, заболевания сердечнососудистой системы и др.
В зависимости от результатов лечения беременную или выписывают и она состоит под наблюдением консультации, или оставляют в отделении до родов.
Гинекологическое отделение предназначено для лечения гинекологических больных. Оно изолировано от акушерского п находится в одном с ним здании или в различных. В первом случае прием больных в это отделение производится в отдельной приемной.
Гинекологическое отделение по характеру находящихся в нем больных делится на две части, более или менее изолированные. Одна из них предназначена для лечения больных с воспалительными заболеваниями половых органов, где проводятся консервативные методы лечения в этом же отделении, но в отдельных палатах могут находиться и онкологические больные. Другая часть гинекологического отделения предназначается для больных, нуждающихся в оперативном лечении.
Это разделение необходимо строго соблюдать во избежание заноса гнойной инфекции из консервативного отделения в оперативное. В то же время это деление в известной мере условно, так как больные с воспалительными процессами нередко подвергаются оперативному лечению. Для этого в консервативном отделении организуется не только перевязочная, но и операционная. В консервативное отделение могут быть помещены женщины с неполными выкидышами таких больных во избежание занесения инфекции помещать в акушерское отделение не следует.
В гинекологическом отделении имеются физиотерапевтический и рентгеновский кабинеты. В больших стационарах, кроме того, проводятся радий- и рентгенотерапия онкологических больных, для чего необходимо специальное оснащение и оборудование.
Объединенное акушерско-гинекологическое учреждение имеет свои лаборатории, прозектуру, аптеку п различные нодсобнохозяйственные службы кухня, бельевая и т. п.
Структура объединенного учреждения может в известной мере меняться в зависимости от числа коек, особенностей архитектуры зданий и других обстоятельств.
КОЛХОЗНЫЙ РОДИЛЬНЫЙ дом
Колхозный родильный дом обычно организуется на 2 3 койки. Он предназначен исключительно для проведения нормальных родов. В штате его состоит акушерка, которая ведет не только лечебную, но и профилактическую работу по принципам работы женской консультации. Она должна охватить всех беременных района своего обслуживания, вовремя выявить случаи патологически протекающей беременности, взять таких беременных на специальный учет, вовремя их направить в родильный дом или родильное отделение больницы. Работает акушерка под руководством врача сельского участка и врача акушера-гннеколога районной больницы. Кроме того, в штате родильного дома имеется санитарка.
Колхозный родильный дом содержится на средства колхоза, только оплата труда акушерки производится государством.
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЙ ПУНКТ
Фельдшерско-акушерский пункт оказывает населению общемедицинскую помощь. Наряду с этим он имеет цель приблизить акушерско-гинекологическую помощь к населению. Обычно такой пункт обслуживает население 1 2 сельсоветов, МТС, лесо- и торфоразработок и т. п.
Задачей фельдшерско-акушерского пункта является проведение профилактической и лечебной работы среди женского населения санитарное просвещение, профилактические осмотры, выявление беременных и наблюдение за ними, своевременное помещение больных в стационар, направление на роды, а в необходимых случаях ведение родов на дому, или на пункте. В последнем случае при фельдшерско-акушерском пункте имеется акушерский стационар на 2 3 койки.
Всю эту работу проводит акушерка пункта под общим руководством врача сельского участка и врача акушера-гинеколога районной больницы.
ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
Влияние внешней среды на общее состояние организма человека, особенно же беременной или больной женщины, огромно. Еще И. П. Лазаревич указывал на роль положительных эмоций у беременных и крайне отрицательное влияние на них таких аффектов, как страх, испуг, психическая травма. Оно проявляется в различных нарушениях физиологического течения беременности вплоть до возможного самопроизвольного прерывания ее, ведет к патологическому течению родов и послеродовым заболеваниям и ухудшает течение имеющейся болезни. Отсюда вытекает необходимость во всех звеньях акушерско-гинекологических учреждений создать такой режим, при котором отрицательные воздействия среды уст-
ранялпсь бы, а имеющиеся оказывали бы наименьшее влияние на больную женщину.
Этой цели стремится достигнуть лечебно-охранительный режим, в основе которого лежит учение И. П. Павлова об охранительно-целебной роли торможения.
Все мероприятия, рассчитанные на благоприятное воздействие на нервно-психическое состояние, достигают цели лишь в том случае, если весь медицинский персонал понимает их смысл и убежден в их пользе.
Особое внимание нужно уделять правильному распорядку дня в стационаре, спокойной и тихой в нем обстановке, ровному и сердечному обращению персонала с больными. В ряде случаев не следует говорить больным о характере их заболевания. Порядок хранения историй болезни и других медицинских документов должен гарантировать их недоступность для больные.
При обращении к больной надо называть ее по имении отчеству, избегая слова больная.
Разговаривать с больными следует спокойно, негромко но не шепотом. При обходе беседа врача с персоналом и больной должна повышать уверенность больной в ее излечении.
Этим достигается щажение психики больной и устраняется травмирование словом, являющимся для человека, по И. П. Павлову, сильнейшим реальным условным раздражителем.
В ряде случаев целесообразно удлинить продолжительность сна.
Организация в советских лечебно-профилактических учреждениях лечеопо-охранителыюго режима будет поднята на еще большую высоту после разработки методики определения типологических особенностей высшей нервной деятельности человека. Вопрос этот находится в настоящее время в стадии изучения.
ГЛАВА III
ЖЕНСКИЙ ТАЗ
КОСТНЫЙ ТАЗ
Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей двух безымянных, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом посредством хрящевых прослоек и связок рис. 1.
Безымянная, или тазовая, кость os innominata, s. coxae образуется от слияния трех костей подвздошной os ileum, седалищной os ischii и лонной, или лобковой os pubis. Эти три кости сходятся в области вертлужной впадины acetabulum.
На подвздошной кости различают верхний отдел крыло и нижний тело. На месте их соединения образуется перегиб. Граница между ними очерчена на внутренней стороне перегиба дугообразнохі, или безымянной, линией linea arcuata, s. innominata.
Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости образует подвздошный гребень crista iliaca.
В самой передней части гребня имеется выступ передняя верхняя подвздошная ость spina iliaca anterior superior сзади гребень оканчивается таким же выступом задней верхней подвздошной остью spina iliaca posterior superior. Несколько ниже последней находится небольшой выступ задняя нижняя подвздошная ость spina iliaca posterior inferior. Непосредственно под ней расположена большая седалищная вырезка incisura ischiadica major, оканчивающаяся острым выступом седалищной остью spina ossis, ischii, s. spina ischiadica. Расположенная книзу от нее малая седалищная вырезка incisura ischiadica minor заканчивается массивным седалищным бугром tuber ischiadicum. От него начинается нижний край безымянной кости, оканчивающийся лонным сочленением, или симфизом symphysis ossis pubis, соединяющим друг с другом лонные кости той и другой стороны. Лонное сочленение относится к неподвижным суставам.
Крестцовая кость os sacrum состоит из 5 6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, сливающихся у взрослых в одну кость. Передняя ее поверхность равномерно вогнута. Составляющие ее позвонки соединены друг с другом хрящевыми сочленениями. С помощью
хряща сочленен и I позвонок крестцовой кости основание крестца с последним V поясничным позвонком. На месте соединения этих двух позвонков внутрь таза вдается костный выступ мыс promontorium.
Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством подвижного крестцов о-к опчикового сочленения articulatio sacro-coccygea, что позволяет копчику отклоняться кзади на 1 2 см.
Крестцовая кость соединена с каждой из подвздошных костей посредством плотных хрящевых прослоек крестцов о-п одвздошных сочленений articulationes sacro-iliacae.
Копчиковая кость состоит из 4 5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков.
Рис. 1. Женский таз. Вид сверху. Размеры входа в малый таз.
Все соединения тазовых костей, неподвижные нлн очень слабо подвижные крестцово-копчиковое сочленение, во время беременности размягчаются. К концу беременности они становятся настолько растяжимыми, что кости таза в известной степени становятся подвижными по отношению друг к другу. Это создает в родах возможность некоторого увеличения размеров таза. Сильнее всего эта подвижность выражена в крестцово-копчиковом сочленении, в меньшей степени в лонном сочленении и еще в меньшей степени в крестцово-подвздошных сочленениях.
Кости таза скрепляются также различными связками, из которых две пмеют большое практическое значение. Одна из них, крестцов о-бугровая связка lig. sacro-tuberosum, идет от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм. Другая, крестцов о-о с т и стая связка lig. sacro-spinosum, направляется от свободного края крестцовой кости и I копчикового позвонка к седалищной ости.
Эти две связки, окаймляя большую и малую седалищные вырезки, ограничивают два отверстия большое седалищное отверстие foramen ischiadicus majus и малое седалищное отверстие foramen ischiadicus minus.
Таз делится на две части большой и малы й. Они отграничены друг от друга плоскостью входа в малый таз. Это воображаемая
плоскость, проходящая через верхний край лонного сочленения, безымянные линии той и другой стороны и вершину мыса. Все, что лежит выше этой плоскости, составляет большой таз, а все, что расположено ниже нее, составляет малый таз.
Отличия женского таза от мужского в детском возрасте выражены слабо они становятся отчетливыми лишь у взрослых.
Главные из них следующие кости женского таза по сравнению с мужским более тонки и гладки женский таз ниже, объемистее и шире крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры женского таза больше размеров мужского вход в малый таз женщины имеет поперечноовальную форму, а у мужчин вид карточного сердца вход в малый таз у женщин более обширен и полость таза не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется вследствие этого выход таза у женщин шире, чем у мужчин угол, образуемый нижними ветвями лонных костей таза женщины, более тупой 90 100, чем у мужчины 70 75.
Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемист и широк и в то же время менее глубок.
ТАЗОВОЕ ДНО
При родах тазовое дно имеет особо важное значение растягиваясь, оно включается в родовой канал и способствует рождению плода. При тех или иных отклонениях в строении и функции тазового дна могут наблюдаться различные отклонения от нормального течения родов. Составляющие дно мышцы и фасции натянуты в поперечном направлении, располагаются одна над другой в виде черепиц и образуют при этом три слоя, закрывающие выход из малого таза.
Если мысленно с области наружных половых органов и промежности снять кожу и подкожную клетчатку, то открывается наружная поверхность поверхностной фасции промежности fascia perinei superficialis. Она образует влагалище самого наружного, первого, слоя мышщ тазового дна, к которому относятся упоминаемые ниже мышцы, сухожилия которых сливаются в прочном фиброзном образовании в сухожильном центре промежности centrum tendineum perinei рис. 2.
Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие наружный жом in. sphincter ani externus. Эта мышца является непарной. Ее массивные пучки кольцевидно окружают конечный отрезок прямой кишки, а некоторые ее волокна находятся в связи с ее продольной мускулатурой и волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Латеральные пучки ее тянутся в продольном направлении по сторонам заднепроходного отверстия. Сухожилия наружного жома заднего прохода прочно вплетаются в сухожильный центр промежности, а сзади в заднепроходн о-к опчиковую связку lig. anococcygeum.
Луковичн о-п ещеристая мышца in. bulbo-cavernosus s. m. constrictor cuni парная она обхватывает с обеих сторон вход во влагалище, прикрывая луковицу преддверия и большую железу преддверия.
Беря начало в задних отделах мочеполового треугольника, она прикрепляется своими поверхностными пучками к телу клитора, а глубокими к месту, где соединяются ножки клитора. Ее волокна переходят в наружный жом заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую цифру 8.
Поверхностная поперечная мышца промежности in. transversus perinei superficialis парная. Степень ее развития подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Она начинается от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется к срединной линии и переплетается в сухожильном центре промежности с одноименной мышцей другой стороны.
Рис. 2. Мышцы тазового дна.
1 седалищно-пещеристая мышца 2 -луковично-пещеристая мышца 3 внутренняя запирательная мышца 4 наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие 5 заднепроходно-копчиковая связка б мышца, поднимающая заднепроходное отверстие 7 клитор 8 наружное отверстие мочеиспускательного канала 9 бартолинова железа 10 заднепроходное отверстие 11 от. верстие девственной плевы 12 сухожильный центр промежности 13 поверхностная поперечная мышца промежности.
Седалищн -п ещеристая мышца m. ischio-cavernosus парная начинается от внутренней поверхности нижней ветви седалищной кости и, направляясь вперед по ходу ножки клитора, прикрепляется к белочной оболочке клитора.
Под этим слоем мышц тазового дна расположен второй слой мышц тазового дна, составляющий мочеполовую диафрагму diaphragma urogenitale.
Мочеполовая диафрагма представляет собой крепкую фасциально-мышечную пластинку, натянутую поперек лобковой дуги acrus pubis, образованной краями нисходящих ветвей лонных костей и нижним краем лонного сочленения. Между сильно развитыми листками фасции заключен тонкий слой мышц.
Мочеполовая диафрагма занимает всю переднюю часть выхода таза. Входящие в ее состав мышцы служат запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через нее мочеиспускательного канала и влагалища.
В той части мочеполовой диафрагмы, которая расположена непосредственно под лонным сочленением, мышечные пучки отсутствуют, вследствие чего оба листка фасции сливаются друг с другом. При этом образуется треугольная связка мочеиспускательного канала lig. triangulare urethrae, называемая иначе поперечной связкой таза lig. transversum pelvis. Листки фасции слиты и у заднего их края, где образуется слегка вогнутая кпереди линия. Снизу к этому краю примыкает поверхностная поперечная мышца промежности.
Между фасциальными листками имеется пространство, где заложены пучки двух мышц. Одна мышца находится в переднем отделе межфасциального пространства и окружает мочеиспускательный канал и область входа во влагалище. Она носит название мочеполового жома m. sphincter urogenitalis. Другая мышца расположена в заднем отделе межфасцнального пространства и называется глубокой поперечной мышцей промежности m. transversus perinei profundus. Она находится в связи с мышцами наружного мышечного слоя и с предкишечной частью мышцы, поднимающей задний проход.
После удаления второго слоя мышц тазового дна открывается т р е-, т и й, самый глубокий слой мышц, составляющих диафрагму таза diaphragma pelvis.
Диафрагма таза почти целиком образуется из мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие m. levator апі, и фасций. С названной мышцей связана отдельными волокнами наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие m. sphincter апі externus.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, парная она является совокупностью трех хорошо развитых мыінц, идущих с каждой стороны спереди назад. К ним относятся лобково-копчиковая мышца m. pubo-coccygeus, медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее органами эта мышца довольно часто повреждается во время родов 2 п о д в з д о ш-н о-к опчиковая мышца т. ilio-coccygeus, составляющая среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие 3 седалищно-копчиковая мышца m. ischiococcygeus, составляющая заднюю часть купола и покрывающая остисто-крестцовую связку lig. sacro-spinosum. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков к сухожильной дуге acrus tendineus, сзади к седалищной кости.
Волокна этих мышц расположены веерообразно они сходятся в середине тазовог.о дна, причем передние их пучки идут преимущественно в продольном направлении, а задние преимущественно в поперечном. Окончания этих пучков прикрепляются к мощной заднепроходно-копчиковой связке lig. ano-coccygeum, к самому копчику и к верхушке крестца.
Ввиду того что места прикрепления оснований мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, расположены выше, чем само заднепроходное отверстие и другие места их фиксации, весь мышечный массив диафрагмы таза имеет форму чаши, вогнутой поверхностью обращенной вверх, а выпуклой вниз. Посередине, между большими половыми губами той и другой стороны образуется продольно расположенная половая щель hiatus genitalis, через которую выходит наружу мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка.
Вогнутая поверхность купола мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, выстлана тазовой фасцией fasc-ia pelvis, выпуклая
же его поверхность покрыта глубокой фасцией промежности fascia perinealis.
Если ввести пальцы во влагалище, приложить их к мышцам тазового дна, особенно к мышцам, поднимающим заднепроходное отверстие, и заставить женщину тужиться, то легко можно убедиться в том, что сокращения брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одновременно, притом с одинаковой силой.
Это обстоятельство имеет большое значение если при повышении внутрибрюшного давления, наступающем при сокращении мышц брюшной стенки и диафрагмы, ему не противостояло бы противодавление с такой же силой сокращающихся мышц тазового дна, то могло бы произойти опущение или даже выпадение тазовых органов через половую щель. Вот почему в понятие брюшной пресс следует включить не только брюшную стенку, но и диафрагму, и тазовое дно.
ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Значение большого таза в акушерстве по сравнению с малым невелико. Оно сводится к тому, что большой таз, будучи более доступным для ощупывания и измерения, позволяет судить о форме и размерах малого таза. Форма же и размер малого таза имеют исключительно важное значение, так как полость его ограниченная почти неподатливыми стенками родового канала, определяет ход родового акта.
Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, а сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза ниже задней,
Рис. 3. Женский таз. Вид сверху. Видны плоскости малого таза.
1 плоскость входа 2 плоскость широкой части 3 плоскость узкой части 4 плоскость выхода.
обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.
В малом тазу различают следующие плоскости плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода рис. 3.
П лоско сть входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса.
В плоскости входа различают следующие размеры см. рис. 1.
Прямой размер кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой conjugata ега оно равняется 11 см.
В акушерстве принято различать и анатомическую конъюгату расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса оно на 0,2 0,3 см длиннее истинной конъюгаты рис. 4.
Поперечный размер расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий той и другой стороны. Он равен 13 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Два косых размера правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного соч-, ленения к левому подвздошно-лонному бугорку, а левый косой размер от левого-крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Каждый из этих размеров равняется 12 см.
Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечноовальную форму.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин lamina acetabuli, и сзади через сочленение между II и III крестцовым позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
Прямой размер от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми
Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных областей той н другоіі стороны. Он равен 12,5 см.
Плоскость широкоіі части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость узко II части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков через седалищные ости, сзади через крестцово-копчиковое сочленение.
В плоскости узкой части различают следующие размеры.
Прямой размер от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11,5 см.
Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через ниж-
Рис. 4. Женский таз. Сагиттальный распил.
1 анатомическая конъюгата 2 истинная конъюгата з диагональная конъюгата 4 прямой размер узкой части малого таза 5 прямой размер выхода при обычном положении копчика 6 прямой размер выхода при отогнутом кзади копчике
7 проводная линия таза.
позвонками. Он равен 12,5 см.
ний край лонной дуги, по бокам через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади через верхушку копчика.
В плоскости выхода различают следующие размеры.
Прямой размер от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9 см.
Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика может удлиняться в родах на 1 2 см, чем достигается его увеличение до 11 см.
Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.
Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А. Я. Крас-совский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.
Все прямые размеры классической системы плоскостей сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Поэтому линия, соединяющая центры этих размеров, представляет дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется тазовой осью или проводной линией таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии таза рис. 4.
Угол наклонения таза пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45 55. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигается, если придать женщине полусидячее положение или положение на корточках.
ГЛАВА IV
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЕЕ ЖИЗНИ
В жизни женщины различают следующие периоды плодовый внутриутробная жизнь, продолжающийся 9 календарных месяцев, новорож-денности neonatoritas 6 8 недель, детства infantilitas от 2 месяцев до 10 лет, полового созревания или юности девичества virginitas от 10 до 18 лет, половой зрелости pubertas, muliebritas от 18 до 50 лет, полового увядания menopausa, menostasis от 50 до 60 лет и старости senium начиная с 60 лет. Между периодом половой зрелости и периодом полового увядания наблюдается переходный период, называемый климактерическим climacterium, climax. Он обычно продолжается от нескольких месяцев до 3 лет.
Приведенные данные о длительности отдельных периодов жизни женщины являются средними. Начало и продолжительность каждого из них варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей организма, перенесенных заболеваний, социально-бытовых условий, климатических и других факторов.
ЦИКЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ЯИЧНИКЕ
Развитие фолликула. Как известно, в корковом слое яичника внутриутробного плода находится громадное количество первичных фолликулов, каждый из которых содержит по одной очень редко по две половой клетке рис. 5. По имеющимся не вполне точным исчислениям общее количество первичных фолликулов, содержащихся в обоих яичниках новорожденной девочки, не менее 200 000.
Каждый первичный фолликул может достигнуть полного развития и дать яйцевую клетку, годную для оплодотворения. Однако в течение всего периода половой зрелости женщины, продолжающегося в среднем 30 35 лет, полностью созревает лишь 400 500 фолликулов. Все же остальные первичные фолликулы рано или поздно погибают. Гибели фолликулов предшествует обычно неполное, остановившееся их развитие. При этом сначала погибает яйцевая клетка затем фолликулярный, или зернистый, эпителий гранулеза подвергается жировому перерождению и вакуолизации, жидкость фолликула всасывается, полость его запустевает и облите-рируется прорастающей ее соединительной тканью. Этот процесс гибели начавших созревать фолликулов называется атрезией фолликулов.
Атрезия фолликулов начинается еще во время внутриутробной жизни, по-видимому, под воздействием материнских половых гормонов. К концу второго года жизни девочки процесс атрезии фолликулов обычно прекращается на ряд лет.
В дальнейшем, приблизительно в 7 10-летнем возрасте, он вновь возобновляется. При этом продукты жизнедеятельности развивающихся, хотя и преждевременно погибающих, фолликулов попадают в тканевые соки и нейро-гуморальным путем оказывают влияние на развитие женского типа. В этом отношении особую роль играет продуцируемый фолликулами специфический женский половой гормон эстрогенный гормон фолликулин. Процесс атрезии фолликулов
в период полового созревания был впервые описан К. Ф. Славянским.
Механизм атрезии фолликулов может быть объяснен следующим образом. Под влиянием гонадотропного гормона продана А, выделяемого передней долей гипофиза, начинает созревать группа фолликулов. Выделяемый зреющими фолликулами эстрогенный гормон тормозит созревание новых групп фолликулов. Однако как только процесс атрезии достиг известной степени и уровень эстрогенного гормона в организме снизился до определенного минимума, вновь начинается выделение продана А, который стимулирует созревание новых групп фолликулов. В связи с этим процесс развития и атрезии фолликулов возобновляется.
Таким образом, в организм девочки периодически поступает из яичников притом в возрастающем количестве, так как первичные фолликулы по мере роста девочки достигают все больших и больших степеней развития. В организме девочки под влиянием эстрогенного гормона начинают развиваться вторичные половые признаки. Это первая из двух основных функций яичника вегетативная эндокринная функция.
Развитие фолликулов начинается с деления фолликулярных клеток и превращения их из первоначально плоских в кубические, а затем в высокопризматические. Размножающиеся клетки, называемые теперь з е рни-стыми, или гранулезными, заполняют весь фолликул. По мере дальнейшего развития жидкость, сецернируемая зернистыми клетками, начинает раздвигать их, оттеснять к периферическим слоям фолликула. Внутри же фолликула образуется полость, заполненная фолликулярной жидкостью. Сам же фолликул становится большим по объему, растягивается и из компактного образования, каким он был до сих пор, превращается в полое образование, называемое зрелым фолликулом, граафовы м фолликулом, или граафов ым пузырьком.
Развивающийся фолликул тормозит созревание других фолликулов. Начавшие созревать фолликулы подвергаются атрезии, за исключением одного или редко 2 3 фолликулов, который во время половой зрелости достигает полного развития и превращается в зрелый фолликул. Это происходит обычно к 14 15 годам жизни.
Рис. 5. Первичный фолликул.
1 половая клетка 2 — фолликулярный, или зернистый, эпителий гранулева.
эстрогенный гормон,
Зрелый фолликул имеет диаметр до 1 см. Он окружен снаружи фиброзной соединительной тканью theca folliculi, состоящей из двух слоев наружного тонкого слоя плотной соединительной ткани tunica fibrosa s. externa и внутреннего tunica propria, s. interna, более богато снабженного сосудами и состоящего из крупных соединительнотканных клеток. Внутренний слой со стороны полости фолликула выстлан несколькими рядами эпителиальных клеток, образующих зернистую оболочку membrana granulosa. Зрелый фолликул выполнен фолликулярной жидкостью liquor folliculi, содержащей большое количество эстрогенного гормона фолликулина рис. 6.
Рие. 6. Зрелый фолликул.
1 яичниковый эпителий 2 место разрыва фолликула з наружный слой соединительной ткани 4 внутренний слой соединительной ткани 5 зернистая оболочка б яйценосный бугорок 7 яйцевая клетка 8 полость, выполненная фолликулярной жидкостью.
В одном месте фолликула зернистые клетки, скапливаясь в значительном количестве, образуют холмик яйценосный бугорок discus oophorus, s. cumulus ovigerus, обращенный внутрь фолликула, в который заключена яйцевая клетка, имеющая в диаметре 0,2 мм. Она окружена тремя оболочками желточной, являющейся поверхностным слоем цитоплазмы яйца, толстой блестящей оболочкой zona pelluci-da продукт жизнедеятельности фолликулярного эпителия и лучистым венцом corona radiata лучеобразно расположенными в два три слоя зернистыми клетками, непосредственно прилегающими к яйцу. Зернистые клетки играют большую роль в питании яйца рис. 7.
Одновременно с созреванием фолликулов и превращением их в зрелые фолликулы происходит созревание и самой яйцевой клетки. Человеческое яйцо было открыто в 1827 г. русским академиком К. Э. Бэром.
О том, как происходит созревание яйцевой клетки, ее деление и редукция хромосом, говорится в курсе эмбриологии.
Нарастающая количественно фолликулярная жидкость не только приводит к увеличению размера граафова фолликула, но и к чрезмерному растяжению выдающегося над поверхностью яичника его полюса. Покрывающая его белочная оболочка tunica albuginea перерастягивается, обескровливается, истончается и, наконец, разрывается. Происходит вскрытие граафова фолликула и освобождение зрелого яйца. Созревание яйца и освобождение его из граафова фолликула является второй из двух основных функций яичника генеративной функцией.
Рис. 7. Зрелое яйцо человека.
1 яйцевая клетка 2 желточная оболочка з блестящая оболочка 4 лучистый венец.
Овуляция ovulatio С Фолликулярная жидкость под известным давлением изливается в виде струи из места разрыва stigma folliculi см. рис. 6 и увлекает за собой яйцеклетку, окруженную тремя оболочками желточной, блестящей и лучистым венцом.
Освободившаяся из фолликула яйцеклетка оказывается при этом в области фимбрий, что создает возможность ее попадания в просвет трубы и продвижения в полость матки.
С выхождением яйцеклетки из фолликула завершается внутрифолликулярная ее жизнь, продолжающаяся 14 15 дней, и начинается внефолликулярная. Если яйцеклетка остается неоплодотворенной, она гибнет. Продолжительность внефолликулярной жизни яйца недостаточно еще изучена. Она исчисляется различными авторами от нескольких часов П. В. Макаров до 5 дней и больше М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир, Р. Шредер В. Schroder.
Развитие желтого тела. После вскрытия граафова фолликула внутренняя его стенка tunica interna с наслоившимися на ней зернистыми
Мы считаем более правильным обозначать словом овуляция весь цикл развития яйцевой клетки, а не только ее освобождение из фолликула, названное В. Ф. Снегиревым dejectio о і. Момент же разрыва граафова фолликула правильнее называть folliculorhexis или просто rhexis.
ктеткамн спадается в складки, а4 сама полость фолликула заполняется кровью, сочащейся из сосудов той части стенки, которая подверглась разрыву. В это же время начинается энергичное развитие и размножение зернистых клеток А. И. Тимофеев, образование в этом отделе из внутренней стенки фолликула лимфатических и кровеносных сосудов.
Зернистые клетки начинают вырабатывать особое вещество желтого цвета лютеин, содержащий прогестерон, и теперь посят название лютеиновых. Образовавшееся на месте лопнувшего фолликула тело приобретает поэтому желтый цвет, откуда и происходит его название. На месте бывшего фолликула возникает новый, хотя и временный орган внутренней секреции желтое тело. В течение нескольких дней желтое тело достигает своего расцвета. Выделяемый им гормон прогестерон играет громадную роль в физиологии женщины.
Дальнейшая судьба желтого тела зависит от судьбы яйцевой клетки. Если опа не была оплодотворена, то весь процесс развития и гибели желтого тела менструации заканчивается в 12 15 дней.
В развитии желтого тела можно различать 5 фаз 1 кровоизлияние образование геморрагического тела 2 пролиферация 3 васкуляризация размножающиеся зернистые клетки становятся крупными, полигональными и окрашиваются лютеином в желтый цвет 4 расцвет желтое тело достигает в этой фазе наивысшего развития, величина его в два и даже в три раза превышает размеры граафова фолликула 5 обратное развитие разросшиеся зернистые клетки подвергаются дегенерации, развившаяся соединительная ткань становится рубцовой, тело уменьшается в объеме внутрисекреторная его функция сначала резко снижается, а затем вовсе прекращается рис. 8.
Начиная с фазы обратного развития желтого тела, в яичниках происходит созревание нового фолликула и цикл повторяется вновь. Такие циклические изменения в яичниках происходят у большинства здоровых женщин через каждые 28 30 дней.
В случае наступления беременности желтое тело пышно развивается в течение 12 14 недель. В таком случае оно носит название желтого тела беременности. Со второй половины беременности желтое тело превращается в маленькое белесоватое тельце corpus albicans, s. fibrosum см. рис. 8.
Эндокринная функция желтого тела была открыта В. В. Подвысоцким 1896 экспериментальное обоснование учения о желтом теле как о железе внутренней секреции дано К. К. Скробапским 1904 зависимость маточного цикла от внутрисекреторной деятельности яичников обнаружена Л. Л. Окинчицем 1908.
Одновременно с созреванием фолликулов происходят связанные с этим изменения в матке.
Тело матки девочки в период полового созревания начинает постепенно увеличиваться и достигает полного развития, когда примордиальные фолликулы постепенно созревают до зрелых граафовых фолликулов, содержащих в себе зрелую яйцевую клетку, и развивается желтое тело. С этого времени яичник начинает выполнять и вторую свою функцию г е н ер а т явную, направленную к продолжению рода.
Слизистая оболочка тела матки начинает подвергаться периодическим циклическим изменениям, завершающимся ежемесячным отделением крови менструацие й.
Появление первой менструации, называемой menarche, является наиболее бросающимся в глаза свидетельством наступившей половой зрелости pubertas. Большей частью первая менструация насту-
А 4 Учебник акушерства
Рис. 8. Разлитие желтого тела.
о фаза кровоизлияния б фаза пролиферации в фаза васкуляризации г фаза расцвета д фаза обратного развития е остаток желтого тела рубцовое, или
белое, тело.
пает в возрасте 14 15 лет. С этого времени женщина может забеременеть. Однако полного развития организм девушки достигает в среднем к 18 годам. Превращение девочки в половозрелую женщину сопровождается анатомическими и физиологическими изменениями не только половых органов, но и всего организма. Форма тела округляется благодаря отложениям жира в подкожной клетчатке, округляются и увеличиваются молочные
железы, на лобке и в подмышечных ямках начинается рост волос. Появляется интерес к противоположному полу.
Половая зрелость у женщин наступает в различное время. Д. О. Отт и его ученик С. С. Жихарев 1879 первыми отметили влияние климатических и особенно социально-бытовых условий, в которые поставлен развивающийся женский организм, на время появления первой менструации. Исследования В. С. Груздева показали, что среди девушек различных народностей дореволюционной России первая менструация редко наблюдалась раньше 13 и позже 19 лет. Девочки, родившиеся и развившиеся на юге, созревают раньше, чем северянки. У женщин, занимающихся физическим трудом, менструации наступают позже, чем у их сверстниц, занимающихся умственным трудом, у городских жительниц раньше, чем у жительниц сельских местностей.
В СССР благодаря широким социальным и оздоровительным мероприятиям, проводимым в государственном масштабе, и повсеместному культурному росту населения эти различия между жительницами городов и деревень, между лицами, принадлежащими к различным народностям, проживающими в различных географических областях, занимающимися физическим и умственным трудом, все больше и больше стираются.
Особое место занимают перенесенные в детском возрасте заболевания. Установлено, что заболевания, протекающие с явлениями интоксикации организма инфекционные, новообразовательные и др., приводят к более позднему половому созреванию, а в тяжелых случаях к различного рода эндокрпнопатиям, к стойкой утере генеративной функции яичников, вследствие чего наступает бесплодие, и к другим рсложнениям.
Установлено, что вся нейро-гуморальная система, функция эндокринных желез представляют собой единый аппарат, находящийся под контролирующим и регулирующим влиянием центральной нервной системы. Поэтому изменения в одном из его звеньев могут привести к нарушению физиологической их координации. Особенно хорошо изучена в этом отношении взаимосвязь яичников и гипофиза.
Ранний тяжелый физический труд, имевший место в дореволюционной России, а в настоящее время существующий в капиталистических странах, накладывает резкий отпечаток на формирование таза женщины он теряет нормальную форму и размеры. Недостаток питания, плохие бытовые условия все это сказывается на развитии организма в целом и на половых органах яичники, матка в частности.
ЦИКЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В МАТКЕ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ цикл
В период половой зрелости во всем организме здоровой женщины ежемесячно совершаются циклические процессы. Наиболее отчетливо они обнаруживаются в яичниках, в которых протекает развитие сперва фолликула, а затем желтого тела, и особенно в матке, где происходят существенные морфологические и функциональные изменения, главным образом в слизистой ее оболочке.
В изучении этих процессов выдающуюся роль сыграли наши соотечественники Д. О. Отт, С. С. Жихарев, К. М. Фигурнов, В. С. Груздев, Л. Л. Окинчиц, К. К. Скро-банский, М. С. Малиновский и др. Из иностранных авторов должны быть отмечены Р. Шредер R. Schroder, Мейер Mayer, Гичман Hitschmann, Адлер Adler, Цондек Zondek, Ашгейм Aschheim и др.
К началу полового созревания девочки слизистая оболочка матки находится в состоянии покоя. Она тонка и гладка, железы ее прямые и узкие. Под влиянием эстрогенного гормона, выделяемого фолликулами в про-
цессе их развития и атрезии, слизистая оболочка постепенно приближается по своему строению к эндометрию зрелой в половом отношении женщины. Полная же морфологическая и функциональная ее зрелость наступает лишь с того момента, когда в яичнике происходит не только окончательное созревание фолликула, но и образование и развитие желтого тела.
В период половой зрелости в слизистой оболочке матки можно отчетливо различить в предменструальные дни три слоя компактный stratum compactum, спонгиозный губчатый stratum spongiosum и базальный stratum basalis. Первые два слоя особенно заметно подвержены циклическим изменениям и объединяются поэтому в функциональный слой. Третий слой базальный также циклически изменяется, однако характер этих изменений еще мало изучен. Базальный слой примыкает к мышечному слою матки в виде тонкоіі пластинки. Функциональный слой в момент наивысшего его развития составляет 4 5 толщины всего эндометрия, базальный же лишь 1 5.
Тотчас после окончания менструации слизистая оболочка тела матки очень тонка. В ней обнаруживаются лишь узкие трубчатые железы, не содержащие секрета, и их остатки донья, уцелевшие после менструации. Строма состоит из множества мелких, бедных протоплазмой клеток, образующих нежную сеть. Это и есть базальный слой эндометрия, представляющий собой основной исходных материал для восстановления регенерации функционального слоя. Последний восстанавливается за счет размножения эпителиальных клеток, выстилающих сохранившиеся здесь остатки желез, и за счет стромы базального слоя.
Это первая фаза менструального цикла, фаза регенерации рис. 9. Продолжается она около недели, считая от начала менструации.
Затем наступает вторая фаза фаза пролиферации. Она характеризуется не только завершением восстановления функционального слоя, но и весьма значительным его развитием. Толщина слоя увеличивается в 3 4 раза, клетки стромы делаются сочнее и толще. Заложенные в функциональном слое трубчатые железы штопорообразно извиваются вследствие энергичного размножения эпителия. Эта фаза продолжается также около недели и достигает наивысщего развития обычно к 14 15-му дню менструального цикла.
Процессы гипертрофии и гиперплазии, начавшиеся в пролифератив-ноіі фазе, в дальнейшем интенсивно усиливаются. Эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, выполняющий просветы желез. Последние расширяются и становятся извилистыми. На продольных срезах они имеют пилообразный вид, на поперечных звездчатый. Одновременно с этим наблюдается и сильное набухание клеток стромы поверхностной части функционального слоя. Они преобразуются в децидуальные клетки большие полигональные клетки с неясно очерченными контурами, содержащие большое ядро. Такое состояние слизистой оболочки матки называется прегравидным предбеременным в неіі произошли такие изменения, которые могут обеспечить внедрение в слизистую оболочку оплодотворенного яйца. Эта, третья, фаза менструального цикла называется фазой с е к р е ц и и рис. 10.
Фаза секреции, начавшись с 14 15-го дня менструального цикла, продолжается около 2 недель. Об ее окончании свидетельствует наступившая менструация, которая морфологически соответствует последней фазе менструального цикла фазе отторжения д е с к в а м а ц и и. Эта фаза наблюдается лишь в тех случаях, когда зрелое яйцо осталось неоплодотворенным. Капилляры эндометрия при этом резко переполнены кровью, начинает выявляться нарушение связи между стромой и эпителием.
В течение нескольких часов весь функциональный слой распадается, начинает отторгаться от базального слоя и изгоняется из матки. Распад функционального слоя, по-видимому, связан со свойствами секрета, растворяющего ткани, который вырабатывается железами протеолитический фермент, и с фагоцитарными способностями лейкоцитов, постепенно проникающих в предменструальные часы в функциональный слой и вскоре диффузно его заполняющих.
Рпс. 9. Слизистая оболочка матки в конце первой недели менструального цикла фаза регенерации.
1 функциональный слой 2 базальный слой з мускулатура матки.
Рис. 10. Слизистая оболочка матки в предменструальные дни фаза секреции.
1 функциональный слой
2 базальный слой з му-
скулатура матки.
Одновременно с процессом разрушения функционального слоя происходит и его восстановление регенерация, которое к моменту окончания фазы десквамации уже заметно выражено. Фаза десквамации продолжается чаще всего 4 дня. Внешним ее проявлением является менструация ежемесячное циклическое отделение крови из матки. Такие циклы регулярно повторяются рис. 11. Если произойдет оплодотворение, циклические изменения в слизистой оболочке матки прекращаются и она превращается в отпадающую оболочку д е ц и д у а.
Описанные циклические ежемесячные изменения в матке зависят от эндокринной деятельности яичников, выделяющих женские половые гормоны фазы регенерации и пролиферации от эстрогенного гормона, фаза секреции от прогестерона десквамация функционального слоя эндометрия связана со снижением в организме уровня прогестерона в связи с начавшимся обратным развитием желтого тела.
Циклические процессы, ежемесячно наблюдающиеся в яичниках и в матке, сопровождаются изменениями и во влагалище женщины в л а-галищный цикл Папаниколау Papanicolaou, И. Д. Арист, Е. Н. Петрова и др. Это делает возможным определение функционального состояния яичников по микроскопической картине влагалищного мазка
Рис. 11. Схема менструального цикла.
цитологическая картина. Однако следует отметить, что циклические изменения в слизистой влагалища, отчетливо выраженные у многих животных, особенно у мелких грызунов, значительно слабее заметны у женщин, у которых они представлены в виде рудимента цикла. От циклических процессов в яичниках, матке и во влагалище в значительной мере зависят и биологические и бактериологические свойства влагалищного отделяемого.
Описанные циклические процессы совершаются под постоянным регулирующим влиянием коры головного мозга. Влияние центральной нервной системы на половые железы, с функциональной деятельностью которых связаны описанные изменения в организме, особенно в яичниках и
в матке, осуществляется во многом через гипофиз, передняя доля которого выделяет гонадотропные гормоны проданы А и Б.
Работами Ашгейма и Цондека установлено, что продан А вызывает у женщин созревание фолликулов фолликулинизирующий фактор, что содействует регенеративной и пролиферативной фазе в эндометрии, а пролай Б образование и расцвет желтого тела лютеинизирующий фактор, с чем связана секреторная фаза в эндометрии.
Физиологические процессы в организме женщины подвергаются волнообразным колебаниям, максимальное напряжение которых приходится на самый конец предменструального периода, а критическое падение совпадает с днями менструации. Эти циклические изменения в период половой зрелости внешне проявляются в предменструальные и менструальные дни даже у здоровых женщин в нарушении теплорегуляции субфебрильная температура, в изменении молочных желез увеличение паренхимы и их пагрубание, в увеличении щитовидной железы, в изменении мышечной силы, глубины дыхания, артериального давления, в изменении настроения и т. и.
Следовательно, под менструальным циклом понимают периодические ежемесячные циклические изменения, происходящие во всем организме женщины в период половой зрелости, особенно в ее половой сфере, наиболее выраженным внешним проявлением которых является менструация. Продолжительность менструального цикла считают от первого дня одной менструации до первого дня следующей.
Физиологический нормальный менструальный цикл должен удовлетворять следующим условиям 1 он должен быть двухфазным в яичниках фазы фолликулярная и желтого тела, в матке пролиферативная и секреторная 2 он должен иметь нормальную продолжительность, т. е. быть не короче 20 дней и не продолжительнее 45 дней наиболее частая его продолжительность 28 30 дней 3 он должен быть цикличным его продолжительность для каждой женщины должна быть постоянной 4 продолжительность менструаций должна быть не меньше 2 и не больше 7 дней, причем в течение всего это времени общая кровопотеря не должна быть меньше 50 мл и больше 150 мл 5 менструальный цикл не должен вызывать болезненных явлений.
Велико значение с акушерской точки зрения процесса созревания и освобождения яйца, без чего невозможно было бы возникновение беременности, а следовательно, и продолжение рода. Однако не менее велико значение и процесса образования и развития желтого тела, важнейшего внутрисекреторного органа. Выделяемый им гормон прогестерон обладает рядом свойств, из которых наиболее изученными являются следующие 1 вызывать в слизистой оболочке матки сначала прегравидные изменения, а с наступлением беременности способствовать развитию отпадающей оболочки 2 снижать сократительную способность матки, благодаря чему матка находится в состоянии покоя 3 вызывать гипертрофию и гиперплазию гладкомышечных волокон матки и др. Все это благоприятствует прививке оплодотворенного яйца к матке и сохранению беременности, а также подготовке организма беременной к родам.
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ период, менопауза и старость
Период половой зрелости постепенно переходит в период менопаузы. Переходный период между этими состояниями называется климактерическим. Он продолжается от нескольких месяцев до 3 лет. Меньшая или большая продолжительность этого периода зависит от многих причин типоло-
гичесних особенностей высшей нервной деятельности организма, психического состояния, условий труда, быта, перенесенных заболеваний, характера предшествовавшей детородной функции выкидыши, роды и т. п.
Климактерический период, предшествующий наступлению менопаузы, является периодом постепенного угасания генеративной функции яичников. В это время наблюдаются различного рода расстройства в созревании фолликулов. В начальной стадии климактерия нарушение процессов овуляции, обнаруяшваемое в яичниках, чаще всего выражается в явлении, известном под названием и е р е ж и в а н и й п е р-систснц и и фолликула. При этом не происходит разрыва зрелого граафова фолликула folliculorrhexis, вследствие чего по понятным причинам выпадает генеративная функция яичников и не может образоваться желтое тело.
В дальнейшем нарушение процессов овуляции выражается в том, что созревание яйцевой клетки останавливается на известноіі ступени развития яйцевая клетка, а вместе с ней и фолликул постепенно прекращают свой рост, наблюдается усиленная атрезия фолликулов. Процессы переживания и атрезии фолликулов нередко наблюдаются одновременно.
Как при переживании, так и при атрезии фолликулов менструальный цикл становится однофазным отсутствие второй, лютеиновой, фазы в яичнике и секреторной в эндометрии, генеративная функция яичников выключается, эндокринная же продолжается еще длительное время, хотя и эта функция постепенно ослабевает.
В связи с изменениями в фолликулярном аппарате яичников, а следовательно, и в эндометрии, нарушается обычная смена фаз менструального цикла.
Об этом свидетельствует нарушение типа последнего удлинение или укорочение ого продолжительности, нарушение цикличности, изменение интенсивности менструальных кровотечений и т. п.
Если приспособительные механизмы у женщины хорошо выражены, климактерий и вслед за этим менопауза протекают без каких-нибудь осложнений. В большинстве же случаев этот переход дает о себе знать так называемыми явлениями выпадения функции яичников, характеризующимися многочисленными болезненными симптомами преимущественно вегетативными расстройствами внезапными приливами крови к лицу и к груди, сердцебиениями, потением, головокружением, тошнотой, головной болью и др. В физиологических условиях при постепенном выпадении вегетативной эндокринной функции яичников и хорошеіі регуляторной и компенсаторной способности организма эти явления выражены слабо или даже вовсе отсутствуют. И лишь в отдельных случаях, когда эндокринная функция яичников прекращается внезапно пли очень быстро, а приспособительные механизмы организма, регулируемые центральной нервной системой, в частности функциональная деятельность коры надпочечников, недостаточно выражены, явления вегетоневроза резко выступают и протекают тяжело и длительно климактерий принимает патологический характер.
Климактерический период постепенно переходит в период менопаузы.
Менопауза, т. е. состояние, когда менструации стойко прекратились, еще не является старостью физические и творческие силы женщины обычно мало страдают.
При исследовании яичников женщин, находящихся в периоде менопаузы, можно обнаружить как достигшие известной степени зрелости фолликулы, так и атрезированныо. Это указывает на то, что, несмотря на
стойко прекратившуюся генеративную функцию яичников, их эндокринная функция еще не угасла полностью и в организм непрерывно поступает известное количество эстрогенного гормона. Во время менопаузы часто наблюдается общее ожирение, связанное главным образом с замедлением обмена веществ. Половые органы постепенно подвергаются атрофическим процессам, которые приобретают выраженный характер в старости, сменяющей период менопаузы.
Старость наступает обычно после 60 лет, однако сам по себе возраст в этом отношении играет значительно меньшую роль, чем влияние внешней п внутренней среды наследственности, социально-бытовых факторов, перенесенных заболеваний и пр. К этому времени у большинства женщин полностью угасает эндокринная функция яичников.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
АКУШЕРСТВО
ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ГЛАВА V
ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ОПЛОДОТВОРЕННОГО ЯЙЦА
МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ КЛЕТКА
Мужская половая клетка сперматозоид, или живчик, была впервые открыта студентом Гамом и описана Антонием Левенгуком в 1677 г. Долгое время оплодотворяющая способность приписывалась лишь жидкой части спермы, а сперматозоиды считали случайными элементами или даже паразитами. Лишь к концу XIX века был прослежен весь процесс слияния яйца и сперматозоида было установлено, что оплодотворение состоит в соединении сперматозоида с яйцом.
Сперматогенез. Сперматозоиды образуются в мужских половых железах в яичках. Семенные канальцы последних покрыты несколькими рядами клеток, среди которых легко различаются большие округлые клетки первичные мужские половые клетки, или с п ер-мат о г о н и и, и окружающие их значительно меньших размеров эпителиальные клетки Сертоли.
С наступлением половой зрелости в СССР это происходит чаще всего в возрасте 14 15 лет в яичках начинается процесс созревания спермы сперматогенез. При этом интенсивно размножающиеся спермато-гонии превращаются в сперматоциты этот процесс подробно изложен в курсе эмбриологии. Следует отметить, что сперматогенез у мужчин совершается в течение всей жизни до глубокой старости.
Сперматозоид человека нитевидная клетка, имеющая в длину около 50 р. Основу ее составляет овальная, сплющенная головка длина ее 4,5 и, состоящая из ядерного вещества, окаймленного тончайшей полоской протоплазмы. Длинный хвост соединяется с головкой при помощи короткой шейки рис. 12. Сперматозоиды благодаря колебательным движениям хвоста обладают способностью самостоятельно передвигаться. Скорость движения сперматозоида человека 2 3 мм в минуту.
Оплодотворяющая способность сперматозоидов, попавших в половые пути женщины, может сохраняться до 5 дней.
Эякулят сперма представляет собой студенистую массу беловатого цвета, щелочной реакции имеет специфический запах. Она является смесью секрета яичек, предстательной и куперовских желез и семенных пузырьков, в которой плавает громадное количество сперматозоидов. В каждом эякуляте содержится, по Л оде Lode, 200 500 млн. сперматозоидов. Количество эякулята различно и зависит от возраста, интенсивности
половой жизни, питания и других факторов. В среднем оно составляет 3 5 мл.
Сперма в половом канале женщины. Во время полового сношения эякулят попадает во влагалище женщины, преимущественно в область заднего свода, куда при нормальном положении матки обращена влагалищная часть ее шейки. При этом часть эякулята может вытечь из влагалища. Но и в удержавшемся во влагалище эякуляте далеко не все сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность. Под действием кислой среды влагалища огромное количество сперматозоидов
Рис. 12. Сперматозоид человека.
или гибнет, или теряет свою подвижность и оказывается поэтому неспособным оплодотворить яйцо. Известная же часть сперматозоидов, преодолев неблагоприятные условия окружающей среды, препятствие со стороны слизистой пробки шеечного канала проникает в канал шейки, а затем в полость матки и в просвет маточной трубы.
Сперматозоиды уже через полчаса могут оказаться в полости матки, а через 1 2 часа и в просвете маточной трубы.
Освободившаяся во время овуляции зрелая яйцевая клетка вместе с окружавшими ее клетками лучистого венца и фолликулярной жидкостью попадает при благоприятных условиях через фимбриальный конец трубы в трубный канал. Лишенное способности активно передвигаться яйцо проталкивается по трубе перистальтическими, маятникообразными и турби-нальными сокращениями стенок последней по направлению к полости матки. Некоторую роль в этом отношении могут играть и движения ресничек мерцательного эпителия, выстилающего просвет трубы.
Полагают, что встреча сперматозоида с яйцевой клеткой происходит чаще всего в просвете ампулярной части трубы.
ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЯЙЦА
Оплодотворением зачатием называется процесс слияния двух половых клеток мужской и женской и их взаимная ассимиляция.
В то время как по трубе продвигается по направлению к матке одна единственная яйцевая клетка, навстречу ей устремляется большое количество сперматозоидов. Попавшее в просвет трубы яйцо еще недоступно для проникновения в него сперматозоидов. Этому препятствуют окружающие его клетки лучистого венца и блестящая оболочка. Это препятствие устраняется и яйцо становится проницаемым для сперматозоидов благодаря выделяемому ими секрету гиалуронидазе, обладающей свойством растворять вещество, соединяющее клетки лучистого венца и блестящую оболочку. Необходимое для этого количество гиалуронидазы 1
1 Ряд авторов считает, что слизистая пробка способствует проникновению сперматозоидов в шеечный канал.
редко может быть выделено одним двумя сперматозоидами. Для этого требуется совместное действие многих сперматозоидов.
Тотчас после того как головка сперматозоида пришла в соприкосновение с протоплазмой яйца, в последнем происходит ряд изменений морфологического и обменного характера. В частности, происходит уплотнение периферической части его протоплазмы, следствием чего является образование оболочки оплодотворения.
Возникли сомнения в правильности взгляда, будто оболочка оплодотворения препятствует проникновению в яйцо других сперматозоидов. На самом деле, как показывают опыты по оплодотворению яиц млекопитающих, извлеченных из организма, под оболочкой оплодотворения может находиться 10 30 и более сперматозоидов П. В. Макаров.
Головка сперматозоида, попав внутрь яйцевой клетки, отделяется от хвоста и, будучи окружена лучистым протоплазматический венцом, быстро сближается с двигающимся по направлению к нему ядром яйцевой клетки, пока они не сольются в одно общее ядро дробления яйцо, зигота. Вслед за этим обменные процессы в зиготе резко повышаются, в частности повышается потребление ею кислорода. Затем начинается деление зиготы на дочерние клетки. Этот процесс называется дроблением или сегментацией яйца. Образующиеся при этом клетки называются бластомерами, или шарами дробления рис. 13. Появление первого шара дробления знаменует начало того сложного пути развития зародыша, который приводит зиготу в конечном итоге в состояние высокоорганизованного человеческого организма. Объединением двух ядер половых клеток в одно ядро создается противоречивость живого тела, на основе чего возникает саморазвитие, жизненный процесс. Этим путем создается источник жизненности оплодотворенной яйцеклетки, ее превращения в зародыш, в организм Т. Д. Лысенко.
Таким образом, зигота представляет собой единое, биологически противоречивое тело, степень жизненности которого зависит от степени различия объединившихся при оплодотворении половых элементов.
Этим может быть объяснен общеизвестный факт падения жизненности потомства при браках между близкими родственниками, когда объединяются мало отличающиеся друг от друга половые элементы и когда поэтому слабо выражена противоречивость, заложенная в развивающемся организме, а следовательно, мал жизненный импульс. На вредные последствия тесного кровосмешения указывал еще Ч. Дарвин, который полагал, что главное значение полового размножения заключается в соединении воедино элементов двух организмов, имеющих разное происхождение разную историю, родившихся в разных условиях, с разной биологической приспособленностью, чем и обогащаются приспособительные возможности будущего организма.
После первого деления зиготы на две дочерние клетки процесс дробления непрерывно нарастает. При атом дробление бластомеров происходит, по-видимому, асинхронно и неравномерно одни из них оказываются несколько светлее и крупнее других, более темных. Это различие сохраняется и при последующих делениях. В итоге получается комплекс бластомеров, напоминающих в этой стадии развития тутовую ягоду м о р у л у см. рис. 13. Дочерние клетки после каждого деления но своему объему вдвое меньше материнских. Вследствие этого вся морула лишь немногим больше зрелой яйцевой клетки. Этот процесс совершается в период передвижения яйца по трубе к полости матки. В течение этого времени оплодотворенное яйцо морфологически не связано с тканями матери. Непосредственная связь с последними возникает, когда оплодотворенное яйцо попадает в полость матки и происходит его привитие имплантация к слизистой оболочке матки.
Процессы превращения зиготы в зародыш и зрелый плод рассматриваются в курсе эмбриологии. Из ряда относящихся сюда вопросов сле-
Рис. 13. Схема дробления яйца млекопитающего с образованием морулы.
1 блестящая оболочка 2 полярные тельца 3 — шары дробления 4 сястлые шары, образующие наружный зародышевый листок 5 темные шары, образующие внутренний зародышевый листок.
дует остановиться лишь на тех, без знания которых нельзя правильно понять п оценить многие явления в акушерстве.
Еще в стадии морулы можно обнаружить перегруппировку составляющих ее клеток более светлые образуют наружный слон, более темные центральную массу, из которой развивается зародыш. Наружные клетки необходимы для прикрепления зародыша к стенке матки этот слой называется т р о ф о б л а с т о м. Под его влиянием подлежащий участок отпадающей оболочки матки постепенно расплавляется и зародыш погружается в нее происходит имплантация. С этого момента возникает тесная связь между матерью и зародышем, осуществляется обмен веществ между ними. В дальнейшем дробление клеток трофобласта и зародышевой центральной массы происходит самостоятельно, обособленно. Эта стадия дробления называется э и и б л а с т у л о й.
Внутренний слой клеток, образующий центральную массу, называется э м б р и о б л а с т о м. Из клеток эмбриобласта постепенно начинает выделяться своим плотным строением зароды шевы й щ ит о к, имеющий продолговатую форму. В нем различают две группы клеток эктобласт эктодерма и энтобласт энтодерма.
После имплантации зародыш быстро увеличивается в объеме за счет размножения клеток, особенно белковой жидкости, проникающей через трофобласт и скопляющейся внутри. Вследствие этого эпибластула превращается в пузырек, наполненных жидкостью, зародышевый іі у з ы р о к. В дальнейшем вокруг зародышевого пузырька намечается бороздка, постепенно углубляющаяся, в результате чего образуется ножка, соединяющая брюшную часть зародыша со всей остальной частью зародышевого пузырька. Эта часть зародышевого пузырька называется ж с л т о ч н ы м мешком, ножка же, соединяющая последний с зародышем, желточным протоком. По мере истощения питательных веществ, содержащихся в желточном мешке, стенки его спадаются и атрофируются.
Одновременно с образованием желточного мешка эктодерма и пристеночная пластинка мезодермы приподнимаются в виде складки вокруг выпуклой спинной поверхности зародыша. Складки эти, разрастаясь со всех сторон по направлению друг к другу, смыкаются над спинкой зародыша, который оказывается теперь заключенным в два мешка. Первый из них, внутренний, непосредственно примыкающий к зародышу, называется амнионом. Он состоит из эпителиальных клеток эктодермы и плодовой соединительной ткани пристеночной пластинки мезодермы. Второй, наружный, мешок окружает зародыш вместе с желточным мешком. Он называется серозной оболочкой и состоит из эктодермы. Из нее в дальнейшем образуется хорион.
По всей поверхности серозной оболочки на второй неделе развития зародыша обнаруживаются клеточные разрастания в виде выступов. Эти выступы называются первичными ворсинками, а покрытая ими серозная оболочка носит теперь название первичного хорион а chorion primitivmn рис. 14. Эпителий ворсин, обладающий трофобластическими свойствами, расплавляет при соприкосновении отпадающую оболочку н закрепляет имплантировавшийся здесь зародыш.
В это время из задней кишки зародыша появляется выступ, имеющий богатую сосудистую сеть, сообщающуюся непосредственно с аортой зародыша. Это образование называется аллантоисом. Быстро разрастаясь, аллантоис удлиняется и, наконец, достигает первичного хориона. Ответвления сосудов аллантоиса вместе с окружающими их соединительнотканными элементами проникают теперь в полые первичные ворсинки. Первичный хорион превращается таким образом в истинный
А б Учебник акушерства
хорион chorion verum, который способен воспринимать питательные вещества из окружающих ворсинки материнских тканей и доставлять их развивающемуся плоду.
Мешок амниона, первоначально тесно примыкающий к выпуклой части тела зародыша, все более и более наполняется околоплодной жидкостью liquor amnii, которая образуется зпителием, высти-
Рнс. 14. Схема развития яйца.
1 полость амниона 2 желточный мешок з мезенхима 4 трофобласт 5 первичный хорион б истинный хорион 7 зачаток эмбриона 8 пышно разросшиеся ворсинки истинного хориона будущий ветвистый хорион 9 аллантоис и его сосуды 10 зачаток пуповины.
лающим амнион. Благодаря увеличению околоплодной жидкости, амнион все более и более приближается к внутренней поверхности серозной оболочки и, наконец, приходит в тесное с ней соприкосновение. Одновременно с этим околоплодная жидкость все больше и больше сдавливает желточный проток, остатки желточного пузыря и аллантоис с заключенными в нем сосудами, приближает их друг к другу, и, наконец, они соединяются в общий канатик, который с одной стороны прикрепляется к плоду в области пупка, с другой же к хориону. Так образуется зачаток пуповины funiculus umbilicalis.
ПРИВИТИЕ ИМПЛАНТАЦИЯ ЯЙЦА
Яйцо попадает в полость матки в стадии эпибластулы. Зародышевый пузырек, имеющий в диаметре около 1 мм, освобождается к этому времени от остатка клеток лучистого венца и от блестящей оболочки. Попав в полость матки, трофобласт яйца приходит в соприкосновение с утолщенной и разрыхленной отпадающей оболочкой матки.
Развитие отпадающей оболочки происходит из основных клеток соединительной ткани слизистой матки, а также из мононуклеаров, как пришедших извне, так и имевшихся уже в слизистой оболочке К. П. Улезко-Стро-ганова.
В слизистой оболочке матки после имплантации резче, чем до этого, обозначается деление функционального слоя на два пласта. Первый из них, компактный, обращенный в просвет полости матки, состоит из децидуальных клеток. Второй, более глубокий, пласт г у б ч а -т ы й. Он обращен к мышечному слою матки. Соединительнотканные его клетки не переходят в децидуальные и сохраняют волокнистый характер рис. 15.
В результате этих изменений отпадающая оболочка, имевшая до беременности толщину 0,1 мм, достигает теперь толщины 3 4 мм, а к концу IV месяца беременности, когда наблюдается наивысшее ее развитие, даже 7 8 мм. Одновременно с имплантацией яйца в слизистую матки быстро разрастается трофобласт и дает отростки в глубь отпадающей оболочки. При этом размножающиеся клетки трофобласта дифференцируются на два слоя внутренний и наружный.
Внутренний слой составляют шаровидные клетки, расположенные правильными рядами. Это цитотрофобласт клетки Лангганса. Наружный слой имеет вид протоплазматической массы с погруженными в нее ядрами. Границы между отдельными клетками этого слоя современными оптическими приборами не определяются. Поэтому этот слой представляется одной общей гигантской многоядерной клеткой. Ядра имеют сферическую форму и по размерам сходны с эритроцитами. Этот клеточный слой называется синцитием плаз-модиотрофобласт рис. 16.
Способность трофобласта расплавлять подлежащие ткани и внедряться не только в глубь отпадающей оболочки, но и в кровяное русло расширенных капилляров зависит от ферментативной деятельности клеток синцития.
Рис. 15. Микроскопическое строение отпадающей децидуальной оболочки беременной женщины.
1 компактный слой 2 губчатый слой 3 мышечный слой.
Когда оплодотворенное яйцо достигает полости матки и приходит в соприкосновение с ее стенкой обычно в верхней части полости матки, на месте соприкосновения подлежащий участок отпадающей оболочки расплавляется и яйцо погружается в глубь последней происходит и м-плантация нидация яйца в матку. Освобождающиеся при расплавлении отпадающей оболочки продукты белковые вещества и гликоген используются для питания развивающегося зародыша. При расплавлении децидуальной оболочки нарушается целость и находящихся
в ней капилляров. Содержащаяся в них кровь изливается вокруг разрас-тающего эпителия ворсинок.
Рис. 16. Схема строения ворсинки и кровообращения в ней.
1 наружный клеточный слой синцитий 2 внутренний клеточный слой клетки Лангганса з артериальные капилляры 4 венозные капилляры.
Рис. 17. Матка с плодным яйцом в конце II месяца беременности.
1 амнион 2 гладкий хорион 3 decidua capaularis 4 decidua ега 5 ветвистый хорион будущая плацента.
Образовавшийся на месте внедрения яйца дефект ткани закрывается фибринозной пробкой. Этот процесс инкапсуляции яйца заканчивается восстановлением отпадающей оболочки над местом внедрения яйца. Края оболочки, примыкающие к внедрившемуся в ее толщу яйцу, разрастаются, приподнимаются над ним и, направляясь друг к другу, сливаются в сплошной слой, покрывающий яйцо в виде капсулы. Таким образом, яйцо оказывается как бы замурованным со всех сторон в пышном компактном слое отпадающей оболочки.
Теперь в отпадающей оболочке можно уже различить следующие отделы decidua basalis участок, на котором расположено основание
яйца, между яйцом и мышечным слоем матки, decidua capsularis участок отпадающей оболочки, покрывающий яйцо сверху и decidua ега, или decidua parietal is вся остальная часть отпадающей оболочки рис. 17 и 18.
В дальнейшем при развивающейся беременности благодаря хорошему снабжению кровью происходит утолщение базальной части отпадающей оболочки. Париетальная ее часть истинная отпадающая оболочка, находящаяся в менее благоприятных условиях кровоснабжения, развивается
Рис. 18. Вид полости матки на месте имплантации яйца в начале беременности. Через окно, вырезанное из decidua capsularis и из ветвистого хориона, видна амниональная оболочка, через которую просвечивает эмбрион.
значительно слабее. Наконец, капсулярная часть отпадающей оболочки, почти полностью лишенная кровеносных сосудов, постепенно истончается и атрофируется.
По мере роста плодного яйца последнее все более и более выполняет полость матки и в начале V месяца беременности приходит в соприкосновение и сливается с истинной отпадающей оболочкой, покрывающей противостоящую ей стенку матки. С этого момента свободной полости в матке больше не существует.
Описанные изменения в отпадающей оболочке зависят от развития плодного яйца. К концу восьмой недели беременности на ворсинчатой оболочке хорион уже отчетливо различают две части. Одна часть ворсинок, которая проникла в очень бедную сосудами decidua capsularis, прекращает свой рост и постепенно атрофируется. Другая же их часть, проникшая в богатую сосудами decidua basalis, попадает в хорошие усло-
вия питания и пышно разрастается. Здесь хорион проникает в ткань отпадающей оболочки множеством длинных до 1 1,5 см ворсинок, напоминающих корни дерева, доходящих иногда до мышечного слоя матки. Эта богатая ворсинками часть хориона называется ветвистым хорионом chorion frondosum в отличие от остальной, бедной ворсинками части хориона, впоследствии становящейся совершенно гладкой, гладкий хорион chorion Іе е рис. 17, 19 и 20.
Ветвистый хорион в конце III или в начале IV месяца беременности превращается в важнейший орган плаценту, или детское место placenta.
Отсюда видно, что отпадающая оболочка является материнской l j, j щ частью placenta mate-
V -sf rina, ворсинчатая же xo-
рион плодовой
частью placenta foeta-lis оболочек плода.
Ворсинки погружены в кровяные озерца лакуны, межворсинчатые пространства, образовавшиеся вследствие разъедания ворсинками базальной части отпадающей оболочки. От последней в конечном итоге остается лишь тонкая пленка губчатого слоя, расположенная на мышечном слое матки и едва достигающая толщины 1 мм. Лишь на некоторых местах, там, где сквозь базальную часть отпадающей оболочки проходят артериальные стволики, ее ткань сохраняется. Эти участки имеют вид вертикально поставленных перегородок, разделяющих всю плаценту на отдельные группы ворсинок дольки плаценты kotyle-dones, которые хорошо видны на родившейся плаценте поздних сроков беременности. Вследствие этого ворсинки с заключенными в них конечными ответвлениями сосудов плода оказываются погруженными в кровяные озерца отпадающей оболочки, содержащие материнскую кровь, из которой всасываются вещества, идущие на питание развивающегося плода. Отток материнской крови из межворсинчатых пространств происходит через венозные стволы, причем каждая долька плаценты имеет свой собственный ствол, возвращающий кровь в материнский организм рис. 21.
Нигде не происходит прямого сообщения между кровообращением плода и матери и смешения крови матери с кровью плода.
Рис. 19. Матка с плодным яйцом на III месяце беременности.
1 желточный пузырек 2 хорион 3 амнион с заключенными в нем амниональными водами и эмбрионом 4 истонченная часть отпадающей оболочки.
Через мембрану стенки капилляра ворсинки и через ее эпителиальный покров происходят сложные биохимические процессы по обмену веществ
Рис. 20. Плодное яйцо ыа I а и на III б месяце беременности.
Рис. 21. Схема кровообращения в плаценте.
1 артерии пуповины 2 вена пуповины 3 ворсинки 4 межворсинчатое пространство 5 материнские сосуды 6 остаток желточного мешка 7 мускулатура матки.
между организмом матери и плода. Таким образом, плацента выполняет важнейшую функцию обмена веществ между матерью и плодом.
К изложенному следует прибавить, что оплодотворение у человека, равно как и имплантация яйца и развитие человеческого зародыша, недостаточно еще изучено.
СТРОЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА К КОНЦУ БЕРЕМЕННОСТИ
Плодное яйцо состоит из плода, его оболочек и околоплодной жидкости.
ОБОЛОЧКИ ПЛОДА
Водная оболочка амнион является внутренней оболочкой плодного мешка, непосредственно омываемой околоплодной жидкостью, которая ею же и продуцируется. Она состоит из тонкой бессосудистой, прозрачной мембраны, в которой различают два слоя внутренний эпителиальный, обращенный к плоду, и наружный соединительнотканный, тесно примыкающий к хориону рис. 22.
Однослойный низкий цилиндрический эпителий амниона придает плодовой его поверхности блестящий гладкий вид. Выстилаемый им соединительнотканный слой состоит из эмбриональной ткани. Амнион своим соединительнотканным слоем сращен с плодовой поверхностью
Рис. 22. Разрез через оболочки плода в конце беременности.
1 амнион 2 гладкий хорион з decidua capsularis 4 decidua ега 5 мышечный слой матки.
хориона на всем его протяжении вплоть до места прикрепления пуповины к плаценте. Однако это сращение лишь кажущееся, так как обычно без труда удается отделить прозрачный просвечивающий тонкий амнион от более плотного, несколько шероховатого и менее прозрачного хориона. 1
1 Термины плодное яйцо и плод здесь и в дальнейшем изложении будут употребляться в том смысле, как это принято в акушерстве. Правильнее было бы под словом плод понимать все плодное яйцо, а не только зародыш, принявший очертания, характерные для человеческого тела.
Ворсинчатая оболочка, хорион, является второй оболочкой плодного яйца. В соответствии с изложенными выше особенностями его развития во время эмбриональной жизни весь хорион разделяется на два отдела ветвистый хорион chorion frondosum, состоящий из пышно развитых ворсинок, и гладкий хорион chorion Іе е, совершенно лишенный ворсинок. При этом гладкий хорион является вторым слоем той части плодного мешка, которая собственно и называется оболочками плода, ветвистый же хорион идет на построение плаценты.
Отпадающая оболочка, деци дуа, является материнской тканью. Она интимно примыкает к хориону по всей его наружной поверхности. Как уже отмечалось выше, к концу беременности она резко истончается, поверхностный слой покрывающего ее эпителия исчезает, а эпителий заложенных в нем желез уплощается и приобретает вид эндотелия.
Плацента старое название детское место образуется из ветвистого хориона. Она имеет вид толстой лепешки диаметром около 18 см, толщиной 3 см и весом 500 600 г.
На плаценте различают две поверхности плодовую и материнскую.
Плодовая поверхность покрыта амнионом. Между амнионом и непосредственно под ним лежащим хорионом, недалеко от места прикрепления пуповины, находится желтоватый пузырек, по величине и форме напоминающий горошину. Это рудимент желточного пузыря. От него к пуповине идет беловатый тонкий тяж рудимент желточного протока. Через амнион отчетливо вырисовывается хорошо развитая сеть переполненных кровью сосудов артерий и вен, радиально расходящихся от места прикрепления пуповины к периферии. По характеру строения они чаще относятся к рассыпному, реже к магистральному типу по номенклатуре В. Н. Шевкуненко. Калибр сосудов по мере их приближения к краю плаценты постепенно уменьшается рис. 23, а.
Материнская поверхность родившейся плаценты покрыта матовым тонким сероватым налетом, остатком отпадающей оболочки. Под последней достаточно ясно видно 15 20 долек. Соединительная ткань отпадающей оболочки проникает между отдельными дольками и образует между ними перегородки рис. 23, б.
Сосудистая сеть плаценты состоит из двух систем маточно-плацентарной и плодовой.
Маточно-плацентарные артерии приносят кровь из сосудов матки в межворсинчатые пространства отпадающей оболочки, откуда кровь оттекает обратно к матке по маточно-плацентарным венам. Циркуляция крови происходит при этом медленно, так как маточно-плацентарные сосуды сравнительно мелки, а межворсинчатые пространства обширны см. рис. 21.
Мы ни разу не могли обнаружить в родившейся плаценте упоминаемый почти во всех руководствах краевой синус систему, отводящую материнскую кровь из краевых межворсинчатых пространств. Он не обнаруживается и на рентгенограммах беременной маткп, сосуды которой были до снимка заполнены контрастной массой.
По краю плаценты нередко обнаруживаются замкнутые периферические пространства, соответствующие ее долям. Они образуются загнутыми участками суб-хорнально расположенной децидуальной оболочки и содержат, как правило, небольшое число атрофировавшихся ворсин. Являясь частью межворсинчатого пространства, они выполнены материнской кровью. В. Г. Вартапетова установила 1957 в нашей лаборатории, что эти пространства всегда обособлены и никогда не сливаются друг с другом по всеіі окружности плаценты. Поэтому нет оснований говорить о венозном синусе плаценты, поскольку упомянутые пространства не образуют вокруг плаценты сплошного канала, предназначенного для свободной циркуляции крови.
Рис. 23. Плацента.
о плодовая поверхность нижний край плаценты вывернут так, что видна часть материнской ее поверхности б материнская поверхность плаценты.
В случае нарушения целости описанного образования кровь будет изливаться не только из него, а из всего межворсинчатого пространства, с которым оно свободно сообщается. Этим можно объяснить известный клиницистам факт, что при небольших размерах отслойки плаценты самопроизвольная отслойка плаценты при нормальном п краевом ее прикреплении, при частичном предлежании и др. иногда наблюдается обильное кровотечение из матки, но своей силе не соответствующее размерам обнажившейся плацентарной площадки.
Плодовые сосуды состоят из разветвлений двух пуповинных артерий. К каждой дольке обычно подходит одна артериальная ветвь ветвь второго порядка, при вступлении в дольку распадающаяся на ветви третьего порядка. Количество последних соответствует количеству ворсинок. Ветви третьего порядка распадаются на капилляры, концы которых переходят в венозные капилляры, сливающиеся в дальнейшем во все более крупные сосуды и, наконец, переходящие в пуповинную вену. Таким образом, каждая долька плаценты состоит из богатой сосудистой сети.
Такая архитектоника сосудистой сети плаценты обеспечивает обособленность двух кровеносных систем матери и плода. Несмотря на то что при атом кровь плода и матери, как уже отмечалось выше, нигде не смешивается, обмен веществ между матерью и плодом происходит достаточно энергично через тончайшую мембрану стенок капилляров ворсинок и их покровный эпителий.
Функциональная роль плаценты весьма важна. Будучи органом, через который осуществляется питание и дыхание плода, а также удаление продуктов его обмена, плацента является и важным эндокринным органом. Выделяемые ею гормоны хориальный гонадотропин, идентичный по биологическим свойствам проланам А и Б, прогестерон и фолликулин, равно как и другие биологически активные вещества, играют громадную роль в течении беременности и родов.
Плацента имеет сравнительно небольшую площадь около 250 см3. Вся масса этого органа почти целиком состоит из бесчисленного количества отдельных ворсинок. Поэтому общая функционирующая поверхность плаценты огромна и исчисляется в 6 м2. Это имеет большое значение вся поверхность тела взрослого человека исчисляется в 1,4 1,8 м2.
Каждая ворсинка плаценты является в физико-химическом отношении полупроницаемой пластинкой, через которую осуществляется взаимный обмен веществ между матерью и плодом в силу как чисто физических законов диффузии и осмоса, так и сложных биологических ферментативных процессов.
Доказано, что если по каким-либо причинам выключается половина или больше половины площади плаценты, то плод погибает от кислородного голодания.
Если нарушение кровообращения в плаценте ограничивается одним небольшим участком, то в нем образуется инфаркт. В некротизированной ткани в последующем откладывается известь образуется белый инфаркт. Единичные небольшие инфаркты не оказывают вредного влияния на плод при больших же инфарктах, когда значительно уменьшается дыхательная поверхность плаценты, может наступить гибель плода.
В настоящее время можно считать доказанным, что многие вещества в неизмененном виде переходят через плаценту к плоду и обратно. Так, от матери к плоду переходит кислород, а от плода к матери углекислота. Через плаценту могут проходить и небольшие недиссоциированные молекулы, например молекулы аммиака, мочевины и мочевой кислоты.
Через плаценту легко проходят также глюкоза, соли, вода, некоторые лекарственные вещества хлороформ, эфир, морфин, сульфаниламиды, антибиотики, бром, хинин и др., а также гормоны и витамины.
Растущий плод испытывает большую потребность в белках. Они поступают к нему из материнского организма, предварительно проіідя через плаценту, где подвергаются процессам разложения и частично синтеза.
В результате этого они доходят до плода главным образом в виде аминокислот, которые под влиянием деятельности клеток плода соединяются в молекулы белков, свойственные организму плода. Такие же
процессы диализа и синтеза наблюдаются и при переходе жиров и ряда других веществ от матери к плоду.
Само собой разумеется, что в кровеносное русло матери поступают через плаценту отработанные и уже не нужные плоду вещества, выводимые из организма женщины путем экскреции.
Заслуживает внимания проницаемость плаценты для некоторых микробов, токси-
Рнс. 24. Узлы пуповины.
1 истинный узел 2 ложный узел.
Рис. 25. Поперечный срез пуповины.
1 артерии 2 вена 3 остаток аллантоиса 4 остаток желточного протока 5 вартонов студень 6 амнион.
нов и антител, находящихся в крови матери. Однако переход микробов к плоду становится возможным лишь после предварительного нарушения ими целости ворсинки. Так бывает, например, если плод заражается от матери, больной малярией, сифилисом и другими микробными заболеваниями. Вирусные же заболевания корь, грипп, оспа и др. могут передаваться плоду и при неповрежденных ворсинках.
Пуповина funiculus umbilicalis представляет собой вытянутый блестящий гладкий белесоватый, обычно спирально закрученный плотный стержень, соединяющий плод с детским местом. Длина пуповины 50 60 см, диаметр 1 1,5 см. Иногда наблюдаются значительные отклонения от этих цифр в ту или иную сторону. Один конец пуповины прикрепляется к плоду в области пупочного кольца, а второй к плаценте. Прикрепление пуповины к последнему может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным последнее бывает в тех случаях, когда пуповина прикреплена к оболочкам на некотором расстоянии от края детского места insertio velamentosa.
На всем своем протяжении пуповина изобилует изгибами, выпуклостями и вдавлениями, зависящими от особенностей развития и хода ее сосудов. Последние расположены в эмбриональной соединительной ткани со звездчатыми п веретенообразными клетками, называемой в а р т о-новым студнем. Бартонов студень составляет основу пуповины.
На некоторых участках пуповины имеются утолщения, образовавшиеся вследствие скопления вартонова студня в тех местах, где пуповинные артерии резко закручены ложные узлы пуповин ы. Иногда плод в результате движений внутри плодного мешка проскальзывает через виток пуповины и образует истинный у з е л ее рис. 24.
На срезе пуповины видны три сосуда одна вена с широким просветом, тонкостенная и две артерии. В центре пуповины пролегают два тонких, облитерированных тяжа остатки аллантоиса и желточного протока. Снаружи пуповина покрыта амнионом, который, не доходя до пупка на 1 0,5 см, переходит в кожу плода рис. 25.
В пуповинной вене можно обнаружить дупликатуры внутренней оболочки, создающие подобие клапанов. Особый интерес представляют кольцевидные подушкообразные выпячивания мускуль-
ного и внутреннего слоев в про- ис- 26. Клапаны артерий и вен пуповины.
свет обеих артерий, встречающие- J клапаны артерий 2 клапан вви -ся преимущественно в части пуповины, примыкающей к пупочному кольцу, на расстоянии 3 5 см друг от друга рис. 26. Физиологическое их назначение, согласно нашим наблюдениям, заключается в том, что тотчас после рождения ребенка, когда мускулатура артерий рефлекторно сокращается, одновременно сокращаются н смыкаются кольцевидные выпячивания, являющиеся непосредственным ее продолжением. Этим предотвращается или уменьшается опасность потерн крови новорожденным, если пуповина почему-либо осталась неперевязанной. Плацента с пуповиной и оболочками называется последом.
ОКОЛОПЛОДНЫЕ воды
Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, в первой половине беременности бывают прозрачными. Во второй половине беременности, особенно к концу ее, они несколько мутнеют. Это помутнение зависит от примешивающихся к плодным водам форменных элементов нежных волосков lanugo кожи плода, клеток его эпидермиса, а также жировых комочков vernix caseosa, покрывающих кожу плода в виде творожистой массы и предохраняющих ее от мацерации.
Амниотическая жидкость является продуктом секреторной деятельности эпителия амниона И. О. Виноградов, 1871. Продукты жизнедеятельности плода, особенно его моча, примешиваются к водам, однако в образовании последних они играют лишь ничтожную роль.
Количество околоплодных вод с течением беременности постепенно нарастает. В первые месяцы беременности вод сравнительно много, и плод в них свободно взвешен. К концу беременности, несмотря на увеличение абсолютного количества вод, относительное их количество уменьшается, так как плод растет быстрее, чем увеличивается количество вод. К концу беременности в среднем количество вод исчисляется в 0,5 1,5 л. Удельный вес околоплодных вод колеблется от 1,002 до 1,028. Реакция их щелочная. Они содержат около 1,5% плотных частей, белок 0,18 0,2%, соли 0,5 0,6%, виноградный сахар, ферменты, гормоны эстрогенный гормон, пролан и другие вещества, причем количество этих веществ изменяется в зависимости от срока беременности очень незначительно. В околоплодных водах было найдено также минимальное количество ионизирующих веществ, которые, по-видимому, можно отнести за счет солей тория или актиния.
Физиологическое значение околоплодных вод велико. Они препятствуют образованию сращений между амнионом и кожей плода делают возможными и легкими активные движения плода, необходимые для его правильного развития защищают пуповину и плаценту от давления со стороны крупных частей плода предохраняют плод от толчков и ушибов извне делают движения плода менее ощутимыми для беременной влияют на положение и членорасположение плода, на раскрытие маточного зева.
Плод в отдельные месяцы развития. Развивающийся человеческий зародыш носит название эмбриона в течение лишь первых двух акушерских месяцев его внутриутробной жизни рис. 27, а и б % В это время он еще не имеет выраженного облика человека. В дальнейшем он постепенно приобретает характерные для человека черты и носит уже название плода. Хвост и жаберные дуги исчезают, расчленяются конечности головка, имевшая в зародышевый период такую же длину, как и туловище, постепенно переходит в нормальное соотношение с последним на ней можно обнаружить нос, глаза и уши.
К концу III м е с я ц а внутриутробной жизни начинают дифференцироваться наружные половые части, на пальцах верхних и нижних конечностей определяются зачатки ногтей. В это время плод имеет длину 8 9 см и весит до 20 г. Он уже двигает конечностями, но эти движения еще очень слабы и матерью не ощущаются рис. 27, в.
К концу IV месяца можно уже по наружным признакам определить пол плода. Кожа его очень тонка, красновата, покрыта пушком, состоящим из тончайших волосков lanugo плод длиной около 16 см. вес его доходит до 120 г рис. 27, г.
К концу V месяца кожа плода приобретает темно-красный цвет и содержит сальные железы, начинающие отделять секрет. Последний смешивается со слущивающимися верхними слоями эпидермиса кожи и покрывает поверхность тела в виде сыровидной смазки vernix caseosa. Родившийся в это время плод делает слабые дыхательные движения. Тоны сердца настолько выражены, что могут быть выслушаны со стороны брюшной стенки матери. Движения конечностями уже воспринимаются матерью. В это время плод весит 280 300 г и имеет длину 24 26 см, из которых треть, т. е. около 8 см, приходится на головку.
К концу імесяца отложение подкожного жира хотя и становится обильнее, но кожа продолжает оставаться морщинистой. Все органы 1
1 Акушерский месяц продолжается четыре недели 28 дней.
плода уже настолько развиты, что в редких случаях при исключительно благоприятных условиях он может развиваться и внеутробно. Длина плода в этом возрасте достигает 30 31 см, а вес 600 700 г.
К концу VII м е с я ц а 28 недель плод имеет длину 35 см и весит 1000 г. Общий вид его старческий вследствие недостаточного развития подкожножировой клетчатки. Хрящи ушной раковины мягки и плот-
Рис. 27. Эмбрион и плод человека в различные сроки беременности.
а I месяц б II месяца в III месяца г IV месяца.
но прилегают к головке. Головка и тело еще покрыты тонкими волосками. Ногти не достигают кончиков пальцев. У мальчиков яички не опустились в мошонку, у девочек большие половые губы плохо развиты, вследствие чего клитор и малые половые губы значительно выступают между ними.
Родившийся в этот срок плод может выжить, но лишь при создании особо благоприятных условий.
К концу V111 месяца длина плода составляет около 40 см, вес 1500 1600 г. Кожа еще красная, покрыта пушком, но более гладкая, чем у семимесячного плода. Такой плод, преждевременно родившись, при надлежащем уходе может выжить.
К концу IX м е с я ц а признаки зрелости плода становятся все более выраженными. Вследствие обильного отложения подкожного жира кожа делается гладкой и розовой, формы тела округляются, морщинистость
исчезает, пушок редеет, ногти достигают конца пальцев, хрящи ушных раковин и носа становятся плотнее. Длина плода к концу девятого месяца около 45 см, а вес 2500 г. Такой плод вполне жизнеспособен, после рождения громко кричит а не пищит, открывает глаза, ясно выражен сосательный рефлекс.
В течение X м с с я ц а признаки зрелости плода достигают полного своего развития длина его 49 50 см, вес 3200 3500 г. Кожа бледно-розового цвета, гладкая, пушок сохраняется лишь в области плечевого пояса. Ногти выступают за края пальцев. Длина головки составляет четверть всей длины плода.
При рождении живого плода определяется его доношенность. Для этого сопоставляют его длину, вес, продолжительность беременности и ряд других признаков, характеризующих зрелость плода.
Признаками зрелости плода являются достаточное развитие подкожного жира, розовая кожа пушок сохранен только на плечевом поясе, на верхних отделах спины и на плечах волосы на голове длиноіі не меньше 2 3 см хрящи ушных раковин и носа плотные ногти твердые и на пальцах рук заходят за кончики последних место отхождения пуповины расположено посредине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже у мальчиков яички за немногими патологическими исключениями опустились в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами.
Зрелый плод проявляет большую активность двигает конечностями, издает громкий крик.
Новорожденные ростом длиной меньше 45 см учитываются как незрелые. Новорожденные, имеющие рост длину больше 47 см, учитываются как зрелые. Зрелость новорожденных ростом от 45 до 47 см включительно определяют в каждом отдельном случае на основании особо тщательного анализа всех признаков, характеризующих зрелость плода.
Длина плода является одним из основных показателей его возраста и в большинстве случаев позволяет правильно определить последний. Длина большинства доношенных новорожденных 50 52 см.
Длину плода следует измерять на горизонтальном ростомере при вытянутом положении новорожденного.
При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается вес его, причем новорожденный весом менее 2500 г считается незрелым.
Многими авторами предложены схемы для определения возраста плода по его длине росту. Эти схемы хотя и не точны, но удобны для запоминания. Наиболее распространена схема Гаазе Haase в первые 5 месяцев длина плода в сантиметрах соответствует числу месяцев беременности, возведенному в квадрат, а в последние 5 месяцев умноженному на пять. Приводим данные о длине плода по Гаазе.
Возраст плода Длина в см
Конец 1-го месяца. 1X1 1
2-го 2×2 4
3-го. 3X3 9
4-го 4×4 16
5-го. 5X5 25
6-го 6X5 30
7-го. 7 5 35
8-го 8X5 40
9-го 9. 5 45
10-го 10X5 50
Приведенные показатели развития плода являются средними. Отклонения от этих показателей в ту и другую сторону встречаются часто
и зависят от множества причин от возраста родителей и их физического состояния здоровье, рост, вес, количества предшествовавших родов у матери при последующих родах вес и длина плода обычно увеличиваются и т. и.
Головка зрелого плода
Из всех частей доношенного зрелого плода наибольший интерес для акушера представляет головка. Это объясняется следующими причинами 1 во время родов именно головка ввиду объемистости и плотности испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, препятствующих ее продвижению продвигаясь во время родов в подавляющем большинстве случаев впереди остальных частей плода, она определяет обычно исход родов 2 от степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит родовая травма матери повреждение родовых путей и плода внутричерепные кровоизлияния 3 довольно ясно прощупываемые на головке опознавательные пункты позволяют использовать их в процессе родов в диагностических целях.
На головке новорожденных можно различить две части сравнительно небольшую лицевую и очень объемистую мозговую. Последняя состоит из семи костей двух лобных, двух височных, двух теменных и одной затылочной. Все эти кости соединены фиброзными перепонками, имеющими линейную форму и делающими кости
подвижными по отношению друг к другу. Ути фиброзные перепонки называют швами. Фиброзные перепонки, покрывающие небольшие пространства на черепе на местах пересечения швов, называют роднич-к а м и рис. 28.
Различают следующие швы 1 л о б н ы й шов sutura frontalis, соединяющий две лобные кости 2 венечный шов sutura согопа-гіа, соединяющий на каждой стороне лобную и теменную кости 3 с т р е-ловидный, или сагиттальный, шов sutura sagittal is, соединяющий две теменные кости 4 затылочный, или ламбдовид-н ы й, шов sutura lambdoidea, соединяющий затылочную кость с теменными 5 височный шов sutura temporalis, соединяющий на каждой стороне височную кость с теменной главным образом.
Различают два главных родничка и две пары второстепенных боковых.
К главным родничкам относятся большой и малый роднички.
Бол ь.ш ой родничок fonticulus magnus s. bregmaticus расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов. Он соединяет четыре кости две лобные и две теменные и имеет ромбо-
Рис. 28. Череп новорожденного вид сверху.
1 большой поперечный размер 2 малый поперечный размер.
6 Учебник акушерства
видную форму. Острый угол этого ромба направлен кпереди ко лбу, а тупой кзади, к затылку.
Малый родничок fonticulus parvus расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов. Он легко определяется пальцем. В отличие от большого малый родничок не представляет собой ясно определимого пространства, закрытого фиброзной пластинкой. У зрелого плода он уже выполнен костью.
Эти два главных родничка легко различить. В большом родничке сходятся четыре шва, каждый из которых, будучи продолжен через родничок, снова ведет в шов. В малом родничке сходятся три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом родничке и пе переходит за его пределы, где определяется гладкая затылочная кость.
Второстепенные роднички называют также боковыми fonticulus lateralis.
Второстепенных родничков четыре. Они попарно расположены на правой и на левой стороне черепа. Один из них крыловидный родничок pterion расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей второй звездчатый родничок asterion находится позади крыловидного на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички имеют треугольную или четырехугольную форму. Они приобретают диагностическое значение лишь при значительном нарушении биомеханизма родов, когда могут занять в полости малого таза центральное положение и быть ошибочно приняты за один из главных родничков.
На головке зрелого плода различают следующие размеры.
1. Прямой размер diameter fronto-occipitalis от переносья до затылочного бугра, длина 12 см рис. 29 окружность головки, измеренная через эти точки прямого размера circumferentia fronto-occipitalis, равна 34 35 см рис. 30.
2. Большой косой размер diameter mento-occipitalis от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка до макушки, длина его 13,5 см, а по окружности circumferentia mento-occipitalis 39 41 см.
Рис. 29. Череп новорожденного вид сбоку.
1 прямой размер 2 большой косой размер з малый косой размер 4 вертикальный размер.
3. Малый косой р а з м ер diameter suboccipito-bregmati-cus от подзатылочной ямки до середины большого родничка длина его 9,5 см, а по окружности circumferentia suboccipito-bregmatica 32 см.
4. Вертикальный, или отвесный, размер diameter sublinguo-bregmaticus расстояние от подъязычной кости до середины большого родничка его размер 9,5 см, по окружности circumferentia subiinguo-bregmatica 32 см.
Рис. 30. Череп новорожденного. Окружности головки. 1 прямая 2 малая косая 3 большая косая 4 вертикальная.
5. Большой поперечный размер diameter biparieta-lis расстояние между теменными буграми длина его 9,5 см.
6. Малый поперечный размер diameter bitemporal is расстояние менаду наиболее отдаленными точками венечного шва длина его 8 см см. рис. 28.
На туловище зрелого плода различают следующие размеры.
1. Поперечный размер плечиков distantia Ьіасго-mialis имеет линейный размер 12 см и по окружности 35 см.
2. Поперечный размер ягодиц distantia bisiliacalis имеет линейный размер 9 9,5 см и по окружности 27 28 см.
Положение плода в матке
Точное знание положения плода в матке имеет громадное значение для практического акушерства. Оно достигается исследованием женщины в конце беременности, когда удается определить членорасположение плода, его положение в узком, акушерском смысле этого слова, предлежание, позицию и вид.
Членорасположением habitus называется отношение конечностей плода и головки к его туловищу.
При наиболее благоприятном членорасположении позвоночник несколько согнут, вследствие чего спинка выгнута кнаружи. Головка согну-
та, подбородок приближен к грудной клетке. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к нижней части живота. Ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди рис. 31.
Благодаря такому членорасположению плод приобретает овоидную форму, позволяющую ему занять возможно меньше места в полости матки. В конце беременности овонд имеет длину 25 см, т. е. вдвое меньше длины плода в вытянутом состоянии рис. 32.
Ряс. 31. Типичное члепорасполо-жеіше плода в конце беременное- тп первая позиция, затылочное предлежание, передний вид.
Рис. 32. Положение плода в матке затылочное предлежание, задний вид.
Описанное членорасположенис сохраняется до конца беременности и является типичным для физиологических родов. Значительные нарушения типичного членорасположения плода встречаются редко 1 2% и ведут обычно к нарушению физиологического течения родов.
Положением situs плода называется отношение о с и плода к оси д л и н н и к у матки.
Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы. Могут иметь место следующие варианты положения плода 1 ось плода совпадает с длинником матки продольное положение situs longitudinalis см. рис. 32 2 ось плода перекрещивается с длннником матки поперечное или косое положение.
Если крупные части плода головка или ягодицы находятся на уровне или выше гребешка безымянной кости, говорят о поперечном положении situs transversus рис. 33. Если крупная часть плода головка или ягодицы хотя бы частично находится ниже, т. е. расположена в одной из подвздошных областей, говорят о косом положении плода situs obliquus рис. 34.
В громадном большинстве случаев 99, 5% плод занимает продольное положение. Это создает при прочих благоприятных условиях возможность
продвижения его по родовым путям. Поэтому продольное положение плода называют физиологическим, правильным. Наоборот, поперечное и косое положения, наблюдающиеся в 0,596, создают непреодолимые препятствия для рождения плода, поэтому их называют патологическими, неправильными.
Неправильное положение плода может в некоторых случаях измениться в дальнейшем на продольное.
Предлежанием плода praesentatio называется отношение наиболее низко расположенной части плода к родовому каналу.
При продольных положениях наблюдается или головное предлежание 96%, или тазовое предлежание 3,5%.
Как уже было сказано, головка находится обычно в согнутом положении во время родов это сгибание усиливается. В таком случае наиболее низко расположенной областью головки оказывается затылок затылочное предлежание. Такое предлежание встречается чаще всего.
Иногда, хотя и редко, головка оказывается разогнутой. При этом в зависимости от степени разгибания предлежащей ее частью может оказаться передняя часть головки темя, лоб или даже лицо предлежание перед неголов пое, лобное, лицевое.
Продольное положение плода с обращенным вниз тазовым концом называют тазовым предлежанием, которое в зависимости от того, предлежат ли ягодицы или ножки, подразделяется на ягодичное пли ножное предлежание.
Все эти многообразные предлежания могут быть сведены в следующую схему.
I.Продольные положения.
А. Головные предлежания
1. Головка согнута, затылочное предлежание. 95%
2. Головка разогнута предлежание переднеголовное,
лобное и лицевое. 1%
Б. Тазовые предлежания
1. Ножки согнуты в тазобедренных суставах ягодичное предлежание.2,5%
2. Ножки разогнуты в тазобедренных суставах
ножное предлежание. 1%
ПЛІопе р ечное и косое положения.0,5%
Рис. 34. Косое положение плода.
Для получения более точного представления о расположении плода в матке определяют отношение его спинки к стенкам матки к правой, левой, передней и задней. В соответствии с этим различают позицию и вид плода.
Позицией плода positio называется отношение спинки плода к левой или правой стенке м а т к и.
При продольных положениях плода спинка его может быть обращена влево первая позиция, или вправо втораяпозиция. Первая позиция встречается в два раза чаще, чем вторая.
При поперечных и косых положениях плода позиции определяются по отношению головки к стенкам матки головка обращена влево первая позиция, головка обращена вправо вторая позиция.
Плод редко бывает обращен своей спинкой строго к правой или левой стенке матки. В большинстве случаев спинка направлена не только к од-
нон из боковых стенок маткн, но одновременно с этим и несколько кпереди передний в и д или кзади задний вид.
Видом называется отношение спинки плода к передней или задней стенке м а т к и.
При первой позиции чаще наблюдается передний вид, при второй задний вид.
Приведенные данные о расположении плода в полости матки встречаются в самых разнообразных сочетаниях.
Положение плода, в широком смысле этого слова, подвержено значительным изменениям оно неустойчиво в течение первой половины беременности, ісогда плод сравнительно невелик и свободно плавает в околоплодной жидкости. В дальнейшем плод приобретает в полости матки большую устойчивость. Этому способствует относительное уменьшение количества околоплодной жидкости, форма матки, которая во второй половине беременности представляет собой продолговатый мышечный мешок, более просторный вверху, чем внизу. Плод номере своего развития все в большей и большей степени заполняет яйцевую полость и чаще занимает продольное положение, соответствующее вытянутой сверху вниз форме матки. К 35 неделям беременности плод, как правило, довольно плотно прилегает к стенкам матки и занятое им продольное положение становится достаточно устойчивым. Некоторое значение для устойчивого положения плода в матке имеют состояние брюшной стенки, тонус беременной матки и т. п. Так как вялость брюшной стенки, пониженный тонус маткн чаще наблюдаются у многорожавших, у них положение плода обычно менее устойчиво, чем у первородящих.
Установившееся к концу беременности продольное положение, как головное, так и тазовое, обычно уже не меняется за редким исключением к моменту начала родов. В то же время поперечное и особенно косое положение с началом родовой деятельности часто переходит в продольное. Типичное членорасположенио у живого плода обычно сохраняется вплоть до его рождения. Нарушения членорасположения наступают в большинстве случаев во время родов.
Вопрос о причинах того или иного положения плода в матке интересует ученых многие столетия.
Высказывались различные предположения 1 теория тяготения головка, являясь самой крупной п тяжелой частью тела, будучи взвешена в амниональной жидкости, опускается книзу Аристотель 2 т е о р и я приспособления плод меняет свое положение в матке благодаря рефлекторным его движениям до тех пор, пока его ось не совпадет с осью матки Симпсон Simpson, В. С. Груздев и др. Высказывается также мнение, что на возникновение позиции и вида плода существенно влияют различия в положении матки в правой более свободной или в левой менее свободной части брюшной полости при нормальном тонусе брюшной стенки левая половина матки сжата на линии позвоночника и оказывается более узкой, чем правая половина по этой причине плод располагается в матке своим длинником таким образом, что подвижные его части тазовый конец и мелкие части устанавливаются в самом свободном отделе матки в правой ее половине, а спинка плода неподвижная часть в левой половине матки И. И. Яковлев и В. А. Петров.
Вопрос этот до настоящего времени не изучен. По нашим данным, наиболее частый вариант положения плода в матке спинкой вправо или влево и головкой вниз зависит от морфологической н функциональной двурогости матки спинка плода, являющаяся более объемистой частью, чем противоположный его отдел, занимает тот из разделов матки правую или левую ее половину, который менее развит и потому более податлив равным образом и головка плода, имеющая больший объем, чем ягодицы, занимает менее развитой и потому более податливый нижний отдел матки.
Естественно, что то или иное положение плода возникает под влиянием не одной какой-нибудь причины, а совокупности их ведущую же роль, нам кажется, играет функциональное состояние матки.
Физиология плода
По мере развития плода все больше повышается его потребность в питательных материалах.
В совершенствующейся системе питания зародыша и плода можно различить четыре периода.
Первый период яйцевой начинается с момента зачатия и заканчивается внедрением оплодотворенного яйца в отпадающую оболочку матки он длится 5 6 дней. Странствующее в это время по трубе яйцо не находится в связи с тканями материнского организма и поэтому не может извлекать из них нужные ему для развития питательные вещества. В течение этого времени оплодотворенное яйцо получает питательные вещества лишь из тех запасов, которые находятся в клетках лучистого венца питательные клетки, и в меньшей степени из запасов, которые были накоплены в яйцевой клетке.
Второй период желточный начинается с момента внедрения оплодотворенного яйца в отпадающую оболочку матки и закапчивается к концу второй недели жизни зародыша. Запасы питательных веществ, находившихся в питательных клетках и в самом яйце, быстро истощаются. К этому времени начинают выявляться свойства трофобласта он расправляет материнские ткани явление, связанное с процессом нидации внедрения яйца, всасывает и направляет к зародышу освобождающиеся при расплавлении материнских тканой отпадающей оболочки жидкие и газообразные вещества белки, глюкозу, кислород и др. Эти вещества, поглощаемые первичными ворсинками, частично передаются непосредственно зародышу большая же их часть попадает в образовавшийся к этому времени желточный мешок, имеющий свою, хотя и примитивную сосудистую систему vasa oraphalo-mesenterica. Отсюда питательные вещества по первичным кровеносным сосудам переносятся ко всем частям зародыша, у которого уже начало работать сердце ж е л т о ч и о е кровообращение.
Третий период аллантоидный. На второй неделе жизни зародыша приток питательных веществ из желточного мешка но поспевает за быстро возрастающими потребностями зародыша. К этому времени первичные ворсинки хориона снабжены уже ответвлениями кровеносных сосудов они превращаются в истинные ворсинки хориона рис. 35. Теперь зародыш снабжается всем необходимым для своего развития из крови матери через пышно разросшиеся ворсинки. Это так называемое хориальное кровообращение. Этот период длится около 8 недель.
Четвертый период плацентарный. К концу III месяца беременности ветвистый хорион превращается в плаценту, через которую осуществляется обмен веществ между матерью и плодом. Этот период длится до рождения плода.
По своим физико-химическим свойствам и морфологическому составу кровь плода значительно отличается от крови матери.
В физиологических условиях непосредственного смешения крови матери и плода нигде не происходит. Плод имеет самостоятельную крово-творную систему. Вначале в качестве кровотворного органа плода начинает функционировать печень, в дальнейшем селезенка, а к концу IV месяца и костный мозг.
Группа крови плода может быть иной, чем группа крови матери. Кроме того, кровь плода может быть резусотрицательной при резус-положительной крови матери и наоборот.
Рис. 35. Сосудистая система зародыша и его оболочка схема.
J зародыш 2 сердце 3 отросток аллантоиса с заложенными в нем сосудами 4 пуповинные артерии 5 пуповинная вена 6 желточный мешок с запустевающими сосудами 7 хориальная оболочка 8 амниональная водная оболочка 9 амниональные воды 10 запустевающие ворсинки хориона J7 ворсинки ветвистого пышного хориона.
Рис. 36. Кровообращение плода схема. 1 плацента 2 сосуды пуповины 3 пупочная вена 4 аранциев проток 5 печень 6 нижняя полая вена 7 сердце 8 верхние конечности и голова 9 верхняя полая вена іо аорта 11 боталлов проток 1 2 легкие 13 нисходящая аорта 14 нижние конечности 15 пупочные артерии.
Начиная с III месяца беременности движение крови по сосудам плода осуществляется следующим образом.
Кровообращение плода. Кровь плода, окислившаяся и обогатившаяся питательными веществами в плаценте, попадает в венозную ее систему, а затем в пуповинную вену, которая, минуя пупочное кольцо, отдает веточку в воротную вену. Прямым продолжением пупочной вены является аранциев проток ductus venosus Arantii он проходит по левой продольной борозде печени и отдает несколько ветвей в паренхиму печени до или после анастомоза с воротной веной и впадает в нижнюю полую вену. Таким образом, печень плода получает почти чистую артериальную кровь рис. 36.
Артериальная кровь, направляющаяся через араіщиев проток в нижнюю полую вену, смешивается здесь с венозной кровью из нижних конечностей, тазовых органов, печени и кишок.
Эта смешанная кровь поступает затем в правое предсердие, куда впадает и верхняя полая вена, несущая из верхней половины туловища исключительно венозную кровь. Однако полного смешения этих двух источников крови в правом предсердии но происходит, так как здесь клапанообразная складка, евстахиева заслонка, направляет кровь из нижней полой воны к существующему у плода в перегородке между обоими предсердиями овальному отверстию foramen ovale и через него в левый желудочек и дальше в аорту. Венозная кровь, изливающаяся в правое предсердие из верхней полон вены, не следует за кровью пз нижней полой вены, а поступает в правый желудочек, а оттуда в легочную артерию.
Во время систолы желудочков кровь пз них выталкивается в аорту п в легочную артерию рис. 37. Вследствие отсутствия у плода легочного кровообращения бедная кислородом кровь из легочных артерий попадает в легкие лишь в очень незначительном количестве, необходимом для пх питания. Основная же масса ее из легочных артерий поступает через бо-таллов проток ductus arteriosus Botalli в нисходящую ветвь дуги аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих кровью головку и верхние конечности плода. Благодаря этому головка и верхние конечности плода получают кровь, более насыщенную кислородом, чем вся нижняя половина его тела.
Нисходящая часть аорты отдает ветви нижней половине туловища и нижним конечностям часть крови попадает в подвздошные артерии, каждая из которых дает по крупной ветви пупочные артерии аа. umbilicales, которые, направляясь к задней поверхности передней брюшной стенки, сходятся у пупочного кольца, проходят через него и несут кровь по артериям, заложенным в пуповине, к плаценте и ее ворсинкам.
Таким образом, все органы плода получают смешанную кровь. В наиболее благоприятных условиях находится у плода печень, получающая почти чистую артериальную кровь. Богатую кислородом п другими питательными веществами кровь получают также головка, плечевой пояс п верхние конечности. Значительно хуже снабжаются кислородом и питательными веществами нижняя половина туловища и легкие. Неодинаковым составом крови, снабжающей отдельные части тела плода, можно объяснить различную степень их развития, что особенно бросается в глаза при рассмотрении эмбрионов и плодов первой половины беременности.
Кровообращение новорожденного существеннейшим образом отличается от кровообращения плода. После рождения плода из круга кровообращения новорожденного быстро выключается ток крови, циркулирующий в сосудах плаценты и пуповины, запусте-вают пупочная вена и аранциев проток, превращающиеся в так называе-
мую lig. teres hepatis, и пупочные артерии, превращающиеся в так называемые lig. vesicoumbilical іа. Закрывается овальное отверстие в перегородке предсердий, вследствие чего правое и левое предсердия разобщаются. При этом кровь из правого предсердия целиком изливается в правый желудочек и отсюда по легочным артериям непосредственно устремляется в начавшие функционировать легкие. Боталлов проток спадается и запустевает, постепенно превращаясь в соединительнотканный тяж. Благодаря первым же дыхательным движениям плода устанавливается малый круг кровообращения. Вся система кровообращения состоит теперь из большого и малого круга, которые остаются на всю последующую жизнь человека.
Развивающийся плод имеет собственный обмен веществ, на который большое влияние, в том числе и корригирующее, оказывает материнский организм. Пребывание плода в матке не бывает безразличным для беременной, в организме которой происходят сложнейшие изменения, направленные на создание оптимальных условий для развивающегося плода. В организме беременной происходит более экономное расходование питательных веществ. В итоге материнский организм в физиологических условиях даже при обычном питании в состоянии не только покрыть все потребности плода в питательных веществах, но и создать известный их резерв в своем организме. Кроме того, материнский организм в состоянии нейтрализовать продукты обмена, поступающие от плода, п ряд других влияний, исходящих из развивающегося организма.
Функционирование отдельных органов плода начинает проявляться сравнительно рано. Так, двенадцатннеделыіый плод человека, удаленный из матки с неповрежденными оболочками, отвечает на внешние раздражения движениями пальцев и обнаруживает дыхательные движения грудной клетки и живота. Движения плода к 18 20-й неделе беременности уже ощущаются самой матерью и легко определяются при пальпации живота. На тестом месяце внутриутробной жизни плода печень вырабатывает и накапливает гликоген, а несколько позже выделяет и желчь, которая, смешиваясь с невсасываемыми веществами, проглатываемой плодом амниональной жидкости комочки сыровидной смазки, чешуйки эпидермиса, пушок, попадает в его желудочно-кишечный тракт и скопляется в толстой кишке в виде смолистой темно-зеленой маркой массы, носящей название первородного кала, или м е к о и и я.
Судя по появлению сыровидной смазки на коже плода, можно думать, что кожа начинает функционировать на V месяце беременности. Функция почек выявляется на месяц позже. Нервная система начинает функционировать очень рано. Об этом, в частности, говорит раннее появление у зародыша сердцебиения на 2-й неделе и рефлекторных движений скелетных, дыхательных, глотательных и др.
Во второй половине беременности, особенно в ее конце, выявляется деятельность внутрисекреторных органов плода. Выделяющиеся при этом гормоны попадают и в материнский организм.
ГЛАВА VI
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ В СВЯЗИ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
В конце менструального цикла во всем организме женщины, особенно в половых ее органах, происходят изменения, сходные с наблюдающимися в начало беременности. Особенно заметными из них являются пагрубание молочных желез, небольшой цианоз и даже отек преддверия влагалища и самого влагалища, незначительное увеличение матки, набухание клеток стромы функционального слоя эндометрия и их преобразование в децидуальные клетки и др.
Если цикл не завершается менструацией и наступает беременность, эти изменения усиливаются и дают начало новому состоянию организма, характерному для начала беременности. Таким образом, предменструальное состояние п начало беременности сливаются и переходят при физиологическом их течении друг в друга без резко выраженных границ.
Система желез внутренней секреции. Если происходит оплодотворение, желтое тело развивается п продолжает функционировать в первые месяцы беременности. Кроме этого, постепенно формируется п л а ц е нт а, обладающая выраженной гормональной деятельностью. Децидуальная оболочка также обладает гормональными свойствами.
Яичники выделяют эстрогенный гормон фолликулин и прогестерон, а плацента выделяет, кролю того, гормоны, идентичные предыдущим и пролану А хориальный гонадотропин.
Наряду с этим благодаря изменениям в образовании половых гормонов происходит перестройка всех желез внутренней секреции.
Фолликулин и прогестерон играют существенную роль в физиологии беременности. В. этом отношении особого внимания заслуживает прогестерон. Он способствует развитию отпадающей оболочки, гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных волокон матки и связанному с этим увеличению матки, снижает сократительную ее способность, что необходимо для развития беременности. Кроме того, гормон желтого тела, по Л. Л. Окинчицу, обезвреживает ядовитые продукты обмена веществ в материнском организме. Важна также в физиологии беременности и родов роль р е л я кс и н а. Он выделяется желтым телом и плацентой и обладает свойством повышать растяжимость связок особенно таза.
В течение беременности не в меньшей степени выявляется и роль фолликулина, стимулирующего наряду с прогестероном рост матки и молочных желез. В конце беременности фолликулину принадлежит опре-
деленная роль в развязывания родовой деятельности он способствует повышению возбудимости мышцы матки и ее чувствительности к веществам, приводящим к ее сокращениям.
Особенно заметные изменения, морфологические и функциональные, происходят в гипофиз е. Передняя его доля увеличивается почти в 3 раза, вес ее достигает 1 г. Происходит это главным образом за счет основных клеток передней его доли, превращающихся в большие прозрачные так называемые клетки беременности. Остальные клетки передней доли ацидофилы п базофилы не претерпевают заметных изменений.
Выражепная гипертрофия передней доли гипофиза находится в полном соответствии со значительным усилением ее функции.
Большое значение. имеет также выделение гипофизом, кроме прола-пов, ряда других гормонов, проявляющих свое действие во время беременности, родов и в послеродовом периоде лактогонпын гормон, усиливающий функцию молочных желез, питуитрин гормон задней доли гипофиза, обладающий рядом свойств особого внимания заслуживают некоторые его фракции окептоцпн питоцин, ораетнп, повышающий сократительную деятельность гладкой мускулатуры, особенно матки, и тонефші пнт-рессин, вазопроссин, повышающий кровяное давление. Питуитрин оказывает, кроме того, влияние па характер п интенсивность обмена веществ у беременных.
Гипофиз выделяет также меланоформпп гормон, вызывающий физиологическую пигментацию у беременных на наружных половых частях, на белой линии живота, на околососковых кружках, на лице и т. п.
Усиленно функциональной деятельности гипофиза оказывает, по-влдп-мому, влияние также на скелет матери п, возможно, плода. Об этом говорят слабо выраженные признаки акромегалии, нередко наблюдающиеся у беременных п сказывающиеся в огрубении черт лица.
Существенные изменения наблюдаются в щ и т о в п д н о іх ж е л е-з е, которая во время беременности иногда заметно увеличивается. Изменение функции щитовидной железы у разных женщин проявляется неодинаково. Об этом свидетельствует различное течение заболеваний у женщин, у которых до беременности была нарушена функция щитовидной железы і одних случаях наблюдается ухудшение состояния здоровья больных, в других, наоборот, улучшение, иногда же беременность не вносит в течение заболевания заметных изменении.
Изменения обнаруживаются также в п а д н о ч е ч н и к а х накапливание холестерина, в и о д ж е л у д о ч и о й ж е л е з е, в о к о-лощитовидных железах регуляция кальциевого обмена и др.
Нервная система. Изменения в нервной системе наиболее отчетливо обнаруживаются в различного рода вегетативных расстройствах, обычно слабо выраженных при физиологическом течении беременности. Так, в первые месяцы беременности нередко наблюдаются тошнота или даже рвота натощак, слюнотечение, извращения вкуса вкусовые прихоти, отвращение к некоторым пищевым продуктам и др. К этим изменениям относятся также спастические явления, выражающиеся в спазматических болях, возникающих в различных отделах организма головные боли мигрень, боли в области сердца, в кишечнике, в мочеточниках it т. д. Нередко наблюдаются л противоположные состояния атонические явления в мочевой системе из них особого внимания заслуживает расслабление и расширение мочеточников, предрасполагающие к пиелиту, а также кишечника, что влечет за собоіі упорные запоры.
Иногда наблюдается повышенная раздражительность беременной, легкая ранимость ее психики, повышенная реактивность на иногда сравнительно невинные внешние раздражения.
Основную роль во всех этих явлениях играет характер протекающих в коре головного мозга процессов возбуждения и торможения, их взаимосвязь, что оказывает огромное влияние па характер течения физиологических процессов. В различные периоды беременности преобладают то процессы торможения, то процессы возбуждения, что накладывает отпечаток на все течение се.
Особый интерес в атом отношении представляет установленный 11. II. Лазаревым 1937 факт закономерное понижение к концу беременности возбудимости коры головного мозга, достигающее предела в іюследияе 2 недели до наступления родов и параллельно с этим наблюдающееся повышение возбудимости спинного мозга и рефлекторной возбудимости матки. Во вре.мя беременности число ннтерорецепторов матки увеличивается и повышается их чувствительность ко всякого рода раздражителям. Эти факты позволяют объяснять происхождение различных физиологических например, причины наступления родов и патологических например, недонашивание п перенашивашіе явлений в организме женщины, обусловленных беременностью.
Обмен веществ. Отмоченные выше изменения в нейро-гуморальной системе влекут за собой изменения деятельности всех органов и систем организма беременной. Естественно, что ото должно найти отраженно в основном проявлении жизненных процессов в о б м ено в е щ е с т в.
Обмен веществ у беременных характеризуется повышением процессов а с с л м и л я ц и и анаболизм, накопленію. Одновременно увеличивается количество продуктов диссимиляции шлаки углекислоты, азотистых соединений и др.
Б е л к о в ы и азотистый о б м е п характеризуется накоплением в организме беременной азота, в запасах которого и опа, и плод испытывают большую необходимость. По Гофштрему Hoffstrorn, потребность беременной и плода в азоте выражается приблизительно соотношением 2 1. Задержка азота, начинающаяся в первые же недели беременности, становится особенно заметной с 17-й недели. Этот процесс протекает у повторноберемепных интенсивнее, чем у первобеременных.
Происходящему при этом накоплению азота в организме способствуют замедленное сгорание белков при нормальной беременности, замедленное выделение продуктов обмена через мочу н кал п другие факторы. При этом количество остаточного азота в крови женщины при физиологическом течении беременности но увеличивается и держится в пределах 30 40 мг
Б связи с напряженно протекающим белковым обменом в организме беременной образуется значительное количество промежуточных, ядовитых для нее продуктов. Это может повлечь за собой развитие различных диспепсических явлений даже при физиологическом течении беременности.
Поступающие с пищей белки идут в основном па построение собственных белков беременной, т. е. на замену изнашиваемых белков новыми во второй половине они интенсивно расходуются и на построение тканей плода. Избыточное количество белков идет впоследствии на покрытие расходов белков при родах н в первые дни послеродового периода потеря белков с лохпямл, лактация и др.
Замедлен у беременной сравнительно малоизученный ж и р о в о й липоидный обмен Л. Л. Окшічпц, В. А. Повжитков и др. Отмечается повышенное отложение жира в надпочечниках, плаценте, в молоч-
ных железах. Увеличивается содержание жира в крови. Расщепление жира в организме происходит медленно, проходя ряд промежуточных стадий. При нарушениях обмена жиров наблюдается накопление продуктов неполного их расщепления и появление их в моче ацетон.
Углеводный обмен значительно повышается. Все виды сахара легко усваиваются организмом беременной и отлагаются в виде гликогена в печени и в мышцах, а также в отпадающей оболочке и в плаценте, откуда переходят к плоду. Благодаря повышенной проницаемости почечного эпителия во время беременности сахар нередко выделяется в незначительном количестве с мочой. Эта физиологическая глюкозурия является скоропреходящей наблюдается она у 10% беременных.
Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, жиров и углеводов, а также задержка углекислоты приводят к нарушению кислотно-щелочного равновесия. Возникающий при этом так называемый ф и з и о л о г и ч е с к н й ацидоз ткано й влечет за собой нарушение водного обмена.
Водный обмен изменяется во время беременности еще п потому, что беременная пьет гораздо больше жидкости, чел неберемепная. Это объясняется повышенной потребностью в воде со стороны как растущего плода, так и организма матери, органы и ткани которой имеют в это время выраженную наклонность к задержке воды п к образованию отеков. При достаточной интенсивности водного обмена отеки отсутствуют или выражены очень слабо, главным образом на передней поверхности голеней, лодыжек и нижней части передней брюшной стенки.
Водный обмен связан с функцией задней доли гипофиза и щитовидной железы.
В тесной связи с водным обменом находится и минералъ и ы й о б м е н, т. е. обмен солей кальция, калия, фосфора, натрия, магния и железа. Эти соли нужны и матери, и плоду.
Соли кальция накапливаются в плаценте и в материнских тканях. В частности, они накапливаются иногда в значительном количестве на внутренней поверхности черепных костей, где образуют п у э р н ср а л ь н ы е остеофиты. При недостатке солеіі кальция, необходимых для построения скелета плода, образуется кальциевый дефицит на плод расходуется кальций из костей матери у беременной наблюдается кальциевое голодание, что появляется в виде кариеса зубов, ломкости ногтей. В более тяжелых случаях недостаток кальциевых солей может привести к обызвествлению костей и связанному с этим размягчению и ломкости их начальные стадии остеомаляции. Пониженное количество солей кальция в организме беременной ведет к повышению нервной возбудимости спазмофилии, судорожным сокращениям икроножных мышц.
Обмен солей фосфора происходит в сторону задержки его в организме беременной. Он используется главным образом на построение костей и нервной системы плода.
Обмен солей к а л и я во время беременности также происходит в сторону задержки его в организме.
Обмен солей натрия хлористые соли течет в сторону задержки его в организме. Он связан с содержанием воды в организме накопление хлоридов в организме влечет за собой задержку воды отеки понижение водного обмена в свою очередь имеет своим непосредственным рзультатом задержку хлоридов.
Соли железа играют весьма зачителыіую роль в построении крови плода. Плод накапливает эти соли в своих органах, главным образом в печени и селезенке. Уменьшение количества солеіі железа, вводимых с пищей матери, ведет к использованию плодом запасов этих солей у ма-.
тери у последней в подобных случаях может возникнуть гипохромная анемия. Дальнейшее пониженно содержания железа может привести к преждевременному прерыванию беременности п смерти плода.
Газообмен. Основное значение в газообмене имеет обмен кислорода. Потребность развивающегося плода в кислороде очень велика. Она обеспечивается особым строением плаценты, ее большой дыхательной поверхностью, обилием эритроцитов в крови плода и другими приспособительными механизмами. Наблюдающийся во второй половине беременности тесный контакт в плаценте между кровью плода и кровью матери в основном обеспечивает обмен кислорода и удовлетворяет потребности в нем плода. Кроме того, значительная часть кислорода, поступающая с кровью матери, поглощается плацентой и маткой. Наконец, описанные выше изменения в обмене веществ, связанные с беременностью, вызывают повышенную потребность в кислороде со стороны органов и тканей материнского организма.
Обмен вита м и и о в. Для нормального течения беременности и правильного развития плода необходимо большее количество витаминов, особенно витаминов А, В, С, D, Е.
Обычно количество витаминов в организме беременной уменьшается. Для поддержания витаминного обмена на должном уровне необходимо вводить их или в значительном количестве с пищей, или в виде специальных препаратов.
Недостаток витаминов гиповитаминоз, а тем более авитаминоз может вестп к нарушению течения беременности и быть причиной развитыя токсикозов беременности, преждевременного прерывания беременности, кровотечения в родах и др. Кроме того, дети, родившиеся у матерей, страдавших во время беременности гиповитаминозом, менео устойчивы к внешним воздействиям и чаще заболевают рахитом.
Кровь. Кровь беременных подвергается различным изменениям. Она становится богаче ферментами, гормонами, липоидными веществами, холестерином. Количество эритроцитов и гемоглобина незначительно увеличивается. Среди эритроцитов обнаруживаются юные формы, пошшлоциты, микро- и макроциты, что является свидетельством как энергичного кровотворения, так и усиленного распада эритроцитов.
К концу беременности общее количество крови повышается. Степень выраженности этой физиологической плеторы подвержена индивидуальным колебаниям. По данным А. А. Ануфриева, количество крови в организме беременной к началу родов на 21% больше, чем до беременности. Сравнительно более выраженную устойчивость рожениц к кровопотере следует, ио-видимому, объяснить не столько этим избыточным количеством крови, сколько усовершенствовавшейся во время беременности регуляцией кровообращения.
Сердечно-сосудистая система. Прежний взгляд, что во время беременности сердце расширяется, в настоящее время отвергается. Некоторое расширение границ сердечной тупости и систолический шум на верхушке объясняют смещением сердца вследствие высокого стояния диафрагмы, приводящим к горизонтальному стоянию длшшика сердца и придавлива-ііто его к передней стенке грудной клетки и связанным с этим перегибом больших сосудов. К этому следует прибавить, что высокое стояние диафрагмы ограничивает экскурсии легких. В результате всего этого в конце беременности наблюдается учащение дыхания, которое может перейти в одышку в случае многоплодной беременности, многоводия и беременности крупным плодом.
На наружных половых частях, во влагалище и на нижних конечностях нередко наблюдается расширение венозных сосудов, часто в виде более или менее выраженных варикозных узлов.
Стенки капилляров становятся проницаемыми не только для жидкой части крови, по и для се форменных элементов.
Артериальное давление отличается неустойчивостью. Повышение максимального давления выше 135 или его снижение ниже 100 мм ртутного столба сигнализирует о переходе физиологического течения беременности в патологическое и должно насторожить внимание врача.
Система органов дыхания. Легкие на последнем.месяце беременности оттесняются диафрагмой и печенью кверху, что приводит к ограничению их экскурсий. Однако благодаря расширению в это время как верхней, так особенно нижней части грудной клетки заметных функциональных нарушений не наблюдается жизненный объем легких п газообмен не только не снижаются, но даже имеют наклонность к некоторому повышению.
Слизистая оболочка бронхов в конце беременности несколько гнпе-ремпровапа, отечна и покрыта слпзью. Все это делает ее уязвимой при инфекционных заболеваниях, особенно при гриппозной инфекции.
Мочевая система. П о ч к п, являющиеся органом п выделительным, и регулирующим водный обмен, работают во время беременности с большой нагрузкой. Наблюдающиеся в это время функциональные изменения в выделительной системе сказываются в проходимости фильтра для незначительных количеств следов белка н сахара физиологические альбуминурия и глюкозурия. Иногда в эпителии извитых канальцев обнаруживаются дистрофические процессы мутное набухание п даже жировое перерождение. В случае распространенности этого процесса может возникнуть нефропатия б е р е м е п и ы х.
Количество м о ч н во время беременности несколько увеличено, а мочеиспускание учащено. Первое зависит от усиления водного обмена, второе же от давления беременной матки или крупной предлежащей части плода головки или ягодицы на мочевой пузырь, а главным образом от изменений функционального состояния мочевого пузыря и запирательного его аппарата, попадающих во время беременности под влияние разнообразных пейро-гуморалъных воздействий прогестерон, питуитрин и др. Эти воздействия в зависимости от особенностей течения беременности могут нарушить функцию мочевого пузыря в противоположных направлениях расслабление пли спазм.
Такие же явления наблюдаются п в м о ч е т о ч н п к а х. При спастическом их сокращении могут возникать резкие боли, дающие повод для диагностических ошибок мочеточниковые камни, внематочная беременность и др., а при расслаблении задержка в них мочп с образованием гидроуретера.
Проникновение в мочеточник инфекции вызывает его воспаление уретерит, а в дальнейшем п пиелит.
Система пищеварительных органов. Об изменениях в пищеварительном аппарате, выражающихся в слюнотечении птиалпзма, тошноте пли рвоте, кариесе зубов, атонии кишечника и связанных с этим запорах и др., уже говорилось выше.
Система опорных органов. О декальцинации костей, их хрупкости, о размягчении сочленений костей таза упоминалось выше. Даже в физиологических условиях изменения костей таза и их сочленений выражены достаточно отчетливо. Размягчение сочленений таза может быть использовано как в диагностических, так п практических целях, когда хотят искусственно вызвать в родах некоторое удлинение истинной конъюгаты например, при вальхеровском положении. При более значительном раз-
мягчении сочленений таза оно может принять патологический характер и привести к перерастяжению или даже разрыву лонного сочленения в родах.
Кожа. Изменения кожи, помимо усиления пигментации вокруг сосков по белой линии живота, на наружных половых частях, а также на лице, сказываются и в образовании рубцов полос беременности striae gravidarum рис. 38. В основе их лежит расхождение волокон глубоких слоев кожи с кровоизлиянием в них и последующим разрастанием соединительной ткани. Рубцы располагаются обычно концентрически по отношению к пупку, на передней стенке, а также на молочных железах и на бедрах.
Внешне они имеют вид розово-бурова- тых полосок различной длины и ширины, легко обнаруживаемых при простом I осмотре. В самых начальных стадиях они просвечивают через эпидермис. Это можно обнаружить, растягивая кожу между пальцами обеих рук. После родов они постепенно теряют свой обычный цвет кожа белеет и становится морщинистой. При обильном развитии этих рубцов кожа живота становится дряблой и пестрой, приобретает мраморный вид.
Этиология возникновения рубцов беременности изучена недостаточно.
Они возникают во всех случаях, когда кожа живота подвергается длительному перерастяжению. Наибольшее их развитие наблюдается при многоплодной беременности, многоводии, при беременности крупным плодом. Однако такие же рубцы могут наблюдаться и вне беременности, например, при асци- Рис. 38. Полосы беременности, те, больших опухолях в брюшной полости и ожирении.
Имеются основания поставить развитие рубцов беременности в связь с нейро-гуморальными сдвигами в организме беременной женщины И. Т. Мильченко, а не с одним механическим растяжением кожи.
Из других изменений на коже беременных следует отметить наблюдающийся иногда усиленный рост волос гипертрихоз и усиленную деятельность потовых и сальных желез.
У женщин с плохо развитой мышечной системой иногда наблюдается расхождение прямых мышц живота, в некоторых случаях доходящее до образования грыжи.
Характерны изменения пупка. Его втянутость, характерная для небеременного состояния, постепенно начинает сглаживаться и к концу VIII месяца беременности пупок становится плоским, сглаженным. В дальнейшем он постепенно поднимается над поверхностью кожи живота и к концу беременности отчетливо выпячивается наружу.
Молочные железы. С самого начала беременности молочные железы начинают увеличиваться в объеме за счет увеличения как паренхимы, так и жировой клетчатки. У большинства женщин уже в начале беременности из сосков молочных желез может быть выдавлена капелька прозрачной, слегка опалесцирующей жидкости молозива продукта жизнедеятельности эпителия железистых ходов. По морфологическому со-
А 7 Учебник акушерства
ставу и химическим свойствам молозиво значительно отличается от нормального грудного молока.
Центр тяжести. К концу беременности значительное увеличение живота ведет к перемещению центра тяжести тела кпереди. Чтобы не упасть, беременные откидывают назад голову п плечи, сохраняя таким образом равновесие.
ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Изменения в организме женщины во время беременности наиболее резко выражены в ее половых органах и особенно в матке, являющейся местом развития плодного яйца.
Матка. С первых же дней беременности начинается увеличение и размягчение матки, которая из сравнительно небольшого органа, имеющего у нерожавших женщин вес 50 г и длину 7 9 см, превращается к концу беременности в объемистое тело, занимающее почти всю брюшную полость, весящее 1 кг и имеющее в длину 24 25 см.
Увеличение это происходит вследствие утолщения мускулатуры матки, преимущественно в первой половине беременности, и растяжения ее растущим плодным яйцом, особенно отчетливо наблюдаемого во второй половине беременности. Увеличение матки зависит от удлинения в 10 12 раз и утолщения в 3 5 раз каждого мышечного волокна гипертрофии, а также от увеличения числа волокон, происходящего в результате деления каждого из них, г и и е р и л а з и и рис. 39. Наряду с этим в утолщении матки некоторую роль играют и изменения в соеди-
Рис. 39. Гладкомышечные волокна матки в продольном и поперечном сечении в конце беременности.
Отдельно нарисованы два волокна гладкой мышцы матки до наступления беременности внизу н в конце беременности над ним.
нительной ткани миометрия, клетки которого становятся более сочными и отечными. Все это вместе взятое приводит и к размягчению матки, как правило, сопутствующему увеличению этого органа.
Стенки матки достигают максимальной толщины 3 4 см к концу первой половины беременности. С этого времени под влиянием растущего яйца матка постепенно растягивается, ее стенка истончается и к концу беременности имеет толщину не более 0,5 1 см.
В перешейке матки рпс. 40 гипертрофические и гиперпластические процессы происходят одновременно с изменениями тела матки, хотя и выражены в меньшей степени, так как в нем содержится меньше по сравнению с телом матки мышечных волокон. Размягчение же этого отдела матки происходит примерно в равной степени с телом матки. В первые месяцы беременности нижняя часть полости матки свободна от плодного яйца и не подвергается в связи с этим растяжению. Последнее обнаруживается с III IV месяца беременности, когда начинается постепенное формирование нижнего сегмента матки, имеющего большое значение в физиологии беременности, родов и послеродового периода.
Одновременно с утолщением мускулатуры матки большие изменения происходят и в сосудистой ее системе. Как артерии, так особенно и вены во время беременности расширяются и штопорообразно извиваются по длиннику матки, образуя широкие петли, особенно развитые в боковых ее отделах, в области отхождения труб рис. 41.
В шейке матки, где по сравнению с телом матки гладкомышечных волокон меньше, а соединительной ткани больше, описанные выше процессы гипертрофии и гиперплазии протекают значительно медленнее. Поэтому в начале беременности шейка матки сохраняет обычную для нее плотную консистенцию. В дальнейшем благодаря усилению кровоснабжения в ней развиваются застойные явления, вызывающие отек. В связи с этим шейка несколько увеличивается и размягчается. Она становится настолько богатой сосудами, преимущественно венозными, что напоминает кавернозное тело в это время она имеет сине-багровый цвет. Шеечный канал выполнен густой и объемистой слизистой пробкой.
При ощупывании шейки матки в конце беременности она кажется укороченной. Происходит это потому, что вступающая у первородящих головка во вход малого таза укорачивает влагалищные своды. Длина шеечного канала при этом не изменяется, и оба его зева внутренний и наружный остаются до наступления родов закрытыми. У рожавших женщин в последние дни беременности шеечный канал, включая внутренний зев, несколько расширяется и становится проходимым для пальца.
Форма матки изменяется с первых дней беременности. Характер этих изменений зависит от места имплантации плодного яйца, от симметричности влияния во время эмбрионального развития мюллеровых нитей и от степени развития каждой из половин матки. Если эта асимметрия выражена незначительно, что бывает довольно часто, то в небеременной матке она обычными методами исследования не обнаруживается. В пер-
Рис. 40. Органы малого таза при сагиттальном сечении. Матка в небеременном состоянии. Перешеек матки отграничен на рисунке от тела и шейки двумя параллельными линиями.
1 матка 2 мочевой пузырь з прямая кишка.
вые же недели беременности, когда матка начинает увеличиваться и размягчаться, эта асимметрия легко выявляется по различиям как строения, так и функции каждой из половин матки.
Самым ранним изменением формы матки является увеличение ее переднезаднего размера. Вследствие этого матка, имевшая вид уплощенной спереди назад груши, теперь начинает приобретать округлую форму, и при 4 5-недельной беременности тело матки становится шаровидным. Вскоре после этого появляется асимметрия тела матки. Чаще всего это сказывается в выпячивании угла матки, где привилось яйцо.
Рис. 41. Сосуды беременной матки.
Начиная с IV месяца, а иногда и со второй половины III месяца беременности матка выходит в большой таз и постепенно занимает почти всю брюшную полость. При этом шаровидная ее форма в большинстве случаев сменяется овоидной. Та или иная форма, которую приобретает матка в последние месяцы беременности, зависит от анатомической ее структуры, от места прикрепления плаценты и от положения плода.
Брюшина, покрывающая матку, утолщается и разрыхляется.
Об изменениях в слизистой оболочке матки во время беременности см. Оплодотворение и развитие оплодотворенного яйца.
Во время беременности меняется топография придатков матки. Яичники и трубы по мере роста матки переходят из горизонтального положения в отвесное. Трубы при этом утолщаются за счет отека и гипертрофии всех их слоев В. С. Груздев.
Слизистая оболочка труб, как и эндометрий, претерпевает децидуальное превращение А. И. Осякина-Рождественская и др., однако в трубах это бывает выражено значительно слабее, чем в эндометрии.
В несколько увеличенных яичниках прекращается овуляция в них обнаруживается много атретических фолликулов. В одном яичнике име-
ется желтое тело, особенно пышно развивающееся до IV месяца беременности. В дальнейшем желтое тело начинает постепенно подвергаться обратному развитию. В яичниках удается нередко обнаружить децидуальные превращения веретенообразных клеток стромы.
Круглые маточные связки гипертрофируются и удлиняются в четыре раза, вследствие чего в конце беременности они легко прощупываются в виде плотных округлых толщиной с карандаш, мышечных тяжей, чувствительных при пальпации. Гипертрофические процессы наблюдаются и в других связках матки.
Физиологическое значение гипертрофии связочного аппарата, особенно круглых маточных связок, заключается в поддержании ими матки в определенном положении во время беременности и родов.
Влагалище во время беременности становится несколько длиннее и растяжимее. Стенки его отечны. Особенно резко гипертрофируются в конце беременности гладкомышечные и соединительнотканные клетки. Слизистая оболочка влагалища в начале беременности слегка синюшна, к концу ее приобретает сине-фиолетовый оттенок. Влагалищное отделяемое является преимущественно продуктом транссудации через стенки влагалища и секреции желез слизистой шеечного канала оно становится более обильным, имеет в большинстве случаев слизистый характер, молочнобелый или желтоватый цвет и кислую реакцию. При микроскопическом исследовании его обнаруживаются небольшое количество эпителиальных клеток и лейкоцитов и грамположительные влагалищные палочки нередко даже у совершенно здоровой женщины находят стафило- и стрептококки. Последние обычно не представляют большой опасности, но при неблагоприятных условиях, обычно во время родов и в послеродовом периоде, они могут проявить патогенные свойства.
Наружные половые части во время беременности становятся отечными и гиперемированными. Преддверие влагалища с первых дней беременности имеет слабо синюшную окраску, которая усиливается по мере развития беременности. Под его эпителиальным покровом начинают просвечивать расширенные вены, особенно в области клитора и внутренних поверхностей малых половых губ. Нередко, особенно в последние месяцы беременности, расширение вен принимает патологический характер. Расширенные варикозные узлы выступают наружу и распространяются на нижние конечности. Сальные железы малых губ усиливают выделение секрета С. Г. Зарецкий.
Сказанным далеко не исчерпываются многочисленные изменения, которые происходят в связи с беременностью. Все описанные изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, с несомне-ностью говорят о том, что они представляют собой реакцию целостного организма. Весьма различная у разных женщин реактивность на внут-. ренние и внешние раздражения приводят к тому, что одни и те же процессы, связанные с оплодотворением, имплантацией и развитием плодного яйца, приводят к весьма различному течению беременности.
Некоторые неприятные ощущения, связанные с беременностью тошнота, слюнотечение и др., постепенно стихают и обычно к середине беременности прекращаются. Неприятные ощущения могут возникнуть в последние недели беременности. Они обычно зависят от размеров беременной матки и от смещения диафрагмы и органов брюшной полости и проявляются в одышке, в чувстве напряжения живота и др.
При соблюдении надлежащего режима правильная организация питания, труда и отдыха здоровые женщины, как правило, легко справляются с повышенными запросами к их организму, вызванными беременностью.
ГЛАВА VII
ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ
В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем, которая сказывается на самочувствии беременной субъективный характер и сопровождается объективно определяемыми изменениями. Последние могут обнаруживаться при осмотре увеличение живота, отложение пигмента и др. при пальпации прощупывание беременной матки путем двуручного акушерско-гинекологического исследования или только через брюшные покровы лабораторными методами выявление биохимических сдвигов в крови и моче, обнаружение в них характерных для беременности половых гормонов и др. В связи с развитием плода появляются новые данные субъективные ощущение шевеления плода самой беременной и объективные прощупывание частей плода, выслушивание сердечных тонов последнего через брюшные покровы, обнаружение тени скелета плода на рентгенограмме.
Изложенным далеко не исчерпываются многочисленные признаки беременности.
Диагностическая ценность каждого из признаков беременности не одинакова, тем не менее каждый из них может быть в известной степени использован для распознавания беременности.
Наиболее характерные признаки беременности могут быть разбиты на три группы сомнительные, вероятные и достоверные несомненные.
Сомнительные признаки это различного рода субъективные ощущения, а также объективно определяемые изменения в организме, кроме внутренних половых органов. К ним относятся 1 субъективные явления тошнота, рвота, потеря или усиление аппетита, вкусовые прихоти пристрастие к соленой и кислой пище, к мелуипр., изменения обонятельных ощущений отвращение к запаху мясной пищи, табачного дыма и др., легкая утомляемость, сонливость, раздражительность и пр. 2 объективные явления увеличение объема живота, пигментация кожи лица, белой линии живота, наружных половых органов, усиленная пигментация сосков и вокруг них, рубцы беременности и др.
Вероятные признаки это объективные признаки, определяемые со стороны половых органов, молочных желез и при постановке биологических реакций на беременность. Они характерны для беременности, хотя иногда могут зависеть и от других причин. К ним относятся пре-
кращение менструаций в детородном возрасте женщины, увеличение молочных желез и выдавливание из сосков молозива или молока разрыхление и синюшность преддверия влагалища, самого влагалища и шейки матки увеличение и размягчение матки, изменение ее формы повышение сократительной способности матки, обнаруживаемое прн двуручном исследовании кратковременное уплотнение размягченной до этого матки положительные биологические реакции на беременность.
Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.
Рис. 42. Признак беременности Горвнц Гегара.
Признак Снегирева. При влагалищном исследовании беременной матки она вследствие механического раздражения начинает под пальцами сокращаться и становится более плотной.
Признак Г о р в и ц Г е г а р а. При влагалищном исследовании обнаруживается размягчение в области перешейка. Если это размягчение выражено резко, как это часто бывает, в области перешейка легко сходятся пальцы внутренней и наружной руки. Шейка ощущается при этом как более плотное тело рис. 42.
Признак Пискачека. При влагалищном исследовании контуры дна матки и области ее углов представляются неправильными тот угол, который соответствует месту имплантации яйца, выбухает значительно больше противоположного угла. Вся матка представляется несимметричной, с седлообразным дном рис. 43.
Признак Гентера. При влагалищном исследовании в ранних стадиях беременности на передней поверхности матки, строго по средней линии ее, находят гребневидный выступ, не распространяющийся ни на дно, ни на заднюю поверхность матки, ни на шейку. По консистенции гребень ничем не отличается от остального тела матки рис. 44.
Достоверные несомненные признаки являются убедительным доказательством наличия беременности у исследуемой женщины. Все признаки этой группы имеют только объективный характер и исходят только от плода.
К ним относятся движения плода, определяемые рукой или при выслушивании а не субъективно ощущаемые самой беременной выслушивание сердечных тонов плода прощупывание частей плода головки, ножек, ягодиц, ручек, плечиков рентгенологически обнаруживаемый скелет плода.
Рис. 43. Признак беременности Пискачека.
Определение движений плода и выслушивание его сердечных тонов обычно возможны лишь в конце 18-й недели беременности у повторнородящих и 20-й недели у перворо-дя щих.
Чем больше срок беременности, тем легче ее распознать. Наличие одного из достоверных признаков с несомненностью указывает на имеющуюся беременность, если даже остальные признаки отсутствуют. Определение ряда вероятных признаков, не говоря о сомнительных, позволяет лишь предположительно высказаться за беремен- ность.
Тем не менее при возникшей в детородном возрасте аменорее, если одновременно с этим наблюдается постепенное увеличение и размягчение матки, определяемое при повторных исследованиях через каждые 10 15 дней 2 3 раза, можно почти уверенно поставить диагноз беременности. Если одновременно с этим имеются положительные биологические реакции, наличие беременности становится почти несомненным.
Величина матки в течение первых 3 месяцев беременности, когда матка находится еще в полости малого таза, определяется при двуруч-
Рис. 44. Признак беременности Гейтера
пом гинекологическом исследовании, в дальнейшем же при пальпации живота по высоте стояния дна матки.
К концу I месяца беременности 4 недели 1 матка начинает приобретать шаровидную форму и достигает величины куриного яйца.
К концу II месяца беременности 8 недель шарообразность матки выражена лучше, она увеличена до размеров женского кулака.
К концу III месяца беременности 12 недель матка шаровидна, асимметричность ее сглаживается или исчезает, она достигает размеров мужского кулака, заполняет верхнюю часть полости малого таза и доходит своим дном до верхнего края лонной дуги.
Начиная с IV месяца беременности дно матки поднимается все выше, вследствие чего оно легко прощупывается через брюшные покровы.
Если расстояние между серединой верхнего края лонного сочленения и самой нижней точкой мечевидного отростка разделить мысленно семью горизонтальными линиями на шесть равных частей, получим легко запоминающиеся данные о высоте стояния дна матки в различные сроки беременности рис. 45 2.
К концу IV месяца беременности 16 недель дно матки находится на уровне второй горизонтальной линии на 6 см выше лона. Брюшная стенка начинает выпячиваться, у рожавших женщин шейка матки поднимается вверх, вследствие чего наружный зев располагается несколько выше интерспинальной линии.
К концу V месяца беременности 20 недель дно матки находится на уровне третьей горизонтальной линии на 11 12 см выше лона, брюшная стенка заметно выпячена. К этому времени беременная уже начинает ощущать шевеление плода. Оно определяется и объективно ощущением толчков от движений ножек и ручек, воспринимаемых приложенной к брюшной стенке ладонью. Одновременно с этим начинают выслушиваться достаточно отчетливо и сердечные тоны плода.
К концу VI месяца беременности 24 недели дно матки находится на уровне четвертой горизонтальной линии на 22 24 см выше лона. В большинстве случаев четвертая горизонтальная линия проходит через пупок.
К концу VII месяца беременности 28 недель дно матки находится на уровне пятой горизонтальной линии на 25 28 см выше лона.
К концу VIII месяца беременности 32 недели дно матки определяется на уровне шестой горизонтальной линии на 30 32 см выше лона.
К концу IX месяца беременности 36 недель дно матки достигает седьмой горизонтальной линии мечевидного отростка 36 см над лоном.
К концу X месяца 40 недель дно матки опускается и определяется на том же уровне, что и при 32 неделях беременности 32 34 см. Это связано с тем, что плод, заняв к концу беременности почти всю брюшную полость и продолжая расти, больше в ней не помещается. У нерожавших женщин в это время упругая брюшная стенка оказывает противодействие растущей матке и не позволяет ее дну отклониться кпереди. От возникающего при этом пространственного несоответствия головка плода
1 Акушерский месяц состоит из 4 недель, или 28 дней.
— Приводимые ниже цифровые данные о высоте стояния дна матки получены измерением расстояния от лона до дна матки сантиметровой лентой.
опускается в известной мере в малый таз. В связи с этим несколько опускается и дно матки.
Иная картина наблюдается у рожавших женщин. У них брюшная стенка обычно менее упруга, чем у нерожавших, она не может оказать достаточного противодействия отклоняющемуся кпереди дну матки и головка плода остается до самых родов подвижной над входом в таз, дно же маткп несколько опускается вниз.
Рис. 45. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности.
Различия объективных данных между 32 п 40 неделями беременности заключаются в следующем 1 при 32-недельной беременности пупок сглажен, при 40-недельной он выпячен 2 окружность живота при 32-недельной беременности равна 80 85 см, при 40-недельной 95 98 см 3 диаметр головки, измеренный тазомером, равен при 32-недельной беременности 9 10 см, при 40-иедельной 12 см. Из других дифференциально-диагностических признаков заслуживает внимания чувство облегчения дыхания в связи с отхождением от диафрагмы опустившегося дна матки при беременности свыше 36 недель.
Приведенные данные о высоте стояния дна матки в различные сроки беременности являются ориентировочными. В действительности высота стояния дна матки ври одном и том же сроке беременности может быть неодинаковой у разных женщин,
так как наряду со сроком беременности на рост матки влияют размеры плода, количество околоплодных вод п другие причины, подверженные большим индивидуальным колебаниям. Поэтому определение срока беременности должно основываться на совокупности всех данных, полученных при опросе и обследовании беременной.
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Установление факта беременности не представляет обычно больших затруднении. Они возникают лишь в первые 5 8 недель после наступления беременности, когда ее признаки недостаточно ясно выражены. В более поздние сроки, если обследование проведено правильно и полно, возможность ошибок снижается до минимума, а во второй половине беременности, когда определяются достоверные признаки, ошибки в диагностике беременности возникают обычно лишь при невнимательном обследовании. В таких случаях вопрос обычно сводится не столько к установлению факта беременности, сколько к определению срока беременности, срока предоставления дородового отпуска, даты предстоящих родов, состояния плода жпв ли, его размеров, положения и члепорасположения его в полости матки, имеется один или несколько плодов, установлению характера беременности физиологическая или патологическая, правильного прогноза предстоящих родов и др.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обследование беременной женщины должно выявить общее состояние организма, в том числе и характер течения беременности.
Как п всякое врачебное обследование, акушерское обследование слагается из выяснения анамнеза, объективного обследования, физикохимических и других лабораторных исследований, из ряда специальных методов исследования рентгенологическое, урологическое и др., наконец, должны быть использованы и методы функциональной диагностики.
Анамнез
Опрос беременной должен дать полное представление о всех моментах, которые могли оказать влияние на развитие организма женщины, начиная от ее рождения до настоящей беременности и на течение последней. При этом следует обращать внимание не только на сущность сообщаемых беременной сведений, но и на ее реакцию на задаваемые вопросы.
Анамнез должен охватывать следующие вопрос ы
1. Фамилия, имя п отчество беременной, ее адрес.
2. Место рождения где протекали детство и юные годы до наступления половой зрелости. Ответы на эти вопросы могут помочь разобраться й роли географических и климатических факторов в развитии беременной.
3. Возраст. Известно, что первые роды в возрасте 28 30 лет пожилые первородящие пли позже, в возрасте свыше 30 лет старые первородящие, протекают иногда менее благоприятно, чем в молодом возрасте 18 25 лет.
4. Перенесенные заболевания в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности инфекционные заболевания корь, скарлатина, дифтерия, ангина, грипп, ревматизм, малярия, гонорея, сифилис и др. и неинфекционные заболевания. Оперативные вмешательства.
5. Семейный анамнез. Особого внимания заслуживают имевшиеся в семье туберкулез, сифилис, психические заболевания, многоплодные беременностн н пр.
6. Условия труда и быта. Сюда относятся профессия, характер, интенсивность работы и продолжительность рабочего дня, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, взаимоотношения с окружающими, условия питания, характер отдыха, длительность сна, прогулки и ряд других вопросов, которые должны дать представление о среде, окружающей беременную. Весьма важно также установить, в какой мере используются беременной права, предоставляемые ей советским законодательством.
7. Менструальная функция в каком возрасте появились и установились менструации, тин их точная дата последней менструации.
8. Половая жизнь. Продолжительность замужества если брак не первый, то этот вопрос касается каждого замужества половая жизнь во время настоящей беременности. Половые сношения опасны в течение первых трех месяцев беременности, так как могут быть причиной нарушения беременности выкидыш они опасны и в течение последних двух месяцев беременности, так как могут быть причиной занесения в половые пути инфекции и преждевременного наступления родов.
9. Сведения о предшествующих беременностях, их количестве и исходах. Должны быть выяснены подробные данные о течении к а ж д о й беременности, каждых родов выкидышей, к а ж д о г о послеродового послеабортного периода. Не было ли оперативных родов по какому поводу, какая операция вес и судьба детей родились ли они живыми или мертвыми если умерли через сколько времени после рождения сколько имеется живых детей в настоящее время. Необходимо выяснить, через сколько лет после замужества наступила беременность, применялись ли противозачаточные средства и какие именно если длительное время не наступало беременности, обращалась ли женщина в связи с этим за медицинской помощью, была ли установлена причина бесплодия. Полученные ответы помогают правильно решить ряд вопросов диагностических состояние родовых путей и прогностических ожидаемый вес плода, течение предстоящих родов, а также сделать заключение о допустимости дальнейшего продолжения беременности.
10. Течение настоящей беременности. При расспросе выясняется не было ли рвоты, слюнотечения, отеков, одышки, головной боли, расстройств мочеиспускания, дефекации и др. обращалась ли беременная в женскую консультацию, какие принимались там лечебно-профилактиче-
ские меры, проходила ли занятия по психопрофилактическон подготовке к родам, по физкультуре и др.
11. Шевеление плода интенсивность, частота, в какой части живота и когда почувствовала первое шевеление.
Объективное обследование
В связи с серьезными сдвигами, которые возникают в организме женщины во время беременности, последняя иногда оказывает неблагоприятное влияние на течение имеющихся уже заболеваний важнейших органов сердца, легких, почек и др. Заболевания же последних в свою очередь оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности.
Объективное обследование производится по обычным правилам. Оно начинается с измерения температуры, пульса, определения артериального давления, осмотра кожи, склер и пр.
В дальнейшем производится обследование по органам и системам. При этом не следует упускать из виду изучение функций эндокринных органов, которые могут быть определены по клиническим признакам зоб,
пучеглазие, блеск глаз, тахикардия при заболевании щитовидной железы бронзовый цвет кожи и другие аномалии пигментации и оволосения при нарушении функции надпочечников аномалии роста скелета при нарушении функции гипофиза и пр. Внимательно осматривают полость рта гингивит, ангина, состояние зубов и др.
Специальное акушерское обследование
Специальное акушерское обследование настолько тесно переплетается с предыдущим, что трудно провести грань между ними.
Специальное акушерское обследование слагается из нескольких частей наружного акушерского исследования, внутреннего акушерского исследования и дополнительных методов исследования по показаниям.
Наружное акушерское исследование производится путем осмотра, измерения, ощупывания пальпации и выслушивания аускультации. Перкуссия имеет в акушерстве все еще ограниченное применение.
При осмотре обращают внимание на следующее.
1. Имеется ли соответствие или несоответствие общего вида беременной ее возрасту.
2. Р о с т. При низком росте 145 см и ниже, равно как и при высоком 180 см и выше, нередко наблюдаются некоторые отклонения от нормального строения таза, неблагоприятно сказывающиеся на течении родов при низком росте узкий таз, при высоком широкий таз, мужской таз.
3. Телосложение. Неправильное телосложение, искривление позвоночника и голеней, неодинаковая длина ног, утолщение реберных хрящей и др. свидетельствуют в большинстве случаев о перенесенном в детстве рахите
или костно-суставном туберкулезе. И в том, и в другом случае могут наблюдаться деформации таза и его сужения, что ведет к некоторым осложнениям в родах. Характер крестцового ромба ромб Михаэлиса, его выраженность, симметричность позволяют дать оценку строения таза. Верхний его угол соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний верхушке крестца место отхождения ягодичных мышц, боковые углы верхнезадним остям подвздошных костей рис. 46. Иногда обнаруживаются признаки слабо выраженной акромегалии огрубение черт лица и др.
4. Упитанность. Истощение беременной или ожирение свидетельствует в большинстве случаев о нарушении обмена веществ. В таких случах можно выяснить, возникли эти явления во время беременности или до ее наступления. При ожирении роды протекают с различными осложнениями слабость родовых сил, атоническое кровотечение и др. чаще, чем у женщин с нормальным питанием. Поэтому легко доступные в любых условиях взвешивание с сопоставлением веса и роста, измерение
Рис. 46. Крестцовый ромб у женщины правильного телосложения.
окружности живота являются обязательными прп каждом исследовании беременной и роженицы.
5. Состояние кожных покровов наличие пли отсутствие рубцов беременности, пигментации кожи на белой линии живота, наружных половых частях, вокруг сосков, на лице и др., отечность лица, туловища, конечностей.
6. Состояние молочных желез их развитие, состояние сосков нормальные, плоские, втянутые, наличие отделяемого молозива, молока из сосков.
7. Живот. Величина и форма его овоидная, расположен ли овопд продольно при продольном положении плода, поперечно или косо при
Рис. 47. Измерение окружности Рис. 48. Измерение высоты стоя-
живота сантиметровой лентой. ния дна матки сантиметровой
лентой.
поперечном или косом положении плода шаровидная при многоводии отвислая отвислый живот или заостренная кверху при узком тазе наличие рубцов беременности, свежих или старых эластичность кожи состояние пупка втянутый, сглаженный, выпяченный и др.
Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, измерением пользуются также для определения строения таза его размеров и формы, окружности живота и высоты стояния дна матки и связанной с этим величины матки. Производится оно тазомером и сантиметровой лентой.
Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой сперва наибольшую его окружность на уровне пупка в конце беременности она обычно равна 90 100 см рис. 47.
Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается прп многово-дип, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении. Далее измеряют высоту стояния дна матки над лонным сочленением рис. 48. В последние 2 3 недели беременности высота эта равна 35 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, 30 см. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, которым может быть также определен и размер головки плода.
Измерение таза производится обычно т а з о м е р о м. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно головки. Но так как его непосредственно измерить нельзя, о нем судят по размерам большого таза.
Измерять размеры таза удобнее всего в положении обследуемой на спине. Акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Определяют следующие поперечные размеры таза
Distantia spinarum D. sp. расстояние между наиболее отдаленными наружными точками передневерхних остей рис. 49. В нормальном тазу оно равно 25 26 см.
Рис. 49. Измерение distantia spi- Рис. 50. Измерение distantia cristarum. narum.
Distantia cristarum D. cr. расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей рис. 50. В нормальном тазу оно равно 28 29 см.
Distantia trochanterica D. tr. расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей. Ввиду значительной толщины прикрывающей их клетчатки пуговки тазомера следует плотно прижимать к этим точкам рис. 51. При нормальном развитии таза это расстояние равно 31 32 см.
После этого производится измерение наружной конъюгаты conjugata externa С. ext., по размерам которой судят о величине прямого размера входа в малый таз рис. 52. Для этого исследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Одну из пуговок тазомера приставляют к середине верхненаружного края лонного сочленения, а вторую к ямке между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков.
Наружная конъюгата в нормальном тазу равняется 20 21 см. Вычтя отсюда 9 см, получаем ориентировочный размер истинной конъюгаты conjugata vera С., которая в норме равняется 11 см.
Ямка между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков не всегда легко прощупывается, особенно у полных женщин. В таких случаях пуговку тазомера прижимают к точке, находящейся на 1,5 2 см выше середины линии, соединяющей вершины боковых углов крестцового ромба.
Перечисленные размеры дают возможность определить форму таза и размер входа в малый таз.
Поперечный размер выхода таза расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется
Рис. 51. Измерение distantia trochan- Рис. 52. Измерение conjugata exlerna. terica.
в положении беременной на спине. Для этого она максимально приводит ноги к животу, вследствие чего седалищные бугры становятся легко прощупываемыми и доступными для измерения.
Измерение поперечного размера выхода таза производится специальным тазомером или сантиметровой лентой рис. 53, а. Ввиду того что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть приложены непосредственно к седалищным буграм, а прикладываются к покрывающим их мягким тканям, к полученным данным 9 9,5 см необходимо прибавить 1,5 2 см поправку на толщину мягких тканей. Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см.
Прямой размер выхода таза расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Для его измерения беременная лежит с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую на вершине копчика рис. 53, б. Получаемые при этом размеры 11 см больше истинных, так как между пуговками тазомера имеется прослойка мягких тканей толщиной в 1,5 см. Вычтя 1,5 см из цифры, полученной при измерении, получаем истинное расстояние между наиболее отдаленными точками прямого размера выхода таза. В нормальном тазу оно равно 9,5 см.
Существенное значение имеет измерение угла наклонения таза угла между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. Обычно он равен в положении женщины стоя 45 55. Отклонения в ту или
Рис. 53. Измерение выхода таза.
а измерение поперечного размера выхода таза б измерение прямого размера выхода таза.
другую сторону могут оказать неблагоприятное влияние на течение родов. Определяется он с помощью специального прибора тазоугломера рис. 54.
Известное значение имеет индекс Соловьева окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой рис. 55. Средняя величина его 14 см. Чем тоньше кости исследуемой, тем ниже индекс, и наоборот. Индекс дает возможность получить представление о толщине костей беременной, что имеет известное значение при оценке данных тазоизмерения.
А Учебник акушерства
Рис. 54. Измерение угла наклонения таза тазоугломером.
При одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры у женщины с тонкими костями будут больше. Так, например, при наружной конъюгате в 20 см для получения ориентировочного размера истинной конъюгаты надо при индексе Соловьева в 14 см вычесть из этой цифры 9 см истинная конъюгата будет равна 11 см, при индексе Соловьева в 12 см надо вычесть 8 см истинная конъюгате будет равна 12 см, при индексе Соловьева в 16 см надо вычесть 10 см истинная конъюгата будет равна 10 см.
Ощупывание пальпация. Пальпация живота является одним пз основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на синие с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенно матки н расположенного в ней плода.
Пальпацию начинают с определения состояния брюшной стенки, ее эластичности, состояния прямых мышц живота нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр. Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов. Затем переходят к определению величины матки, функционального ее состояния тонус, напряжение при исследовании и пр. и положения
плода в полости матки.
При пальпации матки пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования. Беременная лежит на спине на твердой кушетке. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.
П е р в ы й н а р у ж-н ы й прием акушерского исследования. Цель его определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагаются на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу рис. 56. Чаще всего в конце бере-
Рис. 55. Измерение окружности в области лучезапястного сустава индекс Соловьева.
менности в 96% в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности. В отличие от головки ягодицы не баллотируют см. ниже.
Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности по высоте стояния дна матки, о положении плода если одна из крупных его частей в дне матки значит имеется продольное положение и о предлежании если в дне матки ягодицы значит предлежащей частью является головка.
Второй наружный прием акушерского исследования. Цель его определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода ручек, ножек.
Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже рис. 57. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка п мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У мпогорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.
Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряжение, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг другу, плацента расположена на передней стенке матки.
Рис. 56. Первый прием наружного акушерского исследования.
Рис. 57. Второй прием наружного акушерского исследования.
Далее определяют реакцию различных отделов матки правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента на физическое раздражение осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.
Пальпаторно обнаруженное зыбление в матке при бочковидной форме живота говорит за многоводие.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция спинка влево первая позиция, спинка вправо вторая позиция. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.
Третий наружный прием акушерского исследования. Цель его определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.
Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево рис. 58.
Этот прием позволяет определить характер предлежащей части головка или ягодицы, отношение предлежащей части ко входу в малый таз если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза.
Третий прием акушерского исследования даже при осторожном его применении нередко бывает болезненным, так как предлежащая часть захватывается концевыми фалангами большого и среднего пальцев. В то же время опознавательные признаки предлежащей части выявляются менее отчетливо, чем при последнем, четвертом, приеме. Поэтому третий прием акушерского исследования нам кажется излишним и после второго приема мы переходим к четвертому.
Четвертый наружный прием акушерского исследования. Цель его определить предлежащую часть головка или ягодицы, место нахождения предлежащей части над входом в ма-
Рис. 58. Третий прием наружного акушерского исследования.
Рис. 59. Четвертый прием наружного акушерского исследования.
лын таз, во входе или глубже, где именно, в каком положении находится предлежащая головка в согнутом или разогнутом.
Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обеим сторонам нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и бокоьыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части рис. 59.
При предлежащей части, подвижной над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многоро-жавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих рук плотно приставляют ладонными поверхностями к боковым отделам головки затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной левой руке простое баллотирован и е. После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке двойное баллотирование.
При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношениях друг к другу характер предлежания.
При четвертом приеме можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и, наоборот, чем ниже расположен подбородок, том сильнее разогнута головка, позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди первая позиция, передний вид подбородок обращен влево и кпереди вторая позиция, задний вид и т. д.
При головном предлежании необходимо также определить, в какой плоскости таза находится головка большим своим сегментом.
Сегменты головки. Большим сегментом головки называется та наибольшая ее окружность, которой она проходит через таз.
Понятие большой сегмент является и условным, и относительным. Условность его зависит от того, что наибольшая окружность головки является собственно не сегментом, а периферией плоскости, мысленно рассекающей головку на два сегмента. Относительность же понятия заключается в том, что при том или ином вставлении головки наибольшая ее окружность проходит через различные ее плоскости. Так, при согнутом положении головки затылочное предлежание большим ее сегментом является окружность, проходящая по плоскости малого косого ее размера рис. 60 при умеренном ее разгибании первая степень разгибания, или переднеголовное предлежание по плоскости прямого ее размера рис. 61 при более выраженном разгибании вторая степень разгибания, или лобное предлежание по плоскости большого косого размера рис. 62, и, наконец, при максимальном разгибании третья степень разгибания, или лицевое предлежание по плоскости вертикального размера рис. 63.
Любой отрезок сегмент головки меньшего объема, чем большой ее сегмент, обращенный выпуклостью к выходу таза, является м а л ы м сегментом головки.
Степень вставления головки в малый таз нами рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наруж-
Рис. 60. Большой сегмент головки при Рис. 61. Большой сегмент головки при затылочном предлежании находится первой степени ее разгибания нахо-во входе в малый таз. дится во входе в малый таз.
Рис. 62. Большой сегмент головки при Рис. 63. Большой сегмент головки при
второй степени ее разгибания находит- третьей степени ее разгибания нахо-
ся во входе в малый таз. дится во входе в малый таз.
ном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе. Если при этом скользящие по головке кисти рук сходятся, головка или находится большим сегментом во входе, или же прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы плоскости таза рис. 64, а если же пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом рис. 64, б.
При высоком стоянии головки, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа рис. 64, в. Если же головка настолько глубоко
Рис. 64. Определение высоты стояния предлежащей головки четвертым приемом наружного акушерского исследования.
а скользящие по головке кисти рук акушера сходятся головка находится большим сегментом во входе в малый таз б скользящие по головке кисти рук акушера расходятся головка находится малым сегментом во входе в малый таз в пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз головка подвижна над входом в малый таз.
проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, обычно наружными приемами уже не удается прощупать головку.
Определение сегментов головки приобретает особое значение в родах, гак как позволяет судить о том, продвигается ли головка в процессе родового акта но родовому каналу и насколько.
Выслушивание аускультация живота производится акушерским стетоскоп о м, имеющим широкий раструб рис. 65. Плотно
прижимая его к брюшной стенке и систематично, в определенном порядке, передвигая по всему животу, выслушивают звуки, исходящие из организма матери и плода. Одновременно с выслушиванием сосчитывают пульс беременной на лучевой артерии.
К звукам, исходящим из материнского организма, относятся перистальтика кишечника, аортальные тоны, синхронные с пульсом беременной, маточные шумы, имеющие дующий характер, и также синхронные с пульсом беременной.
К звукам, исходящим из организма плода, относятся а с е р д е ч-ные тоны плода, двойные и ритмичные, отчетливо слышимые, имеющие
частоту 130 140 ударов в минуту, не совпадающие с пульсом беременной б ш у м пуповины и плацентарных сосудов в т о л ч к и, сообщаемые матке при движениях конечностей плода.
Из всех этих звуков наибольшее диагностическое значение имеют сердечные тоны плода.
При согнутой головке спинка плода плотно прилегает к одной из стенок матки, поэтому сердечные тоны плода отчетливее будут слышны со стороны спинки рис. 66, а. При значительном разгибании головки, наоборот, спинка отходит от стенки матки и к последней плотно прилегает грудная клетка плода тогда наиболее отчетливо сердечные тоны будут выслушиваться со стороны грудки плода рис. 66, б. При задних видах сердечные тоны плода слышны менее ясно, чем при передних.
Сердечные тоны плода лучше всего выслушиваются ниже пупка при головных предлежаниях, выше или на уровне пупка при тазовых предлежаниях рис. 67.
При многоплодной беременности сердечные тоны плода выслушиваются обычно на двух противоположных отделах матки.
Результаты выслушивания сердечных тонов плода весьма ценны они являются одним из основных признаков наличия беременности, притом живым плодом, позволяющих получить дополнительные данные о положении, позиции, виде, членорасположении плода, об одно- или многоплодной беременности и пр.
Внутреннее акушерское исследование. В то время как во второй половине беременности наружное исследование дает достаточно полные сведения почти по всем вопросам, связанным с беременностью, в первые 3 4 месяца беременности, когда матка целиком или большей своей частью расположена в полости малого таза, без двуручного влагалищно-брюш-ностеночного исследования нельзя определить беременность, установить ее срок и пр.
Влагалищное исследование в течение первых 3 4 месяцев беременности производится в так называемом гинекологическом положении, т. е. в положении беременной на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и отведенными в стороны. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника наружные половые части исследуемой обмывают слабым раствором какого-либо дезинфицирующего средства в кипяченой воде. Тщательно вымыв руки, врач надевает стерильные перчатки. Осматривают наружные половые части, промежность и
Рис. 66. Проводимость сердечных топов плода. а при согнутом состоянии головки б при максимальном разгибании
головки.
Рис. 67. Фокусы сердечных тонов плода при типичном его членорасположеыии.
і первая позиция, передний вид затылочного предлежания 2 первая позиция, задний вид затылочного предлежания 3 вторая позиция, передний вид затылочного предлежания 4 вторая позиция, задний вид затылочного предлежания 5 первая позиция, передний вид тазового предлежания 6 первая позиция, задний вид тазового предлежания 7 вторая позиция, передний вид тазового предлежания 8 вторая позиция, задний вид тазового предлежания.
область заднепроходного отверстия, чтобы выяснить, нет ли здесь каких-либо патологических изменений отека вульвы, геморроидальных узлов и др. После этого двумя пальцами левой руки раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие влагалища. При этом обращают внимание на его окраску цианоз, гиперемия, состояние уретры, ходов Скене
Малых желез преддверия, выводных протоков больших желез преддверия бартолиновых желез, остатков девственной плевы.
Затем во влагалище вводят фалангу среднего пальца правой руки и ею изучают состояние леваторов анатомическое и функциональное рефлексы. Рефлекс со стороны леваторов легко определяется, если приложить к ним кончик пальца и сделать им движение, сходное с тем, какое делают при извлечении звука из струны. Оттянув после этого фалангой пальца, находящейся во влагалище, его заднюю стенку книзу, вводят во влагалище второй палец указательный. Определяют длину и ширину влагалища, состояние его стенок отечность, складчатость и другие особенности.
В дальнейшем обследуют шейку матки. При этом определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева и др. Обследуют влагалищные своды их выраженность, болезненность и пр.
Затем переходят к двуручному бимануальному исследованию.
Пальцы, введенные во влагалище, переводят в передний свод наружная рука располагается на надлобковой области и вдавливает ее до тех пор, пока тело матки не окажется между обеими
исследующими руками. Если
при таком способе исследо-Рис. 68. Измерение диагональной конъюгаты. вания тело матки не обна-а первый момент б второй момент. ружИВавТСЯ, ТО ЭТО обычно
указывает на то, что оно отклонено кзади. В таком случае внутренние пальцы переводят в задний свод и исследование проводится в том же порядке.
Когда вся матка становится доступной для пальпации, определяют ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. В частности, обращают внимание на один из ранних симптомов беременности пульсацию маточных артерий в передних отделах боковых сводов, у самого ребра матки. Далее определяют придатки матки их величину, подвижность. болезненность, состояние сводов не укорочены ли они или выпячены, крестцовоматочных связок и т. п.
Обследуют также все доступные пальпации внутренние поверхности таза и измеряют внутренние его размеры. Для этого, приставив к мысу промонторию конец вытянутого среднего пальца руки, находящегося во влагалище, отмечают указательным пальцем наружной руки то место на внутренней руке, где она соприкасается с нижним краем лонного сочленения рис. 68, а. Не отнимая отмечающего пальца, выводят внутреннюю руку из влагалища и измеряют тазомером расстояние между сделанной от- меткой и кончиком вытянутого среднего пальца рис. 68, б. Это расстояние от самой выдающейся точки мыса до нижнего края лонного сочленения называется диагональной конъюгатой conju-gata diagonalis см. рис. 4. В нормальных тазах она равняется 12,5 13 см или немного больше. Вычитая из полученной длины 1,5 2 см, определяют размер истинной конъюгаты.
Диагональная конъюгата обычно длиннее истинной на 1,5 2 см. Чем выше лонное сочленение и чем больше угол наклонения таза, тем больше это различие. Поэтому при высоком лонном сочленении и большом угле наклонения таза свыше 50 следует вычесть 2 см, а иногда и больше. Напротив, при сравнительно низком лонном сочленении и меньшем угле наклонения таза меньше 50 следует вычесть 1,5 см или даже меньше.
В заключение исследования влагалище и шейку матки осматривают при помощи зеркал, определяют окраску, наличие или отсутствие каких-либо патологических образований изъязвлений, полипов, влагалищных кист и пр. Обращают также внимание и на характер содержимого влагалища слизь, гной, кровь и пр.
Влагалищное исследование в конце беременности и в родах является одним из основных диагностических методов исследования. Методика его проведения будет изложена ниже.
Распознавание беременности, определение ее срока производятся по совокупности данных, полученных из анамнеза и путем объективного обследования. При этом руководствуются главным образом изменениями размеров, формы, консистенции и другими особенностями матки, которые характерны для того или иного срока беременности.
Дополнительные методы исследования
Биологическая диагностика беременности. В некоторых случаях, особенно в ранние сроки беременности, определение беременности обычными клиническими методами исследования является затруднительным. В таких случаях приходится прибегать к биологическим методам диагностики беременности реакция Ашгейма Цондека, Галди-Майнини и др.
Наиболее достоверной из них и потому пользующейся наибольшим распространением является реакци на беременность, разработанная в 1928 г. Ашгеймом и Ц о н д е к о м. Она основана на очень раннем появлении в моче беременных женщин большого количества продана.
В настоящее время имеется несколько вариантов постановки этой реакции. В руководимой нами клинике ее ставят следующим образом. Мочу, взятую катетером у женщины, у которой предполагается беременность, вводят под кожу трем инфантильным мышам самкам весом 6 8 г, в первый день один раз 0,3 мл, во второй и третий день по 0,3 мл 2 раза. Через 72 часа мышей забивают и осматривают их половые органы. Если моча содержит пролан, то у животных находят во влагалище ороговевший поверхностный эпителий, рога матки увеличены, отечны и гипереми-рованы в яичниках обнаруживаются явления созревания граафовых фолликулов, кровоизлияния в их полость кровяные точки и другие признаки овуляции рис. 69, а. Моча небеременных женщин таких изменений в половых органах мышей не вызывает рис. 69, б.
Реакция дает правильный отпет в 98 99 о. Первый раз она была поставлена в СССР К. М. Фигурновым в 1928 г.
Рис. 69. Распознавание беременности по Ашгейму Цопдеку.
а состояние матки и яичников белой мыши после введения ей мочи беременной женщины б то же после введеиш мочи небеременной женщины.
Несколько менее точна, но зато легче и быстрее выполнима реакция на лягушка х-с а м ц а х, предложенная Галли-Майнини Galli-Mainini в 1947 г.
Реакция Галл и-М а й н и н и основана на том, что после введения самцам-лягушкам мочи беременной женщины у них появляются в клоаке сперматозоиды.
Реакция ставится одновременно на двух лягушках-самцах Rana esculenta или Rana ridibundi весом 45 75 г. Предварительно убеждаются в том, что в жидкости, взятой у них из клоаки, сперматозоидов нет исследование микроскопом в висячей капле. После этого каждой лягушке в спинной лимфатический мешок вводят шприцем по 3 5 мл мочи женщины, у которой предполагается беременность. Спустя 1, 2 и 3 часа после этого берут из клоаки 1 2 капли жидкости и исследуют под микроскопом. Обнаружение в жидкости, взятой хотя бы от одной лягушки и при одной пробе, сперматозоидов, подвижных или неподвижных, говорит о беременности. При положительной реакции лягушка вновь может быть использована для постановки реакции через 5 6 суток после предшествовавшего опыта, а при отрицательной реакции и -3-й день. Наиболее пригодны для постановки реакции самцы озерных лягушек Rana ridibundi. Правильные ответы получаются, по нашим данным, ь 98% а по данным М. X. Бабаян в 99%.
Определение беременности с помощью рентгеновых лучей. Пионерами применения в России рентгеновых лучей в акушерско-гинекологической практике были Г. Е. Рейн ы его ученик С. Г. Зарецкий.
Лучи Рентгена в акушерской диагностике используются для определения формы и внутренних размеров таза беременной, скелета плода рентгенографически обнаруживается с IV месяца беременности, точек окостенения в нем, отношения плода к малому тазу, антенатальной дородовой гидроцефалии и других уродств плода, многоплодия и пр.
Существенное диагностическое значение имеет измерение внутренних размеров таза рентгенопельвиметрия Б. А. Архангельский, П. А. Белошапко, М. Н. Побе-дннский и др. Еще большее значение, по нашему мнению, имеет обнаружение методом рентгенопельвиметрпи изменений в сочленениях таза, открывающее новые перспективы для дальнейшего развития акушерской рентгенологической диагностики.
Имеются данные, что лучи Рентгена оказывают на развитие зародыша неблагоприятное влияние. Поэтому во время беременности, особенно в первой ее половине, противопоказано всякое, даже кратковременное, воздействие лучами Рентгена на область живота и таза. В конце беременности и в первые два периода родов к рентгенодиагностике можно прибегнуть лишь при действительной в этом необходимости.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНИ ИЛИ СМЕРТИ ПЛОДА
Выслушивание акушерским стетоскопом сердечных тонов плода и звуков, порождаемых его движениями толчками, с несомненностью указывает на то, что плод жив и развивается. Об этом говорит и увеличивающаяся в объеме матка, особенно если это увеличение определяется через каждые 2 3 недели и находится в соответствии со сроком беременности.
Во второй половине беременности, особенно в последние месяцы ее, беременная иногда заявляет, что она перестала ощущать движения плода. Если при этом не удается выслушать сердечные тоны плода, раньше хорошо прослушивавшиеся, диагноз внутриутробной смерти плода вероятен. Если при повторных исследованиях беременной отмечается прекращение роста матки, а тем более постепенное ее уменьшение, отсутствие движений плода и его сердцебиения, то смерть плода несомненна. В таких случаях беременные нередко жалуются на общее недомогание, быструю утомляемость молочные железы, бывшие до этого упругими, становятся дряблыми из сосков выдавливается молоко при живом плоде молозиво, матка становится плотной.
ПРИЗНАКИ БЫВШИХ РОДОВ
Вопрос о том, является ли исследуемая женщина уже рожавшей, решается на основании опроса и данных объективного исследования. Об имевшейся раньше беременности говорят а старые белесоватые полосы беременности на животе б глубокие до основания старые разрывы девственной плевы, в результате чего ее остатки имеют вид сосочков или петушиного гребешка рис. 70 в разрыв промежности или некоторое зияние половой щели г более широкое по сравнению
Рис. 70. Остатки девственной плевы у рожавшей женщины.
с нерожавшими влагалище и менее выраженная складчатость слизистои его чем больше родов предшествовало исследованию, тем резче выражены эти явления д наличие рубцов на шейке матки, зияние наружного зева, имеющего у рожавших звездчатую форму или вид поперечной щели, в отличие от нерожавших, у которых на месте зева имеется лишь овальное или округлое вдавление.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА ДОРОДОВОГО ОТПУСКА
Каждой работнице и служащей законодательством СССР предоставляется отпуск по беременности на 8 недель 56 дней до родов и S недель 56 дней после родов. В случае патологических родов пли многоплодной беременности послеродовой отпуск увеличивается до 10 недель 70 дней.
Полное и правильное использование дородового отпуска способствует нормальному развитию беременности. Поэтому правильное его определение является весьма ответственной задачей. Между тем акушерская наука еще не располагает достаточно точными данными для определения срока беременности и ее продолжительности. Особенно большие трудности возникают в тех случаях, когда беременные женщины забывают даты первого дня последних менструаций и первого ощущения движения плода, облегчающие определение срока беременности.
Опыт показывает, что если беременная впервые приходит в женскую консультацию в первые 12 недель беременности, то такая первичная ранняя явка лучше всего обеспечивает своевременное предоставление дородового отпуска в таких случаях ошибки обычно не превышают одной недели, в то время как при первой явке во вторую половину беременности они могут доходить до 2 3 недель и даже больше.
Поэтому женская консультация должна стараться привлекать женщин к обследованию как можно раньше лучше всего в первые недели после задержавшихся менструаций, но не позднее чем в первые 12 недель беременности. Систематическое ежемесячное посещение беременными женской консультации значительно снижает процент ошибок.
Наиболее ценными для определения срока беременности являются величина матки высота стояния ее дна, длина плода и размеры его головки.
К. М. Фигурновым предложена схема определения срока беременности за 56 дней до родов 32-недельной беременности, в основу которой положено три варианта типов. Каждая беременная женщина может быть отнесена к одному из этих типов.
Данные К. М. Фигурнова суммированы К. К. Скробанским в приводимой ниже таблице.
Тип Окружность живота в см 1 1 Размер головки в см Стояние головки Влагалищная часть Высота стояния дна матки в см
1-Й Небольшой 80 Маленький 9 10 В полости Резко укорочена 23 25
2-й Средний 85 90 10-10,5 Плотно во входе Немного укорочена 27-28
З-й Большой 95 100 Средний или большой 10,5 11 Над входом, баллотирует Удлинена 30-32
Указываемые в таблице измерения головки произведены тазомером, а измерения живота и высоты стояния дна матки сантиметровой лентой. Определив этот срок, нетрудно установить и последующие, в частности начало дородового отпуска.
Определение срока беременности за 56 дней до родов производится нами на основании следующих объективных данных а окружность живота 80 90 см б высота стояния дна матки при измерении сантиметровой
Рис. 71. Измерение длины плода через брюшную стенку.
лентой 23 30 см, при измерении тазомером от 22 до 23 см в длина плода, измеренная тазомером пуговки тазомера плотно прижимают к наиболее отдаленным участкам противоположных полюсов плодного яйца, т. е. головки и ягодиц, 21,5 23 см рис. 71 г лобно-затылочный размер головки измеряется тазомером 9 11 см.
Решающее значение имеют лишь те данные, которые характеризуют плод, т. е. его длина и размер головки.
Для определения ориентировочного срока беременности в последние ее месяцы можно пользоваться формулой, предложенной Скульским формула Скульского
іх2 -5
где X искомый срок беременности L длина плода в матке, измеренная тазомером 2 коэффициент удвоения для определения длины плода 5 в числителе толщина стенок матки, в знаменателе цифра, на которую по формуле Гаазе умножают число месяцев для получения длины плода.
Например, при длине плода в матке L в 22,5 см искомый срок беременности
22,5 x 2 — 5 40 Q
А ——5— 8
акушерских месяцев, т. е. 224 дня, или 32 недели.
В этих же целях мы пользуемся предложенной нами формулой
X L C,
где X искомый срок беременности, L длина плода в матке, изморенная тазомером С лобно-затылочный размер головки в сантиметрах, измеренный тазомером. Например, при L 22 см и С 10 см Х 22 10 32, г. е. искомый срок беременности 32 недели.
Само собой разумеется, что как приведенные, так и другие формулы, предложенные для определения срока беременности, могут быть использованы только с учетом всех данных обследования беременной. Наибольшее значение имеют из анамнеза сведения о возрасте, количество предшествовавших родов и размерах родившихся детей, дата первого дня последней менструации, первого движения плода и др. из данных объективного исследования вес и рост роженицы и ее мужа, окружность живота, размеры матки при первом посещении женской консультации и динамика ее роста, высота стояния дна матки, функциональное состояние матки, размеры туловища плода и его головки и др.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИНЫ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ
Для того чтобы правильно предсказать срок наступления родов, необходимо знать продолжительность беременности. Определение ее связано с большими трудностями. Они возникают, в частности, потому, что точно неизвестны момент овуляции, продолжительность внефолликулярной жизни яйцевой клетки, а также продолжительность оплодотворяющей способности сперматозоида, находящегося в половых путях женщины.
Зачатие в большинстве случаев происходит между 11-м и 17-м днем менструального цикла, если исчислять его от первого дня последней менструации. Этот промежуток времени с поправкой в 2 3 дня в ту или другую сторону считается наиболее благоприятным для оплодотворения.
Продолжительность беременности по приведенным причинам было бы удобнее исчислять от момента зачатия. Но так как современные методы исследования не дают возможности установить точную дату последнего, продолжительность беременности издавна принято определять по данным менструального цикла.
У женщин беременность, вычисленная от первого дня последней менструации, продолжается в среднем 9 гражданских солнечных или 10 акушерских лунных месяцев, т. е. 280 дней.
Различия продолжительности беременности у разных женщин или даже у одной и той же при различных беременностях зависят не только от разницы сроков овуляции, но и от многих других причин условий питания, труда, перенесенных заболеваний, реактивности организма и др.
Практическое значение имеет предсказание срока наступления родов. День родов можно определить, прибавив 280 дней к дате первого дня последней менструации. Это исчисление можно упростить, воспользовавшись предложением Негеле Naegele отсчитывают от первого дня последней менструации 3 месяца назад и прибавляют к полученному числу 7 дней 365 92 7 280. Так, например, если начало послед-
ней менструации было 15 ноября, то, отсчитав от нее 3 месяца назад 15 августа и прибавив 7 дней 15 -7 22, получаем дату родов 22 августа.
Известное значение имеет определение срока наступления родов по дню, когда беременная почувствовала первое шевеление плода. Ко дню ощущения первого шевеления плода прибавляют у первородящих 140 дней 4 гражданских месяца и 18 дней, у повторно- и многорожавших 154 дня 5 гражданских месяцев ні день. Полученные при этом данные приобретают особенную ценность в тех случаях, когда они совпадают с данными. полученными при подсчете но первому дню последней менструации.
Однако следует помнить, что роды зрелым плодом наступают ровно через 280 дней лишь у 5 о. Границы длительности беременности наблюдаются от 221 до 328 дней по нашим данным, от 224 до 341 дня.
Роды, наступившие в пределах первого дня 40-й и последнего дня 41-й недели 274 287 дней, называют срочными своевременными родами.
А 9 Учебник акушерства
ГЛАВА Vlil
ГИГИЕНА И ДИЕТЕТИКА БЕРЕМЕННЫХ
Беременность, являясь физиологическим процессом, как правило, оказывает на здоровье женщины благотворное влияние, однако иногда она может принимать патологическое течение.
Это объясняется тем, что организм женщины в отдельных случаях не справляется с повышенными требованиями, которые к нему предъявляются растущим плодом доставка питательных веществ, обезвреживание и выведение конечных продуктов обмена веществ плода и пр.
Для предупреждения патологического течения беременности женщина с момента наступления беременности должна соблюдать гигиенические мероприятия, содействующие физиологическому течению беременности и являющиеся одновременно дородовой антенатальной охраной ребенка. Благотворное действие оказывают на беременную положительные эмоции. Напротив, отрицательные эмоции, особенно если они сильны и действуют долгое время, могут привести к истощению и ослаблению коры и связанному с этим расторможению подкорковых вегетативных центров и повышению их реактивности.
Возникающие при этом различные нарушения функций внутренних органов, как, например, спазм и расслабление сосудов, нарушение секреторной деятельности желез, изменения тонуса мускулатуры и моторики внутренних органов, при длительном существовании могут быть причиной даже структурных изменений в них. На неблагоприятное действие отрицательных эмоций на организм беременной женщины еще в конце прошлого столетия обращали внимание выдающиеся русские акушеры Н. В. Ястребов, И. П. Лазаревич и др.
Одним из главных условий нормального течение беременности является соблюдение ряда гигиенических и диететических правил благоприятные условия труда, быта, питания, отдыха и др.
Если до наступления беременности образ жизни беременной был гигиенически рациональным, то нет необходимости его изменять. Однако беременная должна осуществлять и специальные мероприятия, способствующие физиологическому течению беременности, соблюдение которых максимально ограждает ее и плод от всякого рода вредных влияний. Беременная должна продолжать свои обычные занятия, чередуя при этом труд с отдыхом и избегая переутомления. Такой труд благотворно действует на здоровье беременной женщины.
Необходимость изменить характер труда возникает лишь в тех случаях, когда он сопряжен с поднятием тяжестей, постоянными сотрясениями
вибрациями тела пли протекает в неблагоприятных условиях при постоянном нервном напряжении или возбуждении, в недостаточно освещаемых и вентилируемых помещениях и др. Советское законодательство предоставляет большие возможности для оздоровления условий труда беременных перевод па более легкую работу, освобождение от ночных дежурств. Эти права должны осуществляться под постоянным и систематическим врачебным наблюдением за состоянием здоровья беременной как только будут замечены самые ранние проявления неблагоприятного влияния внешней среды на организм беременной, их следует немедленно устранять, проводя необходимые профилактические мероприятия.
Большое значение в системе оздоровительных мероприятий имеет постоянное разъяснение всем женщинам необходимости посещать женскую консультацию с начала беременности. Только при этом условии возможна своевременная рекомендация и проведение необходимых профилактических гигиенических и диететических мероприятий. Среди этих мероприятий особо важное значение имеет своевременное предоставление беременной д о р о д о в о г о отпуска и правильное его использование.
Накапливающиеся во время беременности в организме женщины продукты расщепления жиров, белков, углеводов и др., а также продукты жизнедеятельности плода требуют повышения деятельности выделительных органов и из них главным образом легких, копіи, почек, кишечника. Поэтому правильное функционирование этих органов является основной задачей профилактики заболеваний, связанных с беременностью.
Беременная должна спать 8 9 часов в х о р о ш о проветриваемом поме щ е н и и, Необходимы регулярные ежедневные прогулки на чистом воздухе, особенно во вре.мя дородового отпуска, когда потребность в кислороде особенно велика.
Содержание кож и в чистоте значительно облегчает работу почек, напряженно функционирующих во время беременности. Необходимо, чтобы беременная ежедневно обтирала все тело пли обмывала его под душем. Температура воды 34 35. В конце беременности рекомендуется принимать душ, сидя на скамейке. Можно посещать баню, но нельзя париться. В последние месяцы беременности баню посещать не следует Продолжительность перечисленных процедур определяется индивидуально для каждой беременной, но не должна превышать 15 минут. Целью их является механическая очистка кожи от загрязняющих веществ пот, жир, усиление прилива крови к коже и связанное с этим повышение выделительной ее функции. Перед сном и утром следует мыть лицо, руки, шею и всю верхнюю часть туловища, так как эти части тела сильнее загрязняются Перед сном нужно также мыть ноги. Необходимо тщательно следить за чистотой зубов, полоскать рот после приема пищи.
Наружные половые части обмывают хорошо вымытыми руками кусочком мягкой тряпочки два три раза в день теплой кипяченой водой с мылом, причем движения рук должны быть направлены от лобка к копчику в целях предотвращения заноса в половые органы грязи с области заднепроходного отверстия. Неопрятное содержание половых органов может способствовать образованию опрелостей, появлению гнойничковых заболеваний и в дальнейшем явиться причиной послеродовых заболеваний. Влагалищные спринцевания производятся только по назначению врача.
Комнаты г и г и е и ы, организованные на промышленных предприятиях СССР, создают женщинам все возможности для выполнения перечисленных процедур.
Морские п речные купан и я, равно как и солнечные ванны, могут быть разрешены при нормально протекающей беременности в нежаркие часы дня и при условии, что они будут непродолжительны. Чтобы почки правильно функционировали, надо их разгрузить, улучшив работу легких, кожи и кишечника, а также соблюдать рациональную диету.
Беременным с наклонностью к запорам следует рекомендовать растительную диету и прогулки, в случае необходимости очистительные клизмы. Слабительных средств надо избегать.
Половые сношения во время беременности должны быть ограничены они совершенно исключаются в первые два три месяца опасность выкидыша и в последние два месяца беременности опасность преждевременных родов и инфекции.
Во время беременности следует избегать охлаждения тела и контакта с инфекционными больными. Инфекционные заболевания, включая и грипп, осложняют беременность, роды и послеродовой период и оказывают неблагоприятное влияние на здоровье матери и плода. Осложнение беременности гриппом и другими инфекционными заболеваниями требует немедленного проведения соответствующего.течения.
Одежда беременных должна быть свободной, не должна стеснять живот и молочные железы. Чулки следует пристегивать к лифчику или к бандажу пользоваться круглыми резиновыми подвязками запрещается.
Обувь, особенно в последние месяцы беременности, должна быть на низких каблуках.
Начиная с VI месяца беременности целесообразно носить специальный пояс или бандаж. Носить его необходимо при дряблых брюшных стенках, расхождении прямых мышц живота или отвислом животе. Надевать бандаж нужно в лежачем положении. По мере увеличения живота бандаж следует расширять, а если это невозможно, то заменять другим, более подходящим.
Белье нательное, постельное нужно часто менять, во всяком случае не реже одного раза в неделю. Оно должно быть легким, хорошо стираться после стирки белье надо обязательно проглаживать горячим утюгом.
Молочные железы надо обмывать два три раза в день холодной водой и затем растирать их мохнатым полотенцем.
Начиная с V VI месяца беременности благотворно действуют на молочные железы воздушные ванны в течение 10 15 минут один два раза в день, а с VII VIII месяца беременности общее ультрафиолетовое облучение всего тела через день. При плоских или втянутых сосках нужно осторожно периодически вытягивать их чисто вымытыми руками по 3 5 минут два три раза в день по указанию врача.
Сохранение формы и упругости молочных желез достигается применением хорошо сшитого по мерке лифчика из тонкой и легкой материи. Он не должен стеснять молочные железы, а тем более натирать кожу. Несколько приподнятое положение не стесненных молочных желез во время беременности, способствуя правильному кровообращению, благотворно влияет на развитие желез, а в дальнейшем на молокоотделен не.
Наряду с общими гигиеническими мероприятиями, среди которых видное место занимает использование солнца, воздуха, воды и движений работа, прогулки, беременным рекомендуются и специальные г и м н ас т и ч е с к и е упражнения. Они рассчитаны на укрепление брюшного пресса передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, углубление дыхания и улучшение в организме крово- и лимфообращения.
Систематически и правильно выполняемые беременной женщиной физические упражнения способствуют повышению обмена веществ, укреплению здоровья и подготавливают женщину к предстоящим родам.
Пита н и е беременных занимает видное место среди прочих гигиенических мероприятий. Нерациональное питание нередко способствует возникновению различных патологических процессов, осложняющих беременность токсикозов беременности, самопроизвольных выкидышей и др. Нередко одной лишь рациональной диетой удается не только предотвратить эти и другие подобные им осложнения, но и купировать их.
Беременность является физиологическим процессом. Поэтому нет необходимости при нормальном течении беременности в специальной диете. Количество пищи следует несколько увеличить, принимать ее в легко усвояемой форме, малыми порциями, чаще. Пища не должна быть острой, соленой и богатой экстрактивными веществами.
Организм беременной и растущего плода нуждается в повышенном количестве белков, жиров, углеводов и минеральных солей, поэтому молочно-растительная диета, сладости и легко усвояемые жиры полезны беременной. При недостатке солей кальция, на что раньше всего указывает развивающийся кариес зубов, следует назначать пищу, богатую ими п давать соли кальция внутрь 10% раствор хлористого кальция 3 раза в день по столовой ложке на полстакана молока или медленно вводить этот препарат внутривенно 5 10 мл 10% стерильного раствора раз в сутки. Беременная женщина должна тщательно следить за состоянием своих зубов. При обнаружении каких-либо непорядков в жевательном аппарате она должна немедленно обратиться к зубному врачу.
Организм беременной нуждается также и в значительном количестве в и т а м и н о в. Как показали многочисленные исследования Г. А. Бакшт, Р. Л. Шуб и др., недостаток витамина А понижает сопротивляемость организма инфекции. Витамины и В2 предупреждают развитие у беременных полиневритов и ранних токсикозов беременности недостаток витамина В проявляется в легкой утомляемости и может привести в родах к слабости родовых сил. Витамин С предотвращает развитие цинготных явлений. Витамин D регулирует кальциевый и фосфорный обмен, поэтому он необходим для предупреждения рахита. Витамин Е предохраняет от самопроизвольного выкидыша.
Для покрытия повышенной потребности беременной в витаминах в состав ее повседневной пищи должны входить свежие овощи, фрукты и другие содержащие их продукты. Некоторые из перечисленных витаминов могут быть назначены в виде порошка, таблеток, драже и др.
Беременные женщины часто испытывают жажду. При физиологическом течении беременности количество выпиваемой ими воды в чистом виде, в виде супа и т. п. в общей сложности не должно превышать в течение суток одного литра. При появлении отеков, повышении артериального давления и других осложнений количество жидкости ограничивается иногда весьма значительно.
Беременных женщин в ряде случаев направляют в специализированные санатории и до м а отдыха для беременных.
Повседневное выполнение перечисленных гигиенических и диететических указаний способствует физиологическому течению беременности и полноценному развитию плода. Поэтому популяризацию и проведение их в жизнь следует рассматривать как важнейшую часть работы женской консультации.
ГЛАВА IX
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ
Вопросы асептики и антисептики в акушерской практике имеют исключительно важное значение. Поэтому не случайно, что учение об антисептике зародилось в акушерской клинике. Функциональное напряжение организма женщины во время беременности, родов и послеродового периода, широкие ворота для проникновения инфекции по родовым путям, наличие в родовом канале раневых поверхностей плацентарная площадка, повреждения шейки, влагалища, промежности, наличие в области плацентарной площадки зияющих кровеносных сосудов и тромбов в просветах вен, являющихся хорошей питателыіохі средой для развития микроорганизмов, кровопотеря, вызывающая ослабление организма, большая восприимчивость новорожденных к септической инфекции все это и ряд других обстоятельств способствуют проникновению инфекции в организм матери и новорожденного и ее развитию. Вот почему стройная организация работы в родильном доме и строгое соблюдение медицинским персоналом всех правил асептики и антисептики являются теми необходимыми условиями, без которых невозможно оградить мать и ее ребенка от инфекции, особенно септической.
Подробно антисептика и асептика излагаются в курсе общей хирургии. Здесь же отметим некоторые моменты, на которые следует обратить внимание в акушерской практике.
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения родильная горячка до середины XIX вока были настоящим бичом. Особенно часто они встречались у женщин, разрешавшихся в родовспомогательных учреждениях.
Г. А. Захарьин в 1854 г. высказал в своей диссертации мнение, что родильная горячка является контагиозным заболеванием. Через 7 лет после этого 18 H акушеру Земмельвейсу Ignaz Philipp Semmelweis удалось открыть природу этого заболевания трупный яд как болезнетворное начало и выработать антисептические мероприятия для борьбы с ним обмывание рук хлорной известью. Спустя 20 лет после открытия Земмельвейса хирург Листер, опиравшийся на открытия Пастера, развил учение об антисептике и положил начало величайшему достижению медицины XIX века асептике. Асептику и антисептику в России ввел впервые Н. И. Пирогов, а в акушерскую практику его ученик А. Я. Крассовский.
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения вызываются различными болезнетворными.микробами стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, реже гонококки, пневмококки и другие микроорганизмы, а также вирусная инфекция.
Источники послеродовой инфекции весьма разнообразны. Нередко сама женщина является носительницей инфекционного начала так называемая латентная, или дремлющая, инфекция. Особого внимания требуют женщины, часто болеющие ангиной, с кариозными процессами в зубах, с гнойничками па коже, больные альвеолярной пиореей, недавно перенесшие а тем более болеющие во время родов инфекционные заболевания, воспалительные заболевания мочеполовых органов и органов, смежных с ними, и др.
Во всех подобных случаях в организме имеются очаги инфекции, которые под влиянием разнообразных причин кровонотеря, утомление и ослабление организма и др. могут активироваться и вызвать инфекционный процесс различной интенсивности. Поэтому оздоровление санация организма беременной является первоочередной задачей женской консультации.
Болезнетворные микробы могут попасть в организм беременной или роженицы извне. Так. в смысле занесения инфекции опасны половые сношения в последние два месяца беременности, ванны, вдыхание загрязненного воздуха пыль, капельная инфекция и т. п.
Инфекция может попасть в родовые пути также вследствие недостаточного обеззараживания наружных половых частей, инструментария и рук врача и акушерки перед влагалищным исследованием и различными манипуляциями, связанными с приемом родов, выполнением акушерских операций и т. и.
Естественно, что лица, допущенные к присутствию, а тем более к участию в родах, не должны быть носителями инфекции. Нельзя находиться в родильном зале больным гриппом, ангиной, гнойничковыми поражениями кожи и т. п. Лица, соприкасавшиеся с инфекционными больными, а тем более с трупами, обязаны воздерживаться от акушерской работы по крайней мере в течение суток.
Все допущенные к работе в родильном зале, в операционной и в палатах новорожденных должны, придя на работу, принять душ, надеть чистые, хорошо проутюженные халаты рукава надо засучить выше локтя, косынки или колпаки, маски из четырех слоев марли. Приступая к работе, весь персонал должен тщательно вымыть руки теплой водой и мылом до локтя.
Обеззараживание рук перед влагалищным исследованием, приемом родов и оперативными вмешательствами следует производить так же, как п перед чревосечением. Наиболее распространенными методами обеззараживания рук, принятыми в акушерстве, являются метод Спасокукоцкого Кочергина н метод Фюрбрингера. Все влагалищные манипуляции желательно производить в стерильных резиновых перчатках.
Дезинфекция и контроль за чистотой воздуха во всех помещениях родильного дома ничем не должны отличаться от применяемых в операционных. предназначенных для производства чревосечений.
Для предупреждения послеродовых заболеваний большое значение имеет своевременная изоляция беременных или рожениц, поступающих в родильный дом с признаками инфекции как полового, так и внеполового происхождения. С этой целью все поступающие в родильный дом женщины подвергаются в смотровой комнате общему осмотру.
Все женщины с признаками инфекции должны быть помещены в так называемое второе обсервационное отделение родильного дома. К ним относятся больные гриппом, ангиной, пневмонией, женщины с признаками септической инфекции родовых путей или находящиеся в лихорадочном состоянии. Во второе отделение направляют также женщин с открытой формой туберкулеза легких, больных гонореей, сифилисом,а равно и ро-
дивших вне родильного дома, т. е. не в асептической обстановке, или соприкасавшихся в последние дни с больными инфекционными заболеваниями. Больные открытой формой туберкулеза и сифилисом помещаются в отдельные изолированные палаты, а в родильных домах крупных городов в специальные отделения, предназначенные для этих категорий больных.
Принятая в родильный дом роженица проходит надлежащую санитарную обработку. Обязательно осматривают голову и волосистые части тела, тщательно стригут ногти на руках и ногах. Опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку клизма из литра кипяченой воды комнатной температуры. Наружные половые части намыливают стерильным мыльным раствором и, сбрив с них волосы, тщательно обмывают кипяченой водой. После этого роженица направляется в душевую, где обмывают теплой водой и мылом все тело, с помощью стерильной мочалки. Вымывшись, роженица надевает стерильную рубашку и халат и направляется в предродовую палату.
Туалет наружных половых частей роженицы с обязательным их обмыванием слабым дезинфицирующим раствором производится по мере надобности, но не реже чем через каждые 6 часов. Необходимость во влагалищных спринцеваниях роженицы дезинфицирующими растворами может возникнуть лишь в отдельных случаях как правило, их следует избегать.
Большое значение в борьбе за асептику и антисептику имеет также своевременная стерилизация индивидуальных суден. В родильном доме каждая роженица и родильница имеет индпви дуальное судно. Номер своего судна должна знать каждая роженица и родильница с момента поступления в отделение. Судна после каждого их использования следует тщательно промывать дезинфицирующим раствором кроме того, их нужно кипятить не реже одного раза в сутки. Обязательно надо также мыть клеенки, которыми покрыты кровати каждой роженицы или родильницы. Клеенки моют мылом на специальной доске под текучей теплой водой один раз в сутки, а при сильном загрязнении чаще. Для мытья их пользуются щеткой. После мытья клеенки сушат на специальном стояке.
Нельзя забывать и того, что даже кратковременно голодающий организм хуже справляется с инфекцией, чем при рациональном регулярном питании.
Об уходе за родильницами см. главу XVI,
ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ
ГЛАВА х
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
Родами называется акт изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности. В физиологических условиях роды наступают в среднем на 280-й день беременности, считая ее начало от первого дня после последней менструации.
Наступление родов прежде объясняли механическими или химическими влияниями на матку со стороны различных раздражителей, давлением предлежащей части плода на нервные сплетения в крестцовой области, дегенеративными процессами в плаценте или в оболочках плода, относительным уменьшением околоплодных вод и растяжением маточной мускулатуры в конце беременности, воздействием на матку различных соотношений гормонов фолликулина, питуитрина, адреналина и т. п. и другими причинами.
Ни одна из этих гипотез не дает удовлетворительного ответа на вопрос о причинах наступления родовой деятельности. Поэтому наступление родов стали объяснять не одной какой-нибудь причиной, а совокупностью нескольких причин В. С. Груздев, Г. Г. Гентер и др.
Причины наступления родов и до сих пор продолжают оставаться еще недостаточно изученными. В настоящее время продолжаются поиски и накопления фактического материала по этому вопросу, изучаемому на основе материалистической физиологии И. М. Сеченова и И. П. Павлова.
Современные концепции о причинах наступления родов у человека могут быть вкратце сведены к следующему. С наступлением беременности в организме женщины происходят весьма существенные изменения, которые развиваются в течение всей беременности.
Одним из проявлений этих изменений является значительное повышение к концу беременности возбудимости нервно-мышечного аппарата матки, вследствие чего она становится высокореактивной ко всякого рода раздражителям. Этому состоянию благоприятствуют постепенное падение в организме женщины уровня прогестерона и связанное с этим повышение сократительной способности матки. В то же время увеличивается количество эстрогенного гормона по Е. И. Кватеру, П. А. Преображенскому и др., особенно одного пз продуктов его метаболизма эстрадиола, обладающего способностью повышать реактивность матки, делать ее чувствительной ко всякого рода раздражителям, в частности к окситоцину пито-
цину фракции питуитрина, вызывающей и усиливающей сокращение матки. Наряду с этим ко времени наступления родов снижается возбудимость коры головного мозга и повышается возбудимость спинного мозга П. П. Лазарев.
Таким образом, к концу беременности организм женщины бывает подготовлен к развертыванию родовой деятельности. Наряду с повышением возбудимости матки непрерывно возрастает воздействие на нее различных раздражителей а более плотное, чем до этого, обхватывание плода стенками матки вследствие относительного уменьшения количества околоплодных вод при продолжающемся росте плода б движения плода в давление опустившейся предлежащей части на нижний сегмент матки раздражение заложенных в матке интерорецепторов г постоянные раздражения, идущие от плода, в связи с изменениями у него кровяного давления Н. Л. Гармашева д образование и выделение в кровь ацетилхолина Л. П. Николаев, питоцина и других биологически активных веществ, развивающих, усиливающих и поддерживающих сократительную деятельность матки е увеличение в мускулатуре матки веществ, необходимых для моторной ее активности, гликогена, фосфокреатина, глютатиона и кальция и др. А. И. Петченко.
Все эти факторы, находящиеся друг с другом в сложнейшей взаимосвязи, приводят к усилению раздражения интерорецепторов, заложенных в стенке матки возникающие при этом импульсы передаются в центральную нервную систему К. X. Кекчеев и Ф. А. Сыроватко, Э. Ш. Ай-рапетянц, С. К. Гамбашидзе, В. М. Лотис и др.
Возбуждения, возникшие в матке, в течение известного отрезка времени не проявляются сдерживаются корой головного мозга, что зависит от активности коры ее взаимоотношения с подкоркой, а также между возбудительными и тормозными процессами в ней самой на определенном этапе подкорковые вегетативные центры активируются, в связи с чем возникают рефлекторные сокращения матки начинаются роды.
Каждая схватка приводит к новым и новым раздражениям нервного аппарата матки. Выделяющиеся при этом нервными окончаниями, заложенными в матке, биологически активные вещества ацетилхолин, симпатии и др. приводят к новой схватке и так далее, до конца родов.
Таким образом, роды следует рассматривать как рефлекторный акт, возникающий благодаря сочетанию многих разнообразных причин, причем решающее значение имеет состояние центральной нервной системы.
Изложенному не противоречит издавна известный факт наступления и завершения родов силами природы, несмотря па то что у беременной имелись глубокие поражения спинного мозга, вплоть до разрушения отдельных его участков.
Это во многом зависит от наличия в мускулатуре матки нервного аппарата, обладающего примитивным механизмом саморегуляции. В пользу этого предположения говорят самостоятельные сокращения вырезанной матки, находящейся в соответствующих условиях.
НАЧАЛО РОДОВ
Наступлению родов предшествует ряд симптомов, объединяемых в понятие предвестники родов.
К ним относятся 1 перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад гордая поступь 2 опущение дна матки и связанное с этим облегчение дыхания 3 выпячивание пупка 4 выделение из влагалища густой тягучей слизи в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного канала 5 появление в
области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера. Выделение слизи и появ-лешіе схваткообразных ощущений обычно непосредственно предшествуют началу родов.
Из всех предвестников родов наиболее заметны схваткообразные ощущения, называемые подготовительными схватками. Они возникают в результате сокращений матки.
В дальнейшем сокращения матки схватки наступают все чаще и чаще и становятся все более и более регулярными, сильными и продолжительными. Появление регулярных схваток свидетельствует о начавшихся родах. Большинством женщин регулярность схваток улавливается при их чередовании через каждые 15 20 минут.
Перед родами отмечается опущение предлежащей части, особенно хорошо выраженное при предлежании головки. Этот признак тоже следует отнести к предвестникам родов.
Отначала родов и до их окончания беременная называется роженицей.
ТОПОГРАФИЯ МАТКИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Матка к началу родов представляет собой тонкостенный, растянутый, яйцевидный овоидный гладкомышечный мешок, в котором заложено плодное яйцо рис. 72. Широкий тупой его полюс, составляющий дно мат-
Рис. 72. Сагиттальный разрез матки в конце беременности.
ки, постепенно суживается книзу, где шейка матки образует несколько заостренный полюс овоида. Матка занимает почти всю брюшную полость. Вследствие давления матки на брюшную стенку последняя растягивается, края прямых мышц живота кверху от лона постепенно расходятся, а сухожильная прослойка между ними истончается. Вто истончение и расхождение особенно выражены в области пупка и несколько выше его.
Беременная матка к началу родов как бы несколько скручена по оси. При этом она обычно отклоняется одной из боковых своих поверхностей кпереди и вправо или влево. Возможно, что это зависит от особенностей положения плода. Круглые маточные связки утолщаются, становятся напряженными и болезненными. Впереди нижнего отдела матки расположен мочевой пузырь. К телу матки примыкают слепая кишка справа и кзади от матки, сигмовидная кишка слева, а также сальник и ободочная кишка ко дну матки.
ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ
Родовой акт совершается главным образом благодаря работе матки, развивающей в процессе родов энергичную сократительную деятельность схватки. В дальнейшем к сокращениям матки присоединяются одновременно синхронно с ними протекающие ритмические сокращения брюшного пресса потуги, значительно повышающие эффективность схваток. Схватки и потуги называются изговяющ и м и, или р о д о-в ы м и, с и л а м и.
Изучению особенностей сократительной деятельности матки женщины способствовали работы Е. Н. Курдиновского фармакологические, М. С. Малиновского клинико-экспериментальные, Н. 3. Иванова морфологические н клинические, Я. Ф. Вербова, А. И Петченко и др.
Схватки непроизвольны, периодичны и часто болезненны. Промежуток между двумя смежными схватками называют паузой.
Во время каждой схватки сокращается гладкая мускулатура всей матки, особенно в области дна и тела. В перешейке же и шейке, из которых формируется нижний сегмент матки, гладкомышечных волокон меньше, чем в теле матки поэтому и сокращения матки значительно лучше выражены в теле матки, чем в нижнем ее сегменте. В соответствии с этим стенки тела матки утолщаются во время схватки, в то время как нижний сегмент растягивается и истончается.
Сокращения матки обычно начинаются в дне матки в области трубных углов и оттуда постепенно распространяются вниз до нижнего сегмента матки. Наряду с этим при патологическом течении родов могут наблюдаться сокращения матки и в обратном порядке от нижнего сегмента вверх, а также от боков матки к ее середине. Обе половины матки, правая и левая, в физиологических условиях сокращаются во время каждой схватки одновременно и координированно.
Во время каждой схватки повышается внутриматочное давление, сила которого, измеренная токодинамометром баллоном, наполненным жидкостью, введенным в полость матки и соединенным с манометром, достигает почти 100 мм ртутного столба М. С. Малиновский.
Положив руку на живот роженицы, можно легко проследить всю схватку от момента ее возникновения и до наступления паузы. Каждая схватка начинается постепенным нарастанием сокращения матки stadium incrementi. При этом матка делается все более и более плотной и в течение нескольких секунд достигает наивысшего напряжения, становится твердой stadium acme. После этого начинается постепенное расслабление матки stadium docrementi, вследствие чего она начинает определяться на ощупь как упруго-мягкое тело.
В начале родов каждая схватка продолжается 6 10 секунд, к концу их до 1 минуты или несколько больше. Довольно длинные в начале родов паузы до 15 20 минут в дальнейшем постепенно сокращаются.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно два процесса один из них сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта, контракция, и второй смещение мышечных пластов по отношению друг к другу, ретракция рис. 73. Во время паузы, когда матка расслабляется, контракция матки устраняется полностью, ретракция же частично.
Контракция и ретракция мускулатуры матки влекут за собой 1 смещение значительной части мускулатуры из перешейка в тело матки и связанное с этим окончательное формирование и истончение нижнего сегмента ffAflJWL l 2 сглаживание шейки матки 3 растяжение раскрытие шеечного канала 4 плотное облегание плодного яйца стенками матки 5 его изгнание. гЛ Наряду с этими полезными для течения родов явления-
ми контракция и особенно ретракция оказывают на роды и неблагоприятное влияние сократившиеся и взаимно
смещенные мышечные пласты, сдавливая расположенные в них сосуды, через которые к плоду поступает кислород,
иногда до почти полного закрытия их просветов, нарушают маточно-плацентарное кровообращение, что очень скоро сказывается на состоянии плода. Он начинает испытывать легкое и непродолжительное кислородное голодание, устраняющееся во время паузы. Если схватки очень часты, сильны и продолжительны, кислородное голодание может привести к асфиксии плода.
В дальнейшем к сокращению матки присоединяются сокращения и брюшного пресса, усиливающие действие схваток. Возникающие в связи с этим потуги позволяют роженице развить еще более интенсивную родовую деятельность, необходимую для изгнания плодного яйца, особенно самого плода. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Поэтому позывы на потуги непроизвольны и неудержимы. Однако роженица может противодействовать их возникновению или, наоборот, их усиливать.
Рис. 73. Расположение мышечных пучков матки в родах во время паузы а н во время схватки б по Э. Бумму.
1 вена 2 артерии.
ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПЕРИОДЫ РОДОВ
Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления, передающегося на плодное яйцо. Плодное яйцо обладает значительной упругостью и пластичностью главным образом благодаря околоплодным водам, выполняющим все свободное пространство между стенками
плодного мешка и плодом. Поэтому плодное яйцо принимает ту же форму, какую имеет полость рожающей матки. Во время схваток околоплодные воды под влиянием повысившегося внугрнматочного давления перемещаются вниз, в более податливую часть матки, где обычно находится н одна из крупных частей плода, чаще всего головка. Перешеек благодаря сравнительно небольшой сопротивляемости давлению еще в конце беременности начинает растягиваться. Его истончение в родах благодаря ретракции мышечных пластов и растяжению от постепенно увеличивающегося
давления со стороны плодного яйца возрастает рис. 74 В связи с этим растяжение начинает распространяться и на область внутреннего зева шейки матки, верхняя часть шеечного канала постепенно раздается в стороны, воронкообразно расширяясь. В образовавшуюся воронку устремляется гонимый внутриматочным давлением плодный пуз ы р ь, т. е. нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в нем частью околоплодных вод. Раздражая заложенные в стенках шеечного канала окончания чувствительных нервов, плодный пузырь способствует усилению схваток.
В результате сокращений мускулатуры тела матки и нижнего ее сегмента стенки шеечного канала оттягиваются в стороны и вверх.
В силу преимущественно кругового расположения мышечных волокон в шейке матки и продольного в геле каждое сокращение мышечных волокон тела матки приводит к растяжению волокон шеечноіі мускулатуры и этим способствует дальнейшему расширению шеечного канала. Происходит это потому, что сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не по вертикали, а по касательной к круговым мышечным волокнам шеечного канала. -Вто действие мышцы тела матки на раскрытие шеечного канала в родах настолько действенно, что в тех случаях, когда воды отходят до начала родов и роль плодного пузыря в раскрытии маточного зева полностью исключается, даже при отсутствии предлежащей части например, при поперечном положении плода, все же имеет место раскрытие шеечного канала. Сначала происходит конусовидное раскрытие в н у т р е н-него зева, а затем сглаживание шейки и р а с к р ы-тие наружного зева.
При сильных схватках растяжение нижнего сегмента распространяется не только вниз, но и вверх к телу матки. В связи с этим примыкающая к перешейку часть тела матки также подвергается растяжению и вовлекается в нижний сегмент. В процессе ретракции выше и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом. При этом общая их масса постепенно перемещается вверх. Во время паузы мы-
Рис. 74. Схематическое изображение действия схваток на плодное яйцо и противодействия последнего на стенки матки внутренние стрелки. Наружными стрелками показано направление растяжения стенок нижнего сегмента матки.
шечные пласты уже не возвращаются полностью на свое прежнее место поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, в то время как нижняя ее часть истончается. Граница между нижним сегментом и остальной частью матки верхний сегмент, называемой полым мускулом, имеет вид борозды кон тракционное кольцо. Последнее выявляется обычно лишь после отхождения вод. Контракцион-ное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хорошей сократительной способности матки.
Рис. 75. Внутренний пояс прилегания. Вырезана сагиттальным сечением стенка матки, за исключением участка, образующего внутренний пояс прилегания.
Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно к ней примыкающим кольцом внутренним поясом прилегания соприкосновения рис. 75. Благодаря этому околоплодные воды разобщаются на две неравные части большую часть, находящуюся выше пояса прилегания з а д н и е вод ы, и меньшую, находящуюся ниже его и заполняющую плодный пузырь ц ередние вод ы. Это разобщение вод особенно хорошо выражено при сочетании головного предлежания, нормального таза и хорошего функционального состояния матки. В этом случае образующая пояс прилегания хорошо сократившаяся часть нижнего сегмента матки, зажатая между головкой и тазовым кольцом, особенно плотно охватывает головку и вместе с тем кольцевидно прижимает к ней и соответствующий участок плодных оболочек. При таком плотном соприкосновении стенок таза с нижним сегментом, охватывающим предлежащую часть, образуется наружный пояс прилегания соприкосновения. Физиологическое значение наружного пояса прилегания заключается в том, что при плотном обхвате мягких тканей родового канала стенками костного таза внутрибрюшное давление полностью проявляет свое изгоняющее действие. Этот процесс можно сравнить с работой шприца с хорошо пригнанным поршнем.
Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева протекают у перво- и повторнородящих неодинаково,
У нервородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты и шеечный канал сохранен на всем своем протяжении. Раскрытие начинается сверху. Сначала раздается в стороны внутренний зев, причем шеечный канал и сама шейка матки несколько укорачиваются. В дальнейшем шеечный канал расправляется все больше и больше, шейка матки продолжает укорачиваться, а затем и вовсе сглаживается и лишь наружный ее
зев остается закрытым. Наконец, и он подвергается растяжению, вследствие чего его края сначала истончаются, а затем начинают раздаваться в стороны. Маточный зев раскрывается все больше и больше, пока, наконец, не произойдет полное его раскрытие. Теперь он определяется как узкая кайма в широком родовом канале, образовавшемся из слившихся воедийо полостей матки и влагалища рис. 76.
Процесс раскрытия шейки у повторнородящих протекает иначе. У них в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного двух пальцев вследствие его растяжения при предшествовавших родах. Поэто-тому во время схваток сглаживание шейки и раскрытие шеечного канала на всем протяжении происходят одновременно рис. 77.
При полном или почти полном открытии маточного зева плодный пузырь разрывается. Этому способствуют а все возрастающая сила внутриматочного давления в связи с постепенно усиливающимися схватками б нарастающее перерастяжение по той же причине плодных оболочек, приводящее к снижению сопротивляемости их на разрыв в отсутствие при полном раскрытии маточного зева опоры для значительной части
Рис. 76. Схема изменений в шейке матки при первых родах. I шейка матки 2 перешеек з внутренний зев.
плодного пузыря стенки шеечного канала г ряд морфологических изменений в оболочках плода, наблюдающихся к концу беременности.
Если плодный пузырь вскрылся, не выполнив одной из своих функций полного раскрытия маточного зева, этот процесс в дальнейшем совершается, с одной стороны, за счет сокращений тела матки, вызывающих растяжение волокон шеечной мускулатуры в стороны циркулярно и вверх, и с другой за счет давления опускающейся предлежащей части
плода на стенки родового канала. Однако раскрытие маточного зева происходит в таком случае обычно медленнее, чем при целом пузыре.
Иногда плодный пузырь не вскрывается, несмотря на полное раскрытие зева, вследствие чрезмерной плотности оболочек. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря, преждевременное или запоздалое, часто нарушает физиологическое течение родов.
Рис. 77. Схема изменений в шейке матки при повторных родах. 1 шейка матки 2 перешеек з внутренний зев.
Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. После же вскрытия плодного пузыря создаются совершенно иные условия, так как внутриматочное давление выше, чем внешнее атмосферное давление, теперь влияющее на предлежащую часть плода. Это способствует образованию при головном предлежании в одних случаях родовой опухоли, в других кефа-логематомы, в третьих вызывает нарушение внутримозгового кровообращения плода, являющегося одной из наиболее частых причин асфиксии плода, мертворождения и ранней смерти новорожденного. При ягодичном предлежании плода у мальчика родовая опухоль, располагаясь на ягодицах, способствует образованию обширного отека мошонки, иногда с кровоизлияниями в ней. Раздражение, испытываемое при этом карманом брюшины, в которой заложены находящиеся в мошонке яички, тоже может привести к внутриутробной асфиксии плода и его гибели. Родовая опухоль при ягодичном предлежании девочек часто распространяется с ягодиц на половые губы и вызывает отек последних.
А 10 Учебник акушерства
Полное раскрытие зева, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря отхождением вод, указывает на окончание первого периода родов периода раскрытия.
Итак, периодом раскрытия называется время от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. В течение этого периода в половых органах роженицы совершаются процессы, подготавливающие родовые
Рис. 78. Родовые пути к началу периода изгнания плод в полости матки ие изображен. Хорошо видно контракцпонное кольцо 1, разделяющее матку на верхний и нижний сегменты.
пути к прохождению через них плодного яйца. Период этот продолжается обычно у первородящих до 12 18 часов в среднем 15 часов у повторнородящих продолжительность периода раскрытия в два раза меньше.
С окончанием первого периода родов начинается второй период родов период изгнания.
Периодом изгнания называется время от момента полного раскрытия зева до рождения плода.
После отхождения вод схватки ненадолго прекращаются. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом. Полость матки и влагалища сливаются в единый родовой канал рис 78. Схватки снова усиливаются- теперь они оказывают на плод большее давление вскоре к ним присоединяются сокращения брюшного пресса брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия их сила почти целиком направляется на изгнание плода из матки.
Это становится возможным благодаря тому, что матка не только соединена с влагалищем, но и фиксирована к стенкам таза посредством связочного аппарата широких, круглых и крестцово-маточных связок, соединительнотканной сети, заложенной в клетчатке retinaculum uteri, и др.
Плод, совершая ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает и на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса вызывают и усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще через 5 4 3 минуты.
Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.
Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 часов. У повторнородящих этот период имеет весьма различную продолжительность от 5 10 минут до 1 часа.
После рождения плода начинается трети й, последний, период родов последовый.
Последовым периодом называется время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка последа плаценты вместе с ее оболочками от подлежащей маточной стенки и его рождение.
В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в основном в состоянии тонического сокращения. Ритмические ее сокращения очень слабые. Дно ее при этом находится обычно на уровне пупка. Возобновляющиеся вскоре выраженные ритмическхте сокращения матки называются последовыми схватками. С первой же последовой схваткой начинается отделение плаценты, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте ее приклепления к маточной стенке плацентарная площадка.
Плацента и послед в целом практически не способны к сокращениям, плацентарная же площадка во время схватки значительно уменьшается в своих размерах. Поэтому детское место приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Это ведет к нарушению связи между ними на определенном участке и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому скопление крови между плацентой и стенкой матки рис. 79. Скопление крови способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше и больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и нарастание ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от своего ложа. Отделившаяся плацента вместе с оболочками опускается вниз и при несильной потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью покрытой водной оболочкой.
Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа, наблюдается и другой. Отделение плаценты начинается не с центра, а с периферии. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, не образует ретроплацентарной гематомы, а сво—бодно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки. С каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых участков плаценты, пока она полностью не отделится от матки, чему способствует и собственный вес плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при несильной потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью рис. 80.
При физиологическом течении родов в первые два их периода отслойки плаценты не наблюдается. Объясняется это, вероятно, тем обстоятельством, что участок маточной стенки, к которому прикрепляется плацента, сокращается значительно слабее, чем остальная часть тела матки. Сущест-
Рис. 79. Центральное отделение и рождение плаценты ретроплацентарная гематома но изображена.
1 место расположения ретроплацентарной гематомы.
венную роль играет н внутриматочное давление, которое в первые два периода родов значительно повышается при каждом сокращении матки. Благодаря этому плацента прижимается к своему ложу.
Последовый период продолжается от 20 до 40 минут и сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 250 мл.
Рис. 80. Периферическое отделение и рождение плаценты.
Возможность более значительной кроьопотери в последовом периоде и вскоре после этого, нередю наблюдающейся при патологических родах, в физиологических условиях предупреждается хорошим сокращением матки процессами контракціи- и ретракции, что ведет к плотному зажиманию заложенных в стенка матки сосудов и способствует образованию в них тромбов.
После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовой период. Она теперь называется родильницей.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
Усилия, связанные с рождением плода, затрачиваются роженицей главным образом в периоде изгнания. Даже при самом благоприятном соотношении форм и размеров плода, особенно его головки, с формой и размерами родового канала необходимы определенные условия для того, чтобы плод и особенно самая крупная и менее всего податливая его часть головка могли пройти через родовой капал. Так, например, при одном из частых вариантов вставления головки, когда прямой ее размер 12 см устанавливается в поперечном размере входа в таз 13 см, если бы под влиянием родовых сил в дальнейшем имело место лишь простое поступательное движение, головка свободно прошла бы через вход и через широкую часть полости таза, но не могла бы пройти через поперечный размер узкой части полости малого таза 10,5 см костное образование череп прямым размером в 12 см не в состоянии пройти через костное же образование таз, поперечный размер которого равен 10,5 см. И если в громадном большинстве случаев плод все же преодолевает все препятствия со стороны родового канала и роды становятся возможными, то это происходит потому, что во время родов поступательное движение плода, особенно предлежащей его части головки, сочетается и с другими его движениями сгибательными, вращательными, разгпбательными. Сов о-купность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери, называется биомеханизмом родов.
Движения плода, связанные с прохождением его по родовому каналу, еще недавно объяснялись одними лишь механическими явлениями, возникавшими вследствие давления предлежащей части плода при поступательном его движении на твердые и мягкие родовые пути и оказывавшегося ими противодействия.
Как будет видно из дальнейшего изложения, в настоящее время признается участие в названных процессах не только механических, но и биологических факторов рефлексов со стороны организмов как роженицы матка, влагалище, тазовое дно и др., так и плода, тонуса тела последнего и др.
Поэтому вместо старого термина механизм родов, мы пользуемся с 1942 г. термином биомеханизм родов, более правильно определяющим вкладываемое в него понятие.
Для того чтобы легче уяснить себе сущность и значение этих движений, полезно вспомнить членорасположение плода в конце беременности, В громадном большинстве случаев плод расположен в полости матки продольно, в головном предлежании, с несколько согнутой головкой. В конце беременности головка устанавливается над входом в таз в слегка согнутом состоянии и стоит стреловидным швом или над одним из косых 12 см, или над поперечным размером 13 см. Даже при небольшом сгибании головки размер, которым она вставится в таз, будет меньше прямого 12 см и больше малого косого 9,5 см. Поэтому если на плод в это время оказать давление по его оси, то головка, вставляющаяся во вход своим размером в 10 11 см, не встретит препятствий со стороны входа в таз 12 13 см и совершит простое поступательное движение. При этом головка может наибольшей своей окружностью большим сегментом войти во вход и даже в широкую часть полости малою таза, имеющую в диаметре 12,5 см.
В конце беременности растущий плод и его вместилище матка не умещаются в брюшной полости. Дно матк і вместе с находящимися в нем ягодицами по мере развития беременности начинает испытывать возрастающее давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Последняя благодаря свойственной ей упругости, малой податливости, особенно хорошо выраженным у первородящих жедщин, не дает возможности дну
маткн отклониться вперед. Поэтому давление со стороны диафрагмы, приложенное к ягодицам плода, распространяется по его позвоночнику и сообщается головке. Последняя прижимается ко входу в таз и. не встречая здесь сопротивления, опускается в него или даже ниже в широкую часть полости малого таза.
У повторнородящих женщин давление на дно матки и находящиеся в нем ягодицы, оказываемое диафрагмой, также сообщается головке плода и передней брюшной стенке. Однако в отличие от первородящих этому
давлению не оказывается должного противодействия со стороны податливой или даже дряблой брюшной стенки. Поэтому у повторнородящих с расслабленной передней брюшной стенкой дно матки отклоняется кпереди, а головка остается подвижной над входом в таз до наступления родов и даже в большинстве случаев в первом их периоде.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. В других случаях стреловидный шов отклонен от срединной линии входа или кпереди ближе к
Рис. 81. Сшшлитическое вставление головки.
Рис. 82. Передний асинклитизм.
лону, или кзади к мысу. Срединное вставление головки называется с и и к л и т и ч е с к и м рис. 81 внесрединное ее вставление стреловидным швом ближе к лонному сочленению или к мысу называется асинклитическим.
Различают передний негелевский а с и н к л и т и з м, когда головка вставляется передней теменной костью глубже, чем задней стреловидный шов находится ближе к мысу рис. 82, и з а д н и й литцма-новскин а с и н к л и т и з м, когда головка вставляется задней теменной костью глубже, чем передней стреловидный шов находится ближе к лонному сочленению рис. 83.
Рис. 83. Задний асішклитизы.
В большинстве случаев головка начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда во время схваток матка как бы становится на дыбы, направление давления на плод меняется и в связи с этим устраняется асинклитизм.
После того как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Необходимость в совершении плодом различных движений, совокупность которых входит в понятие биомеханизма родов, возникает при наличии 1 действующих на плод сил, развиваемых маткой, брюшной стенкой, диафрагмой, мышечно-фас-цналыюй системой тазового дна и пр., 2 противодействующих сил родовые пути.
При отсутствии первого из этих условий биомеханизм родов не только не будет иметь места, но будет отсутствовать и простое поступательное движение плода. При отсутствии второго условия родовые пути слишком просторны для небольшого плода совершается лишь простое поступательное движение плода, как бывает, например, при рождении очень маленького плода при позднем выкидыше.
Наряду с этими основными условиями заслуживают упоминания и другие дополнительные или корригирующие факторы, способствующие развитию биомеханизма родов. К ним относятся 1 степень упругости тела плода, в частности его позвоночника действующие на плод силы заставляют сгибаться его упругое тело, испытывающее во время родов противодействие со стороны родового канала npji уменьшении этого противодействия силы, конденсировавшиеся в согнутом позвоночнике, заставляют его выпрямиться благодаря чему головке сообщаются поступательное и другие движения 2 состояние родничков и швов это состояние определяет смещаемость костей черепа по отношению друг к другу и, следовательно, способность головки изменять свою форму конфигурироваться применительно к форме противодействующего ей родового канала 3 состояние сочленений таза роженицы способность сочленений таза размягчаться во время беременности созпает во время родов известнутю подвиж-
ность скрепляемых ими костей d сочленениях лонном, крестцово-подвздошных и особенно крестцово-копчиковом. От степени размягчения этих сочленений зависит способность таза роженицы раздаваться в той или иной степени и уменьшать этим его противодействующую силу.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Уже упоминалось, что у первородящих некоторое продвижение головки наблюдается еще во время беременности. В зависимости от ряда причин, главным образом от соответствия размеров головки плода и таза беременной, это продвижение заканчивается или во входе, или в широкой части полости малого таза. С наступлением родов поступательное движение головки при первых же схватках возобновляется. Если родовые пути оказывают препятствие этому продвижению, биомеханизм родов начинает совершаться в тон плоскости таза, в которой встретилось это препятствие. При нормальных родах это происходит обычно при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза. Для преодоления головкой встретившегося здесь препятствия уже недостаточно одних лишь сокращений матки. Возникают потуги, со значительной силой давящие на плод по направлению к выходу из родового канала.
Поэтому, хотя биомеханизм родов у первородящих может начаться в периоде раскрытия, когда головка стоит еше во входе, но чаще это происходит в периоде изгнания, при п ереходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.
В течение всего периода изгнания плода как сам плод, так него вместилище непрерывно воздействуют друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответственно своей форме матку и родовые пути последние же стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними водами и приспособить его к своей форме. В результате этого взаимодействия форма плодного яйца плод, задние воды, послед и форма всего родового канала постепенно приходит в возможно полное соответствие друг другу. Стенки родового канала плотно охватывают все плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка сегмента головки, выполняющего просвет раскрывшегося маточного зева. Таким образом создаются условия, благоприятствующие изгнанию плода из родового канала.
При переднем виде затылочного предлежания весь биомеханизм родов делят на четыре основных момента.
Первый момент сгибание головки flexіо capitis рис. 84, а — выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной проводной линии таза и становится, наконец, наиболее низко расположенной частью головки так называемой ведущей точно й.
Выгода такого сгибания заключается в том, что оно позволяет головке пройти через полость малого таза уменьшенным размером вместо прямого ее размера 12 см малым косым размером 9,5 см. Впрочем, следует отметить, что при физиологическом течении родов необходимости в таком максимальном сгибании головки небывает головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть полости таза. Необходимость же в максимальном сгибании головки ее установлении малым косым размером 9,5 см в узкой части полости малого таза возникает лишь в тех случаях, когда родовой канал слитком узок для головки, как это бывает, например, при узком тазе, заднем виде затылочного предлежания и др.
Второй момент внутренний поворот г о л о в к и го tat іо capitis internum рис. 84, б. Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси она как бы ввинчивается в таз. Поворот головки начинается обычно при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом заты-
лок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить, наблюдая за изменением положения стреловидного шва. Последний, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или в одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а находящаяся под малым родничком подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением рис. 84, в.
Рис. 84. Биомеханизм родов в затылочном предлежании передний вид.
а сгибание головни б внутренний поворот головки в внутренний поворот закончен
начинается разгибание головки.
Этот поворот головки является подготовительным к следующему, третьему, моменту биомеханизма родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел.
Третий момент разгибание головки deflexio capitis. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Вставившийся под лонную дугу за-
тылок выходит из-под нее лоб выходит за пределы копчика и куполообразно выпячивает сперва заднюю, а затем переднюю часть промежности. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения. До сих пор медленно происходившее разгибание головки теперь усиливается головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации нижнего края лонного сочленения н в несколько потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером.
Четвертый момент внутренний поворот туловища и наружный поворот головки rotatio trunci internum et capitis externum. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа пли в один пз косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по тазовому каналу, т. е. двигаются вперед и в тоже время вращаются. При этом они своим поперечным размером diameter biacromiali.s переходят из поперечного в косой, а в выходе в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому при первой позиции или правому при второй позиции бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу и рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.
После рождения плечиков остальная часть туловища благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой легко освобождается.
Все перечисленные моменты биомеханизма родов совершаются в строгой последовательности. Однако это не следует понимать грубо механически, что головка, например, сначала только сгибается, потом только вращается, позднее только разгибается и, наконец, совершает только свой наружный поворот. На самом деле каждое из движений плода, совершаемых им в процессе родов, значительно сложнее.
Так, первый момент биомеханизма родов не ограничивается одним лишь сгибанием головки. Он сопровождается также и поступательным движением продвижением ее по родовому каналу, а позднее, когда заканчивается сгибание, кроме того, и начинающимся внутренним поворотом головки. Следовательно, первый момент биомеханизма родов состоит из комбинации движений поступательного, сгибательного и вращательного, по наиболее выраженным, определяющим в это время основной характер движения головки, является ее сгибание. Поэтому первый момент биомеханизма родов обозначается термином сгибание головки.
Второй момент биомеханизма родов является совокупностью поступательного и вращательного движений. Наряду с этим в начало внутреннего поворота головка заканчивает сгибание, к концу же поворота она начинает разгибаться. Пз всех этих движений наиболее выраженным в это время является поворот головки. Поэтому второй момент биомеханизма родов и называется внутренним поворотом головки.
Третий момент биомеханизма родов слагается из поступательного движения головки и ее разгибания. Однако наряду с этим головка почти до самого рождения все еще продолжает совершать п внутренний поворот. В этот момент биомеханизма родов наиболее выраженным является разгибание головки, вследствие чего он и носит название разгибание г о-л о в к и.
Четвертый момент биомеханизма родов слагается из поступательного движения головки и внутреннего поворота плечиков, а также связанного с этим наружного поворота головки. Определяющим этот момент движе-
нием является легче всего обнаруживаемый наружный поворот головки этот момент так и называется.
Одновременно с перечисленными выше движениями головки плода, а иногда и предшествуя им, совершаются движения всего его туловища. Это убедительно доказано рентгенографически Варнекрозом Warnekro.
Изложенное течение биомеханизма родов у первородящих.может быть полностью отнесено и к повторнородящим с той лишь оговоркой, что у последних биомеханизм обычно начинается не в конце беременности или даже не в периоде раскрытия, как это в ряде случаев имеет место у первородящих, а позднее в периоде изгнания, после отхождения вод.
Следует добавить, что биомеханизм родов может начаться в периоде раскрытия или в конце беременности у тех из повторнородящих женщин, у которых, несмотря на перенесенные роды, сохранилось хорошее морфологическое и функциональное состояние мускулатуры матки и всего брюшного пресса диафрагма, брюшная стенка, тазовое дно.
Каждый из перечисленных выше поворотов головки легко может быть обнаружен, если во время родов при раскрытии маточного зева на 2 3 пальца и больше несколько раз произвести влагалищное исследование роженицы. О движениях головки поступательном, сгибательном, вращательном и разгибательном можно судить по смещению стреловидного шва из одного размера полости таза в другой, по взаиморасположению большого и малого родничков и по другим обнаруживающимся при исследовании фактам.
Однако достаточно ценные данные могут быть получены и методом наружного исследования. Систематически через каждые 15 минут и внимательно производимая пальпация частей плода спинки, затылка, лба, подбородка, переднего плечика и аускультация фокуса сердечных его тонов позволяют определить изменение их взаиморасположения в отношении как друг с другом, так и с родовым каналом с правой пли левой, передней или задней стенкой матки, с плоскостью входа в таз и др.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди или кзади, к концу периода изгнания он обычно устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в переднем виде. При первоначальном заднем виде первой пли второіі позиции стреловидный шов находится в ловом первая позиция или в правом вторая позиция косом размере, а малый родничок обращен влево и кзади первая позиция рис. 85 или вправо п кзади вторая позиция.
При заднем виде первой позиции стреловидный шов вращается против движения часовой стрелки и в связи с этим последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. При заднем виде второй позиции, которая встречается значительно чаще первой, во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. При этом он из правого косого переходит сперва в поперечный, затем в левый косой и, наконец, в прямой размер выхода. Малый родничок в связи с этим описывает при задних видах затылочного предлежания большую дугу около 135, и первоначальный задний вид и в том, и в другом случае превращается в дальнейшем в передний вид.
Однако это происходит не всегда. В некоторых случаях при заднем виде затылочного предлежания малый родничок поворачивается не кпереди, а кзади, описывая дугу в 45 или даже меньше. В таких случаях.малый родничок оказывается обращенным к крестцу, а под лонное сочленение
подходит большой родничок. Упираясь последним в лонное сочленение, головка продолжает, насколько это возможно, сгибаться с тем, чтобы затылочная часть ее опустилась как можно ниже и вышла возможно больше из половой щели. После этой максимальной флексии головка разгибается и из-под лона появляется сперва лоб, а затем лицо. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Ребенок рождается в заднем виде. Такой вариант биомеханизма родов наблюдается редко лишь в 1 о всех затылочных предлежаний.
Таким образом, при заднем виде затылочного предлежания биомеханизм родов слагается из следующих моментов первый момент сгибание, второй момент внутренний поворот головки при этом малый родничок поворачивается кзади, третий момент дальнейшее максимальное сгибание головки, четвертый момент разгибание головки, пятый момент наружный поворот головки внутренний поворот плечиков.
Вследствие того что в биомеханизм родов включается в таких случаях дополнительный и очень трудный момент максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается. Роды в заднем виде затылочного предлежания отличаются длительностью, хотя обычно заканчиваются самопроизвольно. Газовое дно и промежность подвергаются большому растяжению и часто разрываются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.
Причины образования заднего вида могут лежать как в самом плоде небольшие размеры головки, в некоторых случаях трудная сгибаемость шейной части позвоночника и пр., так и в родовых путях роженицы аномалии мышц тазового дна и др.
ТЕОРИИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ
Для правильного понимания родового процесса необходимо знать основы биомеханизма родов, его сущность и вызывающие его причины. Каждый врач, наблюдающий за роженицей, должен в любой момент родов иметь ясное представление о том, как развивается родовой процесс вообще и как протекает, в частности, биомеханизм родов. Без этого невозможно рациональное ведение родов, невозможно своевременное выявление начинающегося перехода физиологического течения родов в патологическое.
Однако, хотя характер и последовательность движений, совершаемых плодом в процессе его рождения, хорошо изучены, причины и законы их возникновения и развития еще недостаточно разработаны.
Теорий, пытающихся раскрыть причины биомеханизма родов, предложено немало, но ни одна из них не может претендовать на исчерпывающую полноту и общее признание. В создании и развитии классической теории биомеханизма родов приняла участие плеяда выдающихся ученых, основоположников научного акушерства.
Рис. 85. Задний вид затылочного
предлежания, первая позиция.
По А. Я. Крассовскому, сгибание головки объясняется давленном на нее позвоночника, передающего ей воздействие изгоняющих сил. А. Я. Крассовскин, как и ряд его предшественников, рассматривает головку как неравноплечий рычаг, образующийся потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а эксцентрично ближе к затылку, чем к подбородку. Поэтому большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага, т. е. на затылке. В то же время длинное плечо рычага, на конце которого находится лицо плода с его наиболее выпуклой п объемистой частью лбом, встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. При этом возникают две противодействующие силы. Одна из них давит на затылочную часть головки сверху вниз, т. е. но направлению, к выходу таза, и заставляет ее продвигаться вперед другая, противодействуя этому давлению, задерживает лицевую часть головки лоб и не позволяет ей следовать за затылочной частью. Вследствие этого затылок опускается ниже, чем лоб происходит сгибание головки и одновременно с этим более глубокое ее внедрение в полость малого таза.
Внутренний поворот головки объясняется взаимодействием, с одной стороны, головки плода, а с другой стенок таза и.мышц тазового дна. При поступательном движении головка, плотно охваченная стенками малого таза, как бы скользит по их поверхностям, представляющим собой систему наклонных плоскостей. Естественно, что при таких условиях головка в своем поступательном движении следует размерам таза, из которых наибольшим во входе является поперечный, в полости косой п в выходе прямой. Поэтому скользя по плотно прилегающим к ней стенкам таза и одновременно находясь под воздействием мышц тазового дна, головка совершает свой внутренний поворот, приспособляясь своими большими размерами к размерам таза.
После завершения внутреннего поворота головка находится в состоянии значительного сгибания. Своей наиболее низко расположенной частью затылком она установлена в выемке выхода между нисходящими ветвями лонных костей. Здесь затылок испытывает давление со стороны изгоняющих сил, сосредоточивающих на нем свое действие. В это же время он встречает в этой выемке при своем продвижении к половой щели наименьшее противодействие, оказываемое лишь мягкими тканями тазового дна. Поэтому затылок показывается из-под лонной дуги первым. Как только затылок освободился, сила сокращений матки, брюшной стенки и диафрагмы, корригируемая действием мышц тазового дна, сосредоточивается на других частях головки подзатылочно-теменной малый косой размер, подзатылочно-лобной и подзатылочно-подбородочной. В результате взаимодействия двух перекрещивающихся сил сверху сила, развиваемая маткой, брюшной стенкой и диафрагмой снизу сила, развиваемая мускулатурой тазового дна головка разгибается, упираясь при этом затылком в лонное сочленение.
Внутренний поворот туловища н наружный поворот головки объясняются главным образом поворотом его плечевого пояса. Последний, проходя последовательно через вход в таз в поперечном размере, его полость в косом размере и выход в прямом размере, совершает вращательное движение, сообщающееся уже родившейся головке.
Недостаточная убедительность приведенных объяснений повела к созданию новых теорий.
В разработке учения о механизме биомеханизме родов приняла участие целая плеяда ученых, большая заслуга в этом отношении принадлежит отечественным ученым А. Я. Крассовскому, В. В. Сутугину, С. Д. Михнову, И. 3. Иванову, А. П. Губареву, II. И. Яковлеву, М. А. Даниахий и др., а также зарубежным авторам Фа-
рабефу Farabouf, Парнье агніег, Зольгейму Selllicim, Парпекрозу Warnek-ros ii др.
Из множества теорий биомеханизма родов следует прежде всего остановиться на предложенной С. Д. Мпхновым. В основу этой теории положены данные об осо-бенпостях конфигурации головки. Головка плода должна рассматриваться не как овондное пли эллипсоидное тело, как это обычно принято, а как тело почкообразное, Почкообразно изогнутая головка имеет два полюса, одним из которых является затылок, другим подбородок. Оба эти полюса мысленно соединяют линией головной кривизны, имеющей форму дуги, обращенной выпуклостью к области большого родничка рис. 86. Родовоіі канал также имеет вид дуги, обращенной выпуклостью кзади. Головка легко проходит через пего лишь при условии, если лшпш тазовоіі и головной кривизны совпадают. В процессе прилаживания кривизны головки к кривизне таза совершается внутренний поворот головки.
Разгибание же головки может быть объмс-нено следованием головки по дугообразно
вогнутому родовому каналу, сообщающему,
ей направление кпереди н вверх.
В биомеханизме родов С. Д. Мпхпов s.
отводит мускулатуре тазового дна лишь,
роль вспомогательного фактора. у,
Нам кажется недостаточно убедптель-ным объяснение биомеханизма родов формой головки. Последнюю правильнее было бы рассматривать не как причину биомеханизма родов, а как его следствие. Ведь известно, что головка, проходя через родовоіі канал, конфигурируется, т. е. меняет свою форму в полном соответствии с формой родового канала.
В отличие от С. Д. Мпхнова ряд авторов видит главную причину поворотов головки в сокращении мышц тазового дна.
Так, Фарабеф, Варнье и др., а впоследствии Н. 3. Иванов, II. А. Велошапко,
И. И. Яковлев н др. объясняют второіі п третий моменты биомеханизма родов действием на головку плода мускулатуры тазового дна. Последняя, испытывая на себе
давление со стороны головки, стоящей в косом размере, своими сокращениями заставляет ее повернуться затылком прямо кпереди или прямо кзади н стать, таким образом, прямым своим размером в прямой размер выхода.
Разгибание головки объясняется ими строением родового канала, открытого кпереди сюда, естественно, н устремляется головка. Наряду с этим растянутые мышцы тазового дна активно толкают головку кпердп к лону.
В. В. Сутугнн, И. П. Лазаревич, Зельгейм и др. видят причину поворотов плода в упругости его тела п различной степени сгибаемости позвоночника в различных его отделах.
В 1935 г. Н. Н. Вурденко выдвинул свою концепцию биомеханизма родов, основанную на исследованиях рефлексов плода кожных, со слизистых оболочек, органов чувств, сухожильно-мышечных и статических, в частности так называемого рефлекса Магнуса.
Эти исследования позволили Н. II. Вурденко высказать следующие предположения о причинах движений плода, совокупность которых определяет биомеханизм родов. Первый момент при плотном вставлении головки и напоре на туловище и позвоночник создается анемия центральной нервной системы, начинается возбуждение шеечного рефлексогенного центра в результате имеют место движения, соответствующие второму моменту. В это время по рефлексу Магнуса происходит поворот туловища. Относительно хорошее снабжение кровью центральной нервной системы прекращает енонтонное движение. Маточные сокращения действуют на туловище, происходит снова сгибание. Тогда снова наступает спонтанное движение третий момент. Я подчеркиваю синергию действия маточных сокращений и спонтанное вращение туловища плода. Автор подчеркивает, что анализ движений плода не исключает тех механических моментов, о которых говорят господствующие теории биомеханизма родов.
Несмотря на гипотетический характер приведенной концепции, она представляет несомненный интерес как попытка привлечь к объяснению причин биомеханизма родов активную роль плода, в частности его центральной цервной системы.
Рис. 86. Линия головной кривизны при затылочном предлежании.
На основании литературных данных п личных клинических наблюдений мы находим, что проще всего объяснить первый момент биомеханизма родов сгибание тем обстоятельством, что головка в силу своего физиологического расположения вступает в малый таз уже в несколько согнутом состоянии. Проходя через таз н испытывая при этом со стороны активно сокращающегося нижнего сегмента матки и костного кольца равномерное давление, она но вполне понятным причинам должна продолжать начавшееся сгибание, что и имеет место в действительности. Активная роль нижнего сегмента матки в биомеханизме родов показана я нашей клинике кимографическими записями Л. П. Бакулевой.
Второй момент внутренний поворот головки можно объяснить совокупностью причин 1 уже упомянутыми выше взаимоотношениями между головкой плода и родовым каналом 2 циркуляторным воздействием на туловище плода со стороны стенок сокращающейся матки спинка плода, к началу родов обычно у ке несколько повернутая кпереди пли кзади, легко смещается к срединной липни, в чем легко убедиться при рассмотрении рентгенограмм рожающей матки, систематическим определением положения плода в матке при пальпации, а также выслушиванием сердечных тонов плода, фокус которых постепенно смещается с боковой стороны к срединной линии 3 рефлекторным сокращением мышц тазового дна, особенно mm. levatores ani. Рефлекторное сокращение этих мышц и связанное с ним воздействие на головку плода объективно показаны нашей сотрудницей И. М. Грязновой методом осциллографии это можно обнаружить и при пальпации леваторов, сокращающихся при каждом сокращении матки.
Третий момент разгибание можно объяснить активными рефлекторными сокращениями мышц тазового дна, которые гонят головку кпереди. При переднем виде затылочного предлежания в соприкосновенно с тазовым дном раньше всего приходит лицо, испытывающее со стороны промежности большее давление, чем затылок, находящийся в лонной выемке. Поэтому головка раньше всего и отклоняется кпереди. В результате подбородок удаляется от груди и начинается разгибание головки.
Четвертый момент внутренний поворот плечиков п туловища п наружный поворот головки можно объяснить теми же причинами, которыми объяснялся второй момент биомеханизма родов вращенію туловища, в частности плечевого пояса, проходящего через родовые пути, передается родившейся головке и заставляет ее повернуться.
ГЛАВА XI
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ РАСКРЫТИЯ
Роды редко наступают для беременной неожиданно. В большинстве случаев этому предшествует ряд симптомов, предвестников родов.
В начале родов схватки повторяются через каждые 20 минут. Паузы между схватками постепенно укорачиваются, продолжительность каждой из них удлиняется, а сила сокращений повышается. Если роды не обезболены, роженица обычно ощущает во время схваток боль в животе, пояснице, в крестце, в паховых областях и в области лобка. Иногда роженица с самого начала родов испытывает мучительные боли, приходит в сильное возбуждение, что, по нашим данным, обычно наблюдается у женщин со слабым неуравновешенным типом высшей нервной деятельности. У них нередко можно обнаружить в родах рефлекторно возникающие тошноту и рвоту, а иногда и полуобморочное состояние. В ряде случаев у женщин период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно по нашим наблюдениям, чаще у женщин с сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельности.
В период раскрытия сокращения матки ведут к сглаживанию шейки и открытию шеечного канала. По понятным причинам эти процессы более болезненны и продолжительны у первородящих, чем у повторно- и много-рожавших женщин.
Наблюдая за состоянием матки во время схваток и пауз между ними, можно получить ясное представление о характере ее работы. При этом легко обнаружить, что с самого начала родов при каждой схватке круглые связки напрягаются и матка приближается своим дном к передней брюшной стенке, которая выпячивается, насколько это допускает ее податливость. В выраженных случаях матка становится на дыбы.
Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что влечет за собой поднятие находящихся в дне ягодиц.
Движение туловища сообщается и предлежащей головке, передняя теменная кость которой опускается ниже уровня, на котором она стояла во время паузы рис. 87.
Одновременное этим переднезадний размер матки увеличивается, поперечный размер несколько уменьшается, а дно поднимается выше того уровня, на котором оно стояло во время паузы. Контракционное кольцо с каждой схваткой становится все более и более выраженным и поднимает-
А И Учебник акушерства
ся вверх над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки в большинстве случаев находится уже в подреберье, а контракционное кольцо на 4 5 поперечных пальцев выше лонной дуги.
Влагалищное исследование, произведенное в родах, дает ясное представление о результатах работы матки. О них легко судить по изменениям в шейке матки степень раскрытия, сглаживания и укорочения шейки
Рис. 87. Влияние положения матки на отношение плода к родовому каналу. Отношение оси плода к оси родового канала вне схватки а и во время схватки при приподнимании дна матки б.
матки. В начале родов кольцо маточного зева обычно проходимо для одного поперечного пальца, затем для двух, трех, четырех и, наконец, для всех пяти пальцев наступает полное его раскрытие. Раскрытие маточного зева нередко ведет к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала. Из надрывов начинает выделяться небольшое количество крови, вытекающей из влагалища вместе с примешивающейся к ней слизью. Причиной незначительного отделения крови в периоде раскрытия может быть и отслойка плодных оболочек от отпадающей оболочки, если целость последней нарушается и вследствие этого обнажается подэпителиальный слой.
Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 4 5 минут, зев обычно раскрывается полностью или почти
полностью. Плодный пузырь становится напряженным. Такое состояние удерживается теперь не только во время схваток, но и вне их. Наконец, на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и передние воды в количестве 100 200 мл изливаются наружу. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ ИЗГНАНИЯ
После вскрытия плодного пузыря в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки начинают теперь плотно облегать плод. Остатки околоплодных вод задние воды оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягодицами и стенкой дна матки. Через несколько минут родовая деятельность возобновляется. Но она теперь имеет уже другой характер схватки следуют одна за другой через каждые 4 3 и даже 2 минуты, притом с нарастающей силой. Кроме того, на вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется действие брюшного пресса. Возникают потуги, сила которых направлена на изгнание плода из родовых путей. Во время каждой потуги матка уменьшается сверху вниз и в поперечном направлении, но увеличивается спереди назад Н. 3. Иванов. Часто бывает видно уплощение одной из стенок матки, соответствующее местоположению спинки плода. Заметнее становится и местоположение плаценты, определяемое как мягковатое выпячивание чаще всего в области одного из углов матки. Контракционное кольцо становится в период изгнания особенно глубоким, однако при физиологическом течении родов уровень его стояния мало меняется оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона.
Под влиянием все усиливающихся схваток и потуг плод постепенно проходит через родовой канал, при этом прежде всего проходит предлежащая часть головка. Одновременно начинают рефлекторно сокращаться мышцы, входящие в состав тазового дна. Эти сокращения усиливаются, когда головка приходит с ними в соприкосновение, особенно когда она начинает давить на них с все возрастающей силой. К боли от сокращения матки теперь начинает присоединяться боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание выдавить из родовых путей головку, ощущаемую ею как крупное, объемистое тело. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг.
Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, тело покрывается испариной, появляются иногда судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного сильного напряжения. Однако отдых длится недолго обычно 2 3 минуты, после чего потуга вновь повторяется.
Поступательное движение головки скоро становится заметным на глаз. Прежде всего обнаруживается небольшое выпячивание промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более обширной и несколько цианотичной. Задний проход также начинает выпячиваться и зиять, половая щель раскрывается, и, наконец, на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая ее точка. С окончанием потуги головка скрывается за половой щелью, а при новой потуге вновь появляется начинается врезывание головки рис. 88. Оно указывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. Наблюдающееся во время врезывания сочетание поступа-
Рис. 88. Период изгнания. Врезывание головки.
Рис. 89. Период изгнания. Прорезывание головки.
Рис. 90. Период изгнания. Прорезывание головки закончилось ее рождением.
тельного движения головки с вращательным и разгибательным легко обнаружить простым осмотром особенно отчетливо это обнаруживается путем пальцевого исследования головки во время потуг.
Проходит некоторое время и головка, до сих пор скрывавшаяся вне потуг за половой щелью, оказывается уже настолько глубоко врезавшейся в последнюю, что по окончании потуги не уходит обратно она видна как во время потуг, так и вне последних. Такое состояние называется прорезыванием голов-к и рис. 89. Прорезывание головки полностью совпадает с третьим моментом биомеханизма родов разгибанием.
К концу разгибания головки значительная ее часть уже выходит из-под лонной дуги. В это время затылочная ямка находится под самым лонным сочленением, а теменные бугры плотно охвачены сильно растянутыми тканями, образующими половую щель. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов при потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки рис. 90. Последняя совершает свой наружный поворот. За головкой быстро следуют плечики и туловище рис. 91 93, которые рождаются вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.
Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.
Предлежащая часть плода его головка носит на себе следы давления, испытывавшегося ею во время прохождения через родовой канал.
В процессе родов головка меняет свою форму вследствие воздействия на нее стенок родового канала и особенностей биомеханизма родов рис. 94. Это изменение формы обусловливается захождением костей черепа друг под друга конфигурация головки и образованием на ней родовой опухоли.
Родовой опухолью называется тестовато-мягкая припухлость, образующаяся па предлежащей части в результате отека ее кожи, рыхлой клетчатки. При головном предлежании в образовании родовой головной опухоли принимают участие кожа и рыхлая клетчатка, расположенная между кожей и надкостницей рис. 95. Родовая опухоль образуется на той части головки, которая расположена ниже пояса прилегания и находится поэтому под меньшим давлением, чем остальная часть ее. В связи с этим на мягких покровах этого участка головки сосуды усиленно наполняются кровью, возникает венозная гиперемия и серозное пропо-теванне в клетчатку, окружающую сосуды. Родовая опухоль образуется только после отхождения вод и только у живого плода. Она всегда расположена на той части головки, которая обращена к просвету родового канала. При затылочном предлежании родовая опухоль образуется в области малого родничка, притом в большинстве случаев преимущественно на одной из примыкающих к нему теменных костей. Поэтому при осмотре головки новорожденного сзади она представляется асимметричной. Эта асимметрия усиливается от уплощения и захождения вышестоящей теменной кости под нижестоящую вышестоящей является при переднетемённом вставлении головки задняя теменная кость, при заднетеменном передняя.
По конфигурации головки родившегося плода и расположению на ней родовой опухоли можно су-
Рис. 91. Период изгнания. Наружный поворот головки при первой позиции.
Рис. 92. Период изгнания. Рождение переднего плечика.
Рис. 93. Период изгнания. Рождение заднего плечика.
дить о биомеханизме родов, характере вставления головки синклитизм или асинклитизм, степени ее сгибания и др. При отклонении биомеханизма родов от типичного варианта конфигурация головки и местоположение родовой опухоли меняются.
Родовая опухоль не имеет резких контуров она переходит через роднички и швы. Чем продолжительнее роды после отхождения вод, тем резче она выражена. В отдельных случаях родовая опухоль может быть ошибочно принята при влагалищном исследовании за плодный пузырь. Надежным дифференциально-диагностическим признаком является наличие волос на ощупываемой припухлости, говорящее о родовой опухоли.
В отличие от родовой опухоли г о-ловнаякровяная опухоль кефалогематома образуется при патологическом течении родов и является результатом родовой травмы плода. Встречается в 0,5% черепных предлежаний. Она представляет собой скопление крови между костью и надкостницей одной из теменных костей рис. 96. Кефалогематома имеет флюктуирующую консистенцию, объем ее редко превышает размеры куриного яйца она Рис. 94. Умеренная конфигурация резко ограничена областью одной из головки при затылочном предлежа- г г
г г теменных костей и не переходит через
роднички и швы.
Кефалогематома в первые 1 2 дня жизни новорожденного может нарастать в отличие от родовой опухоли, исчезающей в течение этого времени.
Все это позволяет отличить кефалогематому от родовой опухоли. Рассасывание кефалогематомы происходит всегда медленно и может затянуться на несколько недель.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
После рождения плода наступает третий, последовый, период родов. Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит. Ускорившийся в периоде изгнания пульс начинает замедляться. Иногда наблюдается непродолжительный озноб как реакция на перенесенное большое физическое напряжение, а также охлаждение тела в результате обнажения и потения. Кожные покровы имеют нормальную окраску, температура тела нормальная.
Дно матки тотчас после родов стоит на уровне пуйка рис. 97. Слабые последовые схватки почти не беспокоят роженицу. Они болезненно ощущаются лишь некоторыми, преимущественно многорожавшими, женщинами.
Во время каждой схватки матка становится плотной. Кровотечение из нее обычно незначительно. Постепенно матка уплощается и поднимается вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно ее теперь рас-
Рис. 95. Родовая опухоль на головке новорожденного.
J твердая мозговая оболочка 2 кость з надкостница 4 отек клетчатки родовая опухоль 5 кожа.
Рис. 90. Головная кровяная опухоль новорожденного кефа-логематома.
1 твердая мозговая оболочка 2 кость з гематома 4 надкостница 5 — подкожная клетчатка и кожа.
положено выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. Вслед
за этим контуры матки вновь меняются. В нижней ее части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатой припухлости. Это говорит о том, что плацента вместе с ретроплацентарной гематомой опустилась в нижний отдел матки. Тело матки в отличие от нижнего ее отдела прощупывается теперь как округлое плотное образование, оттесненное в силу легкой ее подвижности вверх и право. Когда послед опускается еще ниже, у роженицы появляется позыв на низ и при легкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется при физиологическом течении родов до 250 мл крови результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря сильнее выражена, но обычно не выходит за этот предел в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра, а с его края.
После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Она теперь возвращается в срединное положение, выступает через брюшную стенку как плотное округлое образование дно ее находится посредине между лоном и пупком или несколько выше.
Рис. 97. Высота стояния дна матки при различных фазах отделения и рождения последа.
1 тотчас после рождения плода 2 после отделения последа з после рождения последа.
ГЛАВА XII
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА РАСКРЫТИЯ
Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта беременной, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья в течение всей беременности.
При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после регистрации подвергается санитарной обработке. После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату.
Здесь ее обследуют. В результате обследования должна быть дана оценка общего состояния организма роженицы, поставлен общий и акушерский диагноз, намечен план ведения родов.
Опрос, общее и местное акушерское обследование, тазоизмерение и т. п. производятся таким же образом, как и в конце беременности см. главу VII.
Во время родов это обследование должно быть дополнено новыми данными, необходимыми для правильной оценки так называемой акушерской ситуации, постоянно изменяющейся в процессе родового акта.
Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производится систематически и многократно записи в истории родов должны производиться не реже чем через каждые 2 часа при физиологическом течении родов.
При наружном исследовании необходимо обращать внимание на форму матки во время и вне схваток. Следует также ознакомиться с состоянием контракционного кольца. Оно во время схваток углубляется, а по мере развития родов, кроме того, поднимается вверх настолько, что к концу периода раскрытия находится на 5 поперечных пальцев выше лона.
Расположение контракционного кольца может быть использовано для ориентировочного определения степени раскрытия маточного зева последний раскрыт настолько, па сколько поперечных пальцев пограничная борозда расположена выше лонной дуги Шатц Schatz, Унтербергер Unterberger, П. В. Заичепко.
В физиологических условиях контракционное кольцо имеет вид поперечно расположенной слабо вогнутой дуги, выпуклостью обращенной книзу. Косое его расположение один конец значительно ниже другого является признаком неравномерного растяжения правой и левой половины нижнего сегмента матки. В таких случаях одновременно наблюдается и
асимметричное расположение круглых маточных связок, неодинаковая длина и толщина их, неравномерное их напряжение и болезненность.
Выслушивание сердечных тонов плода производится в периоде раскрытия при неотошедших водах не реже чем через каждые 15 минут, а после отхождения вод через каждые 5 10 минут. Стойкое замедление сердечных тонов до 110 ударов в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 ударов в минуту и выше, указывает на начав-иіуюся внутриутробную асфиксию плода. Кроме того, применяется аускультация для определения положения плода в матке.
Большое значение имеет наблюдение за продвижением предлежащей части плода по родовому каналу. Достигается это систематическим определением высоты ее стояния в отношении плоскостей малого таза.
Систематическое определение подбородка, затылка и лба плода и их взаиморасположения, сопоставление полученных данных с положением спинки плода, ягодиц, плечиков и мелких его частей, а также фокуса наиболее ясного выслушивания сердечных тонов плода позволяют одними лишь наружными приемами не только определить точное положение плода в матке, но и судить о характере совершаемых им движений во время родов.
Однако не всегда удается одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов. Они могут быть получены лишь при помощи влагалищного исследования роженицы.
Каждой роженице должно быть произведено влагалищное исследование два раза первый раз при поступлении в родильный дом и второй раз сразу после отхождения околоплодных вод. Помимо этого, к нему прибегают только в тех случаях, когда период изгнания продолжается свыше 2 часов, не установлено точно положение и предлежание плода, характер вставления предлежащей части, причина наступившего патологического течения родов кровотечение из родовых путей, слишком болезненные схватки после отхождения вод, задержка мочеиспускания, асфиксия плода и др.
Ход исследования примерно следующий.
Осмотр наружных половых частей. Определяют высоту промежности, отсутствие или наличие гнойников, сосудистых или иных опухолей, обезображивающих рубцов и других патологических состояний, которые могли бы осложнить роды или послеродовой период.
Влагалищное исследование. Оно производится двумя пальцами, введенными во влагалище после разведения половых губ пальцами другой руки. При этом определяют следующее.
Состояние мышц, поднимающих задний проход, степень их развития, симметричность, напрягаются ли во время схватки или потуги, реакция их на раздражение.
Состояние влагалища широкое, узкое, короткое, нет ли перегородки или каких-либо образований и др.
Состояние шейки матки форма шейки сохранена, укорочена, сглажена раскрытие маточного зева нет, есть зев проходим для одного, двух или большего количестша пальцев края зёва толстые, тонкие, растяжимые, нерастяжимые не определяются ли в пределах зева петли пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода и пр.
Состояние плодного пузыря цел, отсутствует вскрыт при целости плодного пузыря его состояние вне и во время схватокГ хорошо выражен, наливается только во время схваток, остается налитым и вне схваток, чрезмерно напряжен, слаб или вовсе не наливается во время схваток плоский пузырь и др.
Состояние предлежащей части что предлежит головка, ягодицы, где находится предлежащая часть.
При головном предлежании головка находится наибольшей своей окружностью большим сегментом в той плоскости малого таза, опознавательные точки которой уже недоступны для исследования. Так, например, если могут быть прощупаны внутренние поверхности лишь седалищ-
Рис. 98. Расположение родничков и швов при затылочном предлежании.
а первое затылочное предлежание, передний вид синклитическое вставление б первое затылочное предлежание, передний вид асин-клитическое вставление в первое затылочное предлежание, задний вид синклитическое вставление г второе затылочное предлежание, передний вид синклитическое вставление д второе затылочное предлежание, задний вид асинклитическое вставление.
ных бугров и копчика, вышерасположенные же точки полости таза седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение и нижний край лонного сочленения недоступны для исследования из-за плотного прилегания к ним головки, последняя находится большим своим сегментом в узкой части полости малого таза.
Далее определяется, как предлежит головка в согнутом или разогнутом состоянии. Если при головном предлежании наиболее глубоко опустившимся в малый таз участком головки ведущей точкой является малый родничок, головка находится в согнутом состоянии имеется затылочное предлежание если ведущей точкой является большой родничок, лоб или лицо, то головка находится в разогнутом состоянии передне-
головном, лобном или в лицевом если стреловидный шов стоит на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса имеется синклитиче-ское вставление если он отклонен в ту или другую сторону асипклитн-ческое вставление и т. п. рис. 98.
Состояние рельефа костного таза нет ли патологического выступания костей экзостозов размер диагональной конъюгаты функциональное состояние костного таза имеется ли подвижность в сочленениях таза в лонном, крестцово-копчиковом, крестцово-подвздошных и в какой степени она выражена. Степень размягчения крестцово-копчикового сочленения определяется надавливанием на копчик пальцем со стороны влагалища чем легче при этом отгибается копчик, тем больше размягчено это сочленение.
Однако степень размягчения сочленений таза лучше всего определять методом измерения угла наклонения таза. Для этого его измеряют в различных положениях роженицы лежа на спине, стоя, сидя, на корточках и т. п. Чем сильнее изменяется при этих положениях угол наклонения таза, тем подвижнее сочленения таза, и наоборот.
Характер выделений из влагалища определяется после выведения из него пальцев количество, цвет, запах и др.
К комбинированному двуручному исследованию прибегают в родах, когда предлежащая часть находится еще высоко над входом и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище. В таких случаях вторая рука исследующего, надавливая через брюшную стенку на предлежащую часть, приближает ее ко входу в малый таз и делает ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище.
В отдельных случаях, когда предлежащая часть находится настолько высоко, что обычным методом влагалищного исследования не представляется возможным детально ее обследовать, или если предлежащая часть настолько изменена, что определить ее затруднительно, прибегают к влагалищному исследованию п о л у р у к о й четырьмя пальцами или всей кистью. Для этого под общим эфирным наркозом вводят во влагалище четыре или пять пальцев руки, которыми можно ощупать предлежащую часть значительно легче, полнее и точнее, чем при обычном исследовании двумя пальцами.
В целях ограничения влагалищного исследования некоторые акушеры пользуются другими заменяющими его методами. Из них наиболее ценным, хотя и менее точным и удобным, чем влагалищное, является исследование роженицы через прямую кишку ректальное исследование.
Многолетний личный опыт позволяет считать, что исследование через прямую кишку безопасно. Оно позволяет достаточно точно определить состояние родовых путей, степень раскрытия маточного зева, целость плодного пузыря, предлежащую часть ее характер, местоположение в полости таза, опознавательные признаки и т. п. Кроме того, это исследование позволяет при известном навыке определить и наличие плацентарной ткани в пределах маточного зева, выпавшие во влагалище кисть плода, петлю пуповины и т. п.
Особенно ценен данный метод, когда он применяется после произведенного за некоторое время до этого влагалищного исследования. В подобных случаях он позволяет выявить динамику раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части по родовому каналу, не прибегая к повторному влагалищному исследованию.
Производится это исследование указательным пальцем правой руки, одетой в стерильную, густо смазанную вазелиновым маслом перчатку. Роженица лежит в положении для влагалищного исследования. Половая щель прикрыта полоской стерильной марли. По просьбе исследующего роженица несколько натуживается, и в этот момент палец вводят в прямую кишку. Большой палец исследующей кисти отводят кзади, чтобы предупредить давление им на наружные половые части. В дальнейшем обследование производится в том же порядке и по той же схеме, какая была выше описана для влагалищного исследования. Многие клиницисты не признают целесообразным исследование через прямую кишку.
В отдельных случаях, например при неясности предлежащей части, подозрении на крупные экзостозы костей таза, на какой-нибудь редкий вариант вставления головки и т. п., прибегают к рентгенографии брюшной полости и малого таза.
На основании всех полученных данных общего и специального акушерского наружного и внутреннего исследования ставят диагноз и намечают план ведения родов. Все данные подробно записывают в историю родов.
Наряду с этим с самого начала родов разрешают и ряд других вопросов. В частности, необходимо выбрать метод обезболивания родов психопрофилактический, медикаментозный. Женщины, не прошедшие во время беременности пснхопрофилактической подготовки к родам, обучаются этому в родильном доме.
После того как роженица детально обследована и выявлен характер течения родов, за ней устанавливают систематическое наблюдение измеряют температуру тела, артериальное давление, сосчитывают пульс и определяют его характер, устанавливают контроль за состоянием матки и продвижением предлежащей части, за состоянием мочевого пузыря, за характером выделений из влагалища и т. п. Особое внимание уделяют повторному наблюдению за сердечными тонами плода выслушивание.
Следует установить режим роженице. Она не должна голодать, ей назначают легко усвояемый питательный жидкий стол с большим количеством углеводов сладкий кофе или чай, глюкоза, булки, молочные каши и пр. Пища дается небольшими порциями. Роженица, несмотря на то что роды связаны с большой затратой энергии, будучи поглощена своим состоянием, редко вспоминает о еде. Об этом надо всегда помнить.
После каждого мочеиспускания и дефекации производится туалет наружных половых частей и области заднепроходного отверстия.
Необходимо обратить внимание на состояние мочевого пузыря и отправления кишечника.
Переполнение мочевого пузыря мочой может произойти в связи с прижатием уретры к лонному сочленению головкой плода механическое ее закрытие, что наблюдается обычно при несоответствии головки плода и таза клинически узкий таз. Другой причиной переполнения мочевого пузыря является атония его, при которой роженица не испытывает позыва на мочеиспускание отсутствие позывов может быть результатом функциональных нарушений его иннервации. Как известно, мочевой пузырь и нижний сегмент матки иннервируются из общего источника, поэтому нарушению функции мочевого пузыря обычно сопутствует нарушение функции и нижнего сегмента матки, и наоборот. Этот симптом при-, обретает в родах, таким образом, особое значение атоническое состояние мочевого пузыря обычно раньше других признаков сигнализирует о начинающейся слабости родовых сил. Наряду с этим имеет практическое значение и то обстоятельство, что сам по себе переполненный мочевой пузырь в состоянии снизить силу сокращений матки. Роженице надо рекомендовать мочиться через каждый час. В тех случаях, когда мочеиспускание задерживается свыше 3 4 часов, принимают все меры к опорожнению мочевого пузыря физиологическим путем, а при безуспешности вводят резиновый катетер. Если ввести эластический катетер невозможно из-за прижатия уретры к лонному сочленению предлежащей частью, катетеризацию производят с помощью металлического женского катетера, а иногда и мужского. В последнем случае во избежание повреждения уретры или мочевого пузыря предварительно вводят во влагалище палец, располагаемый вдоль уретры и контролирующий правильность продвижения
по ней катетера. Эту манипуляцию может производить только опытный акушер-гинеколог.
Большое значение имеет и наблюдение за отправлением кишечника если роды длятся свыше 12 часов и предлежащая часть не опустилась до тазового дна, кишечник вновь опорожняют с помощью очистительной клизмы первый раз клизму ставят при поступлении роженицы.
При целости плодного пузыря роженице разрешают ходить по палате, если только схватки не очень часты и не слишком сильны и предлежащая часть фиксирована во входе. В остальных случаях ее укладывают в кровать.
Рис. 99. Исправление косого положения плода при помещении роженицы на бок. Стрелками показано направление перемещения плода.
При продольных положениях плода роженица в периоде раскрытия может занимать в кровати любое положение. При косых положениях плода роженица укладывается на тот бок, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода рис. 99. Вынужденное положение целесообразно придать роженице и при патологических асинклитических вставлениях головки см. главу XXIX.
Отхождение вод является ответственным моментом родов. При отхож. дении вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах и другие качества. Полученные данные заносят в историю родов.
Отхождение вод, происходящее при физиологическом течении родов, при полном раскрытии зева, указывает на окончание периода раскрытия и начало периода изгнания. Роженицу переводят в родильный. зал.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ
В периоде изгнания наблюдение за роженицей должно быть усилено. Акушерка должна неотступно находиться около роженицы. Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодическом осведомлении об ее самочувствии, о характере, силе и локализации болей в частности, нет ли головной боли, ее поведении, в систематическом сосчитывании пульса, измерении температуры, артериального давления и др.
Наблюдение за родовыми путями должно периодически выявлять функциональное состояние матки, брюшного пресса и мочевого пузыря. Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки не болезнен ли он и не чрезмерно ли истончен, а также на состояние наружных половых частей и влагалища не отекают ли они. Отек последних сигнализирует об ущемлении мягких тканей матери между головкой плода и стенками таза. Обращают также внимание на характер выделений из родовых путей не изменились ли они за время наблюдения за роженицей, не окрашены ли подтекающие воды кровью, что обычно указывает на начинающуюся отслойку плаценты, повреждения родовых путей и на другие осложнения не имеют ли выделения неприятного запаха или не содержат ли примеси гноя признаки инфекции или мекония признак асфиксии плода и др.
Систематическое наблюдение за и л о д о м должно показать, как он продвигается и в первую очередь предлежащая его часть по родовому каналу. При этом следует иметь в виду, что при физиологическом течении родов г о л о в к а в.периоде изгнания большим своим сегментом не должна стоять в одной и той же плоскости м а лого таза свыше д bj х ч а сов, а весь период и зги а н йя не д оТж е н продолж аТГіГс я свыше чет ы ц с х час о в.
Сердечные тоны плода в периоде изгнания выслушивают после каждой потуги, так как опасность внутриутробной гибели плода в это время особенно велика. Гибель плода может наступить от нарушения маточноплацентарного кровообращения в связи с частыми и сильными сокращениями матки, от инфицирования плодного яйца, от чрезмерного сдавливания головки плода родовыми путями и по другим причинам.
К концу периода изгнания следует позаботиться о приеме родов. Роженица лежит на кровати Рахманова, хорошо приспособленной к необходимым манипуляциям при приеме родов. Матрац для рахманов-ской кровати должен быть толстый, туго набитый он состоит из трех частей польстеров, обтянутых кругом клеенкой. Для того чтобы наружные половые части были хорошо видны, польстер, расположенный под ногами роженицы, снимают. Головной конец кровати приподнимают, чем достигается полусидячее положение роженицы, благоприятствующее более легкому прохождению головки через родовой канал и облегчающее потуги. Если роды проводятся на дому, под голову и плечи роженицы с этой же целью подкладывают подушку, а как только начинает врезываться головка, необходимо подложить под таз роженицы подушку, обернутую в несколько слоев чистой желательно стерильной простыней.
Поднимая или опуская крестец, можно в известной мере регулировать и направление прорезывающейся головки. Так, если подложить валик под крестец, лонное сочленение поднимается вверх, а мыс, напротив, опустится вниз, т. е. угол наклонения таза уменьшается, что приводит к изменению направления оси таза, которая сместится кпереди. Противоположное этому состояние будет наблюдаться при подкладывании валика под поясницу.
Изменяя угол наклонения таза, можно регулировать прорезывание головки, снизить чрезмерное ее давление на промежность.
Чтобы усилить потуги и создать возможность их регулирования, роженице рекомендуют держаться руками за края кровати или за специальные вожжи. Ногами, согнутыми в коленных суставах, она упирается в кровать. При очень сильных потугах пользоваться этими видами опоры не разрешается.
В течение всего периода изгнания надо неустанно следить за тем, чтобы у роженицы не было ложных потуг, непроизводительно истощающих ее силы.
К приему родов следует быть уже готовым, как только начинается врезывание головки. Принимающий роды моет руки, как перед полостной операцией, дезинфицирует наружные половые части роженицы, подкладывает под ее крестец и бедра стерильную простыню заднепроходное отверстие прикрывает стерильной марлей или пеленкой.
К приему родов приступают во время прорезывания головки. Прием родов заключается в оказании роженице акушерского пособия, неправильно называемого защитой промежности или поддерживанием промежности.
Оказание роженице этого пособия в родах при головном предлежании необходимо потому, что разгибающаяся головка оказывает сильное давление на тазовое дно, вследствие чего оно перерастягивается. Головка плода подвергается в это время сильному сдавлению со стороны стенок родового канала. Естественно, что при таких условиях в этот кульминационный момент родов и роженица и плод подвергаются угрозе травмы первой грозит разрыв промежности, второму нарушение внутричерепного кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.
Акушерское пособие при головном предлежании защита промеж ноет и слагается из ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.
Первый момент воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. В основе этого мероприятия лежит то обстоятельство, что чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель, тем меньше она растягивает промежность и тем меньше сама головка бывает сдавлена родовым каналом. Поэтому, задерживая разгибание головки, тем самым способствуют ее прорезыванию в согнутом состоянии по окружности, проведенной по малому косому размеру 32 см, вместо прямого размера 35 см, как это имело бы место при несогнутой головке.
Чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, принимающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы ладонные поверхности плотно друг к другу прилегающих четырех пальцев этой руки располагались плашмя на головке и покрывали по возможности всю находящуюся в половой щели головку рис. 100. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреждают быстрое ее продвижение по родовому каналу.
При этой манипуляции следует строго придерживаться правила выполнять ее ладонной поверхностью всех четырех, плотно сомкнутых пальцев руки, а не концами пальцев, так как давление последних может повредить головку.
Второй момент выведение головки из половой щели вне потуг. Смысл этого мероприятия заключается в том, чтобы возможно бережнее вывести головку из половой щели. Это достигается выведением головки вне п о т у г, а не на их высоте, когда давление головки на половую щель бывает обычно очень сильным.
Осуществляется это следующим образом. Как только закончилась пстуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо. Благодаря этому головка постепенно выводится наружу из половой щели. Как только начинается новая потуга, прекращают растягивание вульварного кольца и вновь задерживают разгибание головки, как было описано выше см. первый момент.
Эти манипуляции, связанные с описанными двумя моментами акушерского пособия, чередуются до тех пор, пока головка не приблизится свои-
ми теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение промежности и сдавление головки быстро нарастают, вследствие чего повышается опасность травмирования головки плода и промежности роженицы.
Третий момент уменьшение напряжения промежности. Цель этого мероприятия сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, заимствованных с соседних областей области больших половых губ, уменьшить по возможности силу циркулярно давящих на головку мягких тканей тазо-
Рис. 100. Акушерское пособие при головном предлежании. Первый момент воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.
вого дна и способствовать этим бережному рождению головки, повысить сопротивляемость промежности на разрыв улучшением в ней условий кровообращения.
Это достигается следующим образом. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а сильно отведенный большой палец к области правой половой губы, складка же между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонь этой же руки поддерживает промежность, бережно ее придавливая к прорезывающейся головке. Благодаря уменьшению напряжения тканей промежности в ней восстанавливается кровообращение, нарушившееся при ее растяжении. При этих условиях восстановление кровообращения, а следовательно, и питания тканей способствует повышению их сопротивляемости на разрыв рис. 101.
Четвертый момент регулирование потуг.Когда головка вставилась в половую щель своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки, создающего угрозу внутричерепной травмы, достигает своего максимума. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться, что по понятным причинам опасно и для матери, и для плода.
А 12 Учебник акушерства
Не менее опасно и противоположное состояние, когда прорезывание головки приостанавливается из-за неожиданно прекратившихся потуг. Поэтому ответственной задачей, стоящей в этот момент перед принимаю-
Рис. 101. Акушерское пособие при головном предлежании. Третий момент уменьшение напряжения промежности.
Рис. 102. Акушерское пособие при головном предлежании. Пятый момент освобождение плечевого пояса выведение переднего плечика.
щим роды, является умелое регулирование потуг их выключение или ослабление, когда они нежелательны, и, наоборот, их вызывание или удлинение, когда в этом имеется необходимость.
Достигается это следующим образом. Когда головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой под лонным сочленением, роженице предлагают глубоко и часто дышать откры-
Рис. 103. Акушерское пособие при головном предлежании. Пятый момент освобождение плечевого пояса выведение заднего плечика.
тг.ім ртом. В таком состоянии невозможно потушиться, не прекратив дыхания, что тотчас будет замечено принимающим роды. Тогда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена. Правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода так, что она соскальзывает с личика, левая же рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потушиться с такой силой, какая необходима для бережного выведения головки. Таким образом, путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода головки.
Пятый момент освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице предлагают потушиться. При этом совершается последний, четвертый, момент биомеханизма родов внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот головки последняя поворачивается лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра при второй позиции. Рождение плечиков происходит обычно вслед за этим силами природы.
Если же этого не произошло, головку захватывают руками, причем ладони обеих рук плашмя при-, легают к правой и левой височно-щечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико рис. 102.
Как только переднее плечико подведено под лонное сочленение,
левой рукой захватывают головку, причем ладонь ее находится на нижней задней щеке плода. Приподнимая затем этой рукой головку вверх, а правой сдвигая промежность с заднего плечика, последнее бережно выводят, чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы рис. 103. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Это способствует быстрому и бережному его рождению.
Рис. 104. Перинеотомия. Пунктиром показано место разреза при эпизиотомии.
В тех случаях, когда, несмотря на правильное выполнение описанных приемов, разрыв промежности кажется неминуемым, производят ее рассечение пер и неотомию рис. 104 с последующим, после рождения последа, зашиванием.
Если почему-либо ангиома, варикозное расширение сосудов рассечение промежности по срединной ее линии является нежелательным, производится эішзото-мия одно-шш двусторонняя боковой разрез промежности по направлению к седалищному бугру см. рис. 104.
В основе перинеотомии лежит предпосылка, что резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. В некоторых случаях перинеотомия может производиться и в интересах плода для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.
Несмотря на то что техника приема родов достаточно хорошо разработана, разрывы промежности в родах наблюдаются до 109о преимущественно у первородящих. Поэтому необходимо дальнейшее ее совершенствование.
Совершенствование методики приема родов не должно, тіо нашему мнению, идти по пути отказа от защиты промежности. Ведение родов без защиты промежности, предложенное впервые русским акушером С. К. Кетлинским 1892, нашло немало сторонников. Они считают, что при ведении родов без защиты промежности последняя рвется несколько чаще, но зато опасность внутричерепной травмы детей значительно снижается.
Паши наблюдения показывают, что если принимающий роды всегда будет помнить, что целью оказываемого им пособия является не только сохранение целости промежности, но и предупреждение внутричерепной травмы плода, могут быть достигнуты хорошие результаты в отношении и матери, н плода.
Прием родов без защиты промежности мы производим лишь при преждевременных родах, так как у недоношенных детей внутричерепная травма легко возникает и при бережно выполненных манипуляциях, связанных с приемом родов.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
Последовый период, начинающийся тотчас после рождения плода, хотя и является самым кратковременным из всех трех периодов родов, опасен ввиду часто наблюдающегося в это время кровотечения из матки, которое может внезапно начаться и сразу же принять угрожающий характер. Опасность может угрожать и только что родившемуся ребенку, которому нередко в первые же минуты жизни необходимо оказать срочную помощь. Поэтому ведущему роды надо быть в это время особенно бдительным. Его внимание должно быть направлено и на роженицу, и на новорожденного.
Ребенок, родившийся здоровым, слегка синюшен, кричит при этом он быстро розовеет и активно двигает конечностями. Врач должен внимательно следить за его поведением. Пассивное состояние новорожденного, отсутствие движений конечностями, хотя бы одной, слабый крик пли писк или, наоборот, пронзительный, а тем более судорожный крик могут быть симптомами различных патологических состояний, особенно часто внутричерепной травмы.
Как только ребенок родился, его веки протирают стерильной ватой или марлей, очищают от слизи ротовое и носовые отверстия. В целях предупреждения бленнореи всем новорожденным производится профилактика этого заболевания по Матвееву закапывают в конъюнктивы обоих глаз свежеприготовленный 296 раствор азотном нсл ого серебра. При закапывании оттягивают нижнее веко каждого глаза, после чего стерильной пипеткой наносят на вывернутые веки но отнюдь не на склеры по 1 2 капли упомянутого раствора. Затем веко осторожно опускают.
В течение 2 3 минут, необходимых для проведения профилактики бленнореи глаз, пульсация в пуповине прекращается сначала в артериях, затем в вене. По вене к новорожденному прибывает из плацентарных сосудов до 100 мл так называемой резервной крови, когда отток крови по артериям от плода к плаценте прекращается.
Как только пуповина перестанет пульсировать, ее перерезают на расстоянии 10 15 см от пупочного кольца в условиях строжайшей асептики. Для этого в области пересечения пуповину протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95 спиртом, после чего на нее накладывают стерильный зажим. Материнский конец пуповины перевязывают тесемкой или толстой шелковой ниткой на уровне половой щели. После этого пуповину перерезают ножницами над зажимом и остаток ее завертывают вместе с зажимом в марлевую салфетку рис. 105. Само собой разумеется, что весь инструментарий и перевязочный материал, необходимый для обработки пуповины, должны быть стерильными.
После этой первичной обработки пуповины тут же на обе ручки ребенка надевают браслетики из стерильной клеенки, на которых пишут несмывающимися чернилами дату рождения, пол ребенка, фамилию и инициалы матери и номер истории родов. Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят на обогреваемый электрическим рефлектором пеленальный стол в родильной комнате. На этом столе акушерка производит первый туалет новорожденного. Производится вторичная обработка остатка пуповины. Для этого культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 95 спиртом, после чего на нее накладывают толстую нитку или тесемку, отступая на 1 2 см от пупочного кольца. Лучшие результаты дает наложение на пуповину сразу над пупочным кольцом металлической скобки. Пуповину перерезают на 1 см выше места перевязки место перевязки смазывают 10% настойкой йода, на культю пуповины накладывают стерильную сухую марлевую повязку и прибинтовывают к животу стерильным узким бинтом.
Отношение акушеров к сыровидной смазке, которой покрыта кожа новорожденного, нельзя считать установившимся. Принимая во внимание, что сыровидная смазка предохраняет кожные покровы новорожденного от повреждений и внесения инфекции, многие акушеры считают целесообразным оставлять ее на коже ребенка после его рождения. Другие, полагая, что главным назначением сыровидной смазки является ограждение кожи плода от мацерирующего действия околоплодных вод и придание ему скользкости, выгодной во время родов, считают, что сохранение сыровидной смазки после рождения ребенка теряет смысл, и предпочитают снимать ее во время первого туалета новорожденного. В нашей клинике сыровидную смазку не снимают, за исключением тех мест, где она густо покрывает кожу плода, в паховых складках, в подмышечной области и др. Здесь ее бережно удалют стерильным теплым рыбьим жиром.
Закончив первый туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его длину рост, завертывают в теплое стерильное белье пеленки, распа-
І ііс. 105. Перерезка пуповины.
шонка, одеяльце и оставляют на обогревающемся пеленальном столике еще в течение 2 часов, после чего переносят в палату новорожденных. Недоношенных детей, а также подозрительных на внутричерепную травму бережно переносят в палату новорожденных тотчас после окончания первичной обработки. Им создают абсолютный покой, за ними устанавливают специальное наблюдение и принимают надлежащие лечено-профилактические меры.
Роженица продолжает находиться под неотступным наблюдением. Нарушения физиологического течения родов особенно часто, притом внезапно, наблюдаются в последовом периоде. Опасности, угрожающие роженице в это время и в дальнейшем, проистекают главным образом от кровотечения, открывающегося или в процессе отделения и рождения последа, или вследствие оставления в полости матки частей плаценты. Эти осложнения возникают в громадном большинстве случаев от ненужного или несвоевременного вмешательства, что нарушает физиологическое течение последового периода. Кровотечения от разрывов мягких родовых путей в последовом периоде встречаются сравнительно редко обычно они выявляются после рождения последа.
Большинством акушеров принят выжидательный метод ведения последового периода, требующий от врача лишь внимательного наблюдения за роженицей, чтобы своевременно распознать возникшее осложнение. Врач следит за общим состоянием роженицы не должно быть бледности кожных покровов, вялости, возбуждения, периодически сосчитывает пульс. При физиологическом течении последового периода пульс должен быть хорошего наполнения, не более 100 ударов в минуту, а артериальное давление не должно снижаться более чем на 15 20 мм ртутного столба по сравнению с давлением, определенным при поступлении в родильный зал.
Надо следить за состоянием мочевого пузыря, так как его переполнение задерживает сокращение матки, что нарушает физиологический процесс отслойки плаценты. Поэтому мочевой пузырь должен быть опорожнен, лучше всего естественным путем.
О том, как протекает отслойка плаценты, можно судить по изменению формы матки, о чем уже говорилось выше, а также по характеру и степени кровотечения из матки. Появление кровотечения само по себе указывает на начавшуюся отслойку плаценты.
В некоторых случаях роженица может потерять значительное количество крови, хотя наружу ее выделяется очень мало. Это наблюдается в тех случаях, когда маточный зев в последовом периоде закрывается или вследствие спастического его сокращения, или свисающими плодными оболочками, или частью отслоившейся плаценты. В таких случаях теряемая роженицей кровь, не находя выхода наружу, скопляется в полости матки и растягивает ее. Поэтому нельзя судить о количестве теряемой роженицей крови по одному лишь наружному кровотечению.
Кроме того, известно, что в зависимости от различных состояний роженицы реакция ее на одно и то же количество потерянной крови может быть весьма различной. Так, потеря 400 мл крови или несколько больше может в некоторых случаях не отразиться на общем состоянии здоровой до этого роженицы, в других же случаях она может вызвать явления острого малокровия, если компенсаторная способность организма почему-либо расстроена, например, в связи с утомлением и истощением центральной нервной системы в родах, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, малокровием, развившимся еще до родов, и т. п.
Если отделения плаценты не произошло, нет значительного кровотечения, состояние роженицы хорошее, то последовый период продолжают вести строго выжидательно.
Активное вмешательство становится необходимым, если кровотечение превысит 400 мл, если при меньшей кровопотере ухудшается общее состояние роженицы, если при отсутствии кровотечения и даже при хорошем состоянии роженицы последовый период продолжается свыше двух часов.
Рис. 106. Признак отделения плаценты от матки. Плацента еще не отделилась при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище.
Рис. 107. Плацента уже отделилась при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.
В некоторых случаях, несмотря на то что плацента уже отделилась, она продолжает оставаться в родовых путях. Наличие в матке отделившейся плаценты мешает хорошему сокращению матки. Кроме того, длительное нахождение плаценты в полости матки способствует проникновению туда
инфекции. Поэтому, если отделившаяся плацента не рождается, ее следует удалить наружными приемами, не дожидаясь истечения указанного выше двухчасового срока.
Чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками.
1. Если плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка при этом нижний отдел матки образует над лобком выпячивание, ограниченное от верхнего отдела углублением матка приобретает вид песочных часов.
2. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8 10 см и больше.
Рис. 108. Способы удаления отделившегося последа. а по Абуладзе.
3. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу Н. Н. Чукалов рис. 106 и 107.
4. Роженице предлагают дышать глубоко если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, плацента отделилась Г. И. Довженко.
5. Роженице предлагают натужиться при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте если же плацента еще не отделилась, пуповина после потуг несколько втягивается во влагалище С. Л. Клейн.
Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных признаков не является доказательным для решения вопроса о совершившемся или несовершившемся отделении плаценты. Лишь совпадение двух трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.
Удалить отделившийся послед наружными методами можно следующими способами.
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого предлагают роженице потужиться рис. 108,я. Отделившийся по-
след при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Способ Гентера. После опорожнения мочевого пузыря и приведения дна матки к срединной линии врач становится сбоку от роженицы,
Рис. 108. Способы удаления отделившегося последа.
б по Гейтеру в по Креде-Лазаревичу.
лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов наискось. Постепенно усиливая давление ими на дно матки в направлении книзу и кнутри, заставляют послед медленно родиться из половой щели рис. 108, б.
Способ Кред e-JT азаревпча является по сравнению с описанными двумя способами менее бережным. Поэтому к нему прибегают лишь в тех случаях, когда другие способы оказываются безуспешными.
Он эффективен при условии строгого выполнения составляющих его манипуляций в определенной последовательности а опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера б приведение дна матки в срединное положение в легкое поглаживание не масса ж матки в детях ее сокращения г обхватывание дна матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец на передней ее стенке рис. 108, в д одновременное надавливание на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева. В таких случаях вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора сернокислого атропина и дают общий эфирный наркоз.
Нередко после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки ее задержались в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая ее, закручивают оболочки в канатик. При этом приеме оболочки бережно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Оболочки легко могут быть удалены и другим приемом после рождения плаценты роженице предлагают приподнять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента при этом в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу.
Теперь перед врачом возникает весьма ответственная задача убедиться в целости последа и мягких родовых путей. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают целость сначала плаценты, а затем оболочек рис. 109. Если возникает сомнение в целости плаценты, а тем более, если явно не хватает дольки или части дольки, немедленно производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку в полость матки.
Предлагавшиеся различными авторами многочисленные пробы определения целости плаценты воздушная проба, тілапателыіая, молочная и др. в настоящее время оставлены ввиду их малой доказательности.
При осмотре оболочек нужно выяснить, все ли оболочки родились, а также обратить внимание на отдаленность места разрыва их от края плаценты. Это позволяет ориентировочно определить положение плацентарной площадки в матке чем ближе к краю плаценты произошел в родах разрыв оболочек, тем ниже была расположена в матке плацента. Далее выясняют, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как эго бывает при добавочной дольке плаценты. Если на пути обрывающихся в оболочках сосудов нет дольки плаценты, значит она задержалась в полости матки и должна быть удалена введенной в матку рукой.
Если в полости матки задержались только обрывки оболочек, без плацентарной ткани, и кровотечения не наблюдается, то нет необходимости в искусственном их удалении они обычно сами выделяются в первые дни послеродового периода.
Убедившись в целости последа, его взвешивают и определяют размер площади материнской поверхности плаценты. По этому размеру можно судить о размерах плацентарной площадки в матке. Чем больше материи-
ская поверхность плаценты и чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем больше поверхность плацентарной площадки и тем ниже она расположена в матке, а следовательно, тем больше опасность кровотечения из матки в первые часы после родов.
Рис. 109. Осмотр последа.
После осмотра последа определяют количество крови, потерянной роженицей включая и ретроплацентарную кровь, лучше всего с помощью градуированного цилиндра. Наружные половые части, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают слабым теплым дезинфицирующим раствором с кипяченым жидким мылом. После этого осматривают наружные половые части, включая преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость. Осмотр производят на родильной кровати рис. 110.
У всех первородящих и у тех из повторнородящих, у которых можно предполагать разрыв шейки матки в родах, следует осмотреть с помощью влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки.
Осмотр шейки матки особенно показан во всех случаях родов с быстро закончившимся периодом изгнания, при родах крупным плодом или с разгибательными вставлениями головки, после оперативных родов, при кровотечении из родовых путей после рождения последа и др. Осмотр при помощи зеркал производится1
Рис. 110. Осмотр промежности и нижней трети влагалища после рождения последа.
на операционном столе. Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом кровотечения и инфекции. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению внутренних половых органов, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктро-пионам и другим патологическим состояниям, которые могут создать в дальнейшем фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений.
Данными о состоянии последа, родовых путей и др. дополняются записи, внесенные в историю родов. Сведения о целости последа вследствие особой важности этого вопроса подписываются осмотревшим послед врачом.
Следует всегда помнить, что роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
После рождения последа родильница вступает в послеродовой период. В первые 2 4 часа после родов может еще обнаружиться опаснейшее осложнение атоническое кровотечение вследствие недостаточного или плохого сокращения матки, родовой шок и др. Поэтому первые часы после родов выделяются в особый, так называемый ранний послеродовой период. В течение этого времени родильницу оставляют в родильном зале, продолжая тщательное наблюдение за общим ее состоянием, температурой, пульсом, состоянием матки, степенью кровотечения и т. п.
Если все обстоит благополучно, то родильницу через 2 4 часа после родов переводят из родильного зала в послеродовое отделение.
ГЛАВА XIII
РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов, чаще у рожавших женщин и при преждевременных родах. В одних случаях предлежащей частью являются ягодицы, ножки же согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Это неполное чистое ягодичное предлежание рис. 111.
В других случаях одновременно с ягодицами предлежат обе или одна ножки, согну тые в тазобедренных и коленных суставах, скрещенные друг с другом в области голеней и разогнутые в голеностопных суставах. Это смешанное ягодичное ягодично-ножное, полное ягодичное предлежание рис. 112 и 113.
Если предлежат лишь одни ножки, говорят о ножном предлежании полно м, если предложат обе ножки, или н е п о л-н о м, если предлежит одна ножка.
Очень редко наблюдается разновидность ножных предлежаний коленное предлежание.
Ягодичные предлежания встречаются в два раза чаще ножных.
Этиология тазового предлежания недостаточно изучена. Следующие факторы могут в известной мере объяснить его возникновение.
Чрезмерная подвижность плода. Сюда относятся небольшие размеры плода при недоношенной беременности, пониженный тонус легко растяжимой дряблой матки у многорожавших женщин, мно-говодие.
Ограниченная подвижность плода. Сюда относятся пониженная растяжимость стенок матки у старых первородящих,
маловодие и многоплодие.
Препятствия к установлению головки вовхо-д е в таз. Сюда относятся предлежание и низкое расположение плаценты, узкий таз, опухоли в малом тазу.
Несоответствие формы плода и формы матки. Сюда относятся пороки развития матки ее однорогость или двурогость, пороки развития плода гидроцефалия, анэнцефалия.
Реже встречаются другие причины, как, например, мертвый плод.
В некоторых случаях тазовое предлежание плода самопроизвольно переходит в головное даже в самые последние дни беременности, иногда перед самым наступлением родов.
Распознавание тазового предлежания основано главным образом на умении пальпаторно отличить головку от ягодиц. По сравнению с голов-
Рис. 111. Неполное чистое ягодичное предлежание.
Рис. 112. Смешанное яго дично-ножное, полное ягодичное предлежание предлежат ягодицы и одна ножка
кой ягодицы менее плотны, менее округлены, имеют меньшпн ооъем и не баллотируют баллотирование характерно для головки. В конце беременности и даже в начале родов ягодицы в большинстве случаев продолжают оставаться подвижными над входом в таз в отличие от головки, которая в физиологических условиях у первородящих в это время уже вставлена в малый таз.
Диагностика облегчается, если в дне матки определяется головка, которая особенно хорошо прощупывается у рожавших женщин. Головка распознается без особого труда по характерной ее форме, плотности, а главное по подвижности.
Добавочными диагностическими признаками тазового предлежания являются высокое под мечевидным отростком стояние дна матки высокое на уровне пупка или выше расположение места наиболее отчетливого выслушивания сердечных тонов плода.
В тех случаях, когда в последние два месяца беременности наружными приемами исследования не удается установить характер предлежащей части, последняя может быть уточнена рентгенографически.
Влагалищное исследование во время родов, особенно после разрыва плодного пузыря, дает исчерпывающие сведения о характере предлежащей части. При этом, если имеется раскрытие маточного зева на три пальца и больше и предлежащая часть стоит во входе или
Рис. ИЗ. Смешанное ягодично-ножное, полное ягодичное предлежание предлежат ягодицы и обе ножки.
ниже, легко определяются крестец, копчик, паховый сгиб, ножки. По расположению крестца можно распознать позицию и вид при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции вправо и кзади.
При ножных предлежаниях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отставленного большого пальца позволяют надежно отличить ножку от ручки.
Во время влагалищного исследования не следует пытаться определить пол плода, так как этими манипуляциями может быть нанесена травма его половым органам.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
Биомеханизм родов при ягодичных предлежа н и я х. В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером linea intertrochanterica над одним из косых размеров входа в таз при переднем виде первой позиции над левым косым размером. Продвижение плода но родовому каналу начинается обычно после отхождения вод.
Первый момент внутренний поворот ягод и ц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.
Второй момент боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица рис. 114. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягрди-цы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.
Третий момент внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
Четвертый момент боковое сгибание шейн о-г рудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение из родового канала плечевого пояса и ручек.
Пятый момент внутренний поворот голов-к и. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лонным сочленением.
Шестой момент сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.
Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдается прорезывание головки подзатылочно-лоб-
ным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.
Биомеханизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц ножки при полном ножном предлежании или ножка при неполном ножном предлежании. В последнем случае разогнутой предлежащей ножкой бывает, как правило, передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах при первой позиции на левой ягодице, при второй—
на правой, при ножных на ножках, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.
Роды при тазовом предлежании могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Однако течение родов при тазовом предлежании отличается от течения родов при головном предлежании рядом особенностей, которые могут оказаться опасными для плода, а иногда и для матери. Особенно неблагоприятны роды при тазовом предлежании для плода.
Уже с самого начала родов часто отмечаются нарушения сократительной деятельности матки иногда наступает первичная слабость родовых сил. Раскрытие зева обычно идет медленнее даже при целом плодном пузыре. Ягодицы довольно долго остаются над входом в таз, пояс прилегания не плотно обхватывает ягодицы и не происходит разделения вод на передние и задние. Это ведет к раннему отхождению вод и нередко, кроме того, к выпадению петли пуповины.
Период изгнания нередко осложняется вторичной слабостью родовых сил. Особенно это опасно в тех случаях, когда потуги прекращаются в то время, когда ягодицы вколотились в полость малого таза. Если при этом возникает показание к родоразрешению со
Рис. 114. Ягодичное предлежание. Прорезывание ягодиц.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
стороны матери или плода, выполнить обычно это не удается без риска нанести серьезную травму матери и особенно плоду.
Серьезным осложнением родов при тазовом предлежании является и п реждевремепное и з г н а н и е плода при недостаточно раскрывшемся маточном зеве или при спастическом его сокращении. Чаще всего это осложнение наблюдается при ножном предлежании плода, когда ножка после отхождения вод опускается в родовые пути и энергично раздражает их стенки, усиливая этим родовую деятельность. Ножка, а затем ягодицы и туловище начинают быстро продвигаться вперед при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. В результате более плотная и крупная часть плода головка не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый шеечный канал, что приводит к асфиксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку, кроме того, и к разрыву шейки или даже нижнего сегмента матки.
Вследствие чрезмерного сжатия последующей головки тазовым кольцом или зажатия петли пуповины между головкой и стенкой таза может возникнуть также внутричерепная травма плода него а с фикс и я.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При ведении родов при тазовых предлежаниях следует учесть, что хотя плод лежит в матке продольно с типичным членорасположением и, следовательно, роды в этих случаях являются физиологическими, однако они легко переходят в патологические. Поэтому еще во время беременности в женской консультации должны быть приняты меры по предупреждению осложнений, возможных во время родов. В этом отношении особенно большое значение имеет заблаговременная госпитализация беременной с тазовым предлежанием плода в родильный дом за 1 2 недели до начала родов. Наиболее серьезные осложнения, как, например, нарушение ч.тенорасположения плода, спазм внутреннего зева и образование заднего вида, возникают, как правило, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное течение родов.
Ведение периода раскрытия. Пока воды целы, опасностей ни для роженицы, ни для плода пет. Однако они могут возникнуть в связи с ранним отхождением вод. Для предупреждения этого осложнения роженице не разрешается ходить.
Целесообразно тіа весь период раскрытия пвести во влагалище хорошо подобранный колыіейрпптер. Колышйршітер через каждые 4 6 часов заменяют новым, вновь простерплнзоиашіьш. Колыіейршітер сохраняет целость плодного пузыря, возбуждает сокращения матки и предупреждает в известной степени выпадение петли пуповины.
После отхождения вод немедленно производят влагалищное исследование. Если при этом подтверждается диагноз тазового предлежания ягодичное, ножное и обнаруживается, что ягодицы вставились во вход в таз, дальнейшее ведение родов продолжает оставаться консервативным. При начинающейся асфиксии плода учащение или замедление сердечных его тонов немедленно прибегают к мерам борьбы с ней. Давно отмеченный факт физиологического учащения сердечных тонов плода при родах в тазовом предлежании не должен служить основанием для воздержания от мероприятий по предупреждению асфиксии плода. При выпадении петли пуповины проводятся мероприятия, применяемые при этом осложнении.
Ведение периода изгнания. Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами подошвы обеих ног упираются в матрац. В таком положении она в состоянии развить хо-
А 13 Учеииик акушерства
рошую потужную деятельность, что является непременным условием правильного ведения родов в тазовом предлежании. Опасность асфиксии плода значительно возрастает, начиная с момента прорезывания ягодиц.
До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали врезываться, роженицу укладывают на поперечную кровать. Во время потуг ей рекомендуют прижимать руками бедра к животу. Особенно важно это делать в конце периода изгнания уменьшающийся при этом угол наклонения таза способствует более легкому прохождению головки через таз. После прорезывания ягодиц приступают к оказанию роженице акушерского ручного пособия по методу Цовьянова 1929 или по классическому способу глава XLII.
Рпс. 115. Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании но Цовьянову.
Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании. При прорезывании ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода. Остальные четыре пальца обеих рук располагаются на поверхности крестца рис. 115. При таком захватывании ножек удобно способствовать физиологическому течению биомеханизма родов движению рождающегося туловища вверх по продолжению тазовой кривизны. По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к его брюшной стенке, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предотвращается выпадение ножек плода, а также запрокидывание за головку ручек, оказывающихся прижатыми к грудной клетке ступнями вытянутых вдоль туловища ножек.
Ближайшая потуга приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку если она при этом не выпадает сама. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становятся видными подбородок, ротик и ноздри плода. Если в это
время потуги сильны, то достаточно для освобождения головки направить ягодицы плода на себя и вверх. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Если же выведение ручек или головки задерживается, последние освобождают обычным методом, применяющимся при извлечении плода за тазовый конец.
Основная цель, которую преследует метод Цовьянова, расположение ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки, прижимая скрещенные ручки к грудной клетке плода, предохраняют их от запрокидывания. Кроме того, такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает своего максимального объема,
Рис. 116. Ручное пособие при ножном предлежании по Цовьяноиу.
который слагается из грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода плеч и предплечий и прижатых к ним ножек все это намного превышает объем последующей головки.
Метод ручного пособия при смешанном полном ягодичном предлежании. В таких случаях ручное пособие начинают оказывать с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Манипуляции при этом производят такие же, как и при чистом неполном ягодичном предлежании, начиная с рождения нижних углов лопаток.
Метод ручного пособия при ножных предлежаниях, разработанный также Н. А. Цовьяновым, сводится к недопу-сканию рождения ножек плода до полного раскрытия зева. Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек рис. 116. Во время каждой потуги плод как бы садится на корточки внутри полового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Происходит усиленное раздражение родового канала, с чем связано усиление часто слабой родовой деятельности. Противодействие рождающимся ножкам следует ока-
зывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на пять поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному открытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений благодаря хорошей подготовленности ягодицами родовых путей.
После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как и при ягодичном предлежании.
Непременным условием успешного ведения родов описанным методом является систематическое, после каждой потуги, выслушивание сердечных тонов плода своевременное выявление начинающейся асфиксии плода, наблюдение за перемещением высоты стояния контракционного кольца контроль за раскрытием маточного зева и наблюдение за напряжением и болезненностью нижнего сегмента матки предупреждение его разрыва.
Применение этого метода снизило мертворождаемость и раннюю детскую смертность, а также количество травм матери при родах в тазовом предлежании плода.
В течение последних лет при ножном предлежании плода, как п при других видах тазовых предлежаний, мы успешно пользуемся колыіейриитером, модель которого нами сконструирована совместно с нашей сотрудницей В. С. Берман см. рис. 250. При ножных предлежаниях применение кольпсйриза, не уступая но результатам методу Н. А. Цовьяпова, избавляет врача от утомительной манипуляции, связанной с оказанием противодействия рождающимся ножкам.
Чтобы избежать спастического сокращения маточного зева и ущемления в нем шеи плода, применяются средства, оказывающие расслабляющее действие на мускулатуру шейки и нижнего сегмента матки. С этой целью в начале периода изгнания роженице вводят подкожно 1 мл 0.1 % раствора атропина и в дальнейшем дают перемежающийся ингаляционный эфирный наркоз.
Период изгнания может осложниться и нарушением физиологического членорасположения плода запрокидыванием ручек за головку при вставлении в таз плечевого пояса. Запрокинутые ручки, располагаясь вдоль головки, а иногда и кзади от нее, в углублении между затылком и шейкой, мешают прохождению головки через таз.
Запрокидывание ручек за головку является нередко следствием поспешного несвоевременного потягивания плода за родившиеся ягодицы или ножки. Это легко предотвратить, если при оказании ручного пособия не производить никаких попыток к извлечению плода, а при возникноЬе-нии необходимости в этой манипуляции помощник будет осторожно надавливать рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с последующей головкой.
В некоторых случаях туловище плода после его выхождения из родовых путей поворачивается спинкой не кпереди, как это бывает при типичном биомеханизме родов, а кзади. Образующийся при этом з а д н и и вид осложняет течение родов, так как последующая головка также будет прорезываться в заднем виде прямым своим размером, а не малым косым, как при переднем виде. Возникающие трудности при прохождении головки через родовые пути часто являются причиной гибели плода от внутричерепной травмы у матери же возможны глубокие разрывы промежности.
Задний вид ягодичного предлежания часто самопроизвольно переходит в передний. Если этого не происходит силами природы, необходима соответствующая помощь как только обнаруживается, что крестец повернулся кзади, родившуюся голень плода обхватывают через стерильную пеленку рукой и потягивают книзу, одновременно вращая ее в сторону большого пальца до тех пор, пока крестец и спинка не повернутся кпереди.
Когда наряду с тазовым предлежанием имеется осложнение, угрожающее не только плоду, но и матери, целесообразно поставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Это иногда необходимо и при относительных показаниях, например когда тазовое предлежание обнаруживается у старой первородящей с некоторым сужением таза, настаивающей на живом ребенке.
Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях. Тотчас же после родов необходимо при помощи влагалищных зеркал тщательно осмотреть шейку матки и стенки влагалища и, если обнаружатся повреждения, немедленно зашить их.
Множество различных осложнений, связанных с родами в тазовом предлежании, заставляло врачей еще в дреінше времена изыскивать способы их предупреждения. К таким способам относится прежде всего исправление тазового предлежания на головное еще во время беременности профилактический поворот п л о д а п а г о л о в к у.
С тех пор этот метод многократно забывали и вновь открывали. В последнее время 1942 1950 его вновь пропагандировали В. Л. Архангельский н ряд других видных акушеров.
Сторонники метода приводят в его защиту тот бесспорный факт, что роды в голов,мм предлежании имеют все преимущества перед родами в тазовом предлежании и что перевод тазового предлежания в головное является самым эффективным методом снижения мертворождаемости и профилактики ряда осложнений у рожениц. Противники метода Н. Н. Феноменов, Г. Г. Гентер и др. указывают на его недостатки трудность выполнения, особенно у первородящих, самопроизвольное возвращение плода в исходное положение после его поворота, небезопасность метода и др.
Большинство акушеров допускает производство профилактического поворота плода тіа головку во время беременности в родильном доме при соблюдении следующих условии 1 наличия живого плода при сроке беременности в 34 36 педель 2 уверенности врача в правильности диагноза 3 податливости брюшной стенки беременной 4 подвижности плода.
Противопоказаниями к этой операции являются кровотечение из матки, наблюдавшееся в течение настоящее беременности, наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, сужение таза, рубцы во влагалище, нефропатия, нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы и другие осложнения беременности, послеоперационные рубцы па матке и др.
Большое количество противопоказаний резко ограничивает возможность применения профилактического поворота, являющегося операцией далеко не безопасной и в то же время сомнительной в отношении ее эффективности.
Применявшийся ранее некоторыми акушерами метод ведения родов в ягодичном предлежании профилактически м н и з в е д е п и е м и о ж к и плода в настоящее время оставлен ввиду того, что это вмешательство часто влечет за гобой глубокие разрывы шейки матки и дает высокий процент мертворождаемости до 20%.
II р ед с к а з а и и е при родах в тазовом предлежании как для матери, так особенно для плода хуже, чем при головном предлежании, ввиду часто встречающихся осложнений. Особенно серьезно предсказание для плода. Правда, в последнее время процепт мертворождаемости снизился до 3, однако и этот процент довольно высок. Это говорит о необходимости дальнейшего усовершенствования метода ведения родов при тазовом предлежании. Своевременное оказание ручного пособия и правильное его выполнение являются лучшим профилактическим мероприятием при всех указанных осложнениях. Частота отмеченных осложнений оправдывает отнесение тазовых предлежаний к пограничным состояниям между акушерской физиологией и патологией.
ГЛАВА XIV
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Многоплодной называется беременность двумя пли большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о д в о й-н е, тремя плодами о тройне н т. д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецо м.
Многоплодная беременность у человека в отличие от млекопитающих, у которых она является обычной, встречается сравнительно редко в среднем один раз на 70 80 родов по данным нашей клиники, 1 05. С увеличением количества близнецов частота многоплодной беременности прогрессивно уменьшается.
Геллин Hellin предложил легко запоминающуюся, хотя и недостаточно точную, формулу частоты многоплодной беременности. Согласно этой формуле, роды двойней встречаются один раз на 80 родов, тройней один раз на 802 6400, четверней один раз на 803 51 200 н т. д.
На основании имеющихся данных известную роль в предрасположении к многоплодной беременности играет наследственность. Известны семьи, в которых из поколения в поколение наблюдаются роды двойней н даже тройней.
Многоплодная беременность встречается тем чаще, чем старше роженица и чем больше было у нее беременностей.
Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Возможность оплодотворения двух или большего количества яйцевых клеток, по-видимому, создается по нескольким причинам. Так, в одном яичнике могут одновременно созревать два или даже три фолликула, что делает возможным выделение не одной, а двух и больше яйцевых клеток. Овуляция также может происходить одновременно в обоих яичниках, следовательно, одновременно освобождаются две или больше годные для оплодотворения яйцевые клетки. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тол или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Наконец, в каждом зрелом фолликуле могут находиться две и даже три яйцевые клетки М. И. Горизонтов, А. И. Тимофеев, Штрассман Strassmann, Э. Бумм Е. Bumm и др. рнс. 117.
Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцевых клеток, называются двуяйцевым и. Двойни могут происходить и из одной яйцевой клетки, содержащей два зачатка, что, однако, маловероятно.
По мнению Соббота, подтвержденному в последнее время Л. Бартом L. G. Barth, 1949, однояйцевая двойня возникает в результате атипического процесса дробления яйца. Там, где разделение яйца надвое происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются значительно реже, чем двуяйцевые по нашим данным, это соотношение составляет 1 10.
Рпс. 117. Зрелый фолликул, содержащий две яйцевые клетки.
Двуяйцевая двойня. При внедрении- в отпадающую оболочку матки каждое из оплодотворенных яиц образует свою водную и ворсинчатую оболочки из последних в дальнейшем развивается для каждого близнеца своя плацента. Обе плаценты нередко остаются раздельными, особенно когда оплодотворенные яйца внедрились на значительном расстоянии друг от друга. В подобных случаях каждое оплодотворенное яйцо получает также свою отдельную капсулярную отпадающую оболочку рис. 118. Когда же оба оплодотворенных яйца внедряются в отпадающую оболочку матки близко друг от друга, края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое однако ворсинчатая и водная оболочки каждого из оплодотворенных яиц остаются раздельными, капсулярная же оболочка у них общая. Слияние обеих плацент лишь кажущееся рис. 119. В этом нетрудно убедиться при более внимательном изучении слившейся плаценты каждая из плацент легко отделяется от другой, а если ввести в пуповинные сосуды одной из пупо-
Рис. 118. Двуяйцевая двойня. Обе плаценты находятся друг от друга на известном расстоянии.
Рис. 119. Двуяйцевая двойня. Обе плаценты тесно примыкают друг к другу.
вин водный раствор с красящим недиффундирующим веществом, инъецируется сосудистая сеть лишь одной плаценты.
При двуяйцевой двойне, имеющей общую капсулярную отпадающую оболочку и отдельные для каждого близнеца ворсинчатые и водные оболочки двухориальные близнецы, каждый плод лежит в своей собственной камере, причем перегородка, разделяющая обе амниональные полости, состоит из четырех оболочек двух амнионов и двух хорионов см. рис.
Рис. 120. Однояйцевая двойня биамниоти-ческне моыохорналыше близнецы.
118 и 119. Каждая из этих оболочек хотя и примыкает интимно к соседней, тем не менее легко отслаивается от нее. При двуяйцевой двойне близнецы могут быть и однополыми оба мальчика, обе девочки и разнополыми мальчик и девочка. Группа крови близнецов может быть одинаковой и различной.
Однояйцевая двойня. Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на известном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными б и амниотическая д в о й-н я. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек двух амнионов, то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая рис. 120. Если же оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обоих зачатков амниотической полости моноамниотическая двойня. В дальнейшем нередко оба зачатка сращиваются, что наряду с первичным неполным разделением зачатка может служить причиной возникновения двойных уродств плода.
Однояйцевые близнецы всегда однополы или оба мальчика, или обе девочки. Они похожи друг на друга. Группа крови у них всегда одинаковая.
Единственно надежным и в то же время простым способом определения принадлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа, в частности перегородки между обеими амниональными полостями при однояйцевой двойне она состоит из двух оболочек двух амнионов, при двуяйцевой из четырех оболочек двух амнионов и двух хорионов рис. 121.
Рнс. 121. Послед при двуяйцевой двойне. Перегородка между двумя амниональными полостями состоит из четырех оболочек двух амнионов на рисунке прозрачные и двух хорионов на рисунке внутренние, почти непрозрачные.
Если в сосуды плаценты однояйцевой двойни ввести через сосуды одной из пуповин красящую недиффундирующую жидкость, то легко заметить, что инъецирующая масса распространяется по всей сосудистой системе обеих плацент. Это указывает на наличие анастомозов в плаценте между сосудами, принадлежащими к системе кровообращения каждого из близнецов. Следовательно, в плацентарных сосудах происходит смешение крови обоих близнецов. Если в сосудистой системе плацент кровяное давление является уравновешенным симметричным, оба близнеца находятся в одинаково благоприятных условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие нередко бывает нарушено вследствие асимметрии плацентарного кровообращения один из близнецов получает больше крови, чем другой, что влечет за собой различие в их питании, а следовательно, и в развитии.
Там, где равновесие в системе плацентарного кровообращения резко нарушено, один из близнецов принимает на себя осуществление собствен-
ного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, и он превращается в бессердечного урода acardiacus. Это бесформенная масса, в которой при внимательном рассмотрении можно распознать очертания отдельных частей тела. В других случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращаясь в бумажный плод foetus ра-pyraceus, который рождается после живого близнеца в виде придатка к нему.
Тройни, четверни и другие варианты адпогоплодной беременности могут быть различного происхождения. Так, например, тройни могут быть результатом развития двух оплодотворенных яйцевых клеток, из которых одна дала начало равитию однояйцевой двойни, а вторая развитию одного плода. Возможен и другой вариант каждый из трех близнецов развивался из своей яйцевой клетки трехъяйцевая тройня.
Разница в весе между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и колеблется в пределах 200 300 г. В некоторых случаях вследствие упомянутых выше различий в условиях питания эта разница может быть и весьма значительной до 1 кг и даже больше.
Для объяснения этого обстоятельства, издавна обращавшего на себя внимание акушеров, выдвинута гипотеза сверхзачатия superfoetatio. Согласно этой гипотезе, различия в весе близнецов объясняются оплодотворением двух яйцевых клеток разных овуляцпошшх периодов. Один из близнецов, будучи старше другого, более развит. Факт, подтверждающий возможность евррхзачатия, описал в русской литературе Н. Сочава у женщины с полным раздвоением матки и влагалища была обнаружена в каждой из маток одновременно развивающаяся беременность в одной двенадцатпнеделыіая, во второй четырехнеделышя. Возможность оплодотворения двух яйцевых клеток различных овуляцпошшх периодов нс может быть исключена, тем более что, несмотря на наступление беременности, иногда происходит очередная овуляция. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы п оплодотворить яйцевую клетку, освободившуюся при последней овуляции оплодотворенная же яйцевая клетка может имплантироваться в отпадающую оболочку матки. Это возможно потому, что в течение первых недель беременности полость матки еще не выполнена плодным яйцом.
Интересен и вопрос о возможности возникновения млогоплодной беременности из яйцевых клеток одного п того же овуляциоппого периода, оплодотворенных при двух половых сношениях. Такое с в е р х о и л о д о т в о р е и и е superfoecundatio теоретически допустимо, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделиться две зрелые яйцевые клетки, годные для оплодотворения, или больше. Сверхоплодотворешіо у человека не доказано.
Течение многоплодной беременности по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, так как при ней к организму беременной предъявляются большие требования, чем при одноплодной. Это зависит от того, что в материнском организме развивается не одни, а два или большее количество плодов. В связи с этим при много-илодной беременности чаще встречаются различные осложнения.
Одним из наиболее частых осложнений являются преждевременные род ы, наблюдающиеся при многоплодной беременности почти в половине случаев. Беременность обычно продолжается тем меньше, чем больше вынашивается плодов. Близнецы, особенно при тройнях и четвернях, рождаются незрелыми, с пониженной жизнеспособностью. Правда, и при двойнях, и при тройнях дети могут родиться достаточно хорошо развитыми. В советской литературе описаны случаи выживания близнецов из четверни. В этом отношении исключительно большую роль играет правильная организация ухода и питания близнецов, что может в значительной морс компенсировать недостатки развития. Близнецы, прожившие 2 3 недели, в дальнейшем развиваются так же, как и дети, родившиеся при одноплодной беременности. При многоплодной беременности сравнительно часто наблюдаются токсикозы беременности, а также м ноговодие чрезмерное накопление околоплодных вод в полости яйца, возникающее на V VI месяце беременности.
В некоторых случаях многоводию в одной плодной камере может сопутствовать маловодие в другой.
Осложнения, связанные с многоплодной беременностью, как видно из изложенного, небезопасны и для беременной, и для плодов.
Отсюда вытекает вся важность лечебно-профилактической работы женской консультации. Обнаружив первые проявления патологического течения беременности, необходимо немедленно приступить к лечению в поликлинических условиях, а если оно за короткий срок не даст положительных результатов, следует немед- ленно поместить такую беременную в родильный дом в палату для беременных.
Распознавание многоплодной беременности довольно трудно.
В первые месяцы беременности заподозрить двойню можно на основании жалоб беременной на рвоту, которая при двойнях встречается чаще, чем при беременности одним плодом. Обращает на себя внимание и несоответствие размеров матки сроку беременности при двойнях, а тем более при тройнях, рост матки как бы опережает срок беременности например, при предполагаемой трехмесячной беременности матка увеличена соответственно 4 месяцам беременности или даже больше. Однако и при этих условиях возможны диагностические ошибки, так как сходная картина может наблюдаться также при многоводии и пузырном заносе, не говоря уже о том, что срок беременности, определяемый обычно на основании опроса беременной по дате первого дня последней менструации, таит в себе опасность ошибки.
Начиная с VI месяца беременности, диагностика облегчается, но все же остается еще трудной. Встречаются случаи, когда диагноз многоплодия ставится лишь после рождения первого близнеца.
Известное значение имеет определение окружности живота. Если у не очень полных женщин она на уровне пупка в конце беременности превышает 100 см, а тем более, если она приближается к 110 см или больше, следует заподозрить многоплодие. В таких случаях многоплодную беременность приходится дифференцировать между беременностью одним, но крупным плодом и многоводием. Предположение о многоплодной беременности становится более вероятным при наличии рвоты, слюнотечения, значительно выраженных варикозных расширений вен, особенно на нижних конечностях, отеков, одышки и т. п.
Для установления диагноза может быть использовано указание беременной на то, что ее беспокоят частые движения плода. Диагноз становится достоверным, если при наружном исследовании удается определить много мелких частей и, особенно, три крупные части плода или больше, отчетливо две головки или две спинки.
Используются и данные аускультации нахождение в различных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плода, особенно если между этими фокусами имеется так называемая
Рис. 122. Двойня. Фокусы сердечных тонов близнецов.
зона молчания область, где сердечные тоны плода не слышны, говорит в пользу беременности двойней рис. 122. О двойне говорит и наличие различной частоты не меньше 10 ударов в минуту сердечных тонов плода, выслушиваемых в различных отделах матки одним и тем же лицом или одновременно двумя.
Существенное значение имеет измерение длины плода. Так, если размер между наиболее отдаленными полюсами плода головка и ягодицы, определенный тазомером, достигает 30 или больше сантиметров вместо
обычных 24 25 см, а головка мала 10 или меньше сантиметров, то наличие двойни является вероятным, так как при измерении длины плода пуговки тазомера могли расположиться на ягодицах одного близнеца и головке другого.
Верным диагностическим средством является рентгенография живота беременной, в последние недели беременности четко показывающая количество плодов и положение их в матке. Для распознавания многоплодной беременности в ранние сроки ее до 20 недель рентгенография не применяется ввиду вредного влияния рентгеновых лучей на зародыш и недостаточной четкости контуров его скелета.
Из других признаков многоплодной беременности заслуживают внимания 1 седловидная матка углубление в середине дна матки, образующееся вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов 2 наличие на передней стенке матки продольной борозды, зависящей от прилегания друг к другу двух плодов, находящихся в продольном положении, горизонтальной борозды, связанной с прилеганием друг к другу обоих близнецов, находящихся в
Рис. 123. Положение близнецов в матке один из вариантов.
поперечном положении и лежащих друг над другом, или косой б ор о з д ы, образовавшейся благодаря прилеганию друг к другу обоих близнецов, находящихся в косом положении.
Значение каждого из указанных признаков многоплодной беременности повышается в тех случаях, когда одновременно обнаруживаются два три признака и больше. Абсолютное значение имеет лишь рентгенография.
Поло конпе плодов в матке. В громадном большинстве двоен 88% оба близнеца находятся в продольном положении п занимают один правую, другой левую половину матки. Чаще всего 45 о оба плода предлежат головкой см. рис. 119 и 120. Далее по частоте следуют такие комбинации один плод в головном предлежании, другой в тазовом 43% рис. 123 оба плода в тазовом предлежании 6% один плод в продольном, другой в поперечном положении 5,5% оба плода в поперечном положении 0,5%. Точно распознать эти положения весьма трудно.
Распознавание положения близнецов в матке основывается на приведенных выше данных о форме матки седловидная, наличие борозды между близнецами и ее направление, о местоположении и взаиморасположении частей каждого из близнецов, месте нахождения фокусов наиболее отчетливого выслушивания сердечных тонов и др.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Течение родов при двойне в принципе не отличается от течения родов одним плодом происходит раскрытие шеечного канала, затем разрывается плодный пузырь первого плода и, наконец, он рождается. Через определенный промежуток времени, обычно через полчаса, происходит разрыв плодного пузыря второго плода и рождение последнего. Затем наступает последовый период. Таким образом, периоды раскрытия и последовый являются общими для обоих плодов, период же изгнания протекает для каждого из них раздельно. Лишь в редких случаях и период изгнания является общим для близнецов, что обычно приводит к серьезным осложнениям в родах.
Роды при двойне нередко с самого начала имеют осложненное течение. Не говоря о преждевременном наступлении нх, в периоде раскрытия сказывается функциональная недостаточность перерастянутон истонченной мускулатуры матки, выявляется слабость родовых сил, вследствие чего период раскрытия затягивается.
Период изгнания также нередко затягивается. Происходит это потому, что после вскрытия плодного пузыря первого близнеца в нижнем отделе полости матки находятся одновременно две крупные части, принадлежащие различным плодам, для продвижения которых требуется длительная работа матки одна из этих крупных частей должна вставиться во вход, а вторая отойти вверх. Кроме того, процесс изгнания двух плодов требует больше времени, чем изгнание одного.
Одним из частых осложнений этого периода является запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода, вследствие чего период изгнания затягивается иногда на 12 и даже больше часов.
Затянувшийся период изгнания представляет серьезную опасность для матери инфекция и плода асфиксия. Поэтому в таких случаях приступают к устранению осложнений родов и профилактике асфиксии плода.
Одним из серьезных осложнений периода изгнания является отслойка или даже выпадение плаценты до того, как успел родиться второй плод. При этом может отслоиться и выпасть плацента, принадлежащая не только первому близнецу, но и второму. Это обычно зависит от быстрого уменыле-
шія объема матки и нонижения внутриматочного давления после рождения первого близнеца. Возникающее при этом кровотечение из матки весьма опасно. Если же частично или полностью отслоившаяся или выпавшая после рождения первого близнеца плацента принадлежит однояйцевой двойне или если отслоились или выпали обе плаценты или одна, принадлежащая еще неродившемуся близнецу, жизнь последнего может быть спасена лишь немедленным его извлечением из родовых путей.
Рис. 124. Сцепление коллизия близнецов в период изгнания один из вариантов.
Очень редким, но крайне тяжелым осложнением периода изгнания при многоплодной беременности является коллизия близнецов. Под этим термином подразумевается сцепление двух крупных частей тела, принадлежащих различным плодам, над входом в таз. Причиной коллизии обычно является сравнительно небольшая величина крупных частей близнецов при нормальном или широком тазе. Возможны различные комбинации сцепления близнецов. Чаще всего сцепляется последующая головка первого близнеца с предлежащей головкой второго близнеца рис. 124. Это бывает в тех случаях, когда первый близнец рождается в тазовом предлежании, второй же в головном.
В опасное положение могут попасть оба близнеца и в тех крайне редких случаях, когда они лежат в общей амниональной полости моноамниотические близнецы, причем вследствие отсутствия перегородки пуповины обоих плодов переплетаются и при рождении первого близнеца затягиваются. Прекращающаяся при этом циркуляция крови в пуповинных сосудах вызывает асфиксию обоих или одного плода в зависимости от особенностей, создавшихся в переплетенных пуповинах.
После рождения первого близнеца второй может занять поперечное положение даже в том случае, если к началу родов он находился в продольном. Это может вызвать различные осложнения, зависящие от поперечного положения плода.
В последовом периоде часто отмечается недостаточная сократительная способность перерастянутой матки. В связи с этим может возникнуть опасное кровотечение из-за неполной отслойки плаценты. Кровотечение нередко наблюдается и в первые часы послеродового периода ввиду атонического состояния матки.
В перерастянутой матке процессы обратного развития совершаются медленнее, чем при физиологических условиях. Это сказывается в послеродовом периоде замедленным сокращением матки, длительными кровяными выделениями из нее. а также более частым возникновением послеродовых инфекционных заболевании.
Сказанным в значительной степени определяется и прогноз родов при многоплодной беременности. Он менее благоприятен в отношении как матери, так и детей, чем при беременности одним плодом. Однако следует иметь в виду, что далеко не редко п роды, и послеродовой период при многоплодии протекают так же благоприятно, как и при родах одним плодом.
Ведение родов при двойнях. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плода. Только в тех случаях, когда одновременно с двойней имеется многоводие, уместно искусственное вскрытие плодного пузыря при раскрытии зева не меньше чем на два поперечных пальца. Воды выпускают очень медленно во избежание выпадения мелких частей плода и пуповины, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и других осложнений. После отхождения вод напряжение матки уменьшается, схватки усиливаются, становятся регулярными и менее болезненными.
Если возникает необходимость в срочном окончании родов, прибегают к оперативным вмешательствам при головном предлежании наложение щипцов, при тазовом предлежании извлечение за ягодицы или ножки, при поперечном и косом положении классический поворот плода на ножку и его извлечение. Само собой разумеется, что каждая из этих операций может быть произведена при наличии необходимых условий. В случае оперативного удаления первого плода второй плод извлекают тоже оперативно, но не ранее чем через 10 15 минут после первого, если нет показаний к немедленному окончанию родов.
В большинстве случаев первый и второй плод при двойнях рождается самопроизвольно. После рождения первого близнеца пуповину тщательно перевязывают не только в области плодового конца, но и материнского вблизи половой щели. Если этого не сделать, а двойня окажется однояйцевой, то второй плод может быстро погибнуть от кровотечения через пуповину первого.
Тотчас после рождения первого близнеца роженицу следует тщательно обследовать и выяснить ее общее состояние.
Наряду с этим необходимо по возможности точнее определить положение второго плода в матке и его состояние нет ли признаков начинающейся асфиксии.
Если после рождения первого плода все обстоит благополучно, т. е. общее состояние роженицы хорошее, плод находится в продольном положении и признаки асфиксии отсутствуют, нет необходимости в немедленном вскрытии плодного пузыря второго близнеца или в его извлечении. Напротив, изгнание второго плода, происходящее спустя некоторое время после рождения первого, оказывается благоприятным обстоятельством. За это время организм роженицы постепенно приспособляется к новым условиям, матка восстанавливает свой нормальный тонус, хорошо обхватывает плод и развивает хорошую сократительную деятельность, вследствие чего довольно скоро рождается и второй близнец.
Если в течение 30 минут второй близнец не рождается, вскрывают плодный пузырь, и, удостоверившись, что головка или ягодицы вставились в таз, предоставляют роды естественному течению. При таком ведении периода изгнания второй близнец рождается обычно не позднее чем через час.
Если же второй близнец оказывается в поперечном или косом положении, то через 20 30 минут после рождения первого плода вскрывают плодный пузырь, производят поворот на ножку и извлечение плода.
При появлении признаков преждевременной отслойки плаценты, о чем свидетельствуют кровотечение из матки и нарастающие явления асфиксии плода, необходимо безотлагательное вмешательство поворот плода на ножку и извлечение его вместе с последом.
После рождения второго плода роженица продолжает оставаться под неотступным наблюдением ввиду опасности обильного кровотечения в последовом и в раннем послеродовом периодах. Если это осложнение возникает при отделившейся плаценте, ее удаляют из матки наружными приемами, а при неотделившейся плаценте рукой, введенной в матку под наркозом.
После рождения последа следует убедиться в его целости и определить, имеется ли двуяйцевая или однояйцевая двойня. Для предупреждения атонического кровотечения вводят под кожу 1 мл 3 ЕД питуитрина.
Ввиду того что роды при многоплодной беременности значительно чаще, чем при одноплодной, принимают осложненное течение, они, как и роды в тазовом предлежании, занимают пограничное положение между акушерской физиологией и патологией.
Д 14 Учебник акушерства
ГЛАВА XV
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Родовой акт настолько тесно связан с болевыми ощущениями, что многие акушеры и до настоящего времени ошибочно отождествляют боли с родовыми силами схватками и потугами. Однако наблюдения над роженицами показывают, что боль не является необходимым условием для правильного течения родов. Нередко наблюдаются малоболезненные или даже совсем безболезненные нормально протекающие роды.
Напротив, чрезмерно длительные и интенсивные боли вредно влияют на организм, истощают его нервную систему и могут осложнить течение родов слабость и нерегулярность родовых сил и послеродового периода послеродовой шок, психозы и др. Поэтому стремление сделать роды безболезненными основывается не только на гуманном отношении к роженице, но и на клинических доводах необходимость создать роженице условия для физиологического течения родов.
Для облегчения родовых болей в старину прибегали к заклинаниям, талисманам и т. и. Некоторые из подобных средств, как, например, музыка, пение, танцы, имевшие целью отвлечь внимание роженицы от испытываемой ею боли, имели рациональное зерно.
Действительное обезболивание родов стало возможным лишь в первой половине XIX века, когда были открыты обезболивающие свойства эфира, а затем и хлороформа. Первым с успехом применил эфир в акушерстве при наложении акушерских щипцов Н. И. Пирогов с 1847. В дальнейшем обезболивание родов хлороформом и эфиром производилось В. М. Флоринским, И. П. Лазаревичем и многими другими русскими врачами. Особо должны быть отмечены заслуги А. Я. Крассовского, осветившего этот вопрос в своем курсе акушерства 1865, а позднее 1885 посвятившего обезболиванию родов в своем труде Оперативное акушерство обширную главу. Горячим защитником и проповедником обезболивания родов в этот период был Н. Сочава.
В 1879 г. С. П. Боткин поручил своему ученику С. К. Кликовичу изучить терапевтические свойства закиси азота. Последний, экспериментально изучив физиологические свойства закиси азота и в особенности ее смеси с кислородом, разработал и лично применил эту смесь для обезболивания родов.
Крупным вкладом в акушерскую науку явилась монография Е. М. Курдинов-ского Об обезболивании нормальных родов 1906, в которой приведена исчерпывающая литература, богатый экспериментальный и клинический материал. Е. М. Кур-дин овский доказал, что средства, применяемые для обезболивания нормальных родов морфин, скополамин, хлоралгидрат и др. в достаточных для этого дозировках, не только не снижают сократительной деятельности небеременной и беременной матки и поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, но в ряде случаев усиливают ее.
В дореволюционный период в России труды перечисленных и других выдающихся акушеров Ф. Н. Ильин, Д. О. Отт, В. П. Федоров, С. Г. Зарецкий, Э. М. Собе-стьянский и др. не смогли в связи с отсутствием соответствующих условий найти достаточное применение. Лишь после Великой Октябрьской социалистической революции в результате проведения широких государственных оздоровительных меро-
приятии, в частности в области родовспоможения, создались необходимые предпосылки для массового обезболивания родов одного из гуманнейших мероприятий советского здравоохранения.
В 1936 г. по инициативе А. 10. Лурье было начато массовое обезболивание родов. За последнее время И. 3. Вельвовским с сотрудниками предложен новый метод обезболивания родов психопрофилактический, который получил всеобщее распространение. В результате больших достижений советского здравоохранения обезболивание родов стало обыденным в практике родильных учреждений.
Существенный вклад в развитие обезболивания родов внесли и многие иностранные ученые. Из них особого внимания заслуживают Крениг Kronig и Гауе Gauss, 1904, разработавшие методику обезболивания родов сумеречным сном скополаыи-ном и морфином, Гватмей Gwathmey, 1924, предложивший синергетический метод обезболивания родов комбинацией впрыскиваний морфина и сернокислой магнезии с последующей клизмой из эфира, алкоголя, масла и хинина, и другие авторы.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ РОДОВЫХ БОЛЕЙ
Родовая боль обладает рядом особенностей. Почти как правило, ей предшествует чувство страха перед неизбежностью боли и боязнь за исход родов. Роженица обычно не может точно локализовать место болевого ощущения оно имеет распространенный характер. Боль часто начинается в области крестца, затем распространяется на нижнюю часть живота, на бедра. Роженица находится в постоянном движении, она стремится заменить одно положение другим.
Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности дало возможность понять причины возникновения и развития родовых болей. Работами одного из выдающихся его учеников К. М. Быкова и сотрудников последнего доказано, что в восприятии болевого ощущения принимает активное участие кора головного мозга.
Во внутренних органах заложено множество чувствительных нервных окончаний интерорецепторы. В половых органах женщины первыми их обнаружили К. X. Кекчеев и Ф. А. Сыроватко.
В обычных условиях раздражения, идущие от внутренних органов, не воспринимаются сознанием, так как находятся под порогом ощущения. Это зависит от того, что кора больших полушарий из громадного количества импульсов, поступающих в подкорку, воспринимает лишь немногие из них, жизненно важные в данный момент, и затормаживает все остальные, превращая их в подпороговые, не безразличные для коры головного мозга.
Во время родов вследствие периодических сокращений матки происходит раздражение громадного количества заложенных в ней интероре-цепторов, причем эти раздражения следуют одно за другим. В результате суммации импульсов они приобретают такую силу, что не могут больше сдерживаться корой, проникают в нее и воспринимаются сознанием как болевое ощущение.
Непосредственными причинами раздражения интерорецепторов матки и возникновения болей, как считают А. П. Николаев, Г. М. Салганник и др., могут быть раскрытие шейки матки, сокращение матки и вызванные ими натяжение и растяжение связок матки и брюшины, сжатие и растяжение при сокращениях матки заложенных в ней кровеносных сосудов, обладающих высокочувствительной системой нервных рецепторов, растяжение в периоде изгнания вульварного кольца и др. Таким образом, родовые боли имеют материальный субстрат, однако степень их выявления в виде чувства боли различна у разных рожениц.
Акушерам хорошо известно, что около 10% рожениц не испытывает во время родов никакой боли. Сила же болевых ощущений при схватках и потугах не всегда соответствует интенсивности родовой деятельности. Следовательно, зная причины, которые у одних женщин способствуют
чрезмерным болевым ощущениям в родах, а у других их безболезненному течению, можно предупредить родовые боли.
Причины, которые приводят к различной силе ощущения родовой боли, изучены еще недостаточно полностью раскрыть их можно, лишь выявив особенности высшей нервной деятельности беременных и рожениц.
С известной долей вероятности можно считать, что в восприятии болевого ощущения решающее значение имеет порог чувствительности высших отделов центральной нервной системы. Если активность тонус коры ослаблена, что приводит к повышению возбудимости нижележащих отделов центральной нервной системы и понижению порога чувствительности, то импульсы, притекающие с периферии при сокращениях матки, вызовут сильные болевые ощущения. При ослаблении коры ослаблены и процессы торможения и возбуждения, что приводит к большему, чем обычно, распространению раздражения и к более медленному его затуханию. Е связи с этим болевые ощущения становятся интенсивнее, длительнее и приобретают распространенный характер.
Неприятные, отрицательные эмоции снижают тонус коры головного мозга и резко повышают чувствительность к боли, особенно чувство страха. Страх перед родами у женщины обычно обусловлен отсутствием правильных сведений о сущности и течении родового акта. Наоборот, положительные эмоции желание иметь ребенка, радость материнства и др. повышают активность коры и снижают болевую чувствительность.
Не подлежит никакому сомнению, что как продолжительность родов, так и нормальное или патологическое их течение влияют на силу родовой боли при осложненном течении родов сила и количество импульсов, поступающих в кору головного мозга, больше, чем при нормальном.
Если у женщины предшествовавшие роды были болезненными, то у нее имеется уже выработанный болевой рефлекс на родовой акт. Если при последующей беременности врачу не удается рассеять у нее это чувство страха перед болью, то роды бывают обычно болезненными.
От характера течения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, их силы, уравновешенности и подвижности, а также от характера взаимоотношений между корой головного мозга и нижележащими отделами нервной системы зависит тип высшей нервной деятельности и болевая реакция роженицы. Поэтому, имея представление о типологических особенностях высшей нервной деятельности беременной, врачу легче оказать на нее воздействие рассеять чувство страха перед предстоящими родами и убедить ее в безболезненном их течении. В настоящее время можно утверждать, что избавление женщины от родовых болей вполне достижимо.
Из вышеизложенного вытекает, что активное состояние коры во время родов необходимо для благоприятного, физиологического развития родовой деятельности и безболезненного течения родов.
Умело используя слово, обладающее не меньшей, а нередко даже большей силой воздействия на кору головного мозга, чем материальный раздражитель, можно добиться безболезненного течения родов, применяя два физиологических и потому безвредных метода метод гипноза и метод психопрофилактической подготовки женщин к родам.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ ПУТЕМ СЛОВЕСНОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ
Гипнотический hypnos сон, или, правильнее, суггестивный suggestus внушение, метод обезболивания родов успешно используется для словесного внушения мысли о безболезненности предстоящих
родов. Метод этот был предложен К. И. Платоновым. Он довольно широко применяется в СССР В. И. Здравомысловым, И. 3. Вельвовским и др., получающими при этом положительные результаты.
Суггестивный метод обезболивания родов, являясь методом физиологическим, основанным на охранительном торможении коры, совершенно безвреден и для матери, и для плода. Он, по нашим наблюдениям, показан беременным с возбудимым холерический и тормозным меланхолический типами высшей нервной деятельности.
Схематически весь процесс гипнотизирования может быть представлен в следующем виде. Специальный раздражитель например, слово гипнотизера, монотонные звуки метронома и т. п. вызывает в коре гипнотизируемого очаг возбуждения настолько сильный, что вся остальная кора приходит по закону индукции в заторможенное состояние. Слова гипнотизера направляются на изолированные участки очаги возбуждения последние начинают оказывать свое действие на различные функции организма соответственно содержанию внушений.
Поэтому представляется возможность внушить беременной женщине мысль о безболезненности предстоящих родов, правила поведения во время родов, облегчающие рациональное ведение их. Главная роль в проведении этой подготовительной работы принадлежит женской консультации.
Женщины, подготовленные к родам во время беременности внушением, легче поддаются последнему во время родов, равно как и действию различных обезболивающих средств.
Теория гипнотического сна и методика его вызывания излагаются в курсе психиатрии.
Психопрофилактическая подготовка беременных к родам построена на основе применения принципов и закономерностей учения И. П. Павлова. Метод этот, разработанный учеником К. И. Платонова И. 3. Вельвовским при участии В. А. Плотичер и Э. А. Шугом, способствует созданию наиболее благоприятных взаимоотношений между корой и подкоркой, мобилизует корковые функции, позволяет поэтому привлечь волю роженицы к активному сознательному участию в родовом акте, направить его по физиологическому руслу и сделать при этом его безболезненным.
Психопрофилактическая подготовка беременных к родам представляет собой стройную систему, в состав которой входят мероприятия, осуществляемые с самого начала беременности, особенно за 4 5 недель до родов, в женской консультации, а во время родов в родильном доме.
Во время беременности надо выяснить возраст, образование, профессию, жизненный опыт беременной, перенесенные психические травмы, содержание опасений или страхов, если они имеются, перед предстоящими родами, их источники и интенсивность.
Существенной задачей всей системы психопрофилактики болей в родах является устранение отрицательных и создание положительных эмоций. При этом используются все возможности для того, чтобы убедить беременную в том, что роды являются физиологическим и безболезненным процессом. Основные сведения об организации и методике психопрофилактической подготовки беременных и рожениц изложены в специальной инструкции Министерства здравоохранения СССР.
Врачебные кабинеты, предназначенные для занятий по психопрофилактической подготовке, должны быть ограждены от шума, снабжены по возможности мягкими кушетками. В кабинете должны иметься комплекты наглядных пособий по каждой из 4 тем занятий, проводимых на последнем месяце беременности через каждые 3 4 дня.
Во время каждого занятия врач осведомляется о самочувствии беременной, о сне, функции мочевого пузыря и кишечника, о том, как она выполняет назначенный режим, и т.п. Затем производит общий и специальный акушерский осмотр беременной и дает ей соответствующие назначения и наставления. Далее беременной в доступной форме объясняют процесс родов и те приемы обезболивания, которые она сама должна выполнять в каждом из периодов родов. Предусмотренные приемы целесообразны с акушерской точки зрения и мобилизуют кору головного мозга. Объяснения сопровождаются демонстрацией наглядных пособий и соответствующими практическими занятиями. Занятия заканчиваются многократным повторением приемов обезболивания. В результате занятий беременная должна понять сущность преподанного ей метода и освоить практические навыки, необходимые для безболезненного проведения родов. Этот метод обезболивания предусматривает правильное ведение родов, предохраняющее от возникновения осложнений, так как они могут вызвать или усилить боль.
На первом занятии беременной сообщают краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, знакомят ее с изменениями, происходящими в организме в связи с беременностью подчеркивают, что все это обеспечивает нормальное течение родов. Роды освещают как нормальный физиологический акт, дают представление о трех периодах родов. Врач знакомит женщин с особенностями первого периода, объясняет субъективные ощущения рожающей женщины, дает понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Затем излагает процессы, происходящие в половых органах роженицы в первом периоде родов подчеркивает физиологический характер происходящих изменений, связанных с раскрытием шейки матки, и разъясняет роль плодного пузыря, околоплодных вод. Обращает внимание на то, что роды протекают при известной затрате физических сил, поэтому важно, чтобы женщина во время родов сохраняла силы к решающему моменту родового акта изгнанию плода. Для этого во время родов необходимо спокойное положение, регулярное питание, выполнение указаний медицинского персонала.
На втором занятии указывается, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течение всего первого периода родов. Беременных обучают приведенному ниже комплексу специальных физических приемов, способствующих правильному течению родов и снижению болевых ощущений.
1. Лежать спокойно.
2. Во время схваток глубоко и ритмично дышать.
3. Сочетать вдох и выдох с легким поглаживанием нижней половины живота концами пальцев обеих рук по направлению от срединной линии живота над лоном кнаружи и вверх.
4. Поглаживать кожу в крестцово-поясничной области в сочетании с дыханием.
5. Прижимать кожу к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передневерхних остей и у наружных углов крестцового ромба. При прижатии у передневерхних остей ладони располагаются вдоль бедер, прижимают же концами больших пальцев. Прижатие у наружных углов крестцового ромба совершается подкладыванием кистей рук роженицы, сжатых в кулаки.
6. Считать схватки.
В паузе между схватками рекомендуется отдыхать и по возможности дремать.
Эти приемы должны быть хорфно усвоены беременной и точно выполняться в определенной последовательности, указываемой персоналом.
В конце занятия беременным разъясняют причины, которые могут усилить болезненные реакции при родах страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь и т. п., подчеркивая, что эти причины при правильном поведении могут быть устранены.
На третьем занятии беременных знакомят с течением родов во втором и третьем периодах и с характером ощущений роженицы. Рекомендуются рациональные положения роженицы в начале и в конце периода изгнания. Беременных тренируют в задержке дыхания при потугах. Разъясняют, что для усиления эффективности потуги роженица должна после глубокого вдоха задержать дыхание на 10 15 секунд, в течение которых она произвольно способствует увеличению мышечного напряжения, повторяя это 2 3 раза в течение каждой схватки. Роженицу обучают правильному дыханию и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Беременных знакомят с течением последового периода, продолжительностью и характером схваток во время него.
Четвертое занятие. Во время четвертого занятия с беременными кратко повторяют все пройденное во время предыдущих занятий, проверяют, как усвоены женщинами указанные выше приемы. Если при предыдущих посещениях консультации подготовка не проводилась в должной мере и она впервые осуществляется с 35 36-й недели, то четырех занятий недостаточно. В таком случае требуется пять или шесть занятий.
Для закрепления вновь создаваемых условных связей во время занятий в консультации необходимо рекомендовать беременной женщине повторять дома усвоенные ею в консультации приемы.
При поступлении на роды женщины, обученной в консультации по психопрофилактической системе, и в дальнейшем в процессе ведения родов весь персонал родового блока должен своим словом, поведением и отношением к роженице продемонстрировать правильность тех знаний и установок, которым она была обучена в женской консультации. Своевременным напоминанием роженице основных сведений о совершающихся в каждом периоде родов процессах, проверкой и в случае необходимости дополнительными указаниями о правильном выполнении приемов обезболивания, поддерживанием ободряющими словами, организацией поведения и т. п. закрепляется успех работы консультации и делается возможным безболезненное течение родов.
Прошедшими психопрофилактическую подготовку к родам считаются только те беременные, с которыми было проведено не менее четырех занятий.
Роженицы, не прошедшие психопрофилактической подготовки, обучаются этому методу при поступлении в родильный дом. Здесь для этого используются все доступные в данной обстановке способы и средства выявление имеющихся опасений и страхов и их устранение, обучение правильному поведению в каждом из периодов родов, демонстрация поведения в родах женщины, прошедшей психопрофилактическую подготовку, беседа с ней, общение с успешно и безболезненно родившими женщинами и т. п.
Обезболивающий эффект от такой кратковременной подготовки роженицы обычно менее выражен, чем при длительной подготовке в женской консультации.
Подготовленные роженицы ведут себя в родах спокойно, сознательно подходят к испытываемым ими ощущениям и к указаниям персонала родильного зала, рационально расходуют свои силы и т. п. Все это благотворно сказывается на течении и исходе родов.
Хорошие результаты получаются и в отношении обезболивающего эффекта. По нашим данным, это наблюдается у беременных, относящихся к центральным типам высшей нервной деятельности уравновешенный, спокойный флегматический и живой, подвижный сангвинический. Однако у рожениц, у которых получен хороший эффект обезболивания, обычно болевые ощущения в родах в некоторой мере все же имеются, но женщины переносят их спокойно, молча.
Это обязывает врача, ведущего роды, своевременно подкрепить в нужных случаях психопрофилактическую подготовку другими методами и средствами обезболивания. При этом врач должен помнить, что, устраняя боль, он этим самым не только улучшает самочувствие роженицы, но и способствует физиологическому течению родов и послеродового периода.
Все сказанное не умаляет значения психопрофилактической подготовки, ставшей в советских родовспомогательных учреждениях массовым методом и получающей в зарубежных странах все большее и большее распространение. Учитывая недостаточную эффективность этого метода в ряде случаев, необходимо дальнейшее его совершенствование и более правильное, глубокое и настойчивое использование на практике.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
К обезболиванию родов одними лишь медикаментозными средствами в настоящее время приходится прибегать очень редко ими обычно пользуются для подкрепления психопрофилактической подготовки, когда она почему-либо оказывается недостаточно эффективной. Медикаментозные средства в ряде случаев могут ослаблять родовую деятельность, однако при умелом сочетании обезболивающих средств со средствами, ускоряющими роды, обычно этого осложнения удается избежать. Следует учитывать, что средства для обезболивания родов частично переходят через плаценту в организм плода и могут оказать на него неблагоприятное влияние. Выполнением ряда предосторожностей применение безвредных средств с учетом периода родов, мер профилактики внутриутробной асфиксии плода можно полностью устранить опасность этих осложнений.
Обезболивание родов довольно длительного акта требует и длительного применения обезболивающих средств. Одно и то же средство обычно не следует применять повторно, несмотря на то что действие его ограничивается 2 3 часами. Поэтому при составлении плана обезболивания родов следует предусмотреть умелое сочетание различных средств и наметить систему их чередования, руководствуясь при этом прогнозом длительности родов, общим состоянием роженицы и т. п.
Обезболиванию медикаментозными средствами подлежат здоровые роженицы с нормальным течением родов. При некоторых заболеваниях назначение роженицам правильно выбранных медикаментозных средств не только не представляет опасности для здоровья, но даже может быть полезным, не говоря уже об обезболивающем их эффекте. Так, при поздних токсикозах беременности например, при нефропатии назначение сернокислой магнезии, папаверина и других обезболивающих средств является полезным и с точки зрения лечения основного заболевания. То же можно сказать и о родах у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, когда комбинации морфина с хлористым кальцием или глюкозы обладающей болеутоляющим свойством с коразолом не только обезболивают роды, но и тонизируют сердечно-сосудистую систему.
К обезболиванию родов фармакологическими средствами приступают в периоде раскрытия при уже развернувшейся родовой деятельности, на
что указывают регулярные схватки и раскрытие маточного зева на два поперечных пальца или больше. В течение родов необходимо неотступно наблюдать за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием плода, продвижением предлежащей части и ходом обезболивания.
Если в процессе обезболивания обнаруживаются какие-нибудь патологические отклонения в течении родов со стороны роженицы или плода, выясняют их причины и принимают немедленно меры к их устранению. Фармакологических средств для обезболивания родов этой роженице в дальнейшем не назначают.
Для обезболивания родов предложено большое количество средств и методов. Ниже приводятся некоторые средства и методы обезболивания, применяемые в нашей клинике.
В периоде раскрытия применяется одно из следующих средств.
1. Свеча следующего состава
Extr. Belladonnae 0,03 Pantoponi 0,02
Antipyrini 0,5
Butyri Cacao 1,5
Свеча вводится в прямую кишку за сфинктер только один раз.
2. Ликер следующего состава
Рара егіпі 0,02 Extr. Belladonnae 0,03 Spiritus Vini rectificati 15,0 Syrupus simplex 20,0 На один прием
3. Раствор пантопона и сернокислой магнезии по прописи
Sol. Pantoponi 2% 1,0
Sol. Magnesiae sulfurici 20% 5,0
Смесь набирают в один шприц и вводят внутримышечно в наружноверхний квадрант ягодичной области.
4. Раствор промедола и текодина по прописи
Sol. Promedoli 1% 2,0 Sol. Thecodini 1% 0,5
Смесь набирают в один шприц и вводят подкожно при раскрытии маточного зева на 11 2 пальца и больше в случае необходимости инъекция может быть повторена через 4 часа.
В конце периода раскрытия раскрытие маточного зева больше трех поперечных пальцев ив периоде изгнания
1.Закись азота дается в виде ингаляционного наркоза в смеси с кислородом в соотношении 85 15 с помощью специального аппарата.
Закись азота дают через специальный аппарат и при помощи особой маски. Необходимо предварительно научить роженицу правильно дышать делать глубокие вдохи, максимально задерживать газ в легких. Роженица может сама накладывать маску при появлении схваток и снимать ее во время паузы между схватками. Закись азота в смеси с кислородом не оказывает вредного влияния на сократительную деятельность рожающей матки и потому может длительно применяться. Сознание роженицы при этом не выключается. Вредного действия на плод закись азота не оказывает.
1 Антипирин может быть заменен в той же дозировке аспирином, фенацетином, пирамидоном.
2. Ишиоректальная анестезия является одной из разновидностей пудендальной анестезии1. Она применяется в начале периода изгнания при положении роженицы на спине с разведенными бедрами, лучше с применением н годержателя. После предварительной обработки кожи обмывание, смазывание настойкой йода левой рукой отмечают внутренний край седалищного бугра слева и на этом участке внутрикожно вводят 0,25 или 0,5% раствор новокаина до образования лимонной корки. У самого внутреннего края седалищного бугра вкалывают правой рукой иглу шприца на глубину 5 7 см по направлению к седалищным остям рис. 125. Одновременно с продвижением иглы вводят и указанный раствор
Рис. 125. Техника ишиоректальной анестезии.
новокаина раствор поступает в ишиоректальное пространство и оттуда веерообразно распространяется, приходя в соприкосновение с проходящими здесь нервными волокнами. Так же проводится обезболивание и на другой стороне. В каждое ишиоректальное пространство вводят по 50 60 мл 0,25 или 0,5% раствора новокаина. Анестезия наступает через 5 8 минут и держится обычно до конца периода изгнания. Наряду с анестезией отмечается хорошая растяжимость мягких тканей, благотворно влияющая на течение родов. Никаких осложнений в родах при этом методе не наблюдается И. М. Грязнова.
Заслуживает внимания предложение Г. И. Довженко из клиники К. М. Фигурнова создать для обезболивания родов депо анестезирующего вещества не только в fossa ischiorectale под m. levator апі, но и над ним в области тазового сплетения cavum subperitoneale.
Во время врезывания и прорезывания головки наиболее выгодным является ингаляционный наркоз закись азота в смеси с кислородом или эфир наркоз a la reine. Последний дают через маску малыми дозами до тех пор, пока не будет достигнута поверхностная
1 N. pudendus исходит из сакрального сплетения и иннервирует тазовое дно и наружные половые органы.
анальгезия. Как только наступает это состояние, дачу эфира прекращают и в дальнейшем его дают только в начале каждой потуги, чем поддерживается дремотное состояние роженицы. На обезболивание обычно расходуется до 20 г эфира.
Все средства, предназначенные для обезболивания родов, должны храниться в специальном шкафу под замком в комнате дежурного врача. У него же находится и ключ от шкафа.
УЧЕТ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ЭФФЕКТА
Отдельно оценивается поведение роженицы во время родов по наблюдению персонала и отзыв роженицы о ее самочувствии и ощущениях.
На основании наблюдения персонала за поведением роженицы и учета ее отзывов о самочувствии и ощущениях выводится общая оценка, определяемая словами полный эффект, частичный эффект, отсутствие эффекта.
ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
ГЛАВА XVI
НОРМАЛЬНЫЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ, В ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ И ИХ СИСТЕМАХ
Послеродовым, или пуэрперальным, периодом называется тот отрезок времени, в течение которого у родившей женщины родильницы заканчивается обратное развитие инволюция тех органов и их систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. В зависимости от мнЬгих обстоятельств, преимущественно от течения беременности и родов и индивидуальных особенностей родильницы, послеродовой период продолжается от 6 до 8 недель. В течение этого времени организм родильницы полностью или почти полностью возвращается к тому состоянию, которое имелось до наступления беременности. Исключение представляют молочные железы, развитие которых, начавшись во время беременности, достигает расцвета в послеродовом периоде. При этом наблюдается усиление их функций инкреторной, способствующей физиологическому обратному развитию матки, ж экскреторной образованию и выделению молока, необходимого для вскармливания новорожденного.
Половые органы. Непосредственно после рождения последа матка сильно уменьшается вследствие резкого сокращения ее мускулатуры. Дно е находится обычно на 2 3 поперечных пальца ниже пупка на 13 КЗ см выше лона.1 Клинические наблюдения и изучение распилов замороженной матки женщины1, умершей тотчас после родов, показывают, что тело матки после родов имеет почти шарообразную форму, несколько сплющенную спереди назад. Передняя и задняя ее стенки плотно прилегают друг к другу рис. 126. Толщина стенок резко сократившейся матки больше всего в области дна, где она достигает 4 5 см постепенно истончаясь по направлению к шейке, здесь она едва достигает 0,5 см. Граница между верхним, большим, отделом сегментом матки тело и нижним, меньшим перешеек и шейка, отчетливо выражена и соответствует клинически определяемому контракционному кольцу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди anteflexio
1 Методика изучения беременной, рожающей и послеродовой матки распилом замороженных трупов была предложена и впервые осуществлена в 1851 г. творцом ледяной анатомии знаменитым хирургом и анатомом Н. И. Пироговым.
ось матки отклонена кпереди от оси таза anteversio. В связи с этим на распилах трупов передняя стенка тела матки представляется прижатой к задней поверхности брюшной стенки. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови и обрывков тканей.
Шейка матки имеет вид тонкостенного толщина стенок до 0,5 см, дряблого, просторного мешка. Широко зияющий наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище весь шеечный канал тотчас после родов свободно пропускает в полость матки всю кисть. Измеренная в это
Рис. 126. Родовой канал тотчас по окончании родов. 1 граница между верхним и нижним сегментом матки.
время зондом длина полости матки, т. е. расстояние от наружного зева до дна матки, равна 15 см ширина ее, т. е. расстояние между углами матки, 12 см. Тотчас после родов матка весит около 1000 г.
Серозная оболочка матки периметрий, вследствие того что размеры сократившейся матки уменьшаются, собирается в первые часы послеродового периода в складки, в дальнейшем же постепенно разглаживается и равномерно облегает покрываемые ею отделы матки.
Благодаря растяжению и расслаблению тазового дна и всего связочного аппарата обычная подвижность матки усиливается наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее вверх, иногда до высоты реберной дуги, одновременно отклоняя дно вправо. Надавливая на дно матки через брюшные покровы, можно при опорожненном мочевом пузыре опустить ее шейку до половой щели. В дальнейшем вес матки в течение первой же недели понижается с 1000 до 500 г, к концу второй недели до 350 г, к концу третьей до 250 г и т. д. к концу послеродового периода матка возвращается в свое первоначальное, до беременности, состояние и весит 50 г.
Объем послеродовой матки уменьшается в результате сокращений мускулатуры матки и совершающихся в ней морфологических процессов. Мускулатура матки находится в послеродовом периоде в состоянии тонического, как бы судорожного сокращения. Вследствие этого одни из4заложенных в ней сосудов сильно суживаются, другие закрываются и обли-терируются. Постепенно уменьшающийся приток крови приводит к ббес-кровливанию миометрия и связанному с этим понижению питания составляющих его клеточных элементов. На этой почве протоплазма каждой мышечной клетки подвергается частичному жировому перерождению. В результате гипертрофия мышечных клеток, свойственная беременности, уменьшается В. С. Груздев. Одновременно с этим, по И. П. Лазаревичу, происходит гибель ряда мышечных волокон и образование из соединительной ткани новых, молодых мышечных клеток.
Обратное развитие наблюдается также в межмышечной соединитель ной ткани и сосудах матки. Значительная часть последних облитерирует-ся и превращается в соединительнотканные тяжи, пронизывающие матку. Быстрота, с которой происходит инволюция послеродовой матки, зависит от многих причин от общего состояния организма родильницы, функциональной полноценности центральной и периферической нервной системы, эндокринных влияний, от возраста, количества и длительности предшествующих родов, длительности последних родов, воспалительных процессов в матке, ее недоразвития, фиброматоза и т. п. Громадное значение имеет нормальная функция молочной железы у кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее, чем у некормящих. В подавляющем большинстве случаев инволюция послеродовой матки завершается на 6 8-й неделе послеродового периода.
Инволюция шейки матки отстает по своей интенсивности от инволюции тела. Раньше всего начинает сокращаться мышечное кольцо, соответствующее внутреннему зеву. Через 10 12 часов после родов это кольцо определяется в виде толстой каймы, пропускающей 2 3 пальца. Канал шейки в связи с этим постепенно принимает воронкообразную форму рис. 127. На третий день послеродового периода внутренний зев проходим только для одного пальца. Формирование шеечного канала и связанное с этим закрытие наружного зева происходят медленнее, поэтому формирование шейки матки клинически определяется с 5-го дня послеродового периода. К концу 10-го дня шейка матки уже сформирована. Внутренний зев закрыт при надавливании на него пальцем он, хотя и с трудом, пропускает его кончик. Наружный зев закрывается к концу 2 3-й недели послеродового периода первоначальная форма его не восстанавливается вследствие происшедших в родах боковых надрывов маточный зев приобретает вид поперечной щели. Шейка матки в целом несколько утолщается, и если до родов она имела коническую форму, то начинает приближаться к цилиндрической.
Одновременно происходят весьма существенные изменения и на внутренней поверхности матки. После Отделения последа, которое происходит в губчатом слое отпадающей оболочки, вся внутренняя поверхность матки, особенно плацентарная площадка, представляет собой обп ирную, почти сплошную своеобразную раневую поверхность на ней можно обнаружить лишь островки эпителиальной ткани остатки глубокого железистого слоя отпадающей оболочки. Из эпителия, выстилающего сохранившиеся здесь донья желез, восстанавливается эпителиальный покров слизистой оболочки матки и образуется новый функциональный ее слой.
Плацентарная площадка округлой формы, величиной с ладонь или несколько больше, отличается от остальной поверхности своим неровным, изрытым видом, шероховатостью. Такой вид этот участок внутренней
поверхности матки приобрел потому, что здесь, на месте отслойки долек плаценты, вскрылись маточно-плацентарные сосуды, а в промежутках сохранились более обширные обрывки децидуальной ткани. Сосуды не кровоточат, так как сжаты сильно сократившимися мышцами матки, в толще которых они заложены, стенки сосудов сокращены, а конечные их отделы, открывающиеся на поверхности плацентарной площадки, заполнены тромбами, образующими выступы в виде сосочков, достигающих высоты от 0,5 до 1 см.
Рис. 127. Родовой канал на второй день после родов.
Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к 7 8-му дню послеродового периода, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс протекает медленнее и заканчивается лишь к концу послеродового периода, т. е. к концу 6 8-й недели.
Задержавшиеся в матке остатки отпадающей оболочки в послеродовом периоде подвергаются перерождению, расплавлению и отторжению. Последнее, начавшись с 4 5-го дня, заканчивается к 10-му дню после родов.
Одновременно с описанными макроскопическими процессами на внутренней поверхности матки с первых же часов послеродового периода могут быть обнаружены и микроскопические изменения в более глубоких слоях. Это выражается в значительной мелкоклеточной инфильтрации, распространяющейся на мускулатуру матки, что является результатом раздражения последней происходящими в ней процессами. Инфильтрация обнаруживается во всем мышечном слое матки, но лучше всего она выражена в непосредственной близости от внутренней поверхности. Клеточные элементы располагаются то более компактными массами, то отдельными тяжами встречаются и участки, лишенные их.
Образующийся при этом на 3 4-й день послеродового периода грануляционный вал является одним из проявлений защитных сил
организма. Ему принадлежит большая роль в борьбе с микроорганизмами, в значительном количестве находящимися в полости матки со 2-го дня послеродового периода. Образованный грануляционным валом барьер преграждает.путь микробам в толщу стенок матки и, главное, уничтожает микроорганизмы или понижает их жизнедеятельность антителами, фагоцитозом, ферментами и др. По мере того как матка возвращается в свое обычное состояние, мелкоклеточная инфильтрация исчезает.
Некротизировавшиеся на внутренней поверхности матки обрывки тканей под влиянием протеолитических ферментов распадаются и уносятся из полости матки. Кровь, слизь, перерожденные и распавшиеся органические элементы образуют так называемые послеродовые выделения л о х и и.
В первые 2 3 дня после родов лохии имеют кровяной характер lochia rubra s. cruenta. С 3 4-го дня и до конца первой недели послеродового периода выделения приобретают темно-красный цвет с коричневым оттенком lochia fusca, затем желтовата-белый благодаря примеси большого количества лейкоцитов lochia alba и, наконец, с 10-го дня послеродового периода становятся водянистыми, светлыми, скудными lochia serosa. Приблизительно с 10-го дня послеродового периода к лохиямпримешивается все возрастающее количество слизи, вследствие чего выделения приобретают серозно-слизистый характер. С первых, же дней послеродового периода в лохиях обнаруживается разнообразная Микробная флора, которая становится особенно обильной к 4-му дню после родов. Среди микробов обнаруживаются и патогенные виды, особенно часто стрептококки.
К концу третьей недели послеродового периода выделения почти прекращаются. К этому времени выделения приобретают такой же характер, какой имели до наступления беременности, и представляют собой у здоровых женщин незначительный транссудат из влагалища, к которому по, временам присоединяется бесцветная стекловидная слизь из шеечного канала.
Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода исчисляется в 500 1500 г В. С. Груздев. Реакция их нейтральная или щелочная. Лохии имеют своеобразный прелый запах, у здоровых родильниц сходный с запахом менструальных выделений. Если выделения задерживаются в матке или во влагалище и в них размножаются микроорганизмы, они приобретают неприятный запах и могут стать даже зловонными. Быстро восстанавливает свой обычный тонус и связочный аппарат матки.
Мышцы промежности вяло сокращаются лишь в первые 2 3 дня после родов, в дальнейшем же это сокращение протекает достаточно хорошо. Если они во время родов не были повреждены, а при разрывах промежности были правильно зашиты, тонус промежности восстанавливается к 10 12-му дню послеродового периода.
Трубы благодаря усиленному кровенаполнению и отеку утолщены и удлинены. В дальнейшем отек постепенно исчезает, и к 10-му дню послеродового периода трубы возвращаются в первоначальное состояние.
Увеличены несколько и яичники в одном из них содержится желтое тело в стадии обратного развития. Созревание фолликулов начинается с первых же дней послеродового периода, а может быть, и несколько раньше. Так как функционирующая молочная железа тормозит овуляцию, кормящие грудью женщины обычно не менструируют. Однако нередко, несмотря на кормление грудью, овуляция все же завершается и кормящая женщина может вновь забеременеть.
Влагалище широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечны, имеют синева-
то-роаовый оттенок. На их поверхности можно обнаружить ссадины и трещины. Поперечная складчатость у первородящих хорошо выражена.
Влагалищные стенки благодаря их, эластичности сокращаются, однако просвет влагалища не достигает прежнего состояния. С каждыми последующими родами влагалище становится все шире, поперечная складчатость постепенно сглаживается. Ссадины и надрывы на влагалище и девственной плеве заживают к 7 8-му дню послеродового периода. Половая щель смыкается, но не полностью у рожавших женщин она остается зияющей в той или иной степени, что зависит от потери тканями эластичности, количества и характера предшествовавших родов и пр.
Наружные половые части. В преддверии влагалища обнаруживаются ссадины, кровоподтеки девственная плева у первородящих имеет свежие разрывы, доходящие до ее основания и придающие ей характер гребневидных сосочков carunculae myrtiformis.
Молочные железы подвергаются весьма существенным изменениям. Постепенное развитие желез начинается с первых дней беременности. Нэболыпо нагрубание их и появление молозива встречаются настолько часто, что им пользуются как одним из ранних признаков беременности. К концу беременности молочные железы достигают значительного развития, однако активная секреторная их деятельность развивается лишь со 2 3-го дня послеродового периода, когда начинается отделение молока. Молочные железы в это время сильно нагрубают и становятся умеренно болезненными иногда нагрубание протекает бурно. Встречающиеся иногда в подмышечных впадинах добавочные рудиментарные дольки молочной железы также подвергаются нагрубанию и становятся болезненными.
Нормально функционирующая плацента, выделяя биологически активные вещества, стимулирует развитие долек молочных желез и в то же время задерживает молокообразовани. Клинические наблюдения над женщинами с прервавшейся беременностью выкидышем, задержавшимся абортом, прервавшейся трубной беременностью, пузырным заносом, внутриутробной смертью плода показывают, что из молочных желез после гибели плодного яйца вместо молозива начинает выделяться молоко.
На влияние нервной системы и значение н йро-гуморальных факторов в функции молочных желез во время беременности и после родов впервые указал Й. П. Павлов 1894. Данные эти относительно молокообразования и молоковыделения получили подтверждение в работах М. М. Миронова 1894 и Л. Н. Воскресенского 1917 первый работал в клинике В. М. Бехтерева, второй в лаборатории Й. П. Павлова, Л. Н. Воскресенский установил, что стимулы к выделению молока могут носить условнорефлекторный характер выделение молока может усиливаться при различных раздражениях показ ребенка, звонок и т. п., длительно совпадающих по времени с лактационной функцией железы, с кормлением грудью. Экскреторная функция молочной железы зависит от функции гипофиза, выделяющего так называемый лактог нный гормон. Он, как полагают, образуется также в яичнике, плаценте или даже в органах развивающегося плода.
Наряду с образованием и выделением молока молочная железа обладает и внутрисекреторной функцией. Гормон молочной железы мам-мин стимулирует сократительную способность матки, способствуя физиологической инволюции последней. На сократительную способность матки молочные железы оказывают стимулирующее влияние и рефлекторно. Ритмические раздражения сосков в процессе сосания вызывают р ф-
А15 Учебник акушерства
лекторным путем энергичные сокращения матки, нередко ощущаемые родильницами как болезненные схватки, сопутствующие кормлению. Из этих фактов становится ясным, почему у кормящих грудью женщин обратное развитие матки происходит быстрее, чем у некормящих.
Следует отметить, что между морфологическим состоянием молочной железы и функциональной ее спосрбностью не всегда существует параллелизм. Так, неоднократно наблюдаются случаи обильного отделения молока при анатомически слаборазвитых молочных железах и, наоборот, скудное молокоотделение при чрезмерном их развитии.
Молозиво густая, желтоватая, клейкая жидкость, содержащая наряду с небольшим количеством молочных шариков жировых капелек много молозивных телец лейкоциты в стадии жирового перерождения. Молозиво выделяется из молочных желез во время беременности и в первые 1 2 дня после родов, а затем в течение 5 7 дней превращается в молоко.
Молоко непрозрачная, белая эмульсия молочных шариков в сыворотке 5 млн. в 1 мл имеет щелочную реакцию удельный вес 1026 1036 содержит 88% воды, 1,13% белка, 0,9% альбумина, 7,28% сахара, 3,36% жиров, 0,18% золы и пр. А. Ф. Тур.
Таким образом, в молоке содержатся вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей развивающегося новорожденного.
Брюшная стенка. На брюшных покровах только что родившей женщины отмечаются те же явления, какие имели место в конце беременности пигментация белой линии живота, выраженная в той или иной степени у брюнеток больше чем у блондинок, рубцы беременности и т. п. Нередко, особенно у повторнородящих женщин, обнаруживается расхождение прямых мышц живота. Это может наблюдаться и у первородящих при слабости мышц и фасций брюшной стенки. К концу 6-й недели послеродового периода первоначальное состояние брюшной стенки восстанавливается полностью или, чаще, частично. При этом иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровый оттенок рубцов беременности постепенно бледнеет они остаются в виде белесоватых морщинистых полосок старые рубцы или полосы беременности.
Общее состояние и внутренние органы. Самочувствие и общее состояние родильницы при физиологическом течении послеродового периода бывают хорошими. В первые 1 2 дня родильницу могут беспокоить боли в области промежности. Повторнородящие нередко жалуются на схваткообразные боли внизу живота, особенно во время кормления детей.
Дыхание 14 16 в минуту, более глубокое, чем до рЬдов, вследствие более низкого стояния диафрагмы, не подпираемой снизу беременной маткой. Пульс ритмичный, хорошо прощупывается, имеет обычную для здоровых людей частоту 70 76 ударов в минуту. Артериальное давление первые дни несколько понижено, а затем достигает обычных цифр. Со стороны сердца нередко отмечается функциональный систолический шум, постепенно исчезающий. Морфологический состав крови имеет некоторые особенности количество эритроцитов в первые дни несколько понижено, количество же лейкоцитов, наоборот, повышено. Температура тела обычно выше 37 не поднимается.,
Функция, почек у здоровых родильниц не нарушена, диурез нормальный иногда в первые дни послеродового периода он повышен ввиду нарушенного в конце беременности водного обмена скрытые отеки.
Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Чаще всего это выражается в атонии детрузоров родильница не ощущает позыва на мочеиспускание или последнее затруднено. В других случаях дисфункция мочевого пузыря выражается в частых и болезненных позывах на Мочеиспускание, причиной чего обычно является раздражение в области внутреннего сфинктера уретры. Причины перечисленных функциональных расстройств мочевого пузыря обычно связаны с теми или другими особенностями течения родов, с функциональным, состоянием матки. Так, при слабости сокращений матки как в родах, так й в послеродовом периоде нередко наблюдается атония мочевого пузыря. Иногда указанные симптомы могут быть следствием длительного прижатия шейки мочевого пузыря головкой плода и связанного с этим нарушения кровообращения в прижатом органе отек, расстройств иннервации, а также ряда Других причин, среди которых видное место занимает и нервно-психическое состояние родильницы. В этом убеждают повседневные клинические наблюдения акт мочеиспускания оказывается для родильниц невыполнимым в присут-. ствии медицинского персонала, но легко осуществляется, если на это время их оставить одних. Известную роль в отсутствии позыва на мочеиспускание может играть и расслабление брюшной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю. Последний вследствие этого значительно растягивается и, будучи переполнен, смещает матку кверху и в сторону чаще вправо.
Функция кишечника. У-родильниц часто наблюдается атог ния кишечника, проявляющаяся в задержке стула запор, особенно в первые дни послеродового периода. Это во многом зависит от вынужденною ограничения движений при постельном содержании, расслабления брюшной стенки и пр.
Аппетит в начале послеродового периода понижен, в дальнейшем же, особенно у кормящих матерей, повышается. В первые дни послеродового периода наблюдается падение веса тела на 2 3 кг F. Г. Гентер, главным образом вследствие потери тканями жидкости повышенный диурез, потение, потеря крови и др. Иногда наблюдается образование геморроидальных узлов. Последние обычно мало беспокоят родильницу, но в некоторых случаях, например при ущемлении, они достигают значительной величины, становятся болезненными и могут быть причиной возникновения проктита и парапроктита. Небольшие расширения геморроидальных вен после родов обычно бесследно исчезают.
Основной обмен и обмен веществ в первые недели послеродового периода повышены, а в дальнейшем постепенно приходят к норме.
Функция желез внутренней секреции, измененная в связи с деятельностью новых, временных, эндокринных органов желтого тела и плаценты и перестройкой организма во время беременности, после родов постепенно возвращается к прежнему совтоя-нию. Внешним проявлением этого является уменьшение щитовидной железы, несколько увеличившейся во время беременности, постепенное побледнение или даже полное исчезновение пигментации на лице, белой линии живота, исчезновение незначительного утолщения костей черепа и кйнечностей, наблюдающегося у многих беременных, и др.
Через 6 8 недель после родов послеродовой период заканчивается.
У здоровых родильниц, не кормящих грудью, к этому времени восстанавливается физиологический менструальный цикл появляются менструации. У кормящих же грудью матерей менструации обычно появляются по прекращении кормления.
КЛИНИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Описанные выше процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими. Поэтому родильницу следует рассматривать как здоровую женщину, однако надо учитывать ряд особенностей послеродового периода наличие в родовом канале раневых поверхностей, вскармливание ребенка, процессы обратного развития в органах и их системах и т. п.
В первые часы после родов родильница чувствует себя утомленной. Сон скоро, возвращает ей силы, бодрость и хорошее настроение. Хорошее общее состояние, нормальная температура и пульс являются лучшим доказательством физиологического течения послеродового периода. Для устранения болезненных сокращений матки послеродовых схваток назначают внутрь одно из следующих средств аспирин, антипирин, пирамидон или фенацетин по 0,5, платифиллин битартрат 0,003 или одни из боле, утоляющий свечей. Повышенное потение, наблюдающееся в первые дни, вскоре прекращается.
При атонии мочевого пузыря, сопровождающейся задержкой мочеиспускания, назначают инъекции питуитрина по 1 мл 1 2 раза в д нь уротропин внутрь но 0,5 г 2 3 раза в день, однократную внутримышечную инъекцию 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. При хорошо протекающей инволюции матки простым и надежным средством, способ- ствующим восстановлению нормальной функции мочевого пузыря, является грелка, которую прикладывают к надлобковой части живота. При безуспешности этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью металлического женского катетера, после чего внутрь дают уротропин по 0,5 г 2 3 раза в день.
При отсутствии самостоятельного стула назначают очистительную клизму или дают внутрь 25 г сернокислой магнезии или такое же количество сернокислого натрия.,
Пальпация живота и, в частности, матки не должна быть болезненной.
Об интенсивности инволюции матки можно судить по изменениям высоты стояния дна матки и характера лохий, что определяют при ежедневном обследовании родильницы.
Измерение высоты стояния дна матки производится сантиметровой лентой при опорожненном мочевом пузыре. В первый день после родов дно матки расположено выше лонного сочленения на 13 16 см, на второй день на 12 15 см, на третий на 10 13 см, на четвертый на 9 12 см, на пятый на 8 10 см, на шестой на 8 13 см, на седьмой на 7 12 сМ, на восьмой на 7 10 см, на девятый на 7 10 с і, на десятый день на 6 7 см И. П. Лазаревич.
Поперечник матки, равный в первый день 12 см, уменьшается каждый день на 0,5 1 см, пока не достигнет обычных размеров.
Практически мы считаем вполне достаточным пальпаторно установить высоту стояния дна матки. К концу первых суток послеродового п рирда дно матки у большинства родильниц находится на уровне пупка. В дальнейшем оно опускается ежедневно на один поперечный палец и к концу 10 14-х суток скрывается за лоном уходит в малый таз.
О характере выделений из влагалища в послеродовом периоде уже упоминалось. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при физиологическЪм течении послеродового периода выделения должны иметь обычный зайах н не должны быть обильными. Обильное кровотечение со сгустками или даже незначительные дровяные выделения, например после 5-го Аня посл — родового периода, указывают в большинстве случаев на замедленную эпит лизацию области плацентарной площадки. Если при этом зам для-
ется и обратная инволюция матки дно матки расположено выше, чем при нормальном течении послеродового периода, это предположение получает дальнейшее подтверждение. Такое отставание в инволюции субинволюция матки в большинстве случаев указывает на наличие в ее полости остатков последа, может быть, и очень незначительных. Подобное предположение должно насторожить врача. Для заиления сократительной способности матки и процессов эпителизации на внутренней ее поверхности назначают лед на живот, внутрь порошок спорыньи Pulv. Secalis cornutum 2 раза в день по 0,5 или зкидкий ее экстракт Extr. Secalis cornuti fluidum 2 раза в день по 25 капель, таблетки стиптицина Stypticinum 2 3 раза в день по 0,05, инъекции питуитрина Pituitrini по 1 мл 1 2 раза в день внутримышечно. Следует учесть, что самым лучшим средство -для хорошей инволюции матки является кормление новорожденного грудью матери.
При ежедневных осмотрах наружных половых частей следует обращать внимание на наличие или отсутствие отека промежности и половых губ. При наличии отека, а также геморроидальных узлов прикладывают к промежности лед, завернутый в стерильную салфетку, а при жалобах на боли в этих областях болеутоляющие свечи. При ущемлении варикозных узлов необходимо их вправлять и назначать затем лед на промежность.
Молочные железы. Чрезмерное нагрубани молочных желез можно устранить сшитым по мерке лифчиком, поднимающим молочные железы, назначением внутрь слабительных средств 20 30 г сернокислого натрия и ограничением питья. Если причиной нагрубания молочных желез является недостаточное их. опорожнение во время кормления, н обхо-димо после кормления сцеживать остатки молока или руками или лучше специальным молокоотсосом. Иногда, наоборот, отмечается недостаточное функционирование молочных желез молоко или совсем не образуется агалактия или его недостаточно гипогалактия для вскармливания ребенка.
Первый раз доношенного новорожденного обычно прикладывают к груди через 12 часов после родов. Кормят новорожденного 6 раз в сутки, причем первые дни, когда молока мало, ребенка при одном кормлении прикладывают поочередно к обоим молочным железам, в дальнейшем же при каждом кормлении дается только одна грудь. 1
Родильница в течение, первых дней послеродового периода лежит в кровати. Через 12 часов после родов ей рекомендуется поворачиваться. При целой промежности и правильном течении послеродового периода родильнице разрешают садиться на кровати на четвертый день, ходить по палате на пятый день на девятый день ее выписывают из родильного дома при условии нормальной температуры, количества лейкоцитов в крови до 9000 и гемоглобина не меньше 10 г% 60 единиц гемометра тина ГС-2. Если на промежность были наложены швы, их снимают на пятые сутки ходить по палате но не садиться разрешается на седьмые сутки. Выписывают домой при нормальном течении послеродового периода на десятые сутки.
В руководимой нами клинике всем родильницам за сутки до выписки врач, соответственно подготовив руки и надев стерильные перчатки, соблюдая все правила асептики и антисептики, бережно производит двуручное исследование органов малого таза и осмотр шейки матки и влагалища при помощи гинекологических зеркал. При разрывах промежности зеркала во влагалище не вводят. Если обнаруживают неваэпи-телизировавшиеся участки на стенках влагалища или шейки матки, незакрывшийся проходимый для пальца шеечный канал и т. п., а также в случае появления кровотечения после двуручного исследования родильниц подвергают соответствующему лечению и выписывают только после устранения указанных патологических состояний.
Не рекомендуется выписывать домой родильниц с трещинами на сосках.
Перед выпиской из родильного дома врачи акушер и педиатр должны заполнить обменную карту беременной, в которой указывается течение родов, послеродового периода и развитие новорожденного. Один корешок этой карты пересылают в женскую, а другой в детскую консультацию. Это помогает установить связь и последовательность в работе акушер-йшх и детских учреждений.
ДИЕТЕТИКА И УХОД ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ
Повседневное врачебное наблюдение за родильницей состоит в ознакомлении 1 с ее самочувствием 2 с температурой и пульсом, измеряемыми не реже 2 раз в день утром и вечером 3 с состоянием важнейших органов сердца, легких, почек, кожи и др.і
4 с состоянием молочных желез нет ли ихнагрубания или болезненности, трещин ца сосках и др. 5 с состоянием органов брюшной полости, особенно матки высота ее стояния, болезненность и др. 6 с состоянием наружных половых частей нет ли отека, явлений раздражения и др. 7 о характером лохий соответствуют ли их характер и количество данному дню послеродового периода 8 с функцией мочевого пузыря и кишечника 9 с состоянием новорожденного путем опроса родильницы об ей наблюдениях за кормлением, общим состоянием ребенка и др. Перед обходом врач должен получить от дежурной акушерки сведения о том, как чувствовала себя родильница, как она спала, питалась и т. п.
Врач-акушер, наблюдающий за родильницей, должен всегда быть в тесном контакте с врачом-педйатром, наблюдающим за новорожденным. Они Должны взаимно осведомлять друг друга о состоянии матери и ребенка.
Диететика. В первые два дня послеродового периода стол родильницы должен быть ограничен легко усвояемой и высококалорийной пищей сладкий чай и кофе с молоком, печенье, булки, варенье, творог, сметана, манная каша на молоке, фруктовый кисель и пр. С третьего дня после опорожнения кишечника назначается обычная диета с прибавлением молока от 0,5 до 1 л в сутки, а также свежие фрукты и овощи. Пища должна быть богата витаминами А, В, С, в которых нуждается организм как матери, так и ребенка. Витамины могут назначаться и в виде витаминных препаратов. Следует избегать острых блюд, консервов, колбас, жирного мяса. Алкоголь запрещаете. —
Уход за родильницей. Основной опасностью, угрожающей родильнице и новорожденному в первые дни послеродового периода, является инфекция. Поэтому в основу организации ухода должна быть положена забота о сохранении хорошего общего состояния родильницы, Цр дупреждение у нее послеродовых заболеваний путем строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики, создание наиболее благоприятных условий для развития новорожденного.
Громадное значение имеет своевременная изоляция инфицированных родильниц. Поэтому родильницы с повышенной температурой, с-гнойными или зловонными выделениями, больные гриппом и др. не должны находиться в физиологическом первом послеродовом отделении их переводят в обсервационное второе отделение.
Порядок заполне ц и я послеродовых палат. Палату, предназначенную для родильниц, родивших в данный день, тщательно дезинфицируют, убирают и проветривают. Помещать в одну палату боя е б 8 родильниц нецелесообразно. Кровать должна быть с сеткой, на которую кладется чистый, хорошо проветренный матрац, покрытый клеенкой и свежепроглаженной простыйей.
Каждая кровать должна иметь постоянный номер за таким же номером должно быть и приданное к ней индивидуальное подкладное судно, которое нужно не реже.одного раза в сутки дезинфицировать.
Строгое соблюдение ухаживающим персоналом и самой родильницей правил личной-гигиены является важнейшим условием правильного течения послеродового периода. Очень большое значение имеет также содержание в чистоте наружных половых частей. Лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, а это способствует проникновению инфекции во влагалище, в матку и дальше. Во избежание этого необходимо в первые 4 дня не менее четырех раз в сутки, а в последующие дни не менее двух раз утром и вечером производить так называемую уборку родильницы. Для этого под крестец родильницы подводят подкладное судно, после чего орошают наружные половые части, промежность и внутреннюю поверхность бедер одной из дезинфицирующих жидкостей из кружки Эсмарха или кувшина. Лучше всего пользоваться слабым раствором марганцовокислого калия 1 4000 1 8000 или 0,25 0,5% раствором лизола. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в пинцет или в корнцанг. После орошения кожу тщательно обсушивают стерильным материалом, причем область анального отверстия обсушивают последней. При швах на промежности обмывать ее надо очень бережно. Во время уборки не следует касаться области швов. После каждой уборки подкладную простыню сменяют чистой. Подобную уборку нужно производить и после каждого акта дефекации.
Влагалищные спринцевания дезинфицирующими растворами при физиологическом течении послеродового периода излишни и даже не безвредны, так как моі ут способствовать занесению микробов из влагалища в матку.
Важнейшей задачей персонала родильного дома является предупреждение инфицирования новорожденных от матерей. Во избежание этого проводится ряд мероприятий, из которых главными мы считаем следующие 1 когда новорожденный находится на руках у родильницы, волосы ее должны быть спрятаны под косынку, а рот и нос закрыты маской из четырех слоев марли 2 перед каждым кормлением родильница моет руки теплой водой с мылом и протирает их марлевой салфеткой, обильно смоченной 0,25 0,5% раствором нашатырного спирта 3 часто сменяется нательное и постельное белье 4 во время кормления новорожденный не должен соприкасаться с постелью матери, с этой целью под него подкладывают клеенку или стерильную пеленку 5 необходимо вести тщательное наблюдение за санитарным состоянием кроватей и палат
6 родильница должна строго соблюдать общегигиенические правила, за чем постоянно наблюдают все медицинские работники родильного дома.
Само собой разумеется, что весь инструментарий и материалы, необходимые для ухода за родильницей и новорожденным, должны быть стерильными, а при всех манипуляциях необходимо строжайшим образом соблюдать правила асептики и антисептики. После каждой дефекации родильница должна тщательно мыть руки с мылом и протирать их дезинфицирующим раствором лучше всего 0,25 0,5% раствором нашатырного спирта.
Родильница нуждается в покое, в достаточном отдыхе и сне, поэтому в послеродовом отделении должно быть тихо, спокойно. Персонал отделения должен хорошо обращаться с родильницей.
Распорядок дця отделения должен обеспечивать гигиеническое содержание палаты и койки, спокойное, хорошее настроение у, родильницы, нормальную суточную продолжительность сна не менее 8 часов, достаточный для родильницы отдых, рациональное ее питание и кормление новорожденного. Все это улучшает общее состояние родильницы и способствует физиологическому течению послеродового периода.
Чтобы повысить жизненный тонус, улучшить течение процессов инволюции матки, промежности, брюшной станки и т. п., со второго дня послеродового периода при правильном его течении здоровым родильницам назначается послеродовая гимнастика. Она состоит из комплекса упражнений, направленных к установлению правильного диафрагмального дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и тазового дна. Послеродовая гимнастика улучшает общее состояние родильницы, аппетит, сон, лактацию, функцию кишечника и мочевого пузыря.
Полезно, чтобы женщины, родившие первого ребенка, научились уже в родильном доме основным правилам ухода за ребенком. С этой целью за 2 дня до выписки каждая из них производит туалет и пеленание своего ребенка в специально для этого выделенной комнате при тщательном наблюдении опытной детской медицинской сестры, которая дает матери необходимые указания.
Половая жизнь может быть разрешена не раньше 8 недель после родов при условии, что роды и послеродовой период протекали нормально.
Послеродовой отпуск. Каждой беременной женщине, работнице и служащей независимо от стажа работы на данном предприятии или учреждении предоставляется, кроме дородового отпуска, и послеродовой продолжительностью 56 дней. В случае ненормальных родов, в том числе преждевременных и рождения двойни, послеродовой отпуск удлиняется до 70 дней. В течение всего этого времени беременные и родильницы получают государственное пособие в установленном порядке. Родившие женщины при желании имеют право присоединить к послеродовому и очередной отпуск.
Послеродовой отпуск должен быть использован родильницей для отдыха, необходимого для полного восстановления ее сил, и для ухода за новорожденным.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
АКУШЕРСТВО
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ГЛАВА XVII
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Токсикозами беременности называются заболевания женщины, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ.
С наступлением беременности организм женщины претерпевает сложную и многообразную перестройку. Нарушившееся с началом беременности равновесие между органами и системами организма быстро восстанавливается, и они приходят в состояние, которое наилучшим образом отвечает интересам организма как беременной, так и развивающегося плода. р
Пока происходит приспособление организма беременной к новым условиям его жизнедеятельности, он находится в состоянии, пограничном между физиологией и патологией. В это время у большинства беременных наблюдаются тошнота, утренняя рвота, незначительное повышение температуры, пищевые прихоти, бессонница или сонливость, легкая раздражительность, головокружение и т. п. Характер и степень выраженности этих явлений и их продолжительность весьма различны и находятся в некоторой зависимости от типологических особенностей высшей нервной деятельности беременной.
Наблюдающиеся у беременных неприятные явления, о которых говорилось выше, наступают и устраняются у одних раньше, у других позже, у одних они выражены слабее, у других сильнее у большинства они исчезают в первые 2 3 месяца беременности, и в дальнейшем эти женщины чувствуют себя вполне здоровыми.
Однако у некоторых женщин эти явления не только не выравниваются, а, наоборот, по мере развития беременности продолжают нарастать. В их основе лежит патологический процесс, условно обозначаемый термином токсикоз беременности.
ЭТИОЛОГИЯ
Теории, пытавшиеся объяснить этиологию токсикозов беременности интоксикацией организма каким-то ядом или ядами, образующимся вследствие нарушения обмена веществ в связи с беременностью или поступающим из плодного яйца, не подтвердились. Несостоятельными оказа-
лись и теории, пытавшиеся объяснить происхождение заболевания поступлением в организм беременной продуктов неполного расщепления белков, нарушениями минерального обмена и ионного равновесия между тканями и соками организма беременной, сенсибилизацией организма беременной к чужеродным белкам аллергия, нарушением гормонального равновесия и др. Ошибочность всех этих предположений связана с тем, что их авторы принимали следствие за причину заболевания, а наблюдения, на основании которых они строили свои предположения, проводили без учета тех сложных связей и взаимодействий, которые имеют место в организме беременной. Наряду с этим недооценивалась, а нередко и вовсе игнорировалась роль центральной нервной системы беременной, на что уже давно имелись указания в русской литературе. Так, в 1878 г. В. Фаворский высказал правильную мысль о сходстве клинической картины токсикоза беременности с неврозами. На значение центральной нервной системы в развитии токсикозов беременности указывали также Ю. Чудовский 1871, И. П. Лазаревич 1892, В. И. Здравомыслов 1930, В. В. Строганов 1940 и др.
Некоторая ясность в представлении о происхождении и развитии токсикозов беременности внесена лишь в самое последнее время, когда подошли к изучению этого вопрооа с позиций павловской физиологии.
При нормальном состоянии коры головного мозга, проводящих путей и периферического органа или системы органов реакция организма женщины на наступившую и развивающуюся беременность является физиологической, приспособительной. Беременность в таких случаях имеет физиологическое течение. При нарушениях же функции хотя бы одного из трех названных компонентов кора головного мозга, проводящие пути, периферический орган реакции организма на беременность могут извратиться, стать патологическими развивается токсикоз.
Причин, которые вызывают нарушение функции коры, проводящих путей или периферического органа, очень много. К ним в числе прочих могут быть отнесены 1 различные патологические процессы, истощающие клетки коры головного мозга переутомление, нервно-психические потрясения, перенесенное тяжелое заболевание и др. 2 патологические процессы, нарушающие систему проводящих путей, нарушение гормонального равновесия вследствие расстройства функции хотя бы одного из внутрисекреторных органов, особенно гипофиза по К. М. Быкову, к проводящим путям должен быть отнесен не только путь кора вегетативная нервная система периферический орган, но и нейро-гуморальный
3 патологические процессы, поражающие периферический орган, функциональная недостаточность рецепторного аппарата периферического органа вследствие его недоразвития, поражения воспалительным процессом или других причин. Количество этих и других процессов весьма велико, так как следует учесть не только те из них, которые впервые возникли во время настоящей беременности, но и те, которые у данной женщины имелись в прошлом. Все изменения, происходящие в организме беременной, находятся под влиянием регулирующих систем, в первую очередь центральной нервной системы. При нарушении функции последней, что наблюдается при перечисленных выше состояниях, извращаются механизмы корковисцеральной регуляции, а это может привести к развитию токсикоза беременности. Однако и последняя точка зрения требует дальнейшей разработки.
Таким образом, токсикоз беременности может рассматриваться как проявление особой, извращенной реакции организма на беременность. Эта реакция начинается вследствие развития плодного яйца и отдельных
его элементов. Решающее значение, по-видимому, имеют ворсинки хориона. Об этом, например, говорят случаи развития токсикоза беременности при пузырном заносе и хорионэпителиоме.
ПАТОГЕНЕЗ
При токсикозе беременности наблюдаются разнообразные нарушения функций и морфологические структурные изменения в различных органах и системах. Наряду с множественностью поражений органов и их систем при большинстве токсикозов удается обнаружить преимущественное, более заметное поражение какого-нибудь одного из них. Причины этого недостаточно изучены. Можно думать, что при токсикозе беременности раньше и больше всего поражаются те органы и системы, которые в силу различных причин оказываются функционально недостаточными.
Более выраженное поражение одних органов или систем по сравнению с другими по понятным причинам влечет за собой более отчетливое проявление тех симптомов токсикоза, которые исходят от пораженного органа. Это Дало возможноть выделить отдельные клинические формы заболевания. В зависимости от того, какой орган или система каких органов подвергается в каждом случае токсикоза преимущественному поражению, говорят о нефропатии, дерматопатии, гепатопатии, гематопатии, атропа-тии, остеопатии, психопатии и др., учитывая в то же время, что все они проявляются на фоне обще