Оригинальные и переводные издания на русском языке, выпущенные в России в дореволюционный и советский период

Оперативная гинекологiя

Автор: Соловьёвъ А. Н.
Год выпуска: 1885
Издательство: Печатня С. П. Яковлева
Город: Москва
Страниц: 155
Аннотация:

Предлагаемымъ руководствомъ, въ частности его первымъ отдѣломъ, мы выполняемъ уже пѣсколько лѣтъ тому назадъ зародившуюся мысль издать такое руководство оперативной гинекологіи, которое могло бы служить врачу-практику въ видѣ справочной книги относительно способовъ леченія болѣзней женскихъ половыхъ органовъ. Раздѣленію руководства на два отдѣла послужили съ одной стороны невозможность приготовить въ короткій срокъ рисунки къ большимъ операціямъ, составляющимъ предметъ втораго отдѣла и съ другой стороны извѣстная законченность перваго отдѣла, составляющаго само но себѣ отдѣльное цѣлое.


[wpdm_package id=’1421′]

Оперативная гинекология. А.Н. Соловьева
ПРЕДИСЛОВІЕ.
Въ иностранной литературѣ существуетъ нѣсколько учебниковъ по оперативной гинекологіи. Такъ въ нѣмецкой литературѣ справедливо пользуется большимъ распространеніемъ руководство Hegar a и Kaltenbaeh a, переведенное и на русскій языкъ во французской въ 1878 году появился подобный же учебникъ Leblond подъ.заглавіемъ Traite elementaire de Chirurgie gynaekologup — наконецъ въ англійской литературѣ имѣется руководство къ малымъ гинекологическимъ оиераціямъ Munde.
Предлагаемымъ руководствомъ, въ частности его первымъ отдѣломъ, мы выполняемъ уже пѣсколько лѣтъ тому назадъ зародившуюся мысль издать такое руководство оперативной гинекологіи, которое могло бы служить врачу-практику въ видѣ справочной книги относительно способовъ леченія болѣзней женскихъ половыхъ органовъ.
Раздѣленію руководства на два отдѣла послужили съ одной стороны невозможность приготовить въ короткій срокъ рисунки къ большимъ операціямъ, составляющимъ предметъ втораго отдѣла и съ другой стороны извѣстная законченность перваго отдѣла, составляющаго само но себѣ отдѣльное цѣлое.
Въ этомъ первомъ отдѣлѣ найдетъ указанія врачъ, не занимающійся гинекологіей вообще и операціями на женскихъ половыхъ органахъ въ частности, но который, въ
Щ гТ л
сиду необходимости, долженъ подавать помощь больнымъ
Чтобъ избѣжать повтореній, намъ пришлось въ одномъ мѣстѣ измѣнить планъ и изложить способъ кроваваго расширенія въ первой части перваго отдѣла, которому мѣсто должно быть во второмъ..
Выходъ втораго выпуска не замедлитъ появленіемъ, такъ какъ рукопись почти готова и дѣло остановилось за рисунками.
Выпуская въ свѣтъ предлагаемое руководство какъ первую попытку такого рода изданій въ отечественной литературѣ, мы сознаемъ, что вѣроятно найдутся промахи и недостатки и потому съ благодарностью примемъ всякое указаніе, сдѣланное съ цѣлью пополненія или освѣщенія того или другаго вопроса.
Рисунки къ руководству любезно предоставлены А. И. Гамбургеромъ имѣющимъ магазинъ и фабрику хирургическихъ инструментовъ подъ фирмою. Швабе, почему и считаю для себя пріятнымъ долгомъ принести ему здѣсь мою искреннюю благодарность.
Москва, б-го октября 1886 г.
до обращенія ихъ къ спеціалисту
ОТДЪЛЪ I.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ.
Общія замѣчанія относительно изслѣдованія женскихъ половыхъ органовъ exploratio genitalium.
Изслѣдованіемъ половыхъ органовъ женщины врачъ получаетъ данныя относительно различныхъ Формъ ихъ заболѣванія.
Этому мѣстному изслѣдованію необходимо предпосылать общее для того, чтобъ уже прежде составить себѣ понятіе о присутствіи или отсутствіи заболѣванія другихъ органовъ. Получивши эти данныя изъ разспросовъ больной и общаго, по обыкновеннымъ правиламъ, изслѣдованія, врачъ приступаетъ къ мѣстному изслѣдованію.
Показанія къ мѣстному изслѣдованію получаются врачемъ или изъ разспросовъ больной, указывающей прямо на мѣсто заболѣванія или же въ тѣхъ случаяхъ, когда таковыхъ указаній нѣтъ и при общемъ изслѣдованіи не получилось никакихъ данныхъ, могущихъ служить къ выясненію тѣхъ болѣзненныхъ симптомовъ, которые служатъ предметомъ жалобъ со стороны больной.
Когда больная приходитъ за совѣтомъ къ врачу, то лучше всего поступать такъ
Для того, чтобъ осмотрѣть грудь, врачъ предлагаетъ больной растегнуть лифъ платья, снять корсетъ, если таковой имѣется и производитъ выстукиваніе и выслушиваніе груд-
ныхъ органовъ, предварительно осмотрѣвши слизистыя оболочки глазъ, рта и шейныя желѣзы. При этомъ должно обращать вниманіе на состояніе грудныхъ желѣзъ, какъ органовъ, дѣятельность которыхъ находится въ тѣсной Физіологической связи съ дѣятельностью половой сферы. Когда этотъ осмотръ оконченъ, то больная развязываетъ тесьмы отъ платья, юбокъ, кальсонъ и ложится на кровать, диванъ или особо приспособленный для изслѣдованія столъ или кресло. Юбки опускаются книзу, сорочка поднимается кверху и врачъ приступаетъ къ изслѣдованію обнаженнаго живота. Послѣ осмотра его покрововъ, выстукиванія, выслушиванія и пальпаціи врачъ уже приступаетъ къ изслѣдованію половыхъ органовъ. Этимъ порядкомъ изслѣдованія больная мало по малу свыкается съ врачемъ и когда онъ приступаетъ къ послѣднему изслѣдованію, то она дѣлается болѣе или менѣе покойною.
Никогда при этомъ послѣднемъ изслѣдованіи врачъ не долженъ придавать ему особаго значенія и всегда приступать къ нему какъ къ обыкновенному осмотру при этомъ онъ долженъ щадить чувство стыдливости женщины.
ГЛАВА ПЕРВАЯ.
Какъ уже выше сказано, для эксплораціи половой сферы больная ложится на диванъ, кровать пли спеціально устроенный для изслѣдованія столъ пли кресло. Положеніе больной при этомъ должно быть такимъ, чтобъ половые органы ея были обращены къ свѣту.
Если изслѣдованіе производится на диванѣ или кровати, то подъ крестецъ больной подкладывается, для большаго удобства, жесткая подушка ложится больная на послѣднюю такимъ образомъ, чтобъ крестецъ нѣсколько выдавался впереди края подушки.
А Столы и кресла для изслѣдованія.
Самымъ простымъ типомъ стола для изслѣдованія будетъ служить продолговатый столъ, на подобіе ломбернаго. Доска
его распиливается поперечно на двѣ неодинаковой длины половины, которыя соединяются между собою петлями одна меньшая половина неподвижна, а вторая большая можетъ подниматься кверху и Фиксироваться посредствомъ какихъ-либо зубчатыхъ приспособленій на любой высотѣ поднятія. Столъ покрывается матрацомъ. При изслѣдованіи больная садится на край неподвижной половины стола и опирается спиною на нѣсколько приподнятую большую его половину. Для того, чтобъ удерживать ноги, подъ матрацъ можно вдвинуть концы двухъ дощечекъ съ расходящимися наружными концами, а чтобъ лечь на столъ, больная становится на приставленный къ нему стулъ пли скамейку.
Этотъ простой тинъ стола мо кетъ быть различнымъ образомъ видоизмѣняемъ.
Рпс. 1.
Такъ напримѣръ рисунокъ 1-й представляет столъ для изслѣдованія Beigel fl. Доска стола рис. 2 раздѣлена на три части, изъ которыхъ средняя можетъ быть приподнимаема при обыкновенномъ изслѣдованіи и опускаема при операціяхъ впереди стола приставляется лѣстница для вхожденія больной.
Рпс. 2.
Къ этому же типу столовъ относится столъ Gaillard a рис. 3,
Рис. з.
который снабженъ лѣстницею для вхожденія н различными
ящиками для инструментовъ и другихъ принадлежностей ваты, губокъ и пр. нужныхъ при изслѣдованіи.
Что касается до кресла для изслѣдованія, то сюда относится деревянное кресло Майера рис. 4, могущее складываться, снабженное лѣстницею и помѣщеніемъ для ногъ. При посредствѣ ремней, служащихъ вмѣстѣ съ тѣмъ и ручками кресла, спинка его можетъ быть Фиксирована на той пли другой высотѣ ея поднятія.
Кресло Sims a представлено въ обыкновенномъ его видѣ на рис. 5-, при раскрытіи же, какъ видно на рис. 6, оно можетъ служить столомъ и для операцій.
Гес. С.
На рисункѣ 7-мъ изображено обыкновенное вольтеровское
Рис. 7.
кресло, которое при поворотѣ спинки назадъ рис. 8 и вы-
двиганіи помѣщенія для ногь, какъ это показываетъ рисунокъ.
Рпс. 8.
превращается въ столъ для изслѣдованія. Спереди внизу молено видѣть выдвижной ящикъ для необходимыхъ при эксплораціи инструментовъ и другихъ принадлежностей
Типъ этихъ креселъ можетъ быть приспособленъ и для операцій, какъ это видно изъ прилагаемаго рисунка 9-го, кресла Швабе, въ раскинутомъ его состояніи, представленномъ на рис. 10.
По мѣрѣ того, какъ антисептическій методъ завоевывалъ себѣ все большія и большія права гражданства, рядомъ съ этимъ началось изобрѣтеніе операціоныхъ столовъ, приспособленныхъ
къ тому, чтобъ можно было проводить принципъ листеризаціп во всей его чистотѣ. Въ этомъ отношеніи какъ на приспособленіе къ этому принципу можно указать на металлическій столъ Швабе, устроенный по мысли Заяицкаго рис. 9. Хотя столъ этотъ предназначенъ для операціи, но онъ можетъ быть примѣняемъ и при обыкновенномъ изслѣдованіи, для чего рамка, устроенная въ срединѣ стола, можетъ быть приподнимаема и Фиксируема на извѣстной высотѣ ея поднятія. Сбоку, около задняго конца стола, придѣлана кружка для ирригаціонной жидкости-, отъ кружки спускается металлическая трубка, продолженіе которой идетъ вдоль стола сбоку н наконецъ соединяется своимъ концомъ съ наконечникомъ, посредствомъ мягкой гуттаперчевой трубки. Впереди стола имѣется Фарфоровый тазъ для воспринятая орошающей жидкости, которая затѣмъ стекаетъ по трубкѣ въ подставленное подъ столомъ ведро. Здѣсь перечислены главные типы столовъ
и креселъ для изслѣдованія, частныхъ же видоизмѣненій можетъ быть и дѣйствительно существуетъ очень много.
Вообще столъ и кресло для изслѣдованія должны удовлетворять слѣдующимъ условіямъ
1. Чтобъ онь былъ соотвѣтственной высоты, т. е. чтобъ при изслѣдованіи или операціи врачъ мота дѣйствовать не утомляя себя, для чего столъ пли кресло могутъ быть устроены такъ, чтобъ ихъ можно было приподнимать и опускать и затѣмъ Фиксировать на извѣстной высотѣ.
2. Онъ долженъ быть сдѣланъ изъ прочнаго матерьяла и не качаться.
3. Ширина его не должна превышать 60 см.
4. Онъ долженъ быть покрытъ какою-либо матеріей, которую можно обмывать-, въ противномъ случаѣ положенный на него матрацъ должно покрывать клеенкою.
5. Онъ долженъ быть снабженъ ящикомъ, въ которомъ помѣщаются необходимыя при изслѣдованіи инструменты и другія принадлежности, какъ-то вата, губки, готовые тампоны и проч.
В Освѣтительные аппараты.
Какъ уже выше сказано, женщина при изслѣдованіи ложится половыми частями къ свѣту, т. е, къ окну, если же изслѣдованіе производится вечеромъ, то примѣняютъ искусственное освѣщеніе.
Самымъ простымъ освѣтительнымъ аппаратомъ будетъ служить зажженый стеариновый огарокъ, на который надѣвается рефлекторъ рис. 12. Однако неприкрытый ничѣмъ огонь можетъ при нѣкоторой неловкости повести къ большой опасности, особенно если при изслѣдованіи употребляются какія либо легко воснламеняющіяся вещества, какъ наир. вата.
Съ цѣлью предупредить опасность, придуманы различные освѣтительные аппа-
раты, изъ которыхъ къ числу наиболѣе удобныхъ принадлежитъ лампа Collin рис. 13. Нижняя часть представляетъ изъ себя резервуаръ, въ которомъ помѣщается губка, смоченная горючею жидкостью, наир, керосиномъ и т. д. Посредствомъ винта внутри идущей отъ резервуара кверху трубки движется вверхъ или внизъ фитиль, пропитанный тою же жидкостью. Одинъ конецъ фитиля опущенъ въ резервуаръ, а другой входитъ въ цилиндръ поставленный въ поперечномъ къ трубкѣ направленіи. Одинъ конецъ этого цилиндра глухой и на внутренней поверхности снабженъ рефлекторомъ, а къ другому открытому привинчивается двояковыпуклое стекло, сконцентрнровывающее въ извѣстномъ Фокусѣ лучи свѣта. Для того, чтобъ освѣщеніе было болѣе нормальнымъ, одна половина этого двояковыпуклаго стекла синяго цвѣта.
На рисункѣ лампа представлена прикрѣпленною къ столу.
Электрическій освѣтительный аппаратъ рис. 14 Швабе состоитъ изъ гуттаперчеваго цилиндра съ рукояткою, которая снабжена пуговкою изъ слоновой кости, служащею для замыканія тока. На концѣ трубки находится лампа Эдиссона, укрѣпленная къ проводникамъ, проходящимъ внутри трубки. Проводники эти переходятъ въ обыкновенные шнуры, употребляемыя для примѣненія электрическаго тока и соединяются съ элементами Grenet a. Лампа Эдиссона въ случаѣ порчи легко замѣняется новою.
І пс. 14.
jj ГЛАВА ВТОРАЯ.
j А Изслѣдованіе живота.
Послѣ описанія различныхъ приспособленій приступимъ 1 къ описанію самаго гинекологическаго изслѣдованія, начиная
і1 съ изслѣдованія живота.
Когда больная легла на спину, брюшные покровы обнажены, то врачъ приступаетъ къ осмотру, постукиванію, ощупыванію и выслушиванію живота.
Осмотромъ онъ убѣждается въ присутствіи и отсутствіи рубцовъ на животѣ, какъ результата беременности, окраскѣ этихъ рубцовъ въ тотъ или другой цвѣтъ, степени разслабленія или напряженности брюшныхъ стѣнокъ, степени вздутія пли впалости ихъ. Постукиваніемъ и ощупываніемъ покрововъ живота онъ убѣждается въ присутствіи или отсутствіи заболѣваній брюшныхъ органовъ, опухолей, мѣстонахожденія, подвижности и болѣзненности ихъ присутствіи пли отсутствіи водянки, метеоризма, болѣзненности въ томъ или другомъ мѣстѣ брюшной полости. При ощупываніи живота врачъ производитъ болѣе или менѣе сильное давленіе на нижнюю часть живота, по возможности глубже въ полость таза и отмѣчаетъ полученныя здѣсь данныя. Въ случаѣ присутствія опухоли врачъ опредѣляетъ ея происхожденіе и если она исходитъ изъ тазовой полости, то производитъ выслушиваніе ея относительно сердцебіеній плода, маточныхъ шумовъ, передачи чрезъ ея стѣнки пульсаціи аорты.
В Изслѣдованіе пальцемъ чрезъ влагалище ехріо-ratio per vaginam.
Изслѣдованіе пальцемъ toucher можетъ быть производимо въ различныхъ положеніяхъ больной, а именно въ положеніи на спинѣ, на боку, въ колѣннолоктевомъ а Іа асііе, въ колѣнногрудномъ и стоячемъ положеніяхъ.
Весьма желательно, чтобъ передъ изслѣдованіемъ прямая кишка и мочевой пузырь были пусты.
Самое удобное и наичаще примѣняемое при обыкновенномъ изслѣдованіи есть положеніе больной на спинѣ.
Больная ложится на спину съ крестцомъ, покоящимся на краѣ подушки или стола. Ослабленіе напряженія брюшныхъ стѣнокъ достигается сгибаніемъ колѣнъ и приподнятіемъ туловища изслѣдуемой женщины. Врачъ становится съ лѣвой стороны больной, если изслѣдуетъ пальцемъ лѣвой руки и наоборотъ. Если же онъ становится впереди половыхъ органовъ, то изслѣдованіе можетъ быть производимо безразлично тою или другою рукою. Лучше если врачъ пріучитъ себя из-
слѣдовать одинаково обѣими руками. Кожа пальца лѣвой руки обыкновенно чувствительнѣе и потому изслѣдованіе ею представляетъ нѣкоторыя преимущества, если дѣло идетъ о примѣненіи болѣе тонкаго осязанія.
Если изслѣдованіе производится помощію только пальцевъ, введенныхъ во влагалище, то оно носитъ названіе простаю изслѣдованія или диыталънаіо если же оно производится помощію обѣихъ рукъ, то оно носитъ названіе соединеннаго.
Передъ изслѣдованіемъ врачъ долженъ вымыть руки и притомъ если онѣ холодны, то согрѣть ихъ въ теплой водѣ.
Прежде введенія палецъ смазывается какимъ либо масломъ, вазелиномъ или концентрированнымъ глицериномъ. Въ настоящее время для этого обыкновенно употребляются дезыінч е-цированные 2 3 0 карболизованныя смѣси сказанныхъ веществъ. Въ крайнемъ случаѣ можно для этого употребить мыло, т. е. обмакнувши палецъ въ воду, провести нмъ нѣсколько разъ по куску мыла, что дѣлаетъ поверхность его скользкою.
Смазанный такимъ образомъ указательный палецъ а въ случаѣ надобности указательный п средній вводится во вла-галилнще пли послѣ предварительнаго осмотра наружныхъ половыхъ частей или безъ обнаженія ихъ.
Въ послѣднемъ случаѣ подъ простынею пли подъ юбками платья врачъ проходитъ рукою между бедрами больной, ста-новптъ указательный палецъ лучевою его стороною на промежность, причемъ опознательною точкою будетъ служить углубленіе между ягодицами затѣмъ тою же стороною указательнаго пальца скользитъ кверху или впередъ по промежности ко входу въ рукавъ достигши послѣдняго, палецъ вводится въ его отверстіе п слегка упираясь теперь локтевою стороною указательнаго пальца въ заднюю стѣнку рукава, проводится все выше и выше, пока не достигнетъ влагалищной части матки.
По мѣрѣ того, какъ палецъ подвигается кверху отъ входа, средній, безъимянный п мизинецъ складываются въ кулакъ и упираются въ промежность или же сказанные три пальца кладутся ладонною своею поверхностью подъ крестецъ этотъ послѣдній способъ выгоднѣе въ томъ отношеніи, что указа-
тельный палецъ можетъ быть введенъ нѣсколько глубже, чѣмъ при первомъ способѣ. Большой палецъ при этомъ кладется своею локтевою стороною на паховую складку той пли другой стороны, смотря потому, которою рукою производится изслѣдованіе если оно производится лѣвою рукою, то на лѣвую паховую складку п наоборотъ.
По пути къ влагалищной части врачъ убѣждается посредствомъ осязанія въ тѣхъ или другихъ свойствахъ слизистой оболочки входа и стѣнокъ влагалища, окружающихъ его тканей, боковыхъ стѣнокъ таза, а также въ состояніи стѣнокъ мочеваго пузыря п прямой кишки.
Безъ спеціальныхъ показаній, врачъ никогда не долженъ1 касаться клитора и строго придерживаться вышеуказаннаго мѣста для большаго пальца въ паховой области.
Когда указательный палецъ достигъ влагалищной части, то изслѣдующій врачъ получаетъ данныя относительно свойствъ ея тканей, плотности, величины, гладкости ея поверхности, нормы наружнаго отверстія, присутствія или отсутствія полипозныхъ разращеній, подвижности ея и т. д. н затѣмъ переходитъ къ сводамъ, обводя пхъ пальцемъ вокругъ влагалищной части.
Послѣ этого или одновременно съ ощупываніемъ сводовъ, врачъ прибѣгаетъ къ помощи другой руки, т. е. къ соединенному изслѣдованію рис. 15. Помощію этого послѣдняго онъ получаетъ данныя относительно положенія, величины, Формы, подвижности матки опредѣляетъ присутствіе или отсутствіе опухолей, какъ въ самой маткѣ, такъ въ окружности и придаткахъ ея.
Прп этомъ лучше всего поступать такъ, чтобъ въ каждомъ изслѣдуемомъ отдѣлѣ стараться сводить пальцы изслѣдующихъ рукъ п затѣмъ производить ими движенія въ протпвуполож-номъ другъ къ другу плп одностороннемъ направленіяхъ. Такъ, для того, чтобъ получить свѣдѣнія относительно степени подвижности матки, палецъ, введенный въ рукавъ, упирается во влагалищную часть, а пальцами другой руки отыскиваютъ дно матки поперемѣннымъ двівкеніемъ захваченной такимъ образомъ матки кверху п кинзу можно получить понятіе о степени ея подвижности сверху внизъ и обратно, а
отодвиганіемъ дна и влагалищной части въ стороны о степени ея боковой подвижности. Далѣе, при изслѣдованіи напримѣръ передняго свода, стараются сблизить концы пальцевъ обѣихъ рукъ между собою если положеніе матки нормально, то, при не наполненномъ мочевомъ пузырѣ, обыкновенно дно и тѣло ея попадаются между пальцами, какъ это видно на рисункѣ 15 если же пальцы обѣихъ рукъ сходятся здѣсь между собою и концы ихъ раздѣляютъ только ткани свода рукава и брюшныхъ стѣнокъ съ случайно попадающимися петлями кн-шекъ, легко при этомъ сдавливающихся, то врачъ производитъ тѣмъ же путемъ изслѣдованіе задняго свода, причемъ
конецъ указательнаго пальца упираетъ въ задній сводъ, а пальцами другой глубоко надавливаетъ на брюшныя стѣнки по направленію къ заднему своду и если тѣло матки перегнуто или наклонено назадъ, то дно ея прощупывается между пальцами. Въ этотъ же самый моментъ врачъ убѣждается не Фиксирована ли матка здѣсь приращеніями, для чего старается вывести ее изъ ненормальнаго положенія, приподнимая пальцемъ дно ея кверху, а другою рукою стараясь захватить дно съ задней его поверхности.
Также поступаютъ п при изслѣдованіи боковыхъ сводовъ, перенося пальцы въ ту пли другую сторону и получая такимъ образомъ данныя относительно состоянія широкихъ связокъ, яичниковъ, Фаллопіевыхъ трубъ.
При сужденіи о величинѣ матки и встрѣчающихся опухолей нужно всегда имѣть въ виду толщину брюшныхъ стѣнокъ.
Гнс. 15.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ, напримѣръ при сильной чувствительности или гиперстезіп половыхъ частей, при судорожныхъ сокращеніяхъ брюшныхъ мышцъ и т. д. можно прибѣгнуть для производства этого изслѣдованія къ хлороформированію больной.
Изъ всего вышеизложеннаго слѣдуетъ, что простымъ изслѣдованіемъ можно получить данныя только относительно состоянія влагалища, окружающихъ его частей, влагалищной части матки и внутреннихъ стѣнокъ таза. При изслѣдованіи же тѣла и дна матки и окружающихъ ее частей всегда требуется соединенное изслѣдованіе.
Изслѣдованіе дѣвицъ и женщинъ при цѣлости дѣвственной плевы въ большинствѣ случаевъ возможно, такъ какъ отверстіе hymenis только въ рѣдкихъ случаяхъ настолько мало и нерастяжнмо, что не пропускаетъ пальца. Проведеніе пальца при этомъ должно быть медленнымъ и осторожнымъ, дабы не произвести разрыва hymenis и если таковая опасность представляется, то лучше приступить къ изслѣдованію per rectum, о чемъ рѣчь будетъ ниже.
При изслѣдованіи больной въ боковомъ положеніи рис. 16,
Рис. 1G.
врачъ становится позади больной н производитъ его какъ и при положеніи ея на спинѣ. Соединенное изслѣдованіе при этомъ хотя и возможно, но положительно неудобно.
При изслѣдованіи въ стоячемъ положеніи больныя становятся съ нѣсколько раздвинутыми бедрами спиною къ стѣнѣ, столу и т. д. п удерживаются за что нибудь руками. Врачъ становится на одно колѣно и производитъ дигитальное изслѣдованіе.
Наконецъ что касается ко.тннолоктеваю и колѣнноіруднаю положеній больной, то онѣ примѣняются крайне рѣдко при обыкновенномъ изслѣдованіи, какъ напримѣръ для опредѣленія подвижности опухолей при перемѣнахъ положенія больной. Чаще всего изслѣдованіе въ этомъ положеніи производится при осмотрѣ и лѣченіи пузырновлагалищныхъ Фистулъ. Соединенное изслѣдованіе здѣсь производится такимъ образомъ, что врачъ становится позади больной, вводитъ одинъ палецъ во влагалище, а пальцы другой руки, проводимой между нѣсколько раздвинутыми бедрами больной, кладетъ ладонными поверхностями на низъ живота женщины.
С Изслѣдованіе черезъ прямую кишку exploratio
per rectum.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ, какъ напримѣръ при съуженіи и зараіценіи рукава, при неподатливости или маломъ отверстіи въ дѣвственной плевѣ или при какихъ либо другихъ обстоятельствахъ, когда изслѣдованіе per vaginam не даетъ совершенно ясныхъ указаній относительно найденныхъ явленій, напримѣръ при различнаго рода опухоляхъ, исходящихъ изъ полости малаго таза, можно прибѣгнуть къ изслѣдованію черезъ прямую кишку.
Изслѣдованіе per rectum производится, по тѣмъ же правиламъ, какъ и изслѣдованіе per vaginam, только указательный палецъ изслѣдующей руки вводится не въ рукавъ, а въ прямую кишку. Влагалищная часть матки при этомъ прощупывается черезъ соединенныя стѣнки прямой кишки и влагалища. При нормальномъ состояніи послѣднихъ и нѣкоторомъ навыкѣ orificium externum прощупывается легко. Соединенное изслѣдованіе при этомъ даетъ почти тѣже результаты, какъ таковое же изслѣдованіе черезъ влагалище.
Въ общемъ должно однако замѣтить, что способъ этотъ непріятенъ для больной и часто очень болѣзненъ.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ приходится прибѣгать къ изслѣдованію per rectum по способу Simona, который состоитъ во введеніи въ прямую кишку половины или всей руки. Это изслѣдованіе производится всегда при глубокомъ наркозѣ больной.
Прямая кишка предварительно очищается большимъ клистиромъ изъ воды. При положеніи больной на спинѣ, съ высокоподнятыми бедрами, операторъ вводитъ хорошо смазанные масломъ или жиромъ сначала два, потомъ четыре пальца черезъ sphincter апі въ прямую кишку. Если необходимо введеніе всей руки, то проводится и большой палецъ. При благопріятныхъ условіяхъ можно провести руку до пястнаго сочлененія.
Растяженіе отверстія задняго прохода можетъ быть произведено безкровно до 25 см. въ его окружности. Если же при этомъ является опасность разрыва тканей отъ напряяіенія краевъ отверстія апі, то лучше сдѣлать надрѣзы ихъ иугов-чатымъ бистуреемъ въ бока или одинъ болѣе глубокій разрѣзъ по raphe, причемъ разрѣзывается сжимающая мышца sphincter апі externum. Обыкновенно эти разрѣзы впослѣдствіи быстро заживаютъ, хотя на болѣе глубокій разрѣзъ по raphe всегда слѣдуетъ наложить одинъ или два шва, смотря по его величинѣ. При введеніи руки вь прямую кишку врачъ всегда долженъ помнить о присутствіи Ligamenti semilun. Douglasii, которая образуетъ съ lig. rectouterinum полукругъ, ниже уровня котораго лежитъ мѣшокъ брюшины глубиною въ 4 5 см. При изслѣдованіи верхней трети прямой кишки нужно быть вообще крайне осторожнымъ, дабы не порвать лежащихъ тамъ сосудовъ и не повредить тканей, тѣмъ болѣе, что брюшина здѣсь легко отдѣляется отъ подлежащей клѣтчатки.
Къ изслѣдованію per rectum половиною пли всею рукою должно прибѣгать только въ исключительныхъ случаяхъ и во всякомъ случаѣ предупреждать больную, что втеченіе нѣсколькихъ дней она не будетъ, можетъ быть, въ состояніи удерживать кала.
Въ моей практикѣ этотъ способъ никогда не далъ болѣе того для выясненія болѣзни, что можетъ дать обыкновенное изслѣдованіе per aginam.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ при изслѣдованіи задней стѣнки рукава можно примѣнить изслѣдованіе указательными пальцами обоихъ рукъ, при чемъ одинъ палецъ вводится въ прямую кишку, а другой въ рукавъ. Это изслѣдованіе иногда можетъ принести большую пользу для уясненія напримѣръ вопроса о мѣстѣ найденной, позади влагалищной стѣнки, опухоли.
ГЛАВА ТРЕТЬЯ.
Изслѣдованіе зеркаломъ.
Зеркало, speculum, dioptra, представляетъ изъ себя инструментъ, предназначенный для изслѣдованія помощію зрѣнія внутренней поверхности рукава, влагалищной части матки, а въ нѣкоторыхъ случаяхъ и канала маточноіі шейки вблизи orificii externi uteri. Кромѣ того зеркало примѣняется и съ оперативными цѣлями на этихъ частяхъ.
Принципъ, лежащій въ основаніи устройства зеркала, состоитъ въ раздвиганіи имъ стѣнокъ влагалища и въ достиженіи однимъ концомъ инструмента сводовъ рукава, причемъ влагалищная часть попадаетъ въ отверстіе этого конца, въ тоже время изслѣдующій врачъ черезъ отверстіе другаго наружнаго конца инструмента осматриваетъ и опредѣляетъ свойства, обнажающихся, при введеніи зеркала, стѣнокъ рукава и влагалищной части.
Честь введенія зеркала въ гинекологическую практику принадлежитъ Французскому врачу Recamier 1818. Инструментъ впервые предложенный имъ состоитъ изъ металлической, слегка конусовидной трубки, длиною около 15 см. маточный конецъ зеркала, предназначенный для введенія во вла- галище, равняется 4 см., а противуположный, наружный,
служащій для осмотра, 5 см. Обѣ поверхности трубокъ хорошо отполированы. Большая ширина отверстія наружнаго конца придана для болѣе сильнаго освѣщенія осматриваемыхъ частей.
Способъ введенія. При введеніи наружныя стѣнки зеркала хорошо смазываются масломъ, жиромъ или глицериномъ, врачъ становится сбоку или впереди лежащей на спинѣ больной указательнымъ и среднимъ пальцами одной руки раздвигаетъ большія и малыя губы пальцами другой руки беретъ зеркало и вводитъ болѣе узкимъ маточнымъ концомъ во входъ влагалища. При проведеніи черезъ входъ конца инструмента часто встрѣчается препятствіе со стороны сжимающихъ входъ мышцъ. Обыкновенно это препятствіе легко побѣждается легкими
ротаторными движеніями зеркала только въ крайности приходится прибѣгать здѣсь къ болѣе или менѣе значительному насилію вообще нужно стараться по возможности менѣе причинять этимъ боли изслѣдуемой женщинѣ. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ препятствіе это можетъ быть побѣждено прнподнятіемъ наружнаго конца инструмента кверху и постепенно усиливающимся отдавливаніемъ промеяшости книзу и кзади краемъ маточнаго конца инструмента. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ вагинизма при безусловномъ показаніи ко введенію зеркала приходится прибѣгнуть къ наркотизаціи больной хлороформомъ.
Когда маточный конецъ зеркала прошелъ черезъ входъ, то дальнѣйшее его проведеніе обыкновенно не встрѣчаетъ препятствія при этомъ онъ проводится далѣе, слѣдуя направленію оси влагалища т. е. сначала наружный конецъ его поднимается кверху, а затѣмъ по мѣрѣ придвиганія его впередъ опускается постепенно книзу.
При нѣкоторомъ навыкѣ влагалищная часть обыкновенно сразу попадаетъ въ отверстіе маточнаго конца зеркала. Въ другихъ же, правда, рѣдкихъ случаяхъ приходится не разъ выдвигать инструментъ нѣсколько назадъ, подвигать его впередъ, производя въ тоже время маятникообразныя движенія кверху, книзу и въ бока прежде, чѣмъ достичь цѣли т. е. установки влагалищной части въ отверствіе зеркала.
Зеркало Recamier впослѣдствіи получило одно весьма важное приспособленіе, сдѣлавшее введеніе его менѣе болѣзненнымъ. Какъ видно на рисункѣ 17 оно снабжено мандри-номъ, закругленный конецъ котораго выдается изъ маточнаго конца зеркала. Инструментъ вводится въ закрытомъ его состояніи, причемъ зеркало захватывается рукою такимъ обра- Рис. ІІ. Зеркало Recamier.
зомъ,чтобъ конусообразное окончаніе
мандрина не выдвигалось назадъ, для чего его удерживаютъ
большимъ пальцемъ съ наружнаго конца. Когда зеркало введено во влагалище, то мандринъ извлекается и дальнѣйшія дѣйствія при отъпскиваніи влагалищной части маткп производятся такимъ я е образомъ какъ и съ предъидущимъ зеркаломъ. Неудобство его состоитъ въ томъ, что во время проведенія зеркала кверху нельзя осматривать слизистую оболочку влагалища, что конечно можно сдѣлать при его обратномъ выведеніи.
Затѣмъ зеркало стало претерпѣвать дальнѣйшія измѣненія какъ относительно Формы, такъ и матерьяла его приготовленія, смотря по различію преслѣдуемыхъ при этомъ цѣлей.
Такъ, съ цѣлями лѣченія, прижиганія влагалищной части матки калёнымъ желѣзомъ стали дѣлать зеркала изъ дерева, слоновой кости, твердаго каучука, какъ плохихъ проводниковъ тепла. Затѣмъ матерьяломъ для приготовленія зеркалъ стало служить стекло и одно время были въ большомъ употребленіи зеркала изъ молочнаго стекла.
Что касается Формы, то вмѣсто конусообразной имъ стали придавать цилиндрическую форму. На рисункѣ 18 изображенъ
Рис. 18. Наборъ цилиндрическихъ зеркалъ изъ твердаго каучука.
наборъ зеркалъ различной величины, цилиндрической Формы изъ твердаго каучука. Крышка слуяштъ для удержанія зеркалъ и надѣвается на широкій конецъ самаго толстаго зеркала.
Въ настоящее время громаднымъ распространеніемъ пользуется зеркало Fergusson a.
Оно представляетъ изъ себя, различной толщины и величины, стеклянную, цплиндри-ческойФормы,трубку рпс.19,
сначала нартученную, а за- Рис. 19. Зеркало Fergusson a.
тѣмъ покрытую слоемъ каучука на своей наружной поверхности. Внутренняя поверхность зеркала вслѣдствіе этого представляется очень блестящею, отчего, при введеніи его, изслѣдуемыя части прекрасно освѣщаются хотя вслѣдствіе того же освѣщенія цвѣтъ тканей представляется нѣсколько измѣненнымъ. Относительно Формы преимущества зеркала состоятъ еще въ томъ, что маточный конецъ его скошенъ, что соотвѣтствуетъ различной длинѣ передней и задней стѣнокъ рукава. Далѣе длинная сторона зеркала, по введеніи, лежитъ на поверхности задней стѣнки влагалища и когда маточный конецъ инструмента будетъ доведенъ до poitio vaginalis, то послѣдняя, будучи, въ нормальномъ состояніи, обращена нѣсколько назадъ, гораздо легче попадаетъ въ отверстіе зеркала, чѣмъ при инструментѣ съ прямымъ срѣзомъ. Этотъ же косой срѣзъ конца зеркала служитъ причиною менѣе болѣзненнаго введенія его п потому, что даетъ возможность проводить инструментъ черезъ входъ во влагалище не сразу всею его окружностью, а постепенно, что облегчаетъ и вышеуказанный маневръ отдавливанія промежности.
За простыми конусообразными и цилиндрическими не замедлили появиться створчатыя зеркала.
Смотря по количеству створокъ, образующихъ стѣнку зеркалъ, послѣднія раздѣляются на двухъ — трехъ — четырехъ и многостворчатыя.
Всѣ извѣстныя до сихъ поръ Формы створчатыхъ зеркалъ, можно раздѣлить на цилиндрическія, при раздвиганіи створокъ которыхъ окружность зеркала а слѣдовательно и каналъ его увеличивается равномѣрно во всѣхъ точкахъ своей поверхности, расходящіяся только своими маточными концами, причемъ отверстіе наружнаго конца инструмента остается постояннымъ и наконецъ смѣшанныя, когда посредствомъ особыхъ приспособленій створки зеркала, по желанію, могутъ расходиться только маточными концами или вмѣстѣ съ наружнымъ концомъ.
Что касается цилиндрическихъ створчатыхъ зеркалъ, то онѣ не имѣютъ особыхъ преимуществъ при обыкновенномъ
Рис. 20. Трехстворкатое зеркало.
изслѣдованіи сравнительно съ цилиндрическими и могутъ быть съ пользою примѣняемы съ цѣлями терапевтическими, какъ напримѣръ при расширеніи входа влагалища или стѣнокъ самаго рукава. На рисункѣ 20 представлено трехстворчатое цилиндрическое зеркало, а сверху изображены и различные просвѣты его въ замкнутомъ состояніи п при раздвиганіи его створокъ посредствомъ внн-товаго приспособленія на рукояткахъ.
Рисунокъ 21 нзобраяіаетъ зеркало Ricord a, состоящее изъ двухъ створокъ въ замкнутомъ состояніи оно имѣетъ Форму слегка сплюснутаго конуса. На своемъ наружномъ концѣ каждая створка снабжена слегка расходящимися между собою двумя рукоятками зеркала, при сведеніи которыхъ маточные концы послѣдняго расходятся въ поперечномъ или боковомъ направленіи.
Инструментъ этотъ былъ видоизмѣненъ Fournier,сдѣлавшимъ окошки въ стѣнкахъ створокъ и закруглившимъ маточные концы створокъ, которые, въ закрытомъ состояніи, образуютъ закругленный
КОНуСЪ СМ. рис. 22. Рис. 22. Зеркало Fournier a.
Рис. 21. Зеркало Ricord a.
Къ этому же типу зеркалъ принадлежитъ зеркало Kusco рис. 23, которое, по распространенности своей въ настоящее время сравнительно съ другими створчатыми зеркалами, занимаетъ такое же мѣсто, какъ зеркало Fergusson a относительно другихъ цилиндрическихъ простыхъ зер-каль.
Рис. 23. Зеркало Kusco.
Зеркало Kusco состоитъ изъ двухъ створокъ, начинающихся съ наружнаго конца въ видѣ полукруговъ и затѣмъ по мѣрѣ удаленія отъ послѣдняго постепенно уплощающихся, представляя изъ себя совершенное подобіе утиному клюву. Длина каждой створки равняется приблизительно 10 см., діаметръ наружнаго отверстія около 3 см. Отъ калгдой створки или ложки зеркала опускаются книзу рукоятки.
Створки соединены между собою въ областинаружна-го конца зеркала. Въ замкнутомъ состояніи инструмента разстояніе между-концами рукоятокъ, а въ открытомъ меягду маточными концами створокъ равняется 6 см.
Впослѣдствіи времени зеркало Kusco снабжено различными Фиксаціонными аппаратами, позволя- Рис. 24.
ющимп удерживать зеркало послѣ введенія на желаемой степени его раскрытія. Одно изъ такихъ винтовыхъ приспособленій можно видѣть на рис. 24, представляющимъ зеркало въ его дѣйствіи.
Въ настоящее время зеркала эти кромѣ металла изготовляются изъ слоновой кости и твердаго каучука.
Способъ введенія. Введеніе створчатыхъ расходящихся зеркалъ производятся слѣдующимъ образомъ
Изслѣдующій врачъ пальцами одной руки раздвигаетъ большія и малыя губы другою рукою захватываетъ инструментъ въ замкнутомъ его состояніи и проводитъ его во влагалище до наружнаго конца зеркала, который лежитъ теперь во входѣ. Затѣмъ постепенно сводитъ концы рукоятокъ до полнаго ихъ хожденія и въ тоже время постоянно слѣдитъ глазомъ затѣмъ, чтобы влагалищная часть матки попала между расходящимися концами зеркала. Этимъ расхожденіемъ концовъ створокъ сводъ рукава растягивается и portio vaginalis дѣлается доступною осмотру.
Изъ створчатыхъ расходящихся зеркалъ, зеркало Kusco имѣетъ то преимущество, что, растягивая сводъ въ переднезаднемъ направленіи, приподнимаетъ portionem vaginalem къ лонному соединенію и дѣлаетъ такимъ образомъ влагалищную часть болѣе доступною для осмотра, а также для послѣдующихъ манипуляцій, какъ напримѣръ введенію зонда.
Къ числу двухстворчатыхъ зеркалъ относится зеркало Нейге-бауэра изъ Варшавы. Удобства и преимущества его сравнительно съ другими зеркалами до такой степени велики, что приходится удивляться почему оно до сихъ поръ не вошло во всеобщее употребленіе, когда приходится прибѣгать къ примѣненію створчатыхъ зеркалъ, тѣмъ болѣе, что по времени его изобрѣтенія оно гораздо старше зеркала Kusco.
Обыкновенный наборъ этихъ зеркалъ состоитъ изъ четырехъ металлическихъ, совершенно отдѣльныхъ другъ отъ друга, различныхъ по величинѣ, створокъ рис. 25. Каждая створка состоитъ изъ полутрубчатой пластинки влагалищная ложка и прямой рукоятки. Толщина пластинокъ равняется 7, 3 мм. Каждая изъ четырехъ ложекъ представляетъ изъ себя полуцилиндрическій, кольцеобразно согнутый 32 см.
въ діаметрѣ сегментъ вогнутость полутрубкн обращена наружу, а края ея уплощены къ обоимъ концамъ.
Въ профилѣ ложка представляется въ видѣ полулуннаго серпа, вогнутая закраина котораго представляетъ частьупомянутаго коль ца, а выпуклая слѣдуетъ приблизительно па-рабо ллическому изгибу.
Что касается размѣровъ ложекъ, то самая большая представляется длиною 10 см., шириною 3 2 см. и высотою въ срединѣ ея 3 см.
Слѣдующая ложка настолько меньше первой, что если ее помѣстить въ предъидущую, то этою послѣднею она совершенно закрывается, за исключеніемъ передняго своего конца. Между второю, третьего и четвертою ложками сохраняются тѣже пропорціальныя отношенія.
Рукоятки длиною въ 10 см. и шириною 12 15 мм. прикрѣплены къ ложкамъ подъ угломъ въ 100.
Никогда всѣ четыре ложки не вводятся одновременно-, онѣ представляютъ изъ себя три, различной величины, зеркала изъ которыхъ каждое состоитъ изъ двухъ створокъ. Смотря по величинѣ входа влагалища и длинѣ рукава производятъ соединенія первой ложки со второю или второй съ третьего или же наконецъ третьей съ четвертою рис. 26.
Этотъ наборъ совершенно достаточенъ для ежедневнаго употребленія, а для исключительныхъ случаевъ можно прибавить ПЯТуЮ ЛО ККу.
Что касается до введенія зеркала, то при положеніи больной
на спинѣ, сначала вводится во влагалище до рукоятки большая изъ двухъ ложекъ съ отверстіемъ полутрубки, обращеннымъ впередъ и вверхъ задняя ложка затѣмъ, тояіе до рукоятки, вводится вторая болѣе короткая и узкая ложка, съ отверстіемъ полу-трубкн обращеннымъ назадъ и внизъ передняя ложка, причемъ она вдвигается въ большую ложку, уже находящуюся въ рукавѣ. По мѣрѣ проведенія второй ложки подъ лонною дугою, рукоятку ПО- рис. 26.
степенно опускаютъ Соединеніе двухъ ложекъ, образующихъ зеркало, книзу, а такъ какъ
стѣнки лонжи соприкасаются другъ съ другомъ, то вторая ложка удеряшвается первою.
Когда обѣ ложки введены до рукоятокъ и инструментъ оказался такимъ образомъ введеннымъ, то влагалищная часть теперь обыкновенно доступна не только осмотру рис. 27, но и ощупыванію ея пальцемъ. При сведеніи рукоятокъ, наклоненіемъ концовъ пхъ впередъ, сводъ влагалища растягивается и дѣлается доступнымъ для осмотра, а влагалищная часть при этомъ еще глубяіе вступаетъ въ отверстіе зеркала.
При изслѣдованіи этимъ зеркаломъ тазъ больной долженъ быть всегда нѣсколько приподнятымъ, подложенною подъ крестецъ подушкою или же, если изслѣдованіе производится на столѣ, больная лежитъ крестцомъ на краѣ стола это не-
обходимо потому, что иначе является препятствіе для движенія рукоятками при установкѣ зеркала.
При введеніи задней ложки необходимо слѣдить затѣмъ, чтобъ маточный конецъ его былъ непремѣнно заведенъ за заднюю губу влагалищной части, такъ какъ иначе онъ можетъ упереться въ переднюю стѣнку portionis vaginalis и отодвинуть ее назадъ и кверху.
При сравниваніи своихъ зеркалъ изобрѣтеніе ихъ относится къ 1844 году съ другими зеркалами Нейгебауэръ указываетъ на слѣдующія его преимущества
1 Зеркало соотвѣтственной величины и вводимое осторожно не производитъ изслѣдуемой женщинѣ никакихъ болей.
2 Имъ можно осмотрѣть не только влагалищную часть, но одновременно и стѣнки рукава на такомъ пространствѣ на какомъ ихъ нельзя осмотрѣть ни при какомъ другомъ зеркалѣ.
3 Имъ можно осмотрѣть всю окружность влагалищной части.
4 Зеркало это не удаляетъ матки, какъ
предшествующія ему зеркала, отъ изслѣдователя, напротивъ, укорачивая влагалище, оно прп-, лищная часть послѣ
ближаетъ маточное рыльце къ нем и допуска-
1 введенія зеркала,
стъ ощупываніе влагалищной части пальцемъ.
Такъ какъ я сначала своей практики обыкновенно пользуюсь зеркаломъ Нейгебауэра, то, не отвергая всѣхъ его преимуществъ, могу только возразить на 1-й пунктъ, что при введеніи задней ложки больныя нерѣдко жалуются на боль, производимую краями ложки. Неудобство это впрочемъ искупается всѣми другими его преимуществами.
Въ Англіи и Америкѣ очень распространено изслѣдованіе
одностворчатымъ зеркаломъ Sims a. Зеркало это рис. 28 состоитъ изъ нѣсколько изогнутаго металлическаго стержня длиною около 15 смц на обоихъ концахъ расширяется въ
Рис. 27.
Обнаженная влага-
два желобка съ закругленными на подобіе утинаго клюва концами, желобки или створки зеркала неодинаковой величины согнуты въ одну сторону подъ прямымъ угломъ относительно стержня играющаго роль рукоятки одна ложка длиною приблизительно 8 2 см., шириною 2 2 см., а другая на г см- длиннѣе и на 7і см. шире.
Способъ введенія Введеніе зеркала производится въ положеніи женщины а la vache или въ лѣвомъ боковомъ положеніи. Самъ авторъ описываетъ способъ введенія зеркала, при обыкновенномъ изслѣдованіи, приблизительно такъ больная ложится на лѣвый бокъ рис. 16, причемъ сгибаетъ бедра подъ прямымъ угломъ относительно таза правое бедро нѣсколько выше лѣваго. Лѣвую руку закидываетъ назадъ за спину, грудь наклоняетъ впередъ, а позвоночный столбъ совершенно выпрямляетъ голова покоится на лѣвой темяиной кости и не должна быть слишкомъ наклоненною къ грудинѣ. Правое плечо не должно быть слишкомъ сильно поднятымъ къ верху. Въ дѣйствительности положеніе больной должно, по возможности, уподобляться колѣнно-локтевому положенію, что именно и служитъ основаніемъ къ тому, чтобъ больная повертывалась впередъ, и такимъ образомъ получилось бы наклоненное впередъ боковое положеніе.
Сидѣлка пли ассистентъ становится позади больной и приподнимаетъ правую ягодицу лѣвою рукою кверху, между тѣмъ изслѣдующій врачъ вводитъ зеркало, приподнимаетъ имъ промежность и передаетъ инструментъ въ правую руку помощника, который и удерживаетъ его въ извѣстномъ положеніи. Зеркало вводится всегда, по пальцу для того, чтобъ конецъ
Рис. 28. Зеркало Sims a.
Рис. 29.
инструмента не уперся во влагалищную часть и палецъ выводится только тогда, когда конецъ зеркала прошелъ позади влагалищной части.
Если больная дышетъ свободно, то рукавъ сейчасъ же растягивается вступающимъ въ него атмосфернымъ воздухомъ и глазу открывается вся передняя стѣнка вагины, влагалищная часть матки и задній сводъ рукава.
Если же больная дышетъ безпокойно, влагалище узко или суще-
ствуетъ anteversio, то для осмотра влагалищной части необходимо захватить переднюю губу матки посредствомъ тонкаго крючка рис. 29, которымъ только слегка задѣютъ за слизистую оболочку и затѣмъ притягиваютъ имъ влагалищную часть книзу.
Другой способь при этихъ условіяхъ состоитъ въ томъ, что при осмотрѣ влагалищной части, послѣ введенія зеркала, передній сводъ отдавливаютъ кпереди посредствомъ инструмента носящаго названіе depressoris uteri рис. 30.
Съ помощью depressor a можно производить осмотръ зеркаломъ Sims a и въ спинномъ положеніи, какъ это обыкновенно дѣлаетъ G. Braun въ своей клиникѣ.
Въ этомъ же положеніи больной можно производить изслѣдованіе двумя зеркалами Sims a, при чемъ роль depressor a будетъ играть одна изъ ложекъ инструмента.
Неудобство зеркала Sims a состоитъ въ необходимости имѣть помонщика, вслѣдствіе чего для Фиксированія инструмента, особенно при операціяхъ, дѣлались различныя приспособленія. Рисунокъ 31 представляетъ приспособленіе G. Thomas a рис. 32 представляетъ Фиксирующее зеркало стальною
Рис. 30.
Depressor
uteri.
Рис. 31.
Зеркало Thomas a.
Рис. 32.
Зеркало Sp. Wells a.
пружиною на крестцѣ Sp. Wells a на рисункѣ 33 представлено тоже зеркало послѣ его введенія.
Не смотря на остроуміе представленныхъ сейчасъ приспособленій все таки и здѣсь трехстворчатое зеркало Нейгебауэра для операціи пузырновлагалищныхъ Фистулъ и для осмотра передней стѣнки рукава имѣетъ громадныя преимущества.
Какъ видно на рисункѣ 34 зеркало это состоитъ изъ трехъ вѣтвей, изъ которыхъ средняя неподвижна, а двѣ боковыя подвижны въ боковыхъ направленіяхъ- къ средней вѣтви прикрѣплена рукоятка, около основанія которой начинаются обѣ боковыя вѣтви, удерживающіяся здѣсь винтами
Рис. зз.
Каждая изъ трехъ вѣтвей оканчивается зубцами или расширителями, предназначенными для введенія во влагалище и растяженія его входа. Длина всего зеркала около 50 см., вслѣдствіе чего оно сначала нѣсколько поражаетъ своею массивностью. Принадлежность зеркала составляютъ три различной величины пластинки или ложки рис. 34, изъ которыхъ, смотря по надобности, одна надѣвается на средній зубецъ рис. 35.
Введеніе зеркала производится такъ
Больная принимаетъ колѣнногрудное положеніе т. е. становится на колѣна, а грудью и одною щекою прикладывается къ столу. Руками упирается только время отъ времени для отдыха. Обыкновенно Ней-гебауэръ производитъ изслѣдованіе на невысокомъ и узкомъ столѣ, сидя впереди половыхъ органовъ на соотвѣтственной высоты табуретѣ. Въ частной практикѣ изслѣдованіе производится на какомъ нибудь столѣ, покрытомъ обыкновеннымъ матра-цомъ, который въ свою очередь покрывается клеенкою. Больная становится колѣнами на край стола съ раздвинутыми бедрами голени висятъ на воздухѣ или же подошвенными сторонами пальцевъ упираются въ двѣ узкія соотвѣтственной толщины досчечки, которыя укрѣпляются посредствомъ подведенія одного конца ихъ подъ матрацъ. Для того, чтобъ досчеч-кп эти не мѣшали оператору наружные концы ихъ устанав-
Рпс. 34.
Трехстворчатое зеркало Не -геиауэра.
ливаются въ расходящемся направленіи и слѣдовательно въ сходящемся направленіи подъматрацомъ, вслѣдствіе чего концы ихъ удерживаются помимо тяжести самого матраца еще тя жестыо тѣла больной.
Когда больная приняла сказанное положеніе, при чемъ она должна насколько возможно сильно выгнуть спину, операторъ вводитъ по промежности одну изъ выбранныхъ ложекъ во влагалище. Затѣмъ онъ беретъ зеркало съ совершенно соприкасающимися между собою зубцами и вводитъ его въ почти вертикальномъ положеніи во влагалище, стараясь надѣть средній зубецъ на введенную уже ложку зеркала. Когда это сдѣлано, то рукоятка зеркала опускается на спину, вслѣдствіе чего задняя стѣнка влагалища и промежность приподнимаются кверху. Когда средній изгибъ зеркала уперся въ крестецъ,
Зеркало Нейгебауэра съ надѣтою ложкою.
то рукоятка инструмента передается помощнику или просто привязывается къ груди больной полотенцемъ или тесь-мами проведенными вокругъ плечъ и такимъ образомъ Фиксируется. Затѣмъ приступаютъ къ растяженію зубцами входа влагалища, раздвигая на соотвѣтствующее другъ отъ
друга разстояніе бокоиыя вѣтви зеркала и укрѣпляя ихъ поворотами винтовъ къ поперечной перекладинѣ, по которой онѣ скользятъ. Вслѣдствіе вхожденія наружнаго воздуха во влагалище, стѣнки его растягиваются и глазу представляются не только вся передняя стѣнка рукава съ влагалищною частью, но боковая и задняя стѣнки вагины см. рис. 36.
Рис. 3G.
Преимущества этого зеркала сравнительно со всѣми другими громадны, особенно если оно примѣняется при операціи пузырно-влагалищныхъ свищей. Съ этимъ зеркаломъ, если инструменты и вода для орошенія подъ рукою, можно производить операцію даже безъ помощниковъ.
Въ заключеніе слѣдуетъ указать еще на проволочныя зеркала см. рис. 37, предназначенныя главнымъ образомъ для осмотра стѣнокъ влагалища.
Наконецъ что касается смѣшанной Формы створчатыхъ зеркалъ, то, какъ выше сказано, посредствомъ ихъ можно растягивать и наружный конецъ зеркала. По своей сложности съ одной стороны, а главное по возможности замѣнить ихъ, въ
случаѣ надобности, другими зеркалами, онѣ не вошли во всеобщее употребленіе.
Тоже можно сказать и о четырехстворчатых ь зеркалахъ рис. 38.
Показанія ко введенію зеркала. Изслѣдованіе зеркаломъ показуется во всѣхъ случаяхъ, гдѣ существуетъ предположеніе о существованіи изъязвленія на влагалищной части. Хотя опытный врачъ можетъ опредѣлить присутствіе изъязвленія и даже ссадины пальцемъ, этимъ, справедливо называемымъ, третьимъ глазомъ гинеколога, однако для полноты изслѣдованія, съ цѣлью опредѣленія Формы язвъ, введеніе зеркала почти всегда необходимо. Весьма часто больная съ хроническими страданіями въ половой Сферѣ, побывавшая уже у многихъ врачей и слѣдовательно, познакомившаяся съ методомъ полнаго изслѣдованія, остается недовольною невниманіемъ врача, произвед-
Рис. Р.8. Четырех-
створчатое зеркало.
шаги, по ея мнѣнію, изслѣдованіе поверхностно только потому, что онъ не осмотрѣлъ ее зеркаломъ.
Зеркало необходимо во всѣхъ случаяхъ патологическихъ измѣненій влагалищной части и стѣнокъ рукава для того5 чтобъ дополнить данныя, полученныя при изслѣдованіи пальцемъ.
Что касается до Формы зеркала избираемаго для каждаго даннаго случая, то вообще можно сказать, что для обыкновенныхъ случаевъ совершенно достаточно цилиндрическаго зеркала тамъ же, гдѣ влагалищная часть увеличена и не можетъ помѣститься въ отверстіе зеркала или шейка матки отклонена сильно назадъ, слѣдуетъ употреблять створчатыя зеркала.
О показаніяхъ къ зеркалу съ цѣлями лѣченія будетъ рѣчь ниже.
ІІротивупоказаніямъ къ изслѣдованію зеркаломъ будутъ всѣ острые воспалительные процессы въ клѣтчаткѣ, окружающей матку, а также случаи околоматочныхъ кровотеченій haema-tocele periuterina.
Раковыя новообразованія служатъ противупоказаніемъ ко введенію зеркала съ діагностическою цѣлью, когда новообразованіе находится въ періодѣ распаденія. Опредѣленіе рака влагалищной части матки въ этомъ періодѣ на столько легко достигается изслѣдованіемъ посредствомъ пальца, что нѣтъ никакой надобности въ изслѣдованіи зеркаломъ, которое почти всегда ведетъ за собою кровотеченіе вслѣдствіе пораненія язвенной поверхности кровотеченіе это, въ различной степени, неминуемо, несмотря на самое осторожное введеніе инструмента. Если нее врачъ рѣшается ввести зеркало при существующемъ раковомъ изъязвленіи влагалищной части матки, то послѣ этого всегда долженъ примѣнить тотъ или другой пріемъ для остановки кровотеченія, напримѣръ тампонацію.
Прежде противупоказаніемъ къ изслѣдованію зеркаломъ принималась беременность, изъ опасенія вызвать маточныя сокращенія съ послѣдующимъ абортомъ. Опытъ, однако, показалъ, что таковое изслѣдованіе можно производить безнаказанно за исключеніемъ случаевъ, гдѣ больная имѣетъ наклонность къ аборту.
Не служитъ противупоказаніемъ также и менструація. Напротивъ, тогда введеніе зеркала приноситъ большую пользу, представляя изслѣдователю данныя относительно качества и количества крови, выдѣляющейся въ извѣстную единицу времени. Кромѣ того наблюдались случаи, гдѣ напримѣръ, полипъ матки могъ быть опредѣленъ только во время менструаціи, вслѣдствіе его выпячиванія въ это время изъ наружнаго отверстія.
Что касается вопроса не служитъ-ли противупоказаніемъ введеніе зеркала у дѣвицъ, то нѣтъ сомнѣнія, что его должно избѣгать. Однако, въ случаѣ необходимости, осторожное введеніе тонкаго цилиндрическаго зеркала можно производить во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, гдѣ отверстіе liymenis пропускаетъ палецъ. Справедливость однако требуетъ сказать, что въ большинствѣ случаевъ это изслѣдованіе не даетъ намъ больше того, что достигнуто введеніемъ пальца. Если же дѣло идетъ о послѣдующемъ за діагностикою лѣченіи, то само собою разумѣется, что, по важности случая, можетъ потребоваться и искусственное нарушеніе цѣлости liymenis.
Противупоказаніемъ ко введенію зеркала будетъ служить гиперстезія рукава и его входа, а также страданіе извѣстное подъ именемъ вагинизма11.
При острыхъ воспалительныхъ процессахъ слизистой оболочки рукава, несмотря на болѣзненность, зеркало не про-тивупоказуется, потому что введеніе его часто при этомъ необходимо какъ предварительный моментъ для введенія тѣхъ или другихъ лѣкарственныхъ веществъ или лѣчебныхъ пріемовъ.
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ.
Низведеніе матки.
Низведеніе матки есть оперативный пріемъ, которымъ матка смѣщается книзу посредствомъ инструментовъ.
Инструменты, употребляемые съ этою цѣлью, представляютъ изъ себя щипцы, съ острыми различной величины крючками. Самымъ простымъ инструментомъ для этого будутъ служить
пулевые американскіе щипцы рис. 39, или видоизмѣненіе ихъ Hegav oM b рис. 40, состоящее въ удлинивши крючковъ.
Кромѣ того съ этою цѣлью употребляются щипцы Мюзо прямые или изогнутые по краю рис. 41. Очень удобны также мюзеевскіе щипцы видоизмѣненные Шредеромъ видоизмѣненіе состоитъ въ томъ, что длинные щипцы снабжены двумя небольшими крючками на каждой сторонѣ съ разстояніемъ между нимъ въ 2 мм.
Низведеніе производится слѣдующимъ образомъ
Больная лежитъ на спинѣ, влагалищная часть обнажается двухстворчатымъ зеркаломъ Нейгебауэра или какимъ либо другимъ и обмывается дезъинФицирующею жидкостью. Смотря по преслѣдуемымъ цѣлямъ, влагалищную часть захватываютъ или за одну губу, втыкая одинъ крюченъ щипцовъ около orificii externi, а другой ближе къ своду или сразу за обѣ губы, втыкая крючки одного конца щипцовъ въ ткань portionis vaginalis около передняго свода, а крючки другаго конца около задняго свода. Конечно можно захватить обѣ губы порознь
двумя щипцами. Разъ влагалищная часть захвачена, щипцы сомкнуты, операторъ постепенно низводитъ влагалищную часть ко входу въ рукавъ, предварительно удаливъ переднюю ложку зеркала. Что касается задней ложки, то она выводится одновременно съ низведеніемъ въ случаѣ надобности оттянуть промежность кзади, конецъ этой задней ложки моясно оставить во входѣ, надавливая ею на промежность.
Низведеніе матки можно предпринять также посредствомъ крѣпкой толстой нитки, или лигатуры, проведенной спереди назадъ или сзади напередъ черезъ всю толщу ткани portionis vaginalis. Для этого влагалищная часть обнажается створчатымъ зеркаломъ и Фиксируется крючкомъ Sims a или щипцами затѣмъ берется кривая игла съ толстою ниткою въ иглодержатель п дѣлается вколъ ея въ переднюю поверхность влагалищной части нѣсколько ниже свода, проводится черезъ всю толщу ткани влагалищной части матки и выводится приблизительно на той же высотѣ ниже задняго свода рукава. Конецъ иглы вышедшей на поверхности задней губы захватывается длиннымъ пинцетомъ или корнцангомъ и игла съ ниткою выводится наружу игла теперь снимается съ нитки и концы послѣдней связываются. За образованную такимъ образомъ петлю матка стягивается книзу.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ можно провести двѣ три такихъ петли. Этотъ способъ низведенія представляетъ то преимущество, что нитки занимаютъ менѣе мѣста, чѣмъ щипцы, особенно если послѣднихъ приходится употребить нѣсколько.
Въ другихъ случаяхъ, гдѣ ткань влагалищной части ломка и при малѣйшей попыткѣ стянуть матку щипцы рвутъ ткань, можно по предложенію Russe производить низведеніе посредствомъ инструментовъ, вводимымъ и Фиксируемымъ въ полости матки, ткань которой еще не подверглась этимъ измѣненіямъ.
Осуществленіе этой мысли принадлежитъ Вгешіеске, кото, рый предложилъ съ этой цѣлью инструментъ, названный имъ Uterusklanmier, оказавшій ему большія услуги въ практикѣ. Какъ этотъ инструментъ, равно какъ инструментъ Швабе, устроенный имъ по мысли Заянцкаго, примѣняются пока только при низведеніи матки съ цѣлью полной экстирпаціи
органа, вслѣдствіе чего я считаю болѣе умѣстнымъ отложить ихъ описаніе до изложенія этой операціи.
Показаніями къ низведенію матки будутъ служить всѣ случаи, гдѣ требуется приблизить матку ко входу для болѣе удобнаго на ней оперированія или изслѣдованія ея полости. Во всякомъ случаѣ операція, производимая медленно и осторожно никогда не ведетъ за собою дурныхъ послѣдствій н заслуживаетъ большаго примѣненія, чѣмъ это дѣлалось до сихъ поръ. Опасность разрыва связокъ и сосудовъ далеко не такъ велики, какъ это полагаютъ нѣкоторые врачи. Растяжимость связокъ обыкновенно настолько велика, что низведеніе влагалищной части до входа въ рукавъ рѣдко требуетъ большихъ насилій.
Послѣ низведенія матки, если оно дѣлалось не съ цѣлью удаленія органа, необходимо всегда поставить ее на мѣсто и придать ей нормальное положеніе дномъ впередъ.
Противупоказаніемъ къ низведенію будутъ служитъ всѣ острые воспалительные процессы въ половыхъ органахъ, а также хроническіе въ окружающихъ матку тканяхъ кромѣ того всѣ остатки воспалительныхъ нроцесовъ, поведшіе за собою сморщиваніе связокъ, такъ какъ при этомъ является опасность разрыва послѣднихъ. Далѣе противупоказаніемъ къ низведенію будутъ служить также большія новообразованія въ маткѣ или ея придаткахъ.
Что касается до способа низведенія, то губы захватываются порознь въ томъ случаѣ, если имѣютъ въ виду оперировать въ полости uteri. Влагалищная часть захватывается сразу за обѣ губы, если нѣтъ надобности проходить въ полость матки черезъ каналъ шейки.
ГЛАВА ПЯТАЯ.
Зондированіе матки hysterometria.
Зондированіе, катетеризація матки, гистерометрія, принадлежитъ къ числу весьма важныхъ діагностическихъ средствъ при заболѣваніяхъ матки и сосѣднихъ съ нею органовъ.
Введеніемъ зонда въ гинекологическую практику мы обязаны Simpson y- Во Франціи примѣненіе его началось со времени Huguier, въ Германіи распространенію его способствовалъ Kiwisch.
Зондъ Simpson a представляетъ изъ себя металлическій, цилиндрической Формы, стержень, длиною вмѣстѣ съ рукояткою около 27 см. н толщиною около 3 мм., оканчивающійся небольшимъ круглымъ утолщеніемъ. Въ разстояніи 6 см. отъ этого закругленнаго конца зондъ нѣсколько согнутъ по длинѣ при началѣ изгиба па выпуклой сторонѣ находится небольшее возвышеніе, обозначающее длину нормальной матки отъ этого возвышенія до конца зонда. На той же сторонѣ въ разстояніи 4 см. отъ конца зонда находится углубленіе, предназначенное для опредѣленія длины канала матки и полости тѣла матки въ отдѣльности. На остальной части зонда до рукоятки обозначены дѣленія въ видѣ углубленій на разстояніи 1 см. другъ отъ друга. Рукоятка инструмента имѣетъ двѣ различныя на ощупь поверхности гладкую и шероховатую, для того чтобъ при введеніи зонда изслѣдующій врачъ могъ всегда знать направленіе конца зонда.
Впослѣдствіи зондъ Simpson a претерпѣлъ различныя измѣненія. Такъ нѣкоторые измѣнили кривизну Kiwisch рис. 42, Martin рис. 43, Sims рис. 44 -, другіе придѣлали механизмы для измѣренія полости матки Ки-gelmann рис. 45,Huguier, Valleix наконецъ третьи стали употреблять, какъ матерьялъ для инструмента гибкія вещества, какъ то гибкій металлъ Sims, китовый усъ Thomas, каучукъ и т. д.
Рукоятки инструментовъ см.
рис. передѣланы Швабе онѣ состоятъ изъ металла, удобны для чистки и дезъинФекціи..
Введеніе зонда, конецъ котораго предварительно смазанъ какимъ либо дезъинФекцированнымъ масломъ, жиромъ, вазелиномъ или чистымъ глицериномъ, въ полость матки можно производить по пальцу или черезъ зеркало.
Введеніе инструмента по пальцу при положеніи больной на спинѣ производится вслѣдъ за дигитадыіымъ изслѣдованіемъ для того, чтобы не выводить пальца изъ рукава. Конецъ указательнаго пальца упирается въ заднюю губу около наружнаго отверстія шейки. Другою рукою операторъ беретъ зондъ за рукоятку такимъ образомъ, чтобъ выпуклою стороною онъ былъ обращенъ назадъ и проводитъ его по лучевой сторонѣ пальца, упираясь въ неё концомъ инструмента, который скользитъ по поверхности пальца кверху и такимъ образомъ достигаетъ наружнаго отверстія uteri. Дойдя до послѣдняго операторъ проникаетъ концомъ инструмента въ каналъ шейки и рядомъ постепенныхъ и осторожныхъ движеній впередъ достигаетъ внутренняго отверстія, гдѣ дальнѣйшее проведеніе инструмента встрѣчаетъ обыкновенно препятствіе. Препятствіе это зависитъ съ одной стороны отъ незначительнаго перегиба здѣсь матки впередъ, съ другой оть сравнительно большей узкости здѣсь отверстія канала и наконецъ съ третьей отъ сокращенія круговыхъ мышцъ. Никогда не должно Форсировать здѣсь съ проведеніемъ зонда, потому что при нормальныхъ условіяхъ, въ большинствѣ случаевъ, достаточно опустить рукоятку инструмента книзу для того, чтобъ конецъ зонда проскользнулъ черезъ препятствіе и вошелъ въ полость матки. При спазмотическомъ сокращеніи слѣдуетъ обождать нѣсколько секундъ, потому что спазмъ, происходящій отъ раздраженія концомъ инструмента, скоро прекращается и зондъ легко проскальзываетъ черезъ препятствіе. Когда же внутреннее отверстіе канала матки настолько узко, что зондъ не проходитъ безъ значительныхъ насилій, то лучше оставить зондированіе, дабы не произвести травматическаго повреягденія и приступить къ предварительному расширенію см. шике.
Когда зондъ прошелъ чрезъ внутреннее отверстіе, то ин-
струментъ проводится дальше пока не встрѣтитъ препятствія въ днѣ матки. Дошедши до послѣдняго конецъ пальца, лежащаго во влагалищѣ, устанавливается на зондѣ на уровнѣ orificii exteini и затѣмъ инструментъ извлекается вмѣстѣ съ пальцемъ, который не долженъ оставлять отмѣченнаго мѣста, опредѣляющаго длину полости матки, о которой теперь судятъ, основываясь на разстояніи отъ конца зонда до отмѣченнаго пальцемъ мѣста на зондѣ.
Рисунокъ 47 представ-
ляетъ зондъ, введенный въ полость матки при ея нормальномъ положеніи.
При извѣстной рыхлости органа нужно всегда помнить, что зондомъ можно произвести прободеніе стѣнокъ матки и войти инструментомъ въ полость живота. Въ одномъ случаѣ выпаденія атрофированной матки у старухѣ, мнѣ приходилось вводить зондъ въ полость матки для того, чтобы поднять её къ лонному соединенію и рѣшить вопросъ о возможности ея пришитія къ брюшнымъ стѣнкамъ и каждый разъ при незначительномъ насиліи, я прощупывалъ черезъ тонкіе покровы живота надъ лоннымъ соединеніемъ вмѣсто матки конецъ зонда. Это было у жен. щины, пришедшей за совѣтомъ въ Шереметьевскую больницу и въ сказанномъ Фактѣ могли убѣдиться и другіе присутствовавшіе врачи. Во всѣхъ извѣстных ь до сихъ поръ случаяхъ такое прободеніе рѣдко вело за собою дурныя послѣдствія.
При нормальномъ положеніи матки зондъ проводится чрезъ внутреннее отверстіе концомъ, обращеннымъ впередъ, слѣдуя направленію маточнаго канала. Если же существуетъ
перегибъ матки назадъ, то, дошедши до внутренняго отверстія концомъ зонда, его слѣдуетъ повернуть спинкою впередъ и при проведеніи чрезъ orificium internum поднять рукоятку кверху, вслѣдствіе чего конецъ инструмента обращается назадъ и книзу. Если существуетъ наклоненіе матки назадъ, при чемъ наружное отверстіе канала матки обращено впередъ или далее вверхъ, то зондъ съ самаго начала вводится съ спинкою обращенною впередъ.
При наклоненіяхъ матки впередъ и назадъ съ шейкою обращенною кверху въ нѣкоторыхъ случаяхъ приходится опустить предварительно шейку отверстіемъ книзу. Для этого конецъ указательнаго и средняго пальцевъ заводятъ за заднюю губу при anteversio п за переднюю при retroversio и спускаютъ её ими книзу, стараясь въ то лее время попасть концомъ зонда въ наружное отверстіе.
При зондированіи матки проведеніе инструмента встрѣчаетъ препятствіе также въ тѣхъ случаяхъ, когда полость uteri занята новообразованіемъ.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ, когда трубы расширены и матка очень подвижна, зондъ можетъ проникнуть въ полость Фаллопіевой трубы.
Что касается до введенія зонда при помощи зеркала, то это дѣлается въ тѣхъ случаяхъ, когда отысканіе orificii externi пальцемъ представляется затруднительнымъ. Понятно, что и здѣсь направленіе конца зонда дол кно совпадать съ направленіемъ канала матки, при чемъ перегибъ или наклоненіе органа дномъ въ ту или другую сторону опредѣляется предварительно дигиталыіымъ изслѣдованіемъ. Что касается зеркала, съ помощью котораго производится введеніе зонда, то я употребляю при этомъ двухстворчатое зеркало Нейгебауэ-ра. Цилиндрическія зеркала въ этихъ случаяхъ неудобны, потому что затрудняютъ маневрированіе инструментомъ въ узкомъ пространствѣ.
Показанія къ зондированію матки
1 Для опредѣленія проходимости канала матки. Если существуетъ затрудненіе или препятствіе для прохожденія зонда, то вмѣстѣ съ тѣмъ опредѣляется и мѣсто, гдѣ таковыя представляются.
2 Для опредѣленія длины полости матки въ томъ случаѣ, когда соединенное изслѣдованіе не даетъ въ этомъ отношеніи положительныхъ данныхъ. Если это послѣднее показало, что органъ увеличенъ, а при введеніи зонда опредѣлено, чго длина полости матки нормальна или даже короче, то увеличеніе падаетъ на утолщеніе стѣнокъ. Если же соединенное изслѣдованіе показало, что матка нормальна по величинѣ и въ то же время зондъ показываетъ удлинненіе полости, то это можетъ быть объяснено утонченіемъ маточныхъ стѣнокъ. Зондированіемъ опредѣляются также взаимныя отношенія длины канала матки и полости матки, что вычисляется вычитаніемъ изъ всей полученной при гистерометріи длины канала шейки или длины полости матки въ первомъ случаѣ остатокъ будетъ показывать длину маточной полости, во второмъ длину канала шейки.
3 Зондомъ опредѣляется также расширеніе полости матки это достигается легко, потому что при существованіи тако-ваго расширенія конецъ зонда свободно движется въ полости матки, не производя въ то же время движенія самого органа.
4 Зондированіемъ получаются данныя относительно того, существуетъ ли связь между маткою и найденною около нея опухолью или же послѣдняя изолирована отъ нея.
5 Зондированіе примѣняется съ цѣлью исправленія положенія матки см. нігже.
6 Введеніе зонда примѣняется при дисменорреѣ и безплодіи, зависящихъ отъ перегиба матки. Операція эта производится повторно чрезъ 2 3 дня.
7 Зондированіе примѣняется съ цѣлью прекращенія беременности, если къ тому существуютъ показанія. Прекращеніе беременности здѣсь объясняется поврежденіемъ яйца или отдѣленіемъ оболочекъ плода отъ стѣнокъ магки.
Зондированіе матки противупоказуется
1 При предположеніи беременности. Неопытные врачи весьма нерѣдко вводятся въ заблужденіе паціентками, отрицающими возможность быть беременными. Въ этомъ отношеніи нужно быть крайне осторояшымъ въ своихъ заключеніяхъ и руководствоваться данными, получаемыми объективнымъ изслѣдованіемъ. Такъ, если больная жалуется на остановку
регулъ, при челъ матка увеличена въ объемѣ и увеличеніе это не можетъ быть объяснено какими либо патологическими измѣненіями органа, то, хотя бы больная и отрицала возмолг-ность беременности, врачъ долженъ воздержаться отъ зондированія и выждать пока не выяснится спустя нѣкоторое время, что больная дѣйствительно не беременна. При внѣматочной беременности зондированіе однако показуется для подтвержденія діагностики.
2 При существованіи острыхъ воспалительныхъ явленій въ маткѣ пли ея придаткахъ.
3 Во время менструаціи зондъ противупоказуется, если только для зондированія не существуетъ какихъ либо настоятельныхъ показаній.
4 При метроррагіяхъ, зависящихъ отъ новообразованія въ полости или стѣнкѣ матки. Осторожное введеніе его въ этихъ случаяхъ возможно только въ случаяхъ сомнительной діагностики, данныя для которой не могли быть получены соединеннымъ изслѣдованіемъ. Въ тѣхъ яге случаяхъ, когда женщина ослаблена кровотеченіемъ зондированіе лучше производить непосредственно передъ имѣющимся въ виду тѣмъ или другимъ оперативнымъ пріемомъ, какъ наприи. расширеніемъ, прижиганіемъ и т. д.
5 При гиперестезіи половыхъ органовъ, часто находящейся въ связи съ усиліемъ общей чувствительности. Зондированіе при этомъ вызываетъ рядъ рефлекторныхъ нервныхъ припадковъ.
Вообще относительно зондированія матки можно сказать, что чѣмъ болѣе опытнымъ дѣлается врачъ, тѣмъ онъ все рѣ- ке II рѣже прибѣгаетъ къ зонду, когда дѣло касается діаг. ностпки заболѣваній половой СФеры.
ГЛАВА ШЕСТАЯ.
Внутриматочныя зеркала.
Съ цѣлью осмотра внутренней поверхности матки были предлолгены различные инструменты.
Такъ на рисункѣ 48 изобралгено внутриматочное зеркало
Mathieu, состоящее изъ двухъ одинаковой длины створокъ, расходящихся въ поперечномъ направленіи. Зеркало прикрѣпляется къ концу длиннаго стержня съ рукояткою, на концѣ которой посредствомъ вннтоваго приспособленія находится сила, служащая для разхожденія створокъ зеркала.
Кромѣ зеркала Mathieu мы имѣемъ для этой же цѣли внутриматочныя зеркала, предложенныя.ТоЬегСомъ de-Lambale,
ЕШоГомъ рис. 49 и т. д.
Зеркала эти вводятся вь полость матки послѣ предварительнаго обнаженія portionis vaginalis створчатымъ зеркаломъ.
Въ сущности они не оправдали возлагаемыхъ на нихъ надеждъ, такъ какь при введеніи ихъ они не даютъ никакихъ точекъ опоры для діагностики, вслѣдствіе небольшой ихъ величины съ одной стороны и невозможности хорошо освѣтить изслѣдуемыя части съ другой На этомъ основаніи зеркала эти оставлены п примѣняются иногда въ видѣ дилятаторовъ канала шейки. Рис. 49. Рис. 48.
ГЛАВА СЕДЬМАЯ.
Расширеніе канала маточной шейки dilatatio colli.
Расширеніе канала маточной шейки, предпринимаемое съ различными цѣлями, можетъ быть произведено безкровнымъ и кровавымъ путемъ.
а Безкровное расширеніе съ своей стороны можетъ быть быстрымъ и медленнымъ и производится или посредствомъ инструментовъ или посредствомъ набухающихъ веществъ.
Быстрое расширеніе производится металлическими инструментами или такъ называемыми дилятаторами или расширителями. Какъ уже выше сказано, роль расширителей могутъ
играть всѣ внутриматочныя зеркала. Что же касается до спеціально назначенныхъ для этого инструментовъ, то здѣсь я представлю только нѣкоторые изъ нихъ.
Дилятаторъ Lamenand-Dechenais состоитъ изъ двухъ створокъ, расходящихся на подобіе зеркала Kusco рис. 50.
Расширитель Pajot состоитъ изъ двухъ расходящихся вѣтвей, изогнутыхъ соотвѣтственно изгибу маточной полости рис. 51.
Дилятаторъ Ellinger a снабженъ пластинкою съ дѣленіями въ миллиметрахъ около рукоятки, дозволяющей въ каждый данный моментъ знать степень расширенія канала шейки рис. 52.
Всѣ эти дилятаторы вводятся черезъ посредство зеркала или по пальцу, кромѣ того можно вводить нхъ послѣ пре-
дварительнаго низведенія матки.
При расширеніи канала дилятаторъ вводится въ каналъ матки такимъ образомъ, чтобъ конецъ его зашелъ за внутреннее отверстіе, послѣ чего начинаютъ медленное расширеніе посредствомъ тѣхъ пли другихъ приспособленій, которыя видны на рисункахъ.
Къ быстрымъ способамъ расширенія принадлежитъ расширеніе по способу Не-уаг а. Онъ состоитъ въ томъ, что черезъ каналъ матки проводится рядъ различной толщйны гуттаперчевыхъ стержней. Длина каждаго расширителя см. рис. 54 равняется приблизительно 12 см., изъ которыхъ около 3-хъ см. падаетъ на рукоятку,
стержень. Толщина самаго тонкаго ни- 1
струмента равняется приблизительно тол- I
іцннѣ толстой вязальной спицы и дости- уЛІ гаетъ въ самомъ толстомъ стержнѣ 31 4 М If Я см. въ діаметрѣ. Всѣхъ нумеровъ этихъ ar
стержней, различной толщины, двадцать рис 53
шесть.
Расширеніе по способу Hegar a производится подъ хлороформомъ, хотя въ нѣкоторыхъ случаяхъ, когда больная не особенно чувствительна къ болямъ или когда расширеніе можетъ быть ограничено, по своимъ цѣлямъ, введеніемъ только нѣсколькихъ нумеровъ пли же когда по какимъ либо обстоятельствамъ хлороформированіе невозмо кно, то можно производить расширеніе и безъ наркотизаціи больной.
Способъ расширенія. Больная лежитъ на спинѣ. Вводится
п около 0 на самый дилятаторъ. Этотъ послѣдній представляетъ изъ себя нѣсколько изогнутый по длинѣ, гладко отполированный п съ закругленнымъ концомъ
двухстворчатое зеркало Нейгебауэра или другое. Когда зеркало введено и влагалищная часть обнажена, то послѣдняя захватывается щипцами для низведенія и опускается нѣсколько книзу въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ это возможно, я обыкновенно низвожу влагалищную часть во входъ рукава. Извлекши теперь зеркало и Фиксируя одною рукою матку щипцами, воткнутыми въ одну или обѣ губы порознь, врачъ беретъ другою рукою зондъ, и, опредѣливши имъ приблизительно ширину канала шейки, выбираетъ соотвѣтственной толщины нумеръ, хорошо смазаннаго дезинФецированиымъ масломъ или вазелиномъ дилятатора, вводитъ его въ каналъ шейки за внутреннее отверстіе и держитъ его Рпс. 5Д. здѣсь нѣсколько секундъ. Опознательнымъ моментомъ, что конецъ инструмента прошелъ черезъ внутреннее отверстіе, будетъ служить ощущеніе быстраго проскальзыванія его черезъ препятствіе, получаемаго операторомъ послѣ задержки инструмента въ области orificii interni. Затѣмъ по порядку, одинъ за другимъ.N дилятаторовъ вводятся и выводятся до тѣхъ поръ, пока наконецъ не будетъ достигнута желаемая степень расширенія. Чѣмъ больше.X расширителя, тѣмъ дольше нужно удерживать его на мѣстѣ передъ введеніемъ слѣдуюіцаго.
Иногда при этомъ расширеніи получается разрывъ ткани маточной шейки, что случается или вслѣдствіе неподатливости измѣненной ткани или у женщинъ нерожавшихъ или рожавшихъ, но недоношенныхъ дѣтей. Если расширеніе должно быть очень велико, то лучше произвести предварительно боковые разрѣзы наружнаго отверстія. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ мнѣ приходилось прибѣгать и къ предварительному разрѣзу въ области внутренняго отверстія для того, чтобы провести тотъ или другой нумеръ расширителя.
Кромѣ расширителей Hegar a мы имѣемъ еще дилятаторы, предложенные впослѣдствіи Могйг емъ рис. 55 -, какъ видно изъ прилагаемаго рисунка, они состоятъ изъ металлическаго стержня съ шарообразнымъ различной величины окончаніемъ. Затѣмъ имѣются еще подобные же дилятаторы I ritsch a съ тою
разницею, что расширители имѣютъ Форму различной толщины цилиндровь.
Описанные сейчасъ способы принадлежатъ къ способамъ быстраго расширеніи канала матки.
Медленный способъ расширенія состоитъ въ постепенномъ растягиваніи канала шейки посредствомъ такихъ тѣлъ, которыя, всасывая въ себя влагу изъ окружающихъ тканей, разбухаютъ и увеличиваются такимъ образомъ въ объемѣ или же такихъ, которыя, будучи сжаты искусственно и высушены, получаютъ способность снова расширяться до первоначальнаго объема при соприкосновеніи съ жидкостями. Къ первымъ относятся корень Laminariae digitatae, введенный въ гинекологическую практику Sloan OMb- корень Gentianae rubrue, рекомендованный Winckel eM b и наконецъ съ недавняго времени стержни растенія изъ семейства Nissae aquaticae Tupelo, который введенъ въ практику Sussdorff oMb. Ко вторымъ относится прессованная губка spongia compressa, обязанная свонмъ распространеніемъ въ гинекологической практикѣ Siinpson y.
Имѣющіяся въ продажѣ корни Laminariae digitatae представляютъ изъ себя различной толщины цилиндрическія палочки длиною 6 8 см. Одинъ конецъ палочки закругленъ, а къ
другому привязана шелковая нитка. Поверхность довольно хорошо отполирована. Нѣкоторыя изъ приготовленныхъ палочекъ снабжены сквознымъ продольнымъ каналомъ, предназначеннымъ для стока жидкости эти полыя ляминаріи при соприкосновеніи съ жидкостью расширяются быстрѣе чѣмъ цѣлыя. Для обеззараженія палочекъ ляминаріи передъ введеніемъ ихъ въ каналъ шейки, онѣ кладутся на 3 4 минуты въ пробирную трубку съ кипящимъ 5 0 растворомъ карболовой кислоты при этомъ кипяченіи ляминаріи не успѣваютъ сильно набухнуть н вмѣстѣ съ тѣмъ получаютъ свойство гнуться, такъ что при введеніи имъ можно придать изгибъ канала полости матки.
Fritsch рекомендуетъ кипяченіе ляминаріи въ спиртномъ растворѣ салициловой кислоты и затѣмъ опускать его въ другую пробирную склянку съ расплавленнымъ воскомъ и съ примѣсью той же кислоты. Передъ употребленіемъ стержни опускаются въ кипящій растворъ салициловой или карболовой кислоты.
О корнѣ Gentianae rubrae можно сказать, что онъ не получилъ общаго распространенія потому, что сравнительно съ предъидущимъ и особенно съ Tupelo, онъ теряетъ свое значеніе по сравнительно малой способности своей къ разбуханію.
Палочки Tupelo, имѣющіяся въ продажѣ, но опредѣленію профессора Горожапкина, принадлеліитъ къ виду Nyssae tomen-tosae, растущаго въ Виргиніи и Кентукки около воды или въ водахъ, причемь стволы растенія достигаютъ большихъ размѣровъ. На родинѣ встрѣчаются деревья, достигающія 10 сажень въ высоту и 1 саж. въ поперечникѣ ствола.
Благодаря любезности проФ. В. А. Тихомірова, я, съ рукописи печатающагося имъ руководства къ Фармакогнозіи, имѣю возможность представить слѣдующее описаніе свойствъ Tupelo однимъ изъ характернѣйшихъ Физическихъ свойствъ Tupelo должно считать значительное отсутствіе упругости клѣточныхъ стѣнокъ ея либриФорма бужи сильно разбухшіе въ водѣ не возвращаются къ ихъ первоначальному объему и лишаются твердости, оставаясь навсегда мягкими и губчатыми. Разъясненіемъ этого интереснаго Факта мы обязаны Moeller y дѣло въ томъ, что для приготовленія бужей, дерево, изъ котораго они выдѣлываются, подвергаютъ пред-
варительно дапленію посредствомъ пресса, причемъ сухое дерево, какъ показалъ Moeller, можетъ быть доведено такимъ давленіемъ до і своего первоначальнаго объема отсутствіе клѣточнаго строенія подъ микроскопомъ ткани сухихъ бужей и рѣзкое измѣненіе всей картины при доступѣ къ ней воды объясняются прессованіемъ дерева передъ приготовленіемъ изъ него бужей. II такъ механизмъ набуханія бужей лямина-ріи и Tupelo представляетъ меягду собою рѣзкое различіе у первой мы имѣемъ дѣйствительное разбуханіе клѣточныхъ стѣнокъ и межклѣточнаго вещества ткани, у послѣдняго же одно распрямленіе сдавленныхъ клѣтокъ древесины, но нс разбуханіе клѣточныхъ стѣнокъ.
Бъ 1880 году я произвелъ параллельный опытъ относительно сравнительной способности къ набуханію всѣхъ выше названныхъ трехъ корней. Опытъ состоялъ въ томъ, что я взялъ три куска этихъ растеній совершенно одинаковой длины 65 мм. и толщины 5 мм., привязалъ къ концамъ ихъ цинковыя пластинки и опустилъ ихъ всѣ въ одинъ стаканъ. Наблюденіе надъ ними показало слѣдующее
Lam. Rad. gent. Tupelo.
Діаметръ черезъ 25 М. 5 мм. 57 мм. 7 мм.
я Я 50 я 5 з я 67з Я 97з я
Я Я 1 ч. 50 я 6 2 Я 10 я
п я 2 я 30 я б з 8 Я 12
я я 4 я 40 я 77з. 9 я 13
я я 8 я 30 я 8% 9 п СО 3
я я 20 я 30 я 13 9 я м- со 3
Длина корней по окончаніи
опыта черезъ 20 30 75 70 63
Послѣ извлеченія корней изь воды жестче всѣхъ оказался кусокъ Tupelo. Что же касается rail. Gentianae, то онъ представлялся до такой степени мягкимъ, что мялся между пальцами на подобіе тѣста.
Если сравнить свойства при набуханіи всѣми тремя корнями, то rad. Gentianae должно признать негоднымъ въ гинекологической практикѣ.
Сравнительно съ ламинаріями, Tupelo имѣетъ преимущество по своей скорѣйшей способности къ набуханію, потому что уже по прошествіи четырехъ часовъ своего соприкосновенія съ водою онъ достигъ полнаго разбуханія, между тѣмъ, какъ такой же длины и толщины кусокъ лямнпарін достигъ того же объема только спустя 15 20 часовъ.
Прилагаемые рис. 56 и 57 представляютъ ляминаріи и Tupelo въ сухомъ и разбухшемъ состояніи.
До сего времени не было способа обеззараженія tupelo. Въ настоящее время Otto von llerff предлагаетъ новый способъ дезинфекціи набухающихь стержней, особенно tupelo.
Имѣя въ виду, что микроорганизмы не легко могутъ проникнуть въ средину tupelo, нуигио все-таки допустить, что они легко проникаютъ въ поверхностные его слон. Задача
автора состояла въ томъ, чтобъ найти такую жидкость, которая могла бы проникнуть и въ глубокіе слои ткани и онъ остановился на эячірѣ, какъ жидкости, которую всегда можно легко достать, а главное, имѣющей способность растворять почти всѣ употребляемыя въ настоящее время дезинфекціонныя вещества, какъ-то іодоФормъ 1 6, сублиматъ 1 4, карболовую, салициловую кислоты, Thymol и т. д.
Приготовленіе іодоФорменныхъ палочекъ tupelo производится такъ куски tupelo кладутся въ растворъ любой концентраціи іодоФорма въ ЭФіірѣ. Смотря по толщинѣ куска, tupelo разбухаетъ въ немъ по прошествіи 2 6 часовъ, послѣ чего они извлекаются и высушиваются на солнцѣ или въ печи. Положенный въ растворъ кусокъ, соотвѣтствующій напримѣръ по толщинѣ Л1 17 скалы СЬаітіег а, по прошествіи трехъ часовъ разбухалъ доЛІ 27, а по высушиваніи снова сжимался до Л 18 той же скалы. Микроскопъ показалъ, что кристаллы іодоФорма проникаютъ до средины самыхъ толстыхъ стержней.
Что касается до дезинфекціи tupelo въ растворѣ сублимата, то Ilerff клалъ стержни на 12 часовъ въ 1 0 эфирный растворъ сублимата и затѣмъ высушивалъ ихъ на солнцѣ или на воздухѣ. Вь видахъ возможности прижиганія сублиматомъ слизистой оболочки, авторъ для предупрежденія предлагаетъ передъ употребленіемъ приготовленныхъ такимъ образомъ tupelo тщательно обмыть корень растворомъ карболовой кислоты и обтереть поверхность карболовою ватою.
Прессованная губка рис. 58, встрѣчающаяся вь продажѣ, приготовляется Фабричнымъ путемъ. Вели врачъ не желаетъ подвергать себя случайности получить гнилыя губки, частицы которой могутъ оторваться и остаться въ полости матки, то лучше если онъ будетъ приготовлять ихъ самъ или поручать это надежному лицу. Здѣсь я представлю описаніе приготовленія губки, какъ это рекомендуется Sims OM-ь, хотя способъ его мало отличается отъ способа, предложеннаго Siinpsou OMb.
Губка должна имѣть хорошія свойства, но не быть слишкомъ мягкою и эластичною. Она должна быть чистою, но не поблѣднѣвшею, потому что процессъ поблѣднѣнія лишаетъ её совершенно эластичности. Губку нарѣзываютъ конусообраз-
ными кусками различной толщины, длиною до двухъ дюймовъ. Черезъ продольную ось куска протыкаютъ нагрѣтую прово-
Рис. 58.
локу или шило и затѣмъ опускаютъ въ густую слизь камеди, которою губка пропитывается. Послѣ этого она вынимается и сжимается круговыми ходами нитки такимъ образомъ, чтобъ поверхность ея была совершенно покрыта послѣдними-, обматываніе начинаютъ съ тонкаго конца. По окончаніи этой процедуры проволока или шило удаляются и губка высушивается. Когда губка совершенно высохла, то нитку снимаютъ
и сглаживаютъ шлифовальною бумагою всѣ неровности, получаемый отъ оборотовъ нитки. Черезъ средину толстаго конца губки протыкаютъ крѣпкую шелковую нитку и концы ея завязываютъ, образуя петлю въ 7 10 см. длиною. Теперь губка готова къ употребленію.
Хотя описанный механизмъ приготовленія губки не оставляетъ желать ничего лучшаго, однако, какъ видно изъ описанія, способ ь этотъ не удовлетворяетъ требованіямъ листе-ризаціи. На этомъ основаніи, прежде чѣмъ приступить къ приготовленію прессованной губки, её ну я,-но предварительно дезипФецировать въ растворѣ сулемы, карболовой кислоты, іодоФорма или другихъ дезинФецирующихъ веществъ.
Введеніе всѣхъ набухающих ь веществъ для расширенія канала маточной шейки производится черезъ зеркало. Spiegelberg впрочемъ рекомендуетъ введеніе ихъ но пальцу.
При введеніи губки поступаютъ такъ
Въ положеніи больной на спинѣ вводится створчатое зеркало я ввожу зеркало Нейгебауэра, обнаженная влагалищная часть обмывается 2 0 растворомъ карболовой кислоты и очищается ватою, захваченною длиннымъ корнцангомъ. Смотря- по ширинѣ канала, приблизительно опредѣленной предварительнымъ введеніемъ зонда, выбирается соотвѣтственной толщины прессованная губка и захватывается за толстый ея
конецъ корнцангомъ или же втыкается напримѣръ на конецъ инструмента для введенія разбухающихъ веществъ рис.59 и60.
Продольная ось губки устанавливается подъ небольшимъ угломъ къ длинѣ корнцанга рис. 59.
Если мы имѣемъ дѣло съ anteversio или flexio, то верхушка этого угла обращается при введеніи губки къ крестцу, если же retroversio или flexio, то къ лонному соединенію. Теперь влагалищная часть матки захватывается за переднюю губу и Фиксируется крючкомъ 8ims a рис. 59 или щипцами Hegar a, а хорошо смазанная въ карболизованномъ маслѣ, вазелинѣ или глицеринѣ прессованная губка вводится въ каналъ шейки. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ для проведенія губки можно произвести легкое низведеніе матки, что облегчаетъ проведеніе губки вслѣдствіе выпрямленія канала при его перегибахъ.
Проведеніе губки до внутренняго отверстія не представляет ь обыкновенію особыхъ затрудненій. Здѣсь же въ большинствѣ случаевъ онъ встрѣчаетъ препятствіе, какъ и при введеніи зонда. Конецъ губки долженъ быть проведенъ за внутреннее отверстіе.
Когда губка такимъ образомъ введена, то должно заботиться о томъ, чтобъ наружный конецъ нѣсколько выдавался изъ наружнаго отверстія, съ тою цѣлью, чтобъ при выведеніи ея можно было захватить концами корнцанга за самую ткань губки.
Бываютъ случаи, что спазмъ внутренняго отверстія при введеніи губки продолжается долго. Выжиданіе прекращенія спазма очень неудобію, потому что губка быстро набухаетъ и дѣлается шероховатою, что составляетъ еще большее препятствіе для проведенія ея черезъ внутреннее отверстіе. Въ подобныхъ случаяхъ нерѣдко приходится перемѣнить нѣсколько губокъ прежде чѣмъ достичь цѣли.
Въ случаѣ узкости внутренняго отверстія, можно предварительно расширить его металлическимъ дилятаторомъ.
Губку удерживаютъ въ своемъ положеніи, во 1-хъ, тѣмъ, что ее нѣсколько времени поддерживаютъ корнцангомъ и даютъ такими образомъ набухнутъ и, во 2-хъ, тѣмъ, что берутъ заранѣе приготовленный тампонъ изъ ваты см. ниже
смоченный въ дезннФецированномъ маслѣ или глицеринѣ н прикладываютъ его къ маточному рыльцу, извлекая затѣмъ зеркало.
Чтобъ избѣжать различныхъ случайностей, больная должна лежать въ постелѣ втеченіе всего времени вока у нея лежитъ губка. Послѣднюю оставляютъ на время отъ 3 і часовъ въ крайности можно ее оставлять н на цѣлыя сутки, чего однако должно избѣгать, такъ какъ спустя нѣсколько часовъ губка достигаетъ шахітнш а своего разбуханія и слѣдовательно дѣлается лишнимъ и небезопаснымъ раздражителемъ.
Выведеніе губки производится или просто пальцемъ, вводимымъ во влагалище, которымъ надавливаютъ на наружный конецъ губки въ ту пли другую сторону II внизъ для того, чтобъ освободить отъ внѣдрившихся въ ея ткань слизистой оболочки маневръ, которымъ губка часто удаляется очень легко, или же, если этотъ способъ не удается, выдающійся конецъ губки захватывается введеннымъ но пальцу корнцангомъ этимъ послѣднимъ прежде влеченія книзу всегда, слѣдуетъ сдѣлать полукруговыя въ ту или другую сторону движенія но оси и затѣмъ осторожно извлекать губку изъ канала шейки. Только въ рѣдкнхь случаяхъ приходится прибѣгать здѣсь къ зеркалу.
Извлеченная губка представляетъ нерѣдко свой первоначальный до сжатія объемъ. Поверхность ея часто бываетъ покрыта слизью, иногда съ примѣсью крови.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ, прежде чѣмъ достичь желаемой степени расширенія канала шейки, приходится прибѣгать къ повторному введенію губокъ большаго калибра, причемъ никогда не должно забывать о предварительномъ прополаскиваніи влагалища теплымъ растворомъ какой нибудь дезинфицирующей жидкости.
Введеніе корней лнмннарін и tupelo производится также какъ и губки, но оно гораздо легче вслѣдствіе большей гладкости нхъ поверхности. Если существуетъ препятствіе во внутреннемъ отверстіи и толщина вводимаго куска не превышаетъ ширины просвѣта внутри маточнаго металлическаго дилятатора, то можно очень легко провести его черезъ отверстіе послѣдняго, удерживая конецъ корпя корнцангомъ во время извлеченія дилятатора.
Нерѣдко извлеченіе сказанныхъ корней представляетъ затрудненіе, вслѣдствіе образовавшейся перемычки на поверхности корня отъ сжатія его въ области orificii interni и образовавшагося такимъ образомъ расширенія конца корня выше внутренняго отверстія. Для того, чтобъ побѣдить это препятствіе, требуется нѣкоторое насиліе при извлеченіи корня, причемъ матка должна быть Фиксирована.
Въ другихъ случаяхъ конецъ корня послѣ его введенія изгоняется сокращеніями матки изъ ея полости н при набуханіи расширяетъ только каналъ шейки до внутренняго его отверстія. Само собою разумѣется, что тогда снова приходится повторять операцію.
Ь Кроновое расширеніе канала маточной шейки Discissio сег- ісіз, Ilysterostomatomia, Trachelotomia есть операція, состоящая въ расширеніи канала маточной шейки посредствомъ рѣжущихъ инструментовъ.
Способы расширенія различны, смотря по преслѣдуемымъ цѣлямъ. Чаще всего разрѣзъ канала шейки производится съ терапевтическими цѣлями, хотя нѣкоторые врачи, какъ напр. Srliroeder, прибѣгаютъ къ нему во всѣхъ случаяхъ, гдѣ является показаніе къ расширенію канала съ цѣлью діагностическою, при чемъ онъ говоритъ, что въ послѣднее время совершенно не прибѣгаетъ для этого къ разбухающимъ средствамъ.
Смотря по направленію производимаго сѣченія шейки,дис-циесія носитъ названіе боковою или стрѣловидною сѣченія. Если разрѣзъ производится только въ области наружнаго отверстія, то операція носитъ названіе наружной дисциссіщ если же оно заходитъ выше внутренняго отверстія канала шейки, то внутренней днсциссіп. Если сѣченіе производится только одной стороны, то операція называется односторонней нпііа-taralis, а если обѣихъ сторонъ, то двухсторонней bilateralis дисциссіей. Наконецъ если производится нѣсколько разрѣзовъ маточнаго рыльца, то операція носитъ названіе крестообразной или радіарной дисциссіи.
Наконецъ сѣченіе задней губы предложено Sims oMb при перегибахъ матки впередъ.
Операція производится или посредствомъ ножа и ножницъ пли при посредствѣ инструмента, носящаго названіе гиетеротома.
Наибольшимъ распространеніемъ пользуется гистеротомъ Greenhalgh a, который есть не болѣе какъ видоизмѣненіе инструмента Simps ои а.
Гистеротомъ Simpson a рис. 61 представляетъ изъ себя закрытый поясъ. На прилагаемомъ рисункѣ можно видѣть, что онъ выводится изъ своего закрытаго состоянія посредствомъ прижатія согнутой подъ тупымъ угломъ его рукоятки къ рукояткѣ самаго инструмента, конецъ котораго снабженъ аселобкомъ для помѣщенія пояса. Поворотами винта регулируется аселаемая степень раскрытія ножа.
Инструментъ, предварительно лежавшій нѣкоторое время въ 3 0 5 У0 растворѣ карболовой кислоты вводится закрытымъ, по пальцу или чрезъ зеркало, въ каналъ маточной шейки.
Теперь рукоятки его сяснмаются и обнаасенный инструментъ извлекается, разрѣзывая въ то асе время
одну изъ стѣнокь канала. Вслѣдъ за этимъ инструментъ повертывается лезвіемъ ножа въ другую сторону, вводится снова тѣмъ асе путемъ въ каналъ шейки и при извлеченіи имъ разсѣкается другая боковая стѣнка.
Неудобства повторнаго введенія и выведенія инструмента и вмѣстѣ съ тѣмъ возможность менѣе глубокаго второго разрѣза побудили Greenhalgh a видоизмѣнить гпстеротомь, снабдивши его другимъ ноасемъ съ нротннуиоложной стороны. Прилагаемый рисунокъ 62 показываетъ, что гистеротомы Greenhalgh a въ сущности представляютъ два одновременно дѣйствующихъ ножа въ инструментѣ Simpson a. Такимъ образомъ при выведеніи инструмента моасно произвести имъ одновременно и равномѣрно сѣченіе обѣихъ боковыхъ стѣнокъ канала.
Еще большее усовершенствованіе гистеротома представляетъ инструментъ Martin a рис. 63, при чемъ онъ снаб-
Рас оз.
женъ еще незначительною кривизною но плоскости, соотвѣтствующей перегибу канала матки.
Оба послѣдніе инструмента, предварительно дезинФецн-рованные, вводятся также въ закрытомъ состояніи по пальцу или чрезъ зеркало.
Операція очень проста и можетъ быть производима безъ помощниковъ. Передъ операціей и послѣ нея влагалище спринцуется 2 ц 6% растворомъ карболовой кислоты.
Большаго навыка и опытности со стороны врача требуетъ операція расширенія канала посредствомъ ножа. Съ этою цѣлью употребляется обыкновенный пуговчатын ножъ.
Больная ложится на спину, влагалищная часть обнажается зеркаломъ, обмывается карболовою водою и осушается ватою. Затѣмъ одною рукою хирургъ Фиксируетъ матку крючкомъ или щипцами, а другою берегъ ножницы Кюхенмей-стера рис. 64, устанавливаетъ ихъ такимъ образомъ, чтобъ зубчатый конецъ ихъ легъ на наружную боковую сторону povtionis vaginalis, а другой вводитъ въ каналъ шейки, послѣ чего однимъ ударомъ ножа производитъ сѣченіе одной стороны маточнаго рыльца. Также поступаетъ онъ и съ другою его стороною, повернувъ предварительно концы ножницъ въ цротивуположныя стороны. Послѣ этого, орі-энтировавшись зондомъ въ степени проходимости внутренняго отверстія и направленіи канала шейки, операторъ беретъ ножъ, проводитъ конецъ его за внутреннее отверстіе и производитъ сѣченіе его сверху внизъ на извѣстную глубину затѣмъ повертываетъ ножъ лезвіемъ ВЪ противуположную сторону и та- Ножницы кпмъ же образомъ дѣлаетъ разрѣзъ другой Ьюхешіеистера. стороны стѣнки канала. Убѣдившись въ надлежащемъ расширеніи канала, онъ приступаетъ къ остановкѣ кровотеченія, если таковое появляется или яге производитъ дальнѣйшія манипуляціи, если расширеніе предпринималось съ какими либо діагностическими или лѣчебными цѣлями.
Для разрѣза канала маточной шейки существуетъ еще ножъ
Sims a рис. 65, который можетъ быть изгибаемъ и Фиксируемъ подъ любымъ угломъ относительно рукоятки. Ножъ этотъ не имѣетъ однако никакихъ особенныхъ преимуществъ сравнительно съ пуговчатымъ.
Съ діагностическими цѣлями Scliroeder производитъ настолько глубоко сѣченіе маточной шейки, чтобъ послѣ него можно было провести палецъ въ полость матки.
При извѣстныхъ антисептическихъ предосторожностяхъ и при полномъ наркозѣ больной производится предварительная перевязка обѣимъ маточныхъ артерій а. а. uteriu. Съ этою цѣлью матка низводится ко входу и сильно отводится сначала въ одну сторону затѣмъ отыскивается аг. uteriiia, ощупываніемъ ея пульсаціи-, если послѣдняя отсутствуетъ, то берется крѣпкая, не длинная, сильно согнутая игла съ крѣпкою ниткою и протыкается спереди назадъ или сзади напередъ вь мѣрѣ перехода свода въ шейку, при чем ь лигатура должна захватить ту часть ткани вблизи шейки, въ которой анатомически лежитъ артерія. Чѣмъ больше при этомъ захвачено тканей, тѣмъ сильнѣе должно быть затягиваніе нитки. Послѣ этого производится
полное сѣченіе шейки ножницами и ножемъ. Сѣ-,
Рио. G5.
чете производится не сразу, а рядомъ ударовъ ж
ножа до тѣхъ поръ, пока цѣль проведеніе пальца
въ полость матки -не будетъ достигнута. Когда изслѣдованіе или операція, съ цѣлью которой предпринято сѣченіе шейки, окончены, то губы сшиваются. Первый шовъ проникаетъ въ область внутренняго отверстія, при чемъ мѣсто вкола и выкола лежитъ въ сводѣ рукава остальныя швы накладываются легче и всѣ концы нитокъ затягиваются сбоку влагалищной части матки. Обыкновенно кровотеченія послѣ этого не наблюдается.
Радіарное и крестообразное сѣченіе влагалищной части состоитъ въ нѣсколькихъ или четырехъ крестообразно расположенныхъ разрѣзахъ ножницами portionis vaginalis въ области наружнаго отверстія.
При перегибахъ матки передъ Sims предложилъ дѣлать глубокое сѣченіе задней губы однимъ ударомъ ножницъ.
Если теперь сраннить всѣ способы кронаваго и безкровнаго расширенія канала маточной шейки, то первому должно отдать преимущество, потому что при его примѣненіи мы можемъ провести принципъ листеризаціп во всей его полнотѣ и слѣдовательно предохранить больную отъ септическаго заболѣванія.
Изъ безкровныхъ способовъ по той же причинѣ мы должны отдать предпочтеніе расширенію по способу Ilegar a. Сравнительно съ металлическими инструментальными дилятаторами, онъ имѣетъ преимущество по своей простотѣ и въ болѣе надежномъ достиженіи цѣли. Этотъ способъ расширенія, смотря по цѣли, съ которою онъ предпринимается, производится или подъ хлороформомъ пли безъ него. Подъ хлороформомъ операція производится ію всѣхъ случаяхъ, гдѣ требуется значительное растяженіе канала, напримѣръ для проведенія пальца въ полость матки.
Показанія къ расширенію полости матки могутъ быть діагностическія и терапевтическія.
Расширеніе ноказуется
1 Во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, гдѣ вышеописанные способы изслѣдованія не дали ясныхъ указаній относительно Формы заболѣванія н гдѣ является необходимость проведенія пальца или инструмента въ полость матки. Въ этомъ случаѣ расширеніе капала матки есть обыкновенно предварительная операція для послѣдующихъ діагностическихъ пріемовъ, какъ-то ощупыванію полости матки пальцемъ, выскабливанію изъ полости матки частиц ь слизистой оболочки или опухоли для микроскопическаго изслѣдованія.
2 Какъ предварительный моментъ для послѣдующихъ опе-ратинныхъ пли терапевтическихъ пріемовъ, какгь-то внутриматочныхъ впрыскиваній, выскабливанія и выполаскиваній полости матки, удаленія различнаго рода полиповъ, плацентарныхъ кусковь, задержавшихся въ полости матки, инородныхъ тѣлъ, какъ напримѣръ шпилекъ, вводимыхъ женщинами для произведенія аборта.
3 При съуженіи маточной шейки. Въ этомъ случаѣ операція предпринимается прямо какъ способъ.теченія.
Противу показаніями къ расширенію канала шейки будутъ служить всѣ острые воспалительные процессы въ половыхъ органахъ, а также и остатки ихъ въ видѣ пара-периметрита и оофорита.
Въ заключеніе относительно набухающихь средствъ можно сказать, что онѣ.повидимому отживаютъ свой вѣкъ и могутъ быть примѣняемы въ тѣхъ случаяхъ, когда врачъ желает ь дѣйствовать тонически на самую ткань матки. Но и это мнѣніе, высказанное Fritsch eMb, едва ли выдерживаетъ строгую критику, если мы будемъ смотрѣть на вялость мышечной ткани матки, какъ на симптомъ какого либо мѣстнаго страданія конечно при условіи исключенія общихъ причинъ, съ удаленіемъ котораго тонусъ матки возстановляется. Удаленіе же этихъ мѣстныхъ заболѣваній, какъ напримѣръ грануляцій, Фунгозныхъ разращеній, въ настоящее время ни одинъ современный гинекологъ не будетъ производить раздавливаніемъ, вводя прессованную губку, а употребитъ здѣсь какіе либо другіе болѣе надежные и безопасные способы.
ГЛАВА ВОСЬМАЯ.
Катетеризація и изслѣдованіе мочеваго пузыря.
Изслѣдованіе мочеваго пузыря производится посредствомъ инструментовъ или помощію пальца, вводимаго въ его полость.
Самый частый инструментъ, къ которому приходится прибѣгать врачу при изслѣдованіи мочеваго пузыря, есть катетеръ.
Катетеръ представляетъ изъ себя металлическую или эластическую трубку различной толщины съ слѣпымъ, закругленнымъ концомъ съ одной стороны и открытымъ съ другой. Въ разстояніи.2 I см. отъ слѣпаго конца въ стѣнкѣ трубки находится продолговатое отверстіе. Въ разстояніи 1 2 2 ст. отъ этого же конца металлическіе катетеры представляютъ незначительный изгибъ по длинѣ, рис. 66 Металлическіе женскіе катетеры обыкновенно равняются по длинѣ 12 15 ст. Эластическіе гораздо длиннѣе, такъ какъ предназначаются и для другихъ цѣлей.
Твердые крѣпкіе катетеры приготовляются кромѣ металла изъ твердаго каучука.
Введеніе катетера, всегда хорошо смазаннаго какимъ либо дезинФецированнымъ масломъ, вазелиномъ или глицериномъ, производится двоякимъ путемъ при помощи зрѣнія и ощупью, подъ одѣяломъ.
Введеніе катетера съ помощію зрѣнія. Вольная лежитъ на спинѣ съ согнутыми колѣнами и нѣсколько разведенными бедрами- между ногъ помѣщается какой нибудь плоскій сосудъ для воспринятія мочи. Оперирующій, стоя сбоку больной, указательнымъ и среднимъ пальцами одной руки разводитъ большія и малыя губы, вслѣдствіе чего отверстіе канала мо-чеваго пузыря обнажается, другою рукою беретъ катетеръ какъ писчее перо и вводитъ его слѣпымъ концомъ въ отверстіе канала. При дальнѣйшемъ введеніи его въ каналъ шейки наружный конецъ постепенно опускается книзу, слѣдуя направленію мочеиспускательнаго канала. Опозпателыіымъ мо-.
гис. ІІО.
ментомъ, что конецъ катетера съ его отверстіемъ прошелъ внутреннее отверстіе канала будетъ служить истеченіе мочи изъ наружнаго отверстія инструмента.
Обыкновенно катетеръ вводится легко. Однако при показаніяхъ къ его употребленію для выпущенія мочи сейчасъ послѣ родовъ или вскорѣ послѣ нихъ найти отверстіе мочеваго канала представляется иногда довольно затруднительным, вслѣдствіе многочисленныхъ вблизи его надрывовъ слизистой оболочки и подлежащихъ тканей, а иногда и отечнаго ихъ состоянія. Слѣдовать пріютомъ такому совѣту нѣкоторыхъ врачей, чтобъ, для отысканія отверстія, скользить концомъ инструмента по срединной линіи внизъ отъ клитора, не всегда приводитъ къ цѣли, потому что, вслѣдствіе иногда довольно глубокихъ надрывовъ ткани около отверстія мочеваго канала, оно смѣщается въ сторону. При этихъ условіяхъ лучше прибѣгнуть къ ощупыванію канала черезъ влагалище, такъ какъ извѣстно, что каналъ этотъ лежитъ въ срединѣ возвышенія или бугорка на передней стѣнкѣ рукава. Очистивши предварительно входъ рукава отъ кровяныхъ сгустковъ, отверстіе обыкновенно находятъ легко.
Прп второмъ способѣ введенія катетера, подъ одѣяломъ,
когда врачъ руководствуется ощупью, больная лежитъ на спинѣ въ томъ же положеніи какъ и при предыдущемъ изслѣдованіи. Указательный палецъ одной руки операторъ вводитъ во влагалище, кладетъ его ладонною поверхностью на вышеупомянутый бугорокъ передней егѣнкп рукава, впереди котораго лежитъ отверстіе мочеиспускательнаго канала. Другою рукою беретъ катетеръ и заставляетъ конецъ его скользить до того мѣста, гдѣ, судя по ощущенію, получаемому во влагалищѣ пальцемъ, должно находиться отверстіе моченаго канала. Когда конецъ катетера проникъ въ каналъ, то присутствіе инструмента ощущается чрезъ стѣнку бугорка, лежащимъ на немъ пальцемъ. Дальнѣйшее приведеніе катетера уже не представляетъ затрудненія.
Другой способъ катетеризаціи пузыря подъ одѣяломъ состоитъ въ томъ, что лѣвымъ указательнымъ пальцемъ помѣщаемымъ подъ клиторомъ приподнимаютъ его къ верху. Затѣмъ правою рукою берутъ катетеръ и заставляютъ его скользить къ низу по средней линіи до тѣхъ поръ, пока конецъ инструмента не попадеть въ отверстіе мочеваго канала.
Изъ обоихъ послѣднихъ способовъ должно всегда предпочитать первый во J-хъ потому, что онъ болѣе удобенъ, а во 2-хъ потому, что имъ избѣгается совершенно ненужное раздраженіе клитора.
Введеніе эластическаго катетера не представляетъ никакой разницы. Что же касается до мягкихъ какъ напримѣръ нела-тоновскихъ, то ихъ нуяшо вводить при помощи глаза.
Вообще же можно сказать что къ катетеризаціи ощупью, врачъ можетъ прибѣгать только напрактиковавшись предварительно въ этомъ пріемѣ на трупахъ.
Когда катетеръ введенъ и моча вышла черезъ наружный его конецъ, то при выведеніи инструмента наружный конецъ его заіфывается большимъ пальцемъ, а самая трубка захватывается между указательнымъ и среднимъ пальцами, которыми извлекается наружу. Но отнятіи большаго пальца остатокъ мочи въ трубкѣ выпускается надъ сосудомъ. Этотъ способъ выведенія мочи хорошъ тѣмъ, что остающіяся капли мочи задер живаются въ катетерѣ до отнятія большаго пальца и предохраняетъ половыя части, а также бѣлье п повязку около нихъ, отъ загрязненія.
Показаніемъ къ катетеризаціи моченаго пузыря служитъ обыкновенно выведеніе изъ него мочи. Повторное выведеніе мочи въ промежуткахъ времени отъ 3 5 часовъ показуется при атоніи пузыря послѣ родовъ, при операціи пузырно-влагалищныхъ свищей, при чемъ нѣкоторые хирурги рекомендуютъ его оставлять на нѣсколько дней а deineure далѣе катетеризація показуется послѣ операцій въ брюшной полости, когда больная должна лежать почти неподвижно въ теченіе нѣсколькихъ дней какъ наир, послѣ оваріотоміи, міотоміи, экстирпаціи матки и т. д. Во всѣхъ послѣднихъ случаяхъ лучше прибѣгать къ мягкому катетеру Нелатона, какъ менѣе раздражающему мочевой каналъ при введеніи и выведеніи инструмента для того, чтобы избѣгнуть катарральнаго воспаленія катетеръ долженъ постоянно лежать въ закрытомъ плоскомъ сосудѣ въ 2% растворѣ карболовой кислоты.
Кромѣ выведенія мочи катетеръ можетъ быть примѣненъ какъ инструментъ для опредѣленія присутствія инородныхъ тѣлъ въ мочевомъ пузырѣ. Затѣмъ онъ вводится въ мочевой пузырь для опредѣленія мѣста нахожденія пузырныхъ влагалищныхъ Фистулъ.
Катетер ь вводится также во время операцій на влагалищной части матки для того, чтобъ въ каждую данную минуту операторъ могъ оріэнтироваться о мѣстѣ нахожденія дна мочеваго пузыря и такимъ образомъ избѣгнуть пораненія его стѣнокъ.
Промываніе пузыря. Черезъ катетеръ можно производить промываніе мочеваго пузыря. Съ этою цѣлью употребляется 1 о 2% растворы карболовой кислоты, но еще чаще 2 0 4,0 борной кислоты. Самый процессъ промыванія производятъ такъ
Въ наружный конецъ катетера введеннаго въ мочевой пузырь, послѣ выпущенія мочи, наливается инъецируемая въ него жидкость посредствомъ сприца для того, чтобъ вытѣснить воздухъ. Затѣмъ на этотъ же конецъ надѣвается трубка отъ резервуара см. ниже рис. 69 съ тою или другою жидкостью или нее въ отверстіе его вводится конецъ хирургическаго наконечника. Послѣ этого открываютъ кранъ ирригатора и пузырь наполняется жидкостью. Когда наполненіе достаточно, то конецъ наконечника вынимаютъ или снимаютъ трубку ирригатора и жидкость стекаетъ въ поставленный, между но-
гаміі больной, сосудъ. Операція вливанія жидкости можетъ быть нѣсколько разъ повторена. Вмѣсто ирригатора можно съ тою же цѣлью употреблять большой сифонъ.
Для того, чтобъ устранить повторное введеніе и выведеніе жидкости для прополаскиванія пузыря рекомендуется катетеръ а double сои rant рис. 67. Послѣ его введенія въ мочевой пузырь на верхній конецъ надѣвается трубка ирригатора и по открытіи крана, втекающая въ пузырь жидкость вытекаетъ черезъ нижній конецъ. Если надо задержать жидкость въ мочевомъ пузырѣ и нѣсколько растянуть его сгѣнкп, нижній конецъ трубки закрывается на время пальцемъ.
Температура жидкости, употребляемая при выполаскиваніи, зависитъ отъ показаній, съ которыми послѣднее употребляется.
Показаніями къ выполаскиванію пузыря будутъ служить всѣ случаи, гдѣ имѣется катарралыюе состояніе его слизистой оболочки, дабы удалить продукты воспаленія.
Здѣсь выполаскиваніе производится теплою водою 27 29 Гі. Выполаскиваніе показует-ся также при кроветеченіяхъ изъ моченаго пузыря. Если кроветеченіе зависитъ отъ распаденія злокачественныхъ новообразо- Рис. 67.
ваній, то введеніе катетера должно быть очень осторожнымъ, дабы не произвести пораненія и еще большаго кровотеченія. Въ этихъ случаяхъ выполаскиваніе дѣлается прохладною пли холодною водою.
Изслѣдованіе мочеваю пузыря пальцемъ. Кромѣ инструментовъ полость моченаго пузыря можетъ быть изслѣдуема пальцемъ. Это изслѣдованіе производится обыкновенно послѣ предварительнаго расширенія моченаго канала.
Женскій мочевой каналъ обладаетъ значительною степенью растяжимости, что доказываютъ Факты возможности черезъ него coitus a, когда существуетъ какое либо болѣе сильное
препятствіе со стороны входа въ рукавъ. Хотя въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ нельзя заранѣе опредѣлить степень растяжимости канала, которая не повела бы за собою разрыва его стѣнокъ съ послѣдующимъ недержаніемъ моча, однако па основаніи опыта можно сказать, что она колеблется между 0,5 8 см.
Способъ расширенія мочеиспускательнаго канала, предпринимаемаго при глубокомъ наркозѣ больной, данъ Эітоп омъ. Онъ состоитъ въ разрѣзѣ наружнаго края его отверстія ножницами. Разрѣзовъ этихъ д ѣлается три два боковыхъ въ V см. глубиною п одіпгь задній, захватывающій стѣнку влагалища, въ 4 см. глубиною. Послѣ этого въ отверстіе канала вводятся зеркала.Simoii u на подобіе того какъ это описано при введеніи Hegar oBCKiixT расширителей въ каналъ магкн.Зеркала Simona въ количествѣ семи различныхъ но толщинѣ нумеровъ отъ 3 і 2 см. въ діаметрѣ приготовлены изъ твердаго каучука см. рис. J8 — поверхность зеркалъ гладко отполирована на переднемъ концѣ онѣ прямо обрѣзаны, каждое зеркало снабжено проводникомъ, закругленный конецъ котораго конусообразно выдается изъ отверстія конца вводимаго в ь мочевой каналъ. Зеркала вводятся въ замкнутомъ состояніи, начиная съ меньшаго калибра п кончая тѣмъ размѣромъ инструмента, ширина котораго послѣ выведенія дастъ возможность провести палецъ въ полость мочеваго пузыря.
Если при разрѣзахъ отверстія канала явится кровотеченіе, то оно большею частью останавливается перекручиваніемъ сосудовъ, а въ случаѣ надобности п перевязкою ихъ стѣнокъ лигатурами. По окончаніи изслѣдованія края разрѣзовъ, особенно задняго, соединяются швами.
Расширеніе послѣ предварительныхъ разрѣзовъ можетъ быть производимо и другими дилятаторами, употребляемыми для расширенія канала маточной шейки.
Кромѣ описаннаго быстраго или кроваваго расширенія цѣль можетъ быть достигнута.медленнымъ безкровнымъ путемъ посредствомъ набухающихъ веществъ прессованной губки, ляминарін и tupelo. Введеніе ихъ здѣсь вь каналъ мочеваго
пузыря не представляетъ затрудненій, однако вслѣдствіе болѣзненности и продолжительности расширенія ими канала, кровавый способъ заслуживаетъ полнаго предпочтенія. Послѣдній способъ заслуживаетъ предпочтенія и потому, что онъ менѣе опасенъ, такъ какъ и прессованная губка, и вѣроятно корни, всасывая въ себя составныя части мочи, могутъ способствовать ея разложенію съ дальнѣйшими отъ этого послѣдствіями.
Показаніями къ расширенію канала шейки моченаго пузыря будутъ служить всѣ случаи, когда врачу необходимо проникнуть пальцемъ въ полость пузыря съ цѣлью діагностики или терапіи. Ощупываніемъ полости моченаго пузыря опредѣляются свойства слизистой оболочки въ случаѣ какихъ либо ея перерожденій или разращеній. Оно предпринимается также съ цѣлью удаленія новообразованій.
Оно показустся ташке при необходимости прижиганія внутренней поверхности черезъ зеркало. Далѣе, для вскрытія околоматочныхъ кровянистыхъ опухолей, если таковое невозможно черезъ влагалище при операціяхъ кишечно-пузырныхъ Фистулъ. Наконецъ расширеніе канала необходимо при показаніяхъ къ катетеризаціи мочеточниковъ.
Расширеніе моченаго канала рекомендуется нѣкоторыми при упорныхъ катаррахъ слизистой оболочки моченаго пузыря для того, чтобъ дать свободный стокъ мочѣ и тѣмъ устранить разложеніе ея въ полости пузыря.
Протиау показаніемъ къ расширенію канала будутъ служить всѣ острые воспалительные процессы, какъ въ самыхъ стѣнкахъ моченаго пузыря, такт, и въ окружающихъ его частяхъ.
Манометрія и эндоскопія. Для опредѣленія давленія жидкости въ мочевомъ пузырѣ прибѣгаютъ къ манометріи, рекомендованной Scliatz oM i., которая въ будущемъ обѣщаетъ дать въ нѣкоторыхъ отношеніяхъ важныя точки опоры для діагностики.
Для полноты слѣдуетъ еще сказать объ изслѣдованіи полости пузыря и матки посредствомъ эндоскопа. Способъ не нашедшій себѣ примѣненія, какъ недостигающій цѣли опредѣленія свойствъ слизистой оболочки этихъ органовъ зрѣніемъ при посредствѣ освѣщенія.
ВТОРАЯ.
ГЛАВА ПЕРВАЯ.
Примѣненіе лекарственныхъ веществъ къ слизистой оболочкѣ влагалища.
Лекарственный вещества примѣняются къ слизистой оболочкѣ влагалища въ жидкомъ, твердомъ, тѣстообразномъ п газообразномъ видѣ.
Спринцеваніе во влагалище.
Подъ именемъ влагалищныхъ спринцеваній, инъекцій, разумѣется введеніе воды или смѣси ея съ лекарственными веществами во влагалище.
Французскіе авторы Leblond подраздѣляютъ спринцеваніе, смотря по способу ихъ примѣненія, на три категоріи
1 Подъ именемъ инъекцій, спринцеваній, разумѣется введеніе жидкостей въ заранѣе опредѣленномъ количествѣ и обыкновенно продолжающемся недолго.
2 Ирриьаціями, орошеніями или выполаскиваніями называется введеніе нгидкости въ различномъ, неопредѣленномъ количествѣ, смотря по надобности.
3 Названіе маточныхъ душъ принадлежитъ способу введенія жидкости, при которомъ имѣютъ въ виду дѣйствовать на влагалищную часть матки большею или меньшею силою вытекающей струи, различной температуры.
Что касается инструментовъ, употребляемыхъ для введенія лѣкарственныхъ веществъ въ полость маткп, то я не вишу надобности дѣлить ихъ, смотря по способу ихъ примѣненія,
такъ какъ всѣ нижеописанные аппараты могутъ быть одинаково примѣнены во всѣхъ случаяхъ.
Для спринцеванія во влагалище нужно имѣть 1 резервуаръ для помѣщенія жидкости, 2 проводящую трубку соединенную съ резервуаромъ, 3 наконечникъ, вводимый во влагалище и соединенный съ проводною трубкою 4 кранъ для регулированія вытекающей жидкости и наконецъ 5 подкладное судно.
Для всѣхъ случаевъ можно примѣнять кружку Эсмарха рис. 69, которая состоитъ изъ цинковаго резервуара, величина котораго различна. Кружка можетъ быть повѣшена на стѣнку или удерживаться рукою за рукоятку, находящуюся сбоку резервуара. Дно кружки снабжено отверстіемъ, къ которому придѣлана короткая металлическая трубка, служащая мѣстомъ соединенія съ различной длины гуттаперчевой трубкой.
Другой конецъ трубки соединяется съ маточнымъ наконечникомъ. Этотъ послѣдній представляетъ изъ себя различной толщины элластическую трубку, нѣсколько изогнутую по длинѣ рис.
70. Маточный конецъ трубки закругленъ и снабженъ небольшими отверстіями съ боковъ и въ верхушкѣ закругленнаго конца. Наружный конецъ нѣсколько расширенъ п соединяется сь трубкою.
Кранъ помѣщается или между концами разрѣзанной ближе къ наконечнику трубки и іи же какъ это предстанлено на рисункѣ 71 нридіздаяь къ маточному наконечнику.
Кромѣ эластическихъ наконечников ь существуютъ еще стекіянные, изъ твердаго каучука и т. Д. Рис. 70.
Рис. 69.
Затѣмъ вмѣсто круглыхъ небольшихъ отверстій на маточномъ концѣ были предложены маточные наконечники съ продольными небольшими окошками рис. 72 и 73, особенно дли
Рис. 71. Рис. 72. Рис. 73.
случаевъ гдѣ нежелательно чтобъ жидкость проникла въ полость матки какъ напримѣръ, при спринцеваніи во время менструаціи, или у женщинъ, у которыхъ инъекціи вызываютъ маточныя колики, обмороки н другіе нервные припадки, объясняемые вступленіемъ жидкости въ полость матки.
Спринцеванія производятся или самимъ врачемъ, или акушеркой пли наконецъ самою больною.
Въ первыхъ случаяхъ онѣ производятся въ лежачемъ положеніи больной на спинѣ, въ послѣднемъ же больная можетъ производить ихъ въ сидячемъ положеніи надъ биде.
При спринцеваніи въ лежачемъ положеніи больной, постель покрывается клеенкою, подъ крестецъ подкладывается судно рис. 74, край котораго нѣсколько выдается впереди половыхъ органовъ.
Резервуаръ наполненный жидкостью находится привѣшеннымъ на извѣстной высотѣ около постели.
Передъ введеніемъ кранъ открывается и жидкость опускается въ сосудъ для того, чтобъ вытѣснить воздухъ изъ трубки и вмѣстѣ съ тѣмъ спустить изъ нея болѣе холодную, чѣмъ въ резервуарѣ, яшдкость, если спринцеваніе дѣлается теплою водой. Конецъ маточнаго наконечника, если половые органы сухи, смазывается чистымъ глицериномъ и вводится во влагалище на глубину 6 8 см. или на протяженіе равняющееся длинѣ пальца. Затѣмъ кранъ открывается постепенно и если нужно, то вполнѣ, сообразуясь съ показаніемъ. Чѣмъ выше подвѣшенъ резервуаръ или кружка и чѣмъ больше открытъ кранъ, тѣмъ сильнѣе истеченіе жидкости и наоборотъ.
Когда жидкость въ резервуарѣ вытекла, то кранъ закрывается, наконечникъ извлекаютъ и, осушивши половыя части полотномъ, вынимаютъ подставникъ и клеенку, обыкновенно покровы крестца при эгомъ представляются мокрыми, вслѣдствіе чего ихъ необходимо осушить и подложить подъ крестецъ, если больная не можетъ вставать, въ нѣсколько разъ свернутую простыню.
Кромѣ кружки Эсмарха слѣдуетъ сказать объ ирригаторѣ Leiter a. Онъ представляетъ рис. 75, изъ себя толстостѣнную, различной вмѣстимости, стеклянную воронку съ дѣленіями въ литрахъ. Узкій конецъ воронки обращенъ книзу и снабженъ отверстіемъ, закрывающимся стекляннымъ, ввинчивающимся въ него краномъ нижняя часть крана представляетъ тру око-образное удлиненіе, па которое надѣвается гуттаперчевая трубка-, другой конецъ послѣдней соединяется съ маточнымъ
наконечникомъ. Сверху аппаратъ представляетъ дугообразно
согнутую шейку, отверстіе которой об
жидкость не могла засариваться.
Матерьялъ, изъ котораго приготовляется этотъ аппаратъ, дозволяетъ его держать въ надлежащей чистотѣ, чему спо собствуетъ и самое его устройство.
Изъ другихъ инструментовъ по его портативности очень удобенъ каучуковый клизопомпъ рис. 76. Онъ состоитъ изъ резиноваго небольшаго шара и снабженъ двумя трубками. Одна изъ трубокъ предназначена для всасыванія жидкости, а другая для спринцеванія. При сжиманіи шара воздухъ выходитъ въ инъекціонную трубку, а при разжиманіи его черезъ присасывающую трубку, помѣщенную концомъ въ жидкость, послѣдняя входитъ въ полость шара. При повторныхъ сжиманіяхъ и разжиманіяхъ воздухъ наконецъ совершенно вытѣсняется и изъ инъекціонной трубки выходитъ жидкость, уже несодерлшщая воздуха.
При спринцеваніи въ сидячемъ или Рис. 76. лежачемъ положеніи больной присасывающая трубка опускается концомъ въ жидкость, налитую въ какой либо сосудъ кувшинъ, тазъ и т. д. и, сдѣлавши нѣ-
Рис. 75.
ращено въ сторону для того, чтооъ
сколько нажимовъ шара для вытѣснѣнія воздуха, маточный наконечникъ вводится въ влагалище, послѣ чего производятся повторныя нажиманія шара до тѣхъ поръ, пока вся жидкость не будетъ вытянута изъ сосуда.
Разница дѣйствія этого клизопомиа состоитъ въ непостоянствѣ силы истеченія жидкости. Неудобство состоитъ еще и въ томъ, что конецъ всасывающаго наконечника, во время снринцованія часто выскакиваетъ изъ жидкости и захватываетъ въ себя воздухъ.
Изъ другихъ аппаратовъ можно указать еще на ирригаторъ Egaisier рис. 77. Онь состоитъ изъ цилиндра у дна котораго сбоку находится отверстіе, соединяющееся съ короткою трубкою, снабженною краномъ. Кнаружи отъ этого крана имѣется винтовая нарѣзка, предназначенная для привинчиванія проводной трубки. Сверху цилиндръ закрывается привинчивающеюся крышкою, на верхней поверхности которой имѣется пружинный аппаратъ, приводящій въ двшкеніе поршень, хорошо пригнанный внутри цилиндра. На поршнѣ сдѣланы отверстія съ клапанами, открывающимися книзу. Когда желаютъ привести аппаратъ въ дѣйствіе, то въ него наливаютъ жидкость и затѣмъ поднимаютъ поршень поворотами винта кверху. Съ каждымъ поворотомъ клапаны открываются и часть воды находящейся сверху поршня проходитъ черезъ его отверстія внизъ. Когда дѣйствіе винта кончилось, то поршень снова стремится опуститься к ь низу, но этому препятствуютъ закрывающіяся теперь клапаны. Мало по малу поворотами винта вся жидкость, находившаяся надъ поршнемъ переходитъ подъ него и находится подъ извѣстнымъ давленіемъ силы нажима пружины.
При спринцеваніи посредствомъ этого аппарата нужно
быть очень осмотрительнымъ при завинчиваніи крышки и стараться, чтобъ она была привинчена хорошо. Когда желаютъ пустить аппаратъ въ дѣйствіе, то открываютъ кранъ и вода выдавливается изъ него съ извѣстною силою, которую можно регулировать большимъ пли меньшимъ открытіемъ крана. Чѣмъ больше открытъ кранъ, тѣмъ сильнѣе бьетъ изъ него струя и наоборотъ. При инъекціяхъ никогда не должно отвертывать кранъ вполнѣ.
Въ настоящее время ирригаторъ Eguisier тоже совершенно оставленъ, во 1-хъ потому, что онъ былъ замѣненъ вышесказанными ирригаторами и кружками, во 2-хъ потому, что онъ требуетъ большой силы при заводѣ пружины, въ 3-хъ потому, что поршень часто портится и наконецъ въ 4-хъ потому, что онъ не совершеенно безопасенъ и при нѣкоторомъ невниманіи и недосмотрѣ при завинчиваніи крышки во время завода пружины, послѣдняя вмѣстѣ съ крышкою можетъ выскочить изъ цилиндра съ большою силою.
Инъекціи смотря по преслѣдуемымъ цѣлямъ могутъ быть очищающими или лекарственными. Весьма часто первыя предпосылаются вторымъ.
Въ громадномъ большинствѣ случаевъ инъекціи производятся съ цѣлью дѣйствія ихъ на влагалищную часть матки.
Очищающія инъекціи производятся просто водою, имѣютъ цѣлью удалить скопляющіяся въ влагалищѣ ненормальныя выдѣленія слизистыхъ оболочекъ матки и самаго рукава. Дѣйствіе пхъ на самый болѣзненныя процессъ почти ничтожно. Количество жидкости употребляемое при этомъ равняется 4 3 стаканамъ.
Что касается температуры жидкости употребляемой при инъекціяхъ, то она бываетъ различна, смотря по показаніямъ болѣзни.
Инъекціи называются холодными, когда температура жидкости не переходитъ 15 R. Прохладными отъ 15 22 R. тепловатыми отъ 22 26 R. теплыми отъ 26 32 И. и наконецъ горячими отъ 32 40 R. Холодныя спринцеванія производятъ сначала сжатіе сосудовъ, а затѣмъ разслабленіе ихъ стѣнокъ и возбуждаютъ этимъ путемъ реакцію въ кровообращеніи сосудовъ таза такимъ образомъ дѣйствіе ихъ будетъ возбуж-
дающимъ и раздражающимъ. Теплыя инъекціи наоборотъ дѣйствуютъ успокоивающпмъ и болеутоляющим, образомъ.
Что касается до лекарственныхь инъекцій, то, смотря по цѣлямъ съ которыми примѣняются, онѣ могутъ быть обволакивающими, вяжущими, дезъпнФШщрующнми и болеутоляющими.
Обволакивающія спринцеванія приготовляются изъ слизь-да-ющихъ веществъ при ихъ нагрѣваіпн съ водою чаще всего употребляется съ этою цѣлью льняное сѣмя Semina 1 ini. Для приготовленія слизистаго отвара употребляютъ 1 2 стакана льняного семени на 8 10 стакановъ воды при кипяченіи быстро образуется слизистая жидкость, которая процѣживается черезъ тонкое п рѣдкое полотно и затѣмъ осту-ікается эти инъекціи дѣлаются всегда теплыми. Кромѣ льн і-наго семени съ тою цѣлью можно употреблять отвары проскурняка rad. Althaeae, саленъ tubera Salep и т. д.
Эти спринцеванія практикуются во всѣхъ случаяхъ остраго воспаленія слизистой оболочки влагалища и влагалищной части.
Сообразно съ новѣйшими взглядами на причины воспаленія въ настоящее время эти обволакивающія спринцеванія замѣнены дезинфецирующнми.
Изъ дезпнФецпрующихъ средствъ для инъекцій въ настоящее в емя самое видное мѣсто принадлежитъ, по частотѣ употребленія, карболовой кислотѣ и сублимату.
Для спринцеваній карболовая кислота употребляется въ 1 2о 0 растворѣ, рѣдко въ болѣе сильной концентраціи.
Сублиматъ въ разведеніи 1 1000 и 1 2000. Для удобства Chrobak рекомендуетъ выписывать 5% алькогольный растворъ сублимата и для полученія растворовъ извѣстной концентраціи брать 10 граммъ около jj алгкогольнаго раствора на 1 литръ 2 ф. 9 унц. 3 др. дестиллпрованной воды, что составитъ 0,пп со пли приблизительно 1 г чайныхъ ложки раствора на 6 стакановъ воды. Если взять на тоже количество дес-цилироваішой воды 20 граммъ, то получится 1п оп лтдкость.
Къ дезинФецирующимъ средствамъ прппадлелштъ салициловая кислота въ различной концентраціи растворовъ. Для того, чтобъ сдѣлать кристаллы ея 2 аство2 пмымп ихъ nej e-водят ь въ жидкое состояніе надѣваніемъ на водяной банѣ и затѣмъ прибавляютъ нужное количество воды.
Хорошо дѣйствуютъ растворы карболовой кислоты съ прибавленіемъ салициловой.
Довольно большимъ распространеніемъ пользуется тимолъ въ растворѣ 1 1000. Онъ имѣетъ преимущество передъ карболовою кислотою тѣмъ что не производитъ такого раздраженія, напр. кожи при мытьѣ рукъ, какъ карболовая кислота и не имѣетъ такого рѣзкаго запаха.
Хлористый цинкъ примѣняется въ 1 0 растворѣ.
Къ хорошимъ дезпшвецирующимъ средствамъ принадлежитъ марганцево-кислое кали. При своемъ дѣйствіи оно отдаетъ свой кислородъ органическимъ тканямъ и обезцвѣчивается. Это обезцвѣчиваніе служитъ хорошимъ критеріемъ при сужденіи о прекращеніи его дѣйствія, такъ какъ истеченіе изъ влагалища окрашенной въ Фіолетовый цвѣтъ жидкости будетъ служить указаніемъ, что окисленія уже не происходитъ.
Къ числу лучшихъ дезинФецнрующихъ принадлежитъ хлорная вода, но къ сожалѣнію удушливый ея запахъ и отчасти трудность приготовленія дѣлаютъ ее мало доступной въ практикѣ.
Къ числу новѣйшихъ дезинФецнрующихъ принадлежитъ резорцинъ, употребляемый для инъекцій въ 2% растворѣ.
Кромѣ вышеназваннаго показанія къ примѣненію дезишие-цирующихъ инъекцій, онѣ примѣняются при всѣхъ инфекціонныхъ процессахъ въ половыхъ органахъ. Выборъ того или другаго изъ сказанныхъ средствъ будетъ зависѣть отъ врача, потому что еще и до сихъ поръ невполнѣ выяснено, которое изъ нихъ будетъ наиболѣе раціональнымъ въ каждомъ данномъ случаѣ.
Чаще всего дезинФецирующія инъекціи примѣняются съ цѣлями профилактическими, какъ то во время беременности, родовъ и послѣ нихъ, передъ, во время и послѣ операцій на подовыхъ частяхъ, производимыхъ черезъ влагалище.
Затѣмъ къ наичаще употребляемымъ инъекціямъ принадлежатъ вяжущія и кровоостанавливающія. Сюда принадлежатъ различные растворы таннина, квасцовъ, полуторохлористаго желѣза, чистаго сѣрнокислаго желѣза, сѣрнокислаго цинка, уксуснокислаго свинца.
Кромѣ этихъ препаратовъ употребляются также отвары растеній, въ составъ которыхъ входитъ таншшъ, какъ напр. отвары орѣховыхъ листьевъ, чернильныхъ орѣшковъ, дубовой коры и т. д.
Что карается до крѣпости вяжущихъ растворовъ, то нужно сказать, что очень крѣпкіе растворы сильно раздражаютъ слизистую оболочку рукава, особенно у женщинъ нервныхъ, съ повышенною чувствительностью. На этомъ основаніи всегда лучше прибѣгать сначала къ слабымъ растворамъ и затѣмъ усиливать крѣпость ихъ по мѣрѣ надобности. Такъ напр. если примѣняютъ какъ вяжущее или кровоостанавливающее liq. sesquichl. ferri, то можно начать съ 5 10 капель и постепенно переходить къ 20 30 каплямъ на стаканъ воды. Инъекціи изъ раствора танннна можно начать съ 1 3 частей на 100 sj-jjj на Щ воды. Препараты солей цинка, свинца, желѣза, начиная съ 5 20 граммъ на Щ воды, квасцы съ 10 40 граммъ на тоже количество воды.
Нѣкоторые изъ сказанныхъ препаратовъ какъ напр. тан-нииъ, полуторо-хлористое желѣзо, марганцево-кислое кали пачкаютъ и портятъ бѣлье, вслѣдствіе чего врачъ долженъ предупредить объ этомъ больную.
Въ послѣднее время какъ кровоостанавливающее рекомендуется hydrastis canadensis въ видѣ extr. fluidi, употребляемой для спринцеваній по Munde 15 30 грм. на 2 литра воды.
Показаніями къ примѣненію вяжущихъ спринцеваній будутъ служить уменьшеніе и прекращеніе выдѣленій, зависящихъ отъ хроническаго катарра слизистой оболочки рукава и маточной шейки. При кровотеченіяхъ изъ слизистой оболочки матки и влагалища примѣняются растворы полуторохлорнс-таго желѣза. При катарральныхъ язвахъ на влагалищной части показуются вяжущія-, при раковыхъ язвахъ примѣняются какъ вяжущія, такъ и кровоостанавливающія.
Для того чтобъ очистить слизистую оболочку влагалища и особенно шейку матки отъ слизи, можно предварительно назначить спринцеваніе съ прибавленіемъ щелочей углекислой соды или кали.
Болеутоляющими лекарственными спринцеваніями будутъ инъекціи съ прибавленіемъ къ теплой водѣ пли слизистому от-
вару опія, морфія и т. д. Кромѣ того ихъ можно приготовлять изъ отваровъ наркотическихъ растеній, какъ то бѣлены folia liyosciami, красавки atropa belladona и т. д.
Ирригаціи или прополаскиванія примѣняются во всѣхъ случаяхъ, гдѣ жидкость вводится въ неопредѣленномъ количествѣ смотря по цѣли, введеніе ея бываетъ болѣе или менѣе продолжительно при этомъ обыкновенно употребляется дезъ-инФецирующая жидкость.
Холодныя ирригаціи показуются во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, когда имѣютъ въ виду возбудить сократительную дѣятельность матки для остановки кровотеченія послѣ родовъ, а также при кровотеченіяхъ во время аборта. Холодныя ирригаціи примѣняются при меноррагіяхъ и производятся въ промежуткахъ между двумя менструаціями, а также при всякаго рода кровотеченіяхъ, зависящихъ отъ рыхлости мышечной ткани матки. Кромѣ того холодныя ирригаціи имѣютъ мѣсто при кровотеченіяхъ во время и послѣ операціи на влагалищѣ и маткѣ.
Ирригаціи горячею водою показуются также при маточныхъ кровотеченіяхъ, зависящихъ отъ слабой сократителыюсти матки. Нужно однако помнить, что эффектъ этихъ ирригацій менѣе продолжителенъ, чѣмъ ирригаціи холодною водою и кромѣ того у больныхъ слабыхъ можетъ вызвать явленія колляпса. Большую пользу горячія ирригаціи приносятъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ хроническихъ воспалительныхъ измѣненій въ маткѣ и окружающихъ ее частяхъ, какъ напримѣръ при экссудатахъ, хроническомъ метритѣ и пр.
Горячія и холодныя прополаскиванія производятся въ лежачемъ положеніи больной женщины и, смотря по показаніямъ и степени переносимости ихъ больною, могутъ продолжаться й ИДЩЩрр овмт е.іъ 2 Ь часа.
Изъ все О сказа пип гошгшЬ, что поназанія для холодныхъ и горячихъ ирригаціи особенно въ острыхъ случаяхъ кровотеченій имѣютъ большое сходство. До сихъ поръ однако мы не имѣемъ достаточнаго критерія для примѣненія ихъ въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ. Можно сказать то.it. к о одно, что увлеченіе горячими прополаскиваніями въ послѣднее время нѣсколько охладѣло, потому что эффектъ ихъ менѣе продол-
жителенъ, чѣмъ отъ холодныхъ ирригацій. При примѣненіи горячихъ ирригацій лучше начинать ихъ съ температуры въ 35 11. и только постепенно восходить до 40 R.
Маточныя души примѣняются въ тѣхъ случаяхъ, когда жела-ютъ дѣйствовать на матку раздражающимъ образомъ силою падающей струн. Въ практикѣ мало различаютъ этотъ способъ и часто ирригаціи смѣшиваются съ душами.
При этомъ способѣ резервуаръ привѣшивается на высоту 2 3 аршинъ надъ кроватью, на которой положена больная и послѣ введенія маточнаго наконечника, кранъ открывается вполнѣ. Души продолжаются 5 10 минутъ, хотя не всѣ больныя переносятъ эту силу и продолжительность и только постепенно пріучаются къ нимъ. Нѣкоторыя особенно нервныя женщины совершенно не переносятъ этихъ душъ.
Холодныя маточныя души примѣняются съ цѣлью возбудить жизнедѣятельность органа, напримѣръ при хроническомъ воспаленіи матки во 2-мъ ея періодѣ.
Теплыя маточныя души принадлежатъ къ числу абортивныхъ средствъ п рекомендовались съ этою цѣлью Кнвишемъ. Дѣйствіе ихъ впрочемъ невѣрно часто онѣ оказываютъ пользу какъ средство усиливающее дѣятельность матки во время родовъ.
При ирригаціяхъ и маточныхъ душахъ, гдѣ требуется значительное количество яшдкостн очень удобны подсташшки, дно которыхъ посредствомъ отверстія соединяется съ гуттаперчевою трубкою, конецъ которой опускается въ близь стоящее на полу ведро, предназначенное для воспринятая вытекающей ЖИДКОСТИ.
Бъ заключеніе нужно сказать еще о примѣненіи къ слизистой оболочкѣ влагалища мѣстныхъ ваннъ черезъ посредство зеркала, вводішаіо уыт ъ ьлл когда больная сидит ІИГъ BauHlfnepKjfj ЭТО какъ показываетъ рисунокъ 78 имѣегіГ Форму конуса съ отверстіями на его стѣнкѣ п сдѣлано изъ твердаго каучука. Кромѣ того съ этою же цѣЯью употребляются зеркала изъ деі ева и стекла, а въ случаѣ надобности можно употребить просто маточный наконечникъ. рИс. 78.
Мнѣ кажется, что примѣненіе сказанныхъ зеркалъ совершенно излишне, такъ какъ яшдкость при ваннахъ почти всегда входитъ во влагалище.
Нужно помнить, что инъекціи, ирригаціи и души не всегда безопасны и кромѣ различнаго рода коликъ въ маткѣ, нервныхъ припадковъ, обмороковъ вели иногда за собою смерть больной. Случаи эти впрочемъ крайне рѣдки.
ГЛАВА ВТОРАЯ.
Тампонація рукава.
Тампонація рукава есть одинъ изъ весьма частыхъ пріемовъ, примѣняемыхъ въ гинекологіи.
Въ настоящее время тампонъ дѣлается обыкновенно изъ ваты, хотя матерьяломъ для него могутъ служить корпія и полотно.
Обыкновенный тампонъ представляетъ изъ себя кусокъ ваты различной Формы и величины съ привязанною къ нему ниткою.
Самымъ простымъ видомъ тампона будетъ служить болѣе или менѣе большой кусокъ ваты, къ срединѣ котораго привязана тонкая тесьма, шнурокъ или крѣпкая нитка, служащіе для болѣе удобнаго извлеченія тампона изъ влагалища. Если тампонъ великъ, то лучше придать ему продолговатую Форму и привязать шнурокъ сначала вблизи одного конца, а затѣмъ, протянувши его вдоль тампона, сдѣлать петлю около другаго конца и обрѣзать шнурокъ, оставивши достаточной длины конецъ около 10 12 см.. Если нужно ввести нѣсколько тампоновъ, то приготовляется такъ называемый зміевидный тампонъ- для этого берутъ длинную нитку или тесьму и привязываютъ по длинѣ нѣсколько кусковъ ваты въ разстояніи около 15 см. другъ отъ друга.
Въ общемъ можно сказать, что тампонъ не долженъ быть слишкомъ жесткимъ и слѣдовательно слишкомъ сжатымъ. Я видалъ много разъ, что приготовляемые тампоны сдѣланы изъ сильно сжатой ваты, радіусообразно окружаемой нитками, что по моему мнѣнію во многихъ случаяхъ иеудовлетворяетъ цѣли, такъ какъ всасывающая способность тампона этимъ значительно уменьшается.
Введеніе тампона въ сухомъ видѣ производится обыкновенно черезъ зеркало. Вольная лежитъ на спинѣ. Для удаленія сгустковъ выдѣленій и слизистой оболочки производится очищающая инъекція.
Послѣ введенія зеркала влагалищная часть обтирается ватою, затѣмъ берется тампонъ обыкновенно изъ дезинФецированной ваты карболовой, салициловой и т. д., вкладывается въ отверстіе зеркала и продвигается впередъ какимъ либо инструментомъ до влагалищной части. Если нужно нѣсколько тампоновъ, то они вкладываются одинъ за другимъ и прижимаются другъ къ другу. Концы нитокъ висятъ изъ наружныхъ половыхъ органовъ. Затѣмъ зеркало извлекается и въ тоже время послѣдній введенный тампонъ удерживается какимъ либо инструментомъ, наир, концомъ корнцанга или зонда. При этомъ нужно быть осторожнымъ, такъ какъ зеркало иногда быстро выскакиваетъ и концомъ инструмента, удерживающимъ тампонъ, можно причинить женщинѣ боль.
Тампонація черезъ зеркало можетъ быть произведена и такимъ образомъ
Берется четырехъуголыіый кусокъ дезинФецированной марли величиною съ небольшой носовой платокъ. Средина этого куска проталкивается къ влагалищной части черезъ зеркало и въ образовавшійся такимъ образомъ мѣшокъ набивается вата. Для того чтобъ стѣнки зеркала не мѣшали растяженію матки, его можно постепенно извлекать по мѣрѣ того, какъ части мѣшка, лежащія выше маточнаго конца зеркала, наполняются ватою.
Тампонація можетъ быть производима и безъ зеркала. Въ этихъ случаяхъ тампонъ долженъ быть смазанъ какимъ либо дезинФецированнымъ масломъ, вазелиномъ или глицериномъ При введеніи тампона врачъ пальцами одной руки разводитъ большія и малыя губы, а другою рукою беретъ тампонъ и вкладываетъ его во входъ рукава и затѣмъ однимъ и двумя пальцами проталкиваетъ его кверху къ влагалищной части матки. Если нужно, то такимъ же образомъ вводятся еще нѣсколько тампоновъ съ отдѣльными нитками, но еще лучше зміевидный тампонъ.
Извлеченіе тампоновъ производится за концы нитокъ или тесемки, выдающихся наружу изъ половыхъ органовъ.
Показаніемъ къ тампонаціи рукава служатъ чаще всего острыя маточныя кровотеченія. Кромѣ того тампонація рукава производится также и при кровотеченіяхъ изъ сосудовъ рукава. При кровотеченіяхъ во время аборта тампонъ играетъ роль не только какъ кровоостанавливающаго средства, но какъ п возбуждающаго маточныя сокращенія.
Кромѣ тампонаціи рукава, тампоны служатъ также для приведенія въ болѣе или менѣе долгое соприкосновеніе лскар-ственныхъ веществъ съ слизистою оболочкою влагалищной части матки и рукава. Въ этихъ случаяхъ величина тампона должна соотвѣтствовать величинѣ поверхности, на которую желаютъ дѣйствовать лекарственнымъ веществомъ. Если посредствомъ его желаютъ привести лекарственное вещество въ соприкосновеніе со всею слизистою оболочкою влагалища, то лучше при этомъ употреблять продолговатые, соотвѣтственной величины, тампоны.
Изъ лекарственпыхъ веществъ, приводимыхъ въ соприкосновеніе съ вышеназванными тканями на первомъ планѣ стоятъ всѣ вышеуказанныя вяжущія и кровоостанавливающія средства къ которымъ нужно причислить еще іодъ и его препараты. Хотя іодъ назначается и для спринцеваній, прибавленіемъ нѣсколькихъ капель его тинктуры къ инъецируемой жидкости, однако я не упомянулъ объ этомъ въ соотвѣтственномъ мѣстѣ, потому что сомнѣваюсь въ пользѣ примѣненія его въ сказанной Формѣ. При посредствѣ тампона іодъ большею частью примѣняется въ смѣси Trae jodi съ глицериномъ.
Что касается до остальныхъ лекарственпыхъ веществъ, то онѣ примѣняются посредствомъ тампона или въ растворахъ воды и глицерина, или въ смѣси ихъ съ жиромъ и вазелиномъ или же наконецъ просто въ порошкахъ, которыми тампонъ посыпается.
Часто глицеринъ самъ по себѣ служитъ лекарственнымъ веществомъ. При введеніи во влагалище тампона, смоченнаго глицериномъ, изъ половыхъ органовъ вытекаетъ большое количество жидкости, что обьясняется свойствомъ глицерина притягивать изъ тканей воду путемъ эндосмоза. Показаніемъ къ такому лѣченію будетъ служить отечное состояніе подслизистой ткани влагалища и маточной шейки въ хроническомъ состояніи.
Что касается вяжущихъ средствъ, то показаніемъ къ нимъ будутъ служитъ тѣ же болѣзненныя состоянія, при которыхъ примѣняются вяжущія инъекціи. Разница состоитъ въ большей продолжительности и сигѣ дѣйствія лѣкарственнаго вещества, вводимаго при посредствѣ тампона, къ этому нужно прибавить еще и механическое раздраженіе, производимое ватою. При примѣненіи лекарственныхъ тампоновъ надо помнить, что дѣйствіе лекарствениаго вещества распространяется всегда на большую поверхность сравнительно съ поверхностью его приложенія.
Введеніе лекарственною тампона производится при посредствѣ зеркала. Если цѣль его состоитъ въ томъ, чтобъ дѣйствовать на слизистую оболочку влагалищной части, то послѣ введенія зеркала нужно произвести обмываніе влагалищной части водою изъ ирригатора съ хирургическимъ наконечникомъ см. рис. 69 и обсушитъ её ватою. Обсушивъ такимъ образомъ portionem vaginalem, врачъ беретъ тампонъ, смоченный лекарственнымъ веществомъ или смазанный смѣсью его съ жиромъ или вазелиномъ или я е наконецъ просто обсыпанный порошкомъ и кладетъ его въ отверстіе зеркала и проталкиваетъ къ влагалищной части посредствомъ корнцанга. Для того, чтобъ укрѣпить его па мѣсто, вводится еще сухой тампонъ и прижимается къ первому, послѣ чего зеркало извлекается. При извлеченіи зеркала тампонъ удерживается тѣмъ же инструментомъ до тѣхъ поръ пока черезъ маточный конецъ зеркала не будетъ видно, что стѣнки инструмента уже не соприкасаются съ тампономъ. Теперь инструментъ, удерживающій тампонъ, отнимается и зеркало выводится изъ половыхъ частей.
Тампоны извлекаются по прошествіи 6 24 часовъ за концы питонъ висящихъ изъ наружныхъ половыхъ частей. При тампонаціи для остановки кровотеченія тампоны могутъ лежать въ теченіи нѣсколькихъ дней съ перемѣною ихъ другими въ промежутки 12 24 часовъ.
Послѣ извлеченія тампоновъ нужно производить очищающія инъекціи.
Для того, чтобъ дать больной возможность вводить самой себѣ тампоны были придуманы различные инструменты. Изъ нихъ
я укажу здѣсь на porte-tampon Furst a рис. 79, который состоитъ изъ трубки, расширяющейся на концѣ въ видѣ чашки. Чашка эта предназначена для вкладыванія тампона, который выталкивается изъ нея посредствомъ кружка, приводящагося въ движеніе надавливаніемъ впередъ рукоятки, соединенной съ кружкомъ посредствомъ проволоки, движущейся въ срединѣ трубки. Для введенія тампона больная выдвигаетъ рукоятку, кладетъ въ чашку тампонъ на ниткѣ, вводитъ инструментъ во влагалище па извѣстную глубину и затѣмъ проталкиваетъ рукоятку впередъ, вслѣдствіе чего тампонъ выскакиваетъ изъ чашки и затѣмъ инструментъ выводится.
Когда дѣло идетъ о примѣненіи лекарственнаго вещества при посредствѣ тампона къ слизистой оболочкѣ влагалища, то лучше здѣсь брать продолговатый тампонъ.
Показаніями къ лсченію посредствомъ лекарственныхъ тампоновъ будутъ служить всѣ случаи хроническихъ катарраль-ныхъ заболѣваній влагалища и влагалищной части матки съ послѣдовательными измѣненіями въ видѣ язвъ, ссадинъ, эрозій и раковыхъ язвъ.
При раковыхъ язвахъ тампонъ примѣняется или съ цѣлью остановки кровотеченія или съ цѣлью дезодоризаціи. Иъ первомъ случаѣ чаще всего примѣняются тампопы, смоченные какими либо вяжущими или кровостанавливающими, во 2-мъ дезинФецирующимщ въ послѣднемъ случаѣ большую пользу приноситъ іодоФормь.
Тампоны, смоченные въ смѣси Т-гае iodi съ глицериномъ, часто примѣняются какъ средство разрѣшающее при увеличеніяхъ влагалищной части матки и хроническихъ экссудатахъ въ ея окружности. Весьма часто они ведутъ къ изъязвленію влагалищной части, вслѣдствіе чего приходится пріостанавливаться съ леченіемъ. Тоже относится и къ препаратамъ іода.
Тампоны примѣняются также при кровотеченіяхъ изъ полости матки при Фиброидахъ ея, причемъ если слизистая оболочка влагалищной части здорова, то не слѣдуетъ раздражать её вяжущими веществами, а вводить тампоны или сухими или смоченными въ глицеринѣ.
Въ острыхъ случаяхъ кровотеченій, напримѣръ послѣ родовъ, во время аборта, лучше всегда прибѣгать къ тампонаціи рукава посредствомъ дезинФецированной ваты.
При остромъ трипперномъ воспаленіи слизистой оболочки рукава нѣкоторыми врачами рекомендуется введеніе тампоновъ, посыпанныхъ порошками вяжущихъ веществъ.
Тампоны примѣняются при такъ называемыхъ адгезивныхъ воспаленіяхъ слизистой оболочки рукава, особенно часто встрѣчающееся у старыхъ женщинъ, для изоляціи стѣнокъ влагалища другъ отъ друга.
Нерѣдко они примѣняются при неправильныхъ положеніяхъ матки, о чемъ рѣчь будетъ ниже.
ГЛАВА ТРЕТЬЯ.
Примѣненіе лекарственныхъ веществъ въ видѣ суппозиторіевъ или шариковъ.
Безъ посредства тампона лекарственный вещества могутъ быть приводимы въ соприкосновеніе съ стѣнками влагалища и влагалищной частью матки посредствомъ суппозиторіевъ и шариковъ pessaria s. suppositoria s. globuli medicamentosa.
При приготовленіи ихъ связующимъ веществомъ обыкновенно служить Butyi1. cacao, къ которому для меньшей ломкости прибавляется или ol. olivarum пли ung. emolliens. Величина суппозиторіевъ или шариковъ различны по вѣсу и равняется отъ 9j j. Количество лекарственна вещества смотря по свойству его, тоже различно. Такъ вяжущія таннинъ, уксуснокислый свинецъ, квасцы употребляются отъ 5 gr. 9j на одинъ суппозиторій. Cuprum Sulf., Zinc. Sulf. u Ferrum Sesquicliloratum отъ 2 5 гранъ.
Примѣры рецептовъ
Rp. Кмі. hydrojod gr. Y.
Iodi puri gr. j IY.
Butyr. cacao 9j.
01. olivar. q. s.
M. f. 1. a. suppositoria globuli D. tal. dos..V 5.
Rp. Ung. Hydrarg. cin.
Butyr. cacao aa 5j.
M. Div. in. part. aeq. -V 3. F. globuli.
Rp. Iodoformii j.
Butyr. cacao j,3.
01. oliv. q. s.
M. Div. in. part, aequal. Л 3. F. Suppositoria.
Rp. Tannini puri gr. V.
Butyr, cacao 9j.
Extr. opii s. bellad. gr. jj.
Ung. emolliens q. s.
M. f. 1. a. Suppos. D. tal. dos. -V 4.
Введеніе суппозиторіевъ производится при посредствѣ зеркала или пальцемъ. Во всякомъ случаѣ при этомъ нуяшо удерживать суппозиторій или шарикъ посредствомъ введенія небольшаго тампона.
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ.,
Прижиганіе влагалищной части химическими веществами.
Изъ химическихъ веществъ къ наичаще употребляемыхъ для прижиганія влагалищной части принадлежитъ ляписъ argentum nitricum представляющій изъ себя различной величины карандаши, приготовляемые изъ расплавленной азотно кислой окиси серебра.
Ляписъ принадлежитъ къ числу слабыхъ прижигающихъ средствъ и употребляется или in substantia или въ растворѣ.
Прижиганіе ляписомъ производится послѣ обнаженія влагалищной части зеркаломъ п очищенія ея поверхности ватой.
Обыкновенный инструментъ для захватыванія куска ляписа есть porte-caustique, имѣющійся въ каждомъ наборѣ. Смотря
по цѣли прижиганія ляписомъ или только прикасаются къ влагалищной части тушируютъ или же прижимаютъ его болѣе или менѣе крѣпко къ прижигаемой поверхности п держатъ
нѣсколько секундъ. Въ послѣднемъ случаѣ на мѣстѣ прижиганія образуется бѣлонатый струнъ, отпадающій спустя 2 3 дня.
Концентрированные растворы argenti nitrici приводятъ въ соприкосновеніе съ прижигаемою поверхностью посредствомъ волосяной кисточки, смоченной въ растворѣ.
Если кромѣ влагалищной части матки имѣютъ въ виду прижечь и слизистую оболочку рукава, то для этого берутъ цилиндрическое зеркало, вводятъ его до влагалищной части, наливаютъ около Vs I чайной ложки раствора въ зеркало, наружнымт концомъ своимъ обращенное къ верху для того, чтобъ жидкость не вытекла обратно и затѣмъ постепенно вынимаютъ зеркало. При этомъ жидкость остается позади маточнаго конца зеркала и соприкасается по мѣрѣ извлеченія его съ спадающимися стѣнками рукава. Когда конецъ маточнаго зеркала находится уже во входѣ, то жидкость удаляется кускомъ гигроскопической ваты, которая впитываетъ въ себя жидкость.
Показаніемъ къ прижиганію ляписомъ будутъ служить поверхностныя катарральныя язвы, съ вяло гранулирующимъ дномъ, гранулезныя воспаленія слизистой оболочки portionis vaginalis и влагалища, Фолликулярныя и герпетическія пораженія влагалищной части. При распространеніи изъязвленія въ каналъ шейки кусокъ ляписа черезъ orif. externum проводится и въ каналъ шейки.
Относительно прижиганія язвъ ляписомъ нужно строго придерживаться вышесказанныхъ показаній н не примѣнять ихъ въ тѣхъ случаяхъ когда язва представляется гииеремирован-иою, что къ сожалѣнію весьма часто встрѣчается въ практикѣ.
Іодъ въ крѣпкомъ растворѣ принадлежитъ также къ числу не сильныхъ прижигающихъ. При показаніяхъ къ этому лѣченію я всегда прибѣгаю къ раствору іода, рекомендованному СІшгсЬіІГемъ, который прописывается такъ
Ер. Iodi puri
lval. lodati,3 Alkool IY.
Spiriti rectif. Xjj.
M. f. tincturam.
Смазываніе этимъ растворомъ влагалищной части производится черезъ зеркало. Когда влагалищная часть обнажена, очищена и осушена ватою, то кисточку пли небольшой кусокъ ваты захваченный въ porte eponge рис. 80 или корнцангъ, смачиваютъ въ сказанномъ растворѣ и смазываютъ portiunem vaginalem. Спустя нѣсколько секундъ излишекъ жидкости удаляется гигроскопическою ватою. При извлеченіи зеркала всегда нужно заботиться о томъ, чтобъ растворъ іода не попадалъ на слизистую оболочку входа, такъ какъ онъ производитъ здѣсь сильное жженіе, продолжающееся иногда довольно долго.
Если прижиганіе іодомъ примѣняется какъ отвлекающее или разрѣшающее при хроническихъ экссудатахъ въ окружности сводовъ рукава, то при этомъ цилиндрическое зеркало устанавливаютъ такимъ образомъ, чтобъ влагалищная часть не попадала въ отверстіе зеркала, а была отодвинута маточнымъ концомъ въ про-тивуположную отъ мѣста прижиганія сторону. Если желаютъ произвести прижиганіе лѣваго свода, то влагалищная часть матки отодвигается вправо и наоборотъ. Если при этомъ матка не очень сильно Фиксирована, то зеркаломъ Нейгебауэра, обнажающимъ сводъ, можно достичь цѣли и безъ отодвиганія влагалищной частп.
Послѣ прижиганія обыкновенно назначаются два раза въ день спринцеванія изъ теплой воды.
Спустя 24 48 часовъ послѣ прижиганія іодомъ изъ влагалища выдѣляется различной толщины плёнки. Пленки эти есть ничто иное какъ поверхностный омертвѣлый слой прижженой поверхности. При осмотрѣ теперь влагалищной части она представляетъ ярко-краснаго цвѣта поверхность мѣстами кровоточащую, что указываетъ на гиперемію ткани-, на ощупь она представляется нѣсколько разрыхленною. Спустя 10 12 дней
Ряс. 80.
псѣ эти явленія исчезаютъ и ткань portionis vaginalis дѣлается болѣе плотною.
Смотря по реакціи, производимой прижиганіемъ іодомъ, оно можетъ повторяться въ промежутки времени отъ 8 15 дней.
Показаніемъ къ примѣненію іода будутъ служить хроническіе воспалительные процессы, ведущіе къ гипертоФІи влагалищной части. Растворъ СЬигсЬіН я самъ авторъ рекомендуетъ какъ послѣдовательное лѣченіе послѣ уничтоженія ссадинъ, изъязвленій и грануляцій, производящихъ меноррагію.
Смазываніе болѣе слабыми растворами іода приносятъ большую пользу для уничтоженія отечнаго состоянія влагалищной части въ первый періодъ хроническаго воспаленія матки.
ГЛАВА ПЯТАЯ.
Сильно прижигающія средства.
Сильно прижигающія средства примѣняютъ въ жидкомъ и твердомъ ихъ состояніи.
а. Сильно прижигающія жидкости, caustica liquida. Къ числу этихъ средствъ принадлежатъ acidnm nitricura, solutio acidi chromici, алькогольный растворъ hydrargiri bichlorati Solutio Tlencki, acidum sulphuricum и carbolicunr, solutio Zinci chlorati, Bromum.
Всѣ эти caustica примѣняются къ влагалищной части помощію кисточки послѣ обнаженія portionis vaginalis зеркаломъ. При этомъ лучше употреблять не металлическія зеркала. Для того чтобъ излишекъ жидкости не дѣйствовалъ на слизистую оболочку влагалища, кисточка или вата, привязанныя къ стеклянной палочкѣ, послѣ обмакинанія ихъ въ жидкость, крѣпко выжимаются о стѣнки сосуда. Кромѣ того хорошо предохранять влагалище отъ прижиганія, окружая влагалищную часть слоемъ ваты.
Послѣ осушенія ватою j ortonis vaginalis, вьпкатая кисточка прикладывается къ мѣсту, предназначенному для пршкиганія. Когда прижиганіе достаточно, то, прежде извлеченія зеркала, необходимо сдѣлать инъекцію теплой водою черезъ зеркало. Послѣ прижиганія къ с трупу обыкновенно прикладываютъ там-
понъ изъ ваты, при извлеченіи котораго нужно помнить о возможности оторвать струпъ, вслѣдствіе прилипанія его къ ватѣ. На этомъ основаніи лучше смочить тампонъ передъ его введеніемъ какимъ либо дезин і ецированнымъ масломъ или глицериномъ. Тампонъ не долженъ лежать болѣе 24-хъ часовъ.
Въ послѣднее время довольно большимъ распространеніемъ въ гинекологической практикѣ пользуется бромъ.
Прижиганіе бромомъ производятся слѣдующимъ образомъ
Вольная лежитъ на спинѣ, влагалищная часть матки обнажается зеркаломъ и очищается ватою. Затѣмъ берется небольшой мягкій тампонъ изъ ваты, смачивается растворомъ брома 1 часть на 5 частей алькоголя и кладется на прижигаемую раковую поверхность, или въ кратерообразное углубленіе въ каналѣ матки, если таковое существуетъ для того чтобь удалить излишекъ дѣйствующаго вещества берутъ большой тампонъ, смоченный въ концентрированномъ растворѣ соды и кладутъ его вслѣдъ за тампономъ смоченнымъ въ бромѣ. При этомъ замѣчается шипѣніе, образованіе пузырей и пара. Дѣйствіе брома объясняется соединеніемъ его съ водородомъ тканей. При нейтрализаціи содою образуются съ натромъ бромистыя соединенія.
Нужно быть крайне осторояпіымъ при смѣшиваніи брома съ алькоголемъ, всегда содержащимъ нѣсколько воды и ни подъ какимъ видомъ не взбалтывать склянки, такъ какъ жидкость выбрасывается при этомъ съ большою силою. Неудобство брома состоитъ в ь его удушливомъ, раздражающемъ запахѣ, вслѣдствіе чего всегда приходится вентилировать комнату гдѣ производилось прижиганіе.
При ракѣ матки бромъ оказываетъ большую пользу, глубоко разрушая нестойкую ткань. Во многихъ случаяхъ его должно предпочесть калёному желѣзу.
Ь Твердыя сильно прижигающія вещества caustica solida. Сюда принадлежатъ ѣдкое кали, вѣнское тѣсто смѣсь ѣдкаго кали съ 30 50 о ѣдкой извѣсти, смѣсь Filhos a получается сплавленіемъ части ѣдкаго кали съ 2 частями ѣдкой извести, тѣсто Canquoin смѣсь 1 части хлористаго цинка, 1 3 частей amyli съ небольшимъ количествомъ воды и алькоголя и хромовая кислота въ кристаллахъ.
Вслѣдствіе быстрой наклонности къ расплыванію ѣдкаго кали въ палочкахъ прижиганіе имъ представляется крайне неудобнымъ. Для того чтобъ предохранить сосѣднія къ мѣсту прижиганія ткани отъ его дѣйствія онѣ прикрываются ватою, смоченною въ уксусѣ. Палочка ѣдкаго кали захватывается пинцетомъ пли корнцангомъ и приводится въ соприкосновеніе съ влагалищною частью, обнаженною зеркаломъ, которое не извлекается до тѣхъ поръ, пока ѣдкое кали держится въ соприкосновеніи съ прижигаемою тканью. Послѣ очищающей инъекціи вводятъ тампонъ и извлекаютъ зеркало.
Вѣнское тѣсто и тѣсто Filhos a не имѣющія способности къ расплыванію какъ чистое ѣдкое кали примѣняются также какъ и послѣднее, только соприкосновеніе нхъ съ прижигаемыми тканями продолжается дольше 5 10 минутъ.
Всѣ эти препараты производятъ глубокій, къ сожалѣнію неподдающійся регулированію, болѣе пли менѣе глубокій, черноватый струпъ, отходящій черезъ 8 11 дней и заживающій черезъ нѣсколько недѣль, оставляя послѣ себя сильно сморщенный рубецъ.
Тѣсто Сащиоіп при его примѣненіи нарѣзывается соотвѣтственной величины кружками, которые прикладываются къ прижигаемой поверхности и укрѣпляются здѣсь большимъ ватнымъ тампономъ для предохраненія сосѣднихъ частей отъ прижиганія.
Тампонъ извлекается спустя нѣсколько часовъ и производится очищающая инъекція. Образовавшійся при этомъ струпъ отпадаетъ черезъ 8 10 дней, оставляя послѣ себя гранулирующую и скоро заживающую поверхность раны.
Кристаллы хромовой кислоты приводятся въ соприкосновеніе съ прижигаемою поверхностью черезъ зеркало при этомъ берутъ нѣсколько кристалловъ, разсыпаютъ ихъ по поверхности куска ваты, захваченнаго корнцангомъ и прикладываютъ ихъ къ мѣсту прижиганія на нѣсколько минутъ. Затѣмъ повторяютъ эту процедуру до тѣхъ поръ пока не будетъ прижжена вся желаемая поверхность. Когда же цѣль достигнута, то прпжженую поверхность покрываютъ тампономъ и зеркало извлекаютъ.
Получаемый при этомъ струпъ, толщиною въ 2 8 мм. пред-
ставляется желтымъ п отпадаетъ по прошествіи 10 14 дней.
Всѣ эти прижиганія нерѣдко крайне болѣзненны и ведутъ за собою, до и послѣ совершеннаго отпаденія струпа, въ нѣкоторыхъ случаяхъ, очень сильныя кровотеченія.
Показаніемъ къ этому прижиганію будутъ служить разрастающіяся грануляціи, папиллемы и ракъ влагалищной части матки и шейки. Въ прежнее время они примѣнялись и при гипертрофіи portionis vaginalis.
Въ общемъ относительно caustica можно сказать, что по мѣрѣ развитія гинекологической хирургіи примѣненіе ихъ дѣлается все рѣже п рѣже.
ГЛАВА ШЕСТАЯ.
Прижиганіе каленымъ желѣзомъ.
Прижиганіе каленымъ желѣзомъ производится посредствомъ металлическихъ различной Формы и величины прижигателей, смотря по цѣлямъ прижиганія съ одной стороны и по величинѣ прижигаемой поверхности съ Другой.
Раскаливающіяся концы прижигателей представлены па рисункѣ 81 и имѣютъ Форму оливы, шара, клюва, цилиндра и т. д.
Для накаливанія прижигателей употребляются горячія угли, раздуваемые мѣхами въ жаровнѣ. Усовершенствованная жаровня изобрѣтена Lei-ter oM b рис. 82.
Впослѣдствіи съ тою же цѣлью предложена американская спиртовая лампа рис. 83. На прилагаемомъ рисункѣ лампа представлена въ дѣйствіи-, она снабжена двумя стѣнками,
между которыми черезъ отверстіе сбоку наливается спиртъ, послѣ чего оно на глухо закрывается завинчивающеюся втулкою. Во внутренней стѣнкѣ отъ дна идетъ тонкая трубка, изогнутая такимъ образомъ, что конецъ ея отверстіемъ обращенъ кверху- въ лампу тоже наливается небольшое количество спирта, который и зажигается. По мѣрѣ разогрѣва-нія спирта, находящагося между стѣнками, онъ начинается превращаться въ парообразное состояніе и выходить изъ тонкаго отверстія трубки, зажигаясь окружающимъ пламенемъ. По мѣрѣ дальнѣйшаго разогрѣва-нія пары спирта выходятъ все съ большею силою, образуя большое раздувающееся пламя.
Рис. 83.
Къ рукояткѣ лампы привертывается проволочная подставка на которую кладутся прижигатели такимъ образомъ, чтобъ концы ихъ лежали въ пламени, какъ это представлено на томъ же 83 рисункѣ.
Имѣя въ виду быстрое охлажденіе накаленныхъ инструментовъ при соприкосновеніи съ прижигаемыми тканями Ра-
quelin устроилъ аппаратъ для накаливанія платины посредствомъ химическихъ агентовъ.
Принципъ на которомъ Paquelin устроилъ свой термокаутеръ покоится на томъ извѣстномъ Фактѣ, что предварительно раскаленная платиновая проволока, будучи перенесена въ пары углеводородистыхъ соединеній свѣтильнаго газа удеряшваетъ эту температуру.
Термокаутеръ состоитъ изъ резервуара для углеводородной жидкости, раскаляемаго тѣла, поддувала и спиртовой лампы рис. 84.
Рис. 84.
Склянка, которая посредствомъ длиннаго крючка можетъ удерживаться на петлѣ жилета или сюртука оперирующаго, наливается до половины обыкновенно бензиномъ и закрывается хорошо пригнанною гуттаперчевою пробкою. Средина пробки протыкается металлическою трубкою съ двумя каналами изъ которыхъ каждый въ наружной части расходится въ двѣ отдѣльныя трубки, въ противуположныхъ другъ къ другу направленіяхъ-, концы этихъ трубокъ соединяются съ гуттаперчевыми трубками, изъ которыхъ одна идетъ отъ поддувала, а другая къ раскаляемому тѣлу или каутеру.
Каутсръ
1 цг. н і.
состоитъ изъ платиновой камеры, состоящей изъ двухъ трубокъ вложешшыхъ одна въ другую внутренняя служитъ проводникомъ для смѣси пара углеводородной жидкости съ воздухомъ, а внѣшняя назначена для выхода продуктовъ горѣнія сквозь находящіяся въ этой трубкѣ отверстія. Платиновая часть посредствомъ винта соединяется съ деревянной рукояткою, могущею удлпн-няться посредствомъ прибавочной трубки.
Поддувало представляетъ изъ себя большой Ри-чардсоновекій шаръ.
На рис. 85 и 86 представлены различные Формы прижига-телей.
Внослѣдствіи сдѣланы приспособленія для того, чтобъ наваливать концы ножницъ, которымъ придали различную Форму. Рис. 87 представляетъ прямыя, рисун. 88 кривыя ножницы.
Когда аппаратъ въ сборѣ рис. 84, то прежде всего должно раскалить платиновый наконечникъ на пламени спиртовой лампы и не вынимая его оттуда производить короткими толчками вдуваніе углеводороднаго пара посредствомъ нажиманія на шаръ мѣха. Когда платина раскалилась, то мѣхъ приводится въ дѣйствіе частыми нажиманіями на шаръ, вслѣдствіе чего платина быстро раскаляется и можетъ быть легко доведена до бѣлаго каленія.
Разъ начавшись, горѣніе продолжается все время пока черезъ платиновую камеру проходитъ смѣсь воздуха съ парами углеводородной жидкости-, если перестать дѣйствовать мѣхами, то втеченіе нѣкотораго времени потухшій каутеръ снова загорается при дѣйствіи поддувала.
При употребленіи термокаутера Paquelin нужно соблюдать слѣдующія, рекомендуемыя имъ правила
1. Резервуаръ наполняется не каждый разъ свѣжею жидкостью.
2 Для того, чтобъ довести платину до распаденія не должно
Рис. 87. Рис. 88.
болѣе, какъ на половину
вполнѣ дѣйствовать мѣхами прежде чѣмъ конецъ его не раскалится, а производить изрѣдка нажимъ на шаръ поддувала.
3 Разъ каутеръ приведенъ вь раскаленное состояніе, оно должно поддерживаться равномѣрнымъ раздуваніемъ мѣха.
4 Жидкость въ резервуарѣ не должна быть теплѣе окружающей атмосферы, слѣдовательно склянка не должна держаться въ полной рукѣ, такъ какъ иначе испареніе жидкости усиливается и пары ея, наполнивши платиновую камеру, не успѣвали бы вполнѣ сгорать.
5 Всякій, разъ послѣ окончанія дѣйствія аппарата, слѣдуетъ прокалить платинный наконечникъ на воздухѣ, и затѣмъ тщательно его протереть.
Прижиганіе каленымъ желѣзомъ влагалищной части матки производится при положеніи больной на спинѣ и послѣ обнаженія влагалищной части зеркаломъ, стѣнки котораго должны быть сдѣланы изъ матерьяла служащаго плохимъ проводникомъ теплоты дерева или слоновой кости. Я часто произвожу эти прижиганія при помощи металлическихъ зеркалъ Нейгебауэра, производя при этомъ время отъ времени охлажденіе его стѣнокъ холодными инъекціями.
Когда portio vaginalis обнажена, и осушена ватою, то раскаленный конецъ прижигателя приводится въ соприкосновеніе съ мѣстомъ предназначеннымъ для прижиганія, гдѣ и держится болѣе или менѣе долгое время при постоянномъ и усиленномъ теперь дѣйствіи поддувала, если прижиганіе производится посредствомъ аппарата Paquelin и до охлажденія прижигателя, если дѣйствуютъ обыкновеннымъ каленымъ желѣзомъ..
Прижиганіе производится желѣзомъ доведеннымъ до бѣлаго или краснаго каленія. Разница состоитъ въ томъ, что желѣзо доведенное до бѣлаго каленія при прижиганіи не отрываетъ тканей при отнятіи желѣза, между тѣмъ, какъ ткани эти прилипаютъ къ желѣзу, доведенному только до краснаго каленія.
Основываясь на различіи глубокаго и поверхностнаго прижиганія каленымъ желѣзомъ, при чемъ нервое дѣйствуетъ разрушающимъ образомъ, а второе только видоизмѣняющимъ тотъ и другой способъ прижиганія нашли себѣ показанія при различнаго рода страданіяхъ матки.
При глубокихъ прижиганіяхъ влагалищной части получается бѣловатый струпъ, при чемъ кровь въ сосудахъ на извѣстномъ разстояніи отъ мѣста прижиганія свертывается. Спустя 8 10 струпъ отходитъ, оставляя послѣ себя поверхность, имѣющую наклонность къ заживленію. Время, потребное для окончанія этого процесса, различно и зависитъ съ одной стороны отъ глубины сдѣланнаго прижиганія, а съ другой отъ индивидуальности больной. По мѣрѣ того какъ процессъ заживленія подвигается впередъ ткань сокращается и влагалищная часть матки уменьшается въ объемѣ.
При заживленіи прижженной поверхности portionis vaginalis она не рубцуется, а покрывается нормальнымъ эпителіемъ, такъ что спустя нѣкоторое время на ней не замѣчается ни малѣйшаго слѣда послѣ прижиганія.
Если прижиганіе сдѣлано неглубоко накаленнымъ только до красна -желѣзомъ, то па прижженной поверхности замѣчается бѣловатая, нѣжная полоска постепенно отслаивающаяся черезъ 3 4 дня и оставляющая послѣ себя ярко-красную поверхность, заживающую втеченіе нѣсколькихъ дней.
Разница значитъ будетъ состоять въ томъ, что въ первомъ случаѣ получится уменьшеніе ткани вслѣдствіе ея омертвѣ-нія отъ самаго прижиганія и остановка кровообращенія на извѣстной глубинѣ, а во второмъ получается омертвѣніе только поверхностныхъ элементовъ ткани, съ которыми приходитъ въ соприкосновеніе раскаленное тѣло между тѣмъ какъ въ глубинѣ, подъ пленкой, въ ткани замѣчаются явленія, указывающія на продуктивную въ ней дѣятельность.
Изъ этой разницы дѣйствія каленаго желѣза, по способу его примѣненія, Leblond пытается установить и показанія къ нимъ при хроническомъ воспаленіи матки въ различныхъ его періодахъ.
Какъ извѣстно первый періодъ хроническаго воспаленія матки характеризуется размягченіемъ или инфильтраціей ткани, при чемъ шейка представляется увеличенною, рыхлою, краснаго цвѣта и часто изъязвленною, что объясняется вос-куляризаціею и инфильтраціею ея ткани. Въ этомъ случаѣ показуются глубокія прижиганія каленымъ желѣзомъ.
Во второмъ періодѣ хроническаго метрита періодѣ за-
твердѣнія матка представляется утолщенною, увеличенною въ объемѣ, блѣдною, что объясняется изчезновеніемъ сосудовъ и разростаніемъ соединительной ткани. Здѣсь показу-ются уже поверхностныя прижиганія каленымъ желѣзомъ.
Что касается до другихъ показаній къ прижиганію каленымъ желѣзомъ, то къ нему чаще всего прибѣгаютъ при пораженіи влагалищной части матки и ея шейки злокачественнымъ новообразованіемъ. Въ настоящее время прижиганію въ этпхъ случаяхъ обыкновенно предпосылается выскабливаніе раковыхъ массъ ложками Simon a см. ниже. Прижиганіе здѣсь имѣетъ цѣлью во 1-хъ остановку кровотеченія ііво 2-хъ мортиФикацію невыскобленныхъ частицъ новообразованія.
Поверхностныя прижиганія приносятъ большую пользу при атоническихъ язвахъ на влагалищной части матки.
Онѣ примѣняются нерѣдко для заживленія небольшихъ пу-зырно — влагалищныхъ Фистулъ или при небольшихъ отвер. стіяхъ, остающихся какъ послѣ операціи fistulae vesico-vagi-nalis, такъ и послѣ другихъ операцій какъ напр. атрезіи влагалища и т. д.
Въ Формѣ раскаленнаго ножа или ножницъ каленое желѣзо примѣняется для отнятія опухолей, ампутацій матки и т. д.
Цротивупоказаніе.т къ примѣненію каленаго желѣза будутъ служить всѣ острыя воспаленія въ органахъ малаго таза. Хотя нѣкоторые врачи и примѣняютъ прижиганіе каленымъ желѣзомъ влагалищной части матки во время беременности, однако здѣсь всегда является опасность вызвать несвоевременные роды.
ГЛАВА СЕДЬМАЯ.
Мѣстныя кровоизвлеченія.
Кровоизвлеченія изъ маточной шейки производятся или посредствомъ приставленія піявокъ или помощію насѣчекъ, скарификаціи.
a Приставленіе піявокъ. Больная лежитъ на спинѣ влагалищная часть послѣ обнаженія зеркаломъ, обмываются водою и осушается, при чемъ вообще нужно заботиться объ удаленіи слизи, особенно тягучей, изъ канала шейки. Въ наружное отверстіе вкладывается маленькій кусокъ крѣпко свернутой ваты для того, чтобъ піявка не проникла въ каналъ шейки. Затѣмъ въ отверстіе зеркала бросаютъ 4 б піявокъ и. придвигаютъ ихъ лучше всего кускомъ полотна къ влагалищной части матки. Хорошія піявки пристаютъ вообще скоро-, если же нѣкоторыя долго не принимаются, то лучше замѣнить ихъ другими.
Зеркало остается во влагалищѣ втеченіи всего времени приставленія піявокъ до ихъ отпаденія. Если піявки долго не отпадаютъ, а между тѣмъ эта процедура сильно утомляетъ больную, то отпаденіе можно ускорить, приложеніемъ около мѣста, гдѣ присосались піявки, маленькихъ зернышекъ соли. По отпаденіи всѣхъ піявокъ дѣлается дезинфицирующее спринцеваніе.
Обыкновенно небольшое кровотеченіе послѣ піявокь продолжается нѣсколько часовъ. Въ случаѣ сильныхъ кровотеченій можно ввести дезинфицированный тампонъ и во всякомъ случаѣ количество выпускаемой крови не должно превышать 2 4 унцъ, смотря по состоянію больной.
Если піявка проникаетъ черезъ каналъ шейки въ полость матки, то для того, чтобъ она отвалилась нужно сдѣлать внутри маточную инъекцію изъ раствора соли, послѣ чего она обыкновенно изгоняется силою маточныхъ сокращеній. Наблюдались случаи, гдѣ піявка оставалась въ полости матки втеченіе нѣсколькихъ дней, вызывая страшныя боли, знобы, кровотеченіе и ціанозъ.
b Скарификація или насѣчки. Кровоизвлеченіе помощію скарификаціи можетъ быть произведено помощію ножа или скарификаторовъ.
Прилагаемые рисунки представляютъ скарификаторы Меу-ег а рис. 89 Scanzoni рис. 90 и Spiegelberg a рис. 91.
При производствѣ насѣчекъ больная лежитъ на спинѣ, влагалищная часть обнажается зеркаломъ, промывается кар-бодизованною водою и затѣмъ на каждой губѣ дѣлаются по
4 6 надрѣзовъ глубиною до 2-хъ мм. Spiegelberg довольствуется меньшимъ количествомъ, но рекомендовалъ глубокіе вколы ножа.
Кровотеченіе при насѣчкахъ обыкновенно не очень сильны.Его можно усилить теплыми инъекціями изъ карболизованной воды. Эта инъекція должна всегда слѣдовать за скарификаціей. Въ случаѣ же сильнаго кровотеченія тампонація всегда надежное средство для его остановки.
Послѣ кровотеченія больная должна, лежать не менѣе 24-хъ часовъ.
Кромѣ этихъ инструментовъ были попытки къ примѣненію скарификатора на подобіе того, который употребляется при приставленіи кровососныхъ банокъ. Способъ этотъ однако почти не употребляется.
Въ заключеніе можно еще рИс.89, 90. Рис. 9і. указать на предложенную Luer —
омъ искуственную піявку, рис. 92. Сначала дѣлается уколъ влагалищной части ножемъ, а затѣмъ приставляется цилиндръ съ поршнемъ, приводящійся въ движеніе винтомъ. Удобство этого способа состоитъ въ томъ, что можно извлечь совершенно точное и опредѣленное количество крови.
Показаніемъ для мѣстныхъ кровоизвлеченій изъ маточной шейки служатъ всѣ острые воспалительные процессы въ половыхъ органахъ и за исключеніемъ послѣродовыхъ заболѣваній, когда кровопусканія дѣлаются изъ наружныхъ покро-
Гис. 92.
вовъ нижней части живота.
При хроническихъ застояхъ крови въ сосудахъ матки кро-вопзвлеченія производится повторно черезъ извѣстные промежутки времени 5 10 дней. При такъ называемой конгес-
тивной дисменорреѣ кровоизвлеченія лучше всего производитъ передъ менструаціею, когда появляются признаки шоіі-mina menstrualia наступленія регулъ.
ГЛАВА ВОСЬМАЯ.
О введеніи лекарственныхъ веществъ въ полость матки.
Къ старѣйшимъ способамъ приведенія лекарственныхъ веществъ въ соприкосновеніе съ слизистою оболочкою принадлежитъ окуриваніе Suffitus, производившееся парами смолъ, бальзамовъ и т. д. посредствомъ приспособленныхъ для этого инструментовъ. Такъ Ambr. Раге описываетъ инструментъ въ родѣ почтоваго рога, тупой конецъ котораго, назначенный для введенія въ шейку, снабженъ многочисленными отверстіями, а на широкомъ наружномъ концѣ его пристроенъ механизмъ для регулированія пара. Въ новѣйшее время, окуриванія съ цѣлію уменьшенія выдѣленіи слизистой оболочки половыхъ органовъ болѣе не употребляются.
Введеніе юзовъ во влагалище впрочемъ рекомендовалось и одно время было въ большомъ употребленіи. Такъ Simpson рекомендовалъ для уменьшенія чувствительности половыхъ органовъ введеніе во влагалище паровъ хлороформа Scanzoni предложилъ введеніе углекислаго газа съ цѣлью производить искусственные преждевременные роды.
Оба способа не вошли однако во всеобщее употребленіе отчасти по невѣрности ихъ дѣйствія, отчасти нее потому, что наблюдались неблагопріятныя послѣдствія, какъ наир, смерть отъ введенія угольной кислоты.
Въ настоящее время лекарственный вещества вводятся въ полость матки въ жидкомъ, тѣстообразномъ и сухомъ видѣ.
Имѣя въ виду нѣкоторыя явленія, наступающія при внутриматочныхъ впрыскиваніяхъ, явленія, которыя могутъ поставить неопытнаго врача въ большое затрудненіе, я позволяю себѣ остановиться на этомъ вопросѣ нѣсколько дольше и изложить его подробнѣе.
а Впрыскиванія въ полости матки или введеніе лекарственныхъ веществъ въ жидкомъ видѣ. До 1840 года внутриматочныя инъекціи хотя и производились, тѣмъ не менѣе врачи на нихъ мало обращали вниманія, до того времени пока въ этомъ году не надѣлалъ много шума несчастный случай, опубликованный
Ноиггаапп омъ во Франціи. Случай этотъ относится кь одной женщинѣ страдавшей лейкорреей матки, для устраненія которой сдѣлана была инъекція изъ отвара орѣховыхъ листьевъ, что повело за собою сильнѣйшіе симптомы metroperito-nitidis. Начиная съ этого времени, столбцы всѣхъ періодическихъ изданій и книгъ, трактующихъ о внутриматочныхъ инъекціяхъ наполняются описаніемъ неблагопріятныхъ случайностей встрѣчающихся при этомъ способѣ лѣченія. Большая часть врачей, примѣнявшихъ это лѣченіе, считаетъ его небезопаснымъ, такъ какъ оно вызываетъ нерѣдко болѣзненныя явленія, носящія нервный или воспалительный характеръ. Къ первымъ относятъ колики матки, обмороки, ко вторымъ endo-pava-u perimetris и peritonititis.
О способѣ происхожденія этихъ болѣзненныхъ явленій начались разногласія еще въ 1840-мъ году. Одни объясняли происхожденіе ихъ переходом ь инъецируемой жидкости чрезъ Фаллопіевы трубы въ полость живота Bretonneau, а другіе переходомъ ея въ сосуды матки и широкихъ связокъ Astros.
Первая попытка къ рѣшенію этого вопроса экспериментальнымъ путемъ на трупахъ принадлежитъ Yidal io de Cassis 1840 во Франціи. Опыты его показали, что впрыскиваемая въ полость матки жидкость переходила въ сосуды ея и въ трубы только въ тѣхъ случаяхъ, когда инъекціи производились съ большою силою, при чемъ шейка матки перевязывалась надъ канюлею. При большихъ инъекціяхъ 40 грм. и силѣ, употребляемой при впрыскиваніяхъ въ ухо, жидкость въ двухъ случаяхъ проходила чрезъ трубы, въ шести каналъ ихъ былъ невидимому непроходимъ, а въ одномъ была открыта язва на внутренней поверхности маточной стѣнки, чрез ь ко -торую жидкость прошла въ вену, сообщающуюся съ полостью матки посредствомъ этого изъязвленія. При умѣренныхъ впрыскиваніяхъ 20 грм. жидкость не переходила ни вь брюшную полость, ни въ трубы, а возвращалась назадъ во влагалище, между шейкою матки и канюлею.
Такимъ образомъ Vidal de Cassis убѣдился, что на трупахъ, впрыскиваемая съ извѣстною силою, въ полость матки, жидкость не переходитъ въ трубы, чему на живыхъ, по его мнѣнію, еще болѣе препятствуетъ сократительность трубъ.
Тѣмъ не менѣе, не смотря на соблюденіе правилъ предо-сторояшостн, рекомендованныхъ ійаГемъ de Cassis и состоявшихъ въ томъ, чтобъ жидкость впрыскивалась медленно, съ силой, употребляемой при ушныхъ инъекціяхъ, чтобъ она не содержала воздуха, чтобъ за 2-3 дня до наступленія регулъ внутрнматочныя инъекціи были оставляемы и снова производились не ранѣе 3-хъ дней по окончаніи менструаціи, наконецъ чтобъ не производились впрыскиванія раньше шести мѣсяцевъ послѣ родовъ, несмотря на все это, опасные припадки и даже смертельные исходы послѣ впрыскиваній все таки наблюдались.
Это побудило Hennig a 1862 и Klemm a 1865 повторить эксперименты на трупахъ. Первый дѣлалъ опыты съ перевязываніемъ надъ канюлею маточной шейки и пришелъ къ заключенію, что нн одна капля жидкости не переходитъ въ трубы и, что только устье матки имбибировалось карминомъ на три мм. въ глубину. Второй же нашелъ, что инъецируемая жидкость, при неперевязанномъ маточномъ рыльцѣ, всегда возвращалась назадъ в влагалище и никогда не переходила въ трубы, при чемъ все равно какая бы сила жидкости ни была употреблена при впрыскиваніи. Если же маточная шейка перевязывалась надъ канюлею, то жидкость медленно переходила въ трубы. Въ трехъ случаяхъ изъ 18-ти при весьма узкомъ маточномъ рыльцѣ и умѣренной силѣ впрыскиванія, голубыя чернила проникли въ вены матки и широкихъ связокъ, чѣмъ Кіепнн и объясняетъ быстрое наступленіе metri-tidis и peritonitidis, послѣ инъекцій на живыхъ.
Въ 1867 году въ Россіи подобные опыты производились покойнымъ профессоромъ Горвицемь при содѣйствіи д-ра Михновскаго. Они дѣлали опыты впрыскиваній воды, окрашенной тушью или карминомъ, посредствомъ обыкновеннаго сиФОна сь герметически пригнаннымъ къ нему катетеромъ. Когда влагалищная часть была плотно затянута кольцомъ изъ проволоки, то впрыскиваніе начиналось съ значительною силою. Изъ 14 опытовъ, въ двухъ случаяхъ они нашли слѣды жидкости въ венахъ, хотя и въ томъ и въ другомъ можно было убѣдиться, что они имѣли дѣло съ старымъ эндометритомъ, давшимъ значительныя изъязвленія. Ын разу имъ не
удалось наблюдать проникновенія жидкости въ Фаллопіевы трубы.
Всѣ эти опыты, справедливые для труповъ, не могли быть всецѣло понесенными для объясненія неблагопріятныхъ послѣдствій, встрѣчающихся при впрыскиваніяхъ на живыхъ, вслѣдствіе чего въ 1872 году я предпринялъ въ Казани при любезномъ содѣйствіи профессора физіологіи Н. О. Ковалевскаго рядъ опытовъ на животныхъ.
Первый опытъ внутриматочнаго впрыскиванія былъ произведенъ съ совершенно другими цѣлями. Собака была обезкровлена перерѣзкою сонныхъ артерій-, по вскрытіи брюшной полости матка находилась въ сокращенномъ состояніи, вслѣдствіе чего оба рога представлялись въ видѣ четокъ. Въ отверстіе одного изъ нихъ вставлена тонкая, стеклянная канюля и завязана лигатурою, проведенною вокругъ шейки. Лишь только канюля была наполнена инъекціонною массою состоявшей изъ синей клеевой жидкости, не быстро застывающей при обыкновенной температурѣ и приведена въ соединеніе съ гуттаперчевою трубкою инъекціоннаго аппарата, какъ жидкость почти мгновенно проникла въ Фаллопіеву трубу, обозначившуюся на капсулѣ, окружающей у собакъ яичникъ, въ видѣ тонкой синей полоски. Это произошло еще тогда, когда поршень инъекціоннаго аппарата не былъ въ дѣйствіи и жидкость находилась подъ весьма небольшимъ давленіемъ т. е. тѣмъ, которое исходило отъ надѣванія на открытый конецъ канюли гуттаперчевой трубки инъекціоннаго аппарата, наполненной жидкостью. Когда же поршень былъ открытъ, то жидкость быстро наполнила полость капсулы, а затѣмъ перешла въ полость живота черезъ отверстіе, находящееся въ первой, посредствомъ котораго эти двѣ полости сообщаются другъ съ другомъ.
Послѣ этого мною произведено еще нѣсколько опытовъ, которые дали тѣже результаты. Въ послѣднихъ способъ производства впрыскиванія былъ нѣсколько видоизмѣненъ т. е. собаки не обезкровливались, а впрыскиваніе тою же жидкостью производились правацовскимъ шприцемъ. Конецъ послѣдняго, безъ канюли, вставлялся въ маточное рыльце и каналъ шейки не перевязывался. Во всѣхъ случаяхъ, упо-
треблявшаяся сила при впрыскиваніи была незначительна паточная шейка сильно сокращалась надъ концомъ шприца. Жидкость всегда быстро проникала въ трубы, а при болѣе продолжительномъ впрыскиваніи переходила въ капсулу Дна полныхъ правацовскихъ шприца были достаточны, чтобъ наполнить капсулу, послѣ чего жидкость черезъ вышеупомянутое отверстіе переходила въ полость живота.
Изъ этого видно, что для собакъ можно считать доказаннымъ, что и при незначительной силѣ давленія, впрыскиваемая въ полость матки жидкость можетъ перейти изъ послѣдней въ Фаллопіевы трубы, а затѣмъ и въ полость брюшины послѣ наполненія капсуля.
Теперь возникаетъ вопросъ можно ли перенести результаты этихъ опытовъ на человѣка
Если мы сравнимъ матку человѣка съ маткою собаки, то существенное различіе при внутрнматочныхъ инъекціяхъ, долженъ представлять уголъ, образуемой маткою при переходѣ въ трубы. Между тѣмъ какъ жидкость, впрыскиваемая въ полость матки собаки не перемѣняетъ своего теченія п идетъ по прямому направленію въ трубу, представляющую изъ себя быстрое съужепіе рога, у человѣка она должна ударять струею прямо въ дно матки при этомъ я принимаю одинаковыя условія, т.е. впрыскиваніе производится шприцемъ, снабженнымъ отверстіемъ только на верхнемъ своемъ концѣ и потомъ уже перейти въ каналъ трубы, находящійся почти подъ прямымъ угломъ къ направленію канала маточной полости. Механическія условія слѣдовательно неодинаковы, а потому сравненіе въ этомъ смыслѣ не можетъ привести ни къ какимъ результатамъ. Здѣсь важенъ Фактъ возможность перехода жидкости у собаки изъ полости матки въ трубы, несмотря на сильное развитіе мускулатуры въ рогахъ и ея сокращеніе. Если же онъ возможенъ въ такія узкія отверстія, какъ каналы Фаллопіевыхъ трубъ у собакъ, то нельзя найти причинъ почему не допустить возможности такого перехода при извѣстныхъ условіяхъ и у человѣка, тѣмъ болѣе что Фактъ перехода семени извѣстенъ, какъ напримѣръ при внѣматочной беременности. Положимъ, что свойства послѣдней жидкости имѣютъ при этомъ громадное значеніе, но мы еще до сихъ
поръ очень мало знаемъ, какими силами прогоняется она черезъ трубы т. е. играютъ при этомъ активную роль семян-пыя нити, антиперистальтическія движенія трубъ или движенія мерцательнаго эпителія. Во всякомъ случаѣ основываясь на нѣкоторыхъ Фактахъ можно представить себѣ слѣдующую гипотезу.
Извѣстно, что при введеніи зонда нерѣдко встрѣчается препятствіе для его проведенія во внутреннемъ отверстіи канала шейки. Подобное явленіе иногда можно объяснить только рефлекторнымъ спазмотическимъ сокращеніемъ круговыхъ мышцъ. Спазмъ этотъ наступаетъ иногда, несмотря на крайнюю осторожность при введеніи зонда. Попытка къ насильственному проведенію его ведетъ даже къ сильнымъ кровотеченіямъ вслѣдствіе пораненія слизистой оболочки и производитъ сильную боль. Цѣль же въ этомъ случаѣ достигается легко, если обождать нѣсколько секундъ, потому что спазмъ вскорѣ кончается и зондъ совершенно свободно доходитъ до дна матки.
Предположимъ теперь, что вмѣсто зонда мы провели черезъ внутреннее отверстіе канюлю инъекціоннаго шприца и начинаемъ дѣлать впрыскиванія. Съ первою же каплею жидкости, пришедшей въ соприкосновеніе съ чувствительною слизистою оболочкою матки, должны начаться сокращенія ея, при чемъ можетъ произойти слѣдующее явленіе сокращающееся внутреннее отверстіе канала шейки крѣпко обхватитъ канюлю, а впрыскиваемая жидкость, не будучи въ состояніи возвратиться назадъ, ищетъ другаго выхода подъ вліяніемъ сжатія полости матки. Самымъ удобнымъ мѣстомъ для перехода здѣсь конечно представятся Фаллопіевы трубы. Этому должны благопріятствовать ташке и самыя сокращенія, вызванныя раздраженіемъ, потому что начавшись съ того мѣста, гдѣ произошло соприкосновеніе слизистой оболочки съ жидкостью, онѣ распространяются во всѣ стороны переходя же на трубы и вызывая въ шіхъ антиперистальтическія движенія, сокращенія эти могутъ увлечь ц впрыснутую жидкость, а разъ послѣдняя попала въ трубы, она не замедлитъ, при благопріятныхъ условіяхъ, перейти и въ брюшную полость, вызвавши въ ней воспаленіе брюшины. Если мы согласимся съ
Spiegelberg ojn. л другими, что препятствіемъ для таковаго перехода будутъ служить сокращенія СФішкгеровъ, то должно думать, что это продолжилось бы не долго, потому что болѣе сильная мускулатура матки въ результатѣ одержитъ верхъ и при малѣйшемъ ослабленіи СФішктеровъ жидкость можетъ проникнуть въ каналы трубъ.
Само собою разумѣется, что вышеизложенное объясненіе не имѣетъ за собою характера несомнѣнной истины и основано на доказанномъ Фактѣ возможности перехода жидкости изъ матки въ Фаллопіевы трубы, полученномъ при опытахъ на животныхъ.
Spiegelberg сводить болѣзненныя явленія, наблюдаемыя при внутриматочныхъ впрыскиваніяхъ къ пяти Формамъ сильныя колики, глубокій обморокъ, metritis, para -и perimetritis. Появленіе ихъ онъ объясняетъ тѣмъ, что врачи весьма мало или вовсе не обращаютъ вниманія на состоянія матки н окружающихъ ее частей, а имѣютъ въ виду только устраненіе симптомовъ болѣзни. Далѣе тѣмъ, что они забываютъ объ отсутствіи полости матки исключая послѣродоваго состоянія и новообразованій, потому что передняя и задняя стѣнки соприкасаются другъ съ другомъ своими внутренними поверхностями такъ, что на поперечныхъ и продольныхъ разрѣзахъ она представляется въ видѣ щели. Изъ этого слѣдуетъ, что полость матки можетъ вмѣстить1 весьма незначительное количество жидкости если же въ нее впрыснуть большее количество, то она растягивается и такимъ образомъ наступаютъ часто весьма сильныя колики, къ которымъ присоединяются всѣ признаки обморока Schock, въ томъ случаѣ, если матка очень чувствительна. Эти припадки будутъ тѣмъ сильнѣе, если содержимое не можетъ тотчасъ же войти, потому что къ растяженію теперь присоединяется реакція на постороннее тѣло, а дѣйствіе лекарствеинаго вещества распространяется вглубь. Если колики не достигаютъ своей цѣли т. е. изгнанія содержимаго, то онѣ ведутъ къ разлитому воспалительному опуханію органа и окружающихъ его частей, началомъ котораго служитъ долго продолжающееся и потому глубокое прижиганіе. На этомъ основаніи, говоритъ Spiegelberg, прижиганіе твердыми веществами не такъ опасно, какъ инъекціи, производимыя неосмотрительно, потому что твердыя
вводятся въ незначительномъ количествѣ, особенно если one. рируютъ обыкновенными прижигателями, а самое прижиганіе при этомъ поверхностно.
Объясняя такимъ образомъ происхожденіе болѣзненныхъ явленій, наступающихъ послѣ внутриматочныхъ инъекцій, Spiegelberg не допускаетъ проникновенія жидкости въ трубы, а слѣдовательно н перехода ея въ полость брюшины. Основывается онъ, во 1-хъ, на томъ, что эксперименты на трупахъ ничего не доказываютъ, потому что сила, съ которою здѣсь впрыскивалась жидкость и количество ея гораздо болѣе, чѣмъ употребляется обыкновенно на живыхъ, а во 2-хъ, что у послѣднихъ отъ раздраженія полости матки происходятъ сокращенія сччшктсровъ трубы, препятствующихъ переходу въ нихъ жидкости. Кромѣ того никѣмъ еще не доказано на трупахъ женщинъ, умершихъ послѣ впрыскиванія, чтобъ жидкость перешла черезъ трубы въ брюшную полость.
Горвицъ раздѣляетъ неблагопріятныя послѣдствія отъ внут-риматочиыхъ инъекцій на первичныя и вторичныя. Первыя наступаютъ быстро и непосредственно за вступленіемъ жидкости въ полость маткн, а вторыя съ гораздо меньшей скоростью и явно воспалительнаго характера.
Первичныя явленія, состоящія въ скоропреходящихъ боляхъ внизу живота и поясницѣ, какомъ-то особенно возбужденномъ состояніи, а иногда непродолжительномъ обморокѣ замѣчаются у лицъ раздражительныхъ вслѣдствіе этого одни объясняли ихъ тѣмъ, что жидкость, попадая въ полость матки, растягиваетъ стѣнки, вызывая потуги, а другіе, основываясь на томъ, что припадки имѣли характеръ чисто нервнаго раздраженія законами рефлекса. Послѣднее рѣшить невозможно, потому что въ этихъ случаяхъ дѣло никогда не доходило до вскрытій.
По силѣ своей первичные припадки Горвицъ раздѣляетъ на двѣ степени. Одни носятъ характеръ рефлекторный и объ-условливаются, вѣроятно, только раздраженіемъ внутренней поверхности матки или самимъ инструментомъ, или же впрыскиваемою жидкостью. Явленія второй степени, отличающіяся большей опасностью, обязаны, безъ сомнѣнія, своимъ происхожденіемъ проникновенію воздуха въ вены, но вѣроятно
въ такомъ маломъ количествѣ, что его недостаточно для того, чтобъ объусловить смертельный исходъ.
Хотя Горвицъ и говоритъ, что, безъ сомнѣнія, подобные припадки зависятъ отъ вхожденія воздуха въ сосуды матки, однако если мы вспомнимъ наши далеко недостаточныя свѣдѣнія относительно иннерваціи матки и вліянія раздраженія ея нервовъ на остальные органы человѣческаго тѣла, то невольно приходитъ на умъ, не зависятъ ли эти явленія просто отъ нервнаго возбуягденія чувствительныхъ нервовъ и передачей этого раздраженія наир, на n. vagus.
Что касается до вторичныхъ явленій, появляющихся послѣ внутриматочныхъ впрыскиваній, то онѣ носятъ воспалительный характеръ и объясняются съ одной стороны болѣзненнымъ состояніемъ, въ которомъ находятся сосуды матки, а съ другой стороны раздражающими свойствами впрыскиваемой жидкости. Припадки должны быть тѣмъ сильнѣе, чѣмъ болѣе измѣнены стѣнки сосудовъ и чѣмъ болѣе раздражающими свойствами обладаетъ инъецируемая жидкость.
Такимъ образомъ воспалительныя явленія, развивающіяся въ маткѣ и ея припадкахъ послѣ впрыскиваній составляютъ ничто иное, какъ обостреніе тѣхъ яге самыхъ процессовъ, которые существовали за болѣе или менѣе долгое время до впрыскиванія.
Какимъ бы образомъ ни происходили болѣзненныя язлзнія, одно несомнѣнно, что главная причина, обусловливающая ихъ появленіе, заключается въ томъ, что впрыснутая ягид-кость не имѣетъ свободнаго обратнаго истока изъ полости матки во влагалище и препятствіе это состоитъ въ узкости orificii interni. Стремленія къ устраненію этого препятствія начались съ 1840 года Hutin.
Преягде чѣмъ перейти къ этимъ способами, нужно сказать объ инструментахъ, которые употребляются для внутриматочныхъ инъекцій.
Изъ всѣхъ рекомендуемыхъ въ настоящее время съ этою цѣлью инструментовъ наибольшимъ распространеніемъ пользуется шприцъ С. Вганпа рис. 93. Онъ состоитъ изъ стекляннаго цилиндра вмѣстимостью въ 20 капель. Къ маточному концу привинчена трубка изъ твердаго каучука по виду и
толщинѣ подобная маточному зонду. Нѣсколько утолщенный конецъ трубки снабженъ отверстіемъ сбоку и можетъ поворачиваться вокругъ своей продольной оси, что даетъ возможность давать извѣстное направленіе струѣ жидкости. Наружный конецъ инструмента служитъ для движенія поршня въ стеклянномъ цилиндрѣ. Стержень, которымъ приводится въ движеніе поршень, представляетъ дѣленіе въ капляхъ, такъ что въ каждый моментъ впрыскиванія врачъ знаетъ количество впрыснутой жидкости.
Что касается другихъ инструментовъ Spiegelberg a,
іпскеГя и др., то всѣ они мало отличаются отъ Формы правацевскаго шприца, снабженнаго только длиннымъ наконечникомъ.
Недавно Pajot предложилъ инструментъ для введенія лекарственных веществъ, представленный на рисункѣ 94-мъ А представляетъ изображеніе зонда въ закрытомъ состояніи для введенія его передъ впрыскиваніемъ В тотъ же инструментъ во время Рис. 93. инъекціи- С расширитель шейки, отдѣленный отъ зонда и состоящій изъ двухъ створокъ для чистки.
D.-E. Двѣ створки тѣла зонда.
G. Н. Двѣ створки загнутаго конца зонда.
F. Кольцо для соединенія двухъ створокъ согнутаго конца.
Всѣ части зонда раздѣляются на двѣ створки для удобства чистки. Расширитель С допускаетъ увѣренность въ легкомъ обратномъ стокѣ жидкости. Рисунокъ представляетъ 7з величины зонда.
Инструментъ этотъ, по мнѣнію Pajot, удовлетворяетъ всѣмъ требуемымъ цѣлямъ, т. е. легко чистится, допускаетъ обратный стокъ жидкости и такъ какъ конецъ его снабженъ отверстіями, то даетъ возможность промыть части на подобіе лейки.
Введеніе инструментовъ, подобно маточному зонду, производятъ по пальцу или чрезъ зеркало. Если имѣютъ въ виду произвести впрыскиваніе въ каналъ шейки, то конецъ инструмента проводятъ до внутренняго отверстія и надавливаютъ безъ особыхъ предосторожностей рукоятку поршня.
Если же дѣло идетъ о впрыскиваніи въ полость матки, то конецъ инструмента проводятъ за внутреннее отверстіе, до-
Рис. 94.
водятъ его до дна матки и начинаютъ впрыскиваніе медленно, съ пріостановками, постоянно наблюдая за дѣйствіемъ инъецируемой жидкости на больную.
Чтобъ жидкость не вытекала изъ сприца струею, Hoffmann рисунокъ 95 вмѣсто одного отверстія на наконечникѣ снабдилъ его винтовымъ нарѣзомъ, начиная отъ конца инструмента, до изгиба его по длинѣ. Передъ введеніемъ ко-
нецъ инструмента обматывается на винтовой нарѣзкѣ тонкимъ слоемъ виты, которая такимъ
образомъ держится на инструментѣ очень крѣпко. Когда инструментъ введенъ и жидкость выжимается поршнемъ, то она пропитываетъ вату и чрезъ посредство ея дѣйствуетъ на слизистую оболочку матки.
Послѣ впрыскиванія больная должна нѣкоторое время лежать и такъ какъ никогда нельзя съ увѣренностію сказать о послѣдствіяхъ инъекціи, то въ амбулантной практикѣ внутриматочныя инъекціи никогда не должны быть производимы.
Введеніе лекарственныхъ веществъ въ полость матки въ -жидкомъ видѣ мо,кетъ быть производимо посредствомъ рисовальной кисточки и ваты и всегда при посредствѣ створчатаго зеркала.
Когдазеркало введено,то влагалищная часть захватывается крючкомъ Sims a для Фиксированія матки и поворота о гверстія канала шейки кинзу. Затѣмъ кисточка обмакивается въ жидкости и проводится черезь каналъ въ полость матки. Неудобство этого способа состоитъ въ томъ, что волоски кисточки загибаются назадъ при проходѣ черезъ узкій каналъ и жидкость выжимается.
Такъ какъ описанный способъ внутриматочнаго.теченія направленъ къ устраненію усиленныхъ выдѣленій и остановки кровотеченія, то прежде введенія лекарственнаго вещества необходимо удалить изъ
Рис. 95.
полости слизь, гной и кровяные спустки. Съ этою цѣлью мо я и о рекомендовать зондъ Playfair a, который состоитъ изъ рукоятки съ придѣланнымъ къ ней наконечникомъ изъ аллюми-анія. Поверхность этого наконечника шероховатая, что даетъ возможность Фиксировать намотанный на него слой ваты. На прилагаемомъ рисункѣ видно, что смотря по количеству намотанной ваты инструментъ можетъ быть употребленъ для смазыванія дѣйствующею жидкостью, для очищенія ея полости, а ташке для очищенія влагалищной части. Для очищенія полости матки передъ внутриматочнымъ впрыскиваніемъ можно вводить нѣсколько разъ свѣженасаженную на наконечникъ вату и притомъ лучше гигроскопическую, впитывающую въ себя жидкость.
Изо всего вышеизложеннаго относительно внутриматочныхъ инъекцій слѣдуетъ, что внутриматочныя инъекціи вызываютъ припадки отчасти носящія нервный характеръ, какъ то маточныя колики, колляпсъ, обмороки, судороги и т. д., отчасти же воспалительный эндометритъ, метритъ, пери и параметритъ и перитонитъ, при чемъ послѣдній происходитъ или отъ воспалительнаго раздраженія per continuitatem или вслѣдствіе перехода жидкости черезъ каналъ трубъ въ полость брюшины.
Для предупрежденія этихъ припадковъ, по примѣру Е огу Kennedy 1847, Haselberg и Hildebrand совѣтуютъ поступать слѣдующимъ образомъ впрыснувши жидкость, оставить ее въ полости матки до тѣхъ поръ пока она произведетъ свое дѣйствіе на слизистую оболочку. Инструментъ все время остается въ полости матки. Когда жидкость по предположенію врача подѣйствовала, то должно медленно выдвигать поршень и такимъ образомъ вытянуть всю впрыснутую жидкость.
Съ тою же цѣлью внутриматочныя инъекціи производились катетеромъ а double courant, состоящимъ изъ двухъ трубокъ, изъ которыхъ черезъ одну должно вытекать то, что введено черезъ другую трубку послѣ соприкосновенія жидкости съ слизистою оболочкою матки. Но и этотъ инструментъ по мнѣнію Spiegelberg a не пригоденъ къ сказаннымъ цѣлямъ, потому что обѣ трубки при относительной узкости внутренняго отверстія и маточной полости могутъ быть недостаточно широки, чтобъ доставить свободный входъ и про-
хожденіе свертковъ, образующихся при впрыскиваніи послѣдніе свертки еще болѣе закупориваютъ канюли, при чемъ въ послѣднія можетъ войти только часть жидкости, которая находится поверхъ ихъ окончаній.
Въ настоящее время при внутриматочныхъ инъекціяхъ большинство гинекологовъ прибѣгаетъ къ предварительному расширенію канала шейки и его внутренняго отверстія съ цѣлью дать свободный выходъ впрыскиваемой въ полость матки жидкости. Несмотря на многія неудобства этого способа онъ все таки пока единственный, ведущій къ желаемой цѣли предупрежденію неблагопріятныхъ послѣдствій, которыя зависятъ отъ термическихъ, химическихъ и механическихъ раздраженій.
На этомъ основаніи внутрпматочныя инъекціи должны быть производимы при слѣдующихъ условіяхъ
1 Каналъ маточной шейки долженъ быть достаточно открытымъ естественно иди искуствено, дабы излишняя жидкость могла свободно стекать между стѣнками канала и канюлею.
2 Впрыскиваніе яшдкости должно быть въ небольшомъ количествѣ.
3 Жидкость должна быть согрѣта приблизительно до температуры тѣла.
4 Впрыскиванія должны быть производимы не позже какъ за 5 дней до наступленія ожидаемыхъ регулъ и не ранѣе 3 дней спустя послѣ окончанія ихъ.
Показаніями къ внутриматочнымъ впрыскиваніямъ будутъ служить
1 Усиленныя болѣзненныя выдѣленія изъ полости матки катарръ матки, metritis chronica.
2 При кровотеченіяхъ изъ полости матки, сопровождающихся разслабленіемъ мышечной ткани матки. Если внутриматочные и промежуточные Фиброиды не могутъ быть удалены оперативнымъ путемъ, то внутрпматочныя инъекціи показуются съ цѣлью остановки кровотеченія.
3 Показаніемъ къ внутриматочнымъ инъекціямъ служатъ также Фунгозныя разращенія слизистой оболочки, если по какимъ либо причинамъ нельзя прибѣгнуть къ ихъ немедленному удаленію другими оперативными пріемами.
Противг показаніями къ внутриматочнымъ инъекціямъ будутъ служить всѣ острые воспалительные процессы въ маткѣ и ея придаткахъ. Что касается до хроническихъ, то хотя онѣ и не служатъ безусловнымъ противупоказаніемъ къ этому лѣченію, однако нужно всегда помнить, что хроническое воспаленіе можетъ при этомъ легко перейти въ острое.
Что касается жидкостей, употребляемыхъ для внутрнматоч-ныхъ инъекцій, то по самому свойству болѣзней при которыхъ существуетъ къ нимъ показанія, сюда относятся прижигающія и вяжущія. Лучше всего начинать внутриматочныя инъекціи съ слабыхъ растворовъ и, постепенно убѣдившись въ степени раздражительности больной, уже переходить кь болѣе крѣпкимъ. Такъ для первыхъ инъекцій раствора ляписа можно начать съ 1 gr. на j, затѣмъ 5 gr. на 5j и наконецъ перейти къ среднимъ 3j на f и крѣпкимъ отъ 9jj j на дестилированной воды. Точно также поступаютъ съ танниномъ отъ gr V 5j на jj глицерина, съ liq. sesquicli. ferri gtt. X на j и доходя до аа. liq. sesquichl. ferri и какой либо жидкости дестилированной воды или глицерина. Часто для произведенія реакціи слизистой оболочки, особенно при Фиброидахъ матки, употребляютъ tra jodi разжиженную водою или глицериномъ въ отдѣльности и въ смѣси ихъ между собою отъ j j trae jodi на j жидкости.
Для того, чтобъ имѣть понятіе о величинѣ и плотности свертковъ, образующихся въ полости матки при внутриматочныхъ инъекціяхъ были произведены опыты съ различными вяжущими и прижигающими. При этомъ оказалось растворы argenti nitr., acidi cliroinici, Tarmini, Liq. sesquichlor. ferri, cupri sulpurici, Aluminis, Trae jodi, Kal. liypermanganici, Zinci sulplnirici съ прибавленіемъ глицерина или совсѣмъ не производятъ свертыванія бѣлка или ограничиваютъ способность его свертыванія. Вообще относительно Tra jodi, Kal. liypermanganicum, zincum sulphuricum можно сказать что они образуютъ небольшіе и не плотные свертки.
Ь Кромѣ способовъ введенія лекарственныхъ веществъ въ полость матки въ видѣ жидкости существуютъ еще способы введенія ихъ въ твердомъ состояніи.
Какъ по давности, такъ и общеупотребительности первое
мѣсто принадлежитъ здѣсь азотнокислому серебру. Дѣйетвіе его на слизистую оболочку находится въ большой зависимости отъ способа введенія въ полость матки вслѣдствіе чего предварительно нужно сказать объ инструментахъ, употребляемыхъ съ этою цѣлью.
Одинъ изъ наичаще употреблявшихся инструментовъ есть прижигатель Lallemand a, изобрѣтенный имъ для прижиганія предстательной части мужска-го мочеиспускательнаго канала. Инструментъ видоизмѣненный Кп іясіі емъ. придавшимъ ему изгибъ на подобіе маточнаго зонда, состоитъ изъ пуговчата-го стержня рис. 96, привинченнаго къ проволокѣ и снабженнаго желобкомъ, въ который помѣщается ляписъ. Проволока движется въ серебряной, нѣсколько изогнутой на переднемъ концѣ своемъ, трубкѣ, въ которой и помѣщается вышесказанный стержень если его втянуть въ нее двшкеніемъ назадъ проволоки. Это движеніе назадъ послѣдней ограничено сидящею на концѣ стержня пуговкою, величина которой нѣсколько превышаетъ ширину канала трубки.
Введеніе инструмента производится по пальцу или черезъ зеркало. Инструментъ закрытымъ вводится въ каналъ шейки за внутреннее отверстіе, послѣ чего проволока надавливается съ наружнаго конца, вслѣдствіе чего стержень съ прижигающимъ веществомъ выскакиваетъ въ полость матки. Неудобство инструмента состоитъ въ томъ, что управлять имъ нельзя н избѣгнуть именно того, чтобъ онъ не выскакивалъ очень трудно. Отъ этого и зависятъ тѣ часто весьма сильныя кровотеченія послѣ прижиганія, такъ какъ быстрое выскальзыва- рис 9С ніе инструмента въ полость матки ведетъ за собою травматическое поврежденіе концомъ инструмента стѣнокъ слизистой оболочки матки. Когда стержень находится въ полости матки, то посредствомъ наружнаго конца проволоки онъ поворачивается вокругъ оси. Прижиганію при этомъ подвергаются только тѣ части, къ которымъ обращенъ жело-
бокъ, т. е. средина передней и задней стѣнки-, бока же и дно матки остаются безъ всякаго прямого вліянія на нихъ лекарственного вещества.
На рисункѣ 97-мъ представленъ прижига-тель Chiari.
Въ большомъ употребленіи находится теперь прижигатель Chiari, видоизмѣненный К.
Брауномъ. Онъ состоитъ изъ гуттаперчевой палочки на подобіе маточнаго зонда. Передній конецъ этой палочки состоитъ изъ привинченнаго къ ней полаго платиноваго наконечника, длиною въ 3 см., снабженнаго нѣсколькими боковыми отверстіями или окошками въ 4 мм. длиной и 1 мм. шириной, черезъ которыя дѣйствуетъ помѣщенное въ немъ прижигающее вещество arg. nitr.. Неудобство инструмента
введеніи его по пальцу прияпігаются стѣнки
влагалища. Какъ и предъидущій инструментъ онъ дѣйствуетъ
состоитъ въ томъ, что введеніе его должно
также на ограниченномъ пространствѣ дно и бока полости остаются внѣ прямого дѣйствія прижиганія. Scanzoni предложенъ porte caustique съ тремя вѣтвями на концѣ, рис. 98, которыми захватывается и Фиксируется кусокъ ляписа за одинъ конецъ, а другой вводится въ полость матки. При этомъ каналъ шейки прижигается дѣйствительно равномѣрно, между тѣмъ какъ прижиганіе слизистой оболочки тѣла матки весьма ограничено и во всякомъ случаѣ неравномѣрно.
Имѣя въ виду этотъ недостатокъ, Chiari послѣ введенія куска ляписа посредствомъ porte-caustique, сламывалъ и оставлялъ его въ полости матки. Seyfert тоже употреблялъ этотъ способъ, при чемъ тонкія палочки ляписа прекрѣплялись на концѣ гусинаго пера. Courty также отзывается благопріятно объ этомъ способѣ введенія ляписа въ полость матки.
Едвали можно сказать, чтобъ этимъ способомъ оставленія отломанныхъ кусковъ ляписа достигалось болѣе, чѣмъ достигается способомъ Scanzoni. Разница состоитъ въ сравнительно болѣе долгомъ присутствіи лекарственнаго вещества въ по-
лости матки. Обламываніемъ конца вводимаго куска ляписа въ области orificii externi едва-ли можно достичь цѣли болѣе равномѣрнаго дѣйствія его на слизистую оболочку полости матки, такъ какъ для этого нужно, чтобъ вводимый кусокъ былъ сломанъ за внутреннимъ отверстіемъ канала шейки.
Всѣ вышесказанные недостатки устраняются прижигагелемъ МашН я. Онъ состоитъ изъ полой каучуковой трубки нѣсколько изогнутой на подобіе маточнаго зонда и снабженной кружкомъ на разстояніи 5 см. отъ маточнаго конца. Въ трубкѣ двигается проволока къ переднему концу которой привинченъ оливкообразный изъ твердаго каучука шарикъ толщина послѣдняго соотвѣтствуетъ ширинѣ канала шейки, а длина проволоки длинѣ самой трубкѣ. Когда инструментъ закрытъ, то оливкообразный шарикъ переднею своею половиною выступаетъ изъ отверстія маточнаго конца инструмента.
Инструментъ вводится по пальцу или черезъ зеркало какъ простой зондъ. Когда конецъ его проведенъ черезъ внутреннее отверстіе, то кружокъ упирается во влагалищную часть, что препятствуетъ дальнѣйшему проведенію его въ полость матки. Затѣмъ одною рукою операторъ удерживаетъ трубку, а другою вынимаетъ проволоку съ оливкообразнымъ шарикомъ, беретъ соотвѣтственной длины 1 см. и толщины кусокъ ляписа, кладетъ его въ отверстіе трубки и проталкиваетъ въ полость матки снова вводимою проволокою или проводникомъ. Проталкиваніе должно производиться осторожно, дабы не поранить слизистую оболочку матки, могущимъ упереться въ него концомъ карандаша arg. nitrici. Когда инструментъ снова совершенно закрытъ, то это указываетъ, что оливкообразный шарикъ протолкнулъ кусокъ ляписа въ полость матки. Инструментъ выводится и операція окончена, послѣ чего больная должна лежать въ постелѣ нѣсколько часовъ. Для предохраненія отъ прижиганія стѣнокъ рукава лучше положить къ влагалищной части тампонъ пропитанный растворомъ поваренной соли.
с Тѣстообразныя вещества. Въ 1872 году Martin, имѣя въ виду предупредить опасныя послѣдствія при внутриматочныхъ инъекціяхъ какъ напр. переходъ жидкости изъ полости матки въ Фаллоппіевы трубы, предложилъ вводить лекарственный
вещества въ видѣ болѣе или менѣе плотнаго тѣста, которому придаютъ Форму палочекъ или карандашей. Карандаши изъ таннина еще прежде предлагались во Франціи Becquerel eM Разница состоитъ только въ томъ, что вмѣсто gummi tragacantae и бѣлаго хлѣба, служившихъ связующимъ началомъ, Martin рекомендуетъ глицеринъ и Pulv. rad. АШіаеае. Кромѣ того онъ не ограничивается однимъ танниномъ, а дѣлаетъ карандаши изъ различныхъ веществъ какъ напр. порошка ferri Sesquiclilorati, zinci Sulphurici и т. д. 1 Rp. Ferri Sesquichl. или Tannini, pul. rad. Althaeae aa. 1,0, Glycerini concent, q. s. ut fiat bacici. 2 Butyr. cacao, Ung. emoll. ana 1,0, Arg. nitrici. 0,5 M. S. bacilli pond. 0,2. Отламывая кусокъ длиною 2 3 см., онъ вводитъ его въ полость матки, посредствомъ инструмента, названнаго имъ Uterinpistol рис. 99.
Uterinpistol отличается отъ инструмента МапйГя только тѣмъ, что на немъ вмѣсто кружка находится на выпуклой сторонѣ пуговчатое возвышеніе.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ, гдѣ полость матки значительно расширена, онъ вводитъ нѣсколько палочекъ одну за другою.
Способъ этотъ не нашелъ обширнаго примѣненія, а въ послѣднее время повидимому почти всѣми оставленъ во 1-хъ потому, что производитъ сильныя колики матки, а во 2-хъ потому что внутриматочныя инъекціи при извѣстныхъ предосторожностяхъ дѣйствуютъ равномѣрнѣе на слизистую оболочку. Справедливость однако требуетъ сказать что смертельныхъ случаевъ какъ послѣдствія этого способа леченія до сихъ поръ не было опубликовано.
Были еще попытки производить вдуванія порошковъ въ полость матки, однако оно не нашло особаго примѣненія въ практикѣ.
Въ Америкѣ Aberdeen рекомендуетъ введеніе лекарственныхъ веществъ въ капсуляхъ слѣдующимъ способомъ больная лежитъ на спинѣ, влагалищная часть обнажается зеркаломъ, каналъ шейки очищается и затѣмъ пинцетомъ проводятъ кап-сулю до дна матки. Послѣ этого больная лежитъ полчаса для
того чтобъ капсуля растворилась или же извлекаютъ зеркало и кладутъ къ маточному рыльцу тампонъ. Капсуди имѣютъ продолговатую Форму.
Въ этой Формѣ можно примѣнять всѣ лекарственныя вещества примѣняемыя при леченіи полости, при чемъ прижигающія какъ arg. nitricum, aciclum chromicum и т. д. можно смѣшивать въ любыхъ пропорціяхъ съ индііФерентными веществами, напримѣръ pulv. licopoclii, асасіае или mag. bisinuti и т. д.
ГЛАВА ДЕВЯТАЯ.
Выполаскиваніе полости матки.
Говоря о внутриматочныхъ вспрыскиваніяхъ съ цѣлью лѣченія измѣненной слизистой оболочки нужно сказать, что въ настоящее время часто употребляются обмыванія или выполаскиванія полости матки главнымъ образомъ для удаленія задерживающихся и распадающихся тканей, а также для дезинфекціи и предупрежденія заболѣваній послѣ операцій въ полости uteri и послѣ родовъ.
Выполаскиванія матки производятся посредствомъ особыхъ катетеровъ, изъ которыхъ совершенно справедливо первое мѣсто занимаетъ катетеръ Во-zeman a, видоизмѣненный Fritsch eMb. рис. 100.
Инструментъ представляетъ изъ себя S-образно согнутую металлическую трубку. На 73 отъ маточнаго конца трубка покрыта привинчивающеюся гильзой съ слѣпымъ закругленнымь концомъ. Въ разстояніи 72 см- отъ этого конца гильзы съ боковъ находятся два продольныхъ отверстія, а въ такомъ же разстояніи отъ мѣста своего привинчиванія къ трубкѣ опа имѣетъ на задней стѣнкѣ большое окошко. Катетеры имѣются различной толщины. Развинченный инструментъ легко доступенъ чисткѣ.
Для примѣненія катетера Fritsch a необходимо, чтобъ каналъ маточной шейки былъ проходимъ, для рИс. юо. конца инструмента.
Жидкость втекаетъ въ трубку, ударяется струею во внутреннюю поверхность стѣнки слѣпаго конца и вытекаетъ черезъ боковые разрѣзы но трубкѣ гильзы въ ея нижнее окно.
Больная лежитъ на спинѣ съ нѣсколько разведенными бедрами и подложеннымъ подъ неё подставникомъ, который предназначается или для воспринятія вытекающей жидкости или для того, чтобъ черезъ него только протекала жидкость въ большую по объему посуду. Для этого послѣдняго около дна подставпика существуетъ отверстіе, посредствомъ котораго оно соединяется трубкою съ ведромъ стоящимъ на полу. Вводится катетеръ по пальцу или черезъ зеркало по возможности глубже, но настолько чтобъ нижнее отверстіе его на задней стѣнкѣ выдавалось около orificii externi. Наружный конецъ его соединяется съ гутаперчевою трубкою ирригатора, которая должна быть соотвѣтственной толщины и крѣпко обхватывать конецъ инструмента. Истеченіе жидкости изъ ирригатора регулируется краномъ. При началѣ впрыскиванія кранъ повертывается настолько, чтобъ жидкость втекала медленно, а затѣмъ постепенно онъ открывается совсѣмъ.
Въ случаѣ надобности сила струи жидкости увеличивается болѣе высокимъ поднятіемъ ирригатора, но при этомъ всегда нужно наблюдать за симптомами вызываемыми этимъ у больной.
Количество жидкости при каждомъ выполаскиваніи должно быть настолько велико, насколько нужно для того чтобъ достичь желаемой цѣли. Въ большинствѣ случаевъ можно сказать, что оно достаточно, когда втеченіп нѣсколькихъ минутъ вытекающая жидкость настолько же чиста, насколько втекающая. Во всякомъ случаѣ можно пропустить черезъ полость матки нѣсколько полныхъ ирригаторовъ.
По окончаніи операціи катетеръ извлекается въ то время, когда жидкость еще течетъ черезъ него-, это дѣлается съ тою цѣлью, чтобъ воздухъ не попалъ въ полость матки.
Кромѣ катетера Fritsch a для выполаскиваній употребляются стеклянныя изогнутыя на подобіе зонда, различной толщины трубки. Края маточнаго отверстія послѣдней при этомъ должны быть закруглены.
Введете инструмента не представляетъ разницы сравнительно съ предыдущимъ. Самый же инструментъ можно держать въ видимой чистотѣ, вслѣдствіе прозрачности его стѣнокъ.
Показанія къ выполаскиванію матки
1 Нѣкоторые врачи примѣняютъ выполаскиванія матки послѣ каждыхъ родовъ для предупрежденія септическихъ заболѣваній.
2 Во всѣхъ случаяхъ послѣродовыхъ заболѣваній, если источникомъ ихъ служитъ внутренняя поверхность матки.
3 Во всѣхъ случаяхъ задержанія частичекъ плаценты или оболочекъ яйца и самаго яйца какъ простая попытка вызвать сокращеніе матки и послѣдующаго удаленія сказанныхъ тѣлъ. Съ этою цѣлью нѣкоторые врачи примѣняютъ горячія выполаскиванія до 40 R. однако при этомъ нужно быть крайне осторожнымъ, дабы не вызвать у больной collaps a и слѣдить за ея пульсомъ. Если этимъ путемъ удаленія не произошло и послѣдовало удаленіе ихъ другимъ оперативнымъ путемъ, выполаскиваніе производится какъ послѣдующій моментъ.
4 Во всѣхъ случаяхъ гдѣ производится операція въ полости матки орошеніе предшествуетъ и слѣдуетъ за операціей.
Что касается жидкостей употребляемыхъ для выполаскиванія то сюда принадлежатъ главнымъ образомъ дезишьеци-руюіція какъ то карболовая кислота 1% 5 0, сублиматъ 1 1000 и 1 2000, борная кислота 5 10%.
Только борная кислота не вызываетъ отравленія. Что касается до карболовой и особенно сублимата, то хотя и не часто однако все таки наблюдаются случаи отравленія.
Температура употребляемой жидкости равняется обыкновенно 24 28 R.
При спеціальныхъ показаніяхъ можно производить выполаскиванія холодною водою и горячею. Послѣднюю многіе очень хвалятъ, хотя нужно сказать, что дѣйствіе горячихъ спринцеваній скоропроходяще, напримѣръ когда онѣ примѣняются при послѣродовыхъ кровотеченіяхъ съ цѣлью вызвать сокращенія матки, такъ какъ послѣ энергическихъ сокращеній стѣнки ея скоро сново ослабляются. Холодныя спринцеванія показуются также при прослѣродовыхъ крово-
теченіяхъ, цріі чемъ температуру можно доводить до 10 R. и ниже.
Съ цѣлью лѣченія послѣродовыхъ заболѣваніи рекомендовались постоянныя ирригаціи. Эти ирригаціи производятся посредствомъ вышесказанныхъ инструментовъ, прикрѣпляемыхъ къ бедрамъ больной посредствомъ липкаго пластыря или тесемокь или же помощію гуттаперчевой трубки различной толщины, Фиксируемой въ полости матки посредством ь поперечной перекладины изъ такой же трубки на маточномъ концѣ. Перекладина эта длиною 7 8 см. проводится черезъ отверстіе, сдѣланнное въ трубкѣ въ разстояніи около 1 см. отъ маточнаго ея конца. Чтобъ эта перекладина держалась лучше можно, поступать такъ положить трубку на твердую подстилку, сжать въ извѣстномъ мѣстѣ ея стѣнки и произвести соотвѣтственной величины продольный разрѣзъ но-жемъ сквозь обѣ стѣнки трубки. При проведеніи черезъ оба эти отверстія перекладины нужно растянуть трубку, вслѣдствіе чего отверстія эти увеличиваются и облегчаютъ проведеніе перекладины.
Ниже перекладины трубка снабжена нѣсколькими овальными окошками, количество которыхъ можетъ быть различно, но должны занимать такое пространство, чтобъ при введеніи трубки въ полость тѣла матки они не находились книзу отъ orif. interni.
При введеніи черезъ зеркало трубка захватывается корнцангомъ такимъ образомъ, чтобъ концы его были воткнуты въ отверстія поперечной перекладины или поперечной трубки и согнуты первыми книзу, ири сжиманіи концовъ корнцанга цослѣдніе захватываютъ и самую трубку. Въ этомъ видѣ трубка вводится корнцангомъ въ полость матки до дна послѣдней и корнцангъ осторожно извлекается, освобождая вмѣстѣ съ тѣмъ концы перекладины, которые вслѣдствіе упругости ея стѣнокъ распрямляются и такимъ образомъ Фиксируютъ трубку въ полости матки.
Конецъ трубки соединяется съ небольшою стеклянною, соотвѣтственной толщины, трубкою, сидящею на концѣ гуттаперчевой трубки ирригатора. Въ нѣкоторомъ разстояніи отъ мѣста соединенія находится стеклянный регуляторъ, заключенный въ стеклянную же трубку для того, чтобъ наблюдать за
истеченіемъ жидкости. Еще выше и ближе къ резервуару ирригатора находится кранъ. По регулятору можно слѣдить за количествомъ истекающей жидкости и вмѣстѣ съ тѣмъ наблюдать затѣмъ проходимы ли отверстія трубки, такъ какъ при засореніи ихъ стеклянная трубка, въ которой помѣщенъ регуляторъ, наполняется жидкостью, не находящею себѣ истока въ случаѣ закупорки отверстій.
Когда трубка введена и соединена съ трубкою ирригатора, то производятъ выполаскиваніе матки полною струею. Затѣмъ кранъ завертываютъ настолько, чтобъ жидкость текла каплями. Спустя 2 часа и болѣе, смотря по надобности, снова пускають полную струю жидкости и такимъ образомъ поступаютъ далѣе пока существуетъ показаніе кь постоянной ирригаціи. Показаніемъ же къ этому способу лѣченія пока служили только послѣродовыя заболѣванія съ цѣлью дезинфекціи.
Во всѣхъ случаяхъ однако вьшоласкиваніе матки черезъ 1 3 часа, смотря по надобности, могутъ замѣнить постоянныя ирригаціи, имѣющія большія неудобства для больной, которыя должны при этомъ лежать цочти неподвижно втечете нѣсколькихъ дней.
ГЛАВА ДЕСЯТАЯ.
Выскабливаніе abrasio матки.
Выскабливаніе полости матки первоначально практиковалось съ терапевтическими цѣлями по предло кенію Recamier 1840. Онъ рекомендовалъ этотъ способъ для удаленія грануляцій и Фунгозныхъ разращеній на слизистой оболочкѣ матки.
Инструментъ, предложенный имъ съ этою цѣлью и названный имъ кюреттою curette состоитъ изь металлическаго стержня длиною около 30 см. рис.
101, толщиною въ гусиное перо. Цилиндрической Формы въ срединѣ, онъ на обоихъ концахъ перехо дпгь въ Форму желобковъ, обращенныхъ въ проти-вуположныя стороны своими вогнутыми поверхностями. Края этихъ желобковъ настолько остры, что Ряс. юі.
при проведеніи ими по рыхлой ткани съ небольшимъ насиліемъ послѣднія отрываются кусками отъ своего прикрѣпленія.
Впослѣдствіи кюретта Recamier потернѣла измѣненія. Такъ подъ его я е именемъ мы имѣемъ кю-ретту см. рис. 102, которая состоитъ изъ металлическаго стержня въ проФіілѣ нѣсколько изогнутая въ видѣ буквы S, длиною около 28 см., толщиною въ гусиное перо. На маточномъ концѣ стержень оканчивается сердцевиднымъ окошкомъ, одинъ край стѣнки котораго заостренъ и предназначенъ для выскабливанія. Къ другому концу рукоятки прикрѣплена рукоятка.
Нѣкоторое подобіе сейчасъ описанной Формѣ представляетъ кюретта Spiegelberg a рис. 103 съ тою разницею, что въ послѣдней Форма окошка овальная.
Наибольшимъ распространеніемъ въ практикѣ въ настоящее время пользуется ложка Siraon a рис.
104. Она состоитъ изъ металлическаго стержня съ деревянною рукояткою длина инструмента 24 20 см.
Рис. 102.
Маточный конецъ его представляетъ ложку съ острыми краями, которая можетъ быть согнута относительно продольной оси инструмента подъ различными углами, вслѣдствіе того, что стержень ближе къ маточному концу, сдѣланъ изъ мягкаго гнущагося металла. На рисункѣ видно, что ложки имѣютъ четыре различныя величины.
Выскабливаніе производи гея съ цѣлями лѣченія пли діагностики.
При выскабливаніи рака влагалищной части матки и шейки больная лежитъ па спинѣ и portio vaginalis обнажается зеркаломъ. Затѣмъ берется ложка средней плп большой величины и карциноматозныя массы выскабливаютъ до тѣхъ поръ, пока онѣ будутъ удалены до, гіовіідпмому, нормальной ткани. За выскабливаніемъ слѣдуетъ очищающая инъекція изъ карбо-ліізовашюй воды. Обыкновенно послѣ выскабливанія производятъ прижиганіе каленымъ желѣзомъ и тампонацію плп же примѣняютъ бромъ см. стр. 04.
При выскабливаніи полости матки больная лежитъ на спинѣ. Влагалищная часть обнажается зеркаломъ Нейгебауэра и Фиксируется за переднюю губу Хегаровскими или Мюзев-екпми щипцами.
Если каналъ шейки узокъ, то производятъ предварительно его расширеніе настолько, чтобъ можно было провести черезъ него средней величины ложку Simon a. Это дѣлается съ тою цѣлью, что когда операція производится самою маленькою ложкою, то по мѣрѣ хода операціи ткань матки сокращается и кана.тынейкп съужнвается, что въ концѣ концовъ можетъ препятствовать проведенію уже и самой маленькой ложки и потребовать повторнаго расширенія канала. Если же каналъ щейкн расширенъ, ткань матки вяла, то можно прибѣгать къ выскабливанію безъ предварительнаго расширенія.
Когда матка Фиксирована, каналъ достаточно открытъ, то послѣ промыванія полости матки 2 0 раствором ь карболовой кислоты температурою 20 25 R. операторъ одною рукою удерживаетъ матку щипцами, а другою беретъ инструментъ и вводитъ его ложку въ полость матки. Дошеднш до дна, онъ повертываетъ острый край ложки къ какой либо стѣнкѣ
матки и слегка надавливая имъ дѣлаетъ движеніе къ низу. При этомъ если слизистая оболочка разрыхлена или представляетъ разращеніе, то получается ощущеніе такое, что инструментъ какъ бы скользитъ по бархатистой поверхности. Рядомъ сказанныхъ движеній соскабливаютъ всѣ леягащія на пути разращенія. Для того, чтобъ выскаблить дно матки надо согнуть инструментъ, такимъ образомъ, чтобъ ложка была обращена нѣсколько кверху. Если выскабливаніе производится въ расширенной полости матки, то инструментъ, особенно въ нижнихъ и боковыхъ частяхъ полости тѣла, для большаго удобства можетъ быть согнутъ ложкою книзу.
При нѣкоторомъ навыкѣ этимъ инструментомъ можно различать мѣста разрыхленія, затвердѣнія, мѣстонахожденіе опухолей, вдающихся вь полость матки, остатковъ дѣтскаго мѣста и оболочекъ.
Когда полость матки выскоблена, рыхлыя ткани удалены, то при проведеніи ложки по маточной стѣнкѣ получается особое ощущеніе скрёба или крепитаціи, подобное тому, которое получается при скобленіи ложкою по сухой поверхности ладони.
Когда выскабливаніе кончено, то полость матки снова промывается помощію катетера Fritsch a и жидкость пропускается до тѣхъ поръ, пока она будетъ вытекать неокрашенною кровью.
Послѣ операціи больная должна лежать нѣсколько дней 4 8, смотря по показаніямъ. Въ большинствѣ случаевъ послѣопераціонный періодъ протекаетгь безъ реакціи.
Обыкновенно операція производится подъ хлороформомъ-, въ нѣкоторыхъ случаяхъ однако, особенно если не требуется значительнаго предварительнаго расширенія канала, её можно производить и безъ наркотизаціи больной.
Въ многихъ случаяхъ операція облегчается предварительнымъ низведеніемъ матки.
Какъ терапевтическій оперативный пріемъ выскабливаніе полости матки показуется 1 при хроническомъ воспаленіи слизистой оболочки матки, при чемъ для прекращенія бѣлей приходится къ нему прибѣгать не одинъ разъ чрезъ извѣстные промежутки времени 10 12 дней 2 для удаленія гра-
нуляцій и Фунгозныхъ разращеній при хроническомъ катаррѣ маточной полости 3 для удаленія плацентарныхъ поліпіонъ и оболочекъ яйца.
Въ одномъ случаѣ, нтеченіе 5 мѣсяцевъ послѣ выкидыша, больная страдала кровотеченіями, не поддававшимися никакому мѣстному лѣченію, вслѣдствіе чего пришлось прибѣгнуть къ выскабливанію. Здѣсь при началѣ выскабливанія ложка скользила по мягкой какъ бы бархатистой поверхности передней стѣнки тѣла матки. Только при сильномъ нажиманіи краями ложки на это мѣсто удалось наконецъ оторвать кусокъ отъ этой поверхности, который при микроскопическомъ изслѣдованіи оказался состоящимъ изъ клѣтокъ соединительной ткани. Послѣ этого было уже легко удалить всю остальную ткань до нормальной, о чемъ можно было судить по получаемой при выскабливаніи крепитаціи. Больная вполнѣ выздоровѣла и затѣмъ родила.
4 Выскабливаніе матщі показуется гакже при язвенномъ хроническомъ катаррѣ, по вслѣдъ за нимъ должно слѣдовать прижиганіе матки какимъ либо лекарственными веществомъ.
5 Выскабливаніе полости матки показуется также и при злокачественныхъ новообразованіяхъ, которое почти всегда слѣдуетъ за выскабливаніемъ новообразованія на влагалищной части матки, т. е. служитъ продолженіемъ операціи кверху. Опасность здѣсь состоитъ въ возможности проскоблить стѣнку насквозь п попасть въ полость брюшины.
Нѣкоторыя врачи послѣ выскабливанія и прополаскиванія матки вводятъ въ полость ея тѣсто изъ іодоформа.
Когда симптомы болѣзни и мѣстное изслѣдованіе не даютъ достаточныхъ точекъ опоры для діагностики, то выскабливаніе примѣняется съ цѣлью извлечь кусокъ ткани изъ полости магки для микроскопическаго изслѣдованія. Во многихъ случаяхъ способъ этотъ давалъ драгоцѣнныя указанія относительно пораженія магки злокачественнымъ новообразованіемъ въ тѣлѣ матки, что вь свою очередь дало возможность своевременно произвести удаленіе органа, изслѣдованіе ткани котораго подтвердило діагностику.
Интересъ случая заключается еще п нъ томъ не могутъ ли служить подобныя разращенія deciduae основаніемъ для развитія фиброида.
ГЛАВА О ДНИ А ДЦ АТ А Я.
Паренхиматозныя впрыскиванія въ ткань матки.
Паренхиматозныя инъекціи производятся посредствомъ приспособленнаго правацевскаго шприца. Приспособленіе состоитъ въ томъ, что къ наружному концу стеклянной трубки привертывается каучуковая трубка длиною около 10 см., въ которой двигается стержень поршня. Къ другому концу привинчивается обыкновенная тонкая игла правацевскаго шприца.
Послѣ введенія зеркала и обнаженія шейки Collin, рекомендуетъ мѣстную анестезію хлороформомъ, который приводится на нѣсколько минутъ въ соприкосновеніе съ влагалищной частью посредствомъ тампона-, въ настоящее время, судя по опытамъ на другихъ слизистыхъ оболочкахъ, можно съ этою цѣлью примѣнять кокаинъ. ДезпнФецнрованная игла вкалывается на 1 2 см. въ глубину ткани передней п задней губы влагалищной части параллельно ходу канала шейки.
Если но какимъ либо обстоятельствамъ зеркало введено быть не можетъ, то инструментъ вводится по пальцу, при чемъ конецъ иглы покрывается шарикомъ мягкаго воска, который при прокалываніи ткани соскальзываетъ къ основанію иглы въ видѣ кольца.
До сихъ поръ паренхиматозныя инъекціи производились главнымъ образомъ изъ раствора эрготина. Delore рекомендуетъ растворъ 1 части эрготина на 2 части воды. 25 капель жидкости содержитъ 0,50 саитигр., а въ каждой каплѣ слѣдовательно заключается 0,01 стгрм. эрготина. Никогда не слѣдуетъ сразу впрыскивать цѣлый шприцъ, а начать съ 0,15 стгрм. и только постепенно доходить до 0,40 и даже 0,60 стгрм., сообразуясь съ тѣмъ, какъ больная переносить эти инъекціи.
При паренхиматозныхъ инъекціяхъ наблюдались явленія отравленія больной. Непосредственно послѣ впрыскиванія появлялись зиобы, растройство зрѣнія, подавленное состояніе доходившее до обморока, рвота, diarrhoea, боли въ головѣ, почкахъ и животѣ, упадокъ пульса и т. д.
Показанія къ паренхиматознымъ инъекціямъ
1 По всѣхъ случаяхъ ішутриматочныхъ Фиброидовъ, гдѣ можно надѣяться на то, что сплою сокращеній матки онъ можетъ быть изгнанъ изъ полости матки.
2 При Фиброзныхъ опухоляхъ матки вообще, если міотомія по какимъ либо условіямъ произведена быть не можетъ.
3 При недостаточной инволюціи матки съ разрыхленіемъ ея ткани.
4 При кровотеченіяхъ изъ полости матки, сопровождающихся атоніей ея мускулятуры.
Кромѣ эрготина, паренхиматозныя инъекціи производились изъ іодиой настойки, мышьяка Solutio arsenic. Fowleri, хлористаго цинка.
Послѣднее средство дало въ одномъ случаѣ Guidiardy возможность уничтожить злокачественную опухоль влагалищной части. Всѣхъ впрыскиваній сдѣлано пять разъ, по 2 3 въ каждый сеансъ. При каждомъ вколѣ инъецировалось 0,20, 0,25, 0,30 снтгрм. раствора хлористаго цинка на 5 частей воды. Такимъ образомъ было впрыснуто 3,5 грм. раствора и 0,70 стгрм. хлористаго цинка. Ни разу при этомъ не наблюдалось никакихъ болѣзнеиныхь явленій ни со стороны матки, ни со стороны ея придатковъ.
Что касается до паренхиматозныхъ инъекцій наркотическими средствами, то ихъ можно вполнѣ и болѣе удобно замѣнить подкожными инъекціями.
ГЛАВА ДВѢНАДЦАТАЯ.
Примѣненіе электричества.
Электрическій токъ въ послѣднее время начинаютъ все чаще п чаще примѣнять мѣсгно при лѣченіи женскихъ болѣзней.
Инструментъ, служащій для мѣстнаго примѣненія тока къ влаш.шту состоит ь нзь металлическаго цилиндра около 2 см. въ діаметрѣ толщиною и около 15 см. длиною. Съ одного конца цилиндръ этотъ закругленъ, а съ другой къ нему придѣланъ винтъ для соединенія съ проволокой электрода. По-
нерхъ цилиндра надѣта каучуковая трубка на 2 см. короче металлическаго цилиндра. Движеніемъ этой трубки впередъ или назадъ металлическая поверхность, начиная съ закругленнаго конца, можетъ быть по желанію уменьшаема или увеличиваема.
При примѣненіи электрическаго тока одинъ электродъ соединяется съ цилиндромъ, вводимымъ во влагалище съ желаемой степенью обнаженія металлической его поверхности, а другой становится на нижнюю часть живота въ область матки или того или другаго яичника или на пояснично-крестцовую часть или какую либо другую часть позвоночника.
Для примѣненія тока къ маткѣ самымъ простишь инструментомъ будетъ служить металлическій стержень или зондъ, покрытый гуттаперчевою трубкою, за исключеніемъ конца его вводимаго въ конецъ шейки или въ полость матки. Наружный конецъ зонда соединяется съ электродомъ положительнаго полюса и вводится въ каналъ шейки или въ полость матки, а другой электродъ становится надъ лоннымъ соединеніемъ или на любую точку позвоночника.
Другой способъ непосредственной электризаціи матки состоитъ въ томъ, что концы электродовъ обоихъ полюсовъ вводятся чрезъ влагалище. Рисунокъ рис. 105 представляетъ изъ себя маточный зондъ Швабе для примѣненія электричества. Онъ состоитъ изъ тонкаго матадлнческаго зонда, длиною въ 30 см., покрытаго трубкою изъ целлюлезы и оканчивающагося обнаженпою металлическою трубкою. Другой конецъ соединяется съ электродомъ.
Поверхъ зонда находится подвижная металлическая трубка, покрытая каучукомъ, длиною въ 15 см. Маточный конецъ этой трубки оканчивается металлическимъ обнаженнымъ кружкомъ, а наружный соединяется съ другимъ.
Цѣль инструмента состоитъ въ томъ, чтобъ при его примѣненіи конецъ зонда доводился до дна матки, а металлическій кружокъ прикладывался во время дѣйствія тока къ влагалищной части см. рис. 106. Для примѣненія тока къ маткѣ сейчасъ послѣ родовъ можно перемѣнить кружокъ на большій по величинѣ.
Инструментъ вводится по пальцу, доводится концомъ до
дна матки. Затѣмъ двигающуюся по нему трубку подвигаютъ кверху настолько, чтобъ кружокъ пришелъ въ соприкосновеніе съ влагалищною частью.
При введеніи этого инструмента нужно имѣть въ виду, чго съ первымъ дѣйствіемъ тока, особенно въ послѣродовой маткѣ, данный размѣръ ея уменьшается при сокращеніи ея стѣнокъ и кружокъ трубки отойдетъ книзу. На этомъ основаніи лучше не доводить конца зонда до дна матки или же когда токъ вызоветъ сокращеніе, то подвинуть кружокъ выше кь влагалищной части.
Никогда не должно пускать сразу сильный токъ, а начинать со слабаго и постепенно переходить къ болѣе сильному.
Показанія къ мѣстному лѣченію электричествомъ
1. Для возбужденія маточныхъ сокращеній при родахъ. При этомъ элекричество должно примѣнять такимъ образомъ,
чтобъ голова ребенка никогда не находилась между двумя полюсами.
2. Во всѣхъ случаяхъ гдѣ надо вызвать сокращеніе матки для остановки кровотеченія послѣ родовъ, при чемъ все равно зависятъ ли эти метроррагіп отъ атоніи матки, задержанія всего или части дѣтскаго мѣста, отъ задержанія зародыша если нѣтъ возможности сохранить беременность.
3. Для уменьшенія болѣзненныхъ ощущеній при родахъ. Здѣсь токъ примѣняется только во время схватокъ.
4. Противъ рвоты, въ началѣ беременности.
5. При гиперестезіи половыхъ органовъ.
6. При перепончатой дисмепорреѣ dysiHenorrlioea memba-насеа. Въ двухъ подобныхъ случаяхъ мнѣ удалось получить полное выздоровленіе больныхъ. Лѣченіе производилось Фарадизаціей одинъ конецъ электрода прикладывался къ нижней части живота, а другой къ маткѣ. Сеансы продолжались отъ 5 15 минутъ и повторялись чрезъ день.
7. Тгірріег говоритъ, что лѣченіе электричествомъ излѣчиваетъ завалы engorgement матки, часто перегибы п наклоненія ея и если не нсиравляеть ихъ, то прекращаетъ болѣзненные припадки вызываемые ими н значительно ослабляетъ ощущеніе неловкости при выпаденіи матки.
8. Примѣненіе электричества рекомендуется для вызова искусственныхъ преждевременныхъ родовъ при показаніяхъ къ нимъ.
Способъ дѣйствія элекричества при остановкѣ кроветеченій можетъ быть объяснена по ВаігіГу, слѣдующимъ образомъ
1. Вліяніемъ на нервы, оканчивающееся въ мышечныхъ элементахъ матки, слѣдовательно сокращеніемъ послѣднихъ и послѣдовательнымъ закрытіемъ сосудовъ.
2. Вліяніемъ на вазомоторные нервы, вслѣдствіе чего сокращаются маленькіе артеріи и капилляры.
3. Раздраженіемъ задерживающихъ нервовъ сердца и ар теріальныхъ сосудовъ, вслѣдствіе чего получается пониженіе давленія въ кровеносной сторонѣ.
4. Болеутоляющимъ дѣйствіемъ тока на чувствительные нервы матки, вслѣдствіе чего уменьшается раздражительность органа, слѣдовательно эффектъ, который желаютъ получить, прописывая напр. опіумъ и т. д.
ГЛАВА ТРИНАДЦАТАЯ. Пессаріи.
Дли исправленія смѣщеній, неправильныхъ положеніи и искривленій матки механическимъ путем в примѣняются различные инструменты и аппараты, носящіе названіе пессаріевъ. Пессаріи вводятся во влагалище н тогда носятъ названіе просто пессаріевъ или маточныхъ колецъ въ отличіе отъ внутриматочныхъ пессаріевъ, вводимыхъ въ полость матки.
а При выпаденіяхъ матки употребляются пессаріи или гнс-тероФоры, назначеніе которыхъ состоитъ въ томъ, чтобъ удерживать вправленную матку на мѣстѣ.
Что касается до устройства пессарія, то, смотря по механизму удерживанія его на мѣстѣ, они раздѣляются на стебельчатые и нестебельчатые.
Къ послѣднимъ нсстебе.іьчапммь принадлежатъ всѣ пессаріи, имѣющіе точками своей опоры стѣнки влагалища, какъ наир, ватные тампоны, губки, круглыя кольца.
Изъ послѣднихъ наибольшимъ распространеніемъ пользовались мягкія кольца Майэра изъ сѣрой гуттаперчи рис. J07.
При введеніи этого кольца послѣ вправленія матки оно сжимается пальцами и проводится во влагалище, гдѣ расправляясь растягиваетъ стѣнки рукава, которыми и удерживается на мѣстѣ.
Твердыя круглыя кольца изъ дерева, твердаго каучука или изъ слоновой кости вводятся такимъ образомъ больная лежитъ на спинѣ, матка вправляется одною рукою врачъ раздвигаетъ губы п вводитъ хорошо смазанное жиромъ кольцо во входъ влагалища. Обыкновенно совѣтуютъ при этомъ держать кольцо такимъ образомъ, чтобъ края его вступали во входъ соотвѣтственно прямому размѣру тазоваго выхода и только по прохожденіи входа въ рукавъ повертывать его такимъ образомъ, чтобъ оно лежало въ поперечномъ направленіи таза. Кольцо при этомъ обыкновенно принимаетъ нѣсколько наклонное къ тазу, своимъ переднимъ краемъ, поло-
женіе. Весьма удобны также воздушные гуттаперчевые круглые пессаріи, которые пли предварительно наполнены воздухомъ или наполняются имъ послѣ ихъ введенія. Въ послѣднемъ случаѣ онѣ снабжены трубкою, висящею изъ половыхъ органовъ- на концѣ трубки прикрѣпленъ кранъ, затворяющійся послѣ наполненія воздухомъ самаго кольца.
Пессарій Zwanck a, видоизмѣненный Schilling OM b рис. 108 состоитъ изъ двухъ сдвигающихся и раздвигающихся посредствомъ винта крыльевъ. Послѣ вправленія матки пессарій вводится во влагалище съ сложенными крыльями, которыя затѣмъ расправляются какъ видно па рисункѣ, посредствомъ поворотовъ винта.
Стебельчатые пессаріи отличаются отъ предъидущихъ тѣмъ, что точка ихъ опоры лежитъ внѣ половой сч еры они поддерживаются посредствомъ различныхъ приспособленій на периферіи таза.
Такой аппаратъ Scanzoni-Raser a представленъ на рис. 109. Онъ состоитъ изъ двухъ частей изъ пояса, похожаго на грыжевой бандажъ, служащаго для укрѣпленія нелота и пессаріи съ ножкою.
Поясъ, состоитъ изъ хорошей, плотно облегающей вокругъ поясницы, стальной пружины, которая въ передней части таза опускается на столько, что идетъ по направленію поперечной вѣтви лобковой кости. Продолговатый пелотъ находится на срединѣ лонныхъ костей и долженъ соотвѣтствовать ихъ наклоненію. Къ пелоту придѣланъ четырехъуго.тьный стержень въ І а 1 длины, который, соединяется съ первымъ посредствомъ шарнира съ одной стороны и посредствомъ винта съ другой, если послѣдній отпустить, то стержень можетъ двигаться кверху и книзу. Стержень этотъ служитъ для того, чтобъ удерживать ножку пессарія на извѣстной высотѣ.
Самый пессарій состоитъ изъ дугообразно изогнутой металлической ножки и прикрѣпленнаго къ одному концу ея различной Формы тѣла, предназначеннаго для введенія во влагалище съ цѣлью подпереть вправленную матку. Другой конецъ ножки соединяется съ педотомь. Что касается до Формы сказаннаго тѣла, то она можетъ быть шарообразной, плоской, выпуклой, тарелкообразной и т. д. матерьяломъ приготовленія его служитъ дерево, твердый каучукъ слоновая кость и ир.
При наложеніи аппарата нужно наблюдать за тѣмъ, чтобъ полотъ лежалъ крѣпко и прямо на срединѣ лобковыхъ костей, не производя однако давленія. Металлическая ножка должна быть такого качества, чтобъ ее можно было изгибать по мѣрѣ надобности. Дуга должна быть настолько широка, чтобъ, послѣ наложенія, внутренній ея конецъ, лежащій во влагалищѣ, совершенно соотвѣтствовалъ направленію средней линіи таза и нигдѣ бы не давилъ на мочеиспускательный каналъ или прямую кишку. Наружный конецъ долженъ находиться между дѣтородными губами и выходить прямо противъ лоннаго соединенія, не задѣвая ни клитора, ни мочеиспускательнаго канала онъ не долженъ также сильно отходить отъ половыхъ частей, дабы не мѣшать больной сидѣть. Что касается до стержня, то онъ долженъ быть непремѣнно четырехъуголь-нымъ для того, чтобъ крѣпко держаться на пелотѣ. Внутренній конецъ его долженъ быть круглымъ, толщиною въ воронье перо, и настолько длиннымъ, чтобъ, по наложеніи пессарія, онъ могъ поддерживать матку на надлежащей высотѣ.
Къ этому виду пессаріевъ принадлежитъ аппаратъ Sey-fert a рис. ПО съ поддер-живателемъ цилиндрической Формы и другое видоизмѣ-Рие. по. неніе аппарата Scanzoni представленное на рисункѣ 111-мъ.
При введеніи этихъ пессаріевъ сначала надѣвается поясъ, затѣмъ вводится во влагалище, поддерживающее матку, тѣло, которое прикрѣпляется къ поясу посредствомъ концовъ тесемокъ повязки.
6 При трсшбахъ и наклоненіяхъ латки употребляются обык-ноиенно пессаріи не стебельчатые. Особеннымъ распростране-ніемь въ практикѣ пользуются пессаріи Hodge, представляющіе изъ себя продолговатыя закрытыя рис. 112 или открытыя рис. 113 кольца. Они приготовляются изъ твердаго
Рис. 112. Рпе. 111. Рис. 113.
каучука, дерева, аллюминія и гибкихъ металловъ, покрытыхъ или не покрытыхъ гуттаперчею. Чаще всего употребляются пессаріи изъ твердаго каучука-, онѣ имѣютъ то преимущество, что будучи положенными па нѣкоторое время въ кипящую воду или согрѣтыми на пламени спиртовой лампы пріобрѣтаютъ способность гнуться, вслѣдствіе чего имъ можно придать по желанію ту или другую Форму. При сгибаніи нужно обращать вниманіе во 1-хъ на то, чтобъ послѣ приданія пессарію извѣстнои Формы держать кольцо нѣкоторое время, пока оно не охладится и во 2-хъ на то, чтобъ на поверхности кольца не образовалось трещинъ.
Въ своей практикѣ я предпочитаю кольца приготовляемыя изъ трубокъ гибкаго металла съ хорошо отполированною поверхностью. Сгибаніе и разгибаніе ихъ легко, если пхь производить медленно и осторожно-, въ противномъ случаѣ стѣнки ихъ не рѣдко ломаются. Сравнительно съ кольцами изъ твердаго каучука онѣ имѣютъ то преимущество, что отнимаютъ меньше времени для приданія имъ той или другой желаемой Формы.
Закрытые пессаріи Hodge, какъ видно на рисункѣ 111 представляютъ S-образный изгибъ.
Что касается до открытыхъ пессаріевъ, то они по справедливости не вошли во всеобщее употребленіе, такт. пакт, упираясь своими концами въ стѣнки рукава могутъ вести къ неблагопріятнымъ послѣдствіямъ.
Способъ введенія. Прежде чѣмъ ввести пессарій нужно приблизительно опредѣлить величину кольца, соотвѣтствующаго данному случаю. Для этого лучше всего ввести во влагалище указательный и средній пальцы и раздвинуть нхъ насколько возможно для того, чтобъ опредѣлить степень растяжимости свода. Выбравъ соотвѣтственной величины кольцо, врачъ смазываетъ его жиромъ пли масломъ, раздвигаетъ половыя губы и затѣмъ вводитъ кольцо широкимъ концомъ впередъ. При проведеніи черезъ входъ нужно заботиться о томъ, чтобъ не ущемить волосъ между кольцомъ и половыми частями. Кольцо вводится въ прямомъ или поперечномъ размѣрѣ таза. Въ большинствѣ случаевъ я ввожу кольцо въ томъ самомъ положеніи въ какомъ оно должно лежать во влагалищѣ т. е. въ поперечномъ размѣрѣ таза, причемъ широкій конецъ пессарія обращенъ вверхъ и назадъ. Обыкновенно при проведеніи черезъ входъ больная чувствуетъ значительную боль. Во влагалищ, кольцо должно лежать гакъ, чтобъ широкій конецъ его покоится на заднемъ сводѣ позади влагалищной части матки нижній болѣе узкій конецъ лежитъ на стѣнкѣ пузыря и никогда не долженъ сдавливать шейки мочеваго канала.
При перегибахъ и наклоненіяхъ впередъ совѣтуютъ вводить кольцо въ обратномъ положеніи т. е. чтобъ широкій конецъ кольца лежалъ въ переднемъ сводѣ, а узкій на задней стѣнкѣ рукава. Ниже при показаніяхъ къ механическому лѣченію кольцами я еще вернусь къ этому вопросу и полагаю, что изъ описанія можно будетъ видѣть нераціональность такого способа введенія пессаріевъ.
На рисункѣ 114 представлено изображеніе 8-образнаго пессарія Schaltze. Матерьяломъ для этихъ пессаріевъ служатъ различной величины кольца изъ мягкаго металла, покрытаго каучукомъ. Для приготовленія такого пессарія вѣтви кольца перекрещиваются въ видѣ цы і ры 8, причемъ верхнее кольцо обыкновенно меньше нижняго. Въ проФіілѣ кольцо имѣетъ Форму буквы S. Меньшее кольцо предназначено для обхватыванія влагалищной части, движенія которой впередъ этнмь ограничиваются и возможны только вмѣстѣ съ кольцомъ. Вѣтви большаго кольца лежат ь на мягкихъ частяхъ тазоваго
1 пс. 115.
дп ц ширина нижняго кольца должна быть настолько нелика, чтобъ при сильномъ напряженіи оно могло сдвигаться книзу, но не выпадать.
Кромѣ этой 8-образной Формы Scliultze придаетъ своимъ кольцамъ и другія, изгибая ихъ на подобіе саней и пр.
Рисунокъ 115 представляетъ изображеніе пессарія G. Tho-mas a. Какъ видно на рисункѣ Thomas придѣлалъ къ пессарію Hodge дугу, цѣль которой состоитъ въ поддерживаніи обращеннаго впередъ дна матки- при введеніи дуга эта должна лежать въ переднемъ сводѣ.
Наконецъ на рисункѣ 116 представлено изображеніе пессарія G. Hewitt a.
Перечислить всѣ предложенныя Формы пессаріевъ заняло бы черезъ-чуръ много мѣста, потому что, какъ и относительно многихъ другихъ инструментовъ, врачи стараются изобрѣсти и дѣйствительно изобрѣтаютъ большое количество различныхъ видоизмѣненій маточныхъ колецъ.
Во всякомъ случаѣ пессаріи Hodge удовлетворяютъ цѣли почти во всѣхъ случаяхъ, гдѣ существуетъ показаніе къ исправленію положенія матки кольцами.
Познакомившись такимъ образомъ съ главными Формами пессаріевъ нужно сказать о способѣ ихъ дѣйствія. Почти всѣ вь настоящее время согласны съ тѣмъ, что названіе рычагообразныхъ пессаріевъ, данное кольцамъ Hodge, не выдерживаетъ критики. Дѣйствіе ихъ состоитъ въ томъ, что они рас-тяшваютъ сводъ рукава и такимъ образомъ фиксируютъ в.ича-лищную частъ матки. Мнѣ кажется, что не малую роль играетъ еще при этомъ раздраженіе стѣнокъ рукава, вызывающее рефлекторное сокращеніе мышечныхъ элементовъ. Въ этомъ легко убѣдиться на нѣкоторыхъ случаяхъ, гдѣ, хотя кольцо и не растягиваетъ сводовъ, тѣмъ не менѣе сейчасъ же послѣ его введенія можно замѣтить, какъ оно обхватывается сокращающимися стѣнками рукава.
Рис. 11G.
Если введенное кольцо хорошо подобрано и больная его переносить, то, безъ вреда для нея, оно можетъ лежать два мѣсяца при условіяхъ соблюденія чистоты обильными спринцеваніями. Послѣ этого оно должно быть вынимаемо для его очищенія отъ слизи, которая нерѣдко разъѣдаетъ полированную поверхность и дѣлаетъ ее шероховатою. Въ этомъ послѣднемъ случаѣ кольцо должно быть снова отполировано пли замѣнено новымъ.
Показаніемъ къ лѣченію кольцами будутъ служить главнымъ образомъ перегибы и наклоненія матки назадъ При этомъ необходимо предварительно повернуть матку дномъ впередъ.
Для этого врачъ вводитъ два пальца во влагалище и старается повернуть влагалищную часть назадъ и кверху, въ нѣкоторыхъ случаях ь этимъ простымъ маневромъ удается достичь цѣли, особенно при retroversio, когда ткань матки обыкновенно утолщена п плотна.
Если этимь путемъ не удалось исправить положеніе матки, то врачъ двумя пальцами выталкиваетъ матку изъ крестцовой впадины кверху и въ тоже время пальцы другой руки, лежащей на животѣ,. заводитъ черезъ брюшные покровы за заднюю поверхность тѣла матки п постепенно повертываетъ дно ея впередъ. Когда послѣднее вышло изъ крестцовой впадины, то указательный и средній пальцы, лежащіе въ рукавѣ, помогаютъ исправленію положенія такимъ образомъ, что концы ихъ упираются въ переднюю губу и влагалищная часть отталкивается ими назадъ и кверху. Этотъ способъ удается легко тогда, когда брюшные покровы тонки и вялы, а самая матка подвижна.
Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ и этимъ путемъ не удалось поставить матку на мѣсто можно прибѣгнуть къ помощи маточнаго зонда. Для этого его вводят ь, съ обращеннымъ назадъ концомъ, до дна маткщ затѣмъ рукояткою осторожно поворачиваютъ инструментъ вокругъ его оси настолько, чтобъ концомъ онъ былъ обращенъ впередъ. Теперь медленно п осторожно начинаютъ опускать рукоятку инструмента книзу и въ тоже время пальцемъ стараются вытолкнуть дно матки кверху. Опусканіе рукоятки продолжается до тѣхъ поръ, пока дно матки, слѣдуя движенію зонда, не будетъ повернуто впередъ,
Способъ этотъ далеко не безопасенъ и можетъ вести къ прободенію зондомъ стѣнокъ или дна матки. Почти всегда за этимъ выправленіемъ слѣдуетъ кровотеченіе.
Имѣя въ виду опасность выправленія зондомъ, М. Sims предложилъ для редрессаціи матки инструментъ рис. 116, названный имъ элеваторомъ или подъемникомъ elevator uteri. Инструментъ представляетъ изъ себя подобіе маточнаго зонда. Конецъ элеватора, соотвѣтствующій по длинѣ приблизительно полости матки, подвиженъ и посредствомъ шарнира, скрытаго въ шарикѣ, можетъ быть поставленъ подъ любымъ угломъ относительно стержня-, Фиксируется этотъ конецъ посредствомъ кольца, находящагося сбоку инструмента при потягиваніи кольца къ рукояткѣ, конецъ зонда двигается свободно при опусканіи же его, оно посредствомъ пружины отодвигается впередъ, подвигая въ тоже время находящійся внутри инструмента металлическій стержень, конецъ котораго попадаетъ въ одно изъ отверстій, находящихся на шарикѣ и расположенныхъ по одной линіи на его окружности. При редрессаціи перегнутой назадъ матки инструментъ вводится въ полость ея до шарика-, затѣмъ дѣйствуя на кольцо, постепенно переводятъ пуговку, которою оканчивается подъемникъ, впередъ, при чемъ движется одновременно и дно матки.
На рисункѣ 117 представленъ элеваторъ Мит-черлиха.
Наконецъ, если матка Фиксирована приращені- 1 ис- 117 116-ями, то можно нахлороФормировать больную и исправить положеніе, разорвавши сращенія. При этомъ конечно дѣйствуютъ только руками, безъ пособія зонда.
Когда матка поставлена дномъ впередъ, то немедленно вводятъ соотвѣтственной величины кольцо и тѣмъ Фиксируютъ матку.
При перегибахъ и наклоненіяхъ матки впередъ, кольцо вводится также какъ и при положеніи матки дномъ назадъ. Оно помогаетъ здѣсь главнымъ образомъ тѣмъ, что дѣлаетъ матку
менѣе подвижною, а при вялости ткани выпрямленіемъ ея канала. Что же касается до совѣта вводить кольцо такимъ образомъ, чтобъ широкій конецъ его растягивалъ передній сводъ, то способъ этотъ не выдерживаетъ критики, потому что никогда введенное кольцо въ этомъ положеніи не удерживается и потому подпирать дна матки оно не можетъ.
Въ нѣкоторыхъ случаяхъ сильной подвижности матки введеніе кольца приноситъ большую пользу тѣмъ, что Фиксируетъ ее, при чемъ нерѣдко ведетъ къ прекращенію цѣлаго ряда нервныхъ симптоновъ.
Маточныя кольца могутъ быть съ пользою вводимы и для удержанія на мѣстѣ вправленной матки при ея выпаденіи.
Противу показ аміями ко введенію колецъ будутъ служить острые и хроническіе воспалительные процессы вгь окружающихъ матку тканяхъ. Что касается до хроническихъ воспалительныхъ измѣненій въ самой маточной ткани, то здѣсь врачъ находится часто въ затруднительномъ положеніи вводить или не вводить кольцо. Если сами по себѣ перегибы матки не производятъ болѣзненныхч явленій, то во всякомъ случаѣ они служатъ благопріятнымъ моментомъ для возникновенія патологическихъ измѣненій органа съ различными ихъ послѣдствіями. Такъ мы можемъ представить себѣ перегибъ матки, который мѣстно не вызываетъ никакихъ болѣзненныхъ симптомовъ до тѣхъ поръ, пока не явится какихъ либо благопріятныхъ для того условій. Разъ, послѣднія явились и вызвали измѣненія въ ткани, больная обращается къ врачу, который долженъ приступить къ леченію и вотъ тутъ то и представляется диллема дѣйствовать ли на болѣзненныя измѣненія или исправить положеніе матки кольцомь и такимъ образомъ поставить органъ въ условія болѣе благопріятныя для лѣченія. Само собою разумѣется, что вопросъ этотъ долженъ разрѣшаться для каждаго отдѣльнаго случая и если больная переноситъ кольцо, то оно нисколько не мѣшаетъ мѣстному леченію, особенно если дѣло идеть о терапіи влагалищной части матки. Если нее существуютъ измѣненія въ полости матки, требующія внутриматочнаго лѣченія, то при-ходигея по возможности устранить ихъ мѣстнымъ и общимъ леченіемъ. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ и здѣсь исправленіе по-
ложенш матки и введеніе пессарія значительно облегчаетъ больную и способствуетъ обратнымъ метаморфозамъ измѣненныхъ тканей.
с Для исправленія перегибовъ матка употребляются внутриматочные пессаріи. Пессаріи эти представляютъ изъ себя стержни, вводимые въ полость матки къ наружному концу стержня прикрѣпляется различной Формы утолщеніе, на которомъ должна находиться влагалищная часть.
Что касается до Формы пессаріевъ, то на рисункѣ 118-мъ представлены три пессарія Martin a изъ которыхъ одинъ прямой, другой съ пружиной, такъ что стержень можетъ двигаться на шалнерѣ и наконецъ третій съ изгибомъ. На рисункѣ 119-мъ представлен ь внутриматочный пессарій Рис. П8. Veit a. Чтобъ выдѣленія изъ полости матки не задерживались въ ней, Лазаревичи снабдилъ стержень винтовымъ нарѣзомъ рисунокъ 120. Наконецъ на рисункѣ 121 представлены внутриматочный пессарій G.
Ilewitt a, полый стержень котораго можетъ быть вводимыми отдѣльно. Подобный же пессарій представленъ па рисункѣ 122-мъ, изображающемъ внутриматочный пессарій Дюринга.
Вообще пессарій долженъ Рис. 121. 122.
обладать слѣдующими качествами онъ долженъ быть соотвѣтственной вели-
Рис. 120. чины т. е. по введеніи не долженъ доходить до дна матки поверхность стержня должна быть хорошо отполирована онъ долженъ быть полымъ для того, чтобъ при введеніи его можно было насадить на конецъ зонда толщина его должна соотвѣтствовать ширинѣ канала. Матеріаломъ для внутриматочныхъ пессаріевъ служитъ слоновая кость, аллюминій, твердый каучукъ и т. д.
Въ прежнее время послѣ введенія пессарія онъ удерживался
на мѣстѣ посредствомъ приспособленій вокругъ таза подобно вышеописаннымъ аппаратамъ при выпаденіяхъ матки. Въ настоящее время съ этою цѣлью, какъ видно на рисункахъ, къ наружному концу придѣлываются различной Формы утолщенія, которыми стержень упирается въ стѣнку влагалища чтобъ еще болѣе воспрепятствовать смѣщенію пессарія, самый стержень съуживается книзу, кромѣ того его можно укрѣпить также введеніемъ тампона.
Изъ другихъ внутриматочныхъ пессаріевъ, которыхъ предложено очень много, я упомяну о пессаріи Simpson a стержень котораго состоитъ изъ цинка и мѣди цѣль его какъ понятно состоитъ въ томъ, чтобъ вызвать электрическій токъ.
Введеніе внутриматочныхъ пессаріевъ производится, послѣ предварительнаго измѣренія полости маткн зондомъ, по пальцу, при чемъ если стержень полый, то онъ надѣвается на зондъ въ противномъ случаѣ онъ захватывается въ корнцангъ и вводится подобно тому какъ это описано при изложеніи введенія въ полость матки разбухающихъ корней. Стержень долженъ быть всегда короче длины полости матки.
Внутриматочные пессаріи вводятся послѣ менструаціи и извлекаются за нѣсколько времени передъ ея появленіемъ. Понятно, что здѣсь подразумѣвается условіе, что больная переноситъ это лѣченіе.
Показаніемъ ко введенію внутриматочныхъ пессаріевъ служатъ искривленія матки, ведущія за собою дисменоррею и безплодіе, которыя не могли быть устранены другими путями. Вообще съ этимь лѣченіемъ нужно быть очень осторожнымъ и прибѣгать къ нему только въ крайнихъ случаяхъ.
На этомъ основаніи никогда не слѣдуетъ вводить внутриматочныхъ пессаріевъ, если матка хоть нѣсколько ограничена въ подвижности и представляетъ какія либо явленія воспаленія или остатки его въ окружающихъ её тканяхъ.

© Электронная библиотека по истории акушерства и гинекологии
2018