Оригинальные и переводные издания на русском языке, выпущенные в России в дореволюционный и советский период

Руководство к изучению лихорадочных послеродовых заболеваний

Автор: Бубличенко Л. И.
Год выпуска: 1923
Издательство: Медгиз
Город: Петроград
Страниц: 324
Аннотация:

В русской медицинской литературе вовсе нет оригинальных руководств к изучению лихорадочных послеродовых заболеваний. Между тем потребность в таковых несомненно существует. Небольшие отделы, посвящаемые этому вопросу в руководствах по акушерству, не могут удовлетворить этой потребности в полной мере, так как на нескольких десятках страниц невозможно дать полное представление о таком обширном отделе послеродового периода, как лихорадочные заболевания. Вышедшее в 1911 году переводное руководство Фромме Физиология и патология послеродового периода трудно найти в продаже. Другие переведенные на русский язык около тридцати лет тому назад руководства совершенно устарели. Вот почему нельзя не приветствовать появления в печати настоящего руководства д-ра Бубличенко, более десяти лет посвятившего изучению и преподаванию послеродовых заболеваний на курсах для врачей при основанном мною Акушерско-Гинекологическом Институте в Петрограде.


Руководство к изучению лихорадочных послеродовых заболеваний
ПРЕДИСЛОВИЕ.
В русской медицинской литературе вовсе нет оригинальных руководств к изучению лихорадочных послеродовых заболеваний. Между тем потребность в таковых несомненно существует. Небольшие отделы, посвящаемые этому вопросу в руководствах по акушерству, не могут удовлетворить этой потребности в полной мере, так как на нескольких десятках страниц невозможно дать полное представление о таком обширном отделе послеродового периода, как лихорадочные заболевания. Вышедшее в 1911 году переводное руководство Фромме Физиология и патология послеродового периода трудно найти в продаже. Другие переведенные на русский язык около тридцати лет тому назад руководства совершенно устарели. Вот почему нельзя не приветствовать появления в печатй настоящего руководства д-ра Бубличенко, более десяти лет посвятившего изучению и преподаванию послеродовых заболеваний на курсах для врачей при основанном мною Акушерско-Гинекологическом Институте в Петрограде. Настоящим руководством автор заканчивает ряд специальных работ, уже ранее им напечатанных К вопросу о послеродовом стафилококковом сепсисе, К этиологии и диагностике пуэрперальных инфекций, К этиологии послеродовых тромбофлебитов, Хирургическое лечение инфецированных выкидышей, Признаки и распознавание септического послеродового эндометрита, О послеродовых тромбофлебитах исчерпывающая вопрос монография и др., имеющих более или менее близкое отношение к данной области. Таким образом, за автором было не только право, но и обязанность выпустить руководство по своей специальности. Не входя в детальный разбор достоинств и недостатков настоящего руководства, считаю долгом отметить, что автор вполне справился со своей задачей. Пм выдвинуты новые главы, как, например, учение об инфецированном выкидыше, о послеродовой субинволюции матки, о резорбционных лихорадках. Почти во всех отделах проглядывают собственный опыт и наблюдения автора. Спорные места изложены с достаточной беспристрастностью и ссылками на солидных корифеев науки. Руководство снабжено порядочным количеством рисунков, из которых значительная часть оригинальные. Оно заполняет существующий пробел в медицинской литературе и является существенным вкладом в акушерскую науку. Практические врачи найдут в руководстве полезные сведения и необходимые справки.
От души желаю успеха первому оригинальному русскому руководству к изучению лихорадочных послеродовых заболеваний.
Проф. Д. О. Отт.
12 декабря 1922 г.
ОТ АВТОРА.
К напечатанию настоящего руководства меня побудили неоднократные просьбы моих слушателей на курсах для врачей при Гос. Клин. Акуш.-Гине-кологическом Институте. Вполне сознавая трудность взятой на себя задачи выпуска первого русского оригинального руководства к изучению лихорадочных послеродовых заболеваний, я тем не менее решился на это в виду не только полного отсутствия у нас оригинальных, но и крайне скудного выбора переводных. Насколько мне известно, с 1910 года за границей также не вышло из печати ни одного специального руководства по послеродовым заболеваниям. Материалом для настоящего руководства послужили лекции, читанные мною на вышеозначенных курсах с дополнениями и справками из соответствующей медицинской литературы, проверенными на громадном клиническом материале, который прошел через мои руки за время заведывания клиникой лихорадочных послеродовых заболеваний при Институте. В изложении я старался дать по возможности всестороннее освещение спорным вопросам. В виду того значения, которое имеет знакомство с характером послеродовой инфекции для правильной оценки отдельных форм послеродовых заболеваний, я считал необходимым привести некоторые данные из бактериологии о наиболее частых возбудителях заболеваний. Значительная доля внимания уделена учению о лечении, как наиболее важному отделу для практических врачей.
Из этих же соображений я считал необходимым более подробно остановиться на учении о резорбционных лихорадках кратковременных, в большинстве, послеродовых лихорадках, вполне сознавая шаткость научного обоснования для выделения этих заболеваний в отдельную группу.
Этиология, течение и лечение выкидышей, протекающих с лихорадкой, имеет так много своеобразного по сравнению с инфекцией матки после срочных родов, что я считал необходимым выделить учение о выкидыше в отдельную главу, тем более, что этому отделу в патологии послеродового периода всегда уделялось очень много внимания.
Приложенный к руководству литературный указатель далеко не представляет исчерпывающего списка литературы по послеродовым заболеваниям. Его назначение указать по возможности наиболее доступные и существенные работы по каждому отделу послеродовых заболеваний для того, чтобы облегчить разыскание соответствующей литературы интересующемуся каким-либо отдельным вопросом. В виду этого я сделал попытку разбить собранную в указателе лите-
ратуру по отдельным главам соответственно тому, с какой стороны работа представляла особый интерес, что нередко представлялось затруднительным, так как многие статьи касались разных вопросов послеродового периода.
По условиям настоящего времени помещенные в руководстве рисунки оставляют желать много лучшего ни я не мог приготовить их в достаточном количестве и лучшего качества, ни издательство не нашло возможным выполнить их в желательном виде.
Много недостатков и промахов, помимо вышеуказанных, выясняется для меня уже и в настоящее время, немало, вероятно, не замечено мною. За указание таковых буду очень признателен.
Л. И. Бубличенко.
ВВЕДЕНИЕ.
Учение о послеродовых лихорадочных заболеваниях касается тех патологических форм пуэрперального периода, которые обозначались в прежнее время одним только термином родильная горячка. Изучение лихорадочных послеродовых процессов показало, что они проявляются в чрезвычайно разнообразных формах, требуют каждый соответствующего распознавания и лечения и дают различное предсказание не только относительно более или менее полного выздоровления, но и в смысле опасности для жизни.
Несмотря на то, что термин родильная горячка, как совокупность лихорадочных послеродовых заболеваний, уже давно исключен из употребления, учение о лихорадочных послеродовых заболеваниях подвергалось больше теоретической разработке, и данные научных изысканий мало применялись на практике. В деятельности практического врача термин сепсис, септическое заболевание при определенной форме послеродового заболевания и в настоящее время нередко фигурирует с таким же успехом, как в прежнее время термин родильная горячка.
Причиной этого нужно считать то обстоятельство, что выработанные наукой методы распознавания туго прививаются на практике. Терапевт не может даже представить себе возможности ставить диагноз легочного заболевания без исследования мокроты, хотя последнее далеко не всегда дает точные результаты отсутствие туберкулезных палочек при специфическом заболевании. Ляринголог считает своим долгом производить исследование налетов или слизи, хотя бы он и не имел в виду, что заболевание вызвано палочкой Леффлера. В противоположность этому, микроскопическое исследование послеродовых выделений производится обычно разве только в клиниках и в исключительных случаях, а исследование крови только в таких случаях, где диагноз уже ясен и без бактериологического исследования. Таким образом, в практической деятельности разнообразие отдельных форм послеродовых заболеваний недостаточно оценивается по достоинству. Извиняющими обстоятельствами являются некоторые особенности трактуемого отдела патологии, как, например, общность и известное однообразие этиологических моментов, а также анатомическая локализация исходного пункта заболеваний послеродовая матка.
Вышеприведенные соображения побудили также и меня излагать учение о послеродовых лихорадочных заболеваниях в двух отделах общей и частной патологии послеродовых лихорадочных заболеваний. Как на общее между ними можно указать на то, что послеродовые заболевания являются прежде всего
раневой лихорадкой, в каком бы месте родового тракта ни образовалась раневая поверхность и в какой бы форме ни осложнилось заживление ранений, неизбежно связанных с родовым актом.
Как при лечении хирургических ран неизбежен известный процент осложнений воспалительного характера, так точно известный процент родильниц заболевает так называемой родильной горячкой.
Близость заднего прохода к родовому тракту и другие неблагоприятные условия, не дающие возможности привести родовые пути в такое асептическое состояние, как операционное поле пред операцией, подвергали бы рождающих женщин большому риску, если бы природа не выработала могущественных приспособлений для защиты организма при родах, приспособлений, которые и до сих пор еще нельзя считать вполне изученными, но которые тем не менее с удивительным постоянством ограждают женщину от угрожающей опасности, даже без всякой медицинской помощи, несмотря на то, что родовая травма поставлена, с хирургической точки зрения, в самые неблагоприятные условия для заживления. При всем том, хотя роды, по выражению некоторых акушеров, являются физиологическим актом, известный процент женщин до сих пор платит здоровьем и жизнью за право материнства.
Статистика послеродовых заболеваний.
Статистика заболеваемости и смертности от инфекции при родах и выкидышах далеко не дает точного представления об истинном положении вещей. Это зависит, во-первых, от того, что в большинстве стран не ведется такой тщательной регистрации послеродовых заболеваний, как при других инфекционных заболеваниях оспе, холере, тифе, хотя смертность от послеродовых заболеваний заслуживает не меньшего внимания. Так, в Пруссии за 60 лет умерло от родильной горячки больше, чем от оспы и холеры. Во-вторых, установить наличность смерти от септического заболевания и даже характер заболевания в послеродовом периоде представляется нередко очень затруднительным. Достаточно указать, что и в настоящее время в отчетах фигурирует графа лихорадящих без локализации процесса. Далее, в одних отчетах считают лихорадочным заболеванием однодневное однократное повышение t до 38 и даже до 37,8 немецкие клиники, в других только до 38,5. Между тем, в некоторых случаях уже при 37,8 были находимы микроорганизмы в крови заболевших.
В виду этого в отчетах принято показывать заболеваемость и смертность как от септических заболеваний, так и общую.
В статистике смертности обычно придерживаются следующей классификации
1. Смертность от септических заболеваний, происходящих от инфекции при родах.
2. Смертность от несептических заболеваний, связанных с родами.
3. Смертность от заболеваний, не имеющих непосредственной связи с родами и
4. Общая смертность сумма всех смертей.
Процентные отношения высчитываются или ко всем поступившим в учреждение или, что точнее, для первых 2-х групп только по отношению к родам и выкидышам. Что касается последних, т.-е. выкидышей, то в виду значительного увеличения искусственных и септических выкидышей в городах безусловно необходимо смертность и заболеваемость при выкидышах выделять в особую группу.
В смертности от септических послеродовых заболеваний отмечается такое же резкое падение по мере развития антисептики и асептики, как и в хирургии. В тридцатых годах смертность от родильной горячки в Вене равнялась 15% 20% всех родильниц, в Париже до 10%. То же самое наблюдалось и в берлинских клиниках еще в 50 годах. Правда, при отсутствии эпидемий родильной горячкй, смертность значительно понижалась. У нас в России смертность от септических заболеваний за многие годы регистрировалась в Клиническом Повивально-Гинекологическом Институте и СПБ. родовоспомогательном заведении. Как видно
шх кривых, смертность в обоих иногда превышала 6%, а в послед-ала до десятых долей процента. Рис. 1. іние смертности после введения антисептики произошло. главным іедствие усовершенствований в анти- и асептике.
о е о о — —
Смертность в послеродовом периоде.
На втором месте нужно поставить, повидимому, прогресс в терапии вообще и родов в частности, так как некоторое уменьшение смертности замечается и от заболеваний, не связанных с родами. Это можно видеть на большой статистике
Рис. lb.
в Саксонии с 1883 1901 год, где на 2855445 родов отмечено 16627 смертных случаев, в общем 0,597% рис. 2.
За последние 10 20 лет смертность в родильных учреждениях, согласно статистическим данным, не обнаруживает резкой наклонности к понижению
и колеблется в пределах около 0,5% общей смертности и 0,1% 0,2% смертности от септических заболеваний. Можно предполагать, что смертность от септических заболеваний при родах всетаки понижается, но это маскируется увеличением смертности при выкидышах. Выделять смертность от выкидышей представляется безусловно необходимым в последнее время по следующим причинам
1 число их значительно увеличилось 20% 25% поступающих в родильные учреждения в Петрограде и 2 значительный процент их поступает инфецирован-ными. Так, по данным Клинического Повивально-Гинекологического Института число лихорадящих от выкидышей при поступлении достигало 44%. Благодаря этому заболеваемость и смертность при выкидышах значительно превышает таковую же при срочных родах. За период с 1904 1907 годы в Клиническом Повивально-Гинекологическом Институте на 8538 поступивших со срочными и преждевременными родами было 7 смертных случаев от септических заболеваний, что составляет 0,08%, а на 1016 выкидышей 10 смертей, что составляет 0,98% таким образом, смертность от септических заболеваний при выкидышах более чем в 10 раз превышала смертность при срочных родах. Общая смертность при выкидышах за тот же период только в 3 раза превышала общую смертность при срочных и преждевременных родах. Следовательно, большее или меньшее число выкидышей резко ухудшает статистику смертности от септических заболеваний.
Как было указано выше, решете вопроса, отнести ли в отдельных случаях заболевание к числу лихорадочных представляется иногда чрезвычайно затруднительным. Неменьшие трудности представляет в некоторых случаях и диагноз септических заболеваний, которые несомненно составляли значительный процент высокой заболеваемости в прежнее время. Этим объясняется также, почему до сих пор не существует однообразной классификации послеродовых заболеваний.,.
Во всех статистиках выделяют группу здоровых родильниц А. Из группы больных В почти во всех отчетах выделяют
1 больных общими заболеваниями, не имеющими никакой связи с родовым актом, непоследоровыми. В большинстве отчетов выделяют также
2 больных несептическими послеродовыми заболеваниями эклямпсия, заживающие без инфекции разрывы мягких тканей родовых путей.
Труднее установить классификацию лихорадочных послеродовых заболеваний. Для получения сравнимых данных, помимо общего числа лихорадящих больных необходимо отмечать число септических больных, так как в числе лихорадящих вообще встречается значительное количество таких, у которых инфекцию нельзя считать главной причиной лихорадки у таких больных механические моменты играют главную роль в происхождении лихорадки, как, например, при лохиометре. Таким образом, число лихорадящих больных может зависеть от случайного подбора больных, например, с плохой сократительностью матки.
Общее число лихорадочных заболеваний, как и смертность, значительно понизились в последнее время. Раньше число лихорадящих в послеродовом периоде достигало 40% 60%. Еще в 80-х годах заболеваемость у Ahlfeld a достигала 63%. В последнее время заболеваемость в послеродовом периоде колеблется в размерах около 10% 20%. Для примера приведем статистику
заболеваемости и смертности Клинического Повивально-Гинекологического Института
1869-1874 1878-1882 1883-1893 1893 1897 1904 1907
Ч. родильн. 14168 3926 5764 5032 9554
Ч. больных. 3777 1707 1177 853 1280
Проц, отнощ. 26,65 43,5 20,5 17,0 10,6
Ч. смерти, сл. 431 103 51 28 48
Проц, отнош. 3,04 1,41 0,8 0,53 0,5
Для правильной оценки мероприятий по профилактике послеродовых септических заболеваний, ощущается потребность разделять общую заболеваемость лихорадочными болезнями, как и смертность, на отдельные группы. Встречающееся в некоторых отчетах разделение на безлихорадочные заболевания и лихорадочные, с подразделением на группы по высоте t ры, не удовлетворяет потребности и не имеет под собою научных оснований. Почти во всех отчетах принято, кроме приведенных двух групп, выделять
3 больных септическими послеродовыми заболеваниями. В некоторых отчетах эта группа фигурирует под обозначением лихорадящих от местных и общих послеродовых заболеваний. Остальные лихорадящие больные выделяются в группу
4 лихорадящих без локализации процесса или с подразделением на лихорадящих с однократным и многократным повышением температуры. В Московских родильных учреждениях принято подразделение на лихорадящих с однократным, двукратным и многократным повышением температуры. Заболевания последней группы представляют непостоянную величину, уменьшающуюся по мере увеличения точности распознавания, как это показано Сицинским на материале Клинического Повивально-Гинекологического Института.
Лихорадящих от послеродовых заболеваний
отмечено. 1883 1893 г. 1893 1897 г. 1904 1907 г.
4,5 6,8 7,3
Прибавляя к ним лихорадивших без ясной локализации процесса, он находил 15,4 12,2 10,6
В 4-х приведенных рубриках не указываются лихорадившие от заболевания грудных желез, которые некоторыми выделяются особо. В группу общих заболеваний относятся некоторыми и лихорадочные общие заболевания, благодаря чему, при неясности распознавания, туда могут попадать и заболевания, связанные с родовым актом. Подразделением заболеваний, наиболее исчерпывающим допускающим наименьшее количество возможных при современных методах распознавания ошибок и в то же время подходящим к большинству принятых в отчетах классификаций представляется следующее
А. Здоровые.
Б. Больные
I. общими заболеваниями, не имеющими никакой связи с родовым актом
1. непослеродовыми безлихорадочными,
2. непослеродовыми лихорадочными.
В отдельные годы, налр., н 1870 г., заболеваемость достигала 60 0.
Руководство послеродовых заболеваний. 2
И. Заболеваниями, связанными с родовым актом, несептическими послеродовыми, протекающими без лихорадки эклямпсия, разрывы мягких тканей и проч.
III. Лихорадящие больные в зависимости от родового акта
1. Без ясной локализации послеродового процесса
а с однократным повышением t ры
б с многократным
2. Лихорадящие от заболевания грудных желез.
3. Собственно больные послеродовыми заболеваниями вследствие инфекции родового тракта. Последние заболевания могут подразделяться на
а заболевания, ограничивающиеся полостью матки и влагалища,
б заболевания, выходящие за пределы этих органов,
в общие септические заболевания.
Три главные группы заболеваний соответствуют классификации смертности но WinkeTro.
Вот иеснолько данных о заболеваемости в различных родильных
заведениях.
Петроградские родильные заведения.
Петр, городок. Клин. Пов -Гинек. Петр, родовспом. родильн. приюты. институт. заведение.
1900 г. 1908 г. 1911 г. 1908 г. 1914 г. 1907 09 г. 1910-12 г.
А. Безлихорад.88,0% 91,1% 91,6% 82,22% 86,08% 89,4% 89,3%
Б. I. Общ. заб. 1,7% 1,5% 0,8% 1,45% 3,11% 1,0% 1,4%
II. Послерод. несепт.
заб. 1,1% 0,6% 0, % 1,62% 2.37% — —
III. Без ясной локализации
а однокр. пов.темп. 4,4% 3,2% 2,9%
б многокр. пов.
теми. 3,0% 1,4% 2,4% 9,87% 3,47% 5,3% 5,7%
в послерод. септ.
заб. 1,8% 2,2% 1.4% 4,84% 2,04% 3,0% 3,6%
Московские родильные заведения.
ое S 2
хій я 8.
1892-1908 г.
Родильные приюты -й. 2-й. 3-іі. 4-й. 5-й. 6-й.
1909 г.
А. Безлихорад. 90,0% 89,82% 87% 77,7% 86,3% 95% 93,4% 95,76% 95,6% 97% 94,32%
Б. I. Общ. заб. 2,6%
И. Послерод.
несепт. заб. 2,5%
III. Без ясной
локализации
а однокр.
пов. темп.
б многокр.
пов. темп. 2,8%
в послерод.
септ. заб. 2.0%
1,54% 0,5% 2,4% 1,6% 0,6%
0,9% 0,66% 0,62%
0,3% 0,2%
Смертность от родильной горячий в Баварии за 1881 1910 г.г.
1881 1885
1886 1890
1891 1895
1896 1900
1901 1905
1906 1910
Средняя смертность за пятилетие.
Средняя смертность на 10.000 родильниц.
15,2 16,0 14,9
Средняя смертность на 1000 женщин.
5,2 5,1
В Мюнхенской университетской клинике общая заболеваемость за время с 1900 1907 г. 12,63%, в 1900 г. 21,81%, в 1907 г. 6,81%. исключая посторонние заболевания и лихорадивших уже перед родами, средняя заболеваемость 11,75%, в 1900 г. 20,61%, в 1907 г. 5,6%.
Родильная горячка, как инфекционный процесс.
Как видно из статистического обзора, послеродовые заболевания, объединявшиеся раньше под термином родильная горячка, утеряли свой грозный характер одновременно с успехами хирургии, именно, асептики и антисептики. Это вполне понятно, т. к. родильная горячка была раневая лихорадка, для которой входными воротами инфекции служила пуэрперальная матка. Что родильная горячка есть заразное заболевание, на это указывал еще Philipp Ignaz Sem-melveiss в 1847 году. Однако, сущность инфекции, за которую он считал трупный яд, не была ему известна, хотя клинические наблюдения уже дали ему возможность наметить правильный путь для борьбы с родильной горячкой-. Успехи асептики и антисептики в связи с изучением характера инфекции откроши новые и правильные пути для борьбы с лихорадочными послеродовыми заболеваниями.
Все вариации лихорадочных послеродовых заболеваний происходят от сочетания особенностей инфекции с анатомотопографическими особенностями пораженного участка и физиологическими особенностями организма. Таким образом правильное понимание послеродового лихорадочного процесса зависит 1 от знакомства с защитительными приспособлениями человеческого организма в борьбе с инфекцией, 2 от точного представления об анатомических особенностях родовых путей и смежных органов, а также их физиологических отправлений и 3 от изучения характера инфекции.
Отношение организма к инфекции представляет предмет особой главы в общей патологии об иммунитете и невосприимчивости, врожденных и приобретенных, как у отдельных индивидуумов, так и у различных рас.,
В общем, приходится отметить, что восприимчивость к инфекции у отдельных индивидуумов представляет значительные колебания. Отмечена большая устойчивость по отношению к инфекции у стоящих на более низких ступенях интеллектуального развития, а также у низших рас. Unterberger обращает внимание на то, что инфекция различно протекает в разных странах в зависимости от местных и климатических условий. Так, в восточной Пруссии инфецированные выкидыши протекают гораздо тяжелее, чем в рейнских провинциях. В тропиках, благодаря интенсивному действию солнечных лучей, инфекция возбудителями
нагноения наблюдается реже. По отношению к послеродовым заболеваниям иммунитет не представляет каких-либо особенностей в общем, и поэтому изложение учения о нем полностью представляется излишним. В частности рассмотрению могут подлежать изменения в общем состоянии организма, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом, имеющие влияние на восприимчивость к инфекции. Что родильницы более склонны к таким заболеваниям, как корь, скарлатина и дифтерит, это объясняется не каким-либо понижением общей сопротивляемости организма, а наличностью свежих ранений, вследствие чего повышается местная восприимчивость. Однако, одним местным предрасположением нельзя объяснить, почему, напр., ангина у беременных обнаруживает склонность протекать злокачественно, скрытый туберкулез после родов принимает прогрессирующее течение, крупозная пневмония так часто дает смертельный исход при родах, и простой фурункул или панариций ведут к острому сепсису.
Во время беременности, родов и послеродового периода, с одной стороны, развиваются, повидимому, защитительные приспособления по отношению к инфекции, с другой стороны, имеются в наличности условия, ослабляющие организм н делающие его более восприимчивым.
Морфологический состав крови в течение беременности у здоровой женщины представляется в таком виде. Количество красных кровяных шариков и количество гемоглобина мало изменяется, noDoi несколько менее,чем у небеременных. Число лейкоцитов увеличивается, по некоторым авторам значительно, к концу беременности, особенно у первородящих. Но это не является правилом. Увеличение числа лейкоцитов происходит главным образом на счет нейтрофилов. Нейтрофильная картина крови у беременных отклоняется влево, еще более у рожениц. Число кровяных пластинок увеличивается соответственно числу лейкоцитов Doi. Zangemeister, Wagner, Ascoli и Ezdra находили, что колебания в числе лейкоцитов у беременных наблюдаются в таких же пределах, как у небеременных. Во время родов число лейкоцитов бывает всегда увеличено на счет многоядерных телец количество одноядерных, наоборот, падает, а эозинофилы исчезают совершенно. Вместе с тем появляются в изобилии молодые формы многоядерных лейкоцитов. Количество красных кровяных шариков зависит, разумеется, от величины кровопотерь во время родов.
Число лейкоцитов понижается, при чем число многоядерных постепенно убывает в пользу одноядерных эозинофилы появляются снова и с началом кормления в обильном количестве. В приведенных изменениях крови, е точки зрения фагоцитарной теории, можно усмотреть некоторое повышение ко времени родов сопротивляемости против инфекции. К концу беременности увеличивается в крови количество липоидов. Констатируемое одновременно повышение свертываемости крови в последние месяцы беременности и во время родов Ebeler является, по мнению некоторых, моментом, предрасполагающим к развитию послеродовых тромбофлебитов, хотя в послеродовом периоде наступает как раз замедление свертываемости крови. Кроме перечисленных вкратце изменений в крови у беременных н родильниц большое значение имеют те биохимические процессы, которые развиваются в организме беременной благодаря развитию зародыша и которые иногда обнаруживаются настоящими признаками отравления эклямпсия, но в настоящее время трудно поддаются учету. Более понятными в смысле благоприятных для инфекции этиологических моментов
представляются случайные заболевания организма во время беременности и родов. Обильные потери крови во время родов, понижая общую сопротивляемость организма, несомненно предрасполагают также и к послеродовым лихорадочным заболеваниям. Таким же неблагоприятным обстоятельством является малокровие, развившееся ко времени родов от других причин.
Общие заболевания беременных рожениц и родильниц, ведущие к истощению, а также временное нахождение организма в неблагоприятных условиях в момент возможной инфекции, напр., вследствие резкого изменения условий питания, температуры, также могут повышать восприимчивость. За это говорят данные эксперимента и клинических наблюдений. Известно, напр., что при повышении температуры до 35 у лягушек становится возможной инфекция сибиреязвенной палочкой. При диабете и продолжительном внутреннем употреблении иода понижается опсонический показатель.
Благоприятствующие инфекции условия и пути проникания инфекции в организм.
Переходим к изучению местных условий, имеющих значение в происхождении инфекционного послеродового процесса. Для успеха инфекции, помимо состояния общей сопротивляемости организма, имеют значение место инфекции и время ее соприкосновения с раневой поверхностью. Входными воротами для инфекции во время родов и в послеродовом периоде служат ссадины и трещины на преддверии, во влагалище и вся полость матки, представляющая из себя сплошную раневую поверхность. Величина повреждений, с нарушением целости боль-, шого количества лимфатических и кровеносных сосудов и тем более полости брюшины, облегчает вхождение инфекции, особенно при условии, что повреждения не закрываются вскоре путем наложения швов или слипания при покойном положении. Размозжение и размятие тканей, неизбежно происходящие при родах, являются, как известно, в хирургии также благоприятными моментами для таких микробов, которые не могли бы побороть сопротивление здоровых тканей, не потерпевших понижения жизнеспособности. Далее, в послеродовом периоде в большом масштабе происходит гибель тканевых элементов, сопровождающаяся жировым распадом, образованием гликогена и пептбнизированием. Большая работа аппарата лимфообращения, предназначенная для удаления продуктов обратного развития, в то же время способствует всасыванию бактерийных токсинов и, возможно, облегчает продвижение микробов.
Анатомические особенности малого таза, способствующие инфекции. Анатомические соотношения тканей малого таза в послеродовом периоде по Herff y в общем благоприятствуют внедрению и распространению микробов. Сюда относятся сильное развитие кровеносной и лимфатической систем, сильное серозное пропитывание и складчатость тканей, повышенная ранимость слизистой оболочки и близкое соседство больших соединительнотканных областей и брюшной полости. Наименьшую опасность, в смысле инфекции, представляют повреждения во время родов промежности, преддверия и влагалища. Важнее ранения маточной шейки, благодаря близости и обилию больших лимфатических сосудов. Анатомическое положение внутренней поверхности матки, как почти закрытой сплошной раны, представляет особенно большую опасность при раннем попадании туда патогенных микробов. I
Особенно выделяется в этом смысле область прикрепления детского места, с большим количеством открытых венозных синусов и шероховатой, от остатков плацентарных перегородок, поверхностью, не обнаруживающая постоянной и достаточной сократительности, вследствие уменьшения в этом месте слоев мускулатуры. Поэтому низкое прикрепление плаценты, вследствие близости к содержащему микробов влагалищу, уже давно отмечается в числе неблагоприятных моментов, в смысле более легкого заражения.
Плохая сократительность матки на всем протяжении оставляет открытыми для инфекции кровеносные и лимфатические сосуды и, способствуя задержке выделений, облегчает восхождение микробов в полость матки. На этом основании все патологические уклонения от нормального родового акта, служащие причиной плохой сократительности матки в послеродовом периоде, являются одновременно благоприятными для инфекции. Сюда относятся многоплодие, многоводие, быстрые или затяжные роды и, в послеродовом периоде, недостаточное наблюдение за сократи-тельностью матки, переполнение мочевого пузыря и прямой кишки.
Время соприкосновения, с раной инфекционного материала, как известно, имеет большое значение для успешной его прививки. Клиническими наблюдениями уже давно установлено, что, чем раньше инфецируется родильница, тем это для нее опасней. Повышение температуры во время родов или в первые 2 3 дня послеродового периода внушает большую тревогу за состояние больной, чем повышение температуры в более поздний период. Прививка патогенных микробов в свежую рану более успешна, чем в рану, уже защищенную грануляциями. Даже при достаточном развитии грануляционного пояса каждое новое нарушение его создает благоприятные условия для прививки, как это наблюдалось после внутреннего исследования родильниц.
Во время беременности существует, согласно исследованиям Walthard a, предел, разделяющий содержащее микробов влагалище от стерильной обычно матки, это цервикальный канал. Выполняющая его слизистая пробка состоит из трех слоев. Нижний слой начинается у места перехода плоского эпителия влагалища в цилиндрический эпителий шейки и простирается кверху, несколько выше наружного зева. Он содержит бактерии, кроме того плоский и цилиндрический эпителий, фагоциты и многоядерные лейкоциты. Второй слой, небольшой толщины, не содержит бактерий, а только эпителий и лейкоциты. Третий слой, который оканчивается у места перехода слизистой оболочки шейки в децидуальную ткань тела матки, не содержит уже ни микробов, ни лейкоцитов, а только эпителиальные клетки.
В изолировании полости матки от микробов Walthard придавал большое значение слизи, Которая служит плохой питательной средой для микробов.
Рис. 3. Послеродовая матка. Сагитальный разрез через матку недавно разрешившейся женщины замороженный препарат. Место прикрепления последа на передней стенке матки. По Fehling y.
В первом ее слое, по его мнению, происходит фагоцитоз. Стерильность верхнего отдела поддерживается к тому яге постоянным возобновлением стекающего сверху вниз цервикального секрета. После родов, когда канал шейки представляет из себя широкий вялый рукав, микробам открыт свободный доступ в полость матки. Рис. 3.
Состояние родовых путей.
Но в то же время, во время родов и впервые дни послеродового периода обнаруживаются другие защитительные приспособления. К ним, невидимому, относится механическое очищение влагалища путем омывания отходящими около-
Рис. 4. Мазок лохиального секрета, взятого из влагалища в конце первых суток и в начале вторых после родов а эпителиальная клетка, б децидуальная клетка, в лейкоциты встречаются редко, г эритроциты. Бактерий при бактериологическом исследовании не обнаруживается.
плодными водами и проходящим чрез влагалище плодом. В первые сутки после родов скудное содержание микробов во влагалище, возможно, поддерживается постоянным током кровянистых выделений, которым задерживается также восхождение микробов кверху, как это можно думать по опытам, между прочим, доктора Поволоцкой в Клиническом Повивально-Гинекологическом Институте, согласно которым распространение микробов задерживается капиллярным током жидкости. Не без влияния остаются и бактерицидные свойства кровяной сыворотки, изученный Неупешапп ом фагоцитоз в лохиях, а также изменение питательной среды и условий жизни зародышей после родов в лохиальном секрете, который рассматривается, как среднее между питательной средой и живой тканью. Вышеприведенными обстоятельствами можно объяснить удивительную
бедность микроорганизмами лохий в первые 1 2 сутки послеродового периода. Рис. 4, 5, 6 и 7.
По мнению Herff a, послеродовые истечения представляют хорошую питательную среду и благоприятствуют продвижению микробов иэ нижних в верхние отделы родового канала. Возможно, что это имеет место в последующие дни, когда ток жидкости ослабляется и не создает достаточного сопротивления продвижению микробов, а бактерицидные свойства лохий, обусловленные свежей кровяной сывороткой, исчезают. С каждым днем количество микробов увеличивается, и на 3-й, 4-й, 5-й день лохии уже кишат микробами.
Рис. б. Мазок лохиального секрета, взятого из влагалища на 3-е сутки после родов. Лейкоциты встречаются чаще, чем на вторые сутки. В небольшом количестве имеются на препарате бактерии палочковой и реже кокковой формы.
Chesneau находил, что при нормальном послеродовом периоде цервикальный канал закрывается через 3 4 дня после родов, чего не бывает при наличности инфекции. Это зияние шейки объясняется расслаблением мускулатуры, которое констатируется также и в мышцах тела матки. Wormser наблюдал, однако, расслабление шейки и на 11-й день у нормальных родильниц.
Что касается вопроса о восхождении микробов в полость матки, то затруднения для этого можно усматривать в спадении стенок матки и шейки до такой степени, что полость их при нормальных условиях послеродового периода представляется в виде узкой щели. Перегиб матки в области внутреннего зева, образующийся одновременно с обратным развитием матки, также может затруднять доступ микробам в полость матки. Тем не менее, все указанные приспособления не гарантируют стерильного состояния полости матки в течение всего ближайшего послеродового периода.
Mansfeld на основании своих исследований нашел, что у не лихорадивших родильниц матка на 4-й и 5-й день содержит зародышей в 60%, а в 22,5% стреп-токков. На основании исследований только мазков нельзя утверждать, что полость матки свободна от зародышей, так как число зародышей у не лихорадящих очень незначительно и зародыши могут быть обнаружены только в культурах. По исследованиям Schenk a и Scheib a 100 родильниц, микробы попадают из влагалища в полость матки между 4-м и 7-м днем, почти в одной трети случаев даже раньше. Между найденнымй стрептококками были гноеродные для мышей и кроликов. По Natwig y восхождение микробов в верхние отделы родовых путей происходит
Рис. G. Мазок лохиального секрета, взятого из влагалища на 6-й день после родов. На препарате много гнойных телец в состоянии полунекроза, с плохо красящимися ядрами некоторые из них почти сплошь набиты бактериями фагоцитоз. Изредка встречаются остатки эритроцитов. Бактерий, преимущественно палочковой формы, значительно больше, чем на 3-й день после родов.
на 5 10-й день. Стрептококки, живущие перед родами во влагалище в качестве сапрофитов, при восхождении в полость матки могут быть причиной пуэрперальной инфекции. Ahlfeld видел в этом подтверждение своего учения о самоинфекции 1. На основании многочисленных Исследований по этому вопросу приходится притти к заключению, что полость матки можно считать стерильной при-
По исследованиям Loesear a, только в течение первых суток бактерии находятся не выше внутреннего зева. Со второго дня их уже можно находить в области плацентарного места. Инфекция полости матки может наступать и позднее, но во всяком случае не пезже 5-го дня. Все микроорганизмы пуэрперальной матки у лихорадящих находятся также и у здоровых. Продолжительность родового акта имеет влияние на количественное увеличение влагалищной и маточной флоры в положительном смысле. Продолжительность времени от разрыва пузыря до рождения младенца не влияет на развитие бактерий.
близительно, может быть, до 4-го дня. Затем в ней почти всегда встречается бактерийная флора, соответствующая влагалищной, как в нормальных, так и в некоторых патологических случаях.
Следующие факты по Zangemeister y доказывают возможность эндогенной со стороны влагалища инфекции.
1. Частота лихорадки после задержания частей плодного яйца.
2. Частота пуэрперальных инфекций генитальных одинакова около 10% как у исследованных, так и у неисследованных.
3. Зависимость заболеваний от качества влагалищной флоры. Те, у которых во время родов были найдены гемолитические стрептококки, заболевали в послеродовом периоде, благодаря последним, в 75%. Из тех, у которых не было найдено стрептококков, заболело только 4%.
Рис. 7. Мазок похвального секрета, взятого из влагалища на 7-й день после родов. На препарате большое количество бактерий, преимущественно палочковой формы встречаются, и кокки, дипло- и стрептококки. Эритроцитов нет.
По Sachs y также, при нахождении гэмолитических стрептококков послеродовой период осложнялся более высокой и сильной лихорадкой при пульсе свыше 100 в минуту однако, и другие микробы могут вызвать лихорадочные заболевания в послеродовом периоде. Наоборот, Jotten находил, что чаще лихорадили те у которых не были найдены гемолитические стрептококки из тех, у которых были найдены во время родов во влагалище гемолитические стрептококки, лихорадило 6%, негемолитические 13% и 15% у которых совсем не было найдено стрептококков у 70% нелихорадивших родильниц были найдены гемолитические стрептококки.
Rohde на 4279 бактериологически исследованных случаев, из которых лихорадило во время родов 90 2,1%, нашел, что из 2250 родильниц, у которых
во влагалищном секрете не было найдено стрептококков, лихорадило 30 1,73% из 1875, у которых были найдены негэмолитические стрептококки, лихорадило 45 2,4% и из 154 родильниц с гемолитическими стрептококками во влагалище лихорадило 6 3,89%. Большинство авторов сходятся на том, что действительно существуют известные условия, облегчающие доступ бактериям в полость маткп в послеродовом периоде.
Такие условия наступают, помимо недостаточной сократительности матки, при 1 задержке выделений в полости матки, 2 задержке частей плодного яйца, 3 тяжелых, продолжительных, сопровождающихся оперативными пособиями родах.
Осложнения родового анта.
Задержка выделений в полости матки способствует прониканию туда и размножению микроорганизмов аналогично тому, как это, имеет место в других полостях, наир., в мочевом пузыре или почечных лоханках. Близость полости влагалища с лохиями, содержащими микробов в обильном количестве, способствует прониканию их в застаивающееся содержимое полЬсти матки. Последнее подвергается разложению. Благодаря повышенному давлению происходит обильное всасывание в организм продуктов жизнедеятельности бактерий, сопровождающееся быстрым подъемом температуры, даже при отсутствии патогенных микробов. Под влиянием процессов распада и вследствие растяжения стенок полости, внутренняя поверхность матки может повреждаться в большей Или меньшей степени, и таким образом создаются, благоприятные условия для ее заболевания. Впрочем, заболевание в таких случаях ограничивается поверхностными слоями маточной стенки. Сходные процессы распада и разложения создаются также при задержании кровяных сгустков и частей плодного яйца. Наибольшую опасность представляет задержание частей последа, особенно большой величины, во-первых, потому, что они являются хорошей питательной средой для микробов, во-вторых, потому, что препятствуют хорошему сокращению матки, и в дальнейшем, при последующем отделении их и даже без этого, открываются ворота для поступления зародышей в организм, главным образом чрез кровяное русло. По статистике Simon a из 100 погибших от родильной горячки женщин у 20 были найдены остатки плаценты в матке. Задержание маленьких кусочков последа, особенно при выкидышах, может иногда даже не давать повышения температуры.
Сгустки крови легче удаляются из полости матки,и накопление их представляется менее тяжелым осложнением, чем задержание частей последа к которому оно нередко присоединяется.
Задержание плодных оболочек в большинстве оказывается невинным осложнением. Через 4 5 дней плодные оболочки обходят без всякого вмещательства при нормальной, иногда субфебрильной температуре. Объяснение этому нужно искать в том, что плодные оболочки представляются плохой питательной средой для микробов, и проходит более или менее продолжительное время до их разложения, в течение которого успевают образоваться защитительные приспособления в тканях грануляционный пояс, которые нисколько не нарушаются при выхождении оболочек. Впрочем, нельзя отрицать, что при-свисании оболочек в полость влагалища они могут служить как бы местом, по которому микробам облегчается вхождение в полость матки. Рис. 8.
Продолжительные и затянувшиеся роды после разрыва плодного пузыря или неполный выкидыш представляют опасность потому, что, благодаря истекающим непрерывно водам или крови, кислая реакция влагалища переходит в щелочную, и тем нарушается биологическая самозащита организма против инфекции, кроме того облегчается восхождение как собственных, так и чуждых больной микробов. Этим объясняется известное клиническое наблюдение, что по нарушении целости плодного яйца при затянувшихся родах, даже при самом строгом невмешательстве и безукоризненно асептической обстановке, наступает через несколько дней повышение температуры, и появляются в плодном яйце признаки разложения. Однако, инфекция, обнаруживающаяся при этом, оказывается,
повидимому, сравнительно легкой. По Rohde заболеваемость с распространением инфекции за пределы матки и смертность не зависят от продолжительности времени с момента разрыва пузыря до конца родов заболеваемость вследствие эндогенной инфекции ограничивается полостью матки и повышается с удлинением времени от разрыва пузыря до конца родов в течение первых 12 ч. если роды продолжаются дольше 12 24 48 час. и более, после разрыва пузыря, то влияние этого обстоятельства на заболеваемость ничтожно.
Оперативные пособия. Трудные роды, как результат большею частью несоответствия между плодом и объемом родовых путей, сопровождаются большим повреждением тканей и всеми проистекающими отсюда неблагоприятными в смысле инфекции последствиями. Благодаря оперативным пособиям при родах заносятся руками, инструментами и материалами как собственные микробы из влагалища в полость матки, так и чуждые извне при недостаточной асептике. Кроме того некоторыми акушерскими операциями щипцы, эмбриотомия наносятся настолько тяжелые повреждения тканям, что некоторые хирурги не без основания считают их не хирургическими.
Вот почему тяжелые и оперативные роды считаются опасными в смысле инфекции. По Stern y на 150 случаев лихорадочных заболеваний в послеродовом периоде были в 27% тяжелые роды, 58% спазматическое сокращение матки, 37% узкий таз, 46% продолжительные роды, 66% оперативные пособия. Andreas дал следующие цифры заболеваемости и смертности после оперативных пособий за период 1885 1904 г.г. в Марбургской клинике
искусственные преждевременные роды.,
поворот.37,4%
щипцы. 52,5%
эмбриотомия. 61,1%
кесарское сечение.95,8%
Рис. 8. Проникание зародышей в полость матки по свисающим во влагалище оболочкам по Вшшп у. а свисающие во влагалище оболочки, б область внутреннего зева.
Заболев. Смертность.
37% 2,9%
37,4% 1,7%
52,5% 2,8%
61,1% 13,9%
95,8% 29,1%
Значительная заболеваемость и смертность в статистике Andreas, конечно, более относится к статистике прежних лет, но тем не менее рельефно подчеркивает значение оперативного вмешательства, как момента,располагающего к внедрению Инфекции. В качестве предрасполагающих моментов отмечается также некоторыми и предлежание плаценты, а также низкое ее прикрепление. Однако, по Sacks у из больных с предлежанием плаценты, у которых были найдены гемолитические стрептококки, только одна больная лихорадила без оперативного вмешательства. У всех остальных лихорадивших отмечалось какое-либо оперативное пособие. Плохой прогноз в этом отношении дает также поворот по Braxton Hicks y. Это объясняется повреждениями маточной шейки при этом вмешательстве, а также тем, что это пособие часто применяется при предлежании плаценты, когда имеются особо благоприятные условия для инфекции.
Как в других областях организма может происходить распространение инфекции из полостей, содержащих бактерии, например, со стороны рта, кожи, кишечника перфоративные перитониты, так и в половой сфере разрывы матки ведут к инфекции окружающей клетчатки или брюшины к перитониту.
Leopold описал два случая позднего проявления инфекции на 9 12-й день, окончившиеся летально. Он допускает, как этиологический момент, грязное совокупление. К числу хирургических мероприятий по опасности от инфекции следует отнести и обычное акушерское исследование, которым могут заноситься микробы извне и собственные из влагалища в полость матки. По данным проф. Сицинского, из числа лихорадивших поступило в Клинич. Повивально-Гинекологический Институт 22,3% родильниц с отошедшими вне Института водами 42,7% подвергались внутреннему исследованию до поступления в Институт между тем среднее число лихорадивших за этот же период равнялось 13,3%.
Общая характеристика инфекции при лихорадочных послеродовых заболеваниях.
Количественное значение бактерий. Прежде чем перейти к изучению характера послеродовой инфекции, необходимо отметить, что некоторыми авторами обращалось внимание не только на качество микробов, но и на их количество. Уже Chauveau обратил внимание на то, что количество микробов имеет значение для тяжести инфекции. Позднее вирулентность микробов ставили в зависимость, главным образом, от выделяемых бактериями ядов аггрессинов, токсинов, эндотоксинов. Только Friedberger и его сотрудники с открытием бактерийных анафилотоксинов опять подтвердили значение чисто количественного размножения увеличения числа бактерий в организме. Они заходили так далеко, что считали излишним приписывать бактериям возможность особенного образования ядов, кроме способности размножения в организме хозяина не считая, конечно, бактерий, образующих настоящие токсины.
Токсинэмические и септические заболевания. Как и при обычных раневых инфекциях, возбудители лихорадочных послеродовых заболеваний могут быть разделены на 2 больших группы. К первой принадлежат микробы, вырабатывающие сильно ядовитые токсины и в малом количестве вызывающие общее отравление организма. Сюда относятся дифтерийные, сибиреязвенные
палочки и, возможно, столбнячные. Характер заболевания в таких случаях протекает по обычному типу, независимо от места вхождения инфекции. В литературе описаны редкие случаи поражения родовых путей дифтерийной и сибиреязвенной палочками. Ко второй группе принадлежат большею частью обычные возбудители нагноения стрептококки, стафилококки, гонококки более редко встречаются при послеродовых заболеваниях пневмококки и пневмобациллы, кишечная палочка, b. aSrogenes capsulatus, b Vincenti, b. oedSmatis maligni, b. pyocyaneus и др.
Сапрофитизм и паразитизм. Микробы могут развиваться или только в некротической ткани и в результате своей деятельности образовать ядовитые для живого организма вещества, или поражать только поверхностные слои живых тканей, или, наконец, обладают активной, в отличие от пассивного заноса через кровеносные пути, способностью распространяться и размножаться в организме чрез лимфатические и кровеносные пути. Возбудители послеродовых заболеваний бывают как аэробы, так и анаэробы, из которых не все еще изучены. Вредные для живого организма вещества, кроме птомаинов, получающихся От разложения некротических тканей, могут или выделяться живыми бактериями токсины, или образоваться из тел бактерий после их гибели- эндбтоксины, протеины, плазмины. В бактериологии различают вирулентность, как определенное свойство каждого отдельного вида бактерий, и патогенность, как соотношение между инфецирующимся. организмом и инфецирующим микробом. Таким образом, два одинаково вирулентных вида могут быть патогенными, т.-е. могут причинить заболевание, для одного организма и быть индифферентными для другого. Помимо тех видов микробов, которые остаются безусловно сапрофитными, по крайней мере, для человека, большинство патогенных, сходных морфологически, могут быть как сильно вирулентными, так и почти совершенно индифферентными для человека, и провести границу между теми и другими чрезвычайно трудно. Кроме того патогенный для человека микроорганизм может быть не патогенным для животных опытных, и степень вирулентности может изменяться в значительных пределах, благодаря биологическим приспособлениям организма различная степень иммунитета. По мнению Натга а, обозначать сапрофитами можно только тех микробов,находимых в лохиях, относительно которых до сих пор не получено несомненных доказательств, что они могут самостоятельно проникать в живые ткани и там размножаться. Тогда к нашему удивлению оказывается, что среди пестрой флоры влагалища находится очень мало облигатных сапрофитов b. vaginalis Doderlein a, b. pseudodiphteriticus, Futternbacillus Wegelius a, сарцины и сахаромицеты, а из анаэробных b. bifidus communis Tissier и, может быть, та или другая из приведенных Wegelius oM под 20 палочек. Вопрос об инфекции в послеродовом периоде осложняется еще тем обстоятельством, что во влагалище находится много микроорганизмов, между которыми могут быть и патогенные, но потерявшие свои аггрессивные свойства благодаря более или менее продолжительному пребыванию в неблагоприятной среде. Патогенные микробы, попавшие во влагалище женщины, могут постепенно терять аггрессивные свойства поражать живые ткани и ассимилироваться под влиянием ли жизнедеятельности клеток организма, или обычной влагалищной флоры и продуктов ее жизнедеятельности. С другой стороны, как показывают, опыты и клинические наблюдения, при переносе от одной человеческой раны к другой вирулентность патогенных микробов чрезвычайно повышается,
Экзогенная и эндогенная инфекция. Самозаражение Selbstinfection, Из всего вышеприведенного видно как трудно установить характер истинного возбудителя заболевания среди обильной влагалищной флоры. Трудами Aschoff a, Pankow a, Fromme a и многих других было установлено, что в акушерстве нужно различать инфекцию
I. экзогенными микроорганизмами, т.-е. попадающими в послеродовые раны извне.
II. эндогенными микроорганизмами.
Последняя в свою очередь может разделяться на а спонтанную, восходящую инфекцию эндогенными микроорганизмами, когда последние из нижних отделов полового канала без всякого прикосновения к роженице или родильнице проникают в верхние и б искусственную инфекцию эндогенными микроорганизмами, если зародыши женщины действительно асептичными инструментами и руками заносятся кверху.
Что касается экзогенной инфекции, то способы ее распространения и пути попадания в послеродовые раны не представляют ничего особенного в акушерстве сравнительно с общей хирургией. Экзогенная инфекция может попадать с рук оператора и ухаживающего персонала, с инструментов и перевязочного материала, а также с наружных половых частей, куда случайно могут попадать занесенные извне микробы. Опасность капельной и воздушной инфекции хирургами считается в настоящее время незначительной. В большинстве тяжелые и смертельные послеродовые заболевания причиняются переносом инфекции чрез посредство других лиц инструментами, перевязочным материалом или руками врачей, акушерок и ухаживающего за больной персонала во время родов, реже в послеродовом периоде. Самым опасным считается перенос послеродовых выделений от другой родильницы, так как благодаря пассажу чрез человеческое тело микробы увеличивают свои патогенные свойства. Однако, послеродовые заболевания вызываются не только переносом чуждых родильнице микробов, но и прививкой эндогенного инфекционного материала.
Установить понятие об эндогенной инфекции у беременных, рожениц и родильниц очень затруднительно. Инфекция, происходящая без посредства других лиц, может последовать
1 с отдаленных участков тела самой родильницы условная эндогенная инфекция.
2 с ближайших к родовому тракту областей и
3 из полости влагалища собственно эндогенная инфекция.
Во всех этих случаях речь может итти как о собственных не особенно патогенных микробах, так и о случайно занесенных чуждых, но с течением времени претерпевших ослабление в своих патогенных свойствах, благодаря различным неблагоприятным условиям и защитительным приспособлениям организма. С отдаленных частей тела патогенные микробы могут быть перенесены в родовые раны при заболеваниях кожи, нарывах в разных частях тела, нагноениях лимфатических желез и т. п. Такие случаи обычно причисляются к группе инфекции извне. Сюда же могут быть отнесены редкие случаи гематогенной инфекции чрез кровяное русло при пневмониях, ангинах, туберкулезных заболеваниях и других инфекциях. Ближайшие к родовому тракту области, из которых может происходить инфекция 2 группа, следующие
а фаллопиевы трубы,
б железы преддверия при бартолините,
в мочевые пути мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и мочеточники с почечными лоханками при уретрите, цистите и пиелонефрите,
г пищеварительный тракт.
В последнем случае содержащиеся там в обильном количестве различные виды кишечной палочки, анаэробные и др. стрептококки из прямой кишки могут попадать или сперва на кожу наружных половых частей и затем вноситься в родовые раны, или непосредственно при глубоких 3-й степени разрывах промежности.
Между эндогенными микроорганизмами различают тех, которые 1 обитают постоянно на коже наружных половых частей, а не случайно заносятся с других частей тела, и тех, 2 которые находятся во влагалище. Среди тех и других найдены бактериологическими исследованиями патогенные микроорганизмы.
Отношение содержащихся на коже, в том числе и на наружных половых частях, помимо случайных и чуждых, микробов к раневой инфекции есть вопрос общей хирургии. Опасность таковой инфекции считается у хирургов небольшой, сравнительно с переносом инфекции извне, благодаря слабым патогенным свойствам находящихся на коже микробов. Ослабление патогенности микробов, продолжительное время пребывающих на коже, подмеченное для последних, невидимому, в гораздо большей степени наблюдается для микробов во влагалище, как и в других слизистых полостях, напр., в полости рта и носоглотке. Это явление отмечается в акушерстве, как самоочищение влагалища.
Самоочищение влагалища. Оно может обусловливаться жизнедеятельностью клеточных элементов, как и на коже, и жизнедеятельностью обитающей во влагалище флоры. Способность ран заживать без инфекции на слизистых оболочках, и в том числе во влагалище, уже давно обратила на себя внимание. Dflderlein описал влагалищную палочку, выделяющую молочную кислоту, обусловливающую кислую реакцию влагалищного секрета, чем объясняется, по его мнению, обезвреживание попадающих во влагалище патогенных микробов. Молочная кислота содержится во влагалищном секрете в количестве 0,3% 0,5%. Образование ее влагалищной палочкой позднейшие исследователи отрицали. Впоследствии Wegelius выделил целый ряд разновидностей влагалищной палочки и других микробов, размножающихся как в кислой, так и в щелочной среде. По его исследованиям, между флорой влагалища и преддверия замечается большая разница. После родов или выкидышей меняется кислая реакция влагалищного секрета вследствие излияния вод и выделения крови. Бактерии преддверия могут попадать во влагалище, а оттуда кверху вплоть до полости матки. Чем выше во влагалище берутся исследования, тем меньше находится микроорганизмов в количественном отношении Отт, Pankow. Симбиозом бактерий повиди-мому, в значительной степени объясняется самоочищение влагалища. По мнению Pankow a, здоровое влагалище уже через 24 часа уничтожает патогенных микробов. Все сказанное относится только к здоровому влагалищу. При его заболеваниях защитительные приспособления сводятся к нулю. Еще D6der-lein указывал, что при заболеваниях кислая реакция влагалища изменяется в щелочную, на чем он между прочим и обосновывал отличие выделений больного влагалища от здорового, и бактериальная флора влагалища резко изменяется. То же самое имеет место при отхождении щелочных околоплодных вод, послеродовых выделений при срочных родах и при продолжительном выделении
крови во время выкидыша. В таких случаях не только не происходит ослабления патогенных свойств попадающих извне микробов, но и облегчается их поступление во влагалище.
Самозаряжение. Наличность различных микроорганизмов во влагалище, трудность отличить патогенных микробов от непатогенных, возможность попадания патогенных микробов во влагалище во всякое время и трудность уловить время ослабления их патогенности чрезвычайно затемняют вопрос о самозаряжении в акушерстве. По мнению Kronig a, инфекцию можно считать тогда только автогенной, когда бактерии в момент возникновения родов в чисто сапрофитных условиях обитали на поверхности слизистой оболочки влагалища и затем, в после-, родовом периоде, проникли в рану как паразиты. Поэтому пуэрперальная инфекция, вызванная гноеродными бактериями, никогда не бывает автогенной, обусловленной эндогенными бактериями влагалища так как первые никогда не живут как сапрофиты во влагалище.
По Zangemeister y и Kirstein y разделение на эндо- и экто-бактерий, собственных и чужих, нужно понимать так, что под эндо-бактериями подразумеваются те, которые к моменту родов находятся во влагалище. Другие акушеры расширяли понятие о самозаряжении и в число эндогенных бактерий включали бактерий, находящихся до родов в половом канале и его окружности Kalten-bach. Doderlein допускал возможность инфекции из патологического влагалищного секрета. Ahlfeld не допускал возможности, чтобы полость, находящаяся в таком тесном единении с наружным миром, как влагалище, не содержала бы патогенных микроорганизмов. Однако, большинство акушеров признает такую инфекцию редкой и в большинстве протекающей не в тяжелой форме. Несмотря на широкую возможность эндогенной инфекции во время родов и послеродового периода, по мнению большинства акушеров, самозаражение наблюдается сравнительно редко1. Из всего вышеизложенного следует, что объяснение этого факта нуждается еще в многочисленных и тщательных исследованиях. В общем можно допустить по Herff y следующие возможности
1. Микробы во влагалище находятся в состоянии пониженной патогенности благодаря неблагоприятным условиям роста при достаточной сопротивляемости организма.
2. При полной патогенности микробов, у организма, путем привыкания, вырабатывается иммунитет к ним, и таким образом инфекция становится невозможной или сильно затрудняется, кажущееся ослабление патогенности. И то и другое могут сочетаться в известной степени.
3. При пониженной патогенности микробов, и даже без этого, во время родов выступают такие защитительные приспособления организма, как изливающаяся свежая кровь или отделения родовых ранений, которые или убивают микробов, или задерживают их развитие в первое время после родов, пока развиваются защитительные приспособления на месте ранений.
4. Затем проникшие глубоко в родовые пути эндогенные микробы или находящиеся уже там и повысившие свою патогенность благодаря подходящей пита, тельной среде, в виде послеродовых выделений, микробы встречают уже защищенные грануляциями ранения и могут вызвать воспалительный процесс только при наличности свежих ранений. Таким образом, вопрос о самозаражении сводится к установлению степени патогенности обитающих во влагалище микробов и решению вопроса о степени и скорости их обезвреживания во влагалище. Первое
Руководство послеродовых заболеваний. о
составляет предмет учения о свойствах микроорганизмов, второе, помимо бактериологических исследований, составляет существенную часть учения о профилактике послеродовых заболеваний.,
Подведем итог всему вышесказанному об условиях, благоприятствующих возникновению инфекции, и о путях проникания ее в организм.
Формула инфекционного процесса. Для того, чтобы мог возникнуть инфекционный процесс, недостаточно соприкосновения патогенных микробов и поражаемого организма. Необходим ряд благоприятных обстоятельств, способствующих прониканию микробов в организм. Заболевание может произойти в зависимости от внутреннего сопротивления организма иммунитета по отношению к инфецирующему началу, местных защитительных средств и силы инфекции, т.-е. возникновение заболевания будет зависеть от соотношения между организмом и микробами — — внешние благоприятствующие условия. Таким образом, возникновение заболевания может быть выражено следующей формулой
О оргаі іизм
инфекционный процесс J
С сумма внешних условий,
М микроб
т.-е. каждое инфекционное заболевание представляет собою функцию трех переменных, из которых одна внешние условия независима, а две другие микроб и организм изменяются в зависимости от колебания первой и находятся в обратном отношении между собою.
Частная бактериология послеродовых заболеваний.
Переходя к изучению характера бактерий, причиняющих лихорадочные заболевания в послеродовом периоде, нужно иметь в виду, что констатировать истинных виновников заболевания во многих случаях очень затруднительно. Исключение составляют гонококки if некоторые бактерии, причиняющие токси-нэмические заболевания, как дифтерийная и столбнячная палочки. Эти бактерии легко распознаются по их характерным особенностям, и наличность их дает возможность установить несомненную связь между их присутствием и вызванным ими заболеванием. Совсем иначе обстоит дело с наиболее частым возбудителем послеродовых заболеваний стрептококком, а также стафилококком, кишечной палочкой и некоторыми другими бактериями. Наличность их при послеродовых заболеваниях еще не служит доказательством их патогенности. В нормальном влагалищном секрете, кроме различных видов влагалищной палочки, можно найти часто стрептококков и стафилококков. Существует целый ряд стрептококков и стафилококков, которые по морфологическим свойствам и по росту на средах почти не различаются между собою и между которыми находятся как патогенные для человека, так и сравнительно невинные формы. Предложенные до сих пор бактериологические методы исследования не дают возможности точно установить это различие, а между тем усовершенствование бактериологических способов отыскивания бактерий дало возможность установить присутствие кокковых форм в родовых путях у значительного большинства женщин как больных, так и здоровых, в послеродовом периоде, во время беременности и во внебеременном состоянии. С точки зрения этиологии послеродовых заболеваний имеет особенный интерес исследование бактериальной флоры влагалища во время беременности. Если первые исследования дали в этом отношении отрицательные результаты
так, например, Thomen, Замшин, Gonner вначале не находили стрептококков во влагалище у беременных, то с усовершенствованием методов исследования стрептококков находили все чаще и чаще вначале в 4% 5% Burkhardt, Steffek, затем в 20% 30% и даже при повторных взятиях проб до 70% Bumm, Sigwart. На основании исследований Iotten a, Traugott a, Sachs a, Zangemeister a, Schaf-fer a, даже у неисследованных через влагалище беременных и рожениц, всего 3.648 случаев, стрептококки найдены в 38,5%, а в 3,6% гэмолитические, которые по мнению многих должны считаться особенно подозрительными в смысле патогенности но уже Sigwart находил гемолитических стрептококков у беременных в 15%.
Еще чаще находились во влагалищном секрете стафилококки в 30% 40% 50% и даже болеее.
В послеродовом периоде стрептококки, и в частности гэмолитические, находились чаще, чем у беременных. Это дало между прочим повод Lamers y высказать предположение, что у беременных гэмолитические стрептококки встречаются не менее часто, чем у родильниц, но не могут быть обнаружены вследствие их незначительного числа. Таким образом, нахождение стрептококков или стафилококков во влагалище еще не указывает на возможность и наличность заболевания, так как среди них могут не быть патогенные, а если таковые и окажутся, то они могут не причинять заболевания в силу имеющихся в данном случае защитительных приспособлений организма. Для установления связи между заболеванием и бактериямиj его вызывающими необходимо возможно полное представление о характере и свойствах инфекции, а также о значении способов исследо-ванія, чтобы дать правильную оценку результатам бактериологических находок.
Переходим к рассмотрению свойств отдельных микроорганизмов, вызывающих послеродовые заболевания.
Стрептононновая инфенция. Стрептококки представляются микробами кругловатой формы, соединенными по 2 4 элемента в гною и лохиях, или в виде более или менее длинных цепочек даже до 40 50 члеников при росте на жидких средах. Стрептококки хорошо окрашиваются всеми основными анилиновыми красками и по Gram y. При выращивании стрептококков на искусственных питательных средах наиболее благоприятной для роста температурой является 37 38. На плотных средах агаре и желатине стрептококки растут в виде маленьких точечных круглых колоний, похожих на манную крупу. Желатины не разжижают. На картофеле рост не заметен. На бульоне стрептококки образуют осадок на стенке и дне пробирки или иногда дают равномерную муть. Наилучшей средой для выращивания стрептококков представляется смесь бульона 2 ч. и асцитической жидкости или нагретой до 55 лошадиной сыворотки 1 ч. На кровяных средах некоторые виды стрептококка образуют поясок просветления гэмолитические стрептококки.
Стрептококки являются, повидимому, наиболее частыми возбудителями заболеваний в послеродовом периоде. Трудность выделения истинного виновника послеродовых заболеваний не дает возможности точно установить, как часто они вызываются стрептококками. Большинство авторов склонны считать, что стрептококки являются виновниками послеродовых заболеваний приблизительно в 70% 90%. По моим исследованиям, стрептококки были найдены при послеродовых заболеваниях в 70%, в том числе гэмолитические в 25%. Впервые стрептококк был выделен из крови трупа умершей от родильной горячки Пастером в 1879 г. С тех пор о роли стрептококков в послеродовых заболеваниях народи-
лась целая литература. Детальное изучение морфологии и биологии стрептококков составляет предмет бактериологии. Для акушера представляют интерес те особенности стрептококков, которые имеют отношение к этиологйи и диагностике пуэрперальных заболеваний.
По отношению к кислороду стрептококки бывают как аэробные, так и анаэробные факультативные и облигатные. Частота облигатных анаэробов во влагалище по разным авторам колеблется от 10% 20%. Natwig в пуэрперальном секрете находил до 60% анаэробов. Разница объясняется, повидимому, большими или меньшими несовершенствами методов культивировки стрептококков без доступа кислорода 1. Возможность нахождения анаэробов в крови больных Mullers объясняет тем, что ни в крови, ни в тканях нет свободного кислорода в крови он связан с гемоглобином ткани обладают редуцирующей способностью. Поэтому разивающиеся в крови и тканях микробы должны обладать способностью существовать без кислорода или с минимальным его количеством. Значение анаэробных микроорганизмов в патологии пуэрперальных заболеваний, повидимому, раньше переоценивалось. По крайней мере Zangemeister в 1910 г. писал, что он в течение многих лет систематически делалг посевы на анаэробов и только в единичных случаях находил строгих анаэробов в качестве возбудителей клинически тяжелых инфекций.
По отношению к макроорганизмам человеку и животным выделяют 2 большие группы стрептококков
1 вирулентные, паразитарные формы и
2 невирулентные сапрофитные.
Ни отношение к кислороду, ни морфологические особенности, ни рост на средах, ни биологические свойства не дают возможности с точностью градуировать вирулентность стрептококков и безусловно отличать паразитного стрептококка от сапрофитного. Тем не менее наблюдаются некоторые особенности, присущие паразитным формам в большей степени, чем сапрофитным.
форма отдельных кокков имеет разве только то значение, что сапрофиты чаще бывают крупными по величине. По форме стрептококки представляют 2 типа 1 форма удлиненная и 2 шаровидная или дискообразная. Способность стрептококков образовать капсулу некоторые бактериологи рассматривают как реактивное явление на неблагоприятные внешние воздействия, наступающие в условиях паразитизма или близких к ним. Стремление капсулироватьея заметно у тех стрептококков, которые склонны давать в паразитическом состоянии удлиненные формы.
Длина цепочек, которая дала повод к старому обозначению патогенного стрептококка longus, есть величина непостоянная для одного и того же образца. Вообще значительно большую склонность к цепеобразованию проявляют стрептококки шаровидной и дискообразной формы. Последние дают цепи наибольшей длины при условиях паразитизма или близких к ним, а по мере приближения к условиям и состоянию сапрофитизма количество члеников цепи уменьшается. Наоборот, кокки удлиненной формы располагаются двойчатками и вообще дают наиболее короткие цепи при условии паразитизма, а по мере приближения к усло-
По выработанному мною методу, благодаря которому кислород удаляется почтя совершенно, облигатные анаэробы из стрептококков найдены в выделениях влагалища только в 8,33 о Труды V Съезда О-ва Российск. ак. и гинек.
виям и состоянию сапрофитизма проявляют стремление к удлинению цепей. Вообще наблюдаются прямые отношения между патогенностью и длиною цепей для стрептококков шаровидной или дискообразной формы и обратные отношения между патогенностью -f- инкапсуляция, с одной стороны, и длиной цепей, с другой, для стрептококков удлиненной формы. Помимо сказанного существуют условия, благоприятствующие длине цепей, общие для всех стрептококков, например повышение щелочности питательной среды, жидкие среды, присутствие углеводов и некоторые другие Бердников.
Сапрофитные стрептококки в слабощелочном мясном бульоне образуют иногда сплошное помутнение всего бульона. Но признак этот далеко не надежен.
Редуцирующая способность стрептококков также не дала возможности точно классифицировать стрептококков по их вирулентности. Впрочем, исследованиями Бердникова и др. установлено, что наибольшей активностью по отношению к моносахаридам и глюкозидам обладают образцы, не активные в крови, и, наоборот, наименьшая активность наблюдается у гэмолизирующих стрептококков. Даже у одних и тех же образцов при потере гэмолитичности путем воспитания на обыкновенных питательных средах способность разлагать моносахариды и глюкозу усиливается. Таким образом, эти две способности стрептококков находятся в отношениях, обратно пропорциональных. Образцы, изменяющие и разлагающие гэмоглобин, более активны и по отношению к моносахаридам и глюкозидам.
Что касается жизнеспособности жизнеустойчивости in vitro, то она угасает у стрептококков довольно скоро. На питательном агаре через месяц при комнатной температуре культура оказывается часто погибшей. Стрептококки шаровидного или дискообразного типа в общем значительно устойчивее стрептококков удлиненного типа. Паразитные, высокопатогенные формы отличаются значительно меньшей резистентностью, и некоторые, наир., диплококк Фрэнкеля, могут погибать на искусственных питательных средах в течение нескольких дней. На этом свойстве некоторые авторы строили возможность выделения патогенных пуэрперальных стрептококков и предлагали для этой цели соответствующие реакции пробу с эмульсией из кровяных шариков и лецитиновую пробу см. ниже. Поверочные исследования показали, что результаты этих проб имеют относительное значение, и что в этих пробах проявляется уже указанное раньше уменьшение жизненной устойчивости по мере возрастания патогенности, сказывающееся в ограничении или отсутствии роста при неблагоприятных условиях.
И та, и другая реакция были предложены уже после того, как открытие гемолитических свойств у стрептококков не оправдало надежд на возможность определенной классификации стрептококков с помощью этих свойств по их патогенности. Однако, в виду несомненной связи, существующей между вирулентностью стрептококков и гэмолитическими свойствами, необходимо иметь определенное представление о гэмолизе для оценки роли гемолитических стрептококков в пуэрперальных процессах. Если бы среди патогенных микробов находились только гемолитические, вопрос об их дифференциальной диагностике у постели больной можно было бы считать решенным. Факт нахождения гемолитических стрептококков у здоровых беременных и родильниц поставил под большое сомнение вопрос, действительно ли гемолитические стрептококки являются одновременно и патогенными. Дальнейпше исследования показали, что среди гемолитических стрептококков находятся также и сапрофитные, но известное
— 38 —
соотношение между гэмолитическими свойствами и вирулентностью всетаки наблюдается. Прежде всего было выяснено, что степень гемолиза бывает различна по отношению к крови разных животных меньше всего к крови лягушки, в зависимости от качества питательных сред прививка, наир., на сахарный бульон уменьшает гэмолиз и от продолжительности содержания стрептококков на бескровных питательных средах уменьшение гемолиза. Прививка на кровяные среды или проведение чрез организм животных усиливают гэмолиз. Изменение гэмолитических свойств колеблется обычно в небольших пределах. Могут ли негемолитические стрептококки приобретать гемолитические свойства и, наоборот, гемолитические терять эти свойства, или существует 2 строго определенных вида стрептококков, этот вопрос служил предметом многочисленных исследований и решался разными авторами и в положительном, и в отрицательном смысле. На основании изучения литературы этого вопроса и своих собственных опытов, я пришел к заключению, что одни стрептококки могут терять совершенно путем воспитания на бескровных средах или приобретать таковые путем проведения чрез животных или воспитания на кррвяных средах, другие остаются, несмотря на продолжительные эксперименты, или только гемолитическими, или негемолитическими. Для объяснения этого явления приходится допустить существование таких стрептококков, у которых гемолитические свойства временно подавлены. Угнетение и полное исчезновение или проявление гэмолитических свойств совершается у одних видов в сравнительно короткое время несколько недель, у других в течение довольно продолжительного времени более года 1.
Из исследований над гэмолизом у стрептококков с очевидностью выяснилось одно, что гемолитические свойства проявляются у тех стрептококков, которые имели дело с кровяной средой и, следовательно, имели случай обострять свои аггрессивные свойства по отношению к живым тканям. Действительно, в опытах над животными приходилось наблюдать, что с проведением стрептококков чрез животных увеличивалась их вирулентность и усиливались гемолитические свойства и, наоборот, с ослаблением вирулентности путем воспитания на бескровных средах понижалась и степень гемолиза. Но гэмолитичность и патогенность не идут параллельно. Таким образом, обнаружение гомолиза у стрептококка должно внушать подозрение, что qn вступал в борьбу с живым организмом и, если в известном случае не причиняет заболевания, то это может обусловливаться или временным угнетением патогенности и вирулентности, или невосприимчивостью животного организма и наличностью таких защитительных приспособлений организма, которые не дают стрептококку возможности проявить патогенные свойства, что и заставляет его вести существование в условиях сапрофитизма. При благоприятных условиях, как, напр., продолжитель- ное кровотечение при выкидышах, аггрессивные свойства такого стрептококка, обитающего во влагалище, могут повышаться. Таким образом, гэмолитичность является одним из важных патогномонических признаков.
Выделяемое стрептококками вещество, растворяющее красные кровяные тельца как в теле животного, так и вне организма in vitro, не есть токсин в стро-
В одном случае мною у больной был выделен из крови сначала негэмолитический золотистый стафилококк взятый из крови через несколько дней, он обнаружил слабый, а перед смертью больной резкий гэмолиз. Демонстр, в засед. ак.-гинек. общ. в Петрограде 31 1 1913 г.
гом смысле слова Безредка. Этот стрептоколизин является гемолизином микробным, отличным от клеточных или сывороточных гэмолизинов. Добывается стрептоколизин не in Vivo, a in Vitro с помощью специальной среды, которая должна заключать сыворотку или смесь сыворотки с бульоном и быть засеяна кровью кролика, погибшего от стрептококковой инфекции. Стрептоколизин теплоустойчив и не теряет своей растворяющей способности после нагревания до 55, подобно сывороточным гемолизинам. Чтобы разрушить, его необходимо нагревать до 70 в течение 2-х часов. Современем он слабеет и при комнатной температуре. Наилучшей температурой для растворения красных кровяных шариков является температура 37. Интересным является отсутствие токсичности у этого гемолизина. Самые чувствительные к стрептококку животные, как кролик и мышь, безнаказанно и без всякой реакции могут переносить впрыскивание даже значительных доз стрептоколизина. Попытки получить противустрептоколизин оказались безуспешными. После впрыскивания стрептоколизина кроликам, козам, лошадям под кожу, в полость брюшины и в вены, сыворотка этих животных не приобретает никаких новых свойств. Для получения противустрепто-кокковой сыворотки есть одно только средство впрыскивание культуры стрептококка.
Вирулентные стрептококки отличаются большой аггрессивностью и энергичными поступательными движениями в живых тканях, сравнительно, например, со стафилококками, при заражении которыми замечается большая склонность к-ограничению воспалительного процесса в виде, напр., абсцесса с густым, как выражались раньше, доброкачественным гноем. Вирулентность стрептококков чрезвычайно изменчива и разнообразна. Вообще стрептококки человеческого происхождения, выделенные, например, при септицемиях, мало вирулентны для лабораторных животных. Чтобы получить вирулентные для них культуры, приходится прибегать к методу пассажей, т.-е. проведения через организм животных. Зато таким путем вирулентность стрептококков удается довести до необычайной высоты. Так, Мармореку, которому принадлежит заслуга получения стрептококка с максимальной вирулентностью, удавалось получить столь вирулентную культуру, что она убивала кроликов в дозе одной сто миллионной куб. см. под кожу, т.-е. в дозе всего 1 2 микробов Безредка.
В учении о патогенезе стрептококковых заболеваний до сих пор еще нельзя считать решенным окончательно вопрос об единстве стрептококков. Как известно, стрептококковые заболевания охватывают обширные группы самых разнообразных заболеваний у человека и у животных рожи, родильной горячки, ангины, абсцессов, мыта лошадей и т. п. Сторонники унитарной теории унитаристы видят в стрептококках различного происхождения один и тот же микроб, который может представлять в отдельных культурах лишь небольшие уклонения от основного типа, соответственно различным условиям своего существования. Плюралисты придерживаются того мнения, что существуют различные виды стрептококков, лишь морфологически похожие друг на друга. Клиническими наблюдениями у постели больных собраны факты в пользу как той, так и другой теории. Обширная акушерская практика, особенно прошлых лет, говорит за непосредственную и посредственную передачу заразы как бы специфической. С другой стороны, наблюдались случаи как бы смешанных инфекций, например, рожа у новорожденного после патологических родов с послеродовой лихорадкой у матери, послеродовая лихорадка от заражения акушеркой после перевязки
рожистого больного, перитонит, параметрит и рожа вокруг выходного отверстия для гноя1.
Вопрос осложняется следующими обстоятельствами. Во-первых, стрептококки нередко выступают в качестве смешанной или вторичной инфекции. Во-вторых, для некоторых болезней, напр., для острого суставного ревматизма, скарлатины и проч., этиологическая роль стрептококков еще не вполне выяснена. В-третьих, различные культуры стрептококков обладают различной вирулентностью для лабораторных животных, и нередко стрептококки, патогенные для человека, безвредны для животного и, наоборот, патогенные для животных культуры могут оказаться невирулентными для человека. В-четвертых, одна и та же культура отличается большой изменчивостью, и ее патогенные свойства подвержены большим колебаниям. Так, сильно вирулентная культура может с течением времени совершенно ослабеть. Далее, проведения чрез организм какого-нибудь животного иногда достаточно, чтобы резко изменить свойства культуры. Так, патогенная для человека и безвредная для животного культура при проведении чрез организм животного может приобрести обратные свойства, т.-е. становиться безвредной для человека и болезнетворной для данного животного Розенталь. Иммунитет. 1911 г.
Что касается реакции агглютинации, то, помимо технических трудностей при производстве этой реакции со стрептококками а, обнаружилось, что по отношению к ним не наблюдается строгой специфичности. Neufeld показал, что вообще мало вирулентные культуры агглютинируются больше. Сильно выраженная агглютинация культур, проведенных через животных для усиления вирулентности, ослабляется благодаря этому и, наоборот, усиливается после продолжительного выращивания стрептококков на иекусственных питательных средах. Нередко соответствующий вид стрептококка агглютинировался со своей специфической сывороткой слабее, чем более отдаленные виды.
Исследование опсонического показателя до известной степени дает право заключать по его изменениям о наличности стрептококковой инфекции. Но необходимо считаться с тем, что маловирулентные культуры стрептококков подвержены т. н. самопроизвольному фагоцитозу, т.-е. способны фагоцитироваться и без воздействия сыворотки это обстоятельство может служить источником ошибок. Для дифференцировки различных видов стрептококков иммунные бактериотропные сыворотки мало пригодны. Так, напр., сыворотка рожистого больного может в одинаковой степени опсонизировать стрептококка, изолированного из рожи и из ангины, при суставном ревматизме.
Существовали попытки применить преципитиновые реакции при стрептококковых инфекциях. Так, напр., наслаивая сыворотку пуэрперальной больной над фильтратомом стрептококковой бульонной культуры, Шерешевский получил на границе между обеими жидкостями кольцо преципитата. Реакция не носпт специфического характера.
В Клиническом Повивально-Гинекологическом Институте мною наблюдался случай послеродовой стрептококковой инфекции, где вначале были обнаружены налеты на шейке и слизистой влагалища, а в дальнейшем Erysipelas migrans, исходившая из половой щели.
8 Микроскопическая проба совсем не годится, в виду наклонности микроба складываться в цепочки, которые могут переплетаться между собою и могут симулировать картину агглютинации.
Мало пригодной оказалась также реакция отклонения комплемента для диагностики стрептококковых заболеваний. В общем серодиагноз стрептококковых инфекций дает мало надежных точек опоры, и поэтому остается прибегать к бактериологическому исследованию при помощи выделения чистых культур.
Разнообразие и непостоянство биологических свойств стрептококков, особенно по отношению к разным животным организмам, и неопределенность, которая существует в бактериологии по поводу классификации стрептококков, вполне объясняют, почему до сих пор еще не достигнуто единство в воззрениях на серотерапию. Вопрос о противустрептококковой сыворотке тесно связан с вопросом о единстве или множественности стрептококков различного происхождения. Соответственно этому противустрептококковые сыворотки разделяются на 2 большие группы А моновалентные и Б поливалентные. Первые получаются путем иммунизации 1 одним видом стрептококка, и предложены были Мармореком для всех стрептококковых инфекций или 2 несколькими культурами из одного и того же заболевания, предложены только против того.заболевания, при котором был выделен стрептококк, противурожистая, противускарлатинная и др. сыворотки.
Поливалентные сыворотки готовятся путем иммунизации стрептококками, выделенными из человеческого организма при различных заболеваниях. Аронсон ставил на первом плане вирулентность культуры, служащей для иммунизации, и эту вирулентность доводил до высокой степени путем многочисленных пассажей чрез организм мышей. Как видно из вышесказанного, стрептококковая культура, выделенная от человека и проведенная чрез организм животных, изменяется в своих свойствах, приспособляясь к условиям жизни у нового хозяина. Такая пассажная культура при иммунизации может дать сыворотку, действительную только против пассажного стрептококка, но не оказывающую никакого влияния на стрептококковую инфекцию в человеческом организме. В виду этого был введен Та еі ем новый принцип обязательной иммунизации культурами, свежевыделенными из человеческого организма. Таким образом, был выработан третий тип сывороток, которые получались путем иммунизации кроме человеческих стрептококков, выделенных при различных заболеваниях, еще такими разновидностями, которые были предварительно проведены чрез организм животных.
Так как вопрос о стрептококковом токсине не выяСнен, то противустрепто-кокковая сыворотка не может быть отнесена к антитоксическим сывороткам. Она не обладает также бактериолитическими свойствами, так как стрептококки, посеянные на противустрептококковую сыворотку, могут даже размножаться и дать обильный рост. Но она изменяет стрептококков так, что они легче фагоцитируются. Это усиление фагоцитоза происходит не только in vitro, но также in vivo. Отрицательной стороной противустрептококковых сывороток является отсутствие точных способов для измерения их силы, что вытекает из сказанного о приготовлении сьщороток. Силу сыворотки нельзя определить на животных. Если брать для приготовления ее стрептококков, патогенных для человека, то они могут оказаться непатогенными для животных. Если путем пассажей сделать известный вид стрептококка патогенным для животного, то сам стрептококк благодаря пассажам настолько изменяется, что сыворотка, приготовленная против первоначального человеческого стрептококка, может не оказать никакого действия на видоизмененного стрептококка. Определение in vitro содержания
бактериотропинов по Neufeld y или определение количества антител по силе отклонения комплемента не достигает цеди, так как между явлениями in vitro и действием сыворотки in і о нет строгого соответствия. Поэтому оценка сыворотки производится главным образом по клиническим наблюдениям, о чем будет сказано в главе о лечении.
В вопросе о вакцинации стрептококками эксперименты на животных расходятся с клиническими наблюдениями из последних известно, что стрептококковые заболевания не только не делают человека иммунным к повторному заражению тем же микробом, но, напротив, вызывают усиленную восприимчивость к нему рецидивы рожи или стрептококковых ангин. Лабораторные опыты на животных дают обратное. Животные, получившие повторные впрыскивания небольших количеств стрептококков, становятся в состоянии перенести затем дозы, которые умерщвляют неподготовленных животных. Противоречия между данными эксперимента и клиническими наблюдениями и могут быть объяснены тем, что явление иммунитета и состояние усиленной восприимчивости анафилаксии часто переплетаются между собою и переходят одно в другое. Применение стрептококковой вакцинотерапии, как и стафилококковой, представляется обос. нованным главным образом при хронических инфекциях. Однако, делались попытки вакцинотерапии и при послеродовых инфекциях, а также в целях профилактики. Стрептококковая вакцинотерапия может проводиться посредством впрыскивания заранее приготовленной вакцины или в виде автовакцинации, т.-е. путем впрыскивания вакцины, приготовленной из выделенных у самого больного стрептококков. Доза и частота впрыскиваний определяются при помощи систематических исследований опсонического указателя. Обычно начинают с 20 60 миллионов кокков, повторяют приблизительно через неделю.
К группе стрептококков относят также пневмококков. Послеродовые инфекции, вызванные ими, описывались в последнее время. Bondy на основании своего случая и изучения литературы считает возможной первичную пуэрперальную инфекцию пневмококками. Sachs oM описан случай пневмококкового сепсиса в одном случае послеродового заболевания. Hamm также наблюдал один случай послеродового заболевания, вызванного пневмококками с осложнением пиелитом и паракольпитом.
Пневмобациллы Фридлендера очень редко встречаются в лохиальном секрете. Описаны случаи пуэрперальной бактериемии, вызванной пневмобациллами, Howard oM, Fromme и Неупетапп ом. При находке капсульных аэробных бацилл Натт советует не забывать о b. lactis aero genes и не смешивать с ним.
Стафилоконновая инфекция. Стафилококками называются микробы круглой формы, обладающие наклонностью располагаться в виде кучек сходство с виноградными лозами. Стафилококки широко распространены в природе. Патогенные стафилококки встречаются преимущественно на человеке и животных. Стафилококки неизменно присутствуют на коже, волосах, в волосяных мешечках, сальных и потовых железках, реже на слизистых оболочках. Они бывают различной величины, от 0,5 1,0 р. в диаметре, патогенные обычно меньшей величины неподвижны, спор не образуют. Хорошо окрашиваются основными анилиновыми красками и по Gram у. При росте на бульоне быстро образуют сплошную муть и осадок на дне пробирки. При росте на плотных средах стафилококки образуют большие круглые выпуклые колонии зернистого строения с резко очерченными краями. Патогенные стафилококки большею частью
разжижают желатину. По цвету колоний различаются Staph, albus белый, aureus золотистый и более редкий staph, citreus лимонно-желтый хотя при известных условиях колонии золотистого стафилококка также обесцвечиваются. Патогенные стафилококки чаще встречаются среди золотистых staph, aureus.
Стафилококки по преимуществу являются возбудителями острых гнойных воспалений в 71% для хирургических инфекций, по данным Courmont a. В качестве возбудителей послеродовых заболеваний встречаются, повидимому, значительно чаще, чем это предполагалось раньше. Если стафилококки не так часто являются возбудителями послеродовых заболеваний, как стрептококки, несмотря на то, что стафилококки буквально вездесущи, то это может быть объяснено как их меньшей активностью, так и тем, что стрептококки являются по преимуществу обитателями слизистых оболочек, а стафилококки кожных покровов.
Стафилококки отличаются значительной устойчивостью. Засушенные в шелковинках, они сохраняют способность к размножению от 3 6 месяцев. Дезин-фецирующими средствами в безбелковой среде стафилококки убиваются сравнительно быстро. Наоборот, в белковой среде и взятые в сухом виде стафилококки для своего умерщвления требуют воздействия 1% раствора сулемы в течение иногда Vs часа 11 даже более времени. Гораздо более чувствительны стафилококки к карболовой кислоте 1% раствор убивает даже засушенных стафилококков через 10 15 минут. При росте на различных средах стафилококки обнаруживают поразительную неприхотливость. Они могут дать рост на средах с незначительным содержанием питательных веществ и даже на безбелковых средах. Температурный предел роста от 0 до 44. Наиболее благоприятная для роста температура 35 37.
Стафилококки вырабатывают следующие ферменты
1. флогозин вещество, вызывающее инфильтраты с некрозом исчезает от нагревания до 56
2. стафилолизин гэмолизин накопляется постепенно в бульонной культуре, начиная с 3 4 дня, и его максимум наблюдается приблизительно между 9 14 днями. Стафилолизин инактивируется при нагревании до 65 и реактивируется при последующем его кипячении в течение 5 минут. Антистафилолизин, полученный иммунизацией стафилолизином от золотистого стафилококка, нейтрализует стафилолизины и других видов стафилококка содержится и в нормальных сыворотках
3. лейкоцидин вещество убивающее и растворяющее лейкоцитов, развивается в культурах одновременно с гэмолизином, но скорее страдает от нагревания и окончательно погибает при 56 58 J Степень токсического действия лейко-цидинов зависит от вирулентности стафилококков лейкоцидины золотистого и белого стафилококков одинаковы. В нормальной сыворотке содержится анти-лейкоцидин, вырабатываемый также впрыскиваниями лейкоцидина.
Общее токсическое действие фильтратов стафилококковых культур выражается кроме того в способности вызывать повышение температуры тела, в сосудорасширяющем действии, в токсическом действии на центральную, нервную систему и на сердечную мышцу, в ослабляющем влиянии на слизистую оболочку кишечника, делающуюся более проницаемой для бактерий, в действии на почечную ткань и т. п. Эндотоксины стафилококков не сильно ядовиты но убитые тела стафилококков обнаруживают резко выраженный гэмотаксис привлекают на место впрыскивания такую массу лейкоцитов, как никакая другая культура.
Самыми ценными признаками патогенности, помимо прививки животным, являются производство стафилококками гэмолизина и их способность агглютинироваться специфическими сыворотками.
Диагноз общей стафилококковой инфекции ставится легко при вскрытии абсцессов. В некоторых случаях положительные данные дает исследование мокроты или, вернее, гноя при вскрывшемся в бронхи абсцессе легкого в одном из наших случаев, исследование мочи при сепсисе, в виду частой возможности поражения почек стафилококками при общей инфекции. По нашим наблюдениям исследование в мазках выделений из влагалища и полости матки при септических заболеваниях не дает определенных данных вследствие обильного содержания Gr-f-1 стафилококков в послеродовых выделениях. Наоборот, исследование на питательных средах нередко дает возможность из полости матки выделить культуру патогенного стафилококка. В целом ряде стафилококковых заболеваний нельзя обойтись без бактериологического исследования крови. Реакция агглютинации, предназначенная для выделенія гноеродных стафилококков, не резко выражена. У здоровых стафилококки агглютинируются при разведении 1 80 у больных, только при серьезных поражениях и притом часто в периоде выздоровления, в разведении 1 160 820, иногда значительно выше но агглютинация обнаруживается далеко не постоянно. В целях диагностики можно определять і в крови больных количество антигэмолизинов. Сыворотка больных содержит эти тела в 10 100 раз больше, чем у здоровых у последних сыворотка обнаруживает антигэмолитичность еще при разведении 1 200.
Диагноз- стафилококковой инфекции может быть поставлен по Wrigth y на основании определения опсонического индекса, который у больного ниже нормы и вообще подвержен значительным колебаниям. Многие авторы считают определение опсонического индекса ненадежным, как в виду большого колебания у здоровых людей, так и в виду технического несовершенства методики Wrigth a. Кожная реакция не только не пригодна для диагноза, но и небезопасна. Однако,
Jung, исследуя стафилококков влагалища, высказывается, что ни реакция агглютинации, ни реакция гэмолиза не дают возможности с категоричностью высказаться за патогенность выделенных стафилококков. В зависимости от вирулентности, стафилококки вызывают или абсцесс, или пиэмию, или септицемию. Слизистые оболочки поражаются редко а. Часто поражаются стафилококками кожа и подкожная клетчатка. Особенно часто поражаются почки. При впрыскивании чистого токсина в вену могут образоваться тромбы от закупоривания сосудов почки погибшими лейкоцитами. Развитие очаговых поражений является по большей части последствием закупорки сосудов почки массами кокков с последующим развитием некротических участков в ткани и переходом их в гнойные очаги. Последние развиваются как в мозговом, так и в корковом слоях. Если поражение почек достигает определенной степени, то стафилококки могут перейти в мочу. Из внутренних органов кроме почек поражаются стафилококками и легкие, 1 2
1 Окрашивающихся по Gram y.
2 Этим вероятно объясняется тот факт, что стафилококки редко констатируются как виновники эндометритов, чаще дают тазовые абсцессы и нередко, как показывают наши наблюдения, служат виновниками острых септицемий.
По мнению многих авторов, стафилококковые послеродовые заболевания встречаются сравнительно редко. Мною описан ряд случаев стафилококковых септицемии.
при чем образуются инфаркты и абсцессы. Бронхопневмонии крайне редки, а в развитии эмпием стафилококкам принадлежит последнее место.
Кровеносная система также страдает при стафиломикозах наблюдаются язвенные эндокардиты, миокардиты и тромбофлебиты. Что касается общих стафилококковых инфекций, то большая часть их протекает с образованием метастазов пиэмия, и гораздо реже стафилококки дают картину чистой септицемии.
Активная иммунизация стафилококками требует огромного терпения и осторожности, так как животные нередко гибнут от поражения почек и других внутренних органов, от амилоидного перерождения или от совсем посторонних инфекций. Антистафилококковые сыво,ротки содержат антилейкоцидин, анти-гамолизины и агглютинины бактерицидными свойствами in vitro обладают слабыми, но содержат в увеличенном количестве вещества, способствующие фагоцитозу. Серотерапия при стафилококковых заболеваниях уступает пока место вакцинотерапии, которая дала хорошие результаты при хронических стафиломикозах акне, фурункулез, экземы, в виде автогенных вакцин, полученных от самого больного, или фабричных, под названием опсоногена во флаконах по 1кб. см., содержащих 100.000.000 стафилококков. Рекомендуется впрыскивать, начиная от 20 50 миллионов стафилококков с промежутками не ранее 7 10 дней, увеличивая на 50 100 милл. до 500 миллионов.
Для лечения острых гнойных процессов с большим распадом тканей маститы предложен антиферментный метод. Так как протеолитический фермент лейкоцитов оказался близким к трипсину, то в дальнейшем развитии этого лечения стали применять антитриптическую сыворотку, получаемую от лошади после повторных впрыскиваний трипсина, известную в продаже под названием лейко-фермантина. Абсцесс вскрывается или пунктируется и на его место впрыскивается автиферментная сыворотка лейкофермантин. Лечение пригодно при вполне ограниченных процессах, а не при разлитых заболеваниях.
Гонококковая инфекция. Открытый Neisser OM возбудитель гонорройных заболеваний гонококк представляется в виде диплококка сплюснутой формы на подобие двух кофейных зерен. Величина диплококков около 0,7 р. в ширину и 1,25 р. в длину. Сходные с ними и находимые в уретре сарцины несколько большей величины. Характерной особенностью гонококков представляется расположение их внутри гнойных клеток.
Как большинство микробов, гонококки хорошо красятся анилиновыми красками. При окраске по Граму обесцвечиваются и окрашиваются в дополнительный цвет. Предложено много двойных окрасок для распознавания гонококков см. ниже техника бактериологического исследования. Гонококк только у человека вызывает характерное гонорройное заболевание.
При выращивании на искусственных питательных средах гонококк обнаруживает чрезвычайную прихотливость. Хорошо растет только на средах, содержащих человеческую сыворотку 2 ч. агара на 1 ч. асцитической жидкости, жидкости hydrocoele, кисты и т. п., хотя удается культивировать гонококка и на других питательных средах, содержащих сыворотку кролика, козы, лошади, и некоторых других средах молочный, мочевой агар, яичный желток. На обыкновенном мясо-пептон-агаре гонококки не вырастают.
Колонии гонококков на асцит-агаре очень характерны они представляются в виде мелких прозрачных капелек, круглой формы, 1 Змм. в диаметре, про-
зрачные, равномерно зернистые и с ровными краями. Старые колонии приобретают желтоватый цвет. Колонии гонококков отличаются тягучестью и вязкостью, почему легко снимаются целиком. При росте на жидких средах образуется на поверхности среды сперва тонкий, хрупкий налет, а затем на дне пробирки густой тягучий осадок. Споры гонококками не образуются. Жизнеспособность вне человеческого организма очень невелика. Способность к росту теряется через 1 2 часа после разбавления водой гноя, содержащего гонококков. В моче жизнеспособность гонококков чрез 24 ч. сохраняется только в 5%. Наиболее благоприятная для роста температура 36. При т-ре 40 рост уже задерживается, чем и можно объяснить успех лечения перегреванием термопенетрацией гонорройных заболеваний. Т-ра в 45 уже убивает гонококков в 2 часа. Гонококки очёнь чувствительны к дезинфецирующим растворам, особенно препаратов серебра. Вирулентность гонококков, полученных при различных гонорройных процессах чрезвычайно колеблется в старых культурах обыкновенно падает. Усиливают ли вирулентность пассажи чрез животных это представляется спорным вопросом.
Гонококки играют большую роль в гинекологии. Однако, и в послеродовом периоде обострение гонорройных заболеваний наступает настолько часто, что некоторые Бумм выделяют их в особую группу заболеваний. В первые дни послеродового периода гонококки так размножаются и вытесняют других бактерий, что довольно легко обнаруживаются в лохиальном секрете. В патогенезе послеродовых заболеваний заслуживает внимания избирательная способность поражать слизистые оболочки, главным образом покрытые цилиндрическим эпителием, шейку матки, далее слизистую уретры, конъюнктивы, распространяться per соп-tinuitatem, слабая способность проникать глубоко в ткани и распространяться в организме. Однако, рядом с гонорройными эндометритами, сальпингитами и пельвеоперитонитами описаны случаи тяжелых общих инфекций перитонита, пиэмии, а также самых разнообразных метастатических процессов, обусловленных переносом гонококков по лимфатическим и кровеносным сосудам гонорройные артриты. Специфические иммунные тела в организме больных гонорреей или у перенесших таковую встречаются не постоянно. Агглютинины,напр.,совершенно отсутствуют. Опсонический индекс в крови больных острой гонорреей несколько повышается, но при осложнениях гонорреи несколько падает с тем, чтобы чрез некоторое время опять подняться выше нормы. Под влиянием вакцинации опсонический индекс повышается. Многие авторы с помощью реакции Bordet-Gengou находили специфический амбоцептор в крови больных с парагонорройными заболеваниями сальпингиты, артриты, эпидидимиты и пр. Но при простом остром и хроническом триппере это не удавалось. Иммунизация животных дала положительные результаты. Однако, успехи серотерапии у людей и до последнего времени мало очевидны. Вакцинотерапия парогонорройных процессов, повидимому, дает нередко утешительные результаты. Вакцинацию производят или руководствуясь токсиночностью вакцины и реакцией со стороны больного, или под контролем опсонического показателя, при чем число бактерий должно быть точно определено. Вакцинация производится убитыми гонококковыми культурами в острых случаях по 10 15 миллионов повидимому, без успеха, в хронических по 50 100 миллионов чрез 2 4 дня нередко с положительными результатами. В виду того, что гоноррея в послеродовом периоде представляет особую клиническую форму заболевания, расемотрению ее будет посвящена особая глава.
Более редкие инфекции в послеродовом периоде. Группа кишечной палочки и родственных с нею b. typhi, b. faecalis alcaligenes сравнительно редко описываются в качестве возбудителей заболевания в послеродовом периоде, хотя кишечная палочка часто обнаруживается во влагалищном секрете, что объясняется близостью прямой кишки. Почти в чистой культуре встречается во влагалищном секрете кишечная палочка при вызванной ею бактериурии. В таких же случаях могут быть находимы во влагалище при заболевании тифом и тифозные палочки. Из влагалища кишечная палочка может в послеродовом периоде попадать в матку и там находить благоприятные условия для своего развития в некротических тканях остатков плодного яйца при выкидыше, остатках плаценты при срочных родах, а также в сосудистых тромбах или в задержавшихся в полости матки выделениях при лохиометре, в моче и околоплодных водах, а при благоприятных условиях попадает оттуда и в общий круг кровообращения. Найденные в нормальном кишечнике и выделенные при патологических процессах кишечные палочки не различаются между собою ни морфологически, ни биологически. Гэмо-литические свойства также не доказывают, по мнению Hamm a, вирулентности. Но в одном из наших случаев заболевания циститом и пиэлитом в послеродовом периоде была найдена и в моче, и в лохиальном секрете как раз гемолитическая кишечная палочка.
Sackenreiter из 50-ти случаев путридного эндометрита находил кишечную палочку в 34%, частью в чистой культуре. Ко blank и Sachs наблюдали по одному случаю colisepsis a, Kohler наблюдал 2 случая. В литературе описано около 10 случаев сепсиса в послеродовом периоде, вызванного исключительно кишечной палочкой. По Фромме она является в качестве аггрессивного микроба не сама по себе, а становится таковым лишь в сообществе с другими микроорганизмами, главным образом со стрептококками, т.-е. в случаях заболевания имеется дело со смешанными инфекциями. По Iakob y кишечная палочка также обнаруживает менее склонности к образованию метастазов, чем другие пиогенные микробы стафилококки дают метастазы в 92,7%, стрептококки в 35%, пневмококки в 25%, кишечная палочка в 22,5%. Поэтому, вероятно, и смертность в случаях с положительными находками кишечной палочки менее других. Стафилококки дают 88,2% смертности, стрептококки около 83%, пневмококки 51,7% и кишечная палочка 40,5%. Fehling OM опубликован случай послеродового сепсиса, закончившегося смертью на 68 день в крови, моче и мокроте найдена кишечная палочка. Micrococcus tetragenus albus был найден в крови в одном случае тяжелого послеродового заболевания Looten и Oui. Schottmiiller нашел его в шейке при пуэрперальном эндометрите и сальпингите. Hussy описал случай пуэрперального сепсиса, вызванного этим микрококком, a Meltzer дважды находил микрококка в крови при пуэрперальном сепсисе в смешанной инфекции. В. proteus в 4% был распознан Нанші ом как виновник разложения лохиального секрета. Случаи общей инфекции были описаны несколькими авторами.
В нормальном влагалищном секрете нередко находятся псевдодифтерийные палочки. Отличие их при лихорадочном послеродовом заболевании от настоящих дифтерийных бывает иногда затруднительно Hamm. Настоящие дифтеритиче-ские поражения слизистой влагалища, вызванные не строптококками или стафилококками, а настоящей дифтерийной палочкой, встречаются редко, не представляют каких-либо особенностей сравнительно с заболеванием других слизистых оболочек и лечатся по обычным правилам. Cuthbertson собрал 22 случая дифтерии половых
органов в послеродовом периоде. Из них в 21 было произведено бактериологическое исследование.
Как редкие находки были находимы в выделениях при послеродовых заболеваниях следующие аэробные бактерии палочка сибирской язвы, micrococcus endocarditidis rugatus Wechseilbaum a, micrococcus catarrhalis, b. Koch-Weck a.
Кроме анаэробных стрептококков и стафилококков, Буммом были описаны и другие анаэробные бактерии в качестве сапрофитов, вызывающих гнилостное разложение продуктами своей жизнедеятельности. Различными авторами описаны в качестве патогенных следующие анаэробные бактерии Ь. аёгоgenes capsu-latus Welch a, s. b. phlegmones epmhysematodes Frankel fl, s. b. perfringens Vei-lon et Zuber.
Scheidlen описал 3 случая инфекции b. a6rogenes capsulatus, lung u. Rhea 2 случая.
В. aSrogenes capsulatus анаэроб, обесцвечивается по Граму, был находим в единичных случаях при септических выкидышах в смешанной культуре, образуя большие количества газа. Эта палочка дает клиническую картину редкого заболевания tympania uteri. По Heynemann y эта палочка встречается и при легких лихорадочных заболеваниях, а также в нормальном влагалищномі секрете. J
В., oedematis maligni анаэробная, гемолизирующая и вырабатывающая дурно пахнущий газ палочка, давно еще Пастером в 1877 г. была выделена при пуэрперальном сепсисе прд названием vibrion septique. С тех пор было описано несколько случаев острого сепсиса,вызванного этой палочкой,от которого больные погибали в 2 3 дня. В. nebulosus анаэроб, обесцвечивающийся по Граму, с гемолитическими свойствами перевивки первой генерации не удавались. Некоторые авторы несколько раз находили этого микроба при путридных эндометритах и в путридном лохиальном секрете. Hamm находил его также в крови больной.
В. tetanis в исключительных случаях причиняет пуэрперальный тетанус был найден при лихорадочных выкидышах Burkhardt OM. Кроме того случаи инфекции b. tetanis описаны Gach oM, Seigert oM, Gregory, Steinitz eM.
В. haemophilus факультативный анаэроб, растет только на гэмоглобиновых средах. Палочка поразительно сходна с палочкой инфлуэнцы. При путридном эндометрите была найдена Натт ом в 12% при исследовании лохиального секрета. Один раз была найдена им в крови больной пиэмией вместе с анаэробным стрептококком.
В. fusiformis Vincenti, строгий анаэроб, выделяющий отвратительный запах, был найден в путридных лохиях в 8% Hamm. Schmidtlechner oM был описан случай пуэрперальной пиэмии, вызванной этой палочкой.
Различными авторами были находимы еще несколько видов анаэробных Gr и Gr -f-палочек главным образом в путридных лохиях, паразитарная натура которых до настоящего времени с точностью не установлена.
Рис. 9. Трубочка Дедерлейна для добывания
маточного секрета.
Бактериологическое исследование при послеродовых лихорадочных заболеваниях.
Одним из важнейших способов распознавания инфекции при послеродовых заболеваниях является бактериологическое исследование лохий и крови. Получение и исследование лохиального секрета у послеродовых больных представляют некоторые особенности, знакомство с которыми необходимо наряду с общей -бактериологической методикой. Бактериологическому исследованию в послеро-. довом периоде может подвергаться лохиальный секрет, взятый из 1 полости матки и шейки, 2 влагалища и 3 уретры. Далее может понадобиться исследование мочи и гноя из абсцессов по обычным правилам.
Техника добывания лохий. Получение секрета из полости матки производится таким образом. Кишечник и мочевой пузырь должны быть предварительно опорожнены. Для опорожнения мочевого пузыря лучше предложить больной помочиться самой, чем катетеризировать, во избежание заноса в мочевой пузырь лохиальных бактерий. Обычным способом дезинфецируются наружные половые части. Остатки дезинфецирующих веществ смываются стерилизованным -физиологическим раствором поваренной соли или вытираются стерилизованным полотенцем. Во влагалище вводятся ложкообразные стерилизованные зеркала и открывается ими шейка матки. Затем сухими полосками марли илу смоченными в физиологическом растворе соли
-очищаются своды и шейка матки. Захватывать пулевыми щипцами и подтягивать матку без крайней надобности не следует, во избежание прививки могущих находиться во влагалище патогенных микробов. Затем в полость матки вводится стерилизованная изогнутая на подобие маточного зонда трубочка DSderlein a рис. 9 с резиновым колпачком на конце пред введением трубочки резиновый шарик сжимается для удаления воздуха, а по введении -осторожно расправляется таким образом маточный секрет втягивается в трубочку и далее в находящееся посредине трубочки шарикообразное расширение.
Walthard OM предложены для взятия маточного секрета кусочки алюминиевой проволоки, обернутые ватой, с петлей на одном конце, которые с помощью корнцанга вводятся в полость матки. Проф. Сицинским для той же цели предложены плотно скатанные из влажной ваты веретенообразные в виде сигаретки палочки. К таким ваточным штифтам при их введении несомненно пристает и секрет цервикального канала, но это по существу не имеет большого значения для практических целей обнаружения патогенного микроба. Таким путем не исключается внесение в полость матки зародышей с шейки. В большей степени правильность исследования гарантируется введением в матку осветительных зеркал, проэктированных проф. Оттом рис. 29. Но это возможно не всегда, а при вялой послеродовой матке в первые дни после родов. Особой необходимости в таком способе не представляется, так как при значительном и постоянном выделении лохий секрет, находящийся в полости шейки представляется почти одинаковым в послеродовом периоде по бактериальной флоре с секретом полости матки, как это показывают бактериологические исследования. Чтобы гарантировать боль-
Руководство послеродовых заболеваний. л
ную от внесения инфекции снизу вверх, можно после дезинфекции наружных половых частей дезинфецировать и влагалище мытьем или спринцеванием обычным способом и затем удалять дезинфецирующие растворы стерилизованным физиологическим раствором соли или сухим способом. По введении зеркал можно кроме того дезинфецировать канал шейки. Возможность попадания при этом дезинфецирующих средств в полость шейки и матки не имеет значения для бактериоскопического исследования, а для бактериологического только по отношению к таким нестойким микробам, как гонококки. Другие микробы легко вырастают на культурах, вероятно, благодаря тому, что бактерии защищаются от дезинфецирующих растворов обильным количеством белковой среды.
Чтобы получить выделения из шейки матки, достаточно открыть ее зеркалами и взять секрет платиновой петлей, что не всегда легко, если в шейке находится густая тягучая сливь. Лучше снимается слизь маленькими шариками стерилизованной ваты, взятыми пинцетом, или деревянными и проволочными палочками, на одном конце которых прикреплено небольшое количество ваты, какие употребляются для снятия пленок из глотки. Последние можно удобно пересылать для исследования в любую лабораторию. Этими же предметами т.-е. платиновой петлей и ватой или трубочкой Doderlein a, можно брать лохиальный секрет из влагалища или открыв его зеркалами или просто раздвинув малые губы, причем платиновую петлю и трубочку D6derlein a следует вводить по направлению к заднему своду. Из уретры удобно брать секрет платиновой петлей. Взятый тем или другим способом лохиальный секрет можно исследовать бактерио-скопически, т.-е. в мазках, и бактериологически, т.-е. в культурах. Первый способ не дает столько данных для диагноза возбудителя заболевания, сколько второй способ, бактериологический, который дает возможность установить отношение данного микроба к кислороду, углеводам, крови и обнаружить прочие особенности микроорганизма, позволяющие с большим или меньшим вероятием отнести его в группу патогенных или сапрофитных. Это тем более важно, что обычные возбудители воспаления стрептококки бывают как паразитами,так и сапрофитами и очень часто встречаются в лохиях больных и даже здоровых женщин. Так, например, стрептококки находились различными авторами у здоровых женщин в числе от 20% 60% и даже более. Однако, и бактериоскопический способ по отношению к стрептококкам, как наиболее частым возбудителям заболевания, к стафилококкам, а иногда и к другим микробам дает настолько определенные результаты, что, принимая во внимание простоту производства бактериоскопического исследования лохий, следовало бы применять его так же часто, даже и в частной практике, как это делается по отношению к мокроте при заболевании легких и слизи при заболеваниях горла, хотя в этих случаях также далеко не всегда получаются определенные результаты.
Бактериоскопический способ. В нижеследующем будут приведены краткие данные о некоторых наиболее употребительных способах исследования по отношению к наиболее частым возбудителям послеродовых заболеваний стрептококку, стафилококку и гонококку. О способах исследования редко встречающихся микробов можно найти указания в специальных руководствах по бактериологии.
Фиксирование препаратов. Лохиальный секрет часто содержит значительную примесь красных кровяных шариков, а первые дни представляет из себя кровянистые выделения. Поэтому обыкновенная фиксация над пламенем или в сушильном шкафу оказывается недостаточной. Необходимо фиксировать
препараты так, как это принято делать с кровью, т.-е. в смеси спирта с эфиром в течение V 1 часа или, что скорее, в метиловом спирте в течение 3 5 минут, с последующим промыванием водой.
Окраска. Окраски по Граму с разными предложенными в. последнее время видоизменениями.достаточно для всякого бактериоскопического исследования. Окраска по Граму препарат 1 2 минуты красится анилин-генциановым раствором в анилиновую воду прибавляется по капле насыщенный спиртовой раствор генциан-виолета до появления металлической пленки затем 1 11 2 мину- ты люгопевским раствором 1,0 иода, 2,0 йодистого калия и 300,0 воды, обесцвечивается спиртом 90 96, промывается водой и окрашивается дополнительной краской 4% Neutralroth или 1 2 капли фуксина Ziehlta на 20,0 воды или раствором краски Bismarkbraun. Стрептококки и стафилококки, за редкими исключениями, удерживают окраску генциан-виолетом и резко выделяются на фоне дополнительной окраски. Гонококки стушевываются вследствие обесцвечивания по Граму и окраски в дополнительный цвет, отыскиваются труднее, и поэтому для нахождения их выгодно одновременно окрашивать один препарат Леффлеровской синькой. Обесцвечивание при окраске по Граму и расположение внутри гнойных телец отличают их от сарцин и других сходных с гонококками диплококков, что позволяет поставить диагноз утвердительно.
При распознавании стрептококков необходимо иметь в виду, что они сравнительно редко встречаются в препаратах в виде таких красивых цепочек, какие изображаются на схематических рисунках во многих руководствах, а в большинстве случаев представляются в виде диплококков или реже четырех члеников. Диагноз стрептококковой инфекции подтверждается в таких случаях посевами на средах. Встречающиеся же в виде длинных цепочек в мазках из лохий стрептококки почти всегда.относятся к группе невинных сапрофитов. Стафилококки в лохиях или в гное представляются в виде кокков, расположенных кучками но попадаются также парные кокки и даже цепочки, поэтому на мазках нелегко отличить стафилококков, а необходим посев на питательных средах. По величине отдельных стафилококков патогенные представляются наименьшими.
Для отыскивания гонококков приходится применять в большинстве случаев двойные окраски. Из них очень простой и красивой является смесь Пан-пенгейма Methylgriin 2,0 Pyronin 1,0 3,0 sol. ас. carbolici 5% 100,0. Ядра окрашиваются в голубовато-зеленый цвет, а кокки в темно-красный. Для дифференцирования гонококков от других микробов рекомендуется окраска по Lesczynsk OMy и по WahlJro. Lesczynsky красит 1 в растворе ТЫопіп а насыщенного водного раствора Thionin a 10,0 ас. carbolici liquef. 2,0 aq. destillatae 88,0 1 минуту, 2 прополаскивание водой, 3 раствором пикриновой кислоты насыщенный водный раствор ас. picronitrici -f- раствор едкого калия 1 1000 поровну,
4 прополаскивание водой, б абсолютным алкоголем 5 секунд, 6 промывание водой, обсушивание. Внутриклеточные гонококки должны быть черными, другие микробы и внеклеточные кокки желто-красными. Окраска по Wahl ю приготовляется спиртовой раствор aurainin 2,0 95 алкоголя 1,5 концентрированный водный Methylgriin 3,0 aq. destillatae 60,0 красить б 15 секунд ярко красятся только гонококки, в се другие бактерии красятся слабо.
Бактериологический способ. При посевах на питательных средах стафилококки растут хорошо на твердых и жидких средах, лучше всего при свободном доступе кислорода, но могут дать рост и в условиях анаэробиоза, обнаруживая
поразительную неприхотливость. Лучшая химическая реакция среды слабощелочная, но рост наблюдается в очень щелочных и в слабокислых средах реакция влагалищного секрета. На твердых средах стафилококки вырабатывают пигмент и по окраске культур, как упомянуто было выше, разделяются на 3 главных вида Staph, albus, aureus, citreus. Патогенные чаще всего встречаются среди золотистых стафилококков, но доказана и возможность превращения золотистого стафилококка в белый некоторые виды стафилококков обладают свойством разжижать желатину это свойство считается одним из признаков, отличающих патогенные формы от сапрофитов. На обыкновенном мясо-пептон-бульоне стафилококки очень быстро дают богатую мутную культуру. Прибавление 2% виноградного сахара улучшает рост. Молоко свертывается через 1 8 дней. В сывороточных и асцитных средах рост сопровождается агглютинацией.
Стрептококки луЧше всего растут на жидких средах. Некоторые виды стрептококков растут при строго анаэробных условиях. Поэтому при выращивании стрептококков необходимо одновременно с культурами при доступе кислорода сеять тот же лохиальный секрет и для выращивания на средах без доступа кислорода. Стрептококк довольно обильно растет в нейтральном или щелочном бульоне, при чем в некоторых случаях дает равномерную муть, а чаще всего крошкова-тый осадок по стенке пробирки. Особенно благоприятными средами являются смесь бульона с асцитической жидкостью 2 ч. бульона -f-1 ч. асцитической жидкости или лошадиной сывороткой среда Марморека. На них стрептококки не только обильно размножаются, но и долго сохраняют жизнеспособность и вирулентность. Обнаруживающиеся равным образом у патогенных микробов гемолитические свойства делают питательные среды с кровью ценными не только для культивировки, но и для дифференциального диагноза. По отношению к питательным средам, содержащим кровь, Schottmiiller предложил различать следующие виды стрептококков 1 strept. pathcgenes longus s. erysipelatos, который на пластинках с кровяным агаром образует колонии с прозрачным как вода гемолитическим пояском 2 streptococcus mitior s. viridans, который растет на кровяном агаре маленькими зеленоватыми.колониями без заметного гемолиза и дает разлитое помутнение бульона, в противоположность первой форме, которая растет в бульоне хлопьями, и 3 strept. mucosus, который образует на кровяном агаре слизистые колонии без гэмолиза и в бульоне сплошное помутнение. Возможность отличить с помощью предложенных Schottmiiller oM сред настоящих стрептококков родильной горячки от сапрофитных не оправдалась, как, пови-димому, и нижеследующая реакция с кровяной эмульсией и лецитином Фромме.
Обе пробы предложены для гэмолитических стрептококков. Первая проба, по описанию Фромме, производится следующим образом. Берут дефибриниро-ванную человеческую кровь, отделяют сыворотку центрифугированием и промывают осажденные красные кровяные тельца 6 8 раз стерильным физиологическим раствором поваренной соли. В 2 куб. см. полученной кровяной смеси засевают одну нормальную петлю 24-часовой бульонной разводки исследуемых стрептококков и ставят на 12 час. в термостат при 37. Из этой вторичной культуры берут одну платиновую петлю и засевают обычным способом в чашечку Петри с кровяным агаром. Патогенные стрептококки вырастают в скудном количестве, а сапрофиты дают большое число колоний. —
Лецитиновая проба основана на том, что 2%-ая эмульсия лецитина, смешанная в определенной пропорции со стерильным питательным бульоном, имее
свойство задерживать рост патогенных стрептококков, но в той же самой концентрации еще позволяет расти сапрофитным стрептококкам. Так, сапрофитные стрептококки могут расти уже в смеси из 2 капель бульона с 8 каплями 2% лецитиновой эмульсии, а патогенные формы только при большем содержании бульона в питательной среде, напр., в смеси из 10 капель бульона и 3 капель 2% эмульсии лецитина. Для исследования Фромме предложил 5 номеров смесей.
Пробирка 1 содержит 7 кап. бульона — — 6 кап. 2% лецитинов, эмульсии.
4 10 3
5 11 -j- 2
В каждую из такой серии пробирок засевают по 1 капле подлежащей исследованию бульонной культуры стрептококков, ставят на 12 часов в термостат, затем прибавляют в каждую пробирку по 2 куб. см. дефибринированной крови и 5 к. см. разжиженного и остуженного до 40 агара, разливают в чашечки Петри и ставят на 12 часов в термостат. Патогенные стрептококки вырастают только в двух последних 4 и 5, и то в скудном количестве, а сапрофитные во всех обильно. Для сокращения времени было предложено, обходиться без бульонных разводок и засевать в различные смеси с лецитином прямо по 1 платиновой петле исследуемого лохиального секрета кроме того делать посев лохиального секрета на кровяной агар без примеси лецитина. Если на последнем вырастают стрептококки гемолитические в обильном количестве, а на пластинках 1 3 или 1 4 рост отсутствует, то, следовательно, по мнению Фромме, стрептококки исследуемого влагалищного секрета принадлежат к патогенным гемолитическим чуждым стрептококкам, й в данном случае существует пуэрперальная инфекция. Franz на основании своих исследований пришел к заключению, что лецитиновая проба Фромме неприменима для диагноза и прогноза пуэрперальных стрептомикозов, и вообще по различию роста на разных питательных средах нельзя делать каких-либо выводов относительно патогенности микробов.
По мнению Schottmiiller a и Barfurth a, бактерицидность крови по отношению к различным видам стрептококков может служить мерилом их вирулентности она больше по отношению к strept. viridans и anMmoliticus и меньше по отношению к strept. erysipel. и pneumococcus. Артериальная кровь более бактерицидна, чем венозная. Кровь менее бактерицидна при малом содержании красных кровяных шариков и при уменьшении их резистентнести.
В культурах гонококков из послеродовых выделений редко встречается необходимость, и к этому прибегают тем более редко, что гонококк относится к микробам, требующим особых условий и особой питательной среды для выращивания их в чистых культурах. Для выращивания гонококков необходима смесь из 2 частей М.-П.-А. с 1 частью человеческой сыворотки, асцитической жидкости, плевритического выпота, содержимого серозных кист и т. п. сред, содержащих несвернувшийся альбумин и пептон. Простой способ приготовления среды для гонококков заключается в смазывании обыкновенного М -П.-А. небольшим количеством крови. Для дифференциального распознавания иногда
J Мясо-пептон-агар.
встречается необходимость пересева на простой М.-П.-А., на котором гонококки не де от роста.
Оценка бактериологического исследования выделений. Бактериологические исследования показали, что из уретры при ее заболеваниях получается почти чистая культура патогенного микроба. Из влагалища также нередко можно получить почти чистую культуру при стрептококковой инфекции, или патогенные микробы находятся, по крайней мере, в преобладающем количестве. Нахождению в препаратах лохий микробов-возбудителей в чистой культуре или преобладающем количестве многие солидные исследователи придавали большое значение в смысле диагноза Kronig, Pankow, Sigwart, Schottmiiller и др. По Кто-nig y и Panknw y ни одна больная из 500 не погибла от стрептококкового сепсиса, у которой не было бы констатировано большого количества стрептококков на слабо щелочном агаре. Если принять, по мнению некоторых, что вирулентность зародышей стоит в связи с быстротой их размножения, то тогда станет ясным также, почему находимые во влагалищном секрете в чистой культуре стрептококки в общем более вирулентны, чем находимые в смешанной культуре. Благодаря быстроте роста вирулентный зародыш разрастается так пышно, что вытесняет все другие виды. Эмпирически установленный факт, что наличность микроорганизма в чистой культуре доказывает повышенную вирулентность Zangemeister, Hamm, кажется достаточно обоснованным и теоретически, в противоположность мнению французских авторов.
Чистую культуру патогенного микроба чаще удается получить из полости матки, чем из влагалища. Однако, большинство исследователей последнего времени Heynemann, Fromme и др. считали достаточным брать секрет только из влагалища., Veit для исследования лохий считал достаточным брать секрет из влагалища на 1-й неделе. Со второй недели послеродового периода после аборта и у беременных необходимо брать секрет из шейки. Что касается частоты нахождения стрептококков, хотя бы и не в преобладающем количестве, у целого ряда больных, то Goldschmidt и некоторые другие даже чаще находили стрептококков, в том числе и гэмолитических. в выделениях из влагалища, а не из матки. Мои исследования в этом отношении сходятся с таковыми же Sigwart a, который маточный секрет считал более подходящим, чем влагалищный. По его словам, а это приходилось наблюдать и мне, в мазках при стрептококковой инфекции наблюдается ясное преобладание стрептококков и нередко достаточно выраженный фагоцитоз, так что препарат обнаруживает сходство с гонококковым. В мазках из полости матки мне приходилось наблюдать не только преобладание стрептококков, но иногда только их одних, а при посевах в таких случаях получать чистую культуру. Наоборот, в мазках и посевах из влагалища в тех же случаях можно было констатировать более или менее значительную примесь других кокков и палочек. В некоторых случаях даже из влагалища удается получить стрептококков в преобладающем количестве или почти в чистой культуре. Далеко не всегда удается распознать патогенного микроба по преобладанию в лохиальном секрете. Распределяя материал своих исследований по преобладанию стрептококков в выделениях и по роду заболевания, я нашел, что чаще всего удается находить патогенных микроорганизмов в чистой культуре или в преобладающем количестве при инфекционных эндометритах. Из полости матки удавалось получить чистую культуру в 100%, из влагалища в 35%, а преобладание в 60%. При тяжелых заболеваниях также не всегда легко удается констатировать патоген-
ного микроба по исследованию выделений. Это может зависеть, во-первых, от того, что при общих инфекциях сильно патогенные микроорганизмы настолько быстро проникают в живую ткань resp. в организм, что их мало выделяется на месте поступления в полости матки, особенно если исследование не произведено немедленно после начала заболевания. По крайней мере, на вскрытии больных, умерших от острой септицемии, в некоторых случаях не удавалось констатировать в полости матки и окружности ее решительно никаких патологических изменений, между тем как матка несомненно была исходным пунктом для инфекции. Во-вторых, уже ранее существовавшие воспалительные процессы в окружности матки сальпингиты могут быть исходным пунктом для распространения процесса после родов или выкидыша, которые в качестве травматического инсульта могут вызвать обострение воспалительного процесса и создать условия для распространения локализированных микробов по организму. В таких случаях нельзя ожидать найти в полости матки и влагалища патогенных микроорганизмов в преобладающем количестве, как при эндометритах. Действительно, в ряду случаев, где были найдены смешанные культуры стрептококков или последних вовсе не было найдено, отмечены мною сальпингиты в 35% кроме того найдены обострившиеся параметриты, тромбофлебит и пиэмия. Что касается легких заболеваний, преимущественно резорбционных лихорадок и путридного эндометрита, то при них в выделениях констатируется разнообразная влагалищная флора. Находимые в смешанной культуре стрептококки в таких случаях, повидимому, относятся к разряду сапрофитных влагалищных стрептококков.
Фагоцитоз и Virulenz-Zahl V.-Z. Учение о бактериологической диагностике послеродовых заболеваний было бы неполным, если бы не упомянуть о попытках ставить распознавание на основании наблюдающегося фагоцитоза по отношению к микробам лохиального секрета.
Различная степень фагоцитоза в лохиальном секрете может обусловливаться по Heynemann y
1 числом и свойствами лейкоцитов,
2 различным содержанием в лохиях возбуждающих и задерживающих фагоцитоз веществ,
3 количеством и свойствами микроорганизмов.
По исследованиям автора, 1-е не имеет значения при фагоцитозе в первые дни послеродового периода. Главное значение имеет 2-е условие. Примесь крови в первые дни усиливает фагоцитоз отмывание сыворотки уменьшает. Могут быть вещества, которые вредно действуют на лейкоцитов вызывают даже их распадение и таким образом задерживают фагоцитоз. Это было выяснено на случаях, безлихо радо чных и субфебрильных, где, следовательно, можно было исключить действие сильно вирулентных микробов.
Barth и Heynemann исследовали у 35 нелихорадящих родильниц кровь и нашли у 29 почти нормальный опсонический индекс от 0,8 -1,2 по отношению к гемолитическим стрептококкам. Исследования автора на фагоцитоз по отношению к влагалищному секрету показали, что содержание опсонинов в сыворотке нелихорадящих больных или больных с субфебрильной температурой хотя и есть главным образом причина наступления фагоцитозу, но не обусловливает различных степеней его во влагалищном секрете. У больной стрептококковым сепсисом содержание опсонинов было почти вдвое больше.
Как свойства микроорганизмов влияют на фагоцитоз Образование капсулы и сопротивляемость фагоцитозу идут рука об руку. Очень вирулентные стрептококки пожираются от, прибавления иммунной сыворотки, невирулентные-и без того. Hecteon нашел дальше, что невирулентные стрептококки сильно фагоцитируются от прибавления нормальной сыворотки, а вирулентные нет. Исследования Heynemann a над фагоцитозом с зародышами, взятыми прямо из влагалищного секрета, показали, что существует параллелизм между ними и тяжестью случая. На основании своих исследований Heynemann пришел, между прочим, к следующим выводам бедность микробами лохий обусловливается, помимо механического промывания водами, изменением питательной среды и условий жизни зародышей, явлениями фагоцитоза и, может быть, бактерицидности. Примесь крови, по его мнению, способствует появлению фагоцитоза присутствие в крови возбуждающих фагоцитоз веществ. Фагоцитоз представляет предохранительную меру организма против микробов. Лохиальный секрет нужно рассматривать как занимающий среднее место между питательной средой и живой тканью.
На основании фагоцитоза нельзя поставить определенного прогноза при одинаковых отношениях фагоцитоз говорит за благоприятный, редко дурной исход. Он имеет цену рядом с другими методами исследования. Степень фагоцитоза обусловливается также количеством и прежде всего свойствами микробов вирулентность играет при этом большую роль. Данные бактериологических исследований нужно оценивать с большой осторожностью, поскольку они добыты не в начале послеродового периода. Burgers производил исследования над тем, как много лейкоцитов не фагоцитирует на 100 фагоцитов под влиянием нормальной крови. Это число он назвал Virulenz-Zahl. Из чистой культуры стрептококка чрез 12 24 часа после прививки делается эмульсия в изотоническом растворе лимоннокислого натрия, соответствующая молоку, разведенному в 200 раз. Эмульсия по методу Wrigth a смешивается с кровью но только с цельною кровью и оставляется на 10 м. при температуре 37. Затем из смеси делаются окрашенные мазки и сосчитывается число не фагоцитировавших лейкоцитов на 100, Для 8 видов стрептококка от безлихорадящих или легко лихорадящих V.-Z. колебалось от 0 24. Для 12 видов тяжелых инфекций от 36 94. Два случая стрептококкового сепсиса показали V.-Z. 80 82 и один 94. Он делает заключение, что если V.-Z. выше 50, то дело идет о вирулентных стрептококковых инфекциях. Водном случае V.-Z. 84, но по отношению к крови самой носительницы стрептококка нелихорадившей родильницы 12. Отсюда он делает заключение, что, хотя она имела вирулентного стрептококка, но высокая сопротивляемость предохранила ее от тяжелой инфекции. Пытаясь на основании фагоцитоза установить различие между вирулентными и невирулентными микробами, Martin получил отрицательные результаты.
Исследование нрови на бантерий. Одновременно с бактериоскопическим и бактериологическим исследованием лохиального секрета при подозрении на инфекцию следует производить исследование крови на содержание в ней микробов. Техника исследования довольно проста. Дезинфецируют кожу локтевого сгиба проще всего смазать йодной настойкой, накладывают резиновый жгут отрезок, резиновой кишки, постепенно затягивая, и, завязавши его, вызывают венозный застой затем вкалывают в v. medil ла можно и в другие вены иглу десятиграммового шприца под углом приблизительно в 30 к поверхности кожи. Моментвхождения иглы в полость вены ощущается так, как будто игла попадает в пустоту
и сопротивление вкалыванию уменьшается. Для большей уверенности в том, что игла попала в вену, можно вкалывать сперва одну иглу когда появится кровь, приставляют шприц и медленно набирают 10 кб. см. крови. Полученную кровь по 2 кубика прибавляют к 5 кб. см. м.-п.-агара, расплавленного и остуженного до 40, хорошо взбалтывают и выливают в чашечки Петри. Кроме того смешивают дефибринированную кровь с бульоном. В виду того, что в крови могут содержаться анаэробные стрептококки и другие анаэробные бактерии, необходимо одну часть засеянных сред ставить в термостат при 37 в обычных условиях, а другую часть в аппаратах без доступа кислорода. Ранка от укола заклеивается коллодием. Если приходится часто производить исследование крови, то можно брать кровь из обеих рук поочереди и пунктировать разные вены. Исследование крови дает возможность не только установить наличность инфекции в крови, но и характер ее. Если обнаруженные один раз в, крови микробы исчезают навсегда, то в таких случаях может быть или случайный механический занос в кровяное русло сапрофитных микробов или попавшие в кровь патогенные микробы уничтожаются бактерицидными приспособлениями крови. В противном случае микробы размножаются, и последующие исследования крови обнаруживают увеличение их количества. При некоторых заболеваниях септикопиэмиях микробы время от времени имеют возможность попадать в кровяное русло, но не обладают большой стойкостью или энергией размножения и чрез некоторое время погибают в крови. В таких случаях исследование крови дает то положительные, то отрицательные результаты. Благодаря бактериологическому исследованию крови можно поставить, хотя и не абсолютно верное, но все-таки до некоторой степени вероятное предсказание. Обильное и в течение нескольких дней постоянно возрастающее содержание в крови микробов при септицемии всегда позволяет поставить плохой прогноз, тогда как при временном, хотя и частом появлении незначительных количеств микробов в крови и последующем их исчезании можно вывести заключение, что организм еще в силах справляться с инфекцией при условии, что ему самому или благодаря искусственной помощи удастся освободиться от того первичного или метастатического очага, который постоянно снабжает кровь микроорганизмами Фромме.
Общая симптоматология, диагностика и прогноз.
Местные симптомы. Одним из важнейших способов распознавания лихорадочных послеродовых заболеваний является исследование выделений из половых органов лохий. При послеродовых заболеваниях большею частью наступают изменения их физических свойств, уже замечаемые при простом осмотре. Вместо обычного сыроватого запаха кровянистых выделений лохии приобретают более или менее неприятный или отвратительный гнилостный запах. Цвет лохий также изменяется, как и запах, в зависимости от качества развивающейся в них необычной флоры. Они становятся буроватыми, неравномерно окрашенными, иногда почти дегтеобразного цвета, при этом равномерно слизистой, тягучей, сиропообразной консистенции. Эти изменения наступают большею частью при гнилостных инфекциях. При тяжелом септическом заболевании нередко вначале, по крайней мер, не удается подметить, никаких изменений в физических свойствах лохий. Кроме того при наличности указанных изменений необходимо иметь в виду, что они могут наступать уже вне-
тіоловой щели или во влагалище без того, чтобы имелась какая-либо инфекция в полости матки. Поэтому, при подозрении на патологические изменения лохий и при наличности других признаков, указывающих на возможность послеродового заболевания, чтобы установить с достоверностью, действительно ли лохии представляются патологически измененными, недостаточно судить по цвету и запаху выделений вне половой щели, а необходимого всеми асептическими предосторожностями, взять выделения тупфером или комком ваты на корнцанге из полости влагалища или, что еще вернее, ир полости матки, по одному из выше описанных -способов. Полученные выделения необходимо исследовать бактериоскопичееки в мазках, и бактериологически посевом на питательных средах обычных и на средах с прибавлением крови, а также при условиях анаэробиоза.
Спустя несколько дней со дня родов, при наличности послеродового заболевания в полости матки, удается распознать примесь гноя в выделениях и мелких кусочков некротической ткани последа или оболочек, а.в дальнейшем выделения, вместо слизистых у здоровой родильницы, становятся чисто гнойными эндометрит.
Один из кардинальных признаков воспаления боль бывает различно выра-, жена при разных послеродовых заболеваниях. Сама матка мало чувствительна по отношению к болевым ощущениям. Самостоятельные боли при заболеваниях эндометрия мало ощущаются. Несколько болезненно ощупывание. Значительно большая болезненность замечается при заболевании миометрия межмышечные абсцессы, гангрена матки. Воспалительные заболевания придатков, покрытых брюшиной, сопровождаются резкими перитонеальными болями. Небольшие местные боли наблюдаются при распространении инфекции по кровеносным путям при ощупывании тромбозированннх вен широкой связки, семенных, поверхностных и глубоких вен бедра.
Почти при всех послеродовых заболеваниях обратная инволюция матки более или менее значительно задерживается. Наиболее резко бывает выражена субинволюция при эндометрите и особенно при гангрене матки. Воспалительное состояние матки отражается на состоянии шейки. Последняя формируется плохо, представляется набухшей, отечной, гиперэмированной. На слизистой влагалища также может наблюдаться воспалительная гиперэмия. При тяжелых формах септических заболеваний на шейке и слизистой влагалища появляются налеты. Разрывы и ссадины влагалища и шейки могут быть покрыты некротическим налетом и при менее вирулентной инфекции. Очень часто при послеродовых заболеваниях наблюдается расхождение зашитых разрывов промежности. При распространении инфекции за пределы матки и местной локализации ее в полости малого таза прощупываются в соответствующих местах воспалительные инфильтраты и опухоли, мало болезненные в клетчатке и более болезненные в области придатков и вообще ближе к тазовой брюшине. Наличность воспалительных опухолей в малом тазу вызывает болезненные ощущения в смежных органах. Сюда относятся боли при мочеиспускании, если выпот расположен кпереди, чаще в конце мочеиспускания, объясняющиеся смещением брюшины при опорожнении мочевого пузыря, и боли при испражнениях, если выпот расположен кзади от матки. Распространение воспалительного выпота в параректальную клетчатку может вызвать сужение прямой кишки и давать явления механической задержки каловых масс. Сдавление мочеточников может дать повод к развитию пиэлита.
Общие симптомы. Попавшие в послеродовые раны патогенные бактерии требуют некоторого времени для того, чтобы приспособиться к новым условиям
своего существования и перейти к размножению. Инкубационный период зависит от качества микробов и условий их прививки. Если оставить в стороне микробов, распространяющихся главным образом percontinuitatem, как. напр., гонококков, то для большинства гноеродных бактерий время, протекающее между прививкой и обнаружением ее клиническими признаками, равняется промежутку от нескольких часов до суток, редко более, в зависимости от внешних условий. Этот промежуток не может быть назван инкубационным периодом в собственном смысле слова, так как бактерии могут существовать в области послеродовых ранений неопределенно долгое время, не принося организму никакого вреда, и только при наступлении благоприятных условий произвести заражение местное или общее в организме, т.-е. больные могут быть такими же носителями бактерий Bacill-trager aMH, как и при других инфекционных заболеваниях тифе, холере, дифтерии и проч. После выскабливания при инфецированном выкидыше или при хирургическом лечении послеродовой матки выскабливание, промывание и др. манипуляции в течение первого же часа может наступить озноб, нередко потрясающий, с резким повышением температуры, обусловленный, как показали бактериологические исследования, обильным поступлением в кровь бактерий и продуктов их жизнедеятельности, с последующим развитием общей инфекции, местного заболевания или чаще всего уничтожения инфекции мобилизацией всех защитительных приспособлений. организма. При ручном исследовании или исследовании инструментами и при других менее тяжелых моментах, благоприятствующих внедрению инфекции в организм, до повышения температуры, и обнаружения местных или общих признаков заболевания проходит приблизительно около суток.
Воспалительные изменения в пораженных участках родового тракта дают местные симптомы, а явления общего отравления организма продуктами жизнедеятельности бактерий и распада тканей дают общие симптомы. Первые видоизменяются в зависимости от характера каждого заболевания в отдельности вторые, в большей или меньшей степени, свойственны всем послеродовым лихорадочным заболеваниям. Общие симптомы проявляются в различной степени соответственно разделению послеродовых заболеваний на 2 большие категории собственно инфекционные заболевания эндометрит, пара- и периметрит, перитонит, септицемия и проч., т.-е. септические заболевания, й резорбционные лихорадки путридный эндометрит, лохиометра, лихорадки от разложения в полости матки остатков плодного яйца. Такое подразделение соответствует прежде всего общему самочувствию больных.
При резорбционных лихорадках оно бывает мало нарушено. Нередко больные не высказывают никаких жалоб и обнаруживают только некоторое возбуждение, свойственное лихорадочному состоянию. В других случаях можно слышать жалобы на некоторую слабость разбитость и чувство утомления. Мышечные боли в ногах и пояснице бывают не резко выражены. Головная боль, в большинстве случаев небольшая, редко в сильной степени беспокоит больных. Небольшая бессонница бывает в результате лихорадочного возбуждения.
При тяжелых инфекционных послеродовых заболеваниях развиваются на почве интоксикации невральгические боли. Последние могут происходить также вследствие закупорки мелких сосудов инфекционными тромбами, которые, не обнаруживаясь вначале никакими другими симптомами, впоследствии дают начало развитию пиэмических абсцессов. В других случаях чувствительность резко, пони-
жается, вследствие присущих токсинам некоторых видов стрептококка анэсте-зирующих свойств. Благодаря этому в некоторых случаях даже при заболеваниях брюшины почти отсутствует болезненность при ощупывании живота или бывает во всяком случае не так резко выражена, как, напр., при перитонитах, развивающихся на почве прободного апендицита. Сознание бывает помрачено почти только в агониальном периоде. Общее беспокойство и бессоница удивительно часто обнаруживаются еще тогда, когда по общему самочувствию еще кажется, что больной не грозит никакая опасность.
Особенно резко отражаются инфекционные заболевания на состоянии пульса. При резорбционных лихорадках пульс редко учащается до ста и почти никогда не подымается выше 120 в минуту. Нередко он даже не достигает частоты, соответствующей данному градусу температуры. На ощупь пульс представляется полным, ровным и спокойным. Напротив, при септических заболеваниях пульс как правило, достигает частоты 120 и более в минуту наполнение нередко резко падает вследствие ослабления сердечной деятельности. На ощупь пульс представляется скачущим, неравномерным нередко наступает аритмия. Перерождение сердечной мыттттш происходит при послеродовых лихорадочных заболеваниях, повидимому, быстрее и в большей степени, чем при многих других инфекционных заболеваниях. Это сказывается падением наполнения и учащением пульса. Частота пульса служит одним из характерных признаков септического характера заболевания.
За редкими исключениями тяжелые формы перитонита, каждое послеродовое заболевание, вызываемое бактериями, обнаруживается прежде всего повышением температуры. Проникание микробов в полость матки на 3 4 5-й день, вероятног объясняет, почему большинство пуэрперальных инфекций чаще всего обнаруживается повышением температуры именно в это время. Если из влагалища попадают в полость матки непатогенные микробы, инфекционного заболевания не развивается, а может появиться резорбционная лихорадка. При наличности патогенных зародышей, последние, попадая на обширную раневую поверхность матки с открытыми венозными синусами и лимфатическими щелями, могут дать повышение температуры в течение первых же суток своего пребывания на ране. Таким образом, повышение температуры ранее обычного срока двух-трех суток после родов дает право предполагать, с одной стороны, наличность микробов, обладающих большой способностью проникать в живые ткани непосредственно1 из трещин влагалища или маточной шейки, с другой стороны возможность занесения зародышей в полость матки в момент родов или оперативного вмешательства, а иногда даже до родов.
Характер температурной кривой сам по себе йе дает достаточных данных для суждения о роде заболевания. Внезапное и быстрое поднятие температуры даже до 40 еще не указывает на тяжесть заболевания. С другой стороны, наблюдаются инфекции, протекающие при невысокой и даже нормально й температуре, от которой больные погибают при явлениях самого тяжелого сепсиса. Даже повторные ознобы с последующими повышениями температуры не безусловно имеют дурное значение. Наблюдались выздоровления после потрясающих ознобов, повторявшихся десятки раз при пиэмии. Колебания температуры приобретают гораздо больше значения в связи с качеством пульса. Повышение частоты пульса при одновременном падении температуры, когда получается перекрещивание кривых crux mortis, дает крайне дурной прогноз, понятно, при наличии тяжелой
клинической картины заболевания. Без этого перекрещивание кривых может лучиться при падении температуры до нормы, пока пульс временно сохраняет лрежнюю частоту, или при учащении пульса температура может не давать значительного подъема, как это наблюдается при тромбофлебитах.
Каждое послеродовое заболевание имеет свою характерную температуру, как это указано будет в частной патологии. Как на общую особенность, следует указать на резкие и быстрые колебания температуры в течение дня, особенно.для инфекций, распространяющихся по кровяному руслу, и для резорбционных лихорадок, обусловленных всасыванием сразу в большом количестве из полости матки разлагающихся выделений. Постоянно высокую температуру дают инфекционный эндометрит, параметрит и острая септицемия. Тазовые абсцессы дают типичную нагноительную лихорадку. В виду наклонности температуры у послеродовых больных к большим и быстрым колебаниям, принятое в больничных учреждениях измерение температуры два раза в день у послеродовых больных не может дать истинной картины температурной кривой. Поэтому в Кяиниче- ком Акушерско-Гинекологическом Институте давно уже принято измерять температуру в течение дня каждые два часа. На температурной кривой обозначается утренняя, вечерняя температура и наивысшая в течение дня. Резкие колебания температуры, свойственные послеродовым заболеваниям, сопровождаются при повышении температуры сильными ознобами, имеющими нередко характер потрясающих ознобов при пиэмиях, которые у некоторых больных насчитываются десятками. В связи с резкими падениями температуры и отчасти с наступающим ослаблением сердечной деятельности находится большая наклонность больных к потению. В зависимости от этого, а также при постоянной высокой температуре мочеотделение нередко резко падает.
Циркулирующие в организме токсины вызывают паренхиматозные изменения в почках и обусловливают нередкое появление в моче гиалиновых цилиндров. При септицемии и септикопиэмии наблюдаются бактериурия и пиурия.
Отправления кишечника в громадном большинстве случаев задержаны, как вследствие продолжительного лежания, так и благодаря раздражению брюшины малого таза, а также механическим препятствиям в виде воспалительных опухолей сальпингиты, периметриты, параметриты, тромбофлебиты. Соответственно этому наблюдается в большей или меньшей степени метеоризм, который всегда сопутствует пельвеоперитониту и, между прочим, является одним из клинических признаков развивающегося тромбофлебита тазовых вен. При тяжелых септических процессах наблюдаются упорные зловонные поносы, сопровождающиеся иногда паретическим состоянием кишечника. Поносы с резкими болями и тенезмами наблюдаются также при наклонности тазовых абсцессов к прободению в кишечник.
Lanol de аііёге обратил внимание на нарушение функции печени при пуэрперальных инфекциях. Легкая степень недостаточной деятельности этого органа -обнаруживается уменьшением количества мочи и ее составных частей, слабо окрашенным стулом, гликозурией с зудом, явлениями возбуждения и даже галлюцинациями. В тяжелых случаях, которые идентичны с острой желтой атрофией печени, появляется желтуха, гэморрагий из гениталий, носа, кровавая рвота, delirium tremens, кома. Даже в легких степенях следует ставить прогноз осторожно. Лечение заключается главным образом в облегчении работы печени основательным опорожнением кишечника.
Изменения в составе крови при лихорадочных послеродовых заболеваниях сводятся в общих чертах к распаду красных кровяных шариков, уменьшению количества гэмоглобина и к гиперлейкоцитозу, редко к гиполейкоцитозу вследствие значительного распада лейкоцитов с недостаточной их репродукцией при тяжелых септических заболеваниях. Обычно наблюдается преобладание молодых одно- и двуядерных форм отклонение нейтрофильной картины крови влево по Ameth y. Нормальные процентные отношения между различными видами лейкоцитов также нарушаются, причем отдельные формы, например, эозинофилы, иногда вообще исчезают. Сухой остаток крови с 21% падает до 15% и даже ниже. Благодаря гэмолизинам красные кровяные шарики теряют в содержании гэмоглобина и частью распадаются. Это ведет иногда к развитию гэматогенной желтухи и всегда к более или менее значительному малокровию вплоть до картины пернициозной анэмии. В отдельных случаях появляются эритроциты с ядрами, пой-килоциты и т. п.
Благодаря наступающим изменениям крови и присутствию токсинов страдает питание сосудистых стенок, и последние повреждаются настолько, что становятся способными пропускать кровь помимо непосредственного повреждения сосудистых стенок микробами, дающего иногда колоссальные кровотечения Endometritis haemorrhagica secundaria. Изменения в составе крови при различных лихорадочных послеродовых заболеваниях могут быть выражены в различной степени в зависимости от рода заболевания. Указанные изменения крови служат ценными признаками для распознавания и предсказания. Насколько важное значение имеют другие изменения крови, как стойкость кровяных шариков, вязкость кровяной плазмы и пр.,1 это трудно сказать в настоящее время.
Скорость осаждения эритроцитов реакция Fahreus a, по нашим наблюдениям, резко повышается.
В частности оценка тех или других изменений крови у постели больной в смысле диагноза и прогноза представляет иногда значительные трудности.
Число лейкоцитов при одном и том же заболевании даже у одной и той же больной варьирует в больших размерах. Дело в том, что, помимо нормальных физиологических колебаний, в зависимости от времени дня, приемов пищи ит, д., число лейкоцитов в каждый данный момент послеродового заболевания зависит
1 от степени лейкоцитоза и 2 от степени расхода распада лейкоцитов в организме. Таким образом, колебание в числе лейкоцитов при послеродовых заболеваниях зависит от различия патологических процессов, от тяжести заболевания, наличности осложнений пери-, параметрит, воспаление придатков и от рода инфекции. Пі эмические заболевания в общем протекают с повышенным числом лейкоцитов. Это особенно заметно сравнительно с другими заболеваниями незадолго до смерти, когда число лейкоцитов почти всегда выше 20.000. Наиболее низкие цифры лейкоцитов наблюдаются при легких формах пуэрперальной лихорадки, при легком эндометрите, инфекции остатков плаценты после срочных родов или вообще плодного яйца при выкидыше Graefenberg. При легких заболеваниях число лейкоцитов может колебаться между 8.000 10.000, но может достигать 15.000 и даже более. При тяжелой родильной горячке число лейкоцитов бывает очень велико 20.000 50.000.
Как влияет род инфекции на количество лейкоцитов, об этом также имеются указания у Graefenberg a, который наблюдал, что случаи послеродового эндометрита 11 с осложнениями, где были находимы стрептококки в чистой культуре
в полости матки, протекали с низким числом лейкоцитов 6.000 9.000. В 4-х случаях, где стрептококков не было найдено, а были сапрофиты и кишечная палочка, наблюдалось повышенное содержание лейкоцитов.
Что касается отдельных форм лейкоцитов, то в их количественных соотношениях также играют большую роль тяжесть случая и характер инфекции. Так эозинофилы, нормально содержащиеся в крови около 5%, уменьшаются до 2 1 100, исчезают в тяжелых случаях и появляются только в стадии выздоровления, что служит одним из его признаков Albrecht, Graefenberg наоборот, при восходящей пуэрперальной гоноррее эозинофилы содержатся в крови несмотря на высокую лихорадку и значительный лейкоцитоз, притом иногда в значительном количестве до 14%, так что присутствие в крови эозинофилов и их увеличение оцениваются как диагностический признак.
Низкий % лимфоцитов указывает на тяжесть септического заболевания, хотя абсолютное число лимфоцитов, благодаря гиперлейкоцитозу, может мало разниться от нормального количества. Резкое понижение процентного отношения лимфоцитов неблагоприятно в смысле предсказания, но не безнадежно quo ad vi-tam. При тяжелых формах гнойного перитонита процентное отношение лимфоцитов падает до 4%. Резкое падение числа малых лейкоцитов лимфоцитов Graefenberg сравнительно с большими и перекрещивание кривых при этом имеет очень неблагоприятное значение. Повышение числа лимфоцитов, если оно происходит на счет увеличения числа больших лимфоцитов, обыкновенно совпадает с выздоровлением и рассматривается как благоприятный признак.
Как оценивать в каждом данном случае содержание лейкоцитов, т.-е. соотношение между расходом распадом лейкоцитов и их образованием, на это дает известное указание нейтрофильная картина крови. При легких заболеваниях число полинуклеаров не превышает 80% 85%. В тяжелых случаях % многоядерных достигает 90% и более. Процентное отношение мгіогоядерных увеличивается с тяжестью заболевания, причем число ядер в отдельных клетках уменьшается. Чем тяжелее заболевание, тем более повышается число одно- и двуядерных лейкоцитов, как более молодых форм. В тяжелых случаях, следовательно, происходит большой распад лейкоцитов, которые замещаются молодыми формами. Таким образом, решительная борьба между организмом и микробами разыгрывается, повидимому, в органах, образующих лейкоцитов, а не в местах воспаления.
Изучение нейтрофилов показало, что при всех пуэрперальных заболеваниях нейтрофильная картина крови претерпевает отклонение влево. Примерное распределение нейтрофилов по числу ядер у здорового таково по Burkhardt y
число ядер. 1 2 3 4 5 общее число лейкоцитов
число нейтрофилов. 8 22 48 19 3 6.000
При пуэрперальных заболеваниях число нейтрофилы, содержащих 1 2 ядра, увеличивается, а число нейтрофилов, содержащих большее число ядер, уменьшается, причем нейтрофилы, содержащие 4 5 ядер, иногда исчезают вовсе. Это и составляет отклонение нейтрофильной картины крови влево по Arneth y. Wolff предложил упростить определение нейтрофильной картины таким образом, чтобы сосчитывать число ядер на 100 лейкоцитов клетки с одним ядром и выступом, как переходные формы между одним-двумя ядрами, считать за 1%, клетки с 2 ядрами и выступом за 2 2 и т. д.
Что касается оценки болезненного процесса на основании морфологической картины крови, то таковую возможно сделать в одних случаях более или менее определенно, в других учитывать ряд привходящих условий с большей или меньшей приближенностью. Ни абсолютное число лейкоцитов, ни их кривые не дают возможности по Graefenberg y делать предсказание о течении инфекции соотношение различных форм лейкоцитов нужно оценивать с осторожностью. Определенное значение имеет процентное отношение лимфоцитов и вообще молодых форм. Для выздоровления характерен так называемый лимфоцитов выздоравливающих Reconvaleszenzlymphczytose, наблюдающийся при рассмотрении кривой лейкоцитоза. Одно повышение числа нейтрофилов не характерно. Для пуэрперальных инфекций характерно, как было указано, отклонение нейтрофильной картины но только повторные исследования.могут дать указания на прогноз. Так, длительное повышение кривой, указывающей на число ядер noWollff y, всегда связано со скорым выздоровлением. Особенное значение имеет ядерная кривая в связи с кривой лимфоцитов. Характерно, что при пуэрперальной го-норрее даже в тяжелых формах ядерная кривая изменяется мало характерно увеличение числа эозинофилов.
Kownatzky также находил, что в наиболее тяжелых случаях увеличивались щ числе одно- и двуядерные лейкоциты. С наступлением улучшения в нейтрофильной картине крови появлялись.более старые многоядерные лейкоциты.
Прогноз благоприятен при незначительном изменении нейтрофильной картины или без этого и при наличности эозинофилов. Неблагоприятен прогноз при лейкоцитозе около 50.000, резком изменении нейтрофильной картины, отсутствии эозинофилов и значительном уменьшении числа красных кровяных шариков. Восстановление нейтрофильной картины, появление и увеличение числа эозинофилов указывают на улучшение положения больной, обратное на ухудшение.
Прогноз безнадежен при наступлении пойкилоцитоза в связи с полихрома-зией и появлением ядерных эритроцитов.
Точка замораживания крови и сопротивляемость лейкоцитов не встречают единодушной оценки. Lange обращает внимание на определение удельного веса и сухого остатка крови в связи с наличностью эозинофилов, лимфоцитов и нейтрофилов.
Определению наличности опсонинов в крови опсонического индекса Wrigth Іи его школа придавали огромное значение. Исследование состоит в том, что по тщательно разработанному методу определяется число микробов, поглощаемых многоядерными лейкоцитами благодаря примеси исследуемой сыворотки. Полученная сумма микробов, разделенная на число сосчитанных лейкоцитов, дает фагоцитарный указатель индекс исследуемой сыворотки и показывает, сколько в среднем один Лейкоцит захватывает микробов. Фагоцитарный указатель исследуемой сыворотки, деленный на фагоцитарный указатель нормальной сыворотки, да т опсонический указатель. Опсоническим указателем можно руководствоваться для диагностики. Если опсонический указатель длительно выше нормы к данному микробу, то соответствующая инфекция была, и организм успешно поборол ее или борется с нею. Если опсонический указатель по отношению к микробу длительно ниже нормы, то дело идет о существовании где-нибудь в организме соответственного инфекционного очага, строго локализировавшегося. Когда наблюдаются по отношению к данному микробу сильные колебания опсонического указателя, иногда падающего ниже нормы, а иногда подымающегося выше,
то дело идет о соответственной инфекции, но не локализированной, а с участием всего организма. Определение опсонического указателя требует, повидимому, хорошей техники и ее усовершенствования в руках различных авторов оно давало иногда противоречивые результаты.
Сходное с опсонинами значение имеет определение бактериотропинов. Техника определения бактериотропинов по Neufeld y такова берется 2 капли не очень концентрированной взвеси лейкоцитов морских свинок одна капля стрептококковой эмульсии или бульонной культуры одна капля исследуемой инактивированной сыворотки в растворе нисходящей крепости. Трубочки со смесями на 2 часа помещаются в термостат затем приготовляются препараты и определяется, в каком разведении сыворотки еще наблюдается ясный фагоцитоз.
Подобно определению опсонинов и бактериотропинов, антитрипсиновая реакция, повидимому, также не встретила единодушной оценки. Katzenelbogen находил, что, если при высокой температуре антитрипсиновый индекс скоро понижается, это благоприятный прогностический признак. Постоянное повышение неблагоприятно. Rosenfeld высказывался в том смысле, что антитриисиновая реакция не имеет значения для прогноза. По Becker y и Graefenberg y количество антитрипсгша в послеродовом периоде вообще увеличивается, вероятно, вследствие увеличенного образования трипсина в лохйях и в молозиве.
Очень важные указания в смысле диагноза и прогноза дает исследование крови на бактерий, о чем было уже сказано выше. Общая оценка нахождения микробов в крови сводится к тому, что появление и быстрое исчезновение их в течение нескольких часов не более суток еще не дает указаний на тяжесть заболевания. Многократное появление микробов в крови указывает на более тяжелое заболевание и на существование инфекционного очага, время от времени наводняющего бактериями кровяное русло. Постоянное присутствие бактерий в крови и особенно увеличение их количества указывают на очець тяжелую инфекццю, обыкновенно ведущую к смерти 1.
Формула прогноза.
Общая прогностика при послеродовых инфекциях вытекает из оценки характера инфекции и сопротивляемости организма. Что последняя не одинакова у различных организмов, это ясно вытекает из вышесказанного о биологических общих и местных приспособлениях организма против инфекции. Известное значение имеют и случайные моменты большая потеря крови, ослабление организма предыдущими заболеваниями, неблагоприятные условия, окружающие больного, и проч.
Таким образом, помимо патогенности микробов для постановки прогноза необходимо принимать во внимание локализацию болезненного очага и сопротивляемость организма, выражающуюся в общем самочувствии, лейкоцитарной кривой и проч., т.-е. бактериологические исследования должны быть сопоста-. влены с данными клинической картины заболевания. Прогноз может быть обо-
Kohler применял кожную реакцию подкожные впрыскивания стрептококков. При наличности стрептококков в крови получалась положительная реакция. В летальных случаях получалась отрицательная.
Руководство послеродовых эаболеваний.
значен следующей формулой Р, в которой W обозначает сопротивляе-
мостъ организма, Z локализацию болезненного очага и К патогенность зародышей Sachs.
Профилактика.
Как показывает статистика послеродовых лихорадочных заболеваний и смертности от них в прежние и в настоящие годы, профилактика их дала блестящие результаты. Соответственно формуле возникновения инфекционного
О Организм
процесса I инфекция
— — S сумма внешних условий,
М Микроб
профилактические мероприятия Могут быть направлены 1 к усилению общей невосприимчивости организма к инфекции, 2 к ослаблению и устранению инфекционного материала микробов от соприкосновения с послеродовыми ранами и, в виду того, что последнее в полной мере недостижимо, 3 к устранению условий, благоприятствующих прониканию в организм и развитию инфекции.
Усиление общей невосприимчивости. Степень общей невосприимчивости каждого отдельного макроорганизма к каждому данному микробу может быть определена с известной вероятностью путем различных биохимических реакций определение опсонического индекса, агглютинации и т. п. Как показала практика-борьбы с некоторыми эпидемическими инфекционными заболеваниями, невосприимчивость может быть увеличена искусственно.
В акушерстве профилактика септических заболеваний в этом направлении путем активной или пассивной иммунизации встречает то почти непреодолимое затруднение в том, что не может быть наперед определен как вид микрооргаг низма, могущего вызвать послеродовое заболевание, так и степень его вирулентности. Тем не менее, в виду того, что большинство и наиболее тяжелые послеродовые заболевания вызываются стрептококками, были сделаны попытки иммунизации. Так в клинике Боделока были проведены опыты иммунизации противу-стрептококковой сывороткой, не давшие положительного результата в смысле уменьшения заболеваемости и смертности. Среди пяти смертных случаев в одном было проведено профилактическое лечение сывороткой.
Iotten в клинике Бумма иммунизировал беременных стрептококковой вакциной с различным содержанием стрептококков и получил следующие результаты
на 819 жен. имм. 25 мил л. стрепток. в 1 кб. см. заболело.,. 16%
433 100.,. 13, 3%
300 250.,. 10,66%
126 500. 7, 1%
На 5 смертных случаев 4 было из первой серии в 819 жен., иммунизированных вакциной, с 25 мил. стрептококков в 1 кб. см. Определяя опсонический индекс по Wrigth y и бактериотропины по Neufeld y, Iotten нашел, что иммунитет от вакцинации убитыми стрептококками повышается. Иммунизация повышала фагоцитоз более всего при применении вакцины с 500 мил. стрептококков в 1 куб. см. Приведенные Iotten oM цифры слишком малы для суждения о влиянии иммунизации на смертность, что представляется существенно важным. Колебания в заболеваемости могли зависеть от случайных причин.
В главе о биологических свойствах стрептококков были даны указания на трудности получения специфических сывороток. Не меньшие трудности представляет приготовление вакцины. Профилактическая автовакцинация, произведенная даже всеми видами влагалищных стрептококков, может оказаться недействительной против случайно занесенного патогенного микроорганизма.
Это заставило искать других путей для вызывания невосприимчивости. Из них необходимо отметить впрыскивание нуклеиновой кислоты и ее препаратов, которое, принимая во внимание свойство этих препаратов вызывать повышение лейкоцитоза, может рассматриваться, следовательно, как средство, повышающее защитительные свойства организма против инфекции. Czyzewicz jun. находил, что после впрыскивания Phagocytin a нуклеиновый преперат лейкоцитоз через 6 час. достигает 46%. Чрез 48 час. он исчезает. Но Pankow, впрыскивая 50кб. см. 2% раствора нуклеина, не мог даже вызвать лейкоцитоза. Это он объясняет уже происшедшей вследствие родов мобилизацией резервных сил организма. Впрыскивая профилактически нуклеин и противустрептококковую сыворотку, он также получил отрицательные результаты.
Как показывают клинические наблюдения влагалищные операции у женщин отмечается повышенная сопротивляемость по отношению к инфекции со стороны органов малого таза и брюшины в частности. Тяжелые инфекции у женщин отмечаются по наблюдениям Walthard a в 2%Л Однако, иммунитет, который наблюдается у женщин по отношению к стрептококкам, предохраняет от прямого внедрения в живые ткани, но не против восхождения их в полость матки и размножения там пуэрперальная раневая интоксикация почему при всех прочих равных условиях имеет важное профилактическое значение удаление остатков плодного яйца и обеспечение достаточного оттока секрета из полости матки.
Правильная оценка результатов профилактики в видунеболыпой сравнительно смертности от послеродовых заболеваний может быть сделана только на основании такого огромного материала, который почти не может быть получен однородным, как этого требует статистика. Так по вычислению v. Herff a, чтобы получить наименьший для правильного суждения материал в 100 смертных случаев от послеродовой инфекции, нужно было бы в Базельской клинике около полумиллиона родов, для чего потребовался бы промежуток времени в 400 лет.
Как было указано выше, восприимчивость к инфекции находится в некоторой зависимости от общего состояния организма. В этом смысле профилактические мероприятия должны быть направлены к обереганию беременной и родильницы от случайных заболеваний, к лечению общих заболеваний, ведущих к истощению и ослаблению организма, а также к устранению случайных вредных моментов, как то охлаждения, недостатка питания и утомления освобождение беременных от работы за 1 2 месяца до родов.
Меры против занесения инфекции в послеродовые ранения. Совокупность мероприятий, направленных к устранению инфекционного материала микробов от соприкосновения с послеродовыми ранами, то-есть анти-и асептическое ведение родов и выкидышей имеет некоторые особенности сравнительно с анти-и асептическим уходом за хирургическими ранами вообще и имеет в виду 1 воспрепятствовать занесению в послеродовые раны патогенных микробов извне лечащим и ухаживающим персоналом, 2 устранять возможность инфекции микробами, обитающими на коже и слизистых оболочках данной родильницы,
Устранение условий, благоприятствующих развитию инфекции, достигается правильным и надлежащим ведением родов и послеродового периода.
Занесение инфекции извне при родах предупреждается общими в хирургии мерами асептики и антисептики, причем родовой тракт рассматривается, как операционное поле, и, следовательно, все приходящее в соприкосновение с половыми частями, белье, перевязочный материал, инструменты должно быть стери- лизовано. Абсолютно необходимо стерилизовать инструменты, материал для швов и перевязочный материал. Стерилизация свеже выстиранного белья, по мнению многих авторов, желательна, но не абсолютно необходима, в виду того, что белье не содержит обычно патогенных микробов, за исключением случайного загрязнения.
Дезинфекция рук оперирующего и ухаживающего персонала производится по общим правилам хирургии. Употребление стерилизованных резиновых перчаток после тщательной дезинфекции рук-тем или иным способом представляется наиболее совершенным способом, тем более, что опасность так называемого перчаточного сока, скопляющегбся под перчаткой и содержащего кожных микробов, почти сводится к нулю, так как риск нарушить целость перчаток при ведении родов значительно меньше, чем при производстве операций. Особенно рекомендуется употребление перчаток при неуверенности в воздержании от соприкосновения рук с инфекционным материалом. Тем не менее употреблением перчаток не исключается внесение влагалищных микробов и микробов с окружности половой щели в полость матки, почему преимущество употребления перчаток некоторыми клиниками не подтверждается опыт ПовивальноГинекологического Института по Сицинскому сборная статистика v. Winkel H, согласно которой в клиниках, применявших перчатки, заболеваемость бывала даже выше, чем в тех клиниках, где применялись, как профилактическая мера, влагалищные спринцевания.
Дезинфекция при родах наружных половых частей и кожи у женщин представляет некоторые особенности и труднее достижима, чем при хирургических операциях. Это обусловливается обильной растительностью на половых частях, большим развитием потовых и сальных желез, обилием складок, слабой натянутостью кожи и чрезвычайной ее подвижностью, над подлежащими тканями, что в общем сильно затрудняет механическую чистку и дезинфекцию кожи. Близость заднего прохода обусловливает сильное загрязнение кожи микроорганизмами. Согласно моим исследованиям в Клиническом Повивально-Гинекологическом Институте, дезинфекция кожи бедра по Фюбрингеру давала 71% полной стерильности, дезинфекция иод-бензином 40%, в то время как на коже в окружности половой щели полной стерильности при употреблении тех же методов не получалось и только при дезинфекции йодной настойкой удавалось получить 50% полной стерильности.
Смазывание йодной настойкой приходится считать самым действительным способом дезинфекции наружных половых частей.
Kampitz для профилактики от сепсиса, чтобы предупредить занос микробов с наружных половых органов, предложил прикреплять на наружные половые части четыреугольный кусок резины с отверстием против влагалища и с резиновой трубкой, прикрепленной к этому отверстию.
Это приспособление дает возможность вводить руку, не прикасаясь к наружным половым органам. Kritzler предложил малое и большое приспособление малое для исследований и большое для операций,
При подготовке родильницы к родам, как и перед оперативным вмешательством, возникает вопрос об общей очистке всего тела непосредственно перед родами путем ванны или обмывания проточной водой. Априорно нельзя отрицать проникновения во влагалище ванных вод, а вместе с ними частиц грязи и заразного материала, особенно у многорождающих с зияющей половой щелью. Sticher и Строганов указывали, что это возможно и у первородящих. Другие авторы Winternitz, Hormann это отрицали.
В виду того, что в ванне заразные вещества могут попадать на наружные половые части и оттуда последовательно во влагалище, и так как прибавлением дезинфецирующих веществ в ванную воду Kuetner или вкладыванием тампона во влагалище не исключается загрязнение влагалища то рекомендуется обмывание с мылом под душем всего тела за исключением окружности половой щели, которая дсзинфецируется перед родами по общим правилам хирургии.
Принимая во внимание трудность приведения наружных половых частей в асептическое состояние и возможность занесения микробов преддверия и влагалища кверху, приходится всякое акушерское исследование при родах рассматривать в смысле инфекции как оперативное вмешательство, и как таковое, для уменьшения риска инфекции, оно не должно производиться без особой надобности. В случае необходимости исследований, предварительно производится тщательная дезинфекция рук исследующего и наружных половых частей. Один раз перед родами основательная дезинфекция кожи наружных половых частей, обмывание мылом с сулемовым раствором и обтирание смоченными в нем комками ваты пред каждым исследованием. В тех случаях, где предвидится оперативное вмешательство, многими рекомендуется предварительное сбривание волос перед родами в окружности половой щели, которое обязательно перед всякой операцией. Кроме того, пред введением пальцев во влагалище рекомендуется раздвигать другой рукой большие половые губы и таким образом предохранять исследующий палец от соприкосновения с микробами, находящимися на коже наружных половых частей. 4
В Последнее время принцип по возможности не исследовать приобретает все большее и большее распространение. В пользу его говорят, повидимому, не только теоретические соображения, но и статистические данные. Mermann приводит статистику 9000 родильниц, у которых не производилось внутреннего исследования. Из них лихорадило 1634 18,2%, причем 3,3% лихорадило не со стороны половой сферы. У заболевших проводилось строго выжидательное лечение, без каких-либо мероприятий, при строгом покое, усиленном питании с назначением небольших доз алкоголя и наперстянки. Тяжелых больных было 0,33%. Смертей от септических заболеваний 7 0,08% из них 4 больных исследовались вне учреждения. У Kronig- a на 600 не исследованных рожениц лихорадило 3,8%, на 600 исследованных 7,8% также разрешившихся без оперативного пособия повторнородящих.
Poten за время с 1908 1918 г. разделил роды на 2 группы. В первой 5349 родов были проведены без всякого прикосновения к роженице из нее было 12,4% лихорадящих и 3 смертных случая. Во второй 5281 роды сопровождались внутренними исследованиями или операциями в этой группе было 26% лихорадящих и 5 смертных случаев. Однако, автор думает, что и во второй группе у значительной части родильниц была авто инфекция благодаря вмешательству при исследовании бактерии продвигаются кверху по родовому каналу, а размозжение
тканей при операциях понижает их сопротивляемость и открывает ворота для инфекции.
Во избежание инфекции при влагалищном исследовании было предложено KrOnig oM, Kies ом и Бекманом в 1894 году, а в последнее время Zweifel eM и др. исследование при родах чрез прямую кишку вместо влагалища.
Предохранение от микробов, находящихся на коже и слизистых оболочках самой родильницы, должно производиться не только во время родов, но и задолго до них, причем должно быть направлено к тому, чтобы предохранить беременную от соприкосновения с заразным материалом и обезвредить микробов, населяющих кожу и слизистые оболочки беременной.
В виду этого рекомендуется беременным месяца за два до родов избегать общения с заразными больными, особенно дифтеритными, скарлатинными, рожистыми ит.п.,а также избегать соприкосновения с гнойными процессами нарывами. Половые части и область заднего прохода должны содержаться в чистоте путем обмывания с мылом чистой кипяченой водой или с прибавлением дезинфецирую-щйх растворов. Половые сношения запрещаются, по крайней мере, за два месяца до родов.
Воспаление мочевого пузыря и почечных лоханок, заболевания полости рта, носа, глотки и уха, а также заболевания кишечника должны обращать на себя серьезное внимание и по возможности быть излеченными за некоторое время до родов. Таким образом достигается ассимилирование и обезвреживание попадающих на кожу даже патогенных микробов.
Так как нет возможности установить точно время обезвреживания защитительными приспособлениями организма попадающих на кожу и слизистые оболочки патогенных микробов, и возможность проникновения их снаружи во влагалище допускается во всякое время, то пред акушером, встает острый вопрос, нужно ли дезинфецировать влагалище, или это безразлично и даже вредно в смысле опасности инфекции, как на это указывалось в последнее время.
К решению вопроса можно подходить двумя путями путем бактериологического исследования и клинических наблюдений статистика. Как тот, так и другой вопрос не дают абсолютно точных данных для оценки того или другого способа ведения родов.
Бактериологическое исследование не может с точностью установить до начала заболевания патогенности находимых во влагалище микробов. Выше было указано, что у нормальных родильниц были довольно часто находимы стрептококки, в том числе и гемолитические. Остается относительный способ контроля над содержанием микробов вообще во влагалище до и после дезинфекции. Могут ли находящиеся во влагалище микробы, даже без занесения во время родов патогенных извне, причинять лихорадочные заболевания, благодаря производимому ими заражению и разложению скопляющихся в полости матки выделений или остатков плодного яйца, гэтот вопрос большинством акушеров решается в положительном смысле. Многие отрицают только способность их вызывать тяжелые септические заболевания. Теоретически одни авторы признают невозможным привести влагалище в стерильное состояние даже на несколько часов, другие, наоборот, полагают, что благодаря отсутствию сальных и потовых желез, а также волосяных мешечков это легче достижимо по отношению к влагалищу, чем по отношению к коже поверхности тела, которую, как известно, принято всетаки
обязательным дезинфецировать, несмотря на доказанную Невозможность привести ее в абсолютно стерильное состояние.
Результат бактериологических исследований, как и при дезинфекции кожи, несомненно зависит от способа дезинфекции. Обыкновенное спринцевание влагалища тем или другим дезинфецирующим раствором дает одни результаты, а тщательное мытье влагалища мылом и дезинфецирующим раствором с помощью пальцев, как это практикуется, например, в Акушерско-Гинекологическом Институте в Петрограде, может дать совсем другие результаты, так как при этом почти с полной гарантией удаляется вся слизь и пласты слущивающеюся эпителия, содержащие микробов в обильном количестве. За возможность основательной очистки влагалища по последнему способу говорят исследования д-ра мед. Поволоцкой, произведенные в последнее время при моем участии, а также мои и исследования других авторов, согласно которым удается достигнуть на несколько часов такого полного очищения влагалища, что микробов не удается констатировать обычными способами. В последнее время дезинфекция влагалища производилась смазыванием t-ra Jodi.
В общем, бактериологическими исследованиями последнего времени установлено, что 1 во влагалище могут находиться патогенные микробы, но путем самоочищения они с течением времени обезвреживаются Burguburi, Witte, Walthard, Kr6nig, Menge, Bumm, 2 спринцевания влагалища, особенно дезин-фецирующими жидкостями, значительно уменьшают количество микробов во влагалище, а при помощи механической очистки пальцамЬ и мылом достигается наивысшая степень очищения Steffek, Each, Schr6der, Leidenius, Отт, Поволоцкая и др.
В самозащите влагалища от вирулентных микробов принимают участие следующие факторы Hamm
1. Бактерицидные свойства тканевой жидкости, которые колеблются в качественном и количественном отношении, как и тканевые жидкости вообще в организме, смотря по индивидуальным особенностям.
2. Биологическое очищение влагалища, благодаря продуктам жизнедеятельности влагалищных бактерий.
3. Кислая реакция влагалищного секрета, благодаря содержанию молочной кислоты, которая позволяет влагалищным палочкам подавлять размножение вирулентных микробов последние погибают в 0, 5% растворе молочной кислоты чрез 24 48 часов.
4. Механический процесс очищения в виде непрерывного тока влагалищного секрета и отторжения эпителия.
5. Защитительные свойства неповрежденных слоев влагалищного эпителия.
Так как способностью самоочищения обладает здоровая слизистая оболочка влагалища, то следует обращать тщательное внимание на патологоанатомические изменения слизистой влагалища у беременных. Практически действительного очищения влагалища от эндогенных зародышей не удается достигнуть ни антисептическими растворами, ни молочной кислотой. Но как физиологически нормальную жидкость для спринцевания с терапевтическими целями у беременных следует считать пригодной прежде всего 0,5% раствор молочной кислоты. Thaler и Zuckermau бактериологически исследовали по предложению Zwei-fel fl секрет у 46 беременных и могли установить благоприятное действие сприн-
Цеваний 0, 5% раствором молочной кислоты. Равным образом Schweitzer находил, что спринцевания 0,5% молочной кислотой при достаточно длительном употреблении могут изменить патологический секрет в нормальный с исчезновением стрептококков в 90%.
Клинические наблюдения над оценкой дезинфекции влагалища у многих авторов давали иногда противоречивые результаты. Приводим для примера найденные в литературе статистические данные
% отношения забо- % отношения забо-. левших, у кот. при- девших, у кот. не
г менялось спринце- применял, спринцев.
ванне влагалища. влагал.
Burckhardt. 22% 13%
Kronig. 43% 38%
Bretscjmeider. 21% 17%
Fehling. 35% 9%
Неіпгісіш. 16% 11%
Leopold et fGoldberg. 1,47% 0,9%
С другой стороны у следующих авторов получались обратные отношения
Steffek. 6 7,5% 19%
Ahlfeld. 45% 62%
Holowko.,. 4% 16%
Gunter. 30% 47%
Fromme. 5 7% 11%
Кроме того Baisch провел 500 рожениц с предварительным основательным очищением наружных полбвых частей и влагалища мылом и раствором сулемы, получил 12% заболеваемости, а без этого 8%. По данным v. Herff- a за 1902 1906 годы без спринцеваний заболеваемость равнялась 11,2% со спринцеваниями therapogenoM в 1907 году равнялась 8,6%, в 1908 г. 7,4% и в 1909 г. 5,5%. Fritsch и Hofmeier, в противоположность Kronig у, также высказывались за влагалищные спринцевания.
Для решения вопроса о необходимости дезинфекции наружных половых частей Pankow разделил рожениц на 3 группы у первой группы производилась основательная дезинфекция вульвы и ее окружности на 803 случая заболеваемость равнялась 12%. Вторая группа производилась без дезинфекции, но с души-рованием половой области на 2046 случаев заболеваемость равнялась 7%. Роженицы третьей группы не душировались и не обмывались на 564 случая было 6,4% заболеваемости.
Kronig высказывался в том смысле, что слишком много дезинфецируют. По его мнению 1 не следует по возможности дезинфецировать ни внутренних половых частей, ни наружных, 2 следует вести роды так, чтобы родовспомогательному персоналу не приходилось дезинфецировать рук, 3 иметь в виду значение местных условий и общего расположения для возникновения инфекции.
При всей крайности второго положения, тем не менее следует признать, что между прочим наблюдения над внезапными и так называемыми уличными родами вполне подтверждают мнение Kronig a. Статистика таких родов, а также
Цифры показывают, повидимому, септическую заболеваемость.
наблюдения, сделанные во многих клиниках, показали, что без дезинфекции внутренних и даже наружных половых органов при том условии, что у роженицы не производится внутреннего исследования, заболеваемость и смертность не выше, а по многим данным даже ниже, чем у подвергавшихся дезинфекции. Поэтому там, где дезинфекция не может быть произведена в достаточно строгой асептической обстановке, как иногда в частной практике и у сельского населения, лучше проводить роды без дезинфекции роженицы, но, понятно, с самой тщательной дезинфекцией рук родовспомогательного персонала.
Разнообразие выше приведенных цифровых данных объясняется, повиди-мому, трудностью диагностики лихорадочных послеродовых заболеваний и классификации их, а также разнообразием применяемых методов дезинфекции, вообще ухода за роженицей в разных клиниках и другими посторонними причинами.
Статистика смертности вовсе не может служить для оценки того или другого метода профилактики, так как цифры ее слишком малы для того, чтобы с уверенностью исключить влияние случайных причин, даже на 1000 случаев при 10% смертности возможность ошибок 2,7%.
Принимая во внимание, что, несмотря на разнообразие методов ведения родов, смертность от септических заболеваний в разных клиниках исчисляется в десятых долях % 0,1% 0,3%, необходимо притти к заключению, что защитительные приспособления организма против инфекции послеродовых ран настолько могущественны, что гарантируют достаточную безопасность родильниц без всякого вмешательства. Это подтверждается как небольшой сравнительно смертностью и заболеваемостью послеродовыми лихорадками в случаях родов, проходящих без медицинской помощи, так и поразительно благоприятной статистикой так называемых уличных родов.
Наоборот, вмешательство при нормальном течении родов в виде даже исследования значительно ухудшает предсказание при родах. В этом отношении поучительна статистика Пойти а за десятилетие с 1873 1883 г. акушерских учреждений Германии относительно послеродовой смертности, которая показывает, что учреждения, имеющие целью только подачу помощи роженицам, имели 0,36% смертности, а учреждения, преследующие педагогические цели, 1,9%. Остается, таким образом, 1,34% случаев, которые инфецировались благодаря исследованиям, несмотря на дезинфекцию.
Дезинфекция влагалища удаление частей плодного яйца и кровяных сгустков. Теоретически можно допустить, что сама дезинфекция окружности половой щели и влагалища, проведенная в недостаточной степени и без соблюдения строгих правил асептики и антисептики, не только оказывается малодействительной, но даже сама может внести лишние шансы на заражение.
Из всего, что добыто исследованиями до последнего времени, по вопросам о характере влагалищной флоры, самоочищения влагалища и самоинфекциц вытекает, что, для предупреждения послеродовых заболеваний, при родах необходимо строгое соблюдение общих правил асептики и антисептики со стороны врачебного и ухаживающего персонала не только акушерок, но сиделок и прислуги, относительно материала, приходящего в соприкосновение с родильницами, и окружающей их обстановки.
Необходимо возможное обезвреживание имеющихся у больной источников инфекции, в том числе очищение кожи всего тела и дезинфекция окружности половой щели по всем правилам асептики и антисептики.
Нормальные роды могут быть проведены без специальной дезинфекций влагалища, если роды не сопровождаются исследованием или оперативным, вмешательством.
Чтобы избежать занесения влагалищных микробов, в том числе возможно и патогенных, в полость матки при оперативном вмешательстве, необходимо производить тщательную дезинфекцию окружности половой щели по обычным методам сбривание волос, мытье с мылом, раствором сулемы 1 2000 4000 и спиртом или смазывание иод-бензином, t-ra lodi и пр., а также тщательная дезинфекция влагалища вытирание пальцами о мылом и последующее вымывание раствором сулемы и других дезинфецирующих средств или смазывание t-ra lodi.
Безусловно необходима дезинфекция при ручном отделении последа, при котором даже мало патогенные микробы, занесенные в область, прикрепления последа, находят там чрезвычайно благоприятные условия для вредного по отношению к организму развития своих биологических свойств тромбофлебит, резорбционные и септические заболевания 26% длительных тяжелых заболеваний у Rosenthals, 30% у Seyffarth a.
Как по отношению к ручному отделению последа, так и по отношению к другим операциям показания к оперативному вмешательству у разных авторов колеблются в больших пределах. Так, Liepmann писал, что он был-призываем для ручного удаления последа после якобы безуспешных попыток применения обычного способа Crede, и ему более чем в 50% удавалось это сделать.
Ограничение акушерских операций строгими показаниями к ним, понятно, является желательным в интересах больных также и в смысле предупреждения от лихорадочных послеродовых заболеваний. Berry-Hart высказывался, что считает причиной послеродовых заболеваний преждевременное вмешательство при родах щипцы, удаление последа и пр. при излишнем доверии к антисептике и рекомендовал по возможности выжидательное лечение родов и перчатки. Внутреннее исследование в акушерстве должно почти приравниваться к оперативному вмешательству в смысле опасности занесения инфекции извне во влагалище и должно производиться после достатрчной дезинфекции окружности половой щели и сопровождаться последующим промыванием влагалища раствором дезинфецирую-щего средства сулемы, если не имеется к тому противупоказаний со стороны матери клямпсия и плода разрыв плодного пузыря.
Само собой разумеется, что внутреннее исследование должно быть по возможности ограничено.
Dorfler в происхождении послеродовых заболеваний обвинял погрешности в асептике при исследовании рожениц со стороны акушерок и рекомендовал ограничение внутренних исследований и перчатки. Комиссия Медицинского Общества в Виктории Австралия выработала следующие профилактические мероприятия всегда применять наружное исследование внутреннее только при действительной необходимости наружные половые части и окружность их должны быть чисты в хирургическом смысле акушер и акушерка должны быть в полотняных халатах все инструменты, перчатки и пр. принадлежности должны стерилизоваться каждый раз лучше всего в доме пациентки Дезинфекция рук, невидимому, подразумевается. Главное значение Комиссия придает основательной подготовке акушерок и контролю над ними.
Дезинфекция влагалища является вполне уместной в тех случаях, когда влагалищная среда изменяется таким образом, что выпадают условия способ-
ствующие самоочищению влагалища и, наоборот, появляются условия благоприятствующие обнаружению микробами своих патогенных свойств. Так бывает при родах после отхождения околоплодных вод, когда кислая влагалищная среда нейтрализуется и при затянувшихся родах спустя некоторое время появляются благоприятные условия для инфекции, что нередко и отмечается клинически повышением температуры. Аналогичное явление наблюдается при выкидышах, где постоянно отделяющаяся кровь служит кроме того прекрасной средой для микробов. В таких случаях, при затянувшихся выкидышах рекомендуется спринцевание влагалища 2 3 раза в течение суток. В тех случаях, где содержимое матки уже инфецировано, дезинфекция влагалища и маточной шейки обязательна.
Профилактика лихорадочных заболеваний в послеродовом периоде заключается в строго асептическом содержании родильницы и в наблюдении за правильным ходом обратных процессов. Уход за роженицей, особенно первые дни после родов производится при соблюдении таких же правил чистоты и асептики, как и при родах.
Надлежащее ведение послеродового периода излагается обычно в руководствах по акушерству. Что касается собственно профилактики послеродовых лихорадочных заболеваний, то оно в общем преследует две цели 1 способствовать правильному и скорейшему заживлению послеродовых ран, 2 защищать последние от инфекции извне и собственными микробами влагалища.
Первое достигается назначением покоя роженице, а следовательно, и больным органам по общим правилам терапии, благодаря чему не нарушается склеивание и заживление неизбежных при родах трещин и разрывов, могущих служить входными воротами для инфекции. В этих видах между прочими соображениями рекомендуется обязательное наложение швов на разрывы промежности. Покойное положение в постели не ставит обязательным условием положение на спине последнее можно рекомендовать разве только в течение первых суток.
Во избежание загрязнения и для предоставления покоя родильнице назначение слабительных или клизм рекомендуется, кроме исключительных случаев, не ранее третьего дня, наоборот, переполнение мочевого пузыря не допускается.
Блестящие результаты, достигнутые в лечении ран наложением асептических повязок, подали мысль применять этот метод и в акушерстве путем наложения асептической повязки на половую щель для защиты ее от микробов, могущих попадать снаружи. В отличие от обычной хирургической повязки, акушерская требует частой смены по мере промокания выделениями, после мочеиспускания и дефекации, что сильно умаляет ее значение в акушерстве. Отсасывание выделений при. достаточной гигроскопичности повязки остается положительным качеством ее и в акушерстве.
Чтобы избежать занесения инфекции извне, а также ив влагалища на послеродовые раны, промывания влагалища в послеродовом периоде не допускаются после нормальных родов, а производятся только при особых показаниях.
Так как остатки плодного яйца, плаценты и оболочек, кровяные отделения в матке, как некротизирующаяся ткань, служат хорошей питательной средой для микробов, то удаление их во время родов производится на ряду с другими показаниями также и в целях профилактики послеродовых заболеваний. По клиническим наблюдениям задержавшиеся оболочки редко служат причиной лихорадочного заболевания в послеродовом периоде.
— 76 —
Наоборот, Rissmann обращал внимание на задержание оболочек и считал, что это обстоятельство дает повод к септическим заболеваниям и значительному кровотечению. Он рекомендовал активное вмешательство в виде выжимания оболочек чрез 6 24 часа и даже инструментальное удаление. По нашим наблюдениям в Акушерско-Гинекологическом Институте Петроград, задержание оболочек если и дает более частое повышение температуры, то во всяком случае не свыше 37 с десятыми, не бывает причиной более или менее тяжелого заболевания и никогда не дает значительных кровотечений.
Удаление плодных оболочек производится постольку, поскольку они свисают во влагалище и служат, так сказать, мостом для прохождения микробов из влагалища в полость матки.
Хорошее сокращение матки, достигаемое механическими растираниями по мере надобности дна.матки первые два часа после родов, назначением льда на живот первые сутки и фармацевтических препаратов в первые дни является важным профилактическим средством, так как, благодаря недостаточному сокращению матки, вследствие ли неполного опорожнения матки или каких-либо других причин, облегчается прохождение микробов из влагалища в полость матки и заражение тромбов, образующихся в большом количестве на месте прикрепления плаценты опасность тромбофлебитов.
weifel указал на то, что кровь, скопляющаяся по его наблюдениям во влагалище после родов, может подвергаться разложению и служить причиной лихорадочных явлений в послеродовом периоде. Производившееся им удаление сгустков чрез несколько часов после родов сухим путем тупферами, комками ваты, как и предложенные1 Мііііег ом взамен этого спринцевания, дали некоторое понижение % лихорадивших, впрочем, не настолько резкое, чтобы не исключалась возможность случайных причин при недостаточно большом числе наблюдений. И тот, и другой способ вряд ли можно рекомендовать, имея в виду необходимость покоя для родильницы и риск занесения инфекции извне.
Более целесообразным и безвредным можно считать предложение Schubert a удалять кровяные сгустки из влагалища выжиманием по способу Сгесіё в течение первых часов после родов.
Классификация.
Соответственно общему характеру послеродовых заболеваний, как раневых инфекций, классификация их строится на двух принципах анатомическом и бактериологическом. В общем различие клинических форм пуэрперальных заболеваний зависит от места проникновения инфекции и от способности микроорганизма проникать в глубину ткани, вследствие различной вирулентности микроба и различной сопротивляемости организма. Так, обладающий малой сравнительно способностью проникать в глубину тканей гонококк легко распространяется по поверхности reap, слизистой и, вслед ва распространением по внутренней поверхности матки, дает сальпингиты. Такие же свойства может обнаружить маловирулентный стрептококк. Если вследствие механических условий зияющие сосуды матки закрываются не спадением стенок, а образованием тромба, то последние могут инфецироваться даже микробами, мало способными проникать в живую ткань, и получается картина метротромбофлебита. Почему в одних случаях получается общая инфекция иногда даже бее признаков местной локализации,
а в других с резко выраженными местными очагами, это различными авторами объяснялось различно и ставилось в зависимости от большей или меньшей способности стрептококков размножаться в крови Canon, образовывать токсины или, при отсутствии таковых, протеины из распада бактерий Sittmann, от степени вирулентности Monod и Macaigne, наконец, от количества внедрившихся зародышей Lexner, Lannelong, Aschard, соответственно биологическим особенностям микробов.
Бумм придерживался разделения послеродовых процессов на
А. Раневую пуэрперальную интоксикацию
1. Сапрофитами endometritis putrida, lochiometra, febris ex resorbtione.
2. Микробами, не проникающими в глубокие слои тканей кишечной палочг
кой, столбнячной и дифтерийной.
Б. Раневую пуэрперальную инфекцию, которая обнимает
1. Местные процессы инфекцию ран промежности, влагалища, шейки, эндометрия.
2. Распространение инфекции за пределы ран
а по кровеносным.путям тромбофлебит, пиэмия и септикопиэмия
б цо лимфатическим путям metritis dissecans, пуэрперальный параметрит, периметрит и перитонит.
Соответственно своему разделению микробов влагалища на сапрофитов собственных и патогенных чуждых микробов, Фромме дал следующую схему родильной горячки
I. Заболевания, вызываемые сапрофитными собственными влагалищными микробами
1. Санрофитами, размножающимися в послеродовых ранах, на омертвевающих клочьях deciduae, оставшихся плодных оболочках, на остатках последа гниение ран, однодневная лихорадка, интоксикационная лихорадка, сапрэмия.
2. Сапрофитами, размножающимися в тромбах плацентарного места тромбофлебит, тромбоз тазовых вен, хроническая пиэмия.
II. Заболевания, вызываемые чуждыми патогенными микробами вирулентными стрептококками.
А. Локализированная инфекция.
1. Colpitis, endometritis septica sterptococcica
2. Gangraena uteri puerperalis. V
Б. Прогрессирующая инфекция.
Через фаллопиевы трубы
1. Pyosalpinx streptococcica.
2. Peritonitis circumscripta абсцесс яичника, абсцесс дуглас ва пространства, разлитой перитонит.
Чрез кровеносные пути
1. Чистая септицемия бактериэмия.
2. Острая и хроническая пиэмия см. выше, тромбофлебит вен таза и нижних конечностей.
Чрез лимфатические пути
1. Послеродовой перитонит.
2. Послеродовой параметрит.
Собственные микробы родильницы вызывают по Фромме так называемую гнилостную интоксикацию, т.-е-. заболевания, которые в большинстве случаев
протекают без тяжелых болезненных явлений и почти всегда кончаются выздоровлением, резорбционные лихорадки, хотя могут вызывать и более распространенные заболевания, если они механически заносятся в вены детского места, и тогда могут дать клиническую картину тромбофлебита и пиэмии. Что касается патогенных микробов, то все авторы сходятся на том, что они вызывают как основную форму заболевания септический эндометрит.
Впрочем, не исключается возможность распространения патогенных микробов по организму и без того, чтобы в полости матки можно было констатировать патологоанатомическую картину эндометрита. Если микробы распространяются глубоко в мышечную ткань матки и вызывают отторжение целых пластов ее, то это заболевание обозначается как gangraena uteri s. metritis dissecans послеродовая гангрена матки.
При распространении инфекции стрептококковой или чаще гонококковой на протяжении с внутренней поверхности матки на трубы и далее на яичники, может возникнуть pyosalpinx streptococcica s. gonorrhoica, абсцесс яичника, ограниченный и в редких случаях разлитой перитонит. Если патогенные микробы распространяются по лимфатическим путям главным образом от инфецированных разрывов шейки, то развивается параметрит. Обладающие большей вирулентностью микроорганизмы могут из полости матки непосредственно распространяться по лимфатическим сосудам чрез мышечную стенку, достигать периметрия и вызывать ограниченный периметрит или чаще перитонит. Патогенные микроорганизмы могут попадать в кровеносные сосуды и, обладая способностью быстро размножаться, при ослабленной сопротивляемости организма вызывать острую септицемию бактериэмию. При локализации микробов в других органах возникает септикопиэмия, а если вирулентность микробов не особенно велика или ослабляется защитительными приспособлениями организма, или микробы проявляют только коагулирующие и тромбозирующие свойства, то развивается тромбофлебит и пиэмия.
Как всякие другие приведенные разными авторами классификации, в том числе и предложенная Фромме, имеют свои недостатки. Основной из них заключается в том, что анатомический принцип не удовлетворяет разнообразию и сложности послеродовых процессов, а бактериологический не может быть проведен с достаточной точностью, так как определение границ патогенности и вирулентности микробов не достижимо в настоящее время вообще и по отношению к возбудителям послеродовых заболеваний в частности. Предложение Фромме разделять последних на чуждых патогенных и собственных сапрофитных, несмотря на рекомендованные реакции, не дает точного критерия для распознавания. Признавая невозможность точного разграничения патогенных и непатогенных микробов, с практической стороны и в настоящее время выгодно проводить это подразделение, подразумевая под патогенными микробами тех, которые обладают ббль-шими аггрессивными свойствами в смысле распространения в глубину стрептококки или преимущественно по поверхности гонококки живых тканей, и под непатогенными тех, которые неспособны или мало способны самостоятельно проникать в живые ткани, хотя и могут оказывать на них вредное влияние продуктами своей жизнедеятельности и распада тканей, происходящего под их воздействием. Понятие о непатогенности обнимает и совокупность тех защитительных приспособлений организма, о которых говорилось выше и которые лишают данный микроб возможности вести активную борьбу с организмом, хотя при дру-
гих условиях это, может быть, оказалось бы возможным. Некоторые анатомически однородные заболевания могут происходить под влиянием тех и других микробов. Сюда относятся процессы, развивающиеся в полости матки febris ex resorb-tione, lochiometra, endometritis putrida, endometritis septica, abortus septicus.
Здесь может иметь место в одном случае разложение содержимого полости матки под влиянием непатогенных микробов и поступление в организм продуктов разложения при благоприятных условиях, при чем не исключается возможность и местного воспалительного раздражения внутренней поверхности матки под влиянием ее содержимого endometritis putrida. В других случаях патогенные микробы могут поражать самую стенку матки и локализироваться только в ее поверхностных слоях endemetritis septica или распространяться дальше по кровеносным и лимфатическим путям и по протяжению чрез фаллопиевы трубы. Аналогичные явления могут происходить и в полости кровеносных сосудов thrombophlebitis. При наличности патогенных микробов может происходить гнойное размягчение тромба и разрушение стенки сосуда при наличности только непатогенных микробов последние могут закупориваться в тромбе, погибать в нем, при чем болезненный процесс не выходит за пределы тромбированного сосуда, и самое большее вызывать реактивное воспаление стенки сосуда и окружающей клетчатки. Согласно бактериологическим исследованиям крови последнего времени, микробы могут распространяться по кровяному руслу активно патогенные или заноситься туда пассивно непатогенные при выскабливании и при вскрытии плацентарных сосудов. Первые могут или размножаться в крови, или уничтожаться бактерицидными приспособлениями сыворотки и форменных элементов крови. Вторые непатогенные микробы, как правило, погибают в крови чрез несколько часов и не долее суток. Соответственно сказанному, выделяя в отдельную группу заболевания, влекущие за собою токсинэмию, как, напр., инфекцию послеродовых ран дифтерийными и столбнячными палочками, схему послеродовых лихорадочных заболеваний можно представить в следующем виде
Заболевания, вызываемые так назыв. патогенными микробами паразитами.
А. Локализированная инфекция ulcera puerperalia инфекция послеродовых ран -промежности, влагалища и шейки, edometritis septica септический эндометрит,
abortus septicus септический выкидыш.
Б. Прогрессирующая инфекция
1. Чрез фаллопиевы трубы per conti-nuitatem
pyosalpinx гнойник трубы, peritonitis circumscripta, pelveope-ritonitis ограниченный тавовый перитонит,
peritonitis diffusa разлитой перитонит вторичный.
Заболевания, вызываемые так назыв. непатогенными микробами сапрофитами.
A. Febris ex resorbtione реворбцион-ная лихорадка, lochiometra лохиометра, endometritis putrida путридный, эндометрит,
abortus putridus лихорадка от задержания частей плодного яйца.
2. Чрез лимфатические пути metritis dissecans s. gangraena uteri puerperalis гангрена матки, parametritis s. pelveocellulitis параметрит,
perimetritis периметрит, peritonitis перитонит.
3. Чрез кровеносные пути thromb phlebitis тромбофлебит, pyaemia пиэмия, septicopyaemia септикопиэмия, septicaemia септицемия s. bacteriaemia бактериемия.
В. Токсинэмия дифтерийная, столба нячная.
3. Чрез кровеносные пути
thrombophlebitis тромбофлебит,
bacteriaemia бактериэмия.
Лечение лихорадочных послеродовых заболеваний.
Если справедливо мнение, что обилие лечебных мер для какого-либо заболевания свидетельствует о их безуспешности, то это полностью относится до настоящего времени к терапии послеродовых заболеваний. Рекомендация всех новых методов лечения, из которых некоторые представляют иногда только варианты уже предложенных раньше, не прекращается до последнего времени. За ними не могут поспевать руководства любого выпуска. Поэтому в лечении послеродовых заболеваний более чем где-либо уместно установить в целях терапевтических мероприятий руководящие принципы и соответственно им расположить терапевтические методы. Лечение лихорадочных послеродовых заболеваний, как раневой лихорадки, прежде всего может иметь в виду
А. 1 уничтожить или ослабить инфекцию в месте ее поступления,
2 способствовать ограничению локализации ее
Б. при распространении инфекции за первичные ворота поступления
3 добиваться локализации се в любом месте организма и
4 уничтожить инфекционный материал, циркулирующий в организме. Местное лечение. Местное лечение лихорадочных послеродовых заболеваний применяется в зависимости от рода заболевания промывания, выскабливания, вскрытие абсцессов и т. п. Общие принципы местного лечения консервативного и более или менее радикального могут рассматриваться с точки зрения их целесообразности по отношению к наиболее частому исходному пункту инфекции полости матки. Местное лечение может быть направлено к умерщвлению или обезвреживанию бактерий непосредственно на месте или посредством усиления местных защитительных приспособлений в ранах, т.-е. собственно в виде поддержания целительных реактивных воспалительных явлений, удаления благоприятной питательной среды для микробов й устранения всех благоприятных для их развития условий.
Ощнка дезинфецирутрщих средств. Надежда на уничтожение инфекции в ране, возникшая вначале антисептического периода лечения ран, не оправдалась в силу способности патогенных микробов проникать в живые ткани, где они становятся недоступными для дезинфецирующих средств. Эти причины
объясняют недействительность дезинфецирующих средств при лечении полости матки и влагалища, инфецированных сильно вирулентными микробами. Тем не менее многие акушеры считают необходимой попытку уничтожить в начале заболевания инфекцию в полости матки и влагалища или по крайней мере создать неблагоприятные условия для ее развития, а при не сильно вирулентной инфекции, ограничивающейся внутренней поверхностью матки, местной дезинфекцией способствовать скорейшему излечению. При местном лечении имеют в виду уничтожить на месте микробов и образующиеся токсины или обезвредить их, усилить местные защитительные приспособления, развивающиеся при всяком ранении организма, и устранить условия, способствующие развитию инфекции. Одним из средств для этой цели считаются промывания матки и влагалища различными дезинфецирующими растворами. При выборе последних руководствуются обычными требованиями, предъявляемыми к дезинфецирующим растворам чтобы они обладали наибольшей бакте-рицидностью, химическим постоянством в тех средах, где они применяются, достаточной растворимостью, диффузионной способностью, по возможности щадили живые ткани в месте соприкосновения и были бы наименее ядовиты при всасывании в организм с поверхности ран. Последнее обстоятельство особенно важно иметь в виду, так как матка представляет из себя полость с легко преграждающимся выходом. С этой точки зрения требует осторожности карболовая кислота, которая притом обладает слабыми дезинфецирующими свойствами. Описано несколько случаев отравления при промывании матки карболовой кислотой в обычно применяющихся 1% 2% растворах. Большей бактерицидностью и меньшей ядовитостью отличаются kreolin, lysol, solve ol и др., близко стоящие к карболовой кислоте и употребляющиеся приблизительно в таких же концентрациях.
Значительно большей бактерицидностью обладают препараты ртути hydrargyrum bichloratum corrosivum сулема, sublamin, hydrargyrum oxycyana-tum, asterol hydrarg. sulfophenilicum etc., применяющиеся в растворах 1 1000 1 6000. Отрицательные качества препаратов сулемы сильная ядовитость при значительной всасываемости. Относительно сулемы Фелинг писал В последние годы было опубликовано такое большое количество отравлений сулемой, что никто не имеет права производить дальнейшие опыты с этим опасным средством дальнейшее употребление сулемы для внутриматочной терапии я считаю непростительным. Так как из влагалища всасывание незначительно, то спринцевание влагалища безопасно. Промывание полости матки также не представляет никакой опасности, если обеспечен свободный сток промывной жидкости и в особенности если последняя вымывается последовательно неядовитым раствором, например, борной кислоты, как это делается при перевязке матки по Сицинскому см. ниже. На сотни таких случаев ни в одном не наблюдалось признаков отравления. Далее, соли тяжелых металлов,в том числе и ртути, в выделениях из матки, содержащих белки в обильном количестве, быстро связываются и теряют свои бактерицидные свойства, однако, образующиеся с солями тяжелых металлов альбуминаты представляют-плохую питательную среду для микробов, чем сильно задерживается их развитие.
Еще более поверхностным является действие неорганических препаратов серебра, наир, азотнокислого, применяемого в растворах 1 500 1 1000. Энергичные вяжущие свойства делают этот препарат очень ценным при воспалитель-
Руководство послеродовых заболеваний. с
ных поверхностных процессах, вызываемых гонококками, которые особенно чувствительны к препаратам серебра. Аргентамин в растворе 1 500 довольно сильно раздражает ткани, хотя и обнаруживает глубокое действие. Такими же свойствами обладает и органическое соединение серебра актол молочнокислое серебро, легко растворимый в воде и белковых жидкостях, благодаря чему он легко всасывается и, помимо раздражающих свойств, по причине растворимости сильно ядовит. Итрол отличается незначительной бактерицидно-стью. Белковые соединения серебра легко растворимы, не раздражают, мало ядовиты, но обладают также слабой бактерицидностыо. В наибольшем ходу из них протаргол в % % 1%. Такой же слабой бактерицидностыо обладают коллоидальные растворы серебра, колларгол и электраргол,применяемые главным образом для введения в кровь.
Вяжущими свойствами, как и азотнокислое серебро, но менее бактерицидными, особенно по отношению к гонококку, обладают препараты меди и цинка zincum sulfuricum, cuprum sulfuricum, 1 5% 1 2%, свинца plumbum aceticum, аллюминия alum, aceticum в 1 2% и более крепких растворах.
Более выгодно отличаются от солей тяжелых металлов препараты галоидов хлора, брома и иода, особенно последнего. Бактерицидное действие галоидов, как известно, основывается на их чрезвычайном сродстве к соединению с частицей водорода, которую они отнимают от органических веществ, производя их разрушение. Из этого же, однако, вытекает, что действие галоидов на изолированных бактерий гораздо энергичнее, чем в присутствии органических веществ. Водные растворы брома и иода легко приготовляются с калийной солью Люго-левский раствор 1 ч. иода, 2 ч. йодистого калия и 300 воды и в разведении 1 3 1000 иода и 0, 1 0,5 1000 брома обладают чрезвычайно энергичными бактерицидными свойствами. Водный раствор иода можно приготовлять, прибавляя к воде такое количество капель йодной настойки, чтобы получилось желтоватое окрашивание жидкости 20 40 капель на литр воды. Благодаря неприятному запаху растворы брома не вошли в употребление. Такой же крепости, как и водные, могут применяться спиртовые растворы иода.
Чистый спирт также обладает достаточно сильными бактерицидными свойствами, больше всего 50 70 крепости. Только такие концентрации изменяют белок в смысле его коагуляции так, что он, перенесенный в воду после предварительной обработки его алкоголем, получает способность набухания и растворимости в воде. Более сильные и слабые концентрации в этом смысле менее действительны. Пропитывая ткани, спирт делает белковую среду непригодной для развития микробов, уплотняет ткани и в силу гигроскопичности эндосмотический эквивалент крепкого спирта 4,2 создает осмотические токи из стенок в полость матки. Благодаря этому затрудняется проникание микробов и токсинов в глубину тканей.
При путридных процессах, как хорошие бактерицидные и дезодорирующие средства, считаются формалин и препараты, действующие отщепляющейся частицей кислорода перекись водорода и марганцовокислый калий. При сильных антибактерийных свойствах формалин в г% растворе при применении снаружи мало ядовит, хотя и обнаруживает местное раздражающее действие. Перекись водорода, несмотря на идеальные свойства как дезинфицирующего средства, рискованно применять для промывания послеродовой матки в виду
сильного выделения пузырьков кислорода и опасности газовой эмболии 1.-Марганцовокислый калий в слабых растворах 1 1000 обладает несколько вяжущими свойствами и почти не ядовит, хорошо дез дорирует, хотя дезинфецирует довольно слабо и легко разлагается.
К слабым дезинфецирующим средствам и мало ядовитым относятся бура, бертолетовая соль, борная кислота. Тимол в 0,1% растворе предел растворимости и р ворцин в %% сравнительно редко применяются. 1.
Дезинфецирующие жидкости могут применяться в виде однократного орошения полости влагалища и матки по одному или несколько раз в день, или в виде постоянного орошения. 1
Влагалищные спринцевания. Для однократного спринцевания влагалища лучше всего применять 1
прямые или слегка изогну-.чг. хігакамы
тые стеклянные наконеч- -Іч Уйі оллкот. oiu uf.tao шшг н.иш
ники с одним отверстием.
Перед промыванием влагалища, после родов производится дезинфекция наружных половых частей, а перед промыванием матки кроме того дезинфекция или по — крайней мере спринцевание влагалища. Влагалищные спринцевания не действуют непосредственно на внутреннюю поверхность матки, а только на слизистую влагалища, где обнаруживают свои дезинфецирующие свойства. Посредством их удаляются скопляющиеся во влагалище и разлагающиеся выделе- —
ния. В качестве механического и температурного раздражителя влагалищные спринцевания могут вызывать сокращение матки, способствовать ее опорожнению от выделений при их задержке и достаточному обратному развитию. G целью вызвать наибольшее раздражение применяются или холодные 16 22 растворы, или чаще горячие 36 40, чем вызывается прилив артериальной крови и, возможно, усиление притока лейкоцитов. Благодаря ничтожной всасываемости со стороны влагалища вряд ли можно говорить о химическом воздействии влагалищных спринцеваний на полость матки. В предложенных проф. Строгановым для лечения начальных форм пуэрперальных заболеваний горячих, спринцеваниях влагалища переменного состава благоприятное действие их нужно отнести, повидимому, на счет действия температуры.
Рие. 10. Промывание матки по проф. Сицинекбму. Введение стеклянного наконечника для промывания по щипцам Richellot в полость матки.
Funek Brentano описал случай смерти после промывания матки перекисью водорода. Во время предпринятого для спасения больной чревосечения был найден газ в полости матки, в клетчатке широких связок и выше, даже до эпигастрия.
Промывание матки. Для промывания полости матки могут служйть те же наконечники, что и для промывания влагалища. Изогнутый наконечник видоизменен Сицинским таким образом, что на наружной стороне его сделан небольшой желобок, облегчающий сток жидкости см. рис. 10. Наконечник вводится в полость матки с захватыванием шейки пулевыми щипцами или без этого, что безопаснее, и вслед за тем быстро выводится обратно, чтобы дать сток жидкости, наполняющей полость матки. Для того, чтобы избежать трав-матизирующего повторного введения наконечника и обеспечить себе свободный отток жидкости при резком перегибе шейки и спадении ее стенок, предварительно вводятся кривые щипцы Kichellot, наконечник вводится по этому инструменту, как по проводнику, затем оба слегка раздвигаются, и тогда образуется свободный путь не только для стока промывной жидкости, но и для прохождения кусочков некротической ткани и кровяных сгустков, причем в случае закупорки выхода последними достаточно только раздвинуть инструменты несколько шире см.
Рис. 11. Взаимное расположение в полости матки стеклянного наконечника для промывания и щипцов Richellot в момент промывания для обеспечения свободного оттока промывной жидкости.
рис. 11. Явления шока, наблюдавшиеся при промываниях матки, объясняются попаданием промывной жидкости в открытые вены матки или через трубы в брюшную полость. Чтобы избежать этого, а также нарушения целости плацентарных тромбов при промываниях матки рекомендуется помещать кружку не выше одного метра по Сицинскому 1 1 а аршина. Температура жидкости 16 18, для остановки кровотечения и сокращения матки 38 40. Опасность проникания жидкости в трубы и полость брюшины при способе Сицинского возможна только прщ крайней невнимательности. Действительно, в Клин. Ак.-Гинекологии. Институте, где промывания практиковались раньше в широких размерах ни разу не наблюдалось явлений шока или даже сильной болезненности. Carussa предложил для внутриматочных промываний вводить две резиновых трубки одну до дна матки и другую для стока жидкости только за внутренний зев. Такой способ может применяться и для постоянного орошения. Трубки удерживаются во влагалище тампонадой. Катетеры с двойным током по Фритч-Боземану для промывания матки не годятся, так как в послеродовой матке, полость которой представляет из себя спавшуюся щель, жидкостью промывается не вся полость, а только ближайшие к отверстию катетера участки внутренней поверхности матки. Кроме того отверстие для обратного стока жидкости в катетере Боземана легко закупоривается сгустками крови и кусочками некротической ткани. Были
попытки скомбинировать катетеры с одним током в виде двух браншей, которые при раздвигании обеспечивают сток жидкости рис. 12. Полость небольшой матки после выкидыша можно с успехом промывать инструментом в виде полого маточного зонда с несколькими отверстиями ниже головки, которым действуют, также попеременно вводя его в полость матки и выводя обратно, как и вообще инструментами с одним током предложен проф. Д. О. Оттом, см. рис. 13.
Рис. 12. Инструмент й двумя полыми браншами для обеспечения оттока жидкости при промывании матки.
Несмотря на то, что солидные корифеи акушерской науки, как Фелинг, Бумм и др., высказывались вначале за попытки в начале заболевания путем дезин-фецирующих средств уничтожить инфекцию, целесообразность промывания матки как лечебного метода оспаривается большинством акушеров. При этом вполне основательно указывают на то, что при таких манипуляциях нарушается целость грануляционного вала, промывной жидкостью отрываются мелкие тромбы и открываются лимфатические щели благодаря чему, при разжижении содержимого матки, получаются благоприятные условия для всасывания в организм
Рис. 13. Полый маточный зонд с отверстиями на конце для промывания матки
по проф. Отту.
микробов и их токсинов. Это отмечается ознобом и повышением температуры, наступающим чрез V 1 час после промывания матки. Хотя такие явления реакции связываются сторонниками промываний с недочетами в технике, однако, 1
1 Возможность основательного промывания полости матки с помощью каких бы то ни было катетеров остается под большим сомнением. Auward брал резиновый шар, наполнял его золой и затем старался вымыть ее оттуда ирригатором. При этом он каждый раз замечал, что вымывается не вся вола, а часть ее всегда остается внутри. Этот простой опыт он приводит для того, чтобы показать, что промыванием матки не все удаляется оттуда. Тем не менее польза дезинфецируюпщх промываний инфецированных полостей признается не только по отношению к полости матки, но и урологами но отношению к мочевому пузырю при циститах.
ознобы наблюдаются у самых опытных в технике промывания матки врачей и при самом тщательном соблюдении всех предосторожностей. Нельзя исключить возможности, что при наличности сильно вирулентной инфекции путем промывания матки облегчаются условия для распространения инфекции за пределы матки, во всяком случае для всасывания токсинов.
Обработанные даже слабо раздражающим дезинфицирующим раствором живые ткани повреждаются им в большей или меньшей степени, благодаря чему жизнеспособность и сопротивляемость тканей в борьбе с бактериями уменьшается, как это давно уже отмечено вообще по отношению к заживлению ранений. Полость матки, правда, несколько отличается от других раневых полостей тем, что стенки ее составляет плотная мышечная ткань, не имеющая таких рыхлых
соединительнотканных карманов, как это бывает в других раневых полостях, почему опасность распространения инфекции благодаря промыванию значи- 1 тельно уменьшается. С другой стороны, очистка полости матки от некротических кусков ткани механическим путем дру- гими способами, без нарушения грануляционного пояса, что неизбежно,напр., при выскабливании, очень затруднительна в противоположность обычным хирургическим ранам, где отторжение некротических тканей легко достигается жизнедеятельностью живых тканей с помощью перевязок асептическим гигроскопическим материалом. В силу этих соображений некоторые думали, что очистка полости матки более бережно достигается, пожалуй, путем промываний. Сами сторонники промываний считают, что при сильно вирулентной инфекции промывания матки, по крайней мерс, не дают положительного результата и могут допускаться только в начале заболевания при наличности же налетов на шейке и во влагалище безуслевно вредны и противупоказаны. Бесцельными и вредными, как нарушающие покой больного органа, должны считаться промывания матки при распространении инфекции за ее пределы. Положительные результаты дают промывания матки при заболеваниях, вызываемых разложением содержимого полости матки под воздействием сапрофитов. Лечебное действие при этом объясняется удалением из полости матки гнилостного материала,который,всасываясь,особенно при повышении давления в полости матки от задержки выделений lochiometra, дает общие явления отравления организма с более или менее высоким подъемом температуры. Однако, лечебный эффект с опорожнением содержимого матки достигается иногда простым разгибанием антефлектированной матки чрез наружные покровы рис. 14 или при двуручном разгибании с введением пальцев одной руки во влагалище или вхождением кривыми щипцами Richellot в полость матки и раздвиганием браншей. Разложение задержавшихся частей плодного яйца может быть лечено консервативно путем назначения сокращающих матку
Рис. 14. Опорожнение содержимого полости матки при задержке выделений в послеродовом периоде разгибанием находящегося в резкой антефлексии тела матки через брюшные покровы.
средств, льда на ясивот и влагалищных спринцеваний. В стремлении приблизиться к принципам хирургического лечения полости матки был предложен дренаж матки с помощью полых трубок или гигроскопического материала.
Дренаж матки. Применение полых трубок на первых же порах обнаружило, что ткани послеродовой матки отличаются громадной степенью ранимости, и при продолжительном пребывании трубки в шейке матки образуются пролежни даже при введении эластических резиновых трубок, применение которых скоро придает выделениям гнилостный запах. Кроме того трубки могут легко закупориваться сгустками крови и кусочками некротических тканей, а резиновые вследствие перегибания при антефлексии матки. При повторном введении трубок увеличивается риск занесения инфекции и мелких поранений с нарушением грануляционного пояса. Кроме того указывают на следующие отрицательные стороны дренажа с помощью трубок 1 дренируется не вся полость матки, а только определенный ее участок 2 по дренажу снаружи или из влагалища микробы могут проникать в полость матки и 8 наконец дренаж, как инородное тело, может поддерживать раздражение и быть причиной субинволюции матки. Вследствие этого трубочный дренаж, как способ лечения пуэрперальных заболеваний матки, в настоящее время почти не применяется. Несравненно более целесообразным представляется дренаж матки с помощью гигроскопического материала марли. Обладая громадной гигроскопичностью, марля впитывает в себя патологические отделения внутренней поверхности матки и выводит их наружу во влагалище, где имеющийся избыток марли в свою очередь продолжает их всасывать. Этот постоянный ток выделений сверху и из полости матки вниэ во влагалище поддерживается разницею в степени влажности марли в матке и во влагалище. Ток выделений не прекращается, по-видимому, и тогда, когда пропитывается влагалищная марля и выделения изливаются наружу на постельное белье. Возможно, что в этом случае марля действует не как впитывающий материал вроде губки, а как сифон, постоянно поддерживая хотя и слабый ток выделений в одном направлении наружу. Кроме того, выполняя цервикальный канал, марля не дает ему спадаться, перегибаться и этим также обеспечивает свободный отток выделений. Если марля пропитана каким-нибудь антисептическим веществом сулемой, йодоформом, ксероформом и пр., то они развивают свои антисептические, задерживающие развитие микробов свойства. Применение гигроскопического материала для дренажа матки далеко не дает такого эффекта, как при лечении наружных хирургических ран, когда наложение большого количества гигроскопического материала сравнительно с количеством выделений создает энергичный постоянный ток из раны наружу. При дренажировании полости матки чрез узкое отверстие шейки, при нахождении тампона в постоянно влажном влагалище и обилии выделений из матки можно создать ток жидкости наружу только на короткое время, в зависимости от количества выделений, самое большее на несколько часов. Lehmann предлагал тампонацию матки при пуэрперальных лихорадках каждые 12 часов. Перевязки же по несколько раз в день, помимо страданий, причиняемых больным, создают риск вторичной инфекции матки.
Перевязка матки. С целью усилить отток выделений и сделать его более постоянным, Сицинский предложил свой способ перевязки матки, который заключается в введении в полость матки марлевого дренажа после промывания матки сперва дезинфецирующим раствором, затем спиртом. Промывание разными жидкостями производится путем последовательного наполнения ими кружки
или воронки, причем введенные в полость матки щипцы Richellot и стеклянный катетер не сменяются.
Сицинский различает 4 варианта перевязки матки.
1. Введение одного марлевого дренажа.
2. Промывание полости матки 90 спиртом и введение дренажа.
3. Промывание раствором Kalii hypermanganici 1 1000, последующее промывание 90 спиртом и введение марлевого дренажа.
4. Промывание полости матки раствором сулемы 1 2000 или 1 3000 комнатной температуры, вымывание ее 2% борной или стерилизованной водой в 38 40, промывание спиртом опять комнатной температуры и введение марлевого дренажа.
Задачей промывания раствором марганцовокислого калия или сулемы является не столько дезинфекция, сколько механическое удаление содержимого матки. Раствором горячей борной вымывается дезинфецирующая жидкость. Благодаря высокой температуре вызывается сокращение матки, местный прилив крови и усиление лейкоцитоза. Назначение спирта, как было упомянуто выше уплотнять ткани, сделать их непригодной для питания бактерий средой и создавать осмотический ток из стенок в полость матки, который поддерживается по направлению кнаружи дренажем из гигроскопической марли. Перевязки матки проф. Сицинский считает показанными при местных бактерийных поражениях полости матки. По его словам, не следует настаивать на перевязках матки при тяжелых септических процессах, особенно с налетами на слизистой влагалища и шейки и в тех случаях, гдеі после двух- или трехкратной перевязки незаметно никакого благоприятного лечебного эффекта. Противупоказанными он считает перевязки в тех случаях, где бактерийный процесс перешел уже за пределы матки. Нежелательны по его мнению перевязки при наличности острого или подострого заболевания придатков матки или указаний в анамнезе на бывшее незадолго до родов их заболевание, так как перевязка в таких случаях может вызвать обострение процесса и даже нарушение целости ограниченного очага со всеми неблагоприятными последствиями. Перевязки матки излишни в легких случаях бактерийных поражений полости матки, когда при хорошем самочувствии, полном и нечастом пульсе температура тела не превышает 38,5. В общем приведенные проф. Сицинским показания и противупоказания соответствуют таковым же для местного лечения в большинстве гнилостных заболеваний полости матки. Sitzenfrei описал аппарат для отсасывания секрета из маточной полости с помощью стеклянной и каучуковой трубок под давлением в 3 мм. Сперва полость матки промывается 50% алкоголем, затем устанавливается отсасывание сеансами в 2 3 часа, повторяемыми чрез некоторые промежутки отдыха, но в общей сложности только в исключительных случаях долее 12 часов в сутки. Действие аппарата аналогично Бировской застойной гиперэмии и сводится к скоплению лейкоцитов и пропитыванию бактерицидной сывороточной жидкостью, а также к удалению маточного секрета.
Постоянное орошение. С целью длительного воздействия дезинфецирующих средств на бактерий и постоянного выведения из матки отделений было предложено беспрерывное постоянное орошение. Существуют 2 типа постоянного орошения. Schucking применял катетер a double courant, который вводился в полость матки сначала на 12 часов, затем на 24 часа. Продолжительность постоянного орошения 6 8 дней. Kiistner предложил постоянное орошение одного
только влагалища. Для того, чтобы дезинфецирующая жидкость могла подействовать -на воспаленный эндометрий, необходимо, чтобы больная лежала с приподнятым тазом. Тогда в сводах образуется род резервуара с антисептической жидкостью, откуда последняя частью и попадает в полость матки. Для удаления промывной жидкости рекомендуется класть больную на Фолькмановскую раму с отверстием посредине и резиновой подкладкой или поперечно на 2гХ кроватях, отставленных одна от другой на небольшом расстоянии. Проф. Отт предложил очень удобную 4-угольную резиновую подушку с круглым отверстием посредине.
Отрицательные стороны такого постоянного орошения заключаются в том, что больная принуждена продолжительное время сохранять одно и то же положение, постоянно вытекающая жидкость производит раздражение кожи, а катетер причиняет указанные выше последствия раздражения от продолжительного пребывания в шейке матки. При употреблении ядовитых жидкостей наступают явления отравления. Другой тип постоянного орошения по Снегиреву-Морозову аппарат состоит из резиновой по Морозову или стеклянной по Снегиреву трубки величиной с маточное зеркало Мейера, один конец которого закрыт и заканчивается стеклянной трубочкой толщиной в палец, чрез которую проходит эластическая по проф. Отту стеклянная тонкая трубочка чрез всю длину аппарата см. рис. 15. Посредством этой трубочки в аппарат вливается жидкость для по стоянного орошения. Выливается она чрез другую стеклянную трубочку у того же закрытого конца аппарата и посредством резиновой кишки, надетой на трубочку, выводится в ведро. Свободном незакрытым концом аппарат вставляется во влагалище так, чтобы шейка матки попала в открытый конец трубки, что, впрочем, необязательно. Открывается кран и, по мере истечения жидкости чрез тонкую эластическую трубочку в катетер, а оттуда через выводную трубку в ведро, в аппарате развивается отрицательное давление, благодаря которому слизистая влагалища и шейки присасывается к трубке. Присасывание усиливается боковыми отверстиями, и истечение жидкости наружу между аппаратом и стенкой влагалища благодаря присасыванию становится невозможным. Температура жидкости 37. Орошение продолжается от 2 до 12 часов, смотря по надобности и по состоянию больной. Чтобы прекратить постоянное орошение, достаточно зажать отводящую резиновую трубку, отрицательное давление в аппарате быстро сменяется положительным, и аппарат легко вынимается -из влагалища. Лечение продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В результате постоянного орошения наблюдалось понижение температуры до нормы и даже ниже вплоть до колляпса, особенно при употреблении карболового раствора. Местно также отмечалось улучшение послеродовые язвы очищались, исчезал гнилостный запах разлагающихся выделений и проч. Наблюдались побочные неприятные явления, как, например, головокружения и явления упадка сердечной деятельности, что по Снегиреву вызывается усиленным оттоком крови в по-
лость таза из общего круга кровообращения. Далее наблюдались схваткообразные боли в животе, как думают, от поступления в полость живота содержимого труб. Описанные явления покавуют немедленное прекращение постоянного орошения. В тех случаях, где больные плохо переносят постоянное орошение высокой 37 температурь рекомендуется применять жидкость менее высокой температуры 35 и 33.
В результате длительного применения постоянного орошения наблюдалось буллезное воспаление слизистой влагалища, раздражение кожи и удящая сыпь. Противупоказаны постоянные орошения или, по крайней мере, должны применяться с осторожностью при болезнях сердца и сосудов. Лечебное действие постоянного орошения по Морозову-Снегиреву складывается из двух главных моментов длительного применения тепла и отсасывания маточного секрета, а может быть также местной застойной гиперэмии, благодаря отрицательному давлению развивающемуся в аппарате. Дезинфецируюпще свойства жидкости имеют ограниченное поле действия, так как поверхность влагалища и шейки, с которой жидкость приходит в соприкосновение, не велика, а поступление жидкости в полость матки исключается. Однако, благодаря длительности орошения не исключается возможность всасывания жидкости в организм, как это, повидимому, наблюдалось в тех описанных Снегиревым случаях, где применялся крепкий 3% раствор карболовой кислоты и где в описании можно видеть ясные признаки отравления организма карболовой кислотой падение температуры до колляпса, окрашивание мочи в оливковый цвет и пр. На долю всасывания карболовой кислоты приходится, нужно думать, отчасти и понижение температуры в случаях постоянного орошения карболовым раствором фенол и его препараты обнаруживают жаропонижающие свойства при введении в организм, хотя понижение температуры наблюдалось при употреблении для постоянного орошения и других жидкостей.
Кратковременное местное применение тепла может быть рекомендовано в виде горячих 36 38 спринцеваний и душей 1, которые вызывают сильный местный прилив артериальной крови с расширением сосудов и последующим длительным улучшением кровообращения. В результате термического и механического раздражения вызывается хорошая сократительность матки. По клиническим наблюдениям горячие спринцевания действительно уменьшают объем матки, вызывая тоническое сокращение ее, что проявляется уплотнением матки на ощупь, способствуют хорошей инволюции, уменьшают секрецию матки и ее болезненность Снегирев. Холодные спринцевания вызывают вначале резкое сужение сосудов, сменяющееся последующей гиперэмией они вызывают более энергичное сокращение матки, чем горячие спринцевания,а в смысле последующей гиперэмии действуют сходно с горячими спринцеваниями болеутоляющего действия не обнаруживают. Сходное с горячими спринцеваниями действие на органы малого таза обнаруживают горячие клизмы.
Введение с лечебной целью в полость матки лекарственных дезинфецирую-щих средств в форме лекарственных палочек имеет все отрицательные стороны введения инородных тел, закупоривает цервикальный канал и может обнару-
Под душем подразумевается применение 2 3-кратного количества жидкости, употребляемой для спринцевания в течение более продолжительного, чем при спринцеваниях, времени.
живать самое большое задерживающее влияние на развитие бактерий. С точки зрения асептики введение в свежую раневую полость матки палочек, стерильность которых находится под большим сомнением, не выдерживает никакой критики.
Прижигание химическими средствами. Чтобы воздействовать на бактерий, находящихся глубоко в тканях, применяются крепкие дезинфецирующие растворы для смазываний внутренней поверхности матки и прижигания ее химическими или термическими средствами. Польза таких прижиганий для борьбы с инфекцией в хирургии признается ограниченной. Наиболее действительным в смысле проникания в глубину и наименее вредным средством для Живых тканей сохранение грануляционного пояса рчитается йодная настойка. Qramer за последние 10 лет применял скипидар, местно при лечении опухолей в виде тампонов, смазываний полости матки и пр. Благоприятное действие объясняет
1. дезинфецирующими и задерживающими развитие микробов средствами,
2. действие его продолжается часами и днями на 3-й день еще выделения
имеют терпентинный запаД,
3. не вызывает струпа от прижигания,
4. вызывает по всей поверхности сильный лейкоцитоз и резкую воспалительную реакцию.,
Применение средств, образующих струп, как ляпис, едкий калий, хлористый цинк и пр., помимо нарушения грануляционного пояса создает некротические массы, которые могут закупоривать цервикальный канал и впоследствии подвергаться разложению. После прижигания полости матки хлористым цинком наблюдалось несколько смертных случаев., — і
Вапоризация и электрокоагуляция. С целью уничтожить прижиганием сразу больные ткани, микробов и их токсины Снегиревым было предложено ошпаривание матки текучим паром, Ріпкив ом с помощью особого аппарата, по типу Пали нова котла и особых наконечников, вводимых в полость матки. То же самое сваривание тканей только на большую глубину может быть достигнуто способом электрокоагуляции. Невозможность с помощью таких термических прижиганий уничтожить проникающих глубоко в ткани сильно вирулентных микробов при тяжелых септических процессах и ненужность таких обширных разрушений, ведущих иногда к запустению полости матки, при доброкачественных процессах, были причиною того, что после некоторого периода увлечения способ ошпаривания инфецированной матки текучим паром был, повидимому, оставлен навсегда.
Оперативное лечение. Считая промывание матки и смазывания крепкими дезинфецирующими растворами недостаточно энергичным способом лечения, некоторые предлагали механическое очищение полости матки марлей, шариками ваты, щеткой, выскабливание острой ложечкой ecouvillonage Budin a, curettage Pinard a.
Выскабливание. Метод выскабливания был предложен еще в начале 80-х годов. Pinard предлагал при повышении температуры, в послеродовом периоде промывание матки йодистою ртутью и карболовым раствором 2 раза в сутки.
Fabre применял 2 3 раза в день внутриматочное промывание следующим раствором 61. terebinthinae 300,0, Aq. sterilis. 600,0, Т гае ligni Panama 6,0 Ds. по 30 куб. см. этого раствора на литр воды. Этот же раствор он применял профилактически для промывания матки по удалении последа.
В случае неуспеха рекомендовал постоянное орошение если выделения оставались зловонными, то выскабливание не позже 7-го дня, иначе выскабливание бесполезно и опасно. При задержании частей последа рекомендовал пальцевое отделение. Впоследствии Pinard стал применять выскабливание значительно реже. Нецелесообразным и опасным считал выскабливание после 7-ми дней и Pastu-raud на основании материала из клиники Боделока, так как около этого времени инфекция уже редко бывает ограничена одним эндометрием,и септический материал при этом легко прививается на свежие раны. Gordon на основании гистологической исследования пуэрперальных маток не придавал значения грануляционному валу и потому при инфекции полости матки рекомендовал активную дезинфекцию, но не промываниями, а выскабливанием и прижиганием сильными антисептическими средствами. В последнее.время выскабливание вновь предлагалось клиникой Московского Университета Цовьянов.
Методы выскабливания нужно различать в применении 1 к выкидышу и и 2 к собственно послеродовой инфецированной матке.
Относительно выскабливания при выкидышах будет сказано особо в главе о лечении инфецированного выкидыша. По отношению к пуэрперальной инфецированной матке выскабливание может применяться при задержании частей последа, оболочек и кровяных сгустков и без этого в целях радикальной борьбы с инфекцией. Основанием для выскабливания инфецированной матки считается необходимость удалить всю инфецированную слизистую и лечить полость матки, как инфецированный очаг, все септические части которого удаляются вон. Как и прижигание, выскабливание ран в хирургии применяется не для уничтожения инфекции в остром периоде, а для удаления больных грануляций. Не говоря о том, что выскабливанием невозможно удалить безусловно все инфецированные ткани из полости матки, этим способом разрушается одно из самых могущественных приспособлений в борьбе с инфекцией грануляционный вал, вскрываются кровеносные и лимфатические сосуды, которые чрезвычайно легко всасывают в себя септические продукты. Таким путем производится настоящая инокуляция, что сказывается обострением процесса в ближайшие дни и часы после выскабливания. Если результаты применения этого способа не оказывались весьма плачевными, то это зависит от того, что степень агрессивности микробов в тех случаях, вде применялось выскабливание, редко была выражена сильно. Непатогенные микробы, попадая при этом в кровяное русло, как показали-исследования крови, погибают в течение ближайших часов, вызывая реактивный озноб и повышение температуры. При наличности патогенных, но не особенно вирулентных микробов, последние могут или размножаться попрежнему в поверхностных слоях, вызывая клиническую картину эндометрита, или даже могут выходить за пределы матки, но локализироваться общим сопротивлением организма, например, в параметрии. Известное лечебное действие оказывает, невидимому, применение после выскабливания дезинфецирующих средств в виде прижигания или промывания, чем отчасти парализуются вредные последствия выскабливания. Совсем другой смысл имеет выскабливание послеродовой матки при задержании частей последа. Помимо могущего произойти кровотечения при инфецировании кусочков последа поступающими в полость матки микробами создаются благоприятные условия не только для путридного разложения, но и для поступления
0 хирургическом лечении инфецированного выкидыша будет сказано особо.
инфекции в кровь чрез плацентарные синусы. Поэтому удаление инфецирован-ных остатков последа имеет свои основания. Выскабливание, которое должно производиться в таких случаях широкой и тупой петлей, почти совершенно безопасно при путридном процессе. При наличности сильно вирулентных гемолитических стрептококков нарушение грануляционного пояса при этом влечет за собою все вышеприведенные опасные последствия этого в смысле инфекции. Более бережным способом, по мнению некоторых, представляется удаление долек последа пальцем. Пальцевое удаление последа удобно делать при достаточно раскрытой шейке и не особенно большой матке. Перевязки матки и промывания считаются недостаточными даже такими горячими сторонниками их, как Сицин-ский, на том основании, что задержавшийся кусок последа представляется плотной с большим содержанием соединительной ткани массой, крайне медленно распадающейся и сидящей на плацентарном месте, наиболее опасном в смысле заражения. Если при этом он спаян с маткой теснее, чем это бывает в норме, то выхо-ждение его из матки может затянуться на неопределенное время, и больная раньше может получить общее заражение, чем успеет выгноиться и выделиться задержавшийся, а тем более приращенный кусок последа. При сильно вирулентной инфекции, характеризующейся септическими налетами, всякое местное хирургическое лечение противупоказано. Winter так Сформулировал образ действий при задержании кусочков последа.
1. Показанием для отыскивания плацентарного куска служит кровотечение, а не лихорадка.
2. Точное распознавание при родах задержки куска плаценты есть показание для его немедленного удаления.
3. То же самое и у нелихорадящих родильниц.
4. И у лихорадящих при тяжелом кровотечении.
5. При отсутствии кровотечения выжидание несколько дней и лечение эрготином.
Etef 6. Если не наступает самопроизвольного отделения, то при наличии сапрофитов выскабливание.
7. При наличии вирулентных зародышей выжидание и выскабливание по исчезновении вирулентных зародышей.
8. При распространении заболевания за пределы матки консервативное лечение, исключая острой потери крови.
9. Удаление остатков плаценты производится по возможности пальцем и никогда острыми инструментами.
Что касается выскабливания пуэрперальной матки при задержании оболочек, то речь об этом может итти только в виде исключения, так как обычно задержание оболочек не дает угрожающего кровотечения, не осложняет процесса при инфецировании полости матки, и отхождение оболочек, как уже было упомянуто, происходит само собою без всякого вмешательства в течение нескольких дней после родов. Скопляющиеся в послеродовой матке кровяные сгустки при бактерийном разложении их разрыхляются, частью теряют связь с маткой и выделяются наружу или в виде отдельных сгустков, или в виде жидких темнокрасных и бурых выделений. О выскабливании, как таковом, в этих случаях вряд ли можно говорить. Но так как задержавшиеся в полости матки сгустки крови мешают хорошему сокращению матки и в случае бактерийного разложения их, что наступает очень часто, могут повести к инфекции сосудистых тромбов, то своевременное
удаление сгустков представляется вполне целесообразным. Если не удается достигнутъ этого в ближайшее время выжиманием снаружи чрез брюшные покровы, назначением льда на живот, спорыньи и ее препаратов, то разложение сгустков, сопровождающееся повышением температуры, дает показание к механическому удалению сгустков пальцем или тупферами и плотно скатанными комками ваты или даже тупой петлей для выскабливания. Перевязкой матки по Сицинскому, сопровождающейся промыванием, удается удалять только свободные сгустки крови дезинфекция полости матки в виду большого количества кровяных сгустков мало действительна, а хорошего дренажа не удается создать в виду большого количества выделений.
Надежда воздействовать лучистой энергией на бактерий в глубине тканей, щадя последние, не оправдала ожиданий в виду того, что бактерии оказались довольно устойчивыми по отношению к ультрафиолетовым и Х-лучам. Неупе-тапп ом было отмечено сильное бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей, полученных кварцевой лампой Hohensonne. Гэмолитические стрептококки погибали чрез 5 минут, но покров в V мм. ткани или примесь сыворотки резко уменьшали бактерицидные свойства, и чрез несколько часов действия число микробов почти не уменьшалось. Незначительные бактерицидные свойства отмечены уже раньше по отношений к лучам Рентгена, радия и мезотория.
Применение лучистой энергии обнаружило общее действие на организм, которое является не безразличным в борьбе с инфекцией, именно изменение содержания лейкоцитов в крови, о чем будет сказано ниже по вопросу об общем лечении лихорадочных послеродовых заболеваний.
Общее лечение. Общее лечение лихорадочных послеродовых заболеваний может быть направлено
A. к уничтожению бактерий и их токсинов в крови непосредственно
B. к общей мобилизации всех защитительных приспособлений в организме для борьбы с бактериями и их токсинами и
C. к поддержанию ослабевающих жизненных функций организма во время борьбы его с инфекцией до локализации и полного уничтожения последней тем или другим способом.
Наиболее совершенный биологический способ уничтожения бактерий и ядов путем иммунизации не обнаружил резких лечебных свойств по отношению к стрептококкам и стафилококкам, как наиболее частым возбудителям лихорадочных послеродовых заболеваний. Иммунизация может быть пассивной введение сыворотки и активной вакцинация. Благодаря изменчивости и неустойчивости отдельных видов стрептококка, как это видно из обзора их биологических свойств, иммунные сыворотки против них не обнаруживают постоянного лечебного эффекта. По лечебному действию иммунные сыворотки представляют следующие типы бактерицидные бактериологические, антитоксические, бактериотропные и антиагрессивные. Противустафилококковые и противустрептококковые сыворотки не обнаруживают бактерицидных свойств не содержат, бактериолизинов. Противустрептококковые сыворотки не являются также антитоксическими, но они так изменяют стрептококков, что те легче фагоцитируются. Противустафилококковые содержат антилейкоцидины, антигэмолизины, агглютинины и также, как
Последнее подтверждено доктором Шкловским относительно довольно больших количеств радия и мезотория, имеющихся в Клиническом Повивально-Гинекологическом Институте.
стрептококковые, содержат в увеличенном количестве вещества, способствующие фагоцитозу обладают слабыми бактерицидными свойствами. Впрочем Fekele и Gal вводили в вену кроликам культуры убитых при 80 1 час стафилококка и кишечной палочки и, беря на 6-й день сыворотку, доказали в ней наличность растворяющих ферментов для той бактерии, которая была предварительно введена. Наличность растворяющего кишечную палочку фермента была доказана у больной пиелитом о ознобами, в моче которой находили кишечную палочку в чистом виде. Отсутствие точных способов измерения силы сыворотки в настоящее время позволяет оценивать их главным образом по клиническим наблюдениям. Однако, многочисленные клинические наблюдения,опубликованные до последнего времени, обнаружили, что действие сывороток не постоянно. Разные лечебные сыворотки в одних случаях обнаруживали благоприятное действие, в другах не давали никакого результата. Клинические наблюдения до последнего времени многими считаются непригодными вследствие того, что сыворотки применялись часто не при строгих показаниях. Для применения сывороток необходимо руководствоваться следующими правилами
1. Сыворотка впрыскивается при болезнях, где диагноз стрептококковой пли стафилококковой инфекции подтвержден бактериологически.
2. Сыворотку следует впрыскивать возможно раньше, в первые дни болезни.
3. Количество впрыскиваемой сыворотки должно быть довольно значительно.
4. Сыворотка впрыскивается по возможности ближе к очагу. Розенталь Иммунитет.
Впрыскивания сыворотки бесполезны в далеко зашедших случаях заболевания, а также при локализации инфекции в виде гнойных фокусов, когда возбудители заболевания мало или вовсе недоступны действию сыворотки. В некоторых случаях диссеминации по кровеносным путям, напр., при легочных эмболиях, при септическом эндокардите, сывороточное лечение должно применяться осторожно, так как до сих пор в точности не известны те биологические процессы, которые развиваются в месте локализации болезненного очага, напр., на оердеч-ных клапанах, и в результате которых могут происходить процессы размягчения, распада и попадания продуктов распада в общий круг кровообращения оо всеми вредными от этого последствиями. Между прочим после применения лечебной сыворотки Paltauff a число лейкоцитов увеличивается на 30 40% и достигает maximum чрез 3 5 часов после впрыскивания. Спустя сутки увеличение числа лейкоцитов в одних случаях продолжается, в других падает ниже количества, найденного до впрыскивания. Это явление объясняется так, что впрыскивание лечебной сыворотки в далеко зашедших септических процессах может даже ухудшить состояние больной, правда, в случаях, которые и беэ того можно считать потерянными. По статистическим данным Murphy, сыворотка полезна как профилактическое средство в первых стадиях заболевания. Хотя она не имеет антитоксических свойств, но оказывает стимулирующее действие на фагоцитов. Того же мнения держался и Zangemeister. Действие иммунных тел по его предположению уменьшается или даже уничтожается, если лейкоцитарный аппарат организма недостаточен и стрептококки развиваются в таких местах, куда лейкоциты не могут проникнуть, или если вирулентность кокков очень велика.
Из побочных явлений лечения сывороткой необходимо отметить припадки сывороточной болезни, которая зависит от того, что в организм вводится инородный белок. Сывороточная болезнь появляется далеко не у всех и зависит,
между прочим, от количества вводимой сыворотки, почему при лечении послеродовых заболеваний, для которого требуются большие количества сыворотки, припадки сывороточной болезни встречаются сравнительно чаще. Они наступают спустя 8 12 дней после впрыскивания и обнаруживаются в виде зудящей сыпи, начинающейся около места впрыскивания, одновременно повышается температура даже до 39 40. Далее может обнаружиться припухание лимфатических желез сперва в ближайших к месту впрыскивания областях. Иногда появляются отеки лица, боли и припухания в суставах. Болезнь продолжается несколько дней и проходит, не оставляя никаких вредных последствий для здоровья. Попытки обезвредить сыворотку направлены к тому, чтобы выделить из сыворотки действующее начало в чистом виде, удалив лишние белки. После первого впрыскивания сыворотки наблюдается повышенная чувствительность к повторному введению анафилаксия, которая не наблюдается, если повторное впрыскивание производится спустя 2 3 дня, и проявляется в наибольшей степени, если оно производится спустя 12 40 дней. Тогда уже в первые часы на месте впрыскивания наблюдается отек, резкая краснота, иногда наступают грозные явления коллапса синюха, одышка, нитевидный пульс, как выражение упадка сердечной деятельности.
Наиболее целесообразно введение сыворотки под кожу. Резкая болезненность и припухлости от введения больших количеств сыворотки умеряется согревающими компрессами. В вены можно вводить только специальные стерильные сыворотки без примеси антисептических средств. При введении чрез рот и в клизмах, повидимому, происходит разрушение иммунных тел. Во избежание анафилаксии повторные впрыскивания следует производить в случае необходимости чрез 2 3 дня и не позже 7 дней.
Наиболее действительными теоретически необходимо считать поливалентные сыворотки, приготовленные путем иммунизации как культурами с повышенной вирулентностью, так и культурами, полученными непосредственно от больного.
Meisser при опытах лечения сывороткой выздоравливающих не мог констатировать ее действие в большинстве случаев, что зависело конечно от различия видов стрептококка. Трудность, вернее невозможность приготовления соответствующей специфической сыворотки и благоприятные в смысле иммунитета явления в организме лейкоцитоз, наблюдавшиеся всетаки при введении разных сывороток, побудили применять сыворотку здоровых людей беременных, а также простую стерилизованную лошадиную сыворотку. Между прочим, основываясь на вызывающем лейкоцитоз действии лошадиной сыворотки, Petit, Balerin и De-melin применяли вкладывание тампонов, пропитанных лошадиной сывороткой, в полость матки после очищения ее пальцем, кюреткой и промывания солевым раствором.
Действие неспецифических сывороток, возможно, обусловливается парентеральным введением белка, т.-е. сводится в сущности к протеинотерапии G.Bar-tram.
Лечебное действие сыворотки после ее впрыскивания обнаруживается уже к концу первых суток понижением температуры с умеренным потоотделением, замедлением пульса и улучшением общего самочувствия.
При последующем повышении температуры впрыскивание может быть повторено чрез 1-1-2 3 дня. В одном случае тяжелого послеродового эндометрита и метротромбофлебита в Клиническом Акушерско-Гинекологическом Институте
впрыскивание сыворотки было повторно произведено 20 раз без всяких побочных явлений, случай закончился выздоровлением.
Вакцинотерапия, требующая для развития иммунитета продолжительного времени, может быть применяема при затяжных формах послеродовых заболеваний, пиэмии и септикопиэмии. В сущности по роду самого заболевания происходят повторные, правда, нерегулярные, конечно, без надлежащей дозировки прививки болезнетворного начала, вследствие периодического поступления его в организм из болезненных очагов. Это чрезвычайно затрудняет вакцинотерапию при послеродовых заболеваниях, которая имеет в виду прививки определенных доз и чрез определенные промежутки, по истечении так называемой отрицательной фазы, когда сопротивляемость организма понижается, т.-е. чрез 4 5 7 дней. Контроль над вакцинотерапией путем определения опсонического показателя или др. способами, таким бразом, чрезвычайно затрудняется. Школа Wrigth a рекомендует впрыскивать 20 60 миллионов стрептококков чрез неделю, 100 и более миллионов стафилококков чрез 10 дней. Вакцинация производится или убитыми стерилизованными культурами, старыми, мало вирулентными, или, начиная с таковых, постепенно переходят к более вирулентным. Многие рекомендуют поливалентные вакцины. Индивидуальные вакцины, т.-е. приготовленные из возбудителя заболевания, выделенного от самого больного, повиди-мому, заслуживают предпочтения. Вакцинация токсинами не дала результата.
Как лечебное средство при стафиломикозах были предложены антифизины. Однодневная агаровая культура стафилококка смывается физиологическим раствором поваренной соли, бактериальная эмульсия разливается в стерилизованные пробирки из центрофуги, подвергается нагреванию при 100 С. в течение 1 часа и содержимое пробирок центрифугируется до получения прозрачной жидкости, к которой прибавляется 7 % лизола. Впрыскивания по 0,05 0,5 чрез 3 5 дней.
В отличие от вакцинотерапии, заключающейся во впрыскивании вакцин, приготовленных из культур возбудителя болезни и вызывающих специфический активный иммунитет, при лечении инфекционных заболеваний применяется также бактериотерапия, которая заключается в том, что вводятся в организм культуры, не имеющие ничего общего с основным страданием. В основу бактерио-терапии легло наблюдение, что некоторые микробы при совместном росте не уживаются друг с другом, и один угнетает рост другого. Так по клиническим наблюдениям сгущенный фильтрат культуры синегнойной палочки пиоцианаза обнаруживал хорошее местное действие при стрептококковой и стафилококковой ангинах. К бактериотерапии же можно отнести применение дрожжей. Обычно назначаются внутрь свежие пивные дрожжи. В качестве суррогатов предложены высушенные дрожжи, а также различные препараты из них циролин и др. Были опыты применения с успехом дрожжей местно введением во влагалище. Число наблюдений ограничено и не строго проверено. В последнее время усиленно рекомендовалась дрожжевая сыворотка Deutschmann a.
Therapia sterilisans тадпа. Попытки уничтожить циркулирующих в организме микробов путем введения в кровь дезинфицирующих средств сразу, в большом количестве terapia sterilisans magna, уже давно делались при общих септических заболеваниях в послеродовом периоде. Для этой цели Baccelli было предложено внутривенное введение сулемы, так как введение ее под кожу и чрез рот вызывает явления отравления уже в небольших дозах. В кровь предлагают
Руководство послеродовых заболеваний. 7
вводить сулему в количестве 0,001 0,005 в разведении 1 1000 1 5000. Некоторые вводили по 1 4 8 грана 0,06 0,24 0,48 раствора 1 2000. Благоприятные результаты, полученные при опытах над животными с искусственным заражением повторенные недавно доктором Шкловским в Акушерско-Гинекологическом Институте, далеко не оправдали надежд в применении у больных. По данным Schmidtlechner a, до лечения сулемой смертность 0.11%, при лечении сулемой 0,31%. Ни в одном случае септицемии не получалось излечения. Американскими врачами применялся формалин по 500 750 ко. см. в разведении 1 5000 Barrows. В виду его наклонности образовывать недействительные полимеры и связывания его белками трудно ожидать энергичного лечебного действия. Впрыскивания, повидимому, небезопасны. Блестящий лечебный эффект сальварсана при лечении сифилиса дал повод проф. Фейту применять сальварсан также при лечении послеродовых заболеваний. Основываясь на том, что неосальварсан отщепляет в организме формальдегид, выделяющийся мо чей, Gross в 30 случаях применил лечение нео сальварсаном и в 80% получил излечение, а в 20% существенное улучшение, впрыскивая 0,15 по 3 раза. Как общее дезинфицирующее средство был предложен также иод внутрь в виде, напр., iodipin a 25% по 5 10 15 грм. Sick. Внутривенные вливания камфоры, водного препарата Merk a 0,14% раствора, по 75 кб. см. при пневмонии, вливания aurokali cyanatum 0,02 0,05 на 50,0 100,0 раствора 0,6% поваренной соли при туберкулезе в практике послеродовых заболеваний не применялись. Высокие бактерицидные свойства некоторых анилиновых красок дали повод применять также некоторые из них для общего лечения при септических заболеваниях. Methylenblausilber Argochrom и Тгура-flavin убивают стрептококков в разведении 1 60.000 и задерживают рост 1 80.000. На стафилококков Argochrom действует слабее, a Argoflavin убивает стафилококков в разведении 1 120.000 и задерживает рост 1 180.000. Рекомендованный в цоследнее время vuzin, дериват хинина, также обладает сильными бактерицидными свойствами способен убивать стрептококков в разведении 1 80.000. Kiihnelt при тяжелых септических заболеваниях, где нахождение микробов в крови было доказано бактериологическими исследованиями, с успехом применял Methylenblausilber Argochrom 10,0 20,0 однопроцентного раствора ежедневно, 1 2 раза, в тяжелых случаях 3 4 раза в течение заболевания. Раствор приготовлялся на стерилизованной воде и затем фильтровался. Неблагоприятных явлений со стороны общего состояния больных или осложнений не наблюдалось. При вливании появлялась синеватая окраска лица, губ и склеры глаз, которая держалась 15 20 минут. Зресь дезинфицирующие свойства метиленовой синьки скомбинированы с таковыми же серебра. Метиленовая синька применялась в виде внутривенных вливаний по 0,05 на 20,0 физиологического раствора поваренной соли.
О благоприятном действии methylenblausilber а сообщали также Lustig и Schaffer последний в комбинации с сывороткой Hochst a в виде подкожных впрыскиваний. Paul Hussy с успехом применял Argochrom для внутримышечных впрыскиваний по 1 2 куб. см. 2% раствора. По Iotten y лечение одной метиленовой синькой не давало результата, а только в комбинации с сывороткой. Бактерицидные красящие вещества, как Argochrom и метиленовая синька, быстро исчезают из крови, поглощаясь особыми клетками. Этим, повидимому, объясняется их недействительность при введении в кровь
по отношению к бактериям и значительная несостоятельность у постели больных 1.
К способам лечения солями тяжелых металлов можно отнести лечение азотнб-кислым серебром по Юму. Благоприятные результаты отмечены между прочим в клинике Московского Университета. По наблюдениям над этим способом лечения найдено, что количество лейкоцитов при этом увеличивается, количество красных кровяных шариков уменьшается. Количество форменных элементов приходит к норме приблизительно в течение первых суток. Количество гемоглобина остается без изменений. Незначительное количество вводимого серебра, связывание его белками исключает возможность основывать лечебное действие этого способа на бактерицидных свойствах препарата. Азотнокислое серебро, повидимому, вызывает цитолитпческие процессы распад лейкоцитов, последствием которых является деятельность ферментов освобождение антител и последовательный гиперлейкоцитоз, если организм в состоянии реагировать на произведенное уничтожение известного числа лейкоцитов. Сходные явления вызывало введение в вену дестиллированной воды. Илькевич замечал, что в одних случаях наступало увеличение белых и красных кровяных шариков, количество гэмо-глобина не изменялось в других случаях наблюдалось увеличение количества лейкоцитов, уменьшение числа эритроцитов и количества гэмоглобина и в третьих отмечалось падение числа лейкоцитов и эритроцитов, а также уменьшение количества гэмоглобина. В первой категории большею частью наступало выздоровление это наблюдалось и в случаях 2-й категории. Чрез 1 1% часа по введении в вену дестиллированной воды наблюдался озноб и повышение температуры. По наблюдениям Lewaditi, введение какой бы то ни было асептической жидкости в вены вызывает лейкоцитоз, притом более заметный после предварительного заражения животного. Таким образом, какие бы то ни было внутривенные вливания могут действовать в указанном выше смысле, вызывая распад и последующее увеличение числа лейкоцитов. Это, повидимому, и есть причина, почему после внутривенных вливаний различных лекарственных растворов и даже чистой воды наблюдалось известное лечебное действие.
Может быть в таком же роде действует отчасти введение в кровь коллоидальных растворов тяжелых металлов, из которых чаще всего применялись препараты серебра колларгол, электраргол и в последнее время диспарген. Описано применение препарата ртути hygrol и меди cuprol. Однако, некоторые свойства этих растворов дают право предполагать, что они обладают кроме того другими особенностями и между прочим такими лечебными свойствами, которые сходны с действием ферментов. Колларгол и электраргол представляют из себя взвесь в воде мельчайших частиц серебра, приготовленную или химическим путем колларгол, или электролитическим электраргол. Благодаря своей незначительной величине 0,1 р. частицы диспаргена видимы только в ультрамикроскопе частицы серебра способны проникать чрез животные перепонки. По исследованиям Voigt a, введенные в вену, в брюшину и внутримышечно коллоидальные растворы серебра отлагаются в виде мельчайших частичек в различных органах,
Do нашему небольшому опыту лечения в Акушерско-Гинекологическом Институте, Trypaflavin и Argoflavin дали довольно хорошие результаты. Вводилось в вены ежедневно 16 25 кб. см. 1 а о раствора несколько рае подряд. Кроме похожего на желтуху окрашивания всего тела, державшегося долее суток, побочных вредных последствий не наблюдалось.
главным образом в печени, селезенке и в костном мозгу. Там они могут переходить в раствор и, циркулируя по организму, отлагаться в других местах. Выделяются из организма очень медленно. Бактерицидные свойства растворов настолько невелики, что ими никак нельзя объяснять лечебного действия. Однопроцентные растворы способны убивать стафилококков только чрез 20 30 минут. По другим исследованиям 3% растворы едва в состоянии убить стафилококков чрез 10 часов. Задерживающие размножение бактерий свойства довольно значительно обнаруживаются в разведении 1 2000 и тем более, чем мельче частицы серебра Iohanessohn. Коллоидальные растворы тяжелых металлов, в том числе и серебра, обнаруживают каталитические свойства, сходные с действием органических ферментов они усиливаются при теплоте и прибавлении щелочей, задерживаются кислотами и обнаруживают свое действие в минимальных количествах равным образом ничтожные по количеству примеси других веществ способны оказать задерживающее действие так із миллионная доля цианистого иода уже задерживает каталитические свойства платины. При этом коллоидальные растворы серебра увеличивают выделение азота в моче, т.-е. повышают обмен веществ. Несмотря на введение электраргола в изотоническом с сывороткой растворе, он, подобно другим растворам, вызывает в крови сперва уменьшение многоядерных лейкоцитов и увеличение лимфоцитов, а затем гиперлейкоцитоз, обусловленный увеличением числа многоядерных лейкоцитов при уменьшении числа лимфоцитов. Гипер лейкоцитоз достигает maximum а приблизительно чрез 6 часов после впрыскивания и держится 24 48 часов, а при повторном введении до 2-х недель и более. По некоторым наблюдениям колларгол у не инфецированных кроликов не вызывал гиперлейкоцитоза. По исследованиям Boissin и Marcelot, впрыскивание коллоидальных металлов повышает опсони-ческий коэффициент у кроликов и людей по отношению к стрептококкам, стафилококкам и др. микробам, иногда у людей в 3 и более раз. Werner и Zebrzyzky доказали это по отношению к стрептококкам. Испытание антитоксических свойств электраргола с дифтеритным токсином показало, что в сравнительно короткое время 4 часа сильно уменьшается его ядовитость при введении в кровь. Другие авторы суть действия электраргола также сводили к связыванию токсинов, что клинически выражается улучшением самочувствия, падением температуры и частоты пульса Томсон. Применение коллоидальных растворов серебра, как и сыворотки, показано в ранних стадиях заболевания в начале септического эндометрита или септицемии. Siegel рекомендовал вводить колларгол даже до точного выяснения характера заболевания и профилактически. Тогда получается такое впечатление, если наступает излечение, что, при генерализации инфекции, последняя скорее купируется в отдельных местах организма в виде тромбов, и заболевание принимает характер хронической септикопиэмии или пиэмии. По наблюдениям Hocheisen a, внутривенное вливание колларгола давало удивительные результаты при пиэмии сводит смертность к нулю, действуя, повидимому, купирующим образом при распаде тромбов. При перитоните и септицемии он не наблюдал никакого действия. Колларгол и электраргол, как и сыворотка, не действуют на местные ограниченные воспалительные фокусы и гнойные очаги. Воппаіге и Jeannin, сделавшие систематические клинические наблюдения над действием электраргола, разделяют все случаи лечения на 3 группы 1. После введения в вены электраргола наступало сразу падение температуры и последующее медленное повышение это безнадежные случаи.
2. Небольшое повышение t и последующее падение до прежней температуры сомнительные случаи.
3. Резкое повышение t с последующим большим падением характерно для выздоровления.
Daels, производя опыты над кроликами с заражением разными путями, лечебным и профилактическим введением электраргола, а для контроля со впрыскиванием физиологического раствора поваренной соли, нашел, что электраргол излечивает при инфекции ослабленными в вирулентности культурами при инфекции сильно вирулентными микробами электраргол не обнаруживает лечебного действия. В клинике хорошие результаты получались при введении больших количеств 30 130 кб. см. 1% раствора. Наилучшие результаты дает введение электраргола или колларгола в вены. Опасаться тромбов или эмболий нет оснований, так как введение этих растворов даже понижает свертываемость крови. При подкожном введении, по наблюдениям DaelsJa, получались незначительные результаты. Благодаря способности мельчайших частиц серебра коллоидальных растворов проникать чрез животные перепонки не исключается лечебное действие при введении электраргола и колларгола чрез пищеварительный тракт per os или per clysmam. Неудобство введения больших доз этих средств per os понятно. Более подходящим представляется введение per clysmam. Так как лечебное действие этих препаратов не основывается на их бактерицидности, то нет надобности брать крепкие растворы, которые притом могут вызывать раздражение слизистой прямой кишки. Достаточно брать 1% 2% растворы и вводить в прямую кишку часа через 2 после очистительной клизмы в количестве 100 кб. см. 32 33 температуры. Такие клизмы легко удерживаются, не раздражают и могут применяться ежедневно в течение нескольких дней. Втирание в кожу вряд ли достигает цели определить необходимую дозу почти невозможно. Количество вводимого в вену электраргола колларгола расчитывается по 0,1 на I1 литра крови. В практике большинство авторов применяли 10 20 кб. см. 1% 2% раствора. Можно делать одновременно взятие крови из вены и введение электраргола. Для этого берется 1 игла, подходящая к двум шприцам. По наложении жгута выше локтевого сгиба вкалывается игла в. mediana, и с помощью шприца набирается необходимое для исследования количество крови. Затем оставляют иглу в вене, удаляют шприц с кровью и вставляют в иглу, находящуюся в вене, шприц с набранным в него одновременно электрарголом и, распустивши предварительно жгут, медленно вводят раствор электраргола. Опасность вогнать в вену воздух совершенно исключается, если из шприца предварительно удалить воздух, так как муфточка иглы по удалении первого шприца быстро наполняется кровью, и кончик второго шприца погружается в муфточку, наполненную постоянно стекающей кровью. О диспаргене с большой похвалой отзывался Ebeler. На 20 случаев сепсиса с нахождением микробов в крови в 10 наступило выздоровление после внутривенного введения диспаргена. Schindler применял диспарген в виде 2% раствора по 2 5 куб. см. несколько раз.
Усиление лейкоцитоза. Местное повышение защитительных приспособлений организма путем искусственно вызываемого кровяного стаза уже давно известно. Аналогично этому для всего организма, по мнению некоторых, то же самое достигается гиперлейкоцитозом. Во время лейкоцитоза бактерицидные свойства крови повышаются Hamm. Распадающиеся лейкоциты выделяют ферменты, повышающие сопротивляемость организма в борьбе с инфекцией. Hiss и Zinsser
добывали лейкоцитов из искусственных эксудатов у морских свинок, растворяли полученных центрофугированием лейкоцитов стерилизованной дестиллированной водой и экстракт испытывали с успехом на людях и животных.
Небольших животных удается искусственным лейкоцитозом предохранить от инфекции. Как было указано выше, внутривенное и подкожное введение всякой стерилизованной жидкости само по себе вызывает гиперлейкоцитоз, в том числе и введение стерилизованного физиологического раствора поваренной соли 1 3 литра в день.
Так же действуют подкожные впрыскивания стерильной нормальной сыворотки, напр., лошадиной, по 20 50 кб. см. Давно известен способ вызывания гипер, лейкоцитоза посредством ab es de fixation по Fochier, вызываемого впрыскиванием терпентина под кожу в количестве 1 кб. см. Вызываемый впрыскиваниями терпентина гиперлейкоцитоз достигает 24 000. Если абсцесс не развивается, то предсказание плохое. Лучшие результаты получал, правда, на небольшом числе случаев, Emilio Santi, впрыскивая при самых тяжелых случаях 4 5 кб. см. по несколько раз, если чрез 24 48 часов впрыскивание не вызывало реакции.
Лечебное действие аЬсёэ de fixation основывается помимо гиперлейкоцитоза или, вернее, на ряду с ним 1 повышением фагоцитарной деятельности лейкоцитов, 2 фиксированием и обезврежением токсинов и зародышей внутри самого абсцесса и 3 антисептическим действием скипидара против стрептококков и задержкой размножения микробов в крови. Сходным образом действует впрыскивание внутримышечно в ягодицы небольших количеств ol. terebinthinae по 0,5куб.см. в разведении 1 4 с.оі. olivarum чрез 4 5 дней,не вызывающее никакого абсцесса по Klingmiiller y, предложенное для лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы. По сделанным мною наблюдениям, впрыскивания терпентина по Klingmuller y вызывают некоторый распад лейкоцитов с одновременной усиленной их продукцией и обнаруживают ирритативные свойства на ткани, особенно вскоре по миновании острого воспалительного периода.
Согласно исследованиям последнего времени, белковым телам вообще, при парентеральном введению их, приписывается особенное, частью целительное действие на организм. Это послужило основанием для так называемой протеиновой терапии. В качестве неспецифических белковых тел, предложенных для терапии, применялись
1. Молоко коровье, стерилизованное, по 1 5 кб. см.
2. Caseosan 5% стерилизованный раствор белков в тех же дозах также и для внутривенных впрыскиваний.
3. Аоіап свободный от бактерий и их токсинов стерилизованный раствор белков молока.
Как реакция на парэнтеральное введение белков, наступает повышение температуры и лейкоцитоз. В виду того, что сходные явления с теми, которые обнаруживаются при протеиновой терапии, наблюдаются и после введения коллоидальных растворов колларгола, некоторые Bettner доказывали, что действие их обусловливается главным образом содержащимся в них белком.
Воздействие на лейкоцитов достигается также лучистой энергией. Селезенка является самым восприимчивым органом по отношению к рентгеновым лучам. Под влиянием рентгенизации в течение первых часов наступает воспалительный лейкоцитоз, затем распад лейкоцитов. Прежде всего распадаются лимфоциты, затем эозинофилы. Дольше всего остаются нейтрофильные полиморфноядерные
лейкоциты Krause, Ziegler. Гиперлейкоцитоз вызывают также вспрыскивания нуклеиновой кислоты 50 кб. см. 2% стерилизованного раствора нуклеиновокислого натра под кожу. По опытам доктора Тимошек, при инфекции стафилококками, первые сутки наблюдается гиперлейкоцитоз, на вторые увеличивается число полинуклеаров.
Прохладные обтирания, обертывания и ванны вызывают, вместе с увеличением числа эритроцитов и содержания гэмоглобина, также повышение числа лейкоцитов, иногда вдвое и даже более.
Schaffer, наоборот, рекомендовал с этой целью в последнее время применение влажных припарок с термофором, сохраняя температуру до 45, затем применение тепла при помощи электрических ламп и обильного горячего питья.
Усиление фагоцитоза. Однако, одного повышения лейкоцитоза недостаточно для излечения. Опыты, поставленные на животных, показывают, что повышение лейкоцитоза может только продлить жизнь, но не ведет к выздоровлению. Кроме искусственного повышения лейкоцитоза необходимо, чтобы был повышен также и фагоцитоз, т.-е. необходимо усиление способности фагоцитов пожирать микробов. Это может быть достигнуто так называемым leucostimulantia, которые в значительных дозах ядовиты для лейкоцитов, но в известных малых разведениях могут вызывать усиленную поглощательную деятельность последних. К таким средствам причисляют нуклеиновую кислоту, рекомендуемую в последнее время дрожжевую сыворотку Deutschmann a и внутреннее употребление свежих дрожжей. Относительно способа действия этих веществ еще мало известно. По исследованиям д-ра Тимошек, относительно стафилококковых инфекций, путем подкожного заражения, впрыскивания нуклеиновокислого натра усиливают действие ферментов, за исключением каталазы, при внутривенном заражении понижают при заражении в брюшную полость деятельность антитрипсина, каталазы и липазы повышается, диастазы и амилазы понижается.
По опытам на животных нуклеиновая кислота или натр повышают сопротивляемость организма, удлиняя продолжительность жизни, но не дают абсолютного предохранения от стрептококковой инфекции. При инфекции кишечной палочкой удавалось впрыскиваниями нуклеиновой кислоты сохранять животным мышам жизнь при 10 50-кратной смертельной дозе.
К leucostimulantia относится также сернокислый хинин, который уже давно назначают внутрь при лечении лихорадочных послеродовых заболеваний, и большие дозы алкоголя, который для благоприятного действия должен содержать в изобилии эфирные вещества коньяк, ром, вина. При гнилостных процессах препараты алкоголя во всяком случае дают часто поразительно хорошее самочувствие.
По некоторым данным однократная опьяняющая доза алкоголя, введенная непосредственно по заражении, повышает образование антител и делает животных в 5 10 раз более устойчивыми против инфекции. Длительное употребление алкоголя часто ухудшает течение инфекции и существенно понижает образование иммунных тел. Как тонизирующее средство более рекомендуются чай, кофе, какао н пр. Значение алкоголя, как укрепляющего и питательного средства, повидимому, переоценивается.
По другим авторам The New Sistem of Gynaecologie. Thomas Wath Eden 1917 г. алкоголь в некоторых формах имеет сомнительную ценность. В повторных больших дозах он может причинять значительный вред.
Общий режим. Питание больных, особенно лихорадящих продолжительное время, имеет громадное значение. Чем тяжелее заболевание, тем проще и удобоваримее должна быть пища и наиболее высокой питательности. Бульон и мясные экстракты, помимо питательности, ценны еще тем, что вызывают усиленное выделение пищеварительных соков. Жиры, за исключением сливок, коровьего масла и жиров, содержащихся в яичном желтке, плохо переносятся лихорадящими. Легко и быстро усваиваются искусственные белковые препараты соматоза, нутроза алейронат, плазмой, в количестве 1 2 столовых ложек в день, при соответственном питании обычными пищевыми продуктами. Важное значение имеет питание разными сортами сахара, в количестве 50 300 гр. ежедневно, в соединении с пищевыми продуктами из фруктов. При отвращении к сладкому тростниковый сахар может заменяться виноградным или молочным. Для возбуждения аппетита рекомендуются время от времени в небольшом количестве пикантные, не трудно перевариваемые закуски, анчоусы, кильки и т. п. Из лекарственных средств для этой цели пригодны горечи t-ra chinae composita, t-ra amara, t-ra condu-rango etc. При отсутствии верного специфического лечения в борьбе с заболеванием, в руках у врача имеются средства, направленные на возможно большее выведение токсинов из организма и поддержание сил больного. Освобождение организма от токсинов достигается так называемым промыванием организма, благодаря повышенной деятельности кишечника, почек и кожи, при одновременном обильном введении жидкости чрез рот, в клизмах, под кожу и в вены. Для утоления жажды рекомендуют холодный чай, углекислые слабощелочные воды, безалкогольные вина и напитки из фруктов. При местных и общих перитонитах больные больше всего страдают от жажды. Введение в прямую кишку небольших, в 150 200 грм., клизм из физиологического раствора поваренной соли 32 33, даже каждые 2 часа, хорошо переносится больными. Для той же цели могут служить капельные вливания физиологического раствора в количестве около 1 литра. Питательные клизмы, даже с прибавлением одного только виноградного сахара в количестве 10,0 15,0, могут вызвать поносы уже чрез несколько дней. При наступлении поносов остается вводить жидкости, в том числе и питательные, под кожу или физиологический раствор в вены. Под кожу вводится 200 300 кб. см. 1 2 3 раза в день в вены можно вводить физиологический раствор в значительно большем количестве 1 3 литра. Обильное введение жидкости противупоказано при тяжелых заболеваниях сердца и особенно почек.
Послеродовая субинволюция матки. Subinvolutio
iuteri.
Ретракция матки начинается с момента наступления послеродового периода, т.-е. тотчас после изгнания последа. По Бумму и Биддеру дно матки немедленно после родов стоит на уровне пупка, по Шредеру немного ниже пупка, а по Рунге на ладонь выше лона. Согласно исследованиям Штрайхера, индивидуальные различия в высоте стояния дна матки после родов довольно велики. Самое частое
Такое лечение имеет особенно важное значение при послеродовых заболеваниях, вызываемых стафилококками и стрептококками, так как имеются некоторые основания предполагать, что в таких случаях больной организм страдает не столько от ядовитости токсинов, сколько от обилия их по количеству, вследствие громадного размножения в организме зтих бактерий.
положение, занимаемое дном матки, это или уровень пупка, или на 2 пальца ниже пупка. Через один или несколько часов она поднимается вверх, как думает Штрайхер, потому, что, во-первых, сокращения матки впоследствии не так энергичны, как в первое время после родов, во-вторых, потому, что наполняющийся и вяло работающий мочевой пузырь отодвигает матку кверху, и, в-третьих, потому что восстанавливается тонус мышц тазового дна.
Высота стояния дна матки над лоном при нормальном течении родов и послеродового периода, измеренная поперечными пальцами по Штрайхеру, представлена на рисунке 16. Направление кривой показывает, что наиболее энергичные сокращения матки проявляются на 3-й и 5-й день после родов, причем им предшествует почти одинаковое 2-дневное стояние матки приблизительно на одном уровне. На рисунке 17 изображена обратная инволюция матки по Вбгпег у и на рис. 18 высота стояния дна матки по Fehling-Zinstag y и Parthey.
й ф V г ч г б л г
Уроі 9
г ч.п. V
2- Л. V
Зпч-я V л
Рис. 16. Обратная инволюция матки при нормальном течени родов и послеродового периода по Штрайхеру 170 сл. 1 п. н. п. обозначает дно матки на 1 палец ниже рупка.
Дни послерод. 1-й 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
периода.
Рис. 17. Обратная инволюция матки при нормальном послеродовом периоде. На основ. 40 случ. по Вйтег у.
По схеме І іпкеРя 24 часа спустя после родов дно матки стоит выше пупка. Если непосредственно после родов дно матки стоит на 2 3 пальца ниже пупка, то такой орган считается хорошо сократившимся. На 2-й день после родов
матка стоит почти на уровне пупка. На третий день на поперечный палец ниже пупка. На 4-й день на 2 3 поперечных пальца ниже пупка. На 5-й на половине расстояния между лоном и пупком. На 6-й день на 1 2 поперечных пальца
ниже середины. На 7-й день на 3, и на 8-й день на 2 поперечных пальца выше лона. В начале второй недели дно матки или совсем скрывается за лоном, или только небольшая часть ее прощупывается над лоном.
Обратное развитие шейки, по описанию Бумма, происходит изнутри кнаружи. Раньше закрывается кольцо внутреннего зева. Спустя три дня после родов оно уже проходимо только на два пальца,
а спустя 10 дней палец совсем не проходит или трлько с трудом. Нижняя часть шейки и влагалищная часть гораздо медленнее возвращается к своей форме. До середины 2-й недели шеечный
канал еще доступен лишь на 3-й неделе губы зева плотнее прилегают друг
к другу, и наружный зев закрывается.
ант- —- Ширина матки.
в послеродовом периоде.
Уклонение от нормального сокращения и последующей задержки в обратном развитии матки отмечаются под названием субинволюции матки.
Субинволюция матки в большей или меньшей степени сопутствует всем послеродовым заболеваниям. В большей степени она выражена при заболевании
По Fehling-Zinstag y после выпрямления антефлексии.
По Parthey без выпрямления.
Дни после 1-й 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
родов.
Рис. 18. Высота стояния дна матки над симфизом.
самой матки endometritis, metritis dissecans, в меньшей степени субинволюция развивается ори заболеваниях околоматочной клетчатки и придатков. Ниже приведенные кривые представляют высоту стояния дна матки при различных послеродовых заболеваниях рис. 19, 20 и 21.
Дни поелеродов. 1-й 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
периода.
Рис. 20. Обратная инволюция матки при заболевании параметритом в послеродовом периоде по Вбтег у.
Субинволюция матки может также обнаруживаться в послеродовом периоде в виде недостаточного сокращения матки без каких-либо других заболеваний. Такое течение послеродового периода сопровождается определенными клини-
Ширина матки.
Дни поелеродов. 1-й 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
периода.
Рис. 21. Обратная инволюция матки при периметрите в послеродовом периоде по Вбтег у.
ческими признаками и протекает или безлихорадочно, или с субфебрильной температурой почему и рассматривается здесь в отделе лихорадочных заболеваний. Следует отличать собственно послеродовую субинволюцию первых дней
от субинволюции, наблюдающейся в течение всего времени, необходимого для обратного развития матки, т.-е. шесть недель. Первая в некоторых случаях является причинным моментом для происхождения второй и, собственно, представляет из себя недостаточную ретракцию матки.
Этиология. Причины недостаточной сократительности матки в первые дни после родов, помимо септических послеродовых заболеваний, могут разделяться на А постоянные конституционные и В случайные. К первым относятся слишком ранний или пожилой возраст, многочисленные беременности, образ жизни больной, недостаточная индивидуальная возбудимость нервно-мышечной системы матки и предшествовавшие общие заболевания, способные вызвать перерождение маточной мускулатуры,- малокровие, подагрический диатез, нефрит, инфекционные септические заболевания и местные фиброматоз, метрит, склероз маточных сосудов, неправильные положения матки и заболевания связочного аппарата, чем обусловливается плохое питание самой матки.
К случайным причинам могут быть отнесены те, которые имеют место при данной беременности и родах. Сюда относятся многоводие и многоплодие, как вызывающие чрезмерное растяжение мышечной стенки матки, слишком быстрые или, наоборот, продолжительные роды, сопровождающиеся истощением мышечной энергии, излишний покой и слишком продолжительное пребывание в постели, недостаточное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, задержание в полости матки частей плодного яйца или сгустков крови, общие случайные заболевания, как острое малокровие и эклямпсия, особенно при лечении покоем и наркотическими средствами.
Патологическая анатомия. Патолого-анатомическая картина недостаточного развития матки показывает, что уменьшение и жировое перерождение мышечных волокон задерживается. Они продолжают оставаться шире и длиннее нормального. Сосуды в матке при плохой инволюции остаются расширенными и в поверхностных слоях закупоренными тромбами. В более позднем периоде эндометрий толще нормального и пронизан многочисленными сосудами. Место прикрепления плаценты еще в течение 5 6 недель можно прощупать по выдающимся тромбам.
Матка представляется увеличенной в длину и ширину сравнительно с той величиной, какая должна наблюдаться соответственно данному дню. Тело матки представляется менее плотным на ощупь, иногда в форме вялого мешка с толстыми стенками. Полость матки увеличена. Стенки шейки вялые, канал ее плохо и поздно формируется, наружный и внутренний зев легко проходимы для одного и даже двух пальцев спустя значительное время после родов 8 10 дней.
Симптомы заболевания, течение и осложнения. Заболевание не причиняет болезненных ощущений. Даже обычные схваткообразные боли внизу живота, вследствие сокращения матки, в течение первых 1 2 суток и повторяющиеся далее при кормлении бывают выражены в незначительной степени или совсем отсутствуют.
Помимо величины матки и недостаточно плотной консистенции, главным признаком заболевания представляется изменение лохий. Замедленная или неправильная ретракция мышц и вялая регенерация слизистой служат причиною более продолжительного лохиального периода и увеличенного отделения лохий, а также изменяют их характер. Период lochia cruenta может продолжаться значительно более 3-х дней кровеотделение может наблюдаться и в более позднем периоде на 2-й, 3-й неделе и позже.
Двуручное исследование не обнаруживает никаких воспалительных опухолей ни в придатках, ни в параметрии. Матка представляется увеличенной, соответственно данному дню, и недостаточно плотной. При осмотре зеркалами шейка нередко представляется набухшей и застойной, с багровой окраской, даже без наличности признаков хронического эндоцервицита. При наличности во влагалище путридных микроорганизмов выделения приобретают буроватый цвет и более неприятный запах разлагающегося органического вещества, чем нормаль-
ные лохии.
Очень нередким сопутствующим субинволюции явлением бывает повышение температуры по вечерам до субфебрильных цифр, не выше 38, чаще всего около
Рис. 22. Subinvdlutio uteri. 98 1922. Роды 16-1, продолжались 23 ч. 16 м. Швы на промежности, зажили первичным натяжением. На 5-й день после родов дно матки на 2 пальца ниже пупка выделения кровянистые. 25-1 дно матки еще на 2 пальца над лоном. При разгибании матки чрез брюшные покровы излилось из влагалища около столовой ложки бурых выделений с гнилостным запахом. 27-1 выделения с запахом. 28-1 дно матки прощупывается
за лоном. Выписалась.
37,5, при общем хорошем самочувствии. Повышение температуры может продолжаться 1 2 недели. Образец температурной кривой при субинволюции приводится ниже рис. 22. В исключительных случаях, при задержке выделений от механических причин, могут наблюдаться резкие скачки температуры вверх, сопровождающиеся ознобом лохиометра.
Замедленная ретракция матки в первые дни послеродового периода без соответствующего лечения влечет за собою плохое обратное развитие матки в течение всего послеродового периода и увеличивает его продолжительность. Признаками этого являются большая величина матки сравнительно с данным днем послеродового периода и появление кровеотделений. Вследствие обильных выделений со значительной примесью крови, особенно при субфебрильной температуре, питание больной падает, развивается общая слабость и некоторое малокровие.
Диагноз и предсказание. Диагноз заболевания основывается на объективных данных, указанных выше. Субфебрильную температуру можно считать признаком субинволюции только при отсутствии воспалительных явлений в течение довольно продолжительного времени. При оценке величины матки нужно иметь в виду возможность фиброзных узлов в мышечной паренхиме матки п случайные особенности родов, как то многоплодие, многоводие и в послеродовом периоде задержание частей плодного яйца, образование кровяных сгустков. Последнее обстоятельство нужно иметь в виду также при оценке увеличенных выделений. Наконец, не следует упускать из виду редкую, правда, возможность развития хориоэпителиомы.
Послеродовая субинволюция матки не считается тяжелым заболеванием и не угрожает опасностью жизни. Но благодаря ей затягивается восстановление трудоспособности, и обильные кровеотделения подрывают питание больной. Являясь сопутствующим обстоятельством при многих послеродовых лихорадоч-
Дни после род. 1-й 2 3 4 5 6 7 8
Норма 170 сл. под влиянием
спорыньи 0,15 erg. X 3.
Ежедневно 39 сл.
3 п. в. п. 3 пальца выше пупка. 1 п. н. п. 1 палец ниіке пупка.
Рис. 23. Обратная инволюция матки в послеродовом периоде под влиянием спорыньи. По Штрайхеру.
ных заболеваниях, субинволюция, в свою очередь, может служить предрасполагающим моментом к различным осложнениям в послеродовом периоде. При недостаточной ретракции матки облегчается доступ микробам в ее полость из влагалища и возможность развития как резорбционных лихорадок, так и эндометрита. По нашим наблюдениям, субинволюция почти без исключения сопутствует развитию тромбофлебитов. Связь между ними может быть объяснена таким образом, что благодаря недостаточной ретракции матки в венах плацентарного места образуются тромбы, которые затем распространяются к центру путем ли простого наслоения, или благодаря инфекции, как это бывает в большинстве случаев.
Лечение. Профилактика заболевания заключается в принятии мер для энергичного хорошего сокращения матки в первые 2 3 дня послеродового периода, особенно в тех случаях, когда по анамнезу или вследствие особенностей родового акта можно ожидать плохого сокращения матки. К таким мерам принадлежит тщательное наблюдение за состоянием матки в течение первых двух часов после родов. При расслаблении мышечной паренхимы, немедленно заставляют матку энергично сокращаться растиранием ее дца массажем. Тщательное наблюдение за сокращением матки необходимо и в первые дни после родов, причем, в случае
надобности, применяется механическое раздражение. Для постоянного тонического сокращения служит лед в течение первых суток после родов. Таким путем устраняется также накопление сгустков крови в полости матки. Как энергичное сокращающее средство известны издавна спорынья и ее препараты. Спорынья, как правило, дается родильницам немедленно по изгнании последа в количестве 0,5 0,6 на прием 1 2 раза в день. Для полной гарантии от недостаточной ретракции следовало бы давать спорынью по 2 3 приема вдень, приблизительно, первые 2 3 дня, когда действие спорыньи на матку сказывается особенно резко, как показывают кривые сократительности матки при нормальном течении послеродового периода без применения спорыньи и при лечении ею рис. 23. При отсутствии противупоказаний не следует долго задерживать родильниц в лежачем положении и ограничивать движений в постели. Раннее вставание, рекомендуемое в последнее время, как показали многочисленные наблюдения, является хорошим профилактическим средством. Указанные уже сокращающие матку средства, т.-е. лед и спорынья, уместны также и при развившейся субинволюции, но обнаруживают значительно меньшее действие, чем первые дни после родов. Необходимо только помнить, что спорынья, особенно при продолжительном употреблении, иногда вызывает резкое ограничение в выделении молока. Во избежание этого некоторые рекомендуют небольшие дозы спорыньи с хинином pulv. secalis cornuti, chinini muratici aa 0.3.
Влагалищные спринцевания или горячие души 38 39 по 1 2 раза в день также вызывают довольно энергичные сокращения матки и, возбуждая прилив артериальной крови, являются хорошим средством против субинволюции. При отсутствии каких-либо осложнений фарадизация матки умеренным током в течение 5 10 минут по 1 2 раза в день во многих случаях давала нам очень хорошие результаты. Выделения теряли свой неприятный запах, уменьшались в количестве, в течение 2 3 дней температура падала и матка хорошо сокращалась. В таких случаях хорошие результаты давало и поднятие родильницы с постели.
Резорбционные лихорадки. Febris ex resorbtione.
Под названием резорбционной лихорадки, сапрэмии, гнилостной интоксикации, объединяется несколько лихорадочных послеродовых заболеваний полости матки, с довольно разнообразной этиологией и клиническим течением. Они имеют тот общий йризнак, что вызываются отравлением организма продуктами гнилостного распада, находящегося в полости матки, и сопровождаются повышением т-ры. Это разложение происходит под влиянием бактерий в мертвом субстрате остатках децидуальной ткани, последа, яйцевых оболочек, сгустков крови и ско-
Экспериментальные исследования д-ра Курдиновского на вырезанных матках относительно термической возбудимости показывают, что сокращение матки вызывается только тогда, когда температура воды на несколько градусов 2 3 выше т-ры тела. Поэтому применение душей для вызывания сократительности матки ниже 38 является нецелесообразным. Применения маточных душей излишни, как во избежание инфекции, при невинном сравнительно заболевании, так и потому, что для вызывания сокращения достаточно одного горячего влагалищного душа.
В опытах Курдиновского достаточно было нескольких капель воды на влагалище, а не на матку, чтобы получить сокращение последней.
паяющихся в полости матки послеродовых выделений. Разложение происходит бее участия паразитных септических микробов, способных проникать самостоятельно в живые ткани. Процессы гнилостного разложения в полости матки вызываются обыкновенно, по мнению большинства исследователей, собственными микробами больной, находящимися во влагалище и попадающими в полость матки более или менее скоро после родов, в зависимости от благоприятных для того условий.
Существует мнение, что лихорадочные движения в послеродовом периоде могут происходить от той же причины, от какой возникает асептическая лихорадка das aseptische Fieber, именно, от всасывания составных элементов распадающейся кровяной ткани, каковы фибринфермент, нуклеины, альбумозы, раневая жидкость из кровоизлияний в разможженных тканях и т. д.
Но в преобладающем числе заболеваний возбудителями лихорадки являются бактерии, которым после родов открывается сравнительно свободный доступ из влагалища в полость матки.
Бактериология резорбционных лихорадок еще недостаточно изучена. Некоторым удавалось выделить из лохий бактерий, производящих разложение и тот или другой характерный запах streptococcus putridus Schottmiiller a.
При бактериологическом исследовании выделений, взятых даже непосредственно из полости матки, обыкновенно не находят преобладания какого-либо одного вида бактерий, как при септическом эндометрите. Как на мазках, так и на питательных средах получается картина смешанной и разнообразной флоры, не отличающейся от обычной влагалищной см. рис. 7.
По составу форменных элементов на препаратах выделений при резорбционных лихорадках можно видеть сравнительно бблыпее количество свежих гнойных телец, чем это полагается для данного дня послеродового периода. Но секрет не представляетея таким гнойным, как при эндометрите. При скоплении и разложении в полости матки кровяных сгустков, в секрете можно видеть более или менее измененные эритроциты, сравнительно бблыпую примесь лейкоцитов, чем в нормальной кровяной ткани, и часто очень незначительную примесь микробов в зависимости от того, как давно началось разложение и из каких участков взята проба. Бактериальная флора на мазках из лохий при резорбционной лихорадке, взятых даже из полости матки, представляется довольно разнообразной в них можно найти палочки gr -f- и gr стафилококков и даже стрептококков, как и в обычном лохиальном секрете влагалища.
Гнилостные процессы в полости матки встречаются довольно часто в течение послеродового периода. По довольно обширной статистике проф. Сицин-ского гнилостные процессы наблюдаются в 2г а раза чаще, чем гнойные эндометриты.
Соответственно причинам резорбционной лихорадки характер заболевания представляет свои особенности и требует соответствующих мероприятий. Поэтому для точного определения характера заболевания необходимо различать несколько типов резорбционных лихорадок
1. Лохиометра. Этим термином обозначается скопление выделений в полости матки, вследствие затрудненного оттока чрез шейку. Т-ра подымается,
Может наблюдаться, конечно, случай смешанной инфекции паразитными и сапрофитными микробами, но в таком случае на первый план выступает картина септического эндометрита с его осложнениями.
благодаря всасыванию скопляющихся в матке выделений, вследствие повышения внутриматочного давления.
2. Резорбционная лихорадка в собственном смысле слова senso strictu по Сицинскому. Она обусловливается разложением, под влиянием бактерий, остатков децидуальной- ткани. Повышение т-ры может происходить и без задержки выделений.
3. Разложение задержавшихся в полости матки оболочек плодного яйца.
4. Разложение задержавшихся кусков последа.
5. Разложение скопляющихся и задерживающихся в полости матки кровяных сгустков.
В вопросе о сущности интоксикации при резорбционной лихорадке исследованиями последнего времени внесены коренные изменения. Исследованиями крови, произведенными Sachs ом, при резорбционной лихорадке было обнаружено присутствие в крови бактерий даже при легких формах резорбционной лихорадки. Таким образом было доказано, что при резорбционной лихорадке не только происходит отравление организма продуктами гнилостного распада, но и поступление бактерий в кровяное русло. Правда, бактерии быстро уменьшались в количестве, как это было обнаружено повторными исследованиями и исчезали самое большее по истечении суток. Тем не менее, в ряду резорбционных лихорадок, как гнилостных интоксикаций, обнаруживаются последовательно настоящие, хотя и кратковременные, бактериемии.
Резорбционные лихорадки могут обнаруживаться в любой день после родов. К ним могут быть отнесены также повышения температуры, наблюдающиеся в сравнительно позднем послеродовом периоде после внутривлагалищного исследования, первого вставания, снятия швов и других механических инсультов. Такие повышения могут наступать при совершенно безлихорадочном течении послеродового периода, продолжаются несколько часов, по большей части ограничиваются только днем исследования и объясняются всасыванием пирогенного материала reap, бактерий чрез заживающие и подвергающиеся при исследовании травме ранения родового канала Febricula, Eintagsfieber.
Это те лихорадки, которые в частной практике, особенно в прежнее время, трактовались как молочные лихорадки, от задержки стула и пр.
В некоторых случаях такие повышения т-ры служат началом какой-либо более длительной резорбционной лихорадки, если имеются благоприятные условия для ее развития задержание частей плодного яйца, скопление кровяных сгустков и пр.
При наличности патогенных бактерий такие травмы могут повести к заболеванию эндометритом, параметритом и другими септическими процессами.
Переходим к рассмотрению различных форм резорбционной лихорадки.
Дохиом тра.
Необходимая для образования лохиометры закупорка j шеечного канала может происходить 1 благодаря резкому перегибу тела матки и 2 механической закупорке остатками децидуальной ткани, оболочками, частями последа а кровяными сгустками.
Нормально перегиб матки кпереди в наибольшей степени замечается около 7-го дня послеродового периода. В это же время чаще всего и наблюдается лохио-
Руководство послеродовых заболеваний. о
метра. Закупорка канала может быть вызвана также перегибом тела матки квади ретрофлексией.
Благоприятными условиями для образования лохиометры нужно считать плохую сократительность матки, которая может быть индивидуально различна и которая может происходить вообще от всех причин, обусловливающих плохую сократительность матки, как то предыдущее чрезмерное растяжение матки многоводней, двойнями, слишком быстрые или затяжные роды, оперативные пособия и проч.
Чрезмерный перегиб тела матки кпереди может обусловливаться вздутием газами и переполнением кишечника, может быть, ранним вставанием и продолжительным пребыванием родильницы в сидячем положении.
Благоприятными условиями для механической закупорки шеечного канала нужно считать, невидимому, также удлиненную шейку, которая наичаще сочетается с резкой врожденной антефлексией, и хронический катарр шейки с развитием dvula Nabothii, судя по тому, что эти особенности приходится очень часто обнаруживать при лохиометре. Как только прекращается ток выделений ив матки наружу, тем самым создаются благоприятные условия для проникновения, бактерий в полость матки, если они там еще не находились. Здесь наблюдается явление, аналогичное воспалению мочевого пузыря и почечной лоханри при задержке мочеиспускания и закупорке мочеточников. Проникание бактерий в полость матки облегчается близостью кишащего бактериями влагалища и устранением задерживающего бактерий тока жидкости наружу. Попадающие в полость матки п и лохиометре бактерии находят для себя благоприятную питательную среду, подходящую температуру и очень быстро размножаются. Всасывании продуктов разложения вызывает повышение температуры и общую интоксикацию организма. Однако, как было указано выше, по мнению некоторых, повышение т-ры может происходить и от всасывания неразложившихся выделений. В единичных случаях нам также приходилось наблюдать лохиометру, при которой в выделениях из полости матки не удавалось находить бактерий ни в мазках, ни при посевах на питательных средах.
Лохиометра может быть самостоятельным заболеванием, или скопление выделений может происходить, как осложнение, при любом заболевании полости матки резорбционной лихорадке других типов, при путридном и септическом эндометрите. На фоне основной картины заболевания лохиометра обнаруживается временным ухудшением в состоянии больной, скачком т-ры на основной кривой и др. ниже приведенными признаками.
Признаки и течение. Лохиометра обнаруживается сравнительно поздно, на 5-й день, на 7-й, 9-й и даже позже на 13-й день. По Сицинскому лихорадочное состояние при лохиометрах начиналось на 5 6 7-й день послеродового периода. Сравнительно позднее наступление заболевания объясняется тем, что в первые дни послеродового периода нет благоприятных условий для накопления в полости матки жидких выделений. Так, внутренний зев в это время еще достоточно широкий, и перегиб тела маткц кпереди еще не особенно выражен. Только впоследствии, с уменьшением просвета внутреннего зева и развитием значительной антефлексии, особенно при наличности недостаточно сократившейся матки, может прекратиться отток выделений из ее полости, происходить застой лохий и разложение их, чему может благоприятствовать закупорка шеечного канала пробкой из густой слизи, образующейся в шеечном канале, кровяным.
сгустком, кусочком последа или оболочек. Эти явления обыкновенно развиваются лишь спустя несколько дней после родов. Соответственно этому первые 3 4 дня после родов проходят безлихорадочно при нормальном пульсе и хорошем самочувствии больных, если не считать бывающих иногда в течение 1 2 суток так называемых послеродовых схваток, свидетельствующих о плохом иновда сокращении матки после родов. На 4 б-й день т-ра субфебрильна. Йа 5-й, чаще на 6-й и даже на 7-й день появляется озноб, нередко потрясающий одновременно т-ра делает скачок кверху, подымаясь до 39 40 и выше Сицин-ский. Приступ лихорадки объясняется всасыванием фазу в большом количестве выделений благодаря повышению внутриматочного давления. Такое начало очень пугает больных и окружающих, так как дает впечатление начала 1 тяжкого заболевания, тем более, что наступает обычно без особых предвестников среди благополучного, сравнительно, течения послеродового периода. Иногда такому быстрому скачку т-ры предшествуют небольшие вечерние повышения т-ры в течение первых дней после родов. Вслед за ознобом больные ощущают чувство жара, иногда небольшую головную боль. В общем самочувствие больных по окончании озноба становится удовлетворительным. Язык влажный, чистый. Болей в области половой сферы не ощущается. Пульс ровный, нечастый, хорошего наполнения. Чрез несколько часов после озноба вслед за опорожнением скопившихся в полости матки выделений, наступающим произвольно или в результате лечения, т-ра может упасть до нормы, и больные считают себя здоровыми. Падение т-ры сопровождается обильным потением. Если остаются благоприятные условия для закупорки шеечного канала, как перегиб матки кпереди, то приступ лихорадки может повториться чрез 1 сутки. В общем
может наблюдаться 2 3 приступа, редко более рис. 24. Повышению т-ры предшествует внезапное прекращение выделений, до того иногда довольно обильных. Скопляющиеся выделения растягивают матку, и последняя оказывается значительно больше нормы для данного дня. Иногда матку можно бывает ощупать снаружи чрез брюшные покровы в виде эластического образования, напоминающего переполненный мочевой пузырь. При двуручном исследовании матка представляется шарообразной, мягковатой, эластической консистенции, безболезненной или, во всяком случае, мало болезненной. Со стороны придатков, пери- и параметрия никаких свежих патологических изменений не обнаруживается. Количество скопляющихся в полости матки выделений может колебаться от 1 2 столовых ложек до полустакана, а иногда и значительно более. В таких случаях при вхождении инструментами в полость матки выделения изливаются оттуда струею под давлением, как гной из обширного, давно назревшего нарыва. Скопляющиеся в полости матки выделения при самостоятельной форме лохио-метры имеют жидкую водянистую консистенцию, иногда в виде мутноватой воды с небольшими кусочками ткани, нередко без особого запаха. В общем выделения при лохиометре не издают такого гнилостного запаха, как при других формах резорбционной лихорадки. Это зависит, возможно, от непродолжительного пребывания выделений в состоянии разложения. Но, конечно, характер разложения и в зависимости от этого запах выделений обусловливается главным образом
Лохиометра вероятно и послужила поводом к развитию среди широкой публики и необразованных повитух убеждения, что недостаточное количество выделений после родов есть неблагоприятный признак, почему родильницы чаще с опасениями обращают внимание на недостаточное количество выделений, чем на чрезмерное.
характером бактериальной флоры. Под микроскопом в мазках из выделений при лохиометре можно видеть незначительное количество лейкоцитов, иногда красные кровяные шарики, децидуальные клетки и такую же разнообразную бактериальную флору, как и в мазках выделений из влагалища.
Диагноз лохиометры становится несомненным, если приходится наблюдать ad oculos опорожнение матки произвольное, в результате каких-либо манипуляций или при вхождении инструментами в полость матки. До этого диагноз приходится ставить предположительно, на основании формы и величины матки, предшествующей задержке выделений, сравнительно позднего характер-
130 42. 7э ш ІЗІ гч ш гі Т7Т Ш ш
іг і II я
110 39 і Г
Li ж L
9 0 Л.
30 М шят ” КП
і II ч
о аа. ш1 5 щ щ Я ѣ
t V. g 1 г г т и 1 — — — —
у lJ г У
з -1 а т L Г
ЬО 35 1 н С лл 1
л Н і 1
— — — t — — — — — — — — — — — — — — — — — —
Рис. 24. Lochiometra. 2226 1910 г. Роды 19 мая. 24, 25 и 26 мая мало послеродовых выделений. 27 мая осмотр еркалами наружные половые части чисты и шейка без налетов в полости матки скопление выделений в несколько столовых ложек, жидких, с примесью слизи, темнокровянистых. Перевягка полости матки по Сицин-скому во время перевязки вышли кусочки децидуальной ткани до 1 1, снт. длиною и около у, снт. шириною. Выписалась 30
здоровой.
ного повышения температуры и отсутствия признаков других заболеваний. Растянутую выделениями матку иногда можно смешать с переполненным мочевым пузырем. Во избежание этого необходимо помнить, что при переполнении мочевого пузыря всегда прощупывается рядом с ним, чаще справа и сверху, матка в виде плотного тела соответствующей величины. Как правило, пред исследованием следует выпускать мочу из пузыря и в сомнительных случаях катетери-эировать. Когда лохиометра уже опорожнилась, диагноз может быть поставлен предположительно, на основании внезапной задержки выделений с повышением температуры и последующего выделения их сразу в большом количестве, с одновременным падением температуры. Диагноз подтверждается отсутствием учащения пульса и характером температурной кривой, которая, несмотря на высокий подъем температуры, держится на высоких цифрах короткое время, 1 2 дня,
и дает ремиссии до нормы. По опорожнении матки устанавливается нормальная температура, и заболевание проходит без каких-либо осложнений.
Лечение. Нет более эффектного для лечения заболевания из послеродовых, чем лохиометра. Внезапное, по видимости грозное начало заболевания и затем кратковременности его производит самое благоприятное впечатление на больную и окружающих от применения любого лечения, хотя в действительности заболе- вание проходит без осложнений и без всякого вмешательства. Тем не менее печение лохиометры еще сокращает течение заболевания и может предупредить повторные приступы.
Соответственно основному принципу лечения опорожнению матки лечебные мероприятия сводятся главным образом к этому и к устранению условий, вызывающих задержку выделений. Для профилактики имеет значение правильное ведение послеродового периода в смысле вызывания хорошей сократительности матки своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, назначением льда, спорыньи в начале послеродового периода и т. п. При развившейся уже лохиометре иногда достаточно незначительных движений больной, сопровождающихся напряжением брюшного пресса, чтобы вызвать опорожнение матки 1. В других случаях это достигается назначением льда на живот и препаратов спорыньи внутрь 2 3 приема в течение дня. Если таким лечением лохиометра не устраняется, то иногда дает эффект выпрямление матки чрез брюшную стенку рис. 17. При этом, в случае успеха, можно сейчас же видеть излияние из влагалища значительного количества жидкости, а матка под руками сокращается, становится плотной и уменьшается в объеме. Лучше и вернее выпрямление и опорожнение матки удается при двуручном исследовании. В иных случаях опорожнение матки удается только при вхождении чрез канал шейки и расширении его кривыми щипцами Richellot. После удаления из матки выделений температура падает до нормы. По отношению к данному приступу лохиометры этим мероприятием лечение может и ограничиться. Для предупреждения повторного скопления выделений, можно усиливать сократительность матки льдом и препаратами спорыньи в течение 2 3 дней. Сторонники энергичного местного лечения рекомендуют еще промывание матки дезинфецирующими растворами, а проф. Си-цинекий предложенную им перевязку матки. Промывание матки дезинфецирующими растворами имеет известное значение в смысле ограничения гнилостных процессов, происходящих в полости матки. Во всяком случае никаких неблагоприятных последствий промывание матки не может повлечь за собою при надлежащем его применении. Благодаря отсутствию паразитных микробов инокуляция ими исключается, а усиленное всасывание, вследствие разжижения секрета, вряд ли может иметь место вслед ва опорожнением, так как при лохиометре, вследствие повышения внутриматочного давления, условия для всасывания превосходят все другие. Наилучшей жидкостью для промывания при лохиометре является крепкий спирт по изложенным в общей части соображениям. Дренаж полости матки, составляющий часть перевязки матки по Сицинскому. под-
В Ак.-Гинек. Институте Петроград уже. давно замечен далеко нередкий лечебный эффект перевода больных из отделения для нормальных родильниц в отделение для лихорадящих. Вслед за этим т-ра падала до нормы, замечалось появление задержанных до того времени выделений, и наступало гладкое выздоровление. Излечение в таких случаях объясняется, конечно, опорожнением полости матки, вызванным перекладыванием, перевозкой и непроизвольным при этом напряжением брюшного пресса у больных.
держивает расширенным канал шейки даже некоторое время спустя по удалении марли. Во время пребывания в полости матки марлевый дренаж вызывает сокращение матки,как инородное тело,и поддерживает ток выделений из полости натки наружу. Все эти соображения заставляют считать марлевый дренаж целесообразным лечебным мероприятием в лечении лохиометры. В случае возобновления приступа лохиометры можно опять применять вышеизложенные лечебные приемы. Что касается осложнения лохиометрой других заболеваний полости матки, то лечение лохиометры в таких случаях ведется попутно с лечением основного заболевания. При септическом эндометрите местное лечение лохиометры, в виде промываний или дренажа, нужно считать противупоказанным при тех же обстоятельствах, как и в лечении основного заболевания, т.-е. при наличности обширных дифтеритических поражений слизистых влагалища и шейки лучше ограничиться только опорожнением матки по возможности бережными приемами.
Р ворбционная лихорадка в собственном омыод олова
sensu stricto. 1
При проникновении сапрофитных бактерий в полость матки могут подвергаться разложению как скопляющиеся в ней жидкие выделения, так и неотдели-
Рис. 25. Febris ex resoibtione retentio velamentorum. 1130
1911 г. 11 rv часть оболочек, торчащих из влагалища, вынута корнцангом 12 і вышел сгусток крови и маленький кусочек оболочек 13 г осмотр в перевязочной из зева удалены торчавшие там оболочки полость матки больше нормы для данного дня сделана перевязка матки по Сицинскому. Выписалась 17 iy здоровой.
вшиеся еще от стенки матки остатки децидуальной ткани. Степень разложения находится в зависимости от количества остатков и рода бактерий. В этом отношении наблюдаются большие индивидуальные различия. Условия для всасывания имеются в таких случаях и без затрудненного стока выделений. Тем не менее
всякая задержка их, обусловленная закупоркой кровяными сгустками или кусочками ткани, повышает всасывание и временно ухудшает состояние больной.
Симптомы и течение. Обыкновенно бактерии проникают, как полагает.большинство исследователей, в полость матки чрез 3 4 суток после родов. Соответственно этому и заболевание чаще всего начинается около этого времени. Но при благоприятных условиях после оперативных пособий, сопровождающихся введением инструментов или руки в полость матки, заболевание может начинаться и раньше. Таким образом резорбционная лихорадка обнаруживается
Рис. 26. Febris ex resorbtione. 3439 1909 г. 10 xi на шестой день после родов утром т-ра 38. Исследование чрез влагалище зев пропускает почти 2 пальца матка средней плотности, больше нормы для данного дня. выделений много, кровянистые, без запаха. Вечером т-ра 39,6. 11 хі выделения буроватые. 13 хі вышло много сгустков крови. 1б хі 11-й день после родов осмотр зеркалами полость матки расширена из нее вытекло порядочное количество кровянистых выделений без запаха. Перевязка матки по Сицинскому в 1 ч. 30 м. дня. До перевязки в 11 ч. утра т-ра 40,6, после перевязки в 11 ч. вечера т-ра 36,9е, пульс 84.
раньше, чем лохиометра. По Сицинскому среднее число дней от родов до начала лихорадочного состояния 2,6 дня. Резорбция может происходить не только в послеродовом периоде, но и во время родов когда она обозначается как Endometritis sub partu или в течение выкидыша. Со стороны общего состояния резорбционная лихорадка обнаруживается легкими познабливаниями при повышении температуры, небольшой головной болью, болями в пояснице и в мышцах конечностей. Часто болезненные ощущения вовсе отсутствуют, и больные считают себя здоровыми. Пищеварение и сон почти не страдают. Температурная кривая атипична рис. 25, 26. Повышение и понижение температуры могут происходить во всякое время дня и ночи поэтому в Акуш.-Гинекологическом институте было принято измерять температуру у лихорадящих каждые два часа в течение дня. Нередко температура падает на несколько часов до нормы. Повышения темпера-
туры сопровождаются небольшими ознобами, понижения потением, но далеко не в такой степени, как это наблюдается при лохиометре. Колебания температуры находятся в зависимости от случайных причин, повышающих всасывание. В среднем температура при резорбционной лихорадке колеблется около 38 39, т.-е. приблизительно на 1 ниже, чем при лохиометре. По выздоровлении возможно еще в течение нескольких дней непостоянное повышение температуры. В течение резорбционной лихорадки может наблюдаться типичная лохиометра. Продолжительность лихорадочного состояния при резорбционной лихорадке равняется в среднем 2 3 дням. Но субфебрильные повышения температуры, по нашим наблюдениям, продолжаются нередко значительно дольше. Во всяком случае лихорадочное состояние при резорбционной лихорадке значительно короче, чем при гнойных процессах по Сицинскому в среднем равняется 21 суток. Пул при резорбционной лихорадке, остается полным, ровным и незначительно учащается, что также отличает резорбционную лихорадку от септических инфекций. Выделения из половых Органов обнаруживают значительные изменения. Количество их обыкновенно увеличено. Кровянистый характер замечается дольше обычного. Иногда выделения резко уменьшаются по количеству, чтобы затем опять чрез несколько часов увеличиться, что в связи с повышением температуры указывает на их временную задержку. Характер выделений также резко изменяется и при этом обнаруживает большое разнообразие. Запах варии-рует от незначительного затхлого до резко гнилостного, напоминающего селедочный рассол триметиламин. Цвет выделений или немного буроватый, или обнаруживает признаки ясного разложения в виде буроватой жидкости, иногда сывороточно-гнойной. Консистенция лохий или слизисто-тягучая, или водянистая, при обильном количестве их, в виде буроватой жидкости с примесью небольших кусочков некротической ткани децидуальной и мелких кровяных сгустков. В дальнейшем выделения могут принимать гноевидный характер от значительной примеси лейкоцитов. При двуручном исследовании обыкновенно обнаруживается задержка в обратном развитии матки. Последняя представляется больше нормы для данного дня. Шейка плохо формируется, немного набухшая. Канал шейки свободно пропускает палец на второй половине недели. Болезненность при ощупывании матки не ощущается. Признаков свежих воспалительных процессов, со стороны придатков или параметрия, не обнаруживается. Трещины и ссадины на слизистой влагалища также не представляют признаков воспаления. Швы на промежности заживают обычно первичным натяжением. В случае загиба матки кзади можно щэи исследовании обнаружить некоторую задержку выделений. Резорбционная лихорадка проходит в течение нескольких дней и не дает осложнений, выходящих за пределы матки. Но она несомненно создает благоприятные условия для субинволюции и задерживает нормальную регенерацию слизистой. На этом основании резорбционная лихорадка безусловно требует лечения, которое при том сокращает течение заболевания, в том числе и лихорадочный период. В виду того, что заболевание не представляется серьезным, при лечении резорб-ционных лихорадок можно ограничиться консервативными способами назначением льда на живот, препаратов спорыньи и влагалищных спринцеваний или душей. Особенно можно рекомендовать души, температуры 36 38, 1 2 раза в день, как вызывающие хорошую сократительность матки и активную гиперэ-мию. Однако, ни одно местное заболевание не дает таких хороших результатов от внутриматочной терапии, как резорбционная лихорадка. При этом заболевании
можно особенно рекомендовать перевязку матки по Сицинскому. Можно сказать, что перевязка матки как раз создана для этого заболевания, что и видно по материалу, fp иве денно му этим автором в его работе, и что подтверждает наш собственный опыт. Если имеются налицо все признаки резорбционной лихорадки, то можно делать перевязку матки после первого повышения температуры выше 38,5. При неуверенности, что лихорадка происходит от резорбции, лучше выждать повторного на другой день повышения температуры выше 38,5. Выгода возможно ранней внутриматочной терапии заключается в том, что она дает хорошие результаты не только при резорбционной лихорадке, но и при не тяжелых формах эндометритов, которые вначале трудно отличаются от резорбционной лихорадки. Обыкновенно температура падает чрез несколько часов после перевязки, иногда после озноба и скачка температуры кверху в течение первого часа после перевязки. Если на следующий день температура опять повышается до 38 или температура понижается, но остается всетаки около этой цифры, тошеревЯзка опять повторяйся. 3 4-х перевязок обыкновенно достаточно, чтобы добиться понижения температуры. Если же температура не понижается после одной или нескольких перевязок, то это служит указанием на то, Что развивается тяжелый септический эндометрит, и дальнейшие перевязки, по призванию самого Сицин-ского, бесцельны. После понижения температуры при резорбционной лихорадке могут еще некоторое время обнаруживаться признаки разложения в выделениях. Для дальнейшего лечения достаточно тогда консервативных способов, влагалищных душей или спринцеваний. Хорошие результаты дает при резорбционной лихорадке также постоянное орошение, по способу Снегирева-Морозова. Но перевязка матки дает более полные результаты, да, пожалуй, и менее хлопотлива.
Задержание частей последа.
Разложение задержавшихся в полости матки более или менее значительных кусков последа также вызывает резорбционную лихорадку. По сравнению с обычной резорбционной, такая лихорадка отличается значительной продолжительностью, так как она, понятно, не прекращается до тех пор, пока разлагающиеся части последа не выделятся полностью. Обычно тип такой лихорадки чаще наблюдается при неполном инфецированном выкидыше, после срочных родов значительно реже, так как задержание частей последа после срочных родов наблюдается вообще не так часто. Продолжительность лихорадки, при разложении в матке частей последа, не менее недели, чаще 2 3 недели и долее. Температурная кривая так же атипична,как и при обычной резорбционной лихорадке и держится приблизительно на тех же цифрах но при задержании частей последа не наблюдается таких почти до нормы понижений температуры, как при резорбционной лихорадке. Что касается пульса и общего состояния больной, то не замечается большой разницы между той и другой, исключая того, что, вследствие большей продолжительности лихорадки и более длительного отравления больных продуктами распада, последние более истощаются и производят впечатление более тяжелых больных, если своевременно не были удалены задержавшиеся части последа. Местное исследование дает ценные данные для распознавания. Матка обыкновенно увеличена по сравнению с нормой для данного дня, более шарообразной формы, чем пустая матка без всякого содержимого. Канал шейки открыт
более недели спустя после родов и свободно пропускает палец. При вхождении им в полость матки, что делается, конечно, после тщательной дезинфекции руки и родовых путей, удается иногда нащупать задержавшийся кусок последа. Если последний удаляется пальцами или инструментами, то следует произвести микроскопическое исследование его, чтобы отличить от уплотненного кровяного сгустка или мышечного секвестра, которые по макроскопическому виду могут иметь большое сходство с куском последа. Выделения при задержании частей последа обильные и кровянистые. В первые дни после родов могут быть настоящие кровотечения, которые могут повторяться при отделении частей последа также в позднем послеродовом периоде и дают повод заподозреть их присутствие в полости матки. В дальнейшем, когда начинается разложение задержавшихся частей последа, большие кровотечения могут появляться после механического их отделения. При самостоятельном отторжении значительных кровотечений не бывает, так как сосуды предварительно тромбозируются. Но кровянистые выделения всетаки очень обильны и продолжительны- Одновременно выделения обнаруживают признаки разложения и при резко выраженном гнилостном процессе имеют путридный характер. Задержавшаяся часть последа может организоваться и образовать плацентарный полип или подвергаться разложению под влиянием поступающих в матку микробов до полного отделения. В последнем случае соответственно тому, что микробам приходится иметь дело с более плотной, организованной тканью и притом большей величины, чем при обыкновенной резорб-ционной лихорадке, процесс разложения и отторжения требует более или менее продолжительного времени, смотря по величине задержавшегося куска последа, чем и объясняется продолжительность лихорадки. Жизни и здоровью больной угрожают не столько кровотечения, сколько опасность инфекции, которая при этом находит чрезвычайно благоприятные условия для своего распространения за пределы матки благодаря плохому ее сокращению, особенно в области плацентарного места, зиянию венозных синусов и закрытию их не путем спадения стенок, а преимуществен образованием тромбов, причем в них могут заключаться микробы большей или меньшей вирулентности. Кроме того, благодаря изменению влагалищной кислой среды, осредняемой постоянно стекающей кровью, благодаря зиянию канала шейки и плохому сокращению матки, а также вследствие того, что раневая внутренняя поверхность матки не покрывается своевременно эпителием в области плацентарного места, риск вторичной инфекции в послеродовом периоде значительно повышается. Как показывает сама природа заболевания, инфекция легче всего распространяется при этом за пределы матки по кровеносным путям, следовательно, больной грозит опасность септикопиэмии, пиэмии или тромбофлебита. Если заболевание ограничивается только разложением частей последа под влиянием сапрофитов, жизни больной не угрожает опасность, но длительное лихорадочное состояние и отравление организма продуктами разложения значительно истощают эдоровье больной. Распознавание становится на основании данных анамнеза и, при отсутствии таковых, на основании объективных данных, указывающих на возможность задержания частей последа, как то зияния шеечного канала, формы и величины матки, продолжительных и обильных кровотечений. В сомнительных случаях, если канал шейки пропускает палец, многие рекомендуют обследование полости матки пальцем, при надобности под наркозом, конечно, после тщательного обеззараживания, и одновременно удаление задержавшегося куска последа. Продолжительная лихорадка с обильными
выделениями ясно выраженного гнилостного характера также дает основание подозревать задержание частей последа.
Дифференциальное распознавание резорбционной лихорадки при задержании частей последа облегчается бактериологическим исследованием выделений и крови, а также отсутствием клинических данных, указывающих на распространение процесса за пределы матки.
Лечение. Профилактика имеет самое существенное значение. Каждый послед должен быть тщательно осмотрен. Если из данных анамнеза можно ожидать, что в полости матки задержались куски последа, и клинические данные, т.-е. кровотечение, незакрытие канала шейки, форма и величина матки, соответствуют этому, то необходимо предпринять обследование полости матки. После выкидыша, при малейшем подозрении на задержание частей плодного яйца, следует сделать выскабливание по возможности тупой петлей. Как поступить после того, как произошла уже инфекция задержавшихся частей последа, мнения по этому вопросу расходятся. После сенсационного сообщения Winter а о громадной заболеваемости и смертности при хирургическом лечении выскабливании инфецированного выкидыша большинство немецких авторов высказалось за консервативное лечение. В Акушерско-Гинекологическом Институте Петроград такие выкидыши принципиально лечились выскабливанием. Смертность, исчисленная мною по большому материалу, см. главу об инфецированном выкидыше 2,5% 3%, во много раз ниже приведенной Winter OM 13%, Warne-kros oM 10%,Schottmuller oM 10% и др.Правда,небольшая часть леченных консервативно у нас случаев дала еще меньшую смертность1. Нов эту группу вошли большею частью случаи сравнительно поздних выкидышей, преимущественно 3 4 5 месяцев, протекавших без осложнений и без задержки частей плодного яйца. По вопросу об оперативном лечении случаев с разложением задержавшихся частей последа после срочных родов также не наблюдается единства взглядов. На ряду со случаями быстрого и стойкого излечения сообщается много случаев іразвития тяжелых септических заболеваний после выскабливания инфецирован-ной матки. Худшие результаты от выскабливания после срочных родов сравни, тельно с выкидышами наблюдаются, невидимому, чаще и могут быть объяснены теоретически тем, что при этом вскрываются лимфатические и кровеносные сосуды большего калибра и в.большем количестве, чем после выкидыша, не говоря уже о большем риске прободения матки и других травматических повреждений. Противник выскабливания матки, как метода лечения бактерийных послеродовых заболеваний в полости матки, проф. Сицинский тем не менее считал необходимым оперативное удаление частей последа на том основании, что задержавшийся кусок последа представляет объемистую ткань, медленно распадающуюся при гниении и в то же время сидящую на плацентарном месте, наиболее опасном в смысле заражения, причем отделение его затягивается на продолжительное время, и б ольной постоянно грозит опасность последовательного кровотечения.
Согласно наблюдениям последнего времени, повидимому, безопаснее для жизни больной вначале применять консервативное лечение и приступать к выскаблива-
Опубликовано в 1913 г.
Небольшая группа случаев, намеренно проведенных в 1922 г. без выскабливания, дала бблыпую заболеваемость н смертность, чем одновременно леченные по прежнему активно.
нию в том или другом виде после падения температуры и исчезновения из выделений гэмолитических стрептококков, если таковые были найдены при бактериологическом исследовании. Но так как задержавшиеся части последа после срочных родов, что наблюдается большею частью при частичном его приращении, поддерживают лихорадку неопределенно долгое время, грозят распространением инфекции за пределы матки и последовательными кровотечениями, то при несомненном нахождении частей последа в матке их следует удалить пальцем или инструментами, если не имеется ясно выраженного септического процесса, когда на первой плане стоит не задержание частей последа, а септическое заболевание, при котором местное хирургическое лечение дает только ухудшение.
Такие способы, как вапоризация или электрокоагуляция, неуместны при бактерийном разложении задержавшихся частей последа, так как при сваривании маточной стенки даже на значительную глубину трудно рассчитывать на удаление задержавшегося куска последа и полное обеззараживание разлагающегося материала. Другие внутриматочные манипуляции, как постоянное внутриматочное орошение или перевязка матки по Сицинскому, хотя и могут создавать благоприятные антисептические условия для излечения, но дают желаемый результат уже после удаления задержавшихся частей последа, что и рекомендуется Сицинским, в качестве предварительной операции для своего способа лечения, в таких случаях. Выжидательное лечение может быть или строго консервативным, в виде назначения покоя, льда, препаратов спорыньи, влагалищных спринцеваний и душей, или сопровождаться введением инструментов в полость влагалища. К консервативным способам можно отнести также постоянное орошение по Снегиреву-Морозову, которое при такого pqpa заболеваниях представляется особенно уместным, так как длительное и постоянно отрицательное давление, развивающееся в матке при этом лечении, и активная гиперэмия создают благоприятные условия для уменьшения резорбции и скорейшего отторжения кусков последа.
Задержание оболочек.
V. Herff не придает значения задержанию оболочек для возникновения лихорадки в послеродовом периоде. В Базеле на 6790 родов задержание оболочек наблюдалось 671 раз 9,8%. Из них лихорадило с температурой выше 37,9 всего 25%. В 10% лихорадка происходила от посторонних причин, в 6,6% лихорадка обусловливалась одновременно эндометритом или вообще инфекцией послеродовых ранений. В то же время лихорадило от нарушений нормального послеродового периода без задержания оболочек 10%. Таким образом разница за счет задержания оболочек 5%, а в последнее время упала до 1% по Winkel ro. По данным Schneider-Geiger а на 5410 родов было лихорадивших вообще 18%, а на 658 с задержанием оболочек 27% лихорадивших. По Ruppel ro на 9346 родов в Кенигсбергской клинике наблюдалось 95 раз задержание оболочек и заболеваемость 44,2%. Но дело шло о невинной резорбционной лихорадке, и ни разу не было септической инфекции. Между тем на 22 случая с задержанием кусков последа лихорадило V, из них умерло 2.
Задержание оболочек несомненно может повести к разложению внутриматочного содержимого в том случае, если оболочки свисают во влагалище и таким образом служат как бы мостом, по которому микробы подымаются в полость матки,
как это изображено на рисунке в руководстве Бумма рис. 8. Правда, это имеет значение для сапрофитов. Патогенные микробы не имеют надобности в оболочках, чтобы инфецировать послеродовую раневую поверхность матки. Тем не менее свисающие в полость влагалища оболочки необходимо удалять, профилактическое мероприятие, чтобы избежать возможного нарушения в течении послеродового периода. Задержавшиеся в полости матки оболочки обычно не дают повышения температуры, если же и служат причиной этого, то температура в таких случаях не достигает высоких цифр. Однако, наблюдаются и резорб-ционнйе лихорадки, требующие внутриматочной терапии в виде, например, перевязки матки по Сицинскому, при этом во время промывания полости матки наблюдается отхождение оболочек или в виде мелких кусочков, или в виде порядочных пластов в 1 4 1 ладонь величиной. При отделении последних бывает иногда умеренное кровотечение. Произвольное отхождение оболочек происходит на 5 6-й день после родов и не сопровождается никакими болезненными припадками. Из сказанного следует, что задержание оболочек, не свисающих в полость влагалища, не требует их удаления, если больная не лихорадит. Если же развивается резорбционная лихорадка, то она лечится обычным способом. Промывание матки при этом следует делать по методу проф. Сицинского, т.-е. под контролем зрения и с помощью двух инструментов кривых щипцов RicheUot и наконечника, так как отходящие оболочки могут закупоривать просвет шейки и таким образом повести к растяжению матки промывной жидкостью со всеми вредными от этого последствиями.
Разложение кровяных сгустков.
При нормальном послеродовом периоде на плацентарном месте можно обнаружить некоторое количество кровяных сгустков в течение первых часов после родов. При плохой ретракции матки, а чаще при задержании хотя бы и небольших долек последа, количество кровяных сгустков в полости матки значительно увеличивается. Растягивающие полость матки кровяные сгустки в свою очередь мешают матке впоследствии сокращаться. Благодаря этому маточные сосуды закрываются не вследствие спадения их стенок, а путем тромбозирования. Таким образом создаются благоприятные условия, если не для длительных кровеотделений и накопления кровяных сгустков в полости матки, то во всяком случае для обильных кровянистых выделений. Благодаря растяжению матки, а также скоплению кровяных сгустков в канале шейки, облегчается доступ микробам в полость матки. Начинается разложение кровяных сгустков, представляющих хорошую питательную среду для микробов при optimum e температуры для них происходит всасывание продуктов разложения, и больные начинают более или менее сильно лихорадить. Что повышение температуры при этом происходит от всасывания не асептической кровяной тканй асептическая лихорадка Фолькмана, а разлагающейся, в этом можно убедиться бактериологическим исследованием кровяных сгустков, что нами производилось неоднократно, да и физические свойства удаляемых впоследствии сгустков не оставляют сомнения в том, что они подверглись разложению.
Признаки и течение. Констатировать наличность кровяных сгустков не трудно. Гораздо труднее решить вопрос, имеются ли там одновременно и задержавшиеся части последа. Заподозреть накопление в матке кровя-
ных сгустков дают повод большая сравнительно матка и обильные кровянистые-выделения, часто с характером разложения и значительным количеством кровяных сгустков, гораздо долее спустя первых 1 2 суток после родов. При двуручном исследовании можно найти кровяные сгустки в сводах и почти всегда в канале шейки, который представляется сильно растянутым. Матка представляется значительно увеличенной, шарообразной формы, мягковатой консистенции, болезненной и подвижной, при отсутствии одновременного поражения придатков или параметрия. Введя в полость матки палец иди сухой тупфер на корнцанге, удается извлечь из матки более или менее значительное количество кровяных, сгустков. Температур і, чаще всего бывает субфебрильной, начиная с первых дней после родов. После исследования температура нередко подымается до 39 40 и в дальнейшем протекает или по типу эндометрита или по типу резорб-ционной лихорадки, но гораздо более продолжительной, чем обычная резорб-ционная лихорадка, от разложения выделений рис. 26. Повышение температуры зависит, повидимому, от занесения микробов в кровяные сгустки при исследовании или от самостоятельного восхождения их из влагалища или даже извне, при чем микробы находят очень благоприятные условия для своего развития. Продолжительность лихорадки обусловливается тем, что для разложения и выделения кровяных сгустков требуется продолжительное время. Нередко температура подымается до высоких цифр сразу, без всякого исследования, в течение первых же дней после родов, что объясняется ранним поступлением микробов в полость матки, и при исследовании больной находят в полости матки скопление кровяных сгустков, уже издающих гнилостный запах.
Распознавание и предсказание. Диагноз становится несомненным, если при двуручном исследовании найдены кровяные сгустки в полости матки. Имеется ли также задержание частей последа это можно выяснить пальцевым исследованием или исследованием тупой и широкой петлей, если нет указаний от осмотра последа. Предсказание зависит от характера инфекции. Иногда бактериологическое исследование обнаруживает почти чистую культуру стрептококка и притом гэмолитического. В таких случаях предсказание сомнительно, и очень вероятно развитие эндометрита со всеми могущими быть при этом осложнениями септикопиэмия. Если не имеется патогенных микробов, то по удалении кровяных сгустков температура падает или 1 2 дня держится на субфебрильных цифрах, благодаря всасыванию остатков, и затем наступает выздоровление. При задержании частей последа, если последние не удалены вместе со сгустками, лихорадка может продолжаться. При строго консервативном лечении, т.-е. без механического удаления сгустков, выделение их и вместе с этим лихорадка затягивается на довольно продолжительное время. При растяжении матки кровяными сгустками грозит опасность в виде распространения инфекции по кровеносным путям, благодаря инфецированию кровяных тромбов, даже при наличности микробов невысокой вирулентности, при чем можно ожидать развития метротромбофлебита, тромбофлебита тазовых вен и бедреной Phlegmasia alba dolens гемолитические и патогенные стрептококки могут дать пиэмию и септико-пиэмию.
Лечение. Профилактическое лечение имеет существенное значение. В этих видах Zweifel предложил обязательно удалять кровяные сгустки после родов. Wemitz настаивал на удалении кровяных сгустков не только из влагалища, но также из матки и предупреждать образование их, особенно после выки-
дышей и оперативных родов, промыванием матки и дренажем йодоформенной марлей. Такой героический способ в качестве профилактического мероприятия по справедливости не был признан необходимым большинством акушеров,за исключением редких случаев и особых показаний. Но все другие мероприятия, направленные к устранению кровяных сгустков, заслуживают полного внимания. Сюда относятся тщательное наблюдение за хорошей сократительностью матки, особенно в течение первых суток после родов, возбуждение сократительности матки путем механического раздражения дна матки рукой в виде массажа чрез брюшные покровы, в течение первых двух часов после родов, как это практикуется в Акушерско-Гинекологическом Институте Петроград, назначения льда на живот в течение первых суток и спорыньи, выжимание кровяных сгустков по способу Cred6, своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Путем выжимания удается иногда несколько раз удалять из полости матки значительные кровяные сгустки в течение первых дней после родов. Как поступать, когда началось разложение кровяных сгустков Лечение может быть, как и при других формах резорбционной лихорадки или строго консервативным, или могут применяться те или другие способы скорейшего механического удаления кровяных сгустков. В первом случае, следовательно, назначаются спорынья и лед на живот. Влагалищные спринцевания или души в данном случае уже не безразличны для строго консервативного лечения, так как кровяные сгустки, выстоящие нередко чрез расширенный канал шейки из полости матки, более доступны для новой инфекции, чем закрытая сравнительно полость матки при обыкновенной резорбционной лихорадке. При строго консервативном способе лечения отделение кровяных сгустков, как было уже сказано, затягивается на довольно продолжительное время. Кроме того грозит опасность заражения плацентарных тромбов, а при задержании частей последа сверх того и повторное кровотечение. Выжимание по Cred6 далеко не безопасно при начавшемся уже разложении инфе-цированных кровяных сгустков, так как будет способствовать механическому продвижению микробов за пределы матки. Форсированное лечение будет заключаться в механическом удалении кровяных сгустков исключительно пальцем, а также при дополнительном выскабливании или в удалении марлевыми компрессами и туго скатанными влажными ватными шариками, или промыванием и перевязкой матки по Сицинскому. Выбор того или другого способа в значительной степени зависит от того, имеются ли помимо кровяных сгустков в полости матки еще и задержавшиеся части последа. Если известно наверное, что после срочных родов остался в матке кусок последа, то необходимо удалить его пальцем безопаснее в смысле перфорации или инструментами. Такой же образ действий можно рекомендовать, если по известным основаниям можно подозревать возможность задержания частей последа и больная страдает повторными кровотечениями. До Budin y операция производится следующим образом. После дезинфекции наружных половых частей и влагалища, при полном наркозе, в положении больной для камнесечения поперек кровати, вводится кисть руки во влагалище, один или два пальца в полость матки, и отделяются дольки последа и отпадающие оболочки если, например, был мацерированный плод. Чаще всего на уровне места прикрепления последа находятся ненормальные наслоения, иногда столь значительные, что их можно принять за приросшие куски последа. Наружная рука фиксирует матку и дает возможность введенному в нее пальцу отделить все болтающиеся flottantes ткани. Эта очистка дополняется выскре-
быванием матки par ecouvillonage. После выскребывания Budin рекомендовал прижигание полости матки 20% раствором креозота в глицерине и дренаж полости матки марлей. В Акушерско-Гинекологическом Институте производилось выскабливание тупой, широкой петлей без наркоза и предварительной пальцевой очистки, для каковой собственно и требуется наркоз, так как выскабливание собственно послеродовой матки, повидимому, мало болезненно и не требует продолжительного времени. Такой способ опаснее в смысле перфорации, в неопытных руках, так как по статистике перфораций число произведенных инструментами выше числа перфораций пальцами, но выскабливание петлей бережней в смысле травматизации и нарушения целости заживающих послеродовых ранений, так как введение руки во влагалище, спустя несколько дней после родов, несомненно наносит большую травму родовым путям, при том же наркоз считается более опасным, чем вне этого состояния.,
Если нет данных предполагать задержание частей последа, то нет необходимости производить выскабливание при задержании разлагающихся кровяных сгустков, также как не следует производить выскабливание вообще инфециро-ванной матки без задержания частей плодного яйца. Но в то же время невыгодно для больной ожидать самопроизвольного выделения кровяных сгустков, так как для этого требуется довольно продолжительное время и остается риск инфекции плацентарных тромбов. В Акушерско-Гинекологическом Институте применялось вначале очищение полости гигроскопическими,в форме сигары,ватными шариками, смоченными в сулемовом растворе 1 2000 4000, а впоследствии применялся следующий прием без наркоза, после тщательной дезинфекции наружных половых частей и влагалища, захватывается пулевыми щипцами шейка, подтягивается матка, смоченными в растворе сулемы тупферами протирается канал шейки, и затем сухими стерильными тупферами на корнцанге осторожно вычерпываются кровяные сгустки,по возможности полностью в заключение вводится на несколько часов в полость матки полоска иодоформовой или ксероформовой марли. В промывании полости матки нет необходимости, так как не отделившиеся таким путем сгустки крови, приставшие к стенке матки, во-первых, трудно удалить промыванием, во-вторых, онй не мешают матке сократиться, почти не дают резорбции, что доказывается наступающим вслед за очисткой падением температуры, и легко выделяются, частью с тампоном, частью впоследствии произвольно. Впрочем обработка полости матки, в виде промывания крепким 95 спиртом, пред введением полоски марли может еще более затруднить резорбцию и сократить процессы разложения.
Промывания матки дезинфецирующими водными растворами не только бесполезны, так как ими не удается удалить значительного скопления плотных кровяных сгустков, но я вредны, так как, разжижая разлагающееся жидкое содержимое полости матки, способствуют его всасыванию, чему благоприятствуют растяжение матки и содержащиеся в ее полости плотные кровяные сгустки. Одновременно, благодаря тем же причинам, может происходить и всасывание значительных количеств дезинфецирующего средства, что особенно опасно, например, если употребляется раствор сулемы. Противодействовать же процессам разложения дезинфецирующие водные растворы вряд ли могут в значительной степени, так как они быстро связываются значительным количеством кровяной среды. Удалить кровяные сгустки путем промывания матки очень трудно. На этих же основаниях еще менее применимо постоянное орошение полости матки по Pinard y,
к недостаткам которого относят еще и возможность образования некрозов от наконечника. Вредное действие промывания матки дезинфецирующими растворами при перевязке матки по Сицинскому ослабляется последовательной обработкой спиртом и введением марлевого дренажа. Удалить плотные кровяные сгустки по способу проф. Сицинского возможно только при многократных промываниях.
Послеродовые язвы преддверия и влагалища Ulcera puerperalia. Kolpitis puerperalis.
Понятие о язвенных процессах преддверия и влагалища в послеродовом периоде. Обозначение послеродовых заболеваний преддверия и влагалища названием иісега не соответствует установившемуся в дерматологии и общей патологии понятию о язве. По своему характеру процессы, развивающиеся в этой области после родов, представляют большое разнообразие, частью соответствуют течению инфецированных хирургических ранений и представляют из себя воспаление травматических повреждений преддверия и влагалища в послеродовом периоде или инфекционное воспаление слизистой в этой области. Поэтому термин послеродовые язвы давно уже должен быть заменяем в каждом отдельном случае обозначением соответствующего процесса. В одних случаях это будет vulvitis или colpitis catarrhalis, diphteritica, cruposa, gangraenosa, когда заболевает i неповрежденная до того слизистая в других случаях осложнение воспалительным процессом заживления послеродовых ранений преддверия и влагалища под влиянием бактерий, не способных самостоятельно проникать в неповрежденные ткани и распространяться далее. Послеродовые заболевания такого рода имеют характер острого или по крайней мере подострого процесса,.как по времени течения, так и по другим признакам воспаления болезненности, ииперэмии, реактивному припуханшо и более или менее значительному повышению температуры.
В этом отношении послеродовые заболевания преддверия и влагалища Гакже не соответствуют представлению о язве.
Этиология и классификация. Как и во всех других областях, воспалительное заболевание в большинстве случаев вызывается прониканием болезнетворных зародышей чрез нарушения целости слизистой, иногда незаметные для глаза, которые, несомненно, образуются при всяком родовом акте вследствие чрезмерного растяжения влагалищной трубки. Однако, некоторые микробы, как, например, гонококки и дифтерийная палочка, обладают способностью поражать слизистую оболочку и без нарушения ее целости. Другие микроорганизмы стрептококки и стафилококки, могут поражать как поврежденную уже слизистую оболочку, так и участки до того здоровые и неповрежденные. Менее вирулентные стрептококки и стафилококки могут обнаруживать свои вредоносные свойства только на раневых поверхностях и тем мешать их нормальному заживлению. Причиняющие воспалительные процессы болезнетворные микробы могут
1 ограничиваться раздражением поверхностных слоев слизистой, т.-е. вызывать катарральное воспаление гонококки гнперэмию, усиление секреции colpitis, vulvitis cartarrhalis
2 вызывать дифтеритические налеты стрептококки, стафилококки, дифтерийная палочка colpitis, vulvitis diphteritica
Руководство послеродовых заболеваний. у
3 вызывать некротические процессы на раневых поверхностях, а в окружности гипер эмию, припухание и болезненность в зависимости от большей или меньшей активности микробов стрептококков, стафилококков, кишечной палочки и пр. vulvitis et. colpitis gangraenosa и
4 проникая в клетчаіку и мышечные слои, вести к флегмонозным процессам paracolpitis, para vulvitis.
Последнего рода процессы могут обусловливаться или высокой вирулентностью и способностью микробов проникать в живые ткани и наличностью более или менее глубоких родовых ранений, понижением жизнеспособности тканей вследствие прижатия, или, наконец, инфекцией образующихся при родах кровоизлияний в клетчатку гематомы. Катарральные и дифтеритические процессы могут развиваться акже вследствие применения крепких дезинфецирующих растворов сулемы, смазывания t-ra jodi и инфецироваться последовательно. Возникновению такого рода процессов способствует то обстоятельство, что ткани родового тракта в послеродовом периоде отличаются чрезвычайной раним стьк и резким понижением жизнеспособности. Так обработка обыкновенным 90% крепким спиртом в состоянии иногда вызвать поверхностные некротические налеты. Более или менее глубокие некрозы слизистой и подлежащих тканей могут развиваться вследствие разможжения их и продолжительного сдавливания напр., долго стоящей в костном тазовом кольце головкой плода, дренажем с помощью резиновой трубки полости матки и пр. Такие некротические участки Могут также инфецироваться последовательно. Из всего вышесказанного следует, что послеродовые заболевания влагалища и преддверия могут быть разделены на 3 категории
I категория заключает в себе химические, термические и механические повреждения.
II. Собственнно инфекционные заболевания преддверия и влагалища.
III. Расстройства в заживлении вследствие инфекции химических, термических и механических повреждений, в том числе и родовых ранений, как поверх-ностнык, ограничивающихся слизистой оболочкой, так и более глубоко проникающих в клетчатку.
Признаки, течение и лечение. I. Катарральное воспаление влагалищной трубки, вследствие химических или термических раздражений, проходит обыкновенно бесследно в течение нескольких дней и не требует лечения. Помимо химических и термических раздражений катарральное воспаление в послеродовом периоде может вызываться застаиванием обильно выделяющихся и разлагающихся, под влиянием сапрофитов, послеродовых выделений. Образующиеся при этом продукты распада, равным образом и токсины микробов, хотя бы и неспособных внедряться в живую ткань, могут вызывать поверхностное раздражение слизистой с последующей гиперемией. Такие процессы наблюдаются при наличности выделений с запахом, отличающимся от ощущаемого обонянием обычного сыроватого запаха нормальных лохий нередко с запа- хом триметиламина запахселедочного рассола. Крепкие прижигающие растворы могут вызвать поверхностный или более глубокий некроз, и тогда прижженные места представляют вид дифтеритических налетов. Цвет некротических пленок иногда может указывать на характер прижигающего средства. Так, спирт дает поверхностные беловатые, суховатые налеты. От йодной настойки налеты первое время окрашены в желтоватый цвет. Отличительным признаком налетов, обра-
зующихся вследствие ожога химическими средствами, служит преимущественное расположение их в нижележащих местах влагалищной трубки в заднем своде, на задней стенке влагалища, т.-е. там, куда может стекать прижигающее средство и где оно застаивается более продолжительное время. Некротические участки, вследствие давления, располагаются соответственно местам прижатия, например, головкой плода во время ее прохождения к ближе прилегающим участкам костного кольца таза. В противоположность химическим ожогам, некрозы от давления проникают на значительную глубину и ведут к образованию фистул. И те и другие повреждения могут последовательно инфецироваться, при чем действию микробов и их токсинов могут подвергаться сами некротические участки и прилегающие здоровые ткани, так что инфекция может распространяться за пределы местного очага. Лечение химических, термических и механических повреждений в послеродовом периоде заключается в устранении причинного момента, например, в вымывании нерастворенных крупинок сулемы, марганцовокислого калия при небрежном спринцевании, удалении дренажных трубок и предоставлении больному органу покоя. При появлении признаков разложения, обильных ихорозных выделений, уместны осторожныенераздражающие спринцевания слабым раствором марганцовокислого калия, раствором борной кислоты и т. п. При подозрении на образование мочевых или кишечных фистул, само собою разумеется, абсолютно противупоказаны спринцевания ядовитыми и раздражающими средствами сулема.
II. Катарральное воспаление слизистой преддверия и влагалища инфекционного происхождения в послеродовом периоде может вызываться микробами, не способными проникать в глубину и вызывать некроз тканей, а распространяющимися или только в поверхностных слоях гонококки, или могущими действовать на поверхностные слои слизистой вырабатываемыми ими токсинами. Чаще всего поражается слизистая шейки. Хронический эндоцервицит с образованием ovula Nabothii, почти как правило, обостряется в послеродовом периоде. Благодаря набуханию шейки и, может быть, наличности хотя бы мало вирулентных микробов в шейке, создаются, повидимому, благоприятные условия для инфекции содержимого послеродовой матки, так как резорбционные лихорадки и путридные эндометриты в послеродовом периоде довольно часто совпадают с наличностью хронического эндоцервицита. Чаще всего катарральное состояние слизистой в области Скиновских лакун, отверстий Бартолиниевых желез, в окружности мочеиспускательного канала и на других местах слизистой обусловливается го норройной инфекцией,.которая, как правило, обостряется в послеродовом периоде. Гонорройная инфекция легко распознается в послеродовом периоде, так как гонококки обильно размножаются в лохиях, находя в них подходящую для себя питательную среду. Для лечения таких процессов подходящими являются препараты серебра или сулемы в виде спринцеваний 1 1000 2000 или смазываний крепкими растворами ляписа 2% 1%, протаргола 2% 5% и т. п.
Типическое дифтеритическое воспаление влагалища и шейки вызывается дифтерийной палочкой. Оно характеризуется обильным выделением фибрина, который вместе с некротизирующимися поверхностными слоями тканей образует более или менее толстые беловатые или сероватые пленки. Последние трудно отделяются от подлежащих тканей и оставляют по отделении кровоточащую поверхность. Дифтеритические пленки после снятия их быстро образуются вновь и обнаруживают наклонность к распространению по поверхности. В окружающих
тканях замечается сильная гпперэмия и припухание. Клиническая картина заболевания при дифтеритическом воспалении влагалища сходна с дифтеритическим поражением других органов. Опасность угрожает больной вследствие токси-нэмии и упадка сердечной деятельности. Как только сделано бактериологическое распознавание, необходимо применять специфическое лечение противудифтерийной сывороткой. Дифтеритическое воспаление влагалища іедко вызывается дифтерийной палочкой, в преобладающем количестве стрептококком. В ПовивальноГинекологическом Институте мною наблюдалось почти сплошное дифтеритическое воспаление влагалища, вызванное золотистым стафилококком.
Образующиеся при стрептококковой инфекции налеты имеют грязноватосероватый цвет, почти не отделяются от подлежащих тканей, легко кровоточат при травме. Исходным пунктом их бывают ранения или даже едва заметные трещины слизистой, но налеты легко распространяются и на здоровой до того слизистой. Они бывают или сплошными, или участками неправильной формы, нередко располагаются симметрично на прилегающих друг к другу поверхностях слизистой. Стрептококковые налеты могут располагаться одинаково на всех отделах влагалищной слизистой, в отличие от налетов вследствие ожогов, которые располагаются преимущественно в нижележащих местах влагалищной трубки в заднем своде и на задней стенке влагалища, где может и застаиваться более продолжительное время стекающее туда прижигающее средство. Образующиеся при стрептококковой инфекции налеты во влагалище и на шейке редко бывают только местным заболеванием. В большинстве случаев они бывают частным проявлением распространенной инфекции в полости матки и даже за ее пределами и поэтому сами по себе больше служат клиническими признаками, указывающими на характер инфекции. Другие клинические симптомы заболевания температура, пульс, общее состояние и течение заболевания находятся в связи с характером заболевания и со степенью распространенности процесса, т.-е. зависят от того, какого рода бактерийной инфекцией вызвано заболевание и ограничивается ли оно только полостью матки, или процесс уже вышел за ее пределы. На рис. 27 изображена температурная кривая при чистой форме ulcera puerperalia. Бактериологическое исследование налетов или даже выделений дает возможность с несомненностью установить, вызвано ли заболевание стрептококком или другим микробом. Так как наличность налетов указывает на опасность инфекции, то не следует медлить с проведением общего лечения, впрыскиванием специфической сыворотки, стрептококковой, стафилококковой и др., применением коллоидальных растворов тяжелых металлов и пр. Местное лечение в виде смазывания йодной настойкой, растворами ляписа и другими дезинфецирующими растворами мало достигает цели, так как лечению подвергаются только доступные пораженные инфекцией места, находящиеся во влагалище. Отрицательная сторона таких смазываний заключается в том, что для этого необходимо раскрытие влагалища зеркалами, а последними может нарушаться грануляционный вал и создаваться благоприятные условия для распространения инфекции. Более невинными нужно считать спринцевания влагалища дезинфецирующими растворами сулемы, формалина, марганцовокислого калия, лизола, карболовой кислоты и пр. Трещины слизистой влагалища, разрывы промежности и уколы на местах швов могут служить исходным пунктом для заражения рожистым стрептококком. Исходящее отсюда рожистое воспаление распространяется на кожу в окружности половой щели, далее на кожу бедер, ягодиц и так далее. Рожистое воспаление обнару-
живается большею частью в первые две недели послеродового периода, иногда по удалении швов, и представляет обычную клиническую картину, с явлениями общей интоксикации токсннэмии или бактериемии, высокой температурой и частым пульсом. Предсказание при этом такое же, как и при обычной роже, если процесс не распространяется выше по родовым путям. Иногда заболевание быстро ведет к смерти. Нам приходилось наблюдать случай рожи, исходящей из влагалища, слизистая которого была на большом протяжении покрыта налетами, распространявшимися до перехода слизистой в кожу наружных половых органов, где начи-
яы іяЬ пь
Рис. 27. Шсега puerperalia. 1814 1912. Первородящая поступила 13 іх с нормальной т-рой и родила девочку в 2800. Роды продолжались 10 ч. бб м. На второй день после родов найдено наружные половые части отечцы возле мочеиспускательного канала трещины слизистой, покрытые серовато-буроватым налетом. На шейке множественные надрывы, местами с незначительными налетами в дальнейшем выделения буроватые с небольшим гнилостным запахом. В выделениях найдены негэмолитические стрептококки. 21 іх. Обратнее развитие матки без задержки. Со стороны параметрия и придатков никаких осложнений. Трещины слизистой очистились от налетов. Выделений немного, кровянистослизистые, при выписке больной без
всякого запаха.
налась непосредственно рожистая краснота, т.-е. поверхностный некроз слизистой налеты и рожистая краснота с прнпуханнем кожи оказались проявлениями одного и того же заболевания.
III. Нарушение нормального заживления трещин и разрывов происходит вследствие инфекции обычно мало вирулентными микробами. Поверхность ранений в таких случаях представляется тусклой, в дальнейшем серовато-беловатой и покрытой маркими сероватыми выделениями, по удалении которых открывается нездоровая гранулирующая и легко кровоточащая поверхность. Края ранений представляются немного припухшими и покрасневшими. На Промежности наблюдается отек в более или менее значительной степени. Бактериологическое исследование выделений в таких случаях не обнаруживает преобладания какого-либо патогенного микроба, стрептококка или стафилококка, а представляет картину
обычной влагалищной флоры палочки gr и gr стафилококки, диплококки и крупные сапрофитные стрептококки. Сам раневой налет состоит из бактерий, лейкоцитов и некротических слоев ткани. Такого рода слабая инфекция ран влагалища, преддверия и даже шейки, ведущая к поверхностному воспалению, дает разве только незначительное повышение температуры до 37 с десятыми. Только при больших разрывах промежности с наложением погружных швов температура подымается выше 38, и тогда может представиться нео бходимость снять швы раньше срока и раскрыть рану. Наличность ранений, особенно промежности, причиняет болезненные ощущения, жжение, особенно, когда на раневую поверхность попадает моча разрыв промежности и трещины на малых губах. Воспалительное состояние родовых ранений обнаруживается уже спустя несколько часов после родов, в других случаях спустя несколько дней 2 4 дня. Очищение их происходит в течение нескольких дней. В дальнейшем происходит образование здоровых грануляций, и заживление per granulationem происходит с образованием более пли менее плотных рубцов, приблизительно на 2-й 3-й неделе.
То же самое наблюдается при легкой инфекции небольших надрывов маточной шейки, неизбежных у всех первородящих. Осложнения в заживлении таких разрывов, по всей вероятности, служат причиной тех небольших рубцовых изменений в нижних отделах широких связок, которые часто наблюдаются у рожавших женщин без того, чтобы они указывали определенно на какое-либо предшествовавшее послеродовое заболевание.
В результате обширных процессов ulcera puerperalia остаются иногда некоторые сужения влагалища. На маточном зеве может образоваться как более широкое раскрытие вследствие надрывов шейки, так и значительные рубцовые сужения, причем наружный зев оказывается едва проходимым для зонда.
Особого лечения нетяжелых инфецированных ран влагалища и промежности не требуется. Смазывание йодной настойкой, 1% 2% раствором ляписа и другими дезинфецирующими средствами доступных ран промежности ведет к быстрому очищению их и развитию хороших грануляций.
Далее рекомендуются спринцевания индифферентными стерилизованным физиологическим раствором поваренной соли и т. п., особенно при язвах химического происхождения или дезинфецирующими средствами, которыми удаляются застаивающиеся раневые выделения, и таким путем достигается то выведение раневого секрета наружу, которое в хирургии создается путем сухих перевязок. При наличности глубоких раневых ходов может представиться необходимость марлевого дренажа во влагалище.
Сильно вирулентные микробы могут проникать из раны в подлежащую клетчатку и вызывать образование нарывов паракольпит, что может повести даже к общему заражению. При инфекции ран влагалища это наблюдается сравнительно редко. Значительно чаще это происходит при инфекции со стороны полости матки или, по крайней мере, шейки параметриты. Чаще воспалительные процессы в клетчатке и между мышечными слоями paracolpitis, myocolpitis, phlegmone vulvae обусловливаются глубокими механическими повреждениями глубокими некрозами от давления, глубоко в клетчатку идущими разрывами и нагноением послеродовых кровоизлияний в клетчатку гэматомы. На месте давления обнаруживается багровое окрашивание, затем образуются бурые и черновато-бурые струпья, которые нередко проникают через всю толщу слизистой. Полное отделение таких некротических участков происходит приблизительно в 2 3 недели при налич-
ности обильных, нередко зловонных выделений. Если некроз проникает в смежные полости мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, то образуются соответствующие фистулы. При разрывах промежности и стенок влагалища, проникающих глубоко в клетчатку, последняя легко инфецируется находящимися во влагалище даже и невысоко патогенными микробами. Тогда образуется серозное, серозно-фибринозное или даже гнойное воспаление клетчатки. В этом отношении особого внимания заслуживают глубокие, хотя бы и зашитые разрывы промежности, если между швами возможно скопление отделяемого раны и последнее инфецируется, а швы не удаляются своевременно. В окружности таких разрывов появляется довольно большой и болезненный инфильтрат, температура при задержке отделяемого повышается и образует тип Легкой нагноительной лихорадки. Гэматомы вульвы и влагалища, не вскрывшиеся наружу, нередко рассасываются и не дают повышения температуры, во всяком случае не до высоких цифр, и не дают резких болезненных ощущений. Если гэматома сообщается с полостью влагалища, то содержимое ее инфецируется и подвергается разложению, под влиянием микробов влагалища. Последнее может наступить также под влиянием микробов, проникающих в гэматому чрез стенку кишечника. Тогда появляются мучительные, рвущие боли, сходные с болями при флегмонозном воспалении поверхность слизистой над гематомой делается гладкой, блестящей н сильно гиперэмированной. Температура до опорожнения инфецированной гэматомы имеет нагноительный характер. Содержимое гэматомы приобретает бурый, дегтеобразный цвет и часто издает зловонный запаз.
Лечение. При глубоко проникающих в клетчатку разрывах необходимо обеспечить постоянный отток отделяемого путем марлевого дренажа или резиновой трубки. Промывания таких глубоких ходов какими бы то ни было растворами противупоказаны, так как ведут к дальнейшему разрушению рыхлой клетчатки и к распространению воспалительного процесса. При обнаружении нагноитель-ного процесса между швами, необходимо последние удалить немедленно. При разложении содержимого гэматомы, последнюю следует вскрыть, полость очистить с помощью сухого перевязочного материала и дренировать марлей. По заживлении воспалений околовлагалищной клетчатки остаются обширные рубі ы, нередко причиняющие значительные сужения влагалища, которые последовательно лечатся горячими душами, ваннами, массажем или оперативным путем. Иногда влагалище суживается настолько, что последующие роды становятся невозможными per vias naturales.
Эндометрит Endometritis pueperalis.
Самая частая форма пуэрперальной инфекции есть послеродовой эндойетрит. После родов вся полость матки представляет из себя сплошную раневую поверхность, с широко открытыми кровеносными и лимфатическими щелями. Остатки децидуальной ткани и кровяные сгустки, особенно в месте прикрепления плаценты, представляют хорошую питательную среду для бактерий, а чрез открытую шейку и влагалище имеется прямой путь для бактерий из внешнего мира.
Полость матки представляется естественным этапом при распространении инфекции по организму чрез лимфатические и кровеносные пути и по протяжению в трубы и полость брюшины. Таким образом эндометрит является исходным пунктом для большей части послеродовых заболеваний.
В первые дни после родов эндометрия, как такового, в матке собственно не существует. Поэтому, если речь идет о послеродовом эндометрите, то под этим подразумевают заболевание внутренней стенки матки. Само возрождение эндометрия, которому предшествует некроз и отторжение поверхностных слоев децидуальной ткани с мелкоклеточной инфильтрацией, с обильной секрецией вначале кровянисто-серозной, затем с примесью остатков некротизирующейся децидуальной ткани и лейкоцитов, а в дальнейшем и множества микроорганизмов, является процессом, близким к патологическому. Вследствие разлйчных случайных причин он подвергается уклонениям от нормального течения в таком объеме, что иногда почти не представляется возможным установить границу между нормальным и патологическим послеродовым процессом.
Теоретически к лихорадочным послеродовым процессам можно отнести такие, которые протекают под воздействием бактерий на содержимое полости матки резорбционная лихорадка или на ее стенки эндометрит в собственном смысле слова. Но в некоторых случаях несомненно бактерийные процессы протекают даже без повышения температуры или только с субфебрильной температурой и поэтому не попадают в рубрику послеродовых лихорадочных заболеваний как, например, при субинволюции матки, когда не происходит поступления в организм содержимого полости матки, благодаря свободному оттоку или местным защитительным приспособлениям.
Разграничение собственно эндометритов от резорбционных лихорадок, как это видно будет из последующего, иногда напрактике представляет большие затруднения, так как определенных признаков проникновения микроорганизмов в ткань матки не имеется п судить о таковой способности микроорганизмов можно только на основании ш лной клинической картины заболевания. Что касается бактериологического распознавания, то об оценке его было сказано в общей части.
Если типичный инфекционный пуэрперальный эндометрит представляется вполне определенным заболеванием, то этого никак нельзя сказать относительно множества инфекционных процессов, разыгрывающихся в полости послеродовой матки и являющихся переходными формами от собственно инфекционного септического эндометрита к заболеваниям, происходящим от разложения содержимого послеродовой матки в виде остатков последа, децидуальной ткани и кровяных сгустков.
Такие, очень разнообразные, иногда неопределенные формы лихорадочных заболеваний, обусловленных инфекцией полости матки, особенно часто наблюдаются при выкидышах.
Если оставить в стороне разные формы резорбцнонной лихорадки и лохио-метру, то послеродовые формы эндометритов могут быть 2-х типов 1 Endometritis bacterica, septica и 2 Endometritis putrida. Первый, септический эндометрит, представляет из себя более или менее тяжелое настоящее инфекционное заболевание самой стенки матки, встречается нечасто и нередко ведет к различным осложнениям, вследствие распространения процесса за пределы матки. При втором, путридном эндометрите, воспалительное состояние стенки матки вызывается процессами разложения, происходящими в полости матки лихорадка при путридном эндометрите обусловливается поступлением в организм пирогенных веществ продуктов распада или, может быть, как это бывает и при резорбционных лихорадках, поступлением в кровь невысоко вирулентных бактерий, которые там быстро погибают. Заболевание не переходит за пределы матки, почти
не дает осложнений н, собственно, относится по своему характеру к отделу резорбции иных лихорадок.
Итак под названием послеродового эндометрита подразумевается воспалительное заболевание внутренней поверхности матки, вызванное размножением в тканях паразитных микробов Endometritis septica или воздействием на содержимое полости матки продуктов жизнедеятельности как паразитных, так и сапрофитных микробов Endometritis putrida.
Если придерживаться такого определения послеродовых эндометритов, то это дает возможность выделить резорбционные лихорадки, как кратковременные лихорадочные заболевания, в которых маточная стенка не принимает участия или обнаруживает только незначительные реактивные воспалительные изменения и служит как бы пористым фильтром, чрез который могут поступать в организм продукты разложения, происходящего в самой полости матки.
Послеродовой эндометрит отличается от гинекологического эндометрита тем, что последним обозначается заболевание эндометрия, как особого анатомического слоя, между тем как первое время после родов эндометрия, как такового, не существует, а дело идет о воспалении внутренней поверхности маточной стенки, в котором принимают участие остатки децидуальной оболочки и частью внутренняя поверхность мышечного слоя, как это показано обстоятельными гистологическими исследованиями Бумма.
Так как во многих случаях трудно определить при жизни степень участия маточной стенки в воспалительном процессе, а для отличия паразитных микробов от сапрофитных и до настоящего времени мы не имеем достаточно точных бактериологических методов, то не всегда представляется возможным точно установить в каждом отдельном случае, имеется ли только путридный эндометрит или септический, обусловленный размножением паразитных микробов в живых тканях маточной стенки.
Путридный эндометрит.
Под названием путридного эндометрита Бумм описал такую юрму пуэрперального эндометрита, при которой, благодаря воздействию сапрофитов, происходит распад децидуальной ткани, независимо от того, имелась ли задержка частей плодного яйца или без этого. Разложение имеет место только в поверхностных слоях децидуальной ткани, которые нормально отторгаются при регенерации слизистой без разложения и участия зародышей. Всасывающиеся из полости матки продукты распада вызывают лихорадку и другие симптомы гнилостной интоксикации организма.
Патологическая анатомия и бантериология. Гистологическая картина по Бумму Поверхностные слои децидуальной ткани густо пронизаны микробами, палочками различной формы и кокками всех видов и величин. Часто микробы разрастаются в виде форменных колоний, закрывающих вещество децидуальной ткани. До того места, куда достигают микробы и на 0, 1 мм. глубже, ткань находится в состоянии некроза, представляется распадающейся, стекловидной, мутной. Ядра не окрашиваются.- Этот слой уже для невооруженного глаза представляется измененным по цвету, грязноватым налетом на внутренней поверхности матки и, как уже было упомянуто, достигает различной глубины, причем местами он проникает чрез губчатый слой децидуальной ткани
до мускульного слоя. Под ним располагается слой кругло клеточной инфильтрации. Составляющие его маленькие круглые клетки не имеют ничего общего с элементами децидуальной ткани и по всему своему виду представляют характерные особенности блуждающих бесцветных кровяных телец. Они лежат слоем толщиной в 0,3 0,5 мм. так густо, что чрез них едва видимо основное вещество ткани. Клеточная инфильтрация заканчивается у мускульного слоя.
Поверхностные волокна последнего местами раздвинуты скоплениями клеток, но дальше мускульные пластинки обнаруживают нормальный вид и правильное расположение. Микробы ниёде не проникают в грануляционный слой курсив автора.
Без сомнения, круглоклеточную инфильтрацию нужно рассматривать как грануляционный вал против зародышей, который отделяет живое от мертвого и делает последнее безвредным.
При исследовании выделений в мазках находят обычную смешанную влагалищную флору, если выделения взяты даже из полости матки.
Количество микроорганизмов в выделениях обыкновенно очень велико, как и в лохиях, взятых из влагалища, в противоположность той картине при -септическом эндометрите, когда в мазках только изредка встречаются диплококки. Преобладания в мазках кокков resp. диплококков не наблюдается. В культурах на плотных средах наблюдается обыкновенно пышный рост разнообразных микробов. Нередко в культурах можно найти стрептококков, иногда даже обнаруживающих гемолитические свойства. Путридный эндометрит вызывается обычно микроорганизмами, могущими размножаться в некротических тканях остатках децидуальной ткани и кровяных сгустках, неспособными самостоятельно проникать в живые ткани, хотя внутренний слой маточной стенки при этом, как было сказано, обнаруживает признаки воспаления, благодаря раздражению, производимому продуктами разложения. Судя по бактериологическим исследованиям, заболевание вызывается иногда особым видом стрептококка strep, putridus, который распознается по особому гнилостному запаху, отливающемуся от запаха кишечной палочки. На 50 случаев пуэрперальной лихорадки Schottmuller находил его в 30%. Очень ва кно для происхождения послеродовых заболеваний то, что strept. putridus довольно часто встречается во влагалище автоинфекция. Sackenreiter на 50 случаев путридного эндометрита в 34% находил кишечную палочку часто в смеси с другими бактериями, в 24% анаэробных стафилококков, 14% strept. putridus, в 12% похожих на палочку инфлуэнцы гэмоглобинофильных бактерий. В 24% найдены влагалищные палочки, в 4% найдены палочки gr и в 20% gr f-, в 6% b fusiformis. в 4% micrococcus tetragenus и proteus.
Эти микробы, вызывающие распад и разложение остатков децидуальной ткани, в большинстве случаев собственные микробы больной, более или менее продолжительное время пребывавшие во влагалище. Оттуда они или заносятся в полость матки механически, инструментами и руками, или поступают самостоятельно, подымаясь туда,как по мосту, по свисающим оболочкам,кровяным сгусткам или даже помимо того, при благоприятных для этого условиях, как-то недостаточной сократительности матки, широком зиянии канала шейки, особенно при больших разрывах ее, или, наоборот, при задержке тока выделений из полости матки вследствие перегиба тела матки, аналогично тому, как задержка тока
мочи в мочеточниках служит этиологическим моментом для восхождения бактерий к почечным лоханкам при заболевании пиэлитом.
Признаки и течение заболевания. Соответственно только-что описанному характеру бактерийной инфекции при путридном эндометрите болезненные симптомы при этом заболевании выражены значительно слабее, чем при септическом эндометрите. Общее самочувствие больной удовлетворительна настолько, что мало интеллигентные больные считают себя почти здоровыми. К вечеру больные ощущают небольшой жар и легкую головную боль. Если утренняя температура была ниже обычного, то иногда перед этим больные чувствуют небольшое познабливание. Пищеварение редко нарушается — беспокойства, бессонницы или других явлений со стороны нервной системы не наблюдается. Заболевание обнаруживается повышением температуры позднее, чем инфекционный септический эндометрит. Первые небольшие повышения температуры по вечерам наблюдаются обыкновенно не ранее 4-го дня после родов, т.-е. того времени, когда микробы обычно проникают в полость матки. Ознобы наблюдаются только при случайной задержке выделений. Обыкновенно кривая температуры поднимается постепенно, в течение 2-х 3-х дней. Наивысшая температура держится несколько дней и колеблется в пределах от 38 до 39, а при условии хорошего и непрерывагощегося стока выделений даже ниже этих цифр. Наоборот, при временной задержке выделений, например, вследствие перегиба матки кпереди, наблюдаются более высокие подъемы температуры с последующими значительными ремиссиями до 37 с десятыми по опорожнении полости матки. В общем температурная кривая при путридном эндометрите нередко представляет временные уклонения от типической кривой и дает более частые и более низкие ремиссии, чем это наблюдается при инфекционном септическом эндометрите, при котором температура держится на более высоких постоянных цифрах. Лихорадочный период продолжается от 1 1 4 недели, если в полости матки не,задержалось значительных частей последа или сгустков крови. В противном случае лихорадка продолжается до полного их выделения рис. 28.
Сердечная деятельность мало или почти не страдает при путридном эндометрите. Пульс редко достигает 100 в минуту, в среднем от 80 до 90. Если больная не теряла много крови, то пульс все время остается полным, ровным и спокойным. —
Местные симптомы, исключая выделений, не резко выражены. Наблюдается умеренная субинволюция. При исследовании матка мало чувствительна или почти безболезненна, так как при этом не развивается реактивных воспалительных явлений в мускульной ткани, а тем более в периметрии.
Выделения при путридном эндометрите представляются довольно характерными по своему запаху, который почти никогда не отсутствует. В большинстве случаев это запах разлагающихся гнилостных выделений, вариирующий по своим оттенкам в зависимости от рода бактерий, которым он обязан своим происхождением. Нередко выделения издают запах селедочного рассола триметиламина. Наружный вид выделений представляется резко измененным. Они выделяются в количестве значительно большем, чем нормальные лохии, представляются буроватыми, от примеси разлагающейся крови, часто содержат мелкие старые кровяные сгустки и кусочки децидуальной ткани. В дальнейшем благодаря эмиграции лейкоцитов выделения приобретают гноевидный характер.
Перехода заболевания на придатки, брюшину или параметрий большею частью не наблюдается, за исключением могущего быть обострения старого процесса со стороны придатков или небольших реактивных инфильтратов в широких или в крестцово-маточных связках соответственно надрывам шейки. Обычный исход заболевания полное выздоровление. По мере развития грануляционного пояса и полного отторжения распадающейся децидуальной ткани температура понижается, затем прекращаются выделения. Перехода заболевания в хронн-
Рио. 28. Endometritis putrida. 1842 1911 г. Поступила 23 іх с т-роіі 37, пульс 90. IV para. Роды продолжались 20 ч. 30 м. Во время родов т-ра подымалась до 38,6, пульс 100. Сильные и болезненные сокращения матки на второй день после родов задержка в обратном развитии матки. 27 іх перевязка матци по Сицинскому. 29 іх дно матки на три пальца ниже пупка. Перевязка с осветительными зеркалами для полости матки проф. 0 та в полости матки найдено умеренное количество кровянистомутных выделении с массою беловатых хлопьев и значительным гнилостным запахом. По осушении полости матки сухой стерилизованной марлей видно было, что левая стенка матки гладка с незначительным белесоватым оттенком. Правая сторона и область рога покрыты черными приставшими котенке матки старыми кровяными сгустками, издававшими по извлечении резкий гнилостный запах. Чрез зеркала полость матки наполнена 90 спиртом на 3 м. и повторно на 7 м., затем осушена сухой стерилизованной марлей. В дальнейшем гноевидные выделения, которые скоро прекратились. Придатки и параметрий оставались без изменений. Больная выписалась здоровой на 14-й день после родов.
ческое состояние обычно не наблюдается. Однако, последовательно может развиваться гиперплязия слизистой, что обнаруживается появлением кровянистых выделений в течение периода обратного развития матки, и последний может затянуться долее обычного.
Дифференциальная диагностика. Близко сходное с путрпдным эндометритом заболевание, от которого его иногда очень трудно отграничить, это септический эндометрит. Если не считать тех случаев септического эндометрита, в которых он обнаруживает резко выраженные признаки, как, например, септи-
ческне налеты на слизистой шейки и влагалища, высокую температуру и очень частый пульс, то в сущности безусловно достоверным отличием путридного эндометрита от септического является отсутствие микробов в живых тканях. Есть много оснований сомневаться, чтобы при путридном эндометрите имело место только развитие сапрофитов в отторгающихся частях децидуальной ткани. Так как при жизни этого доказать невозможно, то дифференциальный диагноз приходится ставить на совокупности всех признаков. Отличительные признаки путридного эндометрита от септического представляют характерные для первого физические особенности выделений, отсутствие характерной для септического эндометрита микроскопической картины выделений, кривая температуры и пульса, общая нетяжелая картина заболевания и отсутствие резких местных признаков. Появление признаков распространения инфекции за пределы матки как пери-, параметрита, воспаления придатков, тромбофлебитов, тем более тяжелых общих инфекций делает сомнительным диагноз путридного эндометрита.
Не менее трудно иногда отличить путридный эндометрит от резорбционной лихорадки. Механизмы, так сказать, того и другого заболевания сходны между собою. Происходит интоксикация организма от всасывания продуктов разложения, происходящего в полости матки. Но при путридном эндометрите внутренняя поверхность маткп обнаруживает ясно выраженное реактивное воспаление, и заболевание протекает в известной системе, благодаря чему кривая заболевания представляет известные типические особенности, в отличие от резорбционной лихорадки, характерной особенностью которой представляется как раз атипичномъ. Это относится в особенности к температурной кривой. Наличность материала, причиняющего резорбционную лихорадку, в виде остатков последа, кровяных сгустков или задержавшихся выделений, дает право ставить диагноз резорбционной лихорадки, но не исключает развития путридного эндометрита даже по удалении той или другой причины для резорбционной лихорадки. Бактериологическое исследование выделений в некоторых случаях дает возможность установить возбудителя путридного эндометрита, но микроскопическая картина выделений на мазках во многих случаях не представляет ничего характерного для путридного эндометрита сравнительно с резорбционной лихорадкой.
Лечение. В противоположность септическому эндометриту, путридный не требует общего лечения, так как общее состояние больной не внушает никаких опасений, а распространение процесса за пределы матки исключается самой природой заболевания. Достаточно ограничиться назначением соответствующей диэты легкой и питательной, а также соответствующего общего режима по обычным правилам для лихорадящих больных покоя, регулирования кишечника, обтираний кожи раствором ароматического уксуса или одеколона и пр. Большего внимания заслуживают профилактические мероприятия своевременное и возможно скорейшее полное удаление остатков плодного яйца главным образом последа, так как задержание оболочек при срочных родах мало повышает заболеваемость в послеродовом периоде, удаление кровяных сгустков, обеспечение стока выделений и хорошее сокращение маткп.
Путридный эндометрит, в противоположность септическому, представляет более благодарный объект для местного лечения, чем последний. Успех местного лечения служит, между прочим, диагностическим признаком ex juvantibus для
распознавания путридного эндометрита. Задержание в полости матки значительных разлагающихся кровяных сгустков и частей последа требует удаления их пальцем, тупферами и даже тупой петлей. В других видах хирургического местного лечения вроде энергичного выскабливания, ошпаривания текучим паром или смазывания прижигающими растворами нет необходимости. Промывание полости матки дезинфецирующими растворами, по некоторым авторам и по нашим наблюдениям, сокращает течение заболевания ивдальнейшем способствует скорейшему восстановлению нормальной слизистой матки. Во всяком случае промывания при этом не представляют опасности, как при септическом эндометрите, и в худшем случае могут только дать повышение температуры вслед за промыванием, в результате происходящей приэтом усиленной резорбции. Наиболее подходящей жидкостью для промывания, притом почти исключающей последующую усиленную резорбцию, представляется крепкий спирт. Марлевый дренаж через канал шейки после промывания матки, как и без этого, представляется вполне уместным, так как он не только выводит маточный секрет до тех
пор, по крайней мере, пока достаточно не пропитается им, но, расширяя шейку, и в дальнейшем способствует лучшему стоку выделений. Хорошее сокращение матки достигается обычно путем назначения льда на живот и препаратов спорыньи.
Консервативное лечение при отсутствии в полости матки кровяных сгустков или частей последа также ведет к полному выздоровлению, хотя последнее может несколько затянуться. При консервативном лечении ограничиваются назначением сокращающих матку средств внутрь или подкожно, льда на живот, наблюдением за надлежащим опорожнением кишечника и назначением влагалищных спринцеваний лучше назначать влагалищные души довольно высокой температуры 35 36 раза 2 в день слабыми дезинфецирующими растворами. В утомительном постоянном орошении по Снегиреву нет необходимости.,
Обильные и разлагающиеся выделения требуют частого и тщательного, не менее 2-х раз в день, очищения наружных половых частей слабым дезинфеци-рующим раствором с мылом и прикладывания к наружным половым частям гигроскопического и стерилизованного материала гигроскопической ваты или просто стерилизованных полотенец. В одном из наших случаев путридного эндометрита полость матки была обследована особыми осветительными зеркалами, предложенными проф. Оттом. С помощью этих зеркал полость матки была очищена сухим способом и обработана спиртом. После этого температура пала до нормы, и наступило гладкое выздоровление- рис. 29.
Рис. 29. Обследование полости матки осветительными маточными зеркалами проф. Отта.
Послеродовой септический эндометрит.
Этиология и бантериология. Происхождение эндометрита, как заболевания, представляющегося исходным пунктом для большинства других форм родильной горячки,обусловливается причинами, общими для происхождения всех послеродовых лихорадочных заболеваний.
Поэтому, говоря об этиологии эндометрита, приходится в значительной степени повторять то, что было сказано об этиологии последних. Как было указано выше в общей части, заражение патогенными микробами может -происходить, до родов, во время родового акта и в послеродовом периоде.
В настоящее время несомненно установлено, что самое частое заражение происходит путем занесения патогенных микробов извне. Последние могут быть занесены во влагалище загрязненными руками, инструментами и перевязоч-4 ным материалом, а также с подстилок, грязного белья и т. п. Во время беременности, до родов, заражение может происходить вследствие влагалищного исследования, при совокуплении, путем спринцеваний, производимых без достаточной асептики, идр. манипуляций. Опасность заражения до родов в значительной степени ослабляется тем, что патогенные микробы с течением времени обезвреживаются естественными защитительными приспособлениями влагалища. Наибольшую опасность представляет заражение во время родов, почему этот акт требует строжайшей асептической обстановки.
Во время родов заражение происходит благодаря акушерским операциям при недостаточной асептике и большой восприимчивости или, вернее, при очень, слабой сопротивляемости организма по отношению к инфекции. Возможно и самостоятельное поступление инфекции в тех случаях, когда имеется возможность попадания гноеродных микробов на наружные половые части из каких-нибудь воспалительных гнойных процессов у самой больной или у окружающих.
Тяжелые и продолжительные роды до некоторой степени располагают к заболеванию септическим эндометритом благодаря тому, что при этом происходят разрывы и некрозы от давления в большем количестве и в более значительной степени, чем обычно, а этим облегчается прививка имеющихся патогенных микробов. С другой стороны, при таких родах чаще производится влагалищное исследование, помимо необходимости акушерских пособий, чем увеличивается риск занесения инфекции извне. 4
Помимо занесения патогенных микробов извне эндометрит может быть вызван находящимися во влагалище патогенными микробами при занесении их в полость матки во время оперативных пособий и при произвольном продвижении их туда, если имеются на лицо благоприятствующие для того условия скопление кровяных сгустков, задержание оболочек и др. частей плодного яйца, широкое зияние канала шейки, например, при больших ее разрывах, недостаточная сокра-тнтельность матки.
Ослабленная и скрытая вирулентность микробов влагалища может повышаться при изменении биологических условий для., влагалищной флоры, вследствие изменения кислой реакции влагалищной среды в щелочную. Это может происходить после разрыва плодного пузыря благодаря истекающим околоплодным водам, если проходит продолжительное время несколько дней от разрыва плодного пузыря до окончания родов, или благодаря продолжительным выделе-
ниям крови при преждевременном отделении детского места, предлежании его и при затянувшемся выкидыше. Патогенные микробы могут попадать во влагалище при заболевании пищеварительного канала редко, как, например, дизентерии и других колитах, а также при заболевании мочевых путей чаще в виде цистита и пиэлита, который наблюдается у беременных нередко, вследствие благоприятных для его развития условий во время беременности, главным образом вследствие сдавливания мочеточников беременной маткой.
Источниками инфекции могут служить также бартолинит и хронический катарр маточной шейки, как специфического гонорройного, так и негонорройного происхождения, благодаря содержанию в пораженных местах гноеродных микроорганизмов, хотя бы и с пониженной вирулентностью.
При осмотре шейки зеркалами по поводу послеродового эндометрита нередко можно видеть хронический катарр шейки с более или менее обильным развитием ю иіа Nabothii, содержащих мутную катарральную слизь.
В послеродовом периоде, как и пред родами, заражение тем опаснее, чем оно ближе по времени к моменту родов, т.-е. в том случае, когда инфекция попадает на свежую послеродовую рану. Спустя несколько дней после родов инфекция встречает уже более или менее хорошо выраженные препятствия для прививки в виде грануляционного пояса, закрытия кровеносных и лимфатических сосудов и пр.
Собственно заразный послеродовой септический эндометрит вызывается прониканием в стенку матки паразитных патогенных и более или менее высоко вирулентных микробов. Чаще всего септический эндометрит вызывается паразитными стрептококками, иногда гноеродными золотистыми стафилококками, нередко гонококками. По Kronig y на 179 случаев были найдены при бактериологическом исследовании в выделениях стрептококки 75 раз, т.-е. в 42%, стафилококки 4 раза 2%, гонококки и сапрофиты по 50 аз, т,-е. 28%.
Исследования выделений, произведенные в последнее время с целью определить частоту нахождения стрептококков, дали следующие результаты
Авторы
Schottmuller 1910 г Schottmuller 1911 г Warnekros.
Werner.
Biorkenheim. Цацкіш.
Число исслед. случаев.
100. 48
61. 80. 53
Найдены
стрепт.
32 66,66%
25 35,7%
19 31,15%
17 21,24%
49 92,45%
Найдены гэм. стрептококки.
17 35,43%
16 22,86%
11 18%
1 1,24%
39 73.5%
Согласно моим исследованиям в Акушерско-Гинекологическом Институте, только при эндометритах без осложнений стрептококки найдены в 79% на 24 случая, из них гемолитические в 37,5%, золотистый стафилококк найден 2 раза 8, 3%.
Новейшие исследования показали, что вирулентные стрептококки, являющиеся возбудителями заболевания, в большинстве случаев обнаруживают гемолитические свойства. Не вдаваясь в разбор гэмолитических свойств микробов по существу, необходимо отметить, что гемолитические стрептококки отличаются от сапрофитов вообще и в частности от сапрофитных стрептококков способ-
ностью вступать в борьбу с живыми клетками организма и более или менее глубоко проникать в живые ткани. Эти свойства, повидимому, как и гэмолитиче-ские развиваются в борьбе с живыми тканями, благодаря переносу от одних больных септическими процессами к другим, и способность проникать в живые ткани тем более повышена, чем в более свежем состоянии стрептококки переносятся в послеродовые раны от больных септическими процессами. Известно, что самыми опасными являются те инфекции, при которых в свежие раны заносятся вирулентные микробы от больной каким-либо септическим процессом. Поэтому к самым опасным принадлежат те заболевания, которые развиваются благодаря переносу инфекции при операциях или других манипуляциях от больных септическими процессами иди послр занятий с трупами, на что указывал еще впервые I. Ph. Semmelweis.
О трудности распознавания истинного возбудителя заболевания при послеродовых лихорадках, благодаря разнообразию влагалищной флоры вообще и обилию разновидностей стрептококков, было сказано в общей части. Бактериологическое распознавание послеродовых эндометритов облегчается тем, что условиями родового акта количество бактерий во влагалище сводится к минимуму и первые дни после родов лохии очень бедны ими. С другой стороньц в инфециро-ванной матке, как и во всякой другой инфецированной ране, возбудители воспаления быстро размножаются и содержатся в преобладающем количестве. Поэтому исследование лохий в начале эндометрита довольно легко обнаруживает возбудителя заболевания в преобладающем большинстве случаев, особенно если материал для исследования берется непосредственно из полости матки или вскоре после влагалищного душа. По нашим исследованиям, в выделениях из влагалища при эндометритах возбудитель заболевания был найден в 50% в чистой культуре и в преобладающем количестве в 69,23%. В выделениях, взятых непосредственно из полости матки, возбудитель заболевания получался почти всегда в чистой культуре.
Техника исследования лохий изложена в общей части.
При наличности налетов во влагалище, преддверии и на послеродовых ранениях противупоказано взятие секрета из полости матки во избежание травмы, да в этом и нет надобности, т. к. достаточно взять секрет петлей или ватным шариком с налетов, чтобы получить в мазке действительного виновника заболевания. При отсутствии налетов можно, после надлежащей дезинфекции, раскрыть влагалище з.еркалами и взять для исследования секрет из шейки или из полости матки. Опасения способствовать в таких случаях распространению инфекции, при соблюдении необходимой предосторожности нужно считать, повидимому, преувеличенными. С другой стороны, данные бактериологического исследования, осмотр шейки и влагалища, обследование полости матки вслед за взятием секрета для бактериологического исследования дают очень ценные указания для точного диагноза и надлежащего лечения.
Преобладание одного вида микроорганизма, большею частью стрептококка,-или, тем более, нахождение его в чистой культуре является важным подтверждением того-, что данный микроорганизм есть возбудитель заболевания. Наоборот, разнообразие флоры, особенно в выделениях из полости матки, взятых в начале заболевания, скорей говорит за путридный эндометрит или резорбционную лихорадку. По наблюдениям Sachs тот стрептококк, который не в состоянии подавить в лохиальном секрете конкурирующих микробов, очевидно не находит
Руководство послеродовых заболеваний. щ
в организме благоприятных для себя условий. Если найденный в преобладающем количестве микроб resp. стрептококк обнаруживает” гемолитические свойства, то уверенность в патогенности найденного микроба получает липшее подтверждение. Другие способы, предложенные до сих пор для распознавания патогенности найденных микробов, как было указано в общей части, к сожалению,пока не имеют существенных преимуществ для бактериологического распознавания эндометритов, почему для практических целей приходится довольствоваться пока обычным бактериоскопическим и бактериологическим исследованием. Само собой-разумеется, что если тот же микроорганизм будет обнаружен в крови, особенно1
при повторных исследованиях, то бактериологический диагноз нужно считать несомненным.
Патологическая анатомия
Согласно исследованиям Бум-ма, патологоанатомическая 4 картина инфецированной сли-
і Мм зистой при септическом эндо-
ІД у метрите может быть различна.
J В легких случаях на выскоб-
ленных кусочках слизистой не замечается ничего особенного, или ее поверхностные слои бывают слегка окрашены в желтоватый цвет и покрыты налетом гноя. В тяжелых случаях изменения эндометрия для невооруженного глаза также могут представляться не резко выраженными, в то время как под микроскопом мощно видеть, что эндометрий сплошь пронизан стрептококками. При тяжелой инфекции часто наблюдаются крупозные налеты или вся маточная полость покрыта грязноватой, маркой массой, которая легко соскабливается ножом от подлежащего мускульного слоя рис. 30. Таким образом по макроскопической картине септические послеродовые эндометриты могут быть гнойные, крупозные и гангренозные. Как ни велики могут быть различия в таких случаях, однако, с точки зрения этиологии гнойные, крупозные и гангренозные эндометриты принадлежат к одной группе и представляют только различные виды септического эндометрита.
Бумм разделяет септические эндометриты на 1 ограниченные полостью матки локализированные и 2 на эндометриты с распространением заболевания за пределы матки а по лимфатическим путям и б по кровеносным путям.
Гистология локализированных эндометритов рис. 31. На срезах из выскобленных при септическом локализированном эндометрите кусочков- слизистой
1 Изложено по Бумму.
Рис. 30. Септическая послеродовая матка с некротическими налетами на внутренней поверхности в а нату ральной величины.
в общем наблюдается картина, сходная с таковой при путридном эндометрите. Поверхностный слой децидуальной ткани пронизан бактериями и в области распространения бактерий, а местами и глубже, находится в состоянии некроза. Среди более или менее многочисленных сапрофитов находятся характерные цепи стрептококков. На препарате зона распространения бактерий представляется часто очень тонкой полоской, окрашенной в голубоватый цвет. Там, где при отделении плодного яйца осталось больше децидуальной ткани, некротический слой толще. Местами весь губчатый слой децидуальной ткани подвергается воздействию бактерий и некрозу. Эти места представляются непрозрачными обрыв, ками ткани, густо насыщенными бактериями, особенно в бухтообразных расширениях наблюдаются форменные колонии бактерий.
За слоем разрастания бактерий следует слой реактивной круглоклеточной инфильтрации. Он точно следует за всеми извилинами некротического слоя, может достигать толщины 0,6 мм. и, как правило, располагается в самых нижних слоях децидуальной ткани и в соприкасающихся слоях мускульной. Круглоклеточная инфильтрация в различных местах одного и того же препарата бывает выражена различно, но в общем тем более развита, чем долее длилось заболевание. В грануляционный слой бактерии по Бумму гіе проникают. Согласно позднейшим исследованиям Fromme, паразитные стрептококки но не сапрофиты могут проникать и в грануляционный пояс на большую или меньшую глубину. В некоторых местах зараженной маточной стенки, вследствие тонкости грануляционного пояса, стрептококки могут проникать в кровеносные сосуды, лежащие под этим слоем, где они, как предполагает Fromme, большей частью погибают благодаря защитительным свойствам самой крови прежде, чем успеют попасть в общий круг кровообращения. Борьба между микроорганизмами и клетками происходит, повидимому, в грануляционном поясе, и от стойкости естественных защитительных приспособлений главным образом этого слоя, состоящего из лейкоцитов, т.-е. фагоцитов, зависит то, в состоянии ли микроорганизмы проложить себе путь в более глубокие слои тканей или задержатся кнутри от грануляционного пояса. Последний служит пограничным валом как против сапрофитов, так и против вирулентных стрептококков. Поэтому наблюдающаяся при ограниченном септическом эндометрите лихорадка происходит, нужно думать, от всасывания химических продуктов жизнедеятельности бактерий не только из некротического слоя, но также и из грануляционного.
Излечение при септическом эндометрите, вероятно, происходит таким образом, что грануляционный вал, назначение которого прежде всего противодействовать
Рис. 31. Разрез чрез кусочек децидуальной ткани, удаленной на 7-й день послеродового периода кюреткой, при локализированном септическом эндометрите а некротический слой децидуальной ткани с бактериями б грануляционный слой в просвет желез г просвет сосуда д остатки железистого эпителия по Вшшп у.
дальнейшему проникновению бактерий, содействует также отторжению некротических масс, которые удаляются наружу вместе с лохиями. По удалении некротизирующихся остатков децидуальной ткани наступает обратное развитие кругло-
клеточковой инфильтрации и регенерация слизистой ткани из остатков стромы. Эпителиальный покров образуется из остатков эпителиальной ткани, которую можно видеть хорошо сохранившейся в глубине железок.
Гистология эндометритов при распространении инфекции чрез лимфатические пути рис. 32, 33, 34. При инфекции чрез лимфатические пути, при тяжелой форме и быстром течении эндометрита маточная стенка макроскопически может не представлять ничего особенного не видно ни наполнен-, ных гноем лимфатических щелей, ни тромбозированных вен. При более легкой форме распространения инфекции чрез лимфатические пути на эндометрии имеется серовато-белый, различной толщины, плотно спаянный с подлежащей тканью
налет, который имеется также на разрывах шейки и влагалища. Периметрий покрыт фибринозными слоями обрывки их плавают в светло-желтоватом брюшинном выпоте. На микроскопических срезах эндометрий, который местами еще обнаруживает остатки губчатого слоя, пронизан стрептококками без примеси других бактерий и находится в состоянии некроза. Микроскопически — видимый сероватый налет есть подвергшаяся некрозу децидуальная ткань. Кокки расположены то тонким слоем, то разрастаются целыми колониями. Реактивная зона намечается только местами, но нигде даже приблизительно не бывает так выражена, как при локализированном эндометрите. Во многих местах скопления круглых клеток вовсе отсутствуют и некротическая зона без резкой границы прямо переходит на соседние ткани. В этих местах стрептококки проникают в мускульный слой и пронизывают его насквозь. По направлению к поверхности разращения стрептококков распо-
Рис. 32. Разрез чрез децидуальную ткань а и прилегающую к ней мышечную б послеродовой матки родильницы, умершей на 4-й день от острого сепсиса с перитонитом по Bumm y. Распространение инфекции по лимфатическим щелям обозначено стрелками.
Рис. 33. Тот же препарат, что и на рис. 32, при большем увеличении. Видно прорастание стафилококков между мышечными волокнами по Bumm y.
ложены в виде тонкой паутинной сети между мускульными слоями, утолщаясь в прослойках соединительной ткани.
Пучки соединительной ткани между мускульными слоями местами раздвинуты, воспалительный отек v. Hoff a, который открывает лимфатические щели для кокков и способствует их распространению.
В местах густого скопления кокков мускульная ткань представляется помутневшей, в состоянии начинающегося распада, с плохо красящимися ядрами.
В окружности наблюдаются слабые скопления круглых клеток. В отдельных местах встречаются большие лимфатические щели, выполненные стрептококками. На плацентарном месте венозные синусы хорошо закрыты, без тромбов и кокков. Только некоторые маленькие вены ближе к поверхности содержат небольшие кровяные пробки с редкими в них кокками.
В общем при такого рода заболевании микробы, проникая с известных мест эндометрия чрез тонкие лимфатические щели между тканевыми элементами, внедряются в маточную стенку, прорастают сквозь нее и, достигая серозной оболочки, вызывают смертельный перитонит. Это, по мнению Бумма, как раз те случаи, которые Винкелем обозначены как internes puerperales Егу-sipel.
Более обыкновенный тип распространения инфекции по лимфатической системе это чрез лимфатические сосуды, а не тканевые щели. В таких случаях децидуальная ткань в поверхностных слоях пронизана стрептококками и некротизирована на 0,2 мм. глубже микробного слоя. Невооруженному глазу поверхность децидуи представляется беловатой, плотной, похожей на дифтерийную пленку. Там, где сапрофиты одновременно вызывают процессы разложения,
налеты мягче, буроватые, как гнилостный распад. Реактивная зона заметна везде, но выражена слабо. Если децидуа подверглась некрозу по всей толщине, то клеточная инфильтрация занимает поверхностные слои мускулатуры. Мус-
Рис. 34. Разрез чрез маточную стенку при лимфатической форме пуэрперальной лихорадки. Смерть на 12-й день от стрептококкового перитонита, а некротическая децидуальная ткань, пронизанная стрептококками б лимфатическая щель в децидуальной ткани в слабо выраженный грануляционный слой е лимфатический сосуд, инфе-цированный стрептококками, в средней части маточной стенки д поверхностный слой маточной стенки е перитонеальный эксудат со стрептококками на поверхности матки по Вшшп у.
кульная и децидуальная ткань не принимают участия в клеточной инфильтрации, и последняя образуется на счет блуждающих элементов.
На большом количестве препаратов можно проследить переход микробов по лимфатическим щелям с поверхности слизистой в глубину мускульной ткани и соединение таких инфецированных ходов с лимфатическими сосудами в мускульной ткани.
Состояние инфецированных лимфатических сосудов бывает раэлично. В тонких лимфатических сосудах часто находится тонкий слой микробов только устенки, без какой-либо реакции в окружности. В других местах лимфатические сосуды совершенно наполнены микробами, которые проникают и в окружность ткали, вызывая коагуляцию и расплавление с реактивной клеточной инфильтрацией.
Рио. 35. Разрез чрез плацентарное место послеродовой матки родильницы, умершей на 8-й день после родов от эмболической пневмонии. Тромботическая форма пуэрперальной лихорадки, а некротическая децидуальная ткань со стрептококками и сапрофитами б тромбоз вены на плацентарном месте с прорастающими в тромбе бактериями с грануляционный пояс, по Вшшп у.
Таким образом, наполненные гноем лимфатические щели в стенке септической матки представляют из себя не только расширенные лимфатические сосуды, но и настоящие гнойнички, образующиеся благодаря распаду окружающих тканей. На плацентарном месте наполненные микробами лимфатические сосуды сильнее развиты и более многочисленны.
Маточные концы труб свободны от микробов и покрыты здоровой слизистой Таким образом, ostium internum tubae служит как бы клапаном против распространения микробов. Наружная часть труб инфецируется со стороны брюшной полости.
Гистологическая картина эндометрита при распространении чрез кровеносные пути рис. 35. При распространении инфекции чрез кровеносные пути, так наз. тромботической форме пуэрперальной лихорадки пуэрперальная пиэмия, внутренняя поверхность матки представляет картину локализированного путридно-септического эндометрита, как по макроскопическому виду, так и под микроско-
лом. Некротический слой везде отделен от здоровых тканей слоем круглых клеток. В хорошо выраженную реактивную зону зародыши нигде не проникают. Исключение представляет плацентарное место. Для невооруженного глаза место прикрепления плаценты по виду соответствует прочим участкам внутренней поверхности матки. На разрезе видны многочисленные тромбозированные просветы сосудов, по всей толще маточной стенки, от поверхности слизистой до связочного аппарата. Под микроскопом видно, что реактивная зона представляется на плацентарном месте такою же, как ив других местах эндометрия. Но на тромбозированных венах можно прекрасно проследить все ступени инфекции.
При рассматривании срезов можно видеть микробов на поверхности выстоящих из децидуальной ткани венозных тромбов и внедряющихся в последние. Тромбы имеют известное уже строение. Эритроциты заключены в тонко волокнистые сети фибрина. Между ними рассеяны одиночные лейкоциты. В тех местах, где микробы уже более, разрослись, начинается крошковатый зернистый распад ткани. Венозная стенка везде представляется еще неповрежденной. В той части тромба, которая лежит ближе к поверхности децидуальной ткани, наряду со стрептококками находятся также гнилостные микробы сапрофиты.
Глубже в инфецированных тромбах видны только стрептококки. Таким образом, в глубину распространяются только патогенные формы, обладающие аггрессивными свойствами, а сапрофиты остаются на поверхности. Стрептококки проникают в тромбы в центральной части оттуда они прорастают к периферии, до самой венозной стенки. Соответственно их распространению следует зернистый распад тромба. Вначале венозная стенка представляется неповрежденной но по мере распространения стрептококков в ней развивается круглоклеточная инфильтрация. Круглые клетки проникают также и в просвет сосудов,где, в конце концов, образуется распад из остатков тромба, лейкоцитов и микробов.
На отдельных венах можно проследить инфекцию от первоначального проникания микробов до прорастания в венозную стенку. Эндотелий при этом претерпевает, повидимому, некротические изменения.
Признани и течение. Инкубационный период при заболевании септическим эндометритом, согласно большинству наблюдений, представляется сравнительно коротким 1 2 дням. Так как заражение наступает обычно во время родов или выкидыша, то повышение температуры при септическом эндометрите обнаруживается чаще всего на 2-й 4-й день послеродового периода. В более позднем послеродовом периоде эндометрит вызывается гонококками или микробами, вызывающими гниение и разложение задержавшихся в полости матки сгустков крови, оболочек или частей плаценты. Повышение температуры в таких случаях обнаруживается вскоре, иногда спустя несколько часов после каких-либо манипуляций, как, например, удаления частей плодного яйца или сгустков крови, двуручного исследования и даже обыкновенного спринцевания, и объясняется тем, что путем травмы открываются ворота для внедрения уже находившимся в половом тракте патогенным микробам, или гнилостные микробы заносятся в полость матки. Раннее повышение температуры на 2-й 4-й день скорее указывает на инфекционный характер эндометрита и в силу этого требует более осторожного предсказания, чем повышение температуры, наступающее на 5-й 7-й день или позже, когда матка достаточно сократилась и благодаря развившимся уже в течение этого времени защити-
тельным приспособлениям грануляционный вал даже патогенные микро бьи встречают преграду для дальнейшего продвижения.
Температурная кривая при эндометритах сходна с тифозной. Если не обращать внимания на значительные утренние ремиссии и случайные более высокие поднятия по вечерам, то температурная кривая при эндометрите, как и при тифе, представляет дугу с тремя стадиями st. increments, st. acme и st. decrements Впрочем, поднятие температуры происходит иногда сразу, а не в течение несколь-
ких дней.
Общая продолжительность лихорадочного периода равняется 1 І1 неделям, и в соответствии с этим каждая стадия короче, чем при тифе рис. 36 и 37.
1 SO 140 110 % ІО Іо
Рис. 36. Endometritis levis. 2663 1912 г. Больная под острым паренхиматозным нефритом,. II para, с нормальной т-рой, пульс 90. Роды 22 хі, продолжались 12 ч., закончены извлечением мертвого плода и ручным отделением последа. В послеродовом периоде задержка в обратном развитии матки, обильные выделения, кровянистые и позднее буроватые с небольшим гнилостным запахом. 28 хі на 7-й день после родов перевязка матки по Сицинскому без-результата. Придатки и параметрий без изменений. Выписалась 7 іх здоровой.
Если за эндометритом не следует никаких осложнений, то вслед за st. decrement или наблюдается совершенно нормальная температура, или температура продолжает повышаться по вечерам до 37 с десятыми иногда еще в течение 1 2-х недель. Это наблюдается большею частью при наклонности эндометрита перейти в хроническое состояние, при осложнениях со стороны придатков или при реактивных процессах со стороны пара- или периметрия после тяжелых форм эндометрита. В стадии наибольшего повышения температура подымается по вечерам до 39 40, по утрам понижается до 58 38,5, иногда даже ниже. Размер температурных колебаний зависит главным образом от условий стока для отделяемого полости матки. При задержке температура повышается, по опорожнении падает.
В течение инфекционного эндометрита, как и при других воспалительных процессах в полости матки, вследствие обычных для лохиометры причин, может происходить скопление выделений в полости матки, что обнаруживается задержкой истечения их наружу и скачком температуры кверху, с временным ухудшением, общего состояния больной. В противоположность резорбционной лихорадке,.
по опорожнении матки, произвольном или вследствие каких-либо манипуляций, температура не падает, как при резорбционной лихорадке иногда даже до нормы, а остается обыкновенно около 38.
Если при инфекционном эндометрите высокая температура около 39 затягивается долее 2-х недель, то это указывает на какие-либо осложнения или на то, что процесс проникает глубоко в мускульные слои, вплоть до образования metritis dissecans, или происходит инфекция тромбов плацентарного места, или вообще распространение инфекции за пределы матки.
Рис. 37. Endometritis septica. 1905 1922 г. Поступила 10 х с нормальной т-рой. I para, 111 gravida. Роды 11 х, продолжались 10 ч. 45 м. Швы на разрыв промежности. 14 х дно матки на два пальца ниже пупка. Небольшой озноб. 15 Х дно матки на три пальца ниже пупка. Выделения буроватые с запахом. Небольшие ознобы. 17 х дно матки посредине между дном и пупком. Выделения буроватые с небольшим запахом. Сняты швы зажили первичным натяжением. 18 х дно матки между лоном и пупком. Выделения гноевидные. На слизистой влагалища и шейки налетов нет. Матка подвижная, безболезненная параметрий и придатки без свежих воспалительных изменений. Задержки выделений в полости матки не найдено. Сделано промывание матки холодным раствором 12 сулемы и горячим 40 марганца. В выделениях из матки найдены стрептококки. В мазке гнойные тельца редкая бактериальная флора исключительно из диплококков, редко коротких из четырех члеников цепочек значительный фагоцитоз по отношению к диплококкам. 20 х дно матки между лоном и пупком. Выделения гноевидные в порядочном количестве. 2б х дно матки едва прощупывается над лоном. Выделения гноевидные в небольшом количестве. 28 х выделений почти нет. Выписалась.
Соответственно инфекционному характеру заболевания пульс при септическом эндометрите значительно учащается, обычно до 120 в минуту, редко он бывает ниже 100. Учащение пульса является в результате воздействия на сердечную мышцу токсинов, вырабатываемых гноеродными бактериями. По характеру, пульс уже с самого начала представляется скачущим, иногда неровным и более слабого наполнения. Учащение пульса представляется совершенно противоположным явлением тому, что наблюдается при заболевании тифом, от которого приходится иногда дифференцировать эндометрит при распознавании. Признаки интоксикации обнаруживаются также на общем состоянии больных, которое предста-
вляется более тяжелым, чем при резорбционной лихорадке. Общая слабость и разбитость, частые познабливания, головные боли и мышечные в спине, ногах и руках, отсутствие аппетита, суховатый, обложенный язык и плохое пищеварение обычно наблюдаются при инфекционных эндометритах. Иногда бывает бессонница, беспокойство и возбуждение. Больные уже через несколько дней выглядят бледными и малокровными, последствие обильных выделений и гэмолитических процессов, под влиянием бактерийных ядов.
Местные болезненные явления обыкновенно бывают нерезко выражены. При надавливании на матку или двуручном исследовании замечается чувствительность. Резкая болезненность при ощупывании матки наблюдается при metritis dissecans или распространении инфекции на периметрий. Обратная инволюция матки часто задерживается, как это видно из приведенных на рисунке кривых см. рис. 19. Но наблюдаются и такие формы эндометрита, при которых почти незаметно субинволюции. Одним из важнейших признаков эндометрита служит изменение характера выделений, крторое замечается в самом начале заболевания. При эндометрите беременных или sub partu выделения, как и при гинекологических эндометритах, имеют слизисто-гнойный характер. При послеродовом эндометрите кровянистый или кровянисто-серозный характер лохий изменяется так, что цвет их становится сероватым, буроватым, иногда более темным, дегтеобразным, при этом консистенция лохий становится также дегтеобразной, тягучей, иногда более жидкой нормальный сыроватый
запах лохий изменяется в гнилостный, иногда очень вонючий, разнообразного оттенка. При этом необходимо иметь в виду, что выделения могут принимать характер разложения уже в полости влагалища и extra rima pudendorum без какого бы то ни было эндометрита и даже без повышения температуры. Поэтому, чтобы установить истинный характер выделений, необходимо их взять из полости матки тупфером, ватным шариком или трубочкой Додерлейна.
Характер разложения, т.-е. качество выделений, зависит от свойства микробов, в них развивающихся. Некоторые виды стрептококков при тяжелом септическом
Рис. 38. Фотогр. снимок мазка из полости матки при стрептококковом эндометрите красные кровяные шарики, лейкоциты, диплококки. На средах чистая к-ра гемолитического стрептококка. 2433 1912 г.
Рис. 39. Фот. снимок мазка из матки при стрептококковом эндометрите гнойные тельца, стрептококки. На средах чистая культура гемолитического стрептококка.
780 1912 г.
эндометрите в первые дни почти не изменяют качества выделений или, по крайней мере, вызывают ничтожные изменения в цвете и консистенции. Только микроскопическое и бактериологическое исследование обнаруживает присутствие в преобладающем количестве диплококков или коротких цепочек стрептококков с гэмолитическими свойствами. Бактериоскопически иногда при этом не удается найти никаких других микробов, как это наблюдается в первые 1 2 суток, или
обычную лохиальную флору в последующие дни.1 Можно даже сказать, что резкие изменения в цвете и запахе зависят большею частью от примеси не высоко вирулентных бактерий, и гнилостный характер выделений скорее говорит за какую-либо резорбционную лихорадку, а не инфекционный эндометрит. Но понятно, что микробы разложения могут развиваться и наряду с высоко вирулентными. В таких случаях, следовательно, имеется заболевание, вызванное смешанной инфекцией mixtinfection и обозначаемое как endometritis bacterica putrida или end. putrida bacterica.
Микроскопическая картина выделений в начале эндометрита, особенно развивающегося в первые дни послеродового периода, представляется на мазке под микроскопом в таком виде большое количество красных кровяных шариков, сравнительно мало гнойных телец, большею частью полинуклеа-ров изредка в небольшом количестве встречаются диплококки, окрашивающиеся по Граму, редко короткие цепочки. Иногда диплококки и цепочки заключены внутри гнойных телец, но резко отличаются от гонококков по круглой форме и окраске в темнофиолетовый цвет по Граму см. рис. 38, 39,
40 и 41. Очень редко встречаются стафилококки и палочки, а иногда их вовсе не удается найти.
Обычно при нормальном послеродовом периоде кровянистые лохии заменяются серозными с примесью небольшого количества лейкоцитов. При эндометрите в течение первых же дней заболевания выделения приобретают гнойный характер, вследствие содержания в них значительного количества гнойных телец. При задержании частей плаценты кровеотделения могут появляться и в более позднее время. При разложении выделений и вообще при значительных некротических процессах, в месте разрывов мягких родовых путей, выделения имеют водянистый,буроватый, грязноватый характер обычно с резким гнилостным,
почти трупным запахом. В дальнейшем и такие выделения замещаются более густыми гноевидными pus bonum et laudabile старых авторов. Гнойные выделения замещаются при выздоровлении желтоватыми, серозными или серозно-
Рис. 40. Фот. снимок мазка из полости матки при стрептококковом эндометрите гнойные тельца, стрептококки сильный фагоцитоз. Выделения взяты на 4-й день после родов.
2377 1912 г.
Рис. 41. Фот. снішок мазка из влагалища при стрептококковом эндометрите эпителий влагалища а, гнойные тельца б, преимущественно кокковые формы микроорганизмов. 780 1912 г.
слизистыми или остаются слизисто-гнойными еще продолжительное время после падения температуры чаще всего при гонорройных процессах.
Осложнения. Как уже было сказано вначале, эндометрит является исходной формой заболевания для распространения инфекции за пределы матки. Поэтому, говоря об осложнениях инфекционного эндометрита, приходится подразумевать под ними все формы лихорадочных послеродовых заболеваний, исходящих из полости матки.
Диагноз и предсказание. При отсутствии признаков, указывающих на распространение инфекции за пределы матки, например, в виде воспалительной опухоли придатков, заболевания параметрия и периметрия, а также на распространение инфекции по кровеносному руслу, диагноз неосложненного эндометрита можно ставить с уверенностью на основании выше указанных общих и местных признаков, изменения в характере выделений и бактериологического исследования. В самом начале заболевания, когда выделения по внешнему виду не представляют ясных изменений, для диагноза эндометрита необходимо исключить случайные общие заболевания, как тиф, инфлуэнцу и проч., или местные заболевания со стороны грудных желез эритему, начинающийся мастит или заболевание других органов. Что касается общих заболеваний, то при этом наблюдается одна интересная особенность, заключающаяся в том, что во время родов температура может понижаться, например, во время тифа, и спустя несколько часов опять подыматься, симулируя таким образом начало какого-то послеродового заболевания.
В первые дни заболевания при повышении температуры трудно бывает различить, начинается ли септический эндометрит или резорбционная лихорадка. Появление налетовща шейке и во влагалище, наличность гемолитических стрептококков в выделениях в чистой культуре или в преобладающем количестве дают право с самого начала поставить диагноз септического эндометрита. Без этого диагноз выясняется последующим течением заболевания. Резорбционная лихорадка короче, дает большие ремиссии, атипична. Пульс не частый, ровный, хорошего наполнения общее самочувствие больных настолько хорошее, что они считают себя здоровыми и повышение температуры приписывают посторонним случайным причинам. Кроме того исследованием можно установить причины резорб-ционной лихорадки в виде ли задержания выделений и частей плодного яйца в полости матки, или скопления разлагающихся кровяных сгустков. Правда, наличность материала для резорбционной лихорадки не исключает одновременной инфекции патогенными микробами, которая обнаруживается эндометритом по удалении причин для резорбционной лихорадки. Гораздо труднее провести дифференциальный диагноз между септическим и путридным эндометритом. Выделения могут быть гнилостными как при путридном, так и при септическом эндометрите. Несмотря на гнилостный характер выделений, они могут содержать высоко вирулентных стрептококков, способных проникать глубоко в живые ткани. Тем не менее в большинстве случаев приходится наблюдать, что выделения с гнилостным запахом редко содержат высоко вирулентных микробов. Бактериологические исследования выделений и здесь помогают поставить диагноз.
Соответственно прониканию вирулентных микробов в стенку матки, реактивная гиперэмия и отечность органа при септическом эндометрите гораздо более выражены, чем при путридном. Это обнаруживается резким набуханием, отечностью и гиперэмией шейки. При раскрытии влагалища зеркалами шейка представляется утолщенной, слегка пастозной и застойной немного цианотичной.
Слизистая легко кровоточит при дотрагивании. Тело матки представляется увеличенным в большей или меньшей степени, гораздо более чувствительным при ощупывании и движениях, вероятно, благодаря не только воспалительной гипе-рэмии и отечности стенки матки, но отчасти и благодаря реактивному воспалительному состоянию пери- и параметрия даже при отсутствии выпота. Вследствие отравления токсинами более вирулентных микробов при септическом эндометрите температура в общем выше и более постоянно держится на высоких цифрах, в то время как при путридном эндометрите, когда создаются благоприятные условия для оттока выделений, температура может значительно понижаться. Благодаря этой же интоксикации, пульс значительно более частый при септическом эндометрите, чем при путридном, который в этом отношении ближе стоит к резорбционной лихорадке, а общее самочувствие значительно хуже.
Прогноз при заболевании септическим эндометритом зависит от двух обстоятельств силы инфекции и сопротивляемости организма.
Как сказано в общей части, оценка вирулентности Virulenzbestinlmung по Paul Hussy встречает большие затруднения. Она составляет собственно задачу бактериологии. Сопротивляемость организма составляется из общей невосприимчивости в зависимости от состояния иммунитета по отношению к данному микробу, состояния лейкоцитоза, общей конституции организма, а также из тех преград, которые выдвигаются организмом в месте проникновения инфекции, как то развитие хорошего грануляционного пояса, хорошая сократительность мышечной ткани и возможно полное закрытие путем спадения стенок кровеносных и лимфатических сосудов, достаточно свободный сток выделений наружу и проч.
От сопротивляемости организма инфекции как и от качества последней зависит, ограничится ли процесс внутренними слоями маточной стенки в виде септического эндометрита, или распространится далее за пределы матки, или даже даст общее заболевание.
По всем данным, первую преграду у организма инфекция встречает в виде грануляционного пояса у внутренней поверхности маточной стенки. Здесь происходит первая решительная борьба между микробами и лейкоцитами. Хорошо развитой грануляционный слой служит надежной преградой против распространения инфекции. Для достаточного развития грануляционного слоя требуется, главным образом, определенное время, определенные свойства инфекции и способность организма давать реакцию в виде общего и местного лейкоцитоза. Исход борьбы в грануляционном поясе зависит, конечно, и от свойств инфекции, от ее способности парализовать деятельность лейкоцитов, а также от наличности у организма иммунных тел.
Необходимость достаточного времени для развития грануляционного пояса объясняет, почему инфекция тем менее опасна, чем позже она происходит. Можно предполагать, что индивидуально для развития грануляционного пояса требуется разное время. В зависимости от обстоятельств, препятствующих или способствующих развитию грануляционного пояса, находится и предсказание в первые дни эндометрита. К сожалению, до сих пор имеется мало данных, чтобы предсказать исход борьбы в грануляционном поясе. Попытки выразить эти данные в цифрах, что представляется идеалом предсказания, не дали до сих пор определенных результатов.
Мощность развития грануляционного пояса зависит, между прочим, от свойства инфекции вызывать положительный или отрицательный хэмотаксис1 по отношению к лейкоцитам. Известно, что разные виды микробов обнаруживают хэмо-тактические свойства в различной степени. Стрептококки в общем обнаруживают более отрицательный хэмотаксис, чем, например, стафилококки. Количество гнойных телец в гное и мощность грануляционного пояса значительно меньше при стрептококковой инфекции. Разновидности стрептококков также различаются между собою в этом отношении.
Способность лейкоцитов поглощать микробов фагоцитоз зависит от свойства самих бактерий от их способности вырабатывать антиагрессины и от наличности в сыворотке опсонинов, т.-е. веществ, способствующих поглощению микробов лейкоцитами или бактериотропинов.
В зависимости от этих условий число микробов, поглощаемых лейкоцитами, может быть более или менее значительно, сравнительно с наблюдающимся в нормальной сыворотке фагоцитарный указатель. Фагоцитарный указатель исследуемой сыворотки, деленный на фагоцитарный указатель нормальной сыворотки, дает опсонический указатель, определение которого, как было сказано выше, и может служить показателем сопротивляемости организма по отношению к данной инфекции.
Однако метод Wrigth a, несмотря на усилия его учеников улучшить технику, дает много погрешностей даже в руках опытных специалистов. Кроме того он может дать ложные выводы по существу, так как организм обнаруживает индивидуально различный лейкоцитоз, и сыворотка нормальных людей может обнаруживать различный опсонический указатель. По несовершенству метода и непостоянству результатов нельзя пока рекомендовать определение опсонического указателя в качестве клинического метода исследования Guggisberg. Выше в общей части, было упомянуто о методе Btirgers a, предложившего определение числа нефагоцитирующих лейкоцитов, как мерило для оценки вирулентности микробов и сопротивляемости организма. Если это число Yirulenzzahl V.-Z больше 50-ти, то стрептококк, по автору, вирулентный.
Leo,исследуя лохии,нашел, что сильный фагоцитоз указывает на повышенную сопротивляемость больного организма. Отсутствие фагоцитоза ухудшает предсказание, особенно в раннем послеродовом периоде. В более позднем, когда уже образовался грануляционный вал, картина фагоцитоза имеет меньшее значение.
Heynemann, проверяя метод Biirgers a, не мог установить правил для прогноза на основании наблюдающегося у лихорадящих и нелихорадящих фагоцитоза. Другие Freytag, Fromme, Traugott, Goldschmidt, Zangemeister указали, что не один только фагоцитоз имеет значение при борьбе организма с зародышами, но кроме форменных элементов крови обнаруживаются и другие защитительные свойства крови, например, бактерицидные свойства сыворотки и плазмы. Возможно, что последними объясняется, помимо механического очищения, та бедность лохий микробами, которая наблюдается первое время 1 2 дня послеродового периода.
Наши собственные наблюдения совпадают с опубликованными в литературе в том отношении, что фагоцитоз, в общем, указывает на перевес организма над
Способность некоторых веществ обнаруживать привлекающее или отталкивающее действие на простейших организмов бактерий, лейкоцитов.
инфекцией. Однако, чтобы правильно оценить прогностическое значение этого признака, необходимо иметь в виду следующие источники ошибок 1 при бакте-риоскопическом исследовании выделений из влагалища можно наблюдать фагоцитоз по отношению к непатогенным микробам 2 при продолжительном пребывании секрета во влагалище и даже при задержке выделений в полости матки может констатироваться больший фагоцитоз, чем это происходит в действительности 3 в более позднем послеродовом периоде фагоцитов наблюдается уже тогда, когда грануляционный пояс достиг достаточного развития и предсказание на основании фагоцитоза является запоздалым. Чтобы до некоторой степени избежать этих погрешностей, необходимо исследование на фагоцитоз производить возможно раньше и брать секрет из полости матки или из канала шейки.
Придавая существенное значение в борьбе с инфекцией форменным элементам крови, естественно было попытаться найти данные для предсказания на основании изменений, происходящих в составе крови. Исследования крови показали, что некоторые изменения наступают уже во время беременности, и картина крови приходит к норме спустя значительное время после родов. Помимо этого, разнообразие болезненных процессов, происходящих в полости матки, трудность уловить в самом начале признаки начинающегося распространения инфекции за пределы матки, а также различное отношение крови к разным микробам в смысле реакции крови на инфекцию не дают возможности установить типическую картину крови при септическом эндометрите. Тем более трудно установить изменения, позволяющие сделать определенное предсказание. Однако, многочисленные исследования в этой области дали возможность делать известные заключения. Так, можно считать установленным, что при инфекции наблюдается в большинстве случаев более или менее сильный лейкоцитоз, и что в борьбе с инфекцией важную роль играют нейтрофильные лейкоциты. В общем при нагноительных процессах наблюдается сильный нейтрофильный лейкоцитоз. Но необходимо помнить, что при решении вопроса о прогнозе на основании лейкоцитоза мы имеем уравнение с двумя неизвестными именно, одинаковый лейкоцитоз может наблюдаться при двух различных положениях 1 сильное образование и расход лейкоцитов при тяжелой инфекции и 2 слабое образование и слабое потребление при легкой инфекции. По многим причинам и в настоящее время не замечается единства в оценке исследования крови при лихорадочных послеродовых заболеваниях Bunge. Во всяком случае по Himmelheber y однократное исследование не дает правильного представления о положении дела. Экспериментальные исследования Zangemeister a и Gans a на обезьянах показали, что быстрое нарастание одноядерных нейтрофильных лейкоцитов в первые 24 часа после инфекции позволяет сделать благоприятное предсказание при отсутствии каких-либо осложнений.
При различных формах послеродовых заболеваний картина крови изменяется различно. В общем наблюдается в большинстве случаев гиперлейкоцитоз, изменяются соотношения между количеством одноядерных и многоядерных лейкоцитов, нарушается нейтрофильная картина крови и исчезают эозинофилы. Также и при различных формах эндометритов, в зависимости от характера инфекции, находили более или менее значительные изменения крови. При нетяжелых формах пуэрперальной лихорадки находили Potocky и Lacasse умеренный лейкоцитоз 8000 10000. В тяжелых случаях он нередко достигал 25000. Число многоядерных лейкоцитов достигало 95% и более. Эозинофилы или уменьшаются в числе
и временно исчезают, или исчезают на все время при общем неблагоприятном повороте заболевания. Выздоровление сопровождается появлением и увеличением числа эозинофилов и уменьшением числа полинуклеаров. По Kownatzk oMy прогноз благоприятен, если не нарушена или, по крайней мере, незначительно пострадала нейтрофильная картина крови при наличности эозинофилов. Неблагоприятны в прогностическом отношении лейкоцитоз около 50000 тысяч, резкое нарушение нейтрофильной картины, отсутствие эозинофилов и резкое уменьшение числа красных кровяйых шариков. За улучшение говорит восстановление нейтрофильной картины и появление эозинофилов. Обратные явления обозначают ухудшение. Наступление пойкилоцитоза и полихромазии, — появление ядер в эритроцитах делают предсказание безнадежным.
Отклонение нейтрофильной картины крови влево, по мнению многих авторов, не может помочь постановке предсказания1.
Нейтроф. карт, крови Общ. ч. лейк. Эозиноф.
1. Эндометрит без осложнений.
В выделениях были найдены стрептококки. Исследование крови на 11-й день р. р. При т-ре
38 39.29
2. Септический эндометрит. Залихорадила на 3-й день смерть на 11-й день р. р. В выделениях стрептококки. На вскрытии, кроме септического эндометрита никаких локализаций инфекции. Исследование крови на 7-й день при
т-ре 39 40.52
Иссл. крови на 11-й день при т-ре 38 41.64
Нормальная картина крови по KoWnatzk oMy у одного и того же субъекта по подсчету 3-х исследователей.25
2 яд. 3 яд. 4 яд. 5 яд.
49 17 5 0 13.500 Найдены.
34 12 2 0 13.000 Не найдены.
28 8 0 0 Много ядерных эритроцитов.
41 25 9 0
48 26 3 0
45 24 6 0
Исследование ферментов крови, в том числе и антитрипсиновая реакция, не имеет значения для прогноза Rosenfeldt.
Очень важное значение имеет в смысле прогноза исследование крови на содержание бактерий, описанное в общей части. Для точного прогноза важно по вторное нахождение микроорганизмов в крови. Оно обозначает Прорыв грануляционного пояса. Если при этом замечается увеличение их количества при повторном исследовании, то прогноз безусловно неблагоприятный. Если найденные в крови микробы исчезают в течение суток и более не появляются, то это обозначает случайный занос маловирулентных микробов, с которыми организм быстро справляется. Ненахождение микробов в крови позволяет ставить более благоприятный прогноз, но не дает права ставить безусловно благоприятное предска-
Ниже приведены 2 исследования крови при различных формах эндометритов. Исследование производилось таким образом, что сосчитывалось число лейкоцитов с 1-м, 2-мя, 3-мя ядрами и т. д.
зание до наступления признаков выздоровления, так как в течение эндометрита может наступить прорыв грануляционного пояса в любое время.
Прогноз на основании общей клинической картины в начале заболевания представляется затруднительным. Высокая, свыше 40, температура, частый пульс, около 120 в минуту неровного наполнения, суховатый и обложенный язык, общее плохое самочувствие, бессонница и беспокойство или, наоборот, подавленное апатическое состояние говорят за тяжесть инфекции и дают повод опасаться, что инфекция не ограничится только полостью матки. Налеты на слизистой влагалища и шейки указывают на тяжелую инфекцию и делают предсказание сомнительным. Но и без местных признаков тяжелого эндометрита при общем хорошем состоянии больной возможен прорыв грануляционного пояса и распространение инфекции за пределы матки. Предсказание значительно улучшается, когда температура при эндометрите начинает понижаться и одновременно hcn обнаруживается ни признаков, указывающих на осложнения местного характера, болезненности или воспалительных опухолей в пери- параметрип и со стороны придатков,- ни тем более признаков генерализации инфекции тромбофлебитов, септицемии или септикопиэмии, указанных в главе об этих заболеваниях.
Предсказание значительно благоприятней при гнилостном путридном эндометрите, даже протекающем с разлагающимися, издающими резкий гнилостный запах выделениями, если общее самочувствие больной не тяжелое, пульс не особенно учащен, например, ниже 100 в мийуту и хорошего наполнения. Легкие формы эндометрита протекают при невысокой температуре, нечастом пульсе, с гноевидными, слегка дурно пахнущими выделениями и обычно не дают никаких осложнений. Исход послеродового эндометрита в нетяжелой форме, не давшего осложнений, при правильном лечении полное выздоровление. Обратная инволюция маткн после него обычно затягивается долее 6-ти недель, так как инволюция матки в первое время после родов задерживается при эндометрите более, чем при других заболеваниях. При этом возможны по временам кровоотделения ша почве развивающейся гиперплязни слизистой оболочки и гиперэмии органа. Иногда после того, как температура упала уже до нормы, обнаруживаются новые повышения температуры, что указывает на осложнения, большею частью со стороны придатков.
Переход острого послеродового эндометрита в хронический наблюдается нередко. Этому благоприятствуют осложнения заболеванием пара- и периметритом или воспалением придатков, которые нарушают правильное кровообращение в матке, создавая застойную гиперэмию. Неосложненный эндометрит также может пе рейти в хроническое состояние вследствие вызываемой им задержки обратной инволюции матки, сопровождающейся гиперплязией слизистой оболочки и патологическими изменениями в положении матки вследствие- ее тяжести, как, например, опущение, ретрофлексия и ретроверзия.
Что каеается предсказания quo ad vitam, то оно зависит исключительно от распространения инфекции за пределы матки. В среднем около 10% эндометритов по. Herff y обнаруживают тяжелое течение из них, в свою очередь, оканчиваются смертельно около 10% в сущности не от эндометрита, как такового, а от той формы заболевания, в какую выльется прорыв грануляционйого пояса.
Лечение. Профилактика септических эндометритов почти в полной мере -есть в то же время и профилактика вообще лихорадочных заболеваний, о чем изложено в общей части.
Руководртво послеродовых заболеваний.
Лечение септического эндометрита может быть или только общим и выжидательным, или одновременно проводится и местное лечение. Последнее может быть консервативным или носить характер более или менее активного оперативного лечения выскабливание полости матки, или, наконец, носить характер радикального хирургического лечения вскрытие и тампонация Дугласа, удаление матки.
Местное лечение ясно развитых и определенно обозначившихся форм септического эндометрита в последнее время большинством авторов не рекомендуется, чтобы не подвергать больных риску распространения инфекции за пределы матки, вследствие неизбежных при местном лечении хотя бы и незначительных травматических повреждений. Кроме того при развитых формах септического эндометрита местное лечение обыкновенно и не дает результата, что признают даже приверженцы местного лечения. Так, Сицинский пишет следующее не следует настаивать на продолжении производства перевязок матки, если после двух или трех произведенных ранее lege artis перевязок не замечено никакого благоприятного лечебного от них эффекта. Безрезультатность перевязок матки приходилось наблюдать к тяжелых септических случаях.
Но так как распознавание истинного септического эндометрита в самом начале заболевания очень затруднительно, то попытки местного лечения практикуются и в настоящее время, в надежде задушить инфекционный процесс в зародыше, т.-е. умертвить или ослабитй бактерии на месте их вступления в организм посредством дезинфецирующих средств. Вшйт. Хотя местным лечением и не удается умертвить бактерий, уже проникших в живые ткани, тем не менее им создаются неблагоприятные условия для развития микробов не особенно высокой вирулентности.
Когда местное лечение матки не дает результата, или с самого начала имеются признаки тяжелого септического эндометрита с налетами на шейке и слизистой влагалища, а также в тех случаях, когда обнаруживаются признаки перехода инфекции за пределы матки, уместно консервативное лечение по способам общего лечения, направленным к поднятию сил больной и повышению всех защитительных приспособлений организма против инфекции. Способы консервативного лечения проводятся, между прочим, и наряду с местным дезинфецирующим лечением полощи маткп.
Сопутствующая почти всегда эндометриту и резко выраженная субинволюция матки с застойными явлениями, отечным пропитыванием тканей требует энергичного лечения сокращающими матку средствами спорыньей 0,5 0,6 по 2 3 раза в день в начале послеродового периода, далее Extr. fluid. Hydrastis Canadensis и т. под. Энергичную поддержку в этом отношении оказывает применение льда на живот снаружи, с перерывами на 15 20 минут чрез 2 3 часа при резкой реакции со стороны кожных покровов. Назначение льда можно сочетать с очень теплыми влагалищными спринцеваниями или душами температуры 38 40 из слабых дезинфецирующих растворов помимо сокращения матки души вызывают прилив артериальной крови, усиленный приток лейкоцитов и уменьшают воспалительную набухлость тканей. В таком же смысле действует длительное применение тепла в виде постоянного орошения по Морозову-Снегиреву, которое обна-
Впрочем, судя по последним сообщениям, Бумм не рекомендует местное лечение септических эндометритов.
руживает одновременно воздействие и на весь организм как это наблюдается при длительном местном применении тепла в виде расширения кожных сосудов, сопровождающегося падением температуры, улучшения кровообращения, усиления сердечной деятельности и повышения обмена веществ. Описанные Снегиревым резкие падения температуры, сопровождающиеся колляпсом, при постоянном орошении карболовой кислотой, происходят, повидимому, от отравления последней. За такое объяснение говорят указанные им изменения мочи при этом, характерные для отравления карболовой кислотой.
Развивающееся при постоянном орошении в трубке Снегирева отрицательное давление действует аналогично Бировской. застойной гиперэмии, вызывает скопление лейкоцитов, пропотевание бактерицидной жидкости и удаление маточного секрета. В таком же роде действует описанный Sitzenfrei eM см. общую часть аппарат для отсасывания секрета из полости матки с помощью стеклянной и каучуковой трубки под давлением в 3 мм. ртутного столбика.
Местное лечение может быть применено в виде орошения полости матки дезинфецирующими растворами и лучше всего спиртом, принимая во вниманце его свойства, указанные в общей части, с обеспечением последующего оттока жидкости дренажем матки, или ограничиваясь только последним, или применяя описанную уже перевязку матки по Сицинскому.
Промывание ран дезинфецирующими растворами, с точки зрения современной хирургии, не рационально. Но дренаж инфецированной матки не может быть проведен так, кая при лечении хирургических ран, в силу особенностей анатомического строения матки, как большой полости с небольшим выходным отверстием, ведущим в постоянно увлажняющуюся выделениями закрытую же полость влагалища. Хирурга лечили бы такую раневую полость контрапертурой, что по отношению к матке невозможно. Поэтому, как суррогат чисто хирургического лечения, допускаются и промывания матки. Отрицательные стороны этого лечения ослабляются благодаря анатомическим особенностям строения матки, как органа с плотной мышечной стенкой, по сравнению с обычной хирургической раной, в которой, благодаря обилию рыхлых прослоек соединительной ткани, путем промываний создаются особенно благоприятные условия для увеличенного всасывания раневого секрета и распространения инфекционного процесса, что, впрочем, отчасти имеет место и при промывании матки.
Безусловно не следует применять те способы лечения, от применения которых происходит некроз и удаление слоев живой ткани, в том числе и части грануляционного пояса. Следовательно, неуместны при.лечении септических эндометритов смазывания крепкими едкими прижигающими растворами, как карболовой кислотой, хлористым цинком и т. и. Применение йодной настойки даже при септических налетах, тем более при обыкновенных послеродовых язвах, дает такие же хорошие результаты, как и в лечении обыкновенных хирургических язв. Предложенное Fabre oM промывание полости матки раствором скипидара, разделяющее обычные недостатки местного лечения, по автору имеет те преимущества, что вызывает местный лейкоцитоз и усиленное развитие грануляционного пояса. Однако наблюдения еще недостаточно многочисленны, чтобы высказаться за предпочтение этого способа местного лечения над другими, сходными с ним-. Ошпаривание полости матки паром vaporisatio, электро-коагуляция и выскабливание могут пройти безнаказанно и даже дать излечение только при гнилостных процессах. При септических процессах они не дают полного обеззараживания, как
это показали многочисленные бактериологические исследования и клинические наблюдения. Удаленные таким путем налеты быстро появляются вновь, и, благодаря разрушению грануляционного пояса, только создаются благоприятные условия для генерализации инфекционного процесса. Местное лечение, по возможности щадящее целость грануляционного пояса и способствующее развитию местных защитительных приспособлений в борьбе с- инфекцией, имеет много преимуществ пред дезинфецирующим лечением.
При задержании в полости матки кусков плаценты после срочных родов или вообще частей плодного яйца после выкидыша, процесс может протекать двояко 1 задержавшиеся части плодного яйца могут подвергаться обыкновенному гнилостному разложению. В таких случаях они подлежат удалению пальцем или тупой петлей, и такого вмешательства обыкновенно бывает достаточно для полного излечения. Это заболевание относится к отделу резорбционных лихорадок. 2 При одновременной септической инфекции можно лечить больную или активно, удаляя задержавшиеся части плодного яйца, или консервативно, назначая лед на живот, препараты спорыньи и горячие влагалищные души до полнбго самопроизвольного отторжения частей плодного яйца и до полной, прочной локализации процесса и ослабления септической инфекции в результате процесса самоочищения, что обнаруживается падением температуры, исчезновением патологических выделений и вирулентных микробов в них г эмо литических стрептококков.
Как поступать в таких случаях, об этом трактуется в главе о лечении в общей части. Так как даже при обыкновенном гнилостном разложении частей плодного яйца и при консервативном лечении лихорадка может длиться неопределенно долгое время, и так как при септической инфекции задержание частей плодного яйца создает благоприятные условия для распространения инфекции, то в клинике профессора Отта, как и в некоторых других, в противоположность Win-ter y и его последователям, считалось показанным во всяком случае опорожнение полости матки от задержавшихся там частей плодного яйца с последующей энергичной дезинфекцией полости матки раствором сулемы, спиртом, йодной настойкой и дренажем полосками йодоформенной марли. В исключительных случаях от такого вмешательства могут заставить отказаться тяжелые случаи септической инфекции, с обширными налетами и резко выраженными заболеваниями, развившимися в результате перехода инфекции за пределы матки. По удалении частей плодного яйца эндометрит может протекать обычным порядком и тогда подвергается лечению по общим правилам лечения септического эндометрита.
С 1895 г. Pryor практиковал выскабливание, вскрытие заднего свода и тампонацию матки и всего Дугласа йодоформенной марлей. Лечебное действие своего способа он объясняет распадением йодоформа на Methyl и Jod, который всасывается в большом количестве и уже чрез 2 5 часов может быть констатирован в моче. В таких случаях делалось вливание солевого раствора в вены или прямую кишку для скорейшего выделения иода из организма Iodbehandlung. Этот способ рекомендовался и при распространении инфекции за пределы матки, с местной локализацией в полости таза пельвеоперитонит, тазовой абсцесс.
Iewett собрал в литературе 116 случаев гистерэктомии по поводу сепсиса. В 4-х случаях исход неизвестен. На 112 выздоровело 59 52%. На 34 оперированных после, срочных родов выздоровело 17 50%, после септического выкидыша на 28 случаев 11 39,2%. Из 12 пацпэнтов с признаками общего пери-
тонита выздоровело 2 16,6%. При осумкованном перитоните на 4 случая 3 выздоровления. Из 17 оперированных на 1-ой неделе пуэрперия выздоровело 64,7%, из 17 оперированных на 2-й 52,9%. На оперированных позднее % выздоровления опять подымается до 66%.
Гистерэктомия как лечебный метод пуэрперальной инфекции была темой на 4-м международном съезде в Риме. Fehling собрал 61 случай удаления маткп при пуэрперальном сепсисе с 55,7% смертности и 100 случаев при разрывах матки с 50% смертности.
По статистике Zapperlen a 43 сл. смертность 44,1%, Troff a 46сл. 45,6%. По статистике Osterloh в дрезденской клинике смертность от тяжелых случаев пуэрперальной лихорадки, не оперированных 98 сл. 50%. По статистике самого Фелинга смертность неоперированных в страсбургской клинике на 367 случ. 18%. Фелннг.считал возможным рекомендовать гистерэктомию при разложении и нагноении в матке плаценты и вообще частей плодного яйца или фибромиом, при невозможности удалить их другим путем, а также в отдельных случаях метрофлебнта с перевязкой н удалением тромбозированных вен.
Leopold считал гистерэктомию обоснованной в тех случаях, когда матка представляется единственным источником инфекции и когда все другие мероприятия для борьбы с этим источником инфекции не приводят к цели.
Chriseanu, на основании изученных им в литературе 131 случая и 6 собственных случаев удаления матки при пуэрперальной лихорадке, пришел к заключению, что при острой и диффузной пуэрперальной инфекции без локализации результаты не ободряющие. В таких случаях он считает операцию противу-показанной 75% смертности против 10% при других методах лечения.
Радикальное хирургическое лечение септического эндометрита путем удаления матки почти невозможно оценивать вполне объективно, так как чрезвычайно трудно установить показания к его применению. По крайней мере в начале заболевания почти невозможно установить, ограничится ли инфекция эндометритом или даст общее заболевание. При тяжелой инфекции, рассуждая теоретически, трудно представить себе, чтобы удаление инфецированного органа остановило распространение инфекции при создании такой обширной раны, которая получается после удаления матки, хотя бы и с обеспечением надлежащего дренажа, путем тампонации, со стороны влагалища.
Так как с самого начала заболевания невозможно сказать определенно, ограничится ли оно только септическим эндометритом, то не следует медлить с общим лечением, как только имеется достаточно данных для диагноза. Общее консервативное лечение может проводиться одновременно с более или менее энергичным местным лечением или с применением самых осторожных методов местного лечения в виде влагалищных спринцеваний, душей или даже без всяких манипуляций в половом тракте, назначением одного льда и препаратов спорыньи. Применение жарогіонижающігх большинством акушеров не рекомендуется, так как действие их затемняет клиническую картину заболевания и вызывает угнетающие сердечную деятельность значительные понижения температуры, с обильным потением, последующим ознобом и новым повышением температуры. Непродолжительная лихорадка при эндометрите не представляет сама по себе такой опасности, которая требовала бы применения жаропонижающих. Кроме того, если рассматривать лихорадку, как реакцию на инфекцию, то можно предполагать, что искусственное понижение температуры нарушает нормальное развитие иммунитета.
Что касается лечения сывороткой см. общую часть, то обычная погрешность заключается в слишком позднем применении этого метода, чем, возможно, объясняется безрезультатность этого лечения во многих случаях. Как только установлен бактериологический диагноз септического эндометрита, не следует медлить с лечением специфической сывороткой. Так как приходится в большинстве случаев иметь дело со стрептококковым эндометритом, то чаще всего применяется поливалентная противустрептококковая сыворотка. В виду ненадежности сывороточного лечения известными до настоящего времени специфическими сыворотками, многими рекомендовалась обыкновенная лошадиная сыворотка.
Лечебное действие дрожжевой сыворотки Deutschmann a основывается не столько на нейтрализации бактерийных токсинов, сколько на повышении лейкоцитоза.
Для активной иммунизации путем применения вакцины противустрептокок-ковой, как требующей известной продолжительности, обычно не остается времени % при таком остром заболевании, как септический эндометрит. Кроме того, есте-ч ственная вакцинация вследствие внедрения бактерий и продуктов их жизнедеятельности в организм и без того происходит в неопределенно больших количествах. Вакцинация автовакцинация применялась в виде профилактического метода. Но статистические данные слишком незначительны, чтобы можно было делать определенные выводы. Как только выясняется, что сыворотка не обнаруживает влияния на болезненный процесс, или даже одновременно с сывороточным лечением проводится общее дезпнфецирующее лечение путем вливания в вены, лучше всего коллоидальных растворов тяжелых металлов серебра в виде колларгола, электраргола или диспаргена или вообще дезинфецирующих растворов, по принципу terapia sterilisans magna, внутривенные вливания сулемы по ВассеНі 0,001 0,005, препаратов 606 и 914, метиленовой синьки, Methylenblausilber Argochrom a, подкожные впрыскивания подпшша или внутривенные вливания растворов, вызывающих распад лейкоцитов с образованием ферментов и последующим гиперлейкоцитозом, как, например, внутривенные вливания слабых растворов азотнокислого серебра по Юму и дестиллированной воды по Илькевичу.
К общему дезинфецирующему лечению можно отнести также подкожные впрыскивания камфорного масла по 2 шприца 6 раз в течение дня или по 4- 5 грм. 2 раза в день, хотя таким лечением одновременно вызывается усиленный лейкоцитоз и повышается как сердечная деятельность, столь страдающая при септических процессах, так и функции прочих органов повышается. пото- и мочеотделение, деятельность кишечника, п вообще подымается тонус всей нервной системы.
Рекомендуются также средства, непосредственно повышающие лейкоцитоз, к которым относится подкожное впрыскивание нуклеиновокислого натра 50 кб. см. 2% -го раствора.,
Так как для борьбы с инфекцией недостаточно одного увеличения числа лейкоцитов, но необходимо, чтобы они проявили достаточный фагоцитоз, то одновременно со средствами, увеличивающими лейкоцитоз, целесообразно применять п leucostimulanfia. К средствам, повышающим деятельность лейкоцитов, относятся употребление внутрь сернокислого хинина, который можно применять в дозах 0,2 0,25, алкоголя п проч., указанные в общей части. Что касается применения алкоголя, как лечебного средства, то опыты на животных показали, что повышение рессурсов организма в борьбе с инфекцией вследствие повышения
лейкоцитоза достигается разовым введением больших доэ алкоголя. Повторные введения алкоголя уже далеко не дают того эффекта. Тем не менее благотворное влияние алкоголя на общее самочувствие при септических заболеваниях, в том числе и при эндометрите, не подлежит сомнению. Значение алкоголя как питательного средства невелико, да при эндометрите, как при быстро протекающем заболевании, в применении его, как питательного средства, нет необходимости.
Вопрос о питании вообще при септическом эндометрите также не имеет большого значения в виду скоротечности заболевания. Назначение обычной удобоваримой и по возможности питательной пищи, а также правильного опорожнения кишечника вполне достаточно. Необходимость поддержания сердечной деятельности может выдвинуться при тяжелых и затянувшихся септических эндометритах, или при заболевании септическим эндокардитом, или при наличности уже ранее существовавшего порока сердца. При одновременном септическом эндокардите назначается по обычным правилам дигиталис. Во всех случаях очень уместным является подкожное впрыскивание камфоры в качестве не только возбуждающего, но и лечебного средства, как это указано выше. По этим соображениям подкожные впрыскивания камфоры назначаются в заведуемом мною отделении larga manu, несмотря на состояние пульса.
Если по миновании острого периода и падении температуры до нормы обнаруживаются признаки перехода эндометрита в хроническое состояние, то вполне уместно применить внутриматочное лечение дезинфецирующими растворами. Наилучшим способом по опыту Акушерско-Гинекологического Института представляется промывание матки раствором сулемы 1 2000 4000 с помощью полого зонда проф. Отта рис. 13. 1 2 раза в день, которым, благодаря его устройству, в противуположность катетеру Фритч-Боземана и другим катетерам с двойным током, достигается полное орошение всей полости матки, исключается попадание промывной жидкости в трубы, и само промывание производится без малейшей травмы. Промывание производится при соблюдении надлежащих анти-и асептических мероприятий. Раствор сулемы может быть заменен другими дезин—фецирующими или вяжущими средствами. Особенно можно рекомендовать слабые растворы 1 1000 2000 ляписа, которые являются вяжущими и одновременно довольно энергичными дезинфецирующими по отношению к гонококкам.
Заболевание придатков в острой или подострой форме является противу-показанием для внутриматочных промываний. В таких случаях приходится ограничиваться теплыми влагалищными спринцеваниями 33 34. Такие же влагалищные спринцевания показаны при остатках параметрита, которые не служат противупоказанием для внутриматочных промываний, производимых наряду с теплыми влагалищными спринцеваниями.
Послеродовое омертвение матки. Gangraena uteri puerperalis. Gangraena uteri partialis. Послеродовое отслаивающее воспаление матки. Metritis
dissecans.
Определение. Под названием gangraena uteri puerperalis подразумевается послеродовое септическое заболевание маточной стенки, сопровождающееся отторжением от нее более или менее значительных некротических кусков секвестров мышечной ткани. По существу заболевания название его отслаивающим
эндометритом Metritis dissecans не вполне соответствует действительности, так как при этом заболевании сущность процесса заключается в омертвении отдельных пластов мышечной ткани, а отслоение их представляется неизбежным последствием такого омертвения, если больная остается живой, и мышечный секвестр успевает выделиться. Таким образом, предложенный Грамматикати термин gangraena uteri partialis более точно обозначает характер заболевания, как и название gangraena uteri puerperalis, предложенное Бекманом. Если судить, по описанным в литературе нескольким десяткам случаев этого заболевания, то можно думать, что оно чрезвычайно редко. Однако, некоторые соображения дают право предполагать, что оно встречается значительно чаще, но нередко или просматривается, или не диагносцируегся, например, в тех случаях, где кусочки мышечной ткани не замечаются при их выхожденнн с лохиями пли принимаются за кусочки последа, а описываются только эксквизитные случаи. Действительно Garrigues набрал свои 8 случаев послеродового омертвения матки щ за полтора года, а Бекман 12 случаев за 3 года в отделении для послеродовых больных Обуховской больницы, причем в 1897 г. 4 случая на 143 послеродовых заболевания.
Патологическая анатомия и бактериология. Внутренняя поверхность матки при послеродовом омертвении ее представляет признаки гнойного или ихороз-ного эндометрита. Извергаемые в некоторых случаях секвестры представляли собою точный слепок полости матки с тремя отверстиями два трубных и одно внутреннего зева, кроме нескольких мелких на боковых стенках, матки, обусловленных некрозом и расплавлением тканей. Толщина стенок колебалась от нескольких миллиметров до 2 4 см. В других случаях, извергались более или мерее значительные куски мышечной ткани различной толщины. Омертвение может захватывать всю толщу маточной стенки, так что на извергаемом куске можно найти остатки слизистой и брюшины gangraena uteri perforans. Таким образом, оставшаяся стенка матки может достигать, всего нескольких миллиметров толщины или даже вовсе отсутствовать, при чем полость матки отграничивается от полости брюшины слипчивым перитонитом. Извергнутый при послеродовом омертвении матки кусок мышечной ткани представляется мягковатым на ощупь и может иметь почти губчатое строение, благодаря чему может быть легко принят за кусочек последа. Внутренняя поверхность секвестра представляется темнобурой, наружная желтоватой или буроватокрасной. Если омертвевший кусок успел подвергнуться усиленному распаду, то он представляется мягкой, темной массой,не обнаруживающей никакого строения. Обычно под микроскопом на периферии извергнутого куска маточной стенки ткань находится в состоянии мелкозернистого распада. Далее различаются расположенные правильными радами веретенообразные элементы, представляющие различные степени мелкозернистого перерождения и соответствующие гладким мышечным клеткам Славянский. Мышечные элементы представляют признаки жирового перерождения, характерные для послеродового периода. Часто ядра и границы мышечных клеток уже не окрашиваются, и их можно распознать только по распределению мышечных пучков, превратившихся в однородные бесформенные массы коагуляционное омертвение и разграниченных на продольных и поперечных разрезах волокнистой тканью, которая окрашивается в более светлый цвет и в которой иногда также нельзя различить отдельных элементов ткани Бекман. Часто встречаются зерна кровяного пигмента в разном коли-
честве. Местами встречаются полости различной величины и формы, наполненные зернистым распадом или пустые. Хотя эти полости не имеют собственных стенок, но происхождение их из лимфатических щелей трудно отрицать. Кровеносные сосуды представляются увеличенными в числе и сильно расширенными. В них иногда еще удается найти кровяные шарики, в других случаях они частью пли совсем наполнены зернистым распадом. В окружности сосудов обнаруживается круглоклеточная инфильтрация, которая, впрочем, в небольшой степени констатируется также на других участках тканей и ясно бывает выражена
Рис. 42. Схематический рис. metritis dissecans Некротиче-ский мышечный секвестр s ясно отграничен от прочей мускулатуры новым грануляционным поясом г. На внутренней поверхности матки всевозможные микробы.
на границе со здоровой тканью матки в тех случаях, где исследованию подвергалась матка с не успевшим еще отделиться секвестром. При исследовании на бактерий почти во всех случаях найдены в тканях секвестра стрептококки, иногда в смеси с другими бактериями. Стрептококки находятся как в кровяных пробках, так иногда и в стенках сосудов, не содержащих еще тромбов, а также в поло стях с распадом или лимфатических щелях. В не подвергшейся некрозу маточной стенке по другую сторону
грануляцйонного пояса.-г
бактерии не находятся рис. 42 и 43.
Этиология. Если изучением послеродового омертвения матки несомненно и определенно установлен характер заболевания, как септического процесса, то этого далеко нельзя сказать относительно самого механизма отторжения отдельных кусков маточной стенки. Предложенное Фромме объяснение этого механизма прорывом грануляционного пояса и образованием нового, благодаря чему и отторгается уже пораженный бактериями кусок мышечной ткани, не указывает реальных причин, благодаря которым в известных и редких случаях образуется омертвение. Другие авторы указывают, как на причину омертвения, на закупорку сосудов стрептококковыми тромбами. Омертвение может происходить, конечно, и вследствие давления при узком тазе, длительном стоянии голоЪки во входе и после оперативных пособий, особенно при ручном отделении последа, когда делаются ошибочно попытки проникнуть между слоями мышечной стенки вместо отделения последа. В качестве предрасполагаюших моментов к послеродовому омертвению матки указывают также на конституциональные заболевания диабет и сифилис. Во всяком случае процесс отделения омертвевших кусков матки происходит под влиянием бактерий стрептококков и по обычному способу, т.-е. с образованием грануляционного пояса. Происходит ли омертвение ткани благодаря непосредственному воздействию стрептококков и их токсинов при распространении по лимфатическим путям, или стрептококки продвигаются вперед по кровеносным сосудам, вызывая их закупорку и последующий некроз тканей, или омертвение происходит, благодаря предварительному механическому повреждению, во всяком случае образование при этом нового
грануляционного пояса указывает или на сравнительно невысокую вирулентность бактерий, или на повышенную сопротивляемость организма. Таким образом, послеродовое омертвение матки есть собственно осложнение септического эндометрита или, вернее, его наиболее тяжелая форма.
Симптомы и течение. Соответственно только-что сказанному, послеродовое омертвение матки дает вначале, по крайней мере, клиническую картину тяжелого септического эндометрита, осложненного нахождением в полости матки разлагающейся ткани подобно задержанию кусков последа. Заболевание начинается повышением т-ры чаще всего на 3 4-й день после родов, которая быстро, в течение 2 3 дней, достигает 40 и сопровождается умеренными
Рис. 43. Разрез чрез мышечный секвестр, выделившийся при частичном послеродовом омертвении матки а поперечные и продольные разрезы мышечных пучков, разграниченных волокнистой тканью б закупоренные сосуды, выполненные мелкозернистыми, резко окрашивающимися массами. п. л. 932 1910 г.
ознобами. С небольшими сравнительно ремиссиями до 38 т-ра держится на постоянно высоких цифрах, в среднем около 39 40, продолжительное время, вплоть до отделения омертвелого куска, чаще всего чрез 2 3 недели от начала заболевания на 4-й неделе, по Бекману. Впрочем, отхождение секвестра по отдельным наблюдениям происходит и значительно раньше, а иногда позже указанного срока. С отхождением секвестра т-ра быстро падает, но еще несколько дней по вечерам остается субфебрильной. Пульс, как и при тяжелом септическом эндометрите частый, 100,120 в минуту, когда присоединяются перитонеальные явления еще чаще. Общее состояние больной довольно тяжелое, особенно вначале. Головная боль, чувство разбитости и слабость обычные жалобы. По вечерам бывают ознобы. Аппетит и пищеварение не особенно страдают. С течением времени, как и вообще долго лихорадящие, больные чувствуют себя лучше. После отхождения секвестра и падения т-ры сразу наступает значительное облегчение.
Главным признаком послеродового омертвения матки служит отхождение омертвевшего куска мышечной ткани. Но и до нахождения этого corpus delicti возможно поставить предположительный диагноз на основании формы, величины матки и характера выделений в связи с указанным уже выше характером температурной кривой и пульса, а также общим состоянием больной. Кроме отхождения омертвевшего куска мышечной ткани, важным признаком развивающейся гангрены матки служит резко выраженная задержка в обратном развитии. Дно матки долго остается на той же высоте, как и в первые дни послеродового периода, а иногда приподымается даже выше. Так, в случае д-ра Полканова дно матки на 5-й день прощупывалось на 3 пальца ниже пупка, а на 11-й день только на 2 пальца. Высокое стояние дна матки обусловливается не только задержкой ее обратного развития, но и увеличением вследствие воспалительного отека, гиперемии и вследствие высокого стояния всего органа. Высокое стояние органа констатируется при внутреннем исследовании, при чем в некоторых случаях шейка матки едва достигается пальцем. Иногда, как указал Бекман, при исследовании полости матки пальцем удается прощупать значительное утолщение стенки ее в месте нахождения секвестра. Эго довольно легко констатировать при внутреннем исследовании, так как маточный зев долгое время при гангрене матки пропускает один два пальца. Позже, на 3-й неделе, припухшая стенка матки может настолько выдаваться над врутренним зевом, что уже не представляется возможным пройти в полость матки, несмотря на то, что канал шейки может быть еще проходим для пальца. Край секвестра может быть принят в таких случаях за оставшийся в матке кусок последа, тем более, что по консистенции трудно уловить разницу в плотности. Ощупывание матки снаружи довольно болезненно. При проникающей стенку матки гангрене развиваются перитонеальные явления. Выделения из влагалища при гангрене матки представляются довольно характерными. Вначале наблюдаются кровянистые, буроватые выделения в очень обильном количестве, которые издают резкий гнилостный запах. Позже выделения напоминают цвет и консистенцию жидкого черного кофе на второй неделе они становятся желтовато-бурыми, а на третьей неделе обильно гнойными. Все время выделения остаются обильными и издают такой резкий и гнилостный запах, который сразу ощущается при входе в помещение больной. При надавливании на матку, кашле и движениях больной выделения изливаются в большом количестве. Так продолжается до отхождения секвестра. После этого, чрез один два дня, выделения сильно уменьшаются в количестве, становятся сывороточно-гнойными и через несколько дней уже мало заметны. Если по выхождении секвестра выделения все-таки остаются обильными, гнойными и вонючими, то это можно считать указанием на то, что в полости матки еще остается не выделившийся секвестр. Как непостоянный признак гангрены матки, наблюдается отек промежности и задней части губ, образующийся приблизительно через 2 недели от начала заболевания. Подобный отек наблюдается в первые дни после родов при надрывах промежности, особенно после щипцов, и в противуположность отеку при гангрене матки уже исчезает к тому времени, когда только развивается последний. Этот отек можно объяснить сопровождающим в некоторых случаях гангрену матки тромбофлебитом тазовых вен и затрудненным оттоком венозной крови из половых частей Бекман. При развитии омертвения через всю толщу маточной стенки образуется прободающее омертвение матки gangraena uteri perforans, с признаками
воспаления брюшины со вздутием и болезненностью живота, тошнотой, рвотой, еще более выраженным учащением и упадком сердечной деятельности и пр. В одном случае доктора Исполатова образовался маточно-кишечный свищ. Иногда развивается параметрит и пельвеоперитонит. Описывалось также одновременное с гангреной матки омертвение стенки влагалища. В других случаях наблюдалось развитие септикопиэмии.
Диагноз и предсказание. Диагноз послеродовой гангрены матки устанавливается несомненным, если извергнутый кусочек ткани подвергается микроскопическому исследованию и последнее устанавливает в нем строение мышечной ткани. Помимо этого чрезвычайно замедленное обратное развитие матки и даже увеличение ее, наличность обильных, вонючих и гнойных выделений, припухание стенки матки, продолжительная лихорадка с довольно частым пульсом дают возможность распознать послеродовую гангрену матки. Однакот диагноз далеко не часто ставится до отхождения секвестра в виду сравнительной редкости заболевания. С другой стороны, повидимому, отхождение кусочков омертвевшей мышечной ткани не замечается, и заболевание проходит под диагнозом тяжелого эндометрита, характер которого послеродовая гангрена матки и обнаруживает в самом начале. Задержание и разложение частей последа может, помимо клинической картины, дать и отхождение некротических кусков ткани. Но отделение кусков последа происходит раньше и распознается гистологическим исследованием. Помимо тяжелого эндометрита, сходную с гангреной матки картину может дать омертвение фибромиом в послеродовом периоде, когда это чаще всего и наблюдается. В литературе описаны случаи смешения обоих заболеваний и сомнительные в этом смысле. Распознаванию помогают форма и величина выделившихся кусков, которые при послеродовой гангрене матки представляются такими, как это описано выше, нередко в виде слепка полости матки. Далее распознаванию помогает наличность других фиброматозных узлов в теле матки и указание на их наличность в анамнезе.
Предсказание при гангрене матки довольно неблагоприятное. Более четверти больных погибает от осложнений 25,4% по OffergelcPy перитонита, септикопиэмии и пиэмии. Картина крови, несмотря на высокое содержание лейкоцитов 29000 и понижение числа многоядерных, остается благоприятной в смысле предсказания. Родовая функция матки в отдельных случаях восстанс-вляется случай Monchy где больная рожала через пять и восемь лет после заболевания. Обычно матка по выздоровлении представляется маленькой, атрофической, с рубцовым перерождением эндо-и миометрия. Наблюдалось зарощение внутреннего зева и потеря месячных. Однако, в нескольких случаях упоминается о восстановлении менструальной функции.
Лечение. Профилактика послеродового омертвения матки та же, что и профилактика эндометритов и др. послеродовых заболеваний, пока, по крайней мере, мы не знаем специфического возбудителя заболевания. Отсутствие налетов при гангрене матки и наличность обильных и вонючих выделений прежде всего приводят к мысли применить внутриматочную терапию в виде промывания матки дезинфецирующими растворами. За такую терапию высказывается и автор перевязки матки проф. Сицинский, которому удавалось при промывании матки наблюдать отхождение мышечного секвестра и другие авторы применяли это лечение. Однако, нельзя отрицать, что оно сопряжено с большим риском в смысле прободения матки, вследствие могущего быть крайнего истончения
маточной стенки и даже отсутствия ее при gangraena perforans, когда полость матки отделяется от полости брюшины слипчивым воспалением ее и кршечника. Такую же опасность представляет, механическое удаление еще не вполне отделившегося секвестра. Безопаснее выжидать его произвольного выхождения, даже в том случае, если секвестр выстоит в маточном зеве. Повидимому, правильней будет при гангрене матки ограничиться консервативным выжидательным лечением и общим укрепляющим. Следует стремиться к возможному сокращению матки назначением льда на живот, препаратов спорыньи и т. п.,что имеет значение особенно во время отхождения секвестров. Механическое удаление еще не вполне отделившихся кусочков не рекомендуется, во избежание прободения матки. Можно рекомендовать влагалищные спринцевания и души 36-38 и постоянное орошение по Снегиреву, благодаря которому можно ожидать скорейшего отделения секвестров и в результате отрицательного давления, развивающегося в полости влагалища при постоянном орошении, выхождения секвестров из полости матки. Для возможного ограничения болезненного процесса важно проведение всей той терапии, какая рекомендуется в начале тяжелых септических эндометритов, впрыскивание сыворотки и повышение лейкоцитоза путем подкожных впрыскиваний препаратов нуклеиновой кислоты, ol. Terebinthinae по Klingimiller y, камфорного масла и пр. Далее, как и при всех длительных нагноительных процессах, необходимо общее укрепляющее лечение и поддержание сердечной деятельности назначением наперстянки, коффеина, камфоры, алкоголя и обильного питания.
Добавление абсцесс матки. Сходное по клинической картине с гангреной матки заболевание абсцесс матки.
Этиология. Это редкое заболевание также обязано своим происхождением септической инфекции. Пиогенные бактерии распространяются, повидимому, по лимфатическим путям, при чем в том или другом отделе лимфатического сосуда происходит их размножение с отграничением грануляционным поясом, большею частью у трубных углов.
Клиническая картина. В начале заболевания наблюдаются признаки септического эндометрита высокая т-ра, частый пульс и плохое общее состояние. Но по истечении 1 1 2 недель лихорадка не прекращается, а появляются умеренные ознобы и значительные ремиссии с неправильно чередующимися подъемами, как это наблюдается при нагноительной лихорадке. Матка, как и при послеродовой гангрене, представляется сильно увеличенной и болезненной на ощупь, особенно в месте образования абсцесса. В этом месте может наблюдаться значительное выпячивание. Флюктуации не удавалось наблюдать. Если абсцесс расположен ближе к внутренней поверхности матки, то он может вскрыться в ее полость наиболее благоприятный исход. При расположении ближе к наружной поверхности абсцесс матки в местах, окруженных околоматочной клетчаткой, может повести к параметриту, а вблизи серозного покрова к общему перитониту. Впрочем, предварительно образующиеся сращения кишечных петель могут предупредить развитие общего перитонита.
Лечение. Лечение может быть консервативным в надежде на отграничение абсцесса и прободение в полость матки или прилегающей кишки и оперативным. Последнее рекомендуется в виде удаления матки путем чревосечения.
Лихорадка во время родов. Endometritis sub partu.
Febris sub partu.
Глава о лихорадке во время родов, как писал Фейт в 1916 году, очень мало разработана. Разбирая происхождение этого рода лихорадки, приходится возвратиться к учению о пуэрперальной лихорадке вообще.
Во-первых, микробы могут быть занесены извне. Эта опасность устраняется тщательной асептикой и антисептикой. Вторая форма инфекции благодаря занесенным ранее какими-либо путями во влагалище микробам, еще не потерявшим своей вирулентности. Эту форму инфекции следует отличать потому, что она может произойти несмотря на строгую дезинфекцию и не должна быть поставлена в вину акушеру. Дело идет о раневой инфекции, т.-е. такой, которая для проникания в организм нуждается в свежих ранениях. Если их нет, то, благодаря биологическим защитительным приспособлениям, вирулентность зародышей резко понижается и они могут даже погибнуть. Но во время родов присутствие таких зародышей может повести к самым дурным последствиям.
Следующая форма инфекции происходит от занесения зародышей при исследовании из преддверия во влагалище.
Если каким-нибудь из этих путей при затянувшихся родах зародыши попадают в маточную полость, то возникает лихорадка во время родов. Если проникают в матку гнилостные микробы, то по опорожнении матки лихорадка проходит, хотя таких микробов в это время можно находить и в крови, куда они заносятся механически и не размножаются, а быстро погибают. Если имеются такие микробы, которые благодаря механическим повреждениям при родах получают возможность прбникать в организм или повышать свою вирулентность благодаря изменившимся условиям роста, например, вследствие присутствия крови, то к лихорадке во время родов присоединяется послеродовое заболевание.
Таким образом заболевание, обозначаемое термином endometritis sub partu, в большинстве случаев относится к разряду резорбционных лихорадок. В тяжелых случаях, при далеко затянувшихся родах, может наступать резко выраженное разложение околоплодных вод, даже разложение яйцевых оболочек, а по смерти плода его мацерация и гнилостное разложение. Инфекция плодных вод во время родов может происходить или через кровеносные пути, или, как правило, через внедрение микробов путем восхождения из влагалища и извне. Большею частью это происходит после нарушения целости оболочек, сравнительно редко при целом плодном пузыре. Предрасполагающими моментами для инфекции околоплодных вод, помимо разрыва оболочек, служат слабая родовая деятельность и другие причины, замедляющие течение родов, смерть плода, содержание мекония в околоплодных водах, нечистое содержание родовых путей и вообще погрешности в асептике.
Hollendal, на основании своих опытов на морских свинках, пришел к заключению, что бактерии проникают в околоплодные воды при гематогенной инфекции через плаценту. При инфекции через влагалище вирулентные подвижные бактерии могут проникать между стенкой матки и оболочками, а через последние в околоплодные воды. То же самое может происходить со стороны брюшной полости через трубы.
Реже инфекция вносится в течение беременности. В таком случае микробы проникают между стенкой плодного яйца и слизистой матки, что облегчается глубокими бывшими надрывами шейки, и развивается endometritis gravidarum.
Из моментов, благоприятствующих endometritis sub partu, отмечают преждевременные разрывы плодного пузыря и затяжные роды. Ihna на 122 случая febris intra partum нашел в качестве этиологических моментов в 54,1% преждевременный разрыв плодного пузыря, в 23,8% узкий таз и в 12% неправильные положения плода. В 45,9% заболевали первородящие.
При целом пузыре, исключая placenta ргае іа, лихорадка наблюдалась только 8 раз. Затяжные роды могут служить благоприятным моментом в развитии endometritis sub partu как потому, что часто требуют различных манипуляций, сопряженных с занесением кверху бактерий из влагалища и наружных половых органов, так и потому, что при этом подвергаются изменению биологические защитительные от инфекции приспособления влагалища бактерийная флора, содержание молочной кислоты и т. под. В особенности это имеет место при раннем разрыве плодного пузыря, когда постоянно стекающие околоплодные воды резко изменяют реакцию влагалищной среды и бактерийную флору. Впрочем некоторые статистические данные не отмечают значительной роли в происхождении инфекции преждевременного отхождения околоплодных вод, по крайней мере, в происхождении тяжелой инфекции. На 4279 бактериологически обследованных случаев, из которых лихорадило во время родов 90 2,1% выше 38, Rohde нашел, что из 2250, у которых во влагалищном секрете не было найдено стрептококков, лихорадило 30 1,73% из 1875, у которых были найдены негэмолитические стрептококки, лихорадило 45 2,4% и из 154 родильниц с гэмолитическими стрептококками во влагалище лихорадило 6 3,89%. Продолжительность времени от разрыва пузыря до родов отразилась на чцрле лихорадивших во время родов таким образом
Прод. времени от разр. Роды без стрепток. Роды со стрепток. во влагалшц-
пузыря до родов. во влаг. секрете. ном секрете.
Ч. родов. Ч. лих. во время род. 1 %% Ч. родов. Ч лих. во время род. %%
до 24 час. 2179 32 1,47 1898 39 2,06
от,24 48 ч. 49 1 2,04 88 9 10,33
свыше 48 ч. 22 6 27,27 43 3 6,26
Выводы частота лихорадочных родов повышается с продолжительностью родов после разрыва пузыря как у родильниц со стрептококками во влагалище, так и без них, но не равномерно заболеваемость в послеродовом периоде так же повышается лихорадившие во время родов чаще дают повышение температуры в послеродовом периоде. Заболеваемость с распространением инфекции за пределы матки и смертность не зависят от продолжительности времени с момента разрыва пузыря до конца родов. Заболеваемость вследствие эндогенной инфекции, ограниченная полостью матки, повышается с удлинением времени от разрыва пузыря до конца родов в течение первых 12 часов если роды продолжаются дольше 12 часов до 24, 48 и более, после разрыва пузыря, то влияние этого обстоятельства на заболеваемость ничтожно.
В результате вышеупомянутых благоприятных развитию endometritis sub partu обстоятельств наблюдается повышение температуры во время продолжительных родов даже при возможно асептической обстановке.
Признаки и течение. Течение endometritis sub partu находится главным образом в зависимости от характера инфекции. Клинически можно различать 2 формы инфекции плодных вод легкую и тяжелую последняя проявляется иногда гнилостным разложением околоплодных вод и физометрой.
Лихорадка во время родов во всяком случае отличается от пуэрперальной лихорадки. Вирулентные стрептококки обнаруживают инкубационный период в 30 36 часов. Когда маточный зев уже расширен, то большею частью вскоре роды оканчиваются. Гнилостные же микробы, особенно при раннем разрыве плодного пузыря, могут попадать в его полость еще S периоде раскрытия и там находить благоприятные условия для своего развития. Результаты обнаруживаются в виде лихорадки уже во время родов.
Поэтому нужно думать, что причиной лихорадки во время родов в большинстве случаев являются гнилостные микробы. Соответственно этому в большинстве случаев повышение температуры при endometritis sub partu недостигает высоких цифр, прекращается вскоре по опорожнении матки и не сопровождается тяжелыми местными или общими явлениями.
Эго заболевание, собственно, по шаблону отмечается термином эндометрита, который не соответствует действительности, хотя бы уже потому, что при нахождении плодного яйца в полости матки не существует болезненного процесса в виде воспалительного заболевания внутренней поверхности матки. В большинстве случаев речь идет о всасывании со стороны шейки и нижнего сегмента матки из образовавшихся надрывов или из полости матки при разложении околоплодных вод. По опорожнении матки удаляются все пирогенные вещества, в виде продуктов разложения, одних или с бактериями, возможность поступления которых в кровь доказана бактериологическими исследованиями, температура падает, и послеродовой период может протекать нормально.
Течение послеродового периода после endometritis sub partu находится в зависимости от вирулентности бактерий и условий, благоприятствующих их деятельности. Из лихорадивших во время родов, по Ihna, провели безлихорадочный послеродовой период 57% 26% легко лихорадили и 17% провели тяжелый лихорадочный послеродовой период. Умерло 4, но только у одной смерть может быть отнесена на счет полученной sub partu инфекции.
В смысле прогноза важен характер оперативного вмешательства заболеваемость в послеродовом периоде после высоких щипцов равнялась 66,7%, после перфораций и извлечения только 23,9%. Бактериологическое исследование не дает определенных данных для прогноза. Для младенцев прогноз довольно плохой, отчасти в зависимости от тех осложнений, которые обусловливают и возникновение endometritis sub partu.
В качестве профилактического средства может быть рекомендована дезинфекция и содержание в чистоте окружности половой щели, а там, где это может быть произведено надлежащим образом, дезинфекция влагалища. При преждевременном разрыве пузыря рекомендуется воздержание от внутреннего исследования и покрывание вульвы антисептическими компрессами при разложении внутриматочного содержимого промывание матки пред удалением плаценты.
Лечение. В противоположность выкидышу, где выскабливанием открываются широко ворота для инфекции, Фейт при лихорадке во время родов считает желательным ускоренное родоразрешение, пока, по крайней мере, не имеется точных методов для распознавания септических зародышей от гнилостных. Он
рекомендует родоразрешение, если температура повышается выше 38, принимая во внимание интересы плода и матери, но советует избегать при оперативном разрешении вскрытия брюшины.
Развивающиеся в послеродовом периоде лихорадочные заболевания лечатся по обычным правилам.
Инфецированный выкидыш. Септический выкидыш. Abortus febrilis. Abortus septicus.
Этиология. Инфекция полости матки в течение выкидыша встречается настолько часто, особенно в больших городах, а течение инф цированного выкидыша и лечение его представляются настолько обособленными сравнительно с инфекцией матки после срочных или преждевременных родов, что эта область лихорадочных послеродовых заболеваний имеет все основания быть рассмотренной в отдельной главе. Статистика последних десятилетий показывает необычайный рост числа выкидышей. Есть много данных предполагать, что увеличение числа выкидышей обусловливается частотой искусственного прерывания беременности. Последнее производится далеко не всегда в надлежащей асептической обстановке и потому часто влечет за собою инфекцию полости матки. Об увеличении числа выкидышей можно судить по увеличению числа поступающих с выкидышами в клиники и больницы, сравнительно с прочими родильницами и беременными, что отмечается во всех опубликованных за последнее время отчетах. Большой материал нашего Гос. Клин. Ак.-Гинек. Института представляет следующие
данные
Годы. 1883-93 1893-97 1897 пол. 1898 1899 1900 1901 1902
Отношение ч. вык.,
к ср. род. 1 37,4 1 26,06 1 21,3 1 19,5 1 14,9 1 12,7 1 13,8 1 14,8
% отнош. ч. вык.
к вс. поступивш. 2,6% 3,7% 6,2% 6,8%
Годы. 1903 1904 1906 1906 1907 1908 1909 1910
Отнош. ч. вык. к ср.
родам.1 10,7 1 11,1 1 9,3. 1 8,2 1 6,8 1 6,2 1 6,0 1 3,8
% отнош. ч. вык.
к вс. поступивш. 8 6% 8,4% 10% 12% 12,8% 16,06% 16,6% 20,7%
Годы. 1911 1912 1913 1914 1916 1916 1917 1918 1919 1920
Отнош. ч. вык.,
к ср. род. 1 4.2 1 3,7 1 3,1 1 3,2 1 4,2 1 2,9 1 6,1 1 3,6 1 2,7 1 6,6 % отнош. ч.
вык. к поступивш. 19,2% 21,3% 22,3% 21,6% 17,6% 22,6% 20,1% 20% 24,2% 13,1%
Рис. 44.
Данные других авторов также показывают значительное увеличение числа выкидышей. По Столыпинскому, в С.-Петербургском родильном доме за 1904 7 г.г. было 10,3% выкидышей, а за 1907 9 г.г. 17%. По Окинчицу, процент выкидышей с 12% за 1906 г. возрос до 30% за 1909 г. Колмыков отметил увеличение в Ростове на Д. выкидышей в 5 раз за время с 1905 1909 г.г.
Bonnair констатировал увеличение выкидышей со времени La Chapelle в 46 раз. Увеличение числа выкидышей отмечали и другие французские авторы Boissard, Blondel, Casberon.
Руководство послеродовых заболеваний. іо
шерско-Гішекологического Института с 1844 по 1920 гг.
Искусственное прерывание беременности, которое служит, повидимому, причиной такого возрастания числа выкидышей, в то же время доставляет главным образом контингент инфецированных выкидышей. Об этом можно судить по одновременному с возрастанием числа выкидышей увеличению чисЛа лихорадящих
ti сл 3 сл 8 л
53 о в в,. о
і в в О в
с выкидышами. В то время как заболеваемость при выкидышах в нашем Акушерско-Гинекологическом Институте за время с 1893 1907 г.г. 9% при 0% смертности, за время с 1904 1907 г.г. на 116 поступивших с выкидышами лихорадило 23% и умерло 12 больных, из них 10 от септических заболеваний, что почти равняется 1%, а за время с 1907- 1912 г.г. на 3357 поступивших с выкидышами лихорадило 1147 34,08% и умерло от септических заболеваний 27 0,8%. На основании такого высокого процента заболеваемости и смертности при выкидышах Thorn, Schroeder и др. высказываются за необходимость разделения в статистических данных заболеваемости и смертности при срочных родах от таковых при выкидышах, что и по нашему убеждению безусловно необходимо.
Местные заболевания половых органов, повидимому, не играют большой роли в увеличении числа лихорадящих с выкидышами. Так, по нашему материалу, у нелихорадящих были найдены при поступлении местные заболевания в 13,1%, а у лихорадящих только в 10,5%. В частности такие местные заболевания, которые могут способствовать возникновению лихорадки при продолжительной задержке частей плодного яйцач найдены почти поровну у тех и других. Так, ретроверзия и ретрофлексия найдены в 37,05% у нелихорадивших и в 38,33% у лихорадивших, хронические изменения связочного аппарата найдены в 34,32% унелихорадивших и в 30,83% у лихорадивших. Как большие цифры заболеваемости при выкидышах в настоящее время сравнительно с родами, так и большая смертность говорят за экзогенную инфекцию чуждыми по Fromme микробами, как более опасными, и тем, в свою очередь, подтверждают высказываемое многими мнение, что большинство выкидышей в настоящее время искусственные.
Вместе с тем нельзя отрицать, что при самостоятельном выкидыше создаются менее благоприятные условия, чем при срочных родах. К ним относятся, во-первых, длительные кровотечения, которые осредняют нормально кислый влагалищный секрет, изменяют влагалищную флору и таким образом парализуют самозащиту влагалища против патогенных бактерий, поступающих извне, а может быть и находящихся во влагалище бактерий, временно ослабленных в своей вирулентности. По крайней мере, мне, как и другим авторам, удавалось культивировкой на кровяных средах как в пробирке, так и у животных проявлять, напр., гемолитические свойства у стрептококков, которые до этого гемолиза не обнаруживали. С другой стороны, долго задерживающиеся при выкидыше части плрдного яйца представляют из себя органическую ткань, неспособную противустоять бактериям в такой степени, как живые клетки организма, а, напротив, являются хорошей питательной средой для бактерий и, выстоя в полость влагалища при неполном выкидыше, способствуют прониканию бактерий в полость матки, несмотря на обратный ток крови. Помимо занесения инфекции при различных манипуляциях во время вызывания искусственного выкидыщр, пути и способы проникания инфекции в полость матки остаются при выкидышах теми яге самыми, что и при срочных родах. На основании бактериологических и гистологических исследований при выкидышах, Hollcndal пришел к следующим выводам 1 при затянувшемся выкидыше не бывает случаев, чтобы матка продолжительное время оставалась свободной от зародышей 2 бактерии проникают в полость матки или произвольно, прорастая туда из преддверия и влагалища, или заносятся извне руками и инструментами в обоих случаях микробы могут быть патогенными и вызывать лихорадочное заболевание даже со смертельным исходом 3 произвольное восхождение
микробов в полость матки связано с наличностью омертвевших и задержавшихся в полости матки тканей без этого инфекции не происходит 4 обычный способ распространения микробов в полость матки восхождение чрез свисающие из полости матки кровяные сгустки 5 микробы распространяются или между яйцевыми оболочками, или из околоплодных вод чрез водную оболочку в межворсинчатые пространства.
Что касается характера инфекции, то особенности ее при выкидышах до сих пор не отмечались. Но общее впечатление таково, что при выкидышах чаще встречаются тяжелые, чрезвычайно скоротечные инфекции, нередко газообразующими бактериями.
Симптомы и течение. Как и у не лихорадящих, главным признаком инфе-цированного выкидыша также является кровотечение. Но, в противоположность отделению нормальной крови при не инфецированном выкидыше, кровеотделения в большинстве случаев резко изменяют свой характер при инфекции маточного содержимого, начиная от легких степеней разложения, отмечаемых по изменению цвета и консистенции, и кончая ясно выраженными признаками разложения от присутствия бактерий гниения, когда изменяются и цвет, и консистенция, и запах выделяющейся крови. Однако, признаки разложения выделяющейся крови не могут еще служить безусловным указанием на инфекционный характер выкидыша. Так, на нашем материале 16 раз отмечен гнилостный запах при выкидышах, протекавших без лихорадки. С другой стороны, в 10 случаях из 28, окончившихся летально, и в 29, из 72, где развилось тяжелое септическое заболевание, гнилостного запаха не было констатировано. Объяснение этого указано в общей части. Количество выделяющейся крови при инфецированном выкидыше значительно меньше. Более или менее резко выраженное кровотечение на нашем материале отмечено у не лихорадивших в 21,64%, а у лихорадивших только в 5,94%. Меньшая наклонность в кровотечениям у лихорадящих может зависеть от повышения свертываемости крови вследствие лихорадки, от инфекции венозных синусов и закрытия их путем тромбоза, от длительного пребывания в полости матки частей плодного яйца до тех пор, пока кровеносные сосуды успевают закрыться путем тромбоза, и от механизма выкидыша. Кроме того при производстве искусственного выкидыша нередко происходит инфекция плодного яйца раньше, чем произошло более или менее значительное его отделение. Эта инфекция считается некоторыми авторами показанием для выскабливания, и последнее производится раньше, чем больная успевает потерять много крови.
Как известно, выкидыш может протекать типически и атипически. Первое типическое или одномоментное течение может быть двух видов в одних случаях, благодаря маточным схваткам, яйцо отделяется в децидуальном слое, и одновременно открывается маточный зев, так что к тому времени, когда шейка готова к прохождению яйца, децидуа отделена на всем протяжении, и яйцо выходит целиком. Такое течение выкидыша, которое Schauta называет идеалом физиологического процесса, повидимому, встречается значительно чаще, чем регистрируется в клиниках, так как оно дает наименьшее число осложнений в других случаях происходит вначале отделение яйца в области deciduae basalis. Нижний полюс яйца, покрытый decidua capsu-laris, растягивает шейку и выходит из полости матки, при чем decidua егатакже отделяется при выхожденин яйца, выворачивается и покрывает верхнюю часть яйца. Атипический или двухмоментный выкидыш имеет три разновидности
1 decidua capsularis разрывается, и яйцо выходит, покрытое ворсинками, a decidua ега выделяется позже 2 decidua capsularis разрывается с chorion oM, amnion остается целым и выходит вместе с плодом 3 разрываются все оболочки, выделяется плод, а последовые части извергаются отдельно. Интересно, что по нашему материалу из выкидышей, протекавших типически, лихорадило только 5%, а из второй категории выкидышей лихорадило 13,33%. Гораздо большее число лихорадивших при выкидышах, протекавших атипически, может служить косвенным подтверждением мнения Schickelle, Cumston a, Le Blond а и др., которые смотрят на атипический выкидыш, как на вызванный искусственным вмешательством. Однако, процент лихорадивших этой группы все-таки ниже общего для всех выкидышей. Наибольшее число 36,64% лихорадивших дали поступившее в стадии неполного выкидыша, с задержанием большего или меньшего количества плодного яйца. Это обстоятельство может быть объяснено так, что полость матки, выстланная оболочками, не так легко подвергается инфекции, как уже обнаженная с небольшими остатками плодного яйца, и тем, что типические выкидыши протекают быстрее, а при задержании частей плодного яйца создаются, как было сказано выше, благоприятные условия для инфекции. Таким образом, большинство лихорадивших с выкидышами имеет в полости матки задержание частей плодного яйца. Это может быть констатировано двуручным исследованием по форме, величине и консистенции матки, а также непосредственно исследованием полости матки пальцем, так как в большинстве случаев канал шейки проходим для пальца при неполном выкидыше, или инструментами при выскабливании. Резко выраженный септический процесс в виде налетов, наличности тазовых абсцессов, выпотов в клетчатке и вокруг матки с перитонеальными явлениями или без них, само собой разумеется, требует осторожности при исследовании больной.
Всякий инфецированный выкидыш протекает обычно с более или менее повышенной температурой. Но, понятно, возможны случайные совпадения не инфе-цнрованного выкидыша с повышением температуры от посторонних причин инфлуэнцы, тифа и пр., которые и сами могут служить причиной выкидыша. С другой стороны, в течение выкидыша, в зависимости от. условий всасывания, возможны более или менее продолжительные ремиссии до нормальной температуры при наличности несомненной инфекции, или инфецированный выкидыш может в исключительных случаях протекать при совершенно нормальной температуре. Так, в нескольких случаях выкидыша, окончившихся смертельно от септических заболеваний, у больных была отмечена при поступлении температура ниже 37,5. і
Иностранные авторы Sachs, Ludwig, Ebeler, Traugott и др. относят к инфе-цированным те случаи, в которых наблюдалось повышение температуры выше 37,8, на том основании, что, начиная с этой цифры, бактериологическое исследование установило уже присутствие в крови микроорганизмов при родах и выкидышах. Другие относят к инфецированным выкидышам больных, давших не менее 38 и даже 38,5. По нашей номенклатуре, в группу лихорадочных отнесены давшие или однократное повышение температуры свыше 38,5, или не менее двукратного повышения до 38.
Однодневные лихорадки можно рассматривать, как реакцию на травматический инсульт вследствие хирургического вмешательства или непроизвольных сокращений матки. Благодаря тому или другому открывается доступ в организм пирогенным веществам или вообще инфекционному материалу, как это показали
Schottmiiller, Friedreich, Sachs, Warnekros и др., которые временно находили микроорганизмов в крови даже без оперативного вмешательства и при небольших лихорадках во время выкидыша без того, чтобы впоследствии развилось какое-либо тяжелое послеродовое заболевание. Zangemeister экспериментально бактериологическими исследованиями показал, уто учение о резорбционной лихорадке Resorbtionsfieber не может рчитаться правильным, и что даже однодневная лихорадка может быть причислена к настоящим инфекциям. Далеко не все инфецированные выкидыши септического характера. Количество обнаруживших ясные и несомненные признаки септической инфекции, по нашим исследованиям, равняется нескольким процентам всех лихорадивших. Так, по материалу Аку-
шерско-Гинекологического Института, обнимающему 1144 лихорадочных выкидыша, было
Смертных случаев от септических заболеваний. 28 2,41%
Тяжелых септических заболеваний. 72 6,29%
Легких заболеваний. 170 14,86%
Однодневное повышение температуры. 352 30,77%
Вовсе не лихорадило после опорожнения матки. 522 45,63%
Нагіболынее число лихорадочных заболеваний дают выкидыши первых двух месяцев беременности. Эго можно объяснить тем, что большинство искусственных.выкидышей делается на 1 2-м месяце беременности, а произвольные, как показывают статистические данные многих авторов, происходят большею частью на третьем месяце беременности 30% 60% всех выкидышей. Характер температурной кривой при инфецированном выкидыше не представляет каких-либо типичных особенностей и находится в известной зависимости от того стадия, в котором протекает выкидыш. По клиническому течению различают три стадии выкидыша
1 Начинающийся, угрожающий выкидыш abortus imminens, incipiens.
2 Текущий, совершающийся выкидыш abortus im Gange.
3 Неполный выкидыш abortus incompletus.
Число лихорадивших при поступлении первых двух стадий значительно мерыпе, чем последней. Для первой оно составляло, по нашему материалу, 14,81% всего числа этой группы, для второй 23,83%, а для третьей уже 36,64%. Температура в і рвых двух стадиях имеет особенно неправильную кривую характера резорбционной лихорадки. Обыкновенно температура повышается при благоприятных для всасывания условиях в период повышения родовой деятельности усиление схваток. Наибольшей высоты температура достигает в момент изгнания плодного яйца или вообще опорожнения полости матки инструментами или пальцем,так как всасывание бактерий и токсинов в это время сильно увеличивается, благодаря повышению внутриматочного давления от маточных сокращений и благодаря открытию кровеносных и лимфатических сосудов, вследствие отделения частей плодного яйца от маточной стенки самостоятельного или в результате оперативного пособия. После этого температура падает и при сапрофитной инфекции большею частью остается нормальной в течение всего послеродового периода, если плодное яйцо отошло полностью. Даже при септической инфекции нередко по изгнании плода некоторое время температура остается почти нормальной. Повышение температуры в течение инфецированного выкидыша сопровождается ознобами, и больные нередко производят впечатление тяжелого заболевания
даже в тех случаях невысокой септической инфекции, которые обычно заканчиваются выздоровлением. Свойственное септической инфекции учащение и слабое наполнение пульса здесь может маскироваться изменениями его от значительной потери крови. Даже исследование крови на содержание микробов может ввести в заблуждение при распознавании характера инфекции, так как иногда при выкидышах могут быть найдены в крови сапрофитные микробы. Только повторное исследование крови обнаруживает их быстрое, в течение нескольких часов, исчезновение. Со стороны пульса при инфецированном выкидыше почти всегда наблюдается недостаточное наполнение, обусловленное иногда, как было уже сказано, предшествовавшими потерями крови, и учащение пульса в зависимости иногда от этой же причины, но чаще благодаря отравлению бактерийными токсинами. Нередко, когда больная поступает под наблюдение с нормальной температурой в период ремиссии, только учащение, слабое наполнение и неравномерность пульса заставляют подозревать инфекцию. После выхождения из матки большей части плодного яйца инфецированный выкидыш протекает по типу путридного или септического эндометрита. В первом случае, с развитием грануляционного слоя, в стенке матки мало-по-малу отторгаются и выходят наружу остатки плодного яйца, и температура падает до нормы. При септической инфекции заболевание может ограничиваться полостью матки, и, когда заканчивается острый эндометрит, наступает или полное излечение, или эндометрит переходит в хроническое состояние гонорройная инфекция. И в том, и в другом случае спустя некоторое время температура падает до нормы. При распространении заболевания за пределы матки на температурной кривой эндометрита накладывается температурная кривая соответствующего заболевания.
Распространение инфекции за пределы матки дает соответствующие местные симптомы повышенную чувствительность матки при поражении периметрия и, далее, признаки начинающегося перитонита, при дальнейшем распространении процесса по брюшине малого таза или при поражении придатков. Параметрит сравнительно редко развивается при инфекционном выкидыше, так как, исключая повреждений при искусственном выкидыше, редко наблюдаются при выкидыше надрывы шейки или тела матки, благодаря которым облегчается доступ бактериям в околоматочную клетчатку. При распространении инфекции по кровеносным путям септицемии и септикопиэмии местные болезненные симптомы могут отсутствовать только при развитии тромбофлебитов могут прощупываться в широких связках затромбированные маточные вены, в виде извитых плотных шнуров и инфильтрата в широких связках, который может быть принят за начинающийся параметрит.
Распознавание. Обыкновенно нетрудное распознавание инфецированного выкидыша, в некоторых случаях может представить значительные затруднения. Эго бывает в тех случаях, когда выкидыш является последствием какого-либо лихорадочного заболевания инфлуэнцы, тифа и т. п., или когда лихорадочное заболевание и выкидыш случайно совпадают, а также в тех случаях, когда больные без умысла или намеренно скрывают необходимые для распознавания данные относительно половой сферы. Чтобы исключить инфекционный характер выкидыша, недостаточно только найти признаки постороннего лихорадочного заболевания. Необходимо доказать, что содержимое матки не пнфецировано. Легче бывает найти признаки инфецированного выкидыша и доказать, что лихорадочное состояние находится в зависимости от этого. Это бывает
Легко, когда имеются налицо ясные признаки гнилостного йлй Гнойного процесса в полости матки с соответствующими выделениями. Не оставляют сомнения в диагнозе септические налеты на слизистой влагалища или шейки. При отсутствии их гиперэмия слизистой влагалища, набухлость и гиперэмия шейки, чувствительность тела матки, указывая на воспалительный процесс, служат признаками инфецированного выкидыша. На инфецированный выкидыш указывают признаки распространения заболевания за пределы матки. При оценке признаков инфекции в виде распространения ее за пределы матки на периметрий и трубы необходимо отличать признаки свежего воспалительного процесса от предшествовавших хронических. Руководящими данными могут служить в этом случае признаки острого заболевания резкая чувствительность и болезненность, а также указания больной на отсутствие предшествовавших заболеваний. При отсутствии вышеуказанных определенных признаков, распознавание инфецированного выкидыша приходится ставить на совокупности всех местных признаков, характера выделений и состояния подовых органов, общих характера т-ры, пульса и общего состояния больной о чем было сказано в общей части и, наконец, на данных бактериологического исследования. Взятие пробы из полости матки при соблюдении условий асептики и антисептики не представляет никакой опасности для больной. Бактериологическое исследование содержимого полости матки обнаруживает несомненные данные для положительного диагноза. Во многих случаях исследованием крови на бактерий также можно получить несомненные данные для диагноза. Гораздо труднее решить вопрос, имеется ли инфекция паразитными микробами или сапрофитными. Как сказано было в общей части, признаки разложения плодного яйца не дают права решать вопрос в положительном или отрицательном смысле. Если, с одной стороны, имеются паразитные виды стрептококков,развивающие гнилостный запах при инфекции сЬоИтШ-Іег, то, с другой стороны, большинство путридных процессов вызывается микроорганизмами, размножающимися в мертвом материале остатков плодного яйца и неспособными проникать в живые ткани. Возможна смешанная инфекция одновременно сапрофитами и паразитами. Наконец, наличность несомненно септических микроорганизмов еще не устанавливает факта такого рода инфекции, так как развитие ее находится в зависимости от сопротивляемости организма в обширном смысле слова иммунитет, лейкоцитоз, развитие грануляционного пояса и т. д. Кроме того нужно иметь в виду, что выделения могут приобретать признаки разложения уже во влагалище. Гнилостный запах содержимого полости матки при выкидышах на нашем материале отмечался в небольшом числе случаев, именно в 72, т.-е. приблизительно в 2%, из них при выкидышах, протекавших с лихорадкой, 56 раз, т.-е. в 5%, причем в 4-х случаях последовала смерть от септической инфекции. 16 раз гнилостный запах отмечен при выкидышах, протекавших без лихорадки. С другой стороны, в 10 случаях на 28, окончившихся летально, и в 29 из 72, где развилось септическое тяжелое заболевание, гнилостного запаха, как было указано выше, не было констатировано. Таким образом, наши наблюдения говорят за то, что гнилостный запах содержимого матки скорее указывает на сапрофитную инфекцию, причем в некоторых случаях при благоприятных условиях свободный сток выделений, хорошее развитие грануляционного слоя и пр. разложение содержимого матки может происходить без лихорадочного повышения т-ры. О значении бактериологического исследования выделений и крови для распознавания септической инфекции было сказано в общей
Части. По отношению к выкидышам особенно отмечается шаткость и слабая обоснованность подразделения на инфекцию паразитными микробами септическими и сапрофитными. Schottmtiller, исследуя Кровь в 8 случаях выкидыша, нашел, что при путридном выкидыше и при сапрэмии дело шло о настоящей инфекции. Микробы проникали в ткани и кровь независимо от механического вмешательства и находились в последней даже при низкой т-ре. После выскабливания с падением т-ры микробы исчезали из крови. На этом основании Schott-miiller считал учение о чистой токсинэмии и сапрэмии ложным. Равным образом, писал он, искусственная теория о второстепенном значении сапрофитов и собственных микробов больной по Fromme, как возбудителей заболевания, не выдерживает критики. Мне также удавалось находить в крови микробов в случаях, протекавших клинически как резорбционные лихорадки в одном случае были найдены в крови микррбы через 5 10 минут после выскабливания при выкидыше, протекавшем с лихорадкой. После выскабливания т-ра пала, и послеоперационный период протекал безлихорадочно. Микробы могут поступать в кровь-активно и быть занесенными туда пассивно. На основании своих бактериологических исследований Sachs пришел к мысли о двух стадиях всасывания острого и хронического. При выкидышах происходит острое всасывание и быстрое исчезновение. Увеличение числа микробов в крови и длительное нахождение их там, обнаруживаемое повторными исследованиями, указывает на паразитный характер микробов, следовательно, на септический характер выкидыша. В целом ряде случаев распознавание выясняется ex juvantibus. При сапрофитной инфекции после удаления из матки инфецированных частей плодного яйца и дезинфекции полости т-ра падает до нормы, и в дальнейшем наступает гладкое выздоровление. Однако, обозначение таких заболеваний, как интоксикационных лихорадок, не вполне правильно, по крайней мере, с бактериологической точки зрения, как это показывает, напр., случай Hamm a. Это случай выкидыша, в котором у больной до выскабливания были найдены в крови гемолитические стрептококки 56 колоний на 20кб. см. крови,а после выскабливания выздоровление прошло безлихорадочно, в крови стрептококков не было, хотя во влагалище все время находились гемолитические стрептококки. Клинически интоксикация, бактериологически инфекция, так как эти стрептококки, которые могли быть обозначены по Fromme как сапрофитные, однако, могли проникнуть в кровяное русло. Как было уже сказано выше, озноб и даже потрясающий, повышение т-ры до 39 40 и более, наступающее после выскабливания, может быть последним проявлением инфекции, и в дальнейшем может наблюдаться совершенно безлихорадочный послеродовой resp. послеоперационный период. Для таких ознобов и повышения т-ры характерно то, что они наступают вскоре после выскабливания через а 1 час. В одйом случае, наблюдавшемся мною, озноб и повышение т-ры до 40 наступили чер з 8 час. после выскабливания у больной с выкидышем и признаками разлагающихся выделений. Дальнейшее наблюдение за больной, исследование крови и лечение хинином показали, однако, что больная страдала малярией, и повышение т-ры обусловливалось наступившим приступом этого заболевания, а не всасыванием из полости матки. При недостаточности данных бактериологического исследования приходится в диагнозе руководствоваться совокупностью всех признаков местными признаками, т.-е. данными двуручного исследования, изменениями слизистой влагалища и шейки, характером выделений, температурной кривой, пульса и общим состоянием больной.
Предсказание. Несмотря на незначительную смертность от выкидышей вообще, смертность у лихорадящих от выкидышей довольно велика. По нашему материалу, смертность от септических заболеваний при выкидышах почти в 10 раз превышает таковую же после срочных родов. Далее, чем позднее по сроку беременности наступает выкидыш, тем, повидимому, опаснее инфекция, т. к. смертность от септических заболеваний повышается, как видно из следующей таблицы
Срок беременности
на 2-м на 3-м на 4-м на б-м
мес. мес. мес. мес.
Число всех лих. выкидышей. 446 373 249 123
умерших от септ, заболеваний. 12 8 9 7
% умерш. ко всем лих. выкидыш.2,6% 2Д% 3,5% 5,7%
В среднем смертность от инфецированных выкидышей у лихорадящих с выкидышами по нашему материалу за последние годы начиная с 1904 2,5%. Другие авторы, особенно из немецких клиник, сообщают о значительно большей смертности среди лихорадящих с выкидышами. Fr. Ludwig 3,7%, Ebeler 4,9%, Кгбшег 7,3%, Werner 8,9%, Warnekros и Schottmiiller по 10%, Winter-13 % леченных активно выскабливанием.
Кроме того инфецированные выкидыши дают от 6% 7% тяжелых септических заболеваний, которые осложняют инфецированный выкидыш также тем чаще, чем позднее срок беременности. Складывая смертность и заболеваемость тяжелыми септическими процессами вместе, мы получили на нашем материале возрастание несомненно септических инфекций соответственно сроку беременности.
Срок беременности лих. с вык.
на 2-м на 3-м на 4-м Па б-м
мес. мес. мес. мес.
Число всех лих. выкидышей. 420 344 241 108
септическ. инфекций. 29 23 25 20
% септ. инф. ко всем лих. выкид. 6,9% 6.7% 10,4% 18,5%
рис. 45. 1
Если принять во внимание, что число лихорадящих при выкидышах составляет довольно значительный процент, то нужно признать, что инфецированные выкидыши производят значительное опустошение среди женщин и, вероятно, немалое число их делают инвалидами на более или менее продолжительное время.
Лечение. В течение последнего десятилетия произошел резкий переворот во взглядах на лечение инфецированного выкидыша. Если при лихорадочных процессах после срочных родов применялось большинством консервативное, выжидательное лечение, то при инфецированном выкидыше в большинстве считали необходимым опорожнение полости матки путем выскабливания и пр. манипуляций, и сама инфекция плодного яйца уже считалась показанием для этого. Со времени сообщения Winter oM ошеломляющих данных о высокой смертности после выскабливания сравнительно со случаями, проведенными без вмешательства, активная терапия при инфецированном выкидыше подверглась резкой критике. Лечение инфецированных выкидышей уже по одному тому
требовало пересмотра, что подлежащий лечению материал значительно изменился благодаря большому количеству поступающих на излечение искусственных выкидышей, при которых, конечно, часто производится занесение инфекции извне, т.-е. заражение сильно вирулентными микробами. Этот фактор несомненно увеличил смертность от выкидышей, может быть, и помимо различия в методах лечения. Однако само собою понятно, что наличность большого количества септических инфекций не могла остаться без влияния на течение выкидышей после выскабливания или после выжидательного лечения. Таким образом, вопрос о лечении инфецированного выкидыша в сущности сводится к тому, как тот или другой
Смертность. -Ш Тяжелые заболевания,
gj Легкие заболевания.
Е Однодневные повыш. t-ры.
Li Без повышения t-ры после выскабливания.
Срок берем. До 2-х мес. До 3-х мес.
Ч. случаев 446 сл. 373 сл
До 4-х мес. До 5-ти мес. До 6-ти мес.
249 сл. 123 сл. 32 сл.
Рис. 46. Смертность п заболеваемость от инфецированных выкидышей ио месяцам
беременности.
образ действий может влиять на развитие инфекции. В пользу скорейшего опорожнения маткк тем или другим путем говорит то соображение, что при поступлении в полость ее микроорганизмов а это совершается довольно легко и быстро на 3 4-й день в послеродовом периоде омертвевающие массы отпадающей оболочки дают благоприятный материал для развития последних. Что остающаяся децидуальная ткань является защитительным слоем от инфекции это мало доказано, да и возможно только при сохранении ее неповрежденной на всем протяжении. Задержка частей плодного яйца мешает сокращению матки и хорошей инволюции, которые являются одним из могучих защитительных приспособлений организма против инфекции. Оперативное вмешательство является безусловно необходимым в тех случаях, когда одни силы природы оказываются недостаточными для опорожнения матки, напр., при метрите, неправильных положениях матки и пр. Благодаря опорожнению матки удаляются инфецированный
— 188 —
материал и пирогенные вещества, полость матки очищается и дезинфецируется с целью локализировать инфекционный процесс в результате происходит немедленное сокращение матки, наступает хорошая инволюция, и затем следует быстрое выздоровление. Противники активцрго вмешательства при инфецированном выкидыше указывают на то, что при искусственном опорожнении матки вскрываются новые кровеносные сосуды и лимфатические щели, нарушается грануляционный вал и тем облегчается прививка инфекционного материала, содержащегося в полости матки это особенно относится к выскабливанию петлей или ложечкой. В частности указывают на перфорацию матки инструментами, которая при инфецированном выкидыше может быть произведен легче, вследствие воспалительных изменений маточной стенки, и дает неблагоприятное предсказание. В нашей клинике также наблюдался случай перфорации маточной стенки при выскабливании инфецированного выкидыша, закончившийся смертью больной от перитонита. Перфорация произошла в крайнем истонченном углу матки, где стенка почти не содержала мышечной ткани. Много других сообщений о перфорациях показывают, что большинство их происходит, исключая грубых технических погрешностей, в сильно измененных предварительно стенках матки там, где матка не может не быть перфорирована. Однако, несомненно, что с увеличением срока беременности увеличивается также опасность перфорации при выскабливании задержавшихся частей плодного яйца. Со времени развития плаценты эта задержка происходит наичаще на плацентарном месте, где стенка матки значительно истончена и легко расслабляется, особенно при инфекционном выкидыше, иногда настолько, что введенная для выскабливания ложечка почти без сопротивления входит глубоко в матку, и у оператора возникает опасение, что перфорация уще произведена. В виду вышесказанного некоторые предпочитают удаление плодного яйца пальцем, усматривая в таком вмешательстве менее риска сделать перфорацию матки, разрушить грануляционный слой и получить атрезию матки вследствие слипчивого воспаления редкое явление, наблюдаемое или вследствие погрешности в техник, или особенностей заболевания гангрена матки. К преимуществам пальцевого метода относят меньшую кровопотерю, т. к. отделяющий палец одновременно тампонирует матку что, конечно, не имеет существенного значения, а также возможность произвести операцию без ассистенции. В упрек пальцевому методу ставят невозможность такрй тщательной дезинфекции пальца, как инструментов, на невозможность вообще провести операцию без ассистенции в достаточных условиях асептики, на необходимость в известных случаях искусственно расширять шейку до значительной степени 18 20 Гегаровских расширителей, что создает новые ворота для прохождения инфекции, благодаря травматизации шейки и образующимся при этом трещинам, вообще на вред.болыпой травматизации полового аппарата при пальцевом отделении, особенно при наличности воспалительных процессов в окружности матки, и на невозможность шроизвести такую полную очистку полости матки пальцем, как это достигается инструментами. Возражение, что ложечкой децидуальная ткань отделяется в соответствующем слое, а пальцем нет, опровергнуто анатомическими данными Leopold, в силу которых отпадающая оболочка всегда отделяется в ампулярном слое. Таким образом, одни акушеры признавали только вмешательство с помощью инструментов Gyot, Blondel, Valdeau, другие о вер-гали примененио каких-либо инструментов для выскабливания и рекомендовали очищать матку от задержавшихся в ней частей плодного яйца исключительно
пальцем Robinson, Moebius, Klcinwachter, Hammerchlag, Schiitz, Fuchs, Ginsberg и др. Наконец, некоторые считали целесообразным инструментальное вмешательство только при известной величине матки и ограничивали применение инструментов ранними выкидышами до 6 8 недель, самое большое до 3-х месяцев Schmalholz, Lomel, Prochownik, Simon, Соколов, или комбинацию пальца и инструментов для более быстрого производства операции и для контроля. Нс входи в рассмотрение достоинств и недостатков того и другого метода для лечения выкидышей вообще, необходимо отметить, что оба имеют свои показания. В особенности это относится к инфецированному выкидышу. Так, например, несомненно было бы ошибочно кюреткой, а не пальцем, удалять большую плаценту. Чем больше срок беременности при выкидыше, тем образ действий при удалении частей плодного яйца должен приближаться к ручному удалению последа и, наоборот, при ранней беременности к гинекологическому выскабливанию.
При хирургическом лечении инфецированных выкидышей центр тяжести лежит в решении главным образом двух вопросов 1 насколько возможно купировать инфекцию при выкидыше путем тщательного опорожнения и дезинфекции полости матки и возможно ли сократить таким лечением течение заболевания 2 насколько велик риск инокуляции путем обнажения живой ткани. Клинические наблюдения и бактериологические исследования, сделанные до последнего времени, повидимому, говорят за то, что при сапрофитной инфекции выскабливание и дезинфекция полости матки радикально излечивают заболевание. В большей половине случаев инфецированных выкидышей после выскабливания т-ра падает в течение нескольких часов, и в дальнейшем наступает гладкое выздоровление у Ebeler a на 148 лихорадящих в 75%, у Werner a на 45 случаев 77,7%, у Якобсона на 195 случаев 59,3% и однодневных лихорадок 18,5%, по нашему материалу в 40% и 26,6% однодневных лихорадок. Есть основания предполагать, что и в случаях инфекции не высоко вирулентными бактериями можно получить такие же хорошие результаты случай Hamm a и др. Допустимость такого нехирургического приема, как выскабливание, и благоприятный эффект в.лечении инфе-цированной раны, каковой представляется полость матки, вытекают, нужно думать, из особенностей анатомического строения матки, представляющей из себя орган с плотными мышечными стенками, полость которого значительно отличается от обычной инфецированной раны, в которой хирургические манипуляции легко могут произвести большее или меньшее отслоение в клетчатке и способствовать дальнейшему распространению инфекции.
При наличности высоков рулентных паразитных микробов в полости матки имеет существенное значение вопрос, насколько велика опасность инокуляции при выскабливании. Не касаясь этого существенно важного вопроса во всем его объеме, приходится отметить, что исследования последнего времени Sachs a, Schottmuller a, Traugott a, Burkhardt a дают право считать опасность инокуляции после выскабливания довольно значительной. Как уже упоминалось, при выскабливании могут попадать даже в кровяное русло не только патогенные микроорганизмы, но и сапрофиты, обыкновенные обитатели влагалища. Однако, не следует преувеличивать значения этого факта. Попадание микробов в кровь констатировалось при выкидыше и без выскабливания, и, повидимому, это случается значительно чаще, чем думали раньше 1. Организм в таком слу-
J Schottmiiller после ручного очищения матки находил в крови бактерии в 77 0і Heberer после выскабливания кюреткой в 80 о.
— 190 —
чае легко справляется с бактериями,и последние большею частью погибают в крови. Чаще ли случается генерализация инфекции сильновирулентными микробами после выскабливания или при консервативном ведении выкидыша этот вопрос вряд ли можно считать окончательно решенным. Опубликованные за последнее десятилетие клинические наблюдения как будто говорят против выскабливания. Winter на 80 случаев выскабливания наблюдал 13 смертей, а йа 20 выкидышей, протекавших без вмешательства, имел только одно тяжелое заболевание. Traugott опубликовал результаты лечения 237 выкидышей, при исследовании которых в выделениях были найдены стрептококки. Случаи были разделены на две серии. В первой серии 99 случ. было сделано выскабливание вторая серия 138 сл. были проведены консервативно. В результате было получено
заболевание ограничилось
полостью матки. I сер. 67 сл. 67,7% И сер. 138 сл. 94,9%
осложнений. 14 14,1% 4 2,9%
смертей. 18 18,1% 3 2,2%
Такой угрожающий процент смертности дал повод провести 40 сл. консервативно, до тех пор, пока бактериологическое исследование не констатировало отсутствия в выделениях стрептококков. Затем было произведено выскабливание. В результате ни одного смертного случая. Между прочим, по автору, при консервативном ведении выкидышей в общем срок пребывания больных в клинике короче, чем при активном вмешательстве. Средняя продолжительность пребывания в клинике для 99 выскобленных 24 дням, а для 138, леченных консевративно, только
13,4 дня. По Guttfeld y на 791 сл. лихорадочных выкидышей было 655 леченных активно из них умерло 27 4,1%, болело 75 11,4% на 136 леченных консервативно умерло 5 3,6%, болело 16 11%. Из больных, у которых были найдены стрептококки, на 24 леченных активно умерло 3 25% и было больных 3 16,6% на 10 сл. леченных консервативно умерло 1 10% и заболело 1 10%. Untefberger не придавал особого значения нахождению в выделениях стрептококков. Его метод лечения лихорадящих выкидышей таков вначале больная ведется консервативно назначается покой, лед и спорынья чрез 7 дней после того, как больная перестала лихорадить, делается выскабливание, несмотря на результаты бактериологического исследования. Такой образ действий автор мотивирует тем, что, с одной стороны, за это время организм успевает выработать местные защитительные приспособления, с другой стороны за это время удается уже диагносцировать заболевания со стороны параметрия или придатков, которые противопоказуют активное вмешательство и которые не всегда возможно распознать в начале заболевания. На 74 лихорадочных выкидыша, леченных активно немедленно по поступлении в клинику, смертность 8 сл. 10,8%, на 23 лихорадочных выкидыша, леченных по его методу, сперва выжидательно 0% смертности. В Акушерско-Грнекологическом Институте Петроград до самого последнего времени инфекция выкидыша считалась не противупоказанием, а, наоборот, скорее показанием для немедленного выскабливания, и все выкидыши, в том числе и протекающие с лихорадкой, лечились выскабливанием. Исключение делалось в небольшом числе для случаев, где плодное яйцо выходило целиком и не было никаких оснований подозревать задержание частей плодного яйца. На 1270 выкидышей с 1907 по 1912 г. смертность колебалась около 2,5%. Так как на нашем материале в число лихорадочных выкидышей отнесены давшие однократное повышение темпе-
30 о —
юо о —
матки, при прекрасной бактерий и
I Смертность.
Тяжелые заболевания. I Легкие заболевания.
X Щі о
1 S S за
а св о н
х й X к
3 S3 нЗ
ратуры не менее 38,5 или двукратное до 38, то, следовательно, число, лихорадящих выкидышей у нас меньше по отношению к общему числу, чем у немецких авторов, относивших к лихорадящим случаи с повышением температуры до 37,8, а процент смертности, следовательно, исчислен больше, чем если бы к лихорадящим были отнесены также случаи с повышением температуры от 37,8, т.-е. по сравнению с немецкими авторами смертность g
от выкидышей у нас еще меньше ука- j
занной 2,5%. В общий процент.
смертности у нас вошел также случай смерти во время чревосечения, произведенного немедленно после принятия больной в клинику по поводу гнойного перитонита, и вторбй случай смерти чрез 12 часов после выскабли-і вания, произведенного при наличности признаков септицемии. Таким образом редуцированный процент смертности по нашему материалу еще меньше вышеуказанного и равняется 2,2%. Такая разница в результатах активного лечения по данным нашего Института и др. авторов, помимо неоднородности подлежавшего лечению материала, может происходить и от различия в способах и технике выскабливания. Нужно думать, что могут получиться различные результаты в зависимости от того, удаляется ли плодное яйцо пальцем, острой или тупой петлей и кюреткой, удаляются ли после выскабливания части плодного яйца тем или другим путем, или оставляются в полости чем они могут служить питательной средой для дать материал для всасывания чрез свежие поранения, произведенные выскабливанием, вплоть до общей генерализации инфекции.
В Акушерско-Гинекологическом Институте выскабливание производилось следующим образом. Операция производится под наркозом, почти исключительно хлороформным. Сбриваются волосы на лобке и в окружности половой щели. Мылом и сулемовым раствором моется окружность половой щели, бедра и нижняя часть живота последовательно двумя волосяными щетками. При этом также намыливается влагалище, вытирается тщательно энергичными вращательными движениями двух пальцев, введенных в полость влагалища, и мыльная пена вымывается сулемовым раствором. Эго проделывается 2 раза. Далее следует обработка операционного ноля спиртом и опять сулемовым раствором. В начале
Число случ. 1270
Рис. 46. Распределение заболеваемости и смертности от инфецированных выкидышей но роду лечения.
операции, по введении зеркала, шейка захватывается пулевыми щипцами, и канал ее протирается три-четыре раза зондами Плейфера, обернутыми гигроскопической ватой и смоченными сулемовым раствором или спиртом. При достаточном раскрытии зева и наличности в матке больших частей плодного яйца последние извлекаются пальцем и корнцангом или одним корнцангом. Затем полость матки выскабливается тупой а не острой петлей или ложечкой, промывается раствором сулемы обыкновенным наконечником с узким концом, сходным с наконечником для промывания ран, при атонии матки и кровотечениях горячим 40 R. раствором борной кислоты, а при тяжелой гнилостной инфекции вдобавок еще спиртом. После промывания полость матки осушается Плейферами, дренируется иодоформовой марлей и ею же рыхло тампонируется влагалище. Распределяя случаи выкидышей с повышением температуры по особенностям лечения, мы получили следующие данные рис. 46
Смертность.
Тяжел, забол.
Общ. % тяж. инф. тяж.
заб. — — смерт. Легк. многодневн. заболевания.
Общ. % забол. тяж. — —f- легк. заболевания. Однодневн. ли ор. Немедл. пониж. t по опоржн. матки. Лихор. от посторон. заболев.
Оощ. ч. вык. с поили. t.
Вм шат. с пом. инстр.
Ч. сп. % Ч. сл. %
Инстр. Исключит. Без вся-пальц. примен. кого вме-вмешат. пальца, шательства.
Ч. сл. % Ч. сл. % Ч. сл. %
32 2,5% 16 2,7% 13 3,0% 1 1,4% 1 0,6% 75 5,9% 34 5,8% 21 4,9% 6 8,1% 15 8,5%
— 8,4% — 8,5% — 7,9% 9,5% — 9,1%
198 15,7% 56 9,5% 73 16,9% 17 23,0% 52 29,4%
— 21,6% — 15,3% 21,8% — 31,1% — 37,9%
380 29,9% 191 32,5% 137 31,8% 25 33,8% 27 15,2%
546 43,0% 264 44,9% 180 41,8% 25 33,0% 77 43,5%
31 3,0%
Сумма 1270 588 431 74 177
По нашей статистике смертность при лихорадочных выкидышах, протекавших без вмешательства, меньше, чем после выскабливания, но это может быть объяснено тем, что в эту рубрику вошли наиболее легкие случаи, как раз не требовавшие оперативного вмешательства ни по поводу кровотечений, ни по поводу инфекции.
По данным Г. К. Ак.-Гинек. Института за время с 1913 по 1923 г., когда ряд случаев с лихорадящими выкидышами проводился намеренно без выскабливания, на 72 сл., леченных выжидательно, было 5 смертей 6,9%, а на 594 сл. леченных выскабливанием но без прежней систематической дезинфекции полости матки, было 23 смерти 3 9 0. Чем долее от начала лихорадки не производилось выскабливания, тем более прогноз ухудшался.
Складывая тяжелую заболеваемость и смертность, можно видеть, что процент тяжелых инфекций почти одинаков во всех рубриках и только немного выше для тех групп выкидышей, которые протекают без вмешательства, или в которых применялось только выделение плодного яйца
пальцем. Число легких заболеваний, а также и общая заболеваемость тяжелых — — легких безусловно повышается в этих двух последних группах. Наоборот, число случаев с немедленным падением температуры по опорожнении матки, т.-е. число случаев быстрого и полного выздоровления, в этих двух группах значительно ниже, чем в двух предыдущих, где производилось выскабливание. Отсюда можно сделать вывод, что выскабливание инструментами дает больше выздоровлений, чем пальцевой метод, и задержавшиеся в полости матки части плодного яйца, после удаления его пальцем или самопроизвольного выхождЛшя, располагают к заболеваемости. Эго справедливо, повидимому, при том условии, что инфекция содержимого матки не обладает высокой вирулентностью.
Целый ряд авторов со времени опубликования работы Winter a высказывался за консервативное лечение инфецированны выкидышей. Только в последнее время опять появились в печати сообщения в пользу активного вмешательства. Так, по статистике Zelnik a смертность и заболеваемость были почти одинаковы при том и другом способе лечения выкидышей.
Herz по материалу Дрезденской клиники за 1914 1919 г.г. нашел, что луч-щее лечение лихорадочного неосложненного выкидыша состоит в скород опорожнении матки, независимо от данных бактериологического исследования. В случаях, где имеются уже заболевания труб, параметрия или брюшины, показанным является консервативное лечение и автовакцинация. —
Hamm также находил, что ни наличность или отсутствие лихорадки, ни бактериологическое исследование секрета, ни даже данные объективного исследования не могут дать указаний для терапевтического образа действий при выкидыше. Он рекомендовал осторожное выскабливание, если инфекция не перешла за пределы матки, на что указывает болезненность матки при ощупывании. В последнем случае рекомендовал сперва лечить выжидательно.
При тяжелых септических инфекциях может быть выгоднее вести выкидыши выжидательно. По Hamm y, при выскабливании матки с инфецированными остатками плодного яйца несомненно повышается возможность поступления бактерий в организм. С другой стороны, оставаясь в матке нетронутыми, инфеци-рованные остатки плодного яйца представляют из себя депо зародышей, откуда они во всякое время могут распространяться по организму. Пока мы не обладаем таким методом, который позволял бы определенно градуировать вирулентность инфекции, до тех пор мы не будем иметь научных оснований для оценки терапии, построенной на бактериологических показаниях. В заключение Hamm высказывается в пользу оперативного вмешательства при лечении выкидыша и рекомендует кюретку, а не промывание матки или пальцевое удаление. На 160 сл. заболевания у него при активном вмешательстве смертность равнялась 4,4%. На 120 бактериологически исследованных случаев стрептококки были найдены в 47,7%.
Резюмируя все вышесказанное о лечении лихорадочных выкидышей, можно рекомендовать следующий образ действий. При наличности тяжелой септической инфекции налетах на слизистой влагалища и шейки, признаках общего заражения, септицемии, септикопиэмии и перитоните местное хирургическое лечение, в виде выскабливания и опорожнения полости матки пальцем, нужно считать по крайней мере бесцельным и противупоказанным. В таких случаях применимо только общее лечение септического процесса. Признаки местных воспалительных процессов свежего параметрита, сальпинго-оофорита, пельвеоперито-
Руководство послеродовых заболеваний. іо
нита и пр. также противопоказуют выскабливание, за исключением разве самого начального стадия, такие случаи безопаснее quo ad vitam лечить вначале консервативно назначением льда, спорыньи и наркотических соответственно роду заболевания. При наличности гнойников в полости малого таза pyosalpinx, тазовой абсцесс выскабливание безусловно противупоказано. Когда инфекционный процесс ограничивается полостью матки, то в таком случае может быть 1 инфекция высоко вирулентными бактериями и 2 инфекция мало вирулентными микробами или гнилостное разложение. Пока не имеется точных бактериологических методов для определения высоко вирулентной септической инфекции, в распознавании некоторых случаев приходится руководствоваться совокупностью данных клинического и бактериологического исследования. В случаях первого рода необходимо бывает произвести выскабливание при сильнрм кровотечении. Кроме того следует попытаться купировать инфекцию осторожным опорожнением матки тупыми инструментами, тщательной дезинфекцией и марлевым дренажем полости матки. По истечении нескольких дней первой недели от начала заболевания обыкновенно обнаруживаются признаки распространения инфекционного процесса за пределы матки или общего заражения. Тогда, за исключением нескольких случаев местных процессов начального параметрита, выскабливание является по крайней мере бесцельным и безусловно вредным в тех случаях, когда травма при выскабливании будет причиной генерализации инфекционного гіроцесса сальпинго-оофорит, начинающийся пельвеоперитонит, тромбофлебит. При гнилостном разложении в полости матки и резорбционной лихорадке выскабливание и последующая дезинфекция полости матки дают быстрое и гладкое выздоровление, несмотря на нередко наблюдающийся вслед за выскабливанием сильный, иногда потрясающий озноб, с поступлением в кровь бактерий и значительным повышением температуры.
Ошпаривание полости матки текучим паром или прижигания при лечении инфецированного выкидыша неуместны потому, что задержавшиеся инфециро-ванные части плодного яйца могут не в достаточной степени подвергнуться действию прижигания в то время, когда часть маточной стенки без прилегающих к ней частей плодного яйца уже может быть разрушена на излишнюю глубину. В тех случаях, когда в полости матки не осталось уже частей плодного яйца, лечение инфецированного выкидыша должно вести так же, как и вообще лечение инфецированной послеродовой матки. При консервативном ведении инфецированного выкидыша лечение также сходно с лечением инфецированной послеродовой матки. Назначается покой, лед на живот, спорынья и ее препараты, общее укрепляющее лечение, а при показаниях к тому промывание и дезинфекция матки.
Чтобы из статистического материала о лечении инфецированных выкидышей. можно было сделать безошибочные выводы, необходима группировка однородных случаев с подразделением на леченных активно и выжидательно. С этой точки зрения заслуживает внимания предложение Simon a разделять выкидыши на,
1. Abortus incipiens с лихорадкой до 3-х дней.
2. Ab. incompletus I с лихорадкой до 5 дней.
3. Ab. incompletus II с лихорадкой свыше 5 дней.
Кроме того важное значение имеет высота температуры в связи с частотой пульса и наличность признаков, указывающих на распространение инфекции за пределы матки.
Гоноррея в послеродовом периоде.
Статистика., Послеродовые заболевания, обусловленные гон